Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật dập não xuất huyết do chấn thương ở người cao tuổi

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


SOEUR LY BOPEAR

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT DẬP NÃO XUẤT HUYẾT
DO CHẤN THƢƠNG Ở NGƢỜI CAO TUỔI
Chuyên ngành: Ngoại khoa (Ngoại thần kinh & Sọ não)
Mã số: 8720104

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS.BS. HUỲNH LÊ PHƢƠNG

TP. Hồ Chí Minh – Năm 2018

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.

Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chƣa
từng đƣợc công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác.

Tác giả luận văn

Soeur Ly Bopear

.


.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 4
1.1. VÀI NÉT VỀ TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU MÁU TỤ TRONG NÃO .... 4
1.1.1. Nƣớc ngoài .......................................................................................... 4
1.1.2. Trong nƣớc .......................................................................................... 5
1.2. Ơ CHẾ HÌNH THÀNH CÁC LOẠI MÁU TỤ VÀ DẬP NÃO ................ 6
1.2.1. Dập não do lực tác động trực tiếp ....................................................... 6
1.2.2. Dập não do lực tác động gián tiếp....................................................... 6
1.3. TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ ........................................................................... 7
1.3.1. Khái niệm cơ bản ................................................................................ 8
1.3.2. Biến chứng tăng ALNS ..................................................................... 10
1.3.2.1. Thiếu máu ni tổ chức não ........................................................ 10
1.3.2.2. Thốt vị não................................................................................. 11
1.3.3. Nguyên nhân chủ yếu tăng ALNS sau CTSN................................... 15
1.4. CÁC LOẠI MÁU TỤ TRONG SỌ ......................................................... 16

1.4.1. Máu tụ dƣới màng cứng cấp tính ................................................... 16
1.4.2. Máu tụ trong não ............................................................................ 19
1.4.3. Máu tụ ngoài màng cứng................................................................ 20
1.4.4. Dập não .......................................................................................... 21
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 25
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 25

.


.

2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................ 25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................... 25
2.2.2. Chọn mẫu .......................................................................................... 25
2.2.3. Cách tiến hành ................................................................................... 25
2.2.4. Tính khả thi ....................................................................................... 32
2.2.5. Yếu tố đạo đức .................................................................................. 32
2.2.6. Lƣu trữ và phân tích số liệu .............................................................. 32
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 33
3.1. SỐ LIỆU CHUNG ............................................................................... 33
3.1.1. Nhóm tuổi.......................................................................................... 33
3.1.2. Giới tính ............................................................................................ 34
3.1.3. Địa phƣơng ........................................................................................ 35
3.1.4. Hồn cảnh gia đình và chỉ số BMI.................................................... 36
3.1.5. Lý do nhập viện và nguyên nhân ...................................................... 36
3.1.6. Thời gian bị tai nạn ........................................................................... 37
3.1.7. Tiền căn ............................................................................................. 39
3.1.8. Glasgow Coma Scale ........................................................................ 40
3.1.9. Kích thƣớc đồng tử và phản xạ ánh sáng .......................................... 41

3.1.10. Vị trí máu tụ .................................................................................... 41
3.1.11. Di lệch đƣờng giữa .......................................................................... 42
3.1.12. Hình ảnh não thất ............................................................................ 42
3.1.13. Phƣơng pháp phẫu thuật.................................................................. 43
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ .............................................................................. 43
3.2.1. Glasgow Outcome Scale ................................................................... 43

.


.

3.2.2. GOS sau 3 tháng................................................................................ 44
Chƣơng 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 45
4.1. Tuổi và nguyên nhân chấn thƣơng ....................................................... 45
4.2. Glasgow Coma Scale ........................................................................... 47
4.3. Kích thƣớc đồng tử và phản xạ ánh sáng ............................................. 51
4.4. Hình ảnh CT scan sọ não ..................................................................... 52
KẾT LUẬN .................................................................................................... 58
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 60
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TIẾNG VIỆT
ALNS

: Áp lực nội sọ

CTSN

: Chấn thƣơng sọ não

DNT

: Dịch não tủy

PXAS

: Phản xạ ánh sáng

TIẾNG ANH
CT scan

: Computed Tomography Scan (Chụp cắt lớp điện toán)

DAI

: Diffuse Axonal Injury (Tổn thƣơng sợi trục lan tỏa)

GCS

: Glasgow Coma Scale (Thang điểm Glasgow)

ICP

: Intracranial Pressure (Áp lực nội sọ)

WHO

: World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Thang điểm GCS ............................................................................ 26
Bảng 3.2. Phân bố theo địa phƣơng ................................................................ 35
Bảng 3.3. Thời gian bị tai nạn ......................................................................... 37
Bảng 3.4. Thời gian bị tai nạn đến lúc nhập viện ........................................... 38
Bảng 3.5. Thời gian bị tai nạn đến lúc mổ ...................................................... 38
Bảng 3.6. Điểm GCS lúc nhập viện ................................................................ 40
Bảng 3.7. Điểm GCS trƣớc mổ ....................................................................... 40
Bảng 3.8. Kích thƣớc đồng tử và phản xạ ánh sáng ....................................... 41
Bảng 3.9. Di lệch đƣờng giữa ......................................................................... 42
Bảng 3.10. Hình ảnh não thất .......................................................................... 42
Bảng 3.11. Phƣơng pháp phẫu thuật ............................................................... 43
Bảng 3.12. Glasgow Outcome Scale ............................................................... 43
Bảng 3.13. GOS sau 3 tháng ........................................................................... 44
Bảng 3.14. Phân bố nhóm tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi ..................... 45
Bảng 3.15. Độ tuổi và GOS các nghiên cứu của tác giả khác ........................ 46
Bảng 3.16. Nhóm tuổi và GOS trong nghiên cứu của chúng tôi .................... 46

Bảng 3.17. GCS và tỉ lệ tử vong ..................................................................... 49
Bảng 3.18. GCS và tỉ lệ tử vong trong nghiên cứu của tác giả Fearnside ...... 49
Bảng 3.19. GCS và tỉ lệ tử vong trong nghiên cứu của tác giả Marshall ....... 50
Bảng 3.20. GCS và tỉ lệ tử vong trong nghiên cứu của tác giả Narayan ........ 50
Bảng 3.21. PXAS và kết quả xấu (GOS 1, 2) của các tác giả ........................ 52
Bảng 3.22. Đặc điểm CT scan sọ não và kết quả xấu của tác giả Lobato ...... 54

.


.

Bảng 3.23. Phân loại tổn thƣơng trên CT scan và kết quả của tác giả
Marshall ........................................................................................................... 55
Bảng 3.24. Di lệch đƣờng giữa ....................................................................... 56
Bảng 3.25. Hình ảnh não thất .......................................................................... 56

.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố độ tuổi của bệnh nhân ................................................... 33
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới tính ................................................................. 34
Biểu đồ 3.3. Lý do nhập viện .......................................................................... 36
Biểu đồ 3.4. Các nguyên nhân chấn thƣơng ................................................... 37
Biểu đồ 3.5. Các tiền căn các bệnh lý nội khoa .............................................. 39
Biểu đồ 3.6. Vị trí máu tụ................................................................................ 41

Biểu đồ 4.7. Vị trí máu tụ trong nghiên cứu ................................................... 55

.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Dập não do lực tổn thƣơng trực tiếp ................................................. 6
Hình 1.2. Dập não do lực qn tính .................................................................. 7
Hình 1.3. Ngun lý Monro-Kellie ................................................................... 9
Hình 1.4. Thốt vị dƣới liềm ........................................................................... 12
Hình 1.5. Thốt vị xuyên lều hƣớng xuống chèn vào dây III ......................... 13
Hình 1.6. Thốt vị hạnh nhân tiểu não ............................................................ 14
Hình 1.7. Thốt vị qua vết mổ ........................................................................ 15
Hình 1.8. Máu tụ dƣới màng cứng cấp tính .................................................... 17
Hình 1.9. Máu tụ dƣới màng cứng liềm não. .................................................. 18
Hình 1.10. Máu tụ trong não trán phải ............................................................ 19
Hình 1.11. Máu tụ ngồi màng cứng vùng thái dƣơng ................................... 20
Hình 1.12. Máu tụ ngồi màng cứng vùng đính ngang qua xoang dọc giữa .. 21
Hình 1.13. Dập não trán hai bên ..................................................................... 22
Hình 1.14. Dập não xuất huyết trán phải ........................................................ 23
Hình 2.15. Tƣ thế bệnh nhân ........................................................................... 28
Hình 2.16. Bóc tách cân cớ thái dƣơng, bộc lộ sọ .......................................... 28
Hình 2.17. Khoan sọ với kích thƣớc trƣớc sau khoảng 12-15 cm .................. 29
Hình 2.18. Mở màng cứng và lấy máu tụ trong não ....................................... 29
Hình 2.19. Đóng màng cứng ........................................................................... 30
Hình 2.20. Mở da và cân cơ thái dƣơng .......................................................... 30
Hình 2.21. Thắt xoang tĩnh mạch dọc trên...................................................... 31

Hình 2.22. Mở màng cứng và lấy máu tụ ....................................................... 31

.


1

.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thƣơng sọ não (CTSN) là một thƣơng tổn thƣờng dẫn đến những
biến chứng nặng nề về thể chất, sự tỉnh thức, hành vi và cảm xúc của bệnh
nhân. Theo tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO) thì CTSN là nguyên nhân hàng
đầu gây tử vong và tàn tật trên thế giới cho đến năm 2020, ƣớc lƣợng khoảng
10 triệu ngƣời bị ảnh hƣởng hàng năm bởi CTSN[24]. Trong đó CTSN ở
ngƣời lớn tuổi đang ngày càng trở thành gánh nặng đối với xã hội khi mà trên
khắp thế giới dân số già đang ngày càng gia tăng. Tại Mỹ có 1,4 triệu ngƣời
bị CTSN hàng năm gây ra trên 90.000 trƣờng hợp tàn tật và 50.000 trƣờng
hợp tử vong, đặc biệt trong số những ngƣời lớn tuổi hàng năm có 155.000
trƣờng hợp CTSN dẫn đến 12.000 trƣờng hợp tử vong [50].
Những bệnh nhân CTSN lớn tuổi thƣờng khả năng hồi phục thấp, họ có
khuynh hƣớng cần đƣợc điều trị nội trú tại các cơ sở phục hồi chức năng và
chăm sóc y tế trong thời gian dài so với các bệnh nhân trẻ và trung niên [33].
Tổn thƣơng thƣờng để lại di chứng của CTSN là những tổn thƣơng khối
choán chỗ xuất hiện trong 8,2% trƣờng hợp CTSN và là nguyên nhân của
20% trƣờng hợp phẫu thuật CTSN.
Trên 20 năm qua Marshall và cộng sự [39] đã đề nghị hệ thống phân
loại CTSN dựa trên đặc điểm hình ảnh học: hình ảnh các bể não thất, di lệch
đƣờng giữa, thể tích khối chốn chỗ. Theo nhƣ một cuộc khảo sát gần đây của
Hội Chấn Thƣơng Sọ Não (Brain Trauma Foundation) [13]chỉ định phẫu

thuật là sự kết hợp giữa lâm sàng và hình ảnh học bao gồm: GCS (Glasgow
Coma Scale) giảm, triệu chứng thần kinh, vị trí dập não, sự gia tăng kích
thƣớc khối chốn chỗ, hình ảnh CT scan (lệch đƣờng giữa tăng, xóa các bể
nền), tăng áp lực nội sọ (ICP).

.


2

.

Ngày nay với những tiến bộ trong hiểu biết cơ chế chấn thƣơng, sinh lý
bệnh CTSN cũng nhƣ những phát triển khoa học kỹ thuật trong chẩn đoán và
điều trị mà nhiều bệnh nhân CTSN đã đƣợc cứu sống, đồng thời hạn chế
những di chứng nặng nề cho bệnh nhân. Trong những năm qua khoa Ngoại
Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy đã tiếp nhận và phẫu thuật điều trị nhiều
trƣờng hợp dập não xuất huyết ở ngƣời lớn tuổi đạt đƣợc nhiều kết quả tốt.
Tuy nhiên theo các tài liệu tham khảo trong nƣớc đến nay vẫn chƣa có một
nghiên cứu đầy đủ và chi tiết về chẩn đoán và điều trị các trƣờng hợp dập não
xuất huyết ở ngƣời lớn tuổi. Chính vì vậy chúng tơi tiến hành thực hiện đề tài:
“Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật dập não xuất huyết do chấn
thƣơng ở ngƣời cao tuổi”.

.


3

.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của dập não xuất huyết do chấn
thƣơng ở ngƣời lớn tuổi.
2. Kết quả điều trị phẫu thuật dập não xuất huyết do chấn thƣơng ở ngƣời
lớn tuổi.

.


4

.

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. VÀI NÉT VỀ TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU MÁU TỤ TRONG NÃO
1.1.1. Nƣớc ngoài
Năm 1889 Bohne là ngƣời đầu tiên mô tả lâm sàng máu tụ trong não
vào. Gần một nửa thế kỷ sau mới đƣợc nghiên cứu sâu qua các cơng trình của
Courville C.B và Blomguist O.A (1940); Samiy E (1962).
Guillermain P. và cộng sự phân tích 38 trƣờng hợp máu tụ trong não
trong 5 năm (1975-1981). Các tác giả tập trung nghiên cứu về giải phẫu bệnh,
dịch tễ, lâm sàng và một số dấu hiệu trên phim CT scan sọ não, từ đó rút ra
chỉ định mổ máu tụ trong não.
Năm 1992 Maretsis và cộng sự nghiên cứu về dịch tễ, lâm sàng, hình
ảnh của 50 trƣờng hợp mổ vì máu tụ trong não trong tổng số 70 trƣờng hợp.
Một phần ba nguyên nhân của chấn thƣơng là do tai nạn giao thông, vị trí máu
tụ 30% ở trán, 26% ở thái dƣơng. Tất cả các bệnh nhân đều đƣợc mổ lấy máu
tụ qua đƣờng mở sọ nhỏ ở nơi gần với thƣơng tổn nhất. Tỉ lệ tử vong sau mổ

là 42% do bệnh cảnh chung của CTSN nặng (88% bệnh nhân vào viện có
GCS <8), bệnh nhân lớn tuổi (50% bệnh nhân >50 tuổi), kích thƣớc khối máu
tụ lớn (84-100% bệnh nhân có thể tích khối máu tụ từ 50-100ml và trên
100ml). Từ đó, tỉ lệ tử vong do máu tụ trong não phụ thuộc vào các yếu tố:
điểm GCS thấp, tuổi cao, thể tích khối máu tụ lớn[36].
Sau một CTSN có thể có cùng một lúc nhiều thƣơng tổn nằm trong và
ngồi não. Máu tụ trong não chiếm khoảng 15% trong số các tổn thƣơng ấy,
sẽ gây ra hiệu ứng choán chỗ do đó cần đƣợc mổ sớm trƣớc khi xảy ra các

.


5

.

biến chứng của tăng áp lực nội sọ (ALNS). Khi dập não có thể tích > 20ml có
hiệu ứng chốn chỗ trên phim hoặc bất cứ thƣơng tổn nào > 20ml cũng phải
mổ. Chỉ không mổ khi dập não khu trú thùy trán một bên và khơng có hiệu
ứng chốn chỗ[40].
1.1.2. Trong nƣớc
Dƣơng Chạm Uyên (1991) nghiên cứu về máu tụ ngoài màng cứng đã
lƣu ý đến dấu hiện khoảng tỉnh để trên cơ sở đó có chẩn đốn và thái độ xử trí
sớm, kịp thời khơng những ở tuyến chun khoa mà cịn ở cả nơi khơng
chun khoa [6]. Nguyễn Thế Hào (1993) nghiên cứu về máu tụ dƣới màng
cứng và Kiều Đình Hùng (1997) chỉ đề cập tới máu tụ dƣới màng cứng mạn
tính[1], [2].
Những nghiên cứu máu tụ trong não ở trong nƣớc chƣa nhiều, Nguyễn
Thƣờng Xuân (1961) qua 80 trƣờng hợp máu tụ trong não đã phân loại theo
tính chất giải phẫu bệnh: máu tụ trong não nằm trong tổ chức não đơn thuần

và máu tụ có dậo não kèm theo. Trên cơ sở đó tác giả phân biệt hai nhóm
triệu chứng về tri giác: có khoảng tỉnh và hơn mê ngay tùy theo tính chất phức
tạp của máu tụ. Dựa vào diễn biến xấu đi về tri giác để chỉ định mổ, kết quả
điều trị của tác giả cho thấy: chỉ tìm thấy thƣơng tổn khi mổ 62%, tử vong sau
mổ 72% [5].
Tác giả Võ Tấn Sơn (1999) đã nghiên cứu 202 trƣờng hợp máu tụ trong
não khu trú ở bán cầu đại não do chấn thƣơng ghi nhận những biểu hiện lâm
sàng của máu tụ trong não bao gồm: rối loạn tri giác (56.44%), các dấu hiệu
thần kinh khu trú chiếm 25%, 31.19% có chấn thƣơng vùng chẩm kèm tổn
thƣơng da đầu. Trong nhóm nghiên cứu phẫu thuật là phƣơng pháp điều trị
chính (83.66%), chỉ định mổ khi lâm sàng có biểu hiện xấu đi: giảm tri giác,
dãn đồng tử một bên, liệt nửa ngƣời, không đáp ứng với điều trị Mannitol [3].

.


6

.

1.2. CƠ CHẾ HÌNH THÀNH CÁC LOẠI MÁU TỤ VÀ DẬP NÃO
1.2.1. Dập não do lực tác động trực tiếp
Dập não xuất hiện ngay bên dƣới điểm va chạm vào sọ do lực tác động
trực tiếp vào sọ khi đầu khơng di chuyển trong lúc chấn thƣơng, có thể bao
gồm thƣơng tổn nứt, lún sọ kèm theo.

Hình 1.1. Dập não do lực tổn thƣơng trực tiếp
(A-C) Khi có lực tác động trực tiếp vào đầu sẽ làm cho da đầu
và xương sọ bị ép xuống nhu mô não bên dưới.
“Nguồn: David F. Meaney, 2017”[17]

1.2.2. Dập não do lực tác động gián tiếp
Vị trí dập não nằm cách xa nơi tác động lực vào sọ. Não dập thƣờng ở
mặt dƣới thùy trán, thái dƣơng, cực thái dƣơng, các thƣơng tổn này có thể ở
cả hai bán cầu tuy nhiên trội hơn ở bán cầu đối bên. Lực quán tính là nguyên
nhân chủ yếu gây ra loại tổn thƣơng này.

.


7

.

Hình 1.2. Dập não do lực qn tính
“Nguồn: José Maria Pascual, 2012”[27]
1.3. TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ
Một trong những hậu quả nguy hiểm nhất của CTSN là tăng áp lự nội
sọ (ALNS), nguy cơ trực tiếp gây tử vong nếu không đƣợc phát hiện sớm,
điều trị kịp thời và đúng phƣơng pháp. Ngay cả khi các điều kiện này hội đủ,
không phải mọi trƣờng hợp nào cũng đƣợc cứu sống. Ít nhất khoảng 50%
bệnh nhân tử vong sau CTSN là do tăng ALNS khơng kiểm sốt đƣợc[8].

.


8

.

1.3.1. Khái niệm cơ bản

Năm 1783 Monro A và Kellie đã nêu lên mối quan hệ giữa thể tích
trong sọ và ALNS đƣợc gọi là “thuyết Monro-Kellie”. Lúc đó hai tác giả cho
rằng trong sọ chỉ có hai thành phần thể tích chính là não và máu. Năm 1846
Burrows đã bổ sung thêm thành phần thể tích thứ ba: dịch não tủy (DNT). Do
hộp sọ không dãn nở nên khi có thay đổi của một trong ba thành phần thể tích
nêu trên hoặc có thêm một thành phần thể tích mới xuất hiện thì các thành
phần cịn lại sẽ thay đổi để sao cho thể tích chung trong sọ ổn định nhằm giữ
cho ALNS khơng thay đổi. Đó chính là nội dung cơ bản của thuyết MonroKellie[56],[11].
Ở ngƣời trƣởng thành, thể tích trung bình trong sọ vào khoảng từ 1350
đến 1500ml. Thể tích não chiếm 80%, máu 10% và DNT 10%, ALNS dao
động từ 10-15mmHg[47]. Để tham gia vào quá trình bù trừ thể tích, DNT
trong sọ có thể giảm đi bằng cách di chuyển vào khoang dƣới nhện của tủy
sống, máu có thể dịch chuyển vào các xoang tĩnh mạch để nhanh chóng đi ra
ngồi sọ về tim. Nhƣ vậy một khi có tăng thể tích trong sọ, nhờ những thay
đổi trên mà ALNS còn giữ đƣợc ổn định trong một thời gian. Khi khả năng bù
trừ khơng cịn nữa, ALNS sẽ tăng lên. Quá trình này đã đƣợc biểu diễn qua
đƣờng cong thể tích-áp suất nổi tiếng của Langfitt năm 1966 [56].

.


9

.

Hình 1.3. Nguyên lý Monro-Kellie
“Nguồn: Ramesh Grandhi, 2017”[49]
Lúc ban đầu khi có sự thay đổi nhỏ của thể tích hầu nhƣ không ảnh
hƣởng nhiều đến ALNS, tuy nhiên càng về sau khi khả năng bù trừ đã đạt giới
hạn thì chỉ cần sự thay đổi nhỏ của thể tích cũng làm thay đổi rõ ALNS biểu

hiện bằng đƣờng cong càng dốc về phía bên phải (hình 1.3). Các ngun nhân
gây tăng ALNS trong CTSN[52]:
- Phù não.
- Sung huyết: phản ứng xuất hiện khi CTSN, do suy giảm chức năng
vận mạch của mạch máu não.
- Khối chốn chỗ: máu tụ ngồi màng cứng, máu tụ dƣới màng cứng,
dập não xuất huyết, dị vật, lún sọ.

.


.

10

- Dãn não thất do tắc nghẽn.
- Giảm thơng khí.
- Tăng huyết áp hệ thống.
- Thuyên tắc xoang tĩnh mạch.
- Động kinh sau CTSN.
1.3.2. Biến chứng tăng ALNS
1.3.2.1. Thiếu máu nuôi tổ chức não:
Trong điều kiện sinh lý, lƣu lƣợng máu não có trị số trung bình từ 5560ml/100g mơ não/phút, chất xám là 75ml và chất trắng là 45ml/100g mô
não/phút [11]. Lƣu lƣợng máu não đƣợc xác định theo công thức[52]:

CBF =

■ CBF: lưu lượng máu não (cerebral blood
flow)
■ CVR: kháng trở mạch máu (cerebrovascular

resistant)
■ CPP: áp lực tưới máu não (cerebral
perfusion pressure)

CPP = MAP - ICP

■ MAP: áp lực động mạch trung bình (mean
arterial pressure)
■ ICP: áp lực nội sọ (intracranial pressure)

.


.

11

Áp lực tƣới máu não ở ngƣời lớn có giá trị từ 70-100mmHg. Ba yếu tố
chủ yếu ảnh hƣởng đến lƣu lƣợng máu não là huyết áp động mạch, nồng độ
CO2, H+ và O2 máu động mạch, do tác động lên sự thay đổi đƣờng kính của
các động mạch não nên còn gọi là cơ chế tự điều chỉnh. Nhờ cơ chế này khi
huyết áp trung bình thay đổi trong khoảng từ 50-160 mmHg hay áp lực tƣới
máu não giảm xuống cịn 40-50 mmHg thì lƣu lƣợng máu não vẫn giữ ở mức
sinh lý. Khi huyết áp trung bình nằm ngồi giới hạn an tồn thì lƣu lƣợng máu
não sẽ thay đổi do khả năng tự điều chỉnh không hoạt động đƣợc.
Bên cạnh đó để giữ cho áp lực tƣới máu não ổn định khi ALNS tăng
lên thì huyết áp động mạch cũng tăng theo trên cơ sở tăng tiết catecholamine.
Khi ALNS tiếp tục tăng cao, áp lực tƣới máu não khơng cịn đƣợc đảm bảo
hiệu quả nữa, thiếu máu não sẽ xảy ra. Khi lƣu lƣợng máu não ở mức
20ml/100g mơ não/phút sẽ có các dấu hiệu thiếu máu nuôi tổ chức não trên

lâm sàng. Các tế bào thần kinh sẽ chết khi lƣu lƣợng này ở mức 1015ml/100g não/phút, biểu hiện trên lâm sàng là các rối loạn thần kinh không
hồi phục [56], [18]. Trong CTSN, bên cạnh hội chứng tăng ALNS, các
thƣơng tổn cơ học cũng làm rối loạn rất sớm cơ chế tự điều chỉnh dẫn tới liệt
vận mạch làm thiếu máu nuôi tổ chức não.
1.3.2.2. Thoát vị não
Hộp sọ đƣợc chia ra làm các khoang nhờ các bức vách màng cứng: lều
tiểu não tạo thành hố đại não và hố sau, liềm não tạo nên khoang bán cầu đại
não phải và trái. Thoát vị não là sự chuyển dịch cơ học của não, DNT và
mạch máu lớn của não từ khoang này sang khoang khác trong hộp sọ, hậu quả
của tăng ALNS do một thƣơng tổn chốn chỗ gây nên. Trong CTSN kín hay
gặp các thoát vị sau[51]:

.


.

12

■ Thoát vị dƣới liềm: hồi trai bị dịch chuyển dƣới bờ tự do của liềm
não để vƣợt qua đƣờng giữa. Động mạch não trƣớc cùng bên với thƣơng tổn
và các tĩnh mạch sâu dƣới màng nội tủy bị đẩy vƣợt qua đƣờng giữa có thể bị
chèn ép vào liềm não làm thiếu máu nuôi và nhồi máu não ở các khu vực
mạch máu này chi phối.

A

B
Hình 1.4. Thốt vị dƣới liềm

A. Hình ảnh bệnh học thốt vị dưới liềm; B. Hình ảnh CT scan thốt vị
dưới liềm, chèn ép não thất bên bên trái và dãn nhẹ não thất bên bên phải.
“Nguồn: Osborn, 2016” [46]
■ Thoát vị xuyên lều hƣớng xuống: hồi hải mã và cạnh hải mã của thùy
thái dƣơng trong q trình thốt vị bị đẩy vào phía đƣờng giữa và chui vào
khe não ngang tạo bởi bờ tự do của lều não và cuống não. Các thƣơng tổn
choán chỗ nằm ở hố não giữa thƣờng gây ra loại thoát vị này [46]. Các dấu
hiệu lâm sàng của thoát vị bao gồm: giảm tri giác, dãn đồng tử cùng bên với
tổn thƣơng và liệt ½ ngƣời đối bên. Giảm tri giác là do q trình thốt vị chèn
ép trực tiếp vào hệ thống lƣới nằm ở phần cao của thân não cũng nhƣ q
trình thiếu máu ni tổ chức não là hậu quả của tăng ALNS. Dãn đồng tử xảy
ra khi thoát vị chèn vào dây thần kinh số III hoặc nhân của nó nằm ở cuống
não. Liệt ½ ngƣời đối bên do cuống não bị chèn ép trực tiếp, ảnh hƣởng bó

.


.

13

tháp ở đoạn chƣa bắt chéo. Động mạch não sau cùng với nhánh động mạch
thơng sau trong q trình thốt vị bị chèn ép dẫn tới thiếu máu và nhồi máu
thùy chẩm cùng bên [29].

A

B

Hình 1.5. Thốt vị xun lều hƣớng xuống chèn vào dây III

A. Hình ảnh bệnh học thoát vị xuyên lều hướng xuống:
Thoát vị chèn ép vào dây III và hình ảnh di lệch của trung não.
Hình ảnh khối thốt vị vùng thái dƣơng.
B. Hình ảnh CT scan thoát vị xuyên lều:
Thoát vị hồi hải mã và
Thoát vị hồi móc vào hố trên n.
“Nguồn: Osborn, 2016”[46]
■ Thốt vị trung tâm qua liềm não: thoát vị xảy ra khi đoan não và trung
não bị dịch chuyển theo chiều từ trên xuống dƣới, đi qua lỗ bầu dục của lều
tiểu não. Các dấu hiệu lâm sàng thƣờng nghèo nàn, thƣờng bị che lấp trong
bệnh cảnh CTSN nặng. Có thể có một số dấu hiệu nhƣ đồng tử hai bên co
nhỏ , nhịp thở Cheyne-Stokes, liệt khả năng nhìn lên. Các động mạch não
giữa, đậu vân, xuyên đồi thị và màng mạch trƣớc là những mạch máu hay bị

.


.

14

chèn ép khi thoát vị xảy ra dẫn tới thiếu máu bán cầu não hoặc nhồi máu các
nhân ở đáy não.
■ Thoát vị hạnh nhân tiểu não: thƣờng do khối choán chỗ ở hố sau hoặc
tăng ALNS nặng gây ra. Hạnh nhân tiểu não thoát vị đi qua lỗ chẩm để vào
phần cao của ống tủy cổ, chèn ép trực tiếp vào hành não. Tùy theo từng giai
đoạn và tính chất cấp tính của thốt vị các biểu hiện lâm sàng sẽ là: suy hơ
hấp, tuần hồn, ngƣng thở đột ngột, nhịp thở Cheyne-Stokes, gồng mất vỏ
hoặc mất não.

B

A

Hình 1.6. Thốt vị hạnh nhân tiểu não
A. Hình ảnh bệnh học thoát vị hạnh nhân tiểu não:
Khối thoát vị qua lỗ chẩm.
Hạnh nhân tiểu não chèn ép vào tủy cổ cao.
B. Hình ảnh MRI cho thấy thốt vị hạnh nhân tiểu não 2 bên qua lỗ
chẩm
“Nguồn: Osborn, 2016”[46]
■ Thoát vị qua lỗ mở sọ: gặp ở những bệnh nhân đã phẫu thuật mở sọ
giải áp.

.


.

15

A

B
Hình 1.7. Thốt vị qua vết mổ

A. Hình ảnh CT scan:
Chèn ép gây tắc nghẽn, dãn não thất bên bên phải.
Máu tụ trong não gây phù não xung quanh, di lệch đƣờng giữa.
B. Hình ảnh MRI:

Khối thốt vị qua vết mổ.
Hình ảnh phù não tại thể chai.
“Nguồn: Osborn, 2016”[46]
1.3.3. Nguyên nhân chủ yếu tăng ALNS sau CTSN
Trong CTSN, nguyên nhân chủ yếu làm tăng ALNS là các loại máu tụ
trong sọ và phù não do làm tăng đột ngột thể tích trong sọ.Theo Bùi Quang
Tuyển (1993), máu tụ ngồi màng cứng chiếm 42,6%, máu tụ dƣới màng
cứng chiếm 38,6% và máu tụ trong não chiếm tỷ lệ 4% các trƣờng hợp máu tụ
trong sọ [4].
Phù não là tình trạng tích tụ nƣớc quá mức trong nhu mô não. Về mặt
cơ học, phù não dẫn tới chèn ép các cấu trúc trong nhu mơ não và làm tăng
thể tích trong sọ. Ngày nay, nhiều tác giả thống nhất phân chia phù não sau
chấn thƣơng thành hai nhóm: phù vận mạch và phù tế bào [56], [11]. Phù vận

.