Đánh giá hiệu quả sử dụng vạt cân cơ thái dương trong điều trị dính khớp thái dương hàm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH CHÂU QUANG KHẢI

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG VẠT CÂN CƠ THÁI DƢƠNG
TRONG ĐIỀU TRỊ DÍNH KHỚP THÁI DƢƠNG HÀM

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

TH NH PHỐ HỒ CH

INH – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH CHÂU QUANG KHẢI

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG VẠT CÂN CƠ THÁI DƢƠNG
TRONG ĐIỀU TRỊ DÍNH KHỚP THÁI DƢƠNG HÀM

CHUYÊN NG NH: RĂNG H
Mã số: CK 62 72 28 15

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
PGS. TS NGÔ THỊ QUỲNH LAN
TS. HỒ NGUYỄN THANH CHƠN

TH NH PHỐ HỒ CH

INH – 2018

ẶT


ỜI CA

ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả
nghiên cứu là trung thực h ch quan, ch a t ng đ

c công

và ảo v trong

h c v nào

t n

Huỳnh Châu Quang Khải

t

MỤC LỤC
Trang
C

h viết t t

Đối hiếu thu t ng
D nh mụ

ảng

D nh mụ

iểu

Việt Anh

D nh mụ h nh
Đ T VẤ ĐỀ
Chƣơng I: T

...
QU

TÀ

ỆU

4

iải phẫu phẫu thu t khớp th i dƣơng hàm

1.1

1

.

4

1.1.1

Tuyến m ng t i ..

...

4

1.1.2

Thần kinh t i th i dƣơng

..

4

1.1.3

Mạ h m u th i dƣơng nông

.

4

1.1.4

Thần kinh V

...............

5

...............

7

.

8

.......

9

iải phẫu hứ năng ơ nh i trong mối li n hệ với v n ộng hàm dƣới .

10

hớp th i dƣơng hàm

1.1.5
1.1.6

C

1.1.7

Động mạ h hàm

1.2

lớp vùng khớp th i dƣơng hàm

1.2.1

C

ơ nâng hàm

.. 10

1.2.2

C

ơ hạ hàm

.. 11

1.3

Tổng qu n về dính khớp th i dƣơng hàm

12

1.3.1

Bệnh ăn họ dính khớp th i dƣơng hàm

. 13

1.3.2

Phân loại dính khớp th i dƣơng hàm

1.3.3

Biểu hiện lâm sàng và X qu ng ủ dính khớp th i dƣơng hàm

1.3.4

Mụ ti u iều trị dính khớp th i dƣơng hàm

........ 18

1.3.5

C

........ 18

1.3.6

Biến hứng ủ phẫu thu t iều trị dính khớp th i dƣơng hàm

1.3.7

C

.......

phƣơng ph p iều trị phẫu thu t dính khớp th i dƣơng hàm

13

.. 15

....... 21

nghi n ứu về iều trị dính khớp th i dƣơng hàm ằng vạt ân ơ

th i dƣơng trong và ngoài nƣớ

...............

23

Chƣơng II: ĐỐ TƢỢ

VÀ PHƢƠ

PHÁP

H Ê CỨU

...

25
25

2.1

Đối tƣợng nghi n ứu

..

2.2

Phƣơng ph p nghi n ứu

.. 25

2.2.1

Thiết kế nghi n ứu

.. 25

2.2.2

Dụng ụ và tr ng thiết ị nghi n ứu

....... 25

2.2.3

Tiến tr nh nghi n ứu

.......

2.2.4

Xử l và phân tí h số liệu

46

2.2.5

Đạo ứ trong nghi n ứu

. 47

27

Chƣơng III: ẾT QUẢ ......................................................................................... 48
3.1

Đặ

iểm của mẫu nghiên cứu trƣớc phẫu thu t ...................................... 48

3.1.1

Đặ

iểm về tuổi, giới, ị phƣơng, nghề nghiệp ................................... 48

3.1.2

Nguyên nhân dính khớp th i dƣơng hàm ................................................. 50

3.1.3

Thời gian m c bệnh ho ến lúc phẫu thu t ............................................. 51

3.1.4

Đặ

iểm lâm sàng ................................................................................... 51

3.1.5

Đặ

iểm X quang .................................................................................... 53

3.2

Đ nh gi kết quả iều trị phẫu thu t dính khớp th i dƣơng hàm về
phƣơng diện lâm sàng ..............................................................................

54

3.2.1

Đ nh gi kết quả tại thời iểm 1 tuần sau phẫu thu t ..............................

54

3.2.2

Đ nh gi kết quả tại thời iểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng sau phẫu thu t

55

3.3

Đ nh gi kết quả iều trị dính khớp th i dƣơng hàm về phƣơng diện X
quang ........................................................................................................ 62

3.3.1

Đ nh gi khoảng hở khe khớp tại thời iểm 1 tuần và 6 tháng sau phẫu
thu t .......................................................................................................... 62

3.3.2

Đ nh gi sự hình thành cầu xƣơng s u 6 th ng phẫu thu t ...................... 64

Chƣơng IV: BÀ

U

.....................................................................................

65

4.1

Đặ

iểm của mẫu nghiên cứu trƣớc phẫu thu t ...................................... 65

4.1.1

Đặ

iểm về tuổi, giới, ị phƣơng, nghề nghiệp ....................................

4.1.2

Nguyên nhân dính khớp th i dƣơng hàm ................................................. 66

4.1.3

Thời gian m c bệnh ho ến lúc phẫu thu t ............................................. 71

65


4.1.4

Đặ

iểm lâm sàng ................................................................................... 73

4.1.5

Đặ

iểm X quang .................................................................................... 74

4.2

Đ nh gi kết quả iều trị phẫu thu t dính khớp th i dƣơng hàm về
phƣơng diện lâm sàng ..............................................................................

76

4.2.1

Đ nh gi kết quả tại thời iểm 1 tuần sau phẫu thu t ..............................

76

4.2.2

Đ nh gi kết quả tại thời iểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng sau phẫu thu t

78

4.3

Đ nh gi kết quả iều trị về phƣơng diện X quang .................................

89

4.3.1

Đ nh gi khoảng hở khe khớp tại thời iểm 1 tuần và 6 tháng sau phẫu
thu t .......................................................................................................... 89

4.3.2

Đ nh gi sự hình thành cầu xƣơng s u 6 th ng phẫu thu t ...................... 90

KẾT LU N ..........................................................................................................

92

KIẾN NGHỊ .......................................................................................................... 94
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

CS

Cộng sự

Đ C

Độ lệch chuẩn

KTC

Khoảng tin c y

PTV

Phẫu thu t viên

TB

Trung bình

TDH

Th i dƣơng hàm

TNGT

Tai nạn giao thông

XHD

Xƣơng hàm dƣới

XHT

Xƣơng hàm tr n


ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH
C t mỏm vẹt

Coronectomy

Dính khớp

Ankylosis

Dính khớp 1 bên

Unilateral ankylosis

Dính khớp 2 bên

Bilateral ankylosis

Dính khớp th t

True ankylosis

Dính khớp giả

False ankylosis

Đƣờng rạ h trƣớc tai

Preauricular approach

Hệ thống ân ơ nông

Superficial musculo-aponeurotic
system (SMAS)

Khớp th i dƣơng hàm

Temporomandibular Joint

Mặt chim

Bird face

Tạo hình khớp

Arthroplasty

Tạo khe hở khớp

Gap arthroplasty

Tạo khe hở khớp có chèn v t liệu

Interpositional gap arthropasty

Thay khớp toàn bộ

Total joint replacement


DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 2.1

Phân loại chỉ số khối ơ thể theo WHO ..........................................

Bảng 2.2

Tiêu chuẩn phân loại dính khớp của Sawhney ................................ 29

Bảng 2.3

Tổng hợp các biến số nghiên cứu .................................................... 46

Bảng 3.1

Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu (theo WHO) .................

48

Bảng 3.2

Nguyên nhân dính khớp TDH .........................................................

50

Bảng 3.3

Thời gian m c bệnh ho ến lúc phẫu thu t ...................................

51

Bảng 3.4

Phân loại dính khớp theo Sawhney .................................................

53

Bảng 3.5

Tình trạng tụ máu vết mổ tuần ầu sau phẫu thu t .........................

54

Bảng 3.6

Tình trạng nhiễm trùng vết mổ tuần ầu sau phẫu thu t ................. 54

Bảng 3.7

Đ nh gi tổn thƣơng thần kinh VII .................................................

Bảng 3.8

Trung

nh ộ há tối

Trung

55

ủa mẫu nghiên cứu tại các thời iểm 1,

3, 6 tháng sau phẫu thu t .................................................................
Bảng 3.9

28

nh i n ộ v n ộng hàm s ng

n và r trƣớc tối

55

tại

các thời iểm 1, 3, 6 tháng sau phẫu thu t của nhóm dính khớp 1
bên ...................................................................................................
Bảng 3.10

Trung

nh i n ộ v n ộng hàm s ng

n và r trƣớc tối

56

tại

các thời iểm 1, 3, 6 tháng sau phẫu thu t của nhóm dính khớp 2
bên ...................................................................................................
Bảng 3.11

Trung

nh i n ộ v n ộng hàm s ng

n và r trƣớc tối

57

tại

các thời iểm 1, 3, 6 tháng sau phẫu thu t của toàn bộ mẫu nghiên
cứu ...................................................................................................

58

Bảng 3.12

Khớp c n tại các thời iểm 3 tháng, 6 tháng sau phẫu thu t ........... 59

Bảng 3.13

Tổn thƣơng thần kinh mặt tại các thời iểm 1, 3, 6 tháng sau phẫu
thu t .................................................................................................

Bảng 3.14

60

Đ nh gi sẹo mổ 6 sau tháng phẫu thu t ......................................... 60


Bảng 3.15

So sánh trung bình chỉ số BM trƣớc mổ và 6 tháng sau phẫu
thu t .................................................................................................

Bảng 3.16

So sánh trung bình khoảng hở khe hở khớp tại thời iểm 1 tuần và
6 tháng sau phẫu thu t .....................................................................

Bảng 3.17

61

63

So sánh trung bình khoảng hở khe khớp gi a nhóm dính khớp 1
bên và 2 bên tại thời iểm 1 tuần và 6 tháng sau phẫu thu t ..........

64

Bảng 4.1

Độ tuổi trung bình mẫu nghiên cứu của một số tác giả ..................

65

Bảng 4.2

So sánh với tỉ lệ nam n trong các nghiên cứu về dính khớp thái
dƣơng hàm ủa các tác giả trong và ngoài nƣớc .............................

Bảng 4.3

So sánh nguyên nhân dính khớp th i dƣơng hàm với một số
nghiên cứu khác ..............................................................................

Bảng 4.4

66

67

Tỉ lệ dính khớp tái phát của một số nghiên cứu sử dụng vạt ân ơ

th i dƣơng .......................................................................................

88


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang
Biểu

3.1

Phân bố số lƣợng bệnh nhân theo giới tính.................................

49

Biểu

3.2

Phân bố nghề nghiệp của nhóm mẫu nghiên cứu........................

49

Biểu

3.3

Ngun nhân dính khớp th i dƣơng hàm ...................................

50

Biểu

3.4

Phân bố số lƣợng bệnh nhân theo ộ há miệng tối

trƣớc

phẫu thu t....................................................................................

52
53

Biểu

3.5

Phân bố số lƣợng bệnh nhân theo chỉ số BM trƣớc phẫu thu t.

Biểu

3.6

Phân bố chỉ số BMI của mẫu nghiên cứu tại thời iểm 6 tháng
sau phẫu thu t..............................................................................

Biểu

3.7

61

So sánh chỉ số BMI của mẫu nghiên cứu tại thời iểm trƣớc
phẫu thu t và 6 tháng sau phẫu thu t..........................................

62


DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1

Phẫu tích giải phẫu cho thấy các cấu trúc quan trọng

Hình 1.2

Thần kinh mặt và các cấu trúc liên quan

Hình 1.3

H nh thiết

Hình 1.4

Thiết

.

5
6

t dọ qu khớp th i dƣơng hàm

.

8

c t dọc qua da vùng mặt biểu thị tƣơng qu n gi a lớp

SMAS với lớp bì bên trên và lớp ơ, ân

n dƣới ....................

8

mặt phẳng trán khớp th i dƣơng ...................................

9

ơ nh i nh n từ phía bên ......................................................

10

Hình 1.5

Thiết

Hình 1.6

C

Hình 1.7

Phân loại dính khớp của Sawhney

Hình 1.8

Bệnh nhân nam dính khớp TDH bên trái, ảnh chụp mặt thẳng

..

14

(A) cho thấy hàm dƣới và cằm lệch sang trái, mặt phẳng khớp
c n bị nghiêng và c n chéo (B)
Hình 1.9

...

BN n 18 tuổi, dính khớp TDH 2 bên. Hình chụp mặt thẳng và
mặt nghiêng cho thấy hàm dƣới rất kém phát triển

16

Hình 1.10

Khối xƣơng dính khớp khảo sát trên phim tồn cảnh

Hình 1.11

Dính khớp TDH khảo sát trên mặt phẳng ngang (A), mặt
phẳng trán (B), và tái tạo 3 chiều (C)

Hình 1.12

15

.
.

17
17

Khớp nhân tạo tiêu chuẩn bằng Cobal – Chromium của
..

Christensen

19

Hình 1.13

(A) mẫu ú l i cầu ƣợc cá nhân hóa. (B) mẫu hồn chỉnh

Hình 2.1

Bộ dụng cụ phẫu thu t khớp TDH

..

26

Hình 2.2

M y kho n xƣơng

...

26

Hình 2.3

T y ƣ và lƣỡi ƣ

Hình 2.4

Dính khớp mứ

ộ

Hình 2.5

Dính khớp mứ

ộ

...

30

Hình 2.6

Dính khớp mứ

ộ

.

30

Hình 2.7

Dính khớp mứ

ộ V

.

30

Hình 2.8

Gây mê bằng phƣơng ph p ặt ống nội soi mềm

...

31

Hình 2.9

Bộ dụng cụ ặt ống nội soi mềm

32

Hình 2.10

Đƣờng rạ h phẫu thu t tiếp

33

20

t xƣơng

27
30

n khớp TDH


Hình 2.11

Cấu trú khớp TDH ƣợ

ộ lộ ho thấy l i ầu dính vào

ung tiếp
Hình 2.12

Thiết kế ƣờng c t xƣơng

Hình 2.13

Khoảng hở khớp ƣợc tạo r s u khi ã

..

34

...

35

t loại bỏ khối xƣơng

dính khớp

35

Hình 2.14

C t mỏm vẹt

36

Hình 2.15

Thiết kế vạt ân ơ th i dƣơng. Vẽ phác họa (A); Lấy vạt bằng

d o iện ể hạn chế chảy máu (B). Vạt ân ơ th i dƣơng s u
khi lấy (C). Chèn vạt ân ơ th i dƣơng vào khoảng hở khớp
(D) ..

...

37

..

38

Hình 2.16

Độ há miệng tối

Hình 2.17

Bệnh phẩm g m khối xƣơng dính và mỏm vẹt ở 2 bên

..

39

Hình 2.18

M

thun hƣớng dẫn t p v n ộng hàm sau phẫu thu t

.

39

Hình 2.19

T p há miệng sau phẫu thu t

..

40

Hình 2.20

Đo i n ộ há miệng tối
phải tối

trong mổ

..

( ), i n ộ v n ộng hàm sang

(B), i n ộ v n ộng hàm sang trái tối

(C)

.

41

Hình 2.21

Khớp c n ―tốt‖ s u phẫu thu t

42

Hình 2.22

Khớp c n ―trung

42

Hình 2.23

Tổn thƣơng nh nh tr n

Hình 2.24

Hình ảnh sẹo ― ẹp‖ s u phẫu thu t 6 tháng

Hình 2.25

Hình ảnh sẹo ―trung

Hình 2.26

Đo khe hở khớp bằng phần mềm iNext Technology

Hình 3.1

Khớp c n khó x

nh‖ s u phẫu thu t
n tr i ủa thần kinh VII

43
43

.

44

..

45

ịnh do mất nhiều răng .................................

59

Hình 4.1

Ảnh chụp mặt thẳng và mặt nghiêng của bệnh nhân ..................

69

Hình 4.2

Bi n ộ há tối

69

Hình 4.3

Hình ảnh trên phim c t lớp iện tốn cho thấy có sự phá hủy
củ

nh‖ s u phẫu thu t 6 tháng

.

ủa bệnh nhân trƣớc phẫu thu t ......................

ầu l i cầu, khe khớp bị thu hẹp, có sự hình thành cầu

xƣơng nối gi a l i cầu và hõm khớp ..........................................

70

Hình 4.4

Tổn thƣơng ở các khớp ngón tay ................................................

70

Hình 4.5

Tổn thƣơng dạng vẩy nến trên da vùng vai ngực và cẳng chân ..

71

Hình 4.6

Biến dạng mặt của bệnh nhân dính khớp TDH bên trái có thời


gian dính khớp 17 năm ...............................................................
Hình 4.7

72

(A) Lỗ dị ngối má phải do răng 16. (B) Ảnh chụp trong
miệng cho thấy tình trạng vệ sinh răng miệng kém. (C) Phim X
quang tồn cảnh cho thấy có tổn thƣơng qu nh hóp răng 16 ....

Hình 4.8

Phim tồn cảnh của bệnh nhân dính khớp TDH bên phải cho
thấy

Hình 4.9

72

răng xơ lệch, có nhiều hân răng sâu ............................

74

Phim c t lớp iện toán của bệnh nhân dính khớp TDH bên P

khảo sát trên mặt phẳng trán (A), mặt phẳng ứng dọc (B) và
tái tạo 3 chiều (C) cho thấy tổn thƣơng mứ

ộ IV của khớp

TDH P, trên phim tái tạo 3 chiều cho thấy mỏm vẹt bên phải
quá triển và m c vào cung tiếp ...................................................
Hình 4.10

Bi n ộ há miệng tối

tại thời iểm 1 tháng (A), 3 tháng (B),

và 6 tháng (C) .............................................................................
Hình 4.11

80

Khớp c n trƣớc khi mài chỉnh (A). Khớp c n sau khi mài chỉnh
(B) ...............................................................................................

Hình 4.12

75

83

ành thƣơng tốt với sẹo ẹp ở vùng trƣớc tai bên trái, phần
ƣờng rạ h d

ầu ƣợc tóc che phủ hồn tồn (A). Hình (B)

mơ tả ƣờng rạ h trƣớc tai. Hình (C) nhìn gần sẹo mổ trƣớc tai.

86

Hình 4.13

Phim khảo sát khớp TDH tại thời iểm 6 tháng sau phẫu thu t .

90

Hình 4.14

Phim tồn cảnh tại thời iểm 6 tháng sau phẫu thu t .................

91


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khớp th i dƣơng hàm nh n từ qu n iểm chứ năng là một trong nh ng khớp
ơ thể. Nó bao g m l i cầu xƣơng hàm dƣới, hõm khớp,

quan trọng b c nhất củ

ĩa khớp và bao khớp. Đây là khớp ộng duy nhất của vùng sọ mặt, gi vai trò rất
quan trọng trong việ ăn nh i và ph t âm.
Theo nghiên cứu của GS Võ Thế Quang (1990) [1], ở Việt Nam số ngƣời có

bệnh lý khớp th i dƣơng hàm hiếm 20% trong bệnh lý vùng hàm mặt. Bệnh lý
khớp th i dƣơng hàm kh
u ƣớu, dính khớp

dạng nhƣ loạn năng khớp, thối hóa khớp, viêm khớp,

Trong ó dính khớp th i dƣơng hàm là ệnh lý nặng, trong

tiếng Hy Lạp nkylosis m ng

nghĩ là ― ứng khớp‖ [25] vì nó làm mất một phần

hoặc toàn bộ v n ộng củ hàm dƣới.
Dính khớp một bên hoặ h i

n ều dẫn ến tình trạng há miệng hạn chế

hoặc khít hàm hồn tồn gây ảnh hƣởng rất lớn ến sinh hoạt ời sống hằng ngày
nhƣ ăn uống, phát âm, vệ sinh răng miệng... th m hí e dọa tính mạng trong một số
tình huống cần cấp cứu khẩn cấp. Dính khớp nếu xảy ra ở lứa tuổi

ng ph t triển

có thể dẫn ến biến dạng mặt gây mất thẩm mỹ, trong ó s i h nh hàm mặt hoặc
cằm lẹm thƣờng hay gặp tùy thuộc vào dính khớp 1 bên hoặc 2 bên [5].
Nguyên nhân phổ biến nhất của dính khớp bao g m chấn thƣơng (84%-86%)
và nhiễm trùng cục bộ hoặc toàn thân, ngoài ra các bệnh tự miễn, dị t t bẩm sinh,
phẫu thu t khớp thất bại

ũng ƣợc ghi nh n [15], [53], [59].

Thông qu thăm kh m lâm sàng, kh i th
chẩn o n hính x

ệnh sử, kết hợp X quang có thể

ệnh lý dính khớp th i dƣơng hàm. Tuy nhi n, iều trị lại là

một công việc khá phức tạp và ây là một thách thức thực sự ối với các phẫu thu t
viên do mứ

ộ khó của phẫu thu t và tỉ lệ t i ph t kh

o s u iều trị nếu bệnh

nhân không phối hợp tốt [10], [59],.
Dựa vào thời gian m c bệnh, phân loại mứ

ộ dính khớp, bệnh nhân ƣợc

lựa chọn phƣơng ph p iều trị nhƣ iều trị bảo t n (mở miệng dƣới gây mê) hoặc
iều trị phẫu thu t. Tuy nhi n, iều trị bảo t n mang lại kết quả rất thấp, trong khi


2

phẫu thu t là phƣơng ph p m ng lại hiệu quả

o hơn nhƣng lại òi hỏi rất nhiều

yếu tố ể có thể thực hiện thành cơng.
Trong lịch sử, Esmarch [10] ƣợ

ho là ngƣời ầu tiên thực hiện thu t c t

xƣơng iều trị dính khớp TDH vào năm 1851 trong khi Humphrey [10] thực hiện
c t dƣới l i cầu lần ầu ti n vào năm 1854. Phẫu thu t tạo khe hở khớp lần ầu tiên
ƣợc Abbe [10] mơ tả năm 1880. S u ó, phẫu thu t tạo khoảng hở khớp có chèn
v t liệu ầu ti n ƣợc sử dụng bởi Risdon [10] vào năm 1934. Hiện nay, có rất
nhiều nghiên cứu cho rằng dính khớp th i dƣơng hàm ần ƣợ

iều trị sớm nhất

ngay sau khi phát hiện ể ạt kết quả tốt [10], [30].
Về

phƣơng ph p phẫu thu t iều trị dính khớp th i dƣơng hàm, tổng hợp

lại ó 3 phƣơng ph p hính nhƣ s u: phƣơng ph p tạo khoảng hở khớp (GA), tạo
khe hở khớp có chèn v t liệu (IA) và thay khớp toàn bộ. Trong mỗi phƣơng ph p
phẫu thu t có nh ng ƣu iểm và nhƣợ
nhi n ho ến nay vẫn hƣ

iểm ri ng ƣợc nhiều tác giả ề c p, tuy

ó một nghiên cứu nào khẳng ịnh phƣơng ph p nào là

tối ƣu ể chỉ ịnh trong iều trị dính khớp TDH [5], [19], [29], [53], [55]
m năm 2003 tác giả Phạm Dƣơng Châu ã thực hiện nghiên cứu

Tại Việt

―Điều trị dính khớp th i dƣơng hàm ằng ghép sụn xƣơng sƣờn tự thân‖ tr n 48
bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu tác giả ã

nh gi tốt hiệu quả củ phƣơng ph p

này. Tuy nhiên từ ó ến nay chúng tơi khơng ghi nh n thêm bất kỳ một ề tài nào
nghiên cứu nào về vấn ề iều trị dính khớp TDH thực hiện trong nƣớc.
Điều trị dính khớp TDH bằng cách tạo khe hở khớp và chèn vạt ân ơ th i
dƣơng hiện ã và
( ƣợ

nh gi

ng ƣợc các tác giả trên thế giới thực hiện, tuy nhiên kết quả

ằng i n ộ há miệng tối

) [29] ƣợc ghi nh n là khác nhau ở

mỗi nghiên cứu [5], [12], [35],[36],[53], [55],...

hƣ v y nếu áp dụng kỹ thu t này

trên bệnh nhân ngƣời Việt thì: Độ há mi ng t i đa của b nh nhân là bao nhiêu? Để
trả lời cho câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành thực hiện ề tài “Đ nh gi hi u quả sử
dụng vạt cân cơ th i d ơng trong điều tr dính khớp th i d ơng hàm” với các mục
ti u s u ây:

3

MỤC TIÊU CHÍNH
Đ nh gi hiệu quả củ

iều trị dính khớp th i dƣơng hàm bằng phƣơng ph p

tạo khoảng hở khớp và chèn vạt ân ơ th i dƣơng.
MỤC TIÊU CỤ THỂ
1.

Khảo s t ặ

iểm lâm sàng và ặ

iểm X quang của bệnh nhân dính khớp

TDH trƣớc phẫu thu t (tuổi, giới tính, nghề nghiệp, tổn thƣơng thần kinh VII,
i n ộ há miệng tối

, i n ộ v n ộng hàm s ng

n và r trƣớc tối

,

BMI, phân loại dính khớp).
2.

Đ nh gi kết quả iều trị trên lâm sàng sau phẫu thu t 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng,
6 tháng (tình trạng nhiễm trùng, tình trạng tụ máu, tổn thƣơng thần kinh VII,
biên ộ há miệng tối

, i n ộ v n ộng hàm s ng

n và r trƣớc tối

,

nh gi sẹo mổ, BMI, tỷ lệ tái phát).
3.

Đ nh gi kết quả iều trị trên phim X quang sau phẫu thu t 1 tuần và 6 tháng
(khoảng hở khe khớp, hình thành cầu xƣơng tân tạo).


4

CHƢƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu phẫu thuật khớp thái dƣơng hàm
Khớp th i dƣơng hàm là khớp ộng duy nhất của vùng sọ mặt, tuy nhỏ
nhƣng nằm gần các cấu trúc giải phẫu quan trọng.
1.1.1 Tuyến mang tai
Tuyến mang tai nằm dƣới cung tiếp, dƣới và trƣớc ống t i ngoài, tr n ơ

n

và sau cành cao. Cực trên của tuyến nằm trực tiếp trên khớp TDH. Tuyến ƣợc bọc

trong bao tuyến xuất phát từ lá nông cân cổ sâu.
1.1.2 Thần kinh tai thái dương
Thần kinh tai-thái dƣơng hi phối cảm giác cho loa tai, ống tai ngoài, màng
nhĩ và d vùng th i dƣơng. Thần kinh xuất phát từ mặt trong phía sau cổ l i cầu
(nhánh của thần kinh hàm dƣới) và vòng lên trên chạy ến bên trên chân gò má của
xƣơng th i dƣơng (h nh 1.1) [17]. Ở vùng trƣớc tai thần kinh chia ra các nhánh t n
vào trong d vùng th i dƣơng. Phẫu thu t vào vùng trƣớc tai bộc lộ khớp th i dƣơng
hàm hầu nhƣ luôn gây hấn thƣơng thần kinh tai-th i dƣơng. Có thể giảm thiểu tổn
thƣơng thần kinh này bằng cách rạch và bóc tách sát bờ trƣớc sụn ống tai ngồi và
nhìn thấy thần kinh chạy hơi về phí trƣớc khi nó vịng từ ngồi vào trong. Mở rộng
phẫu trƣờng nên bóc tách từ phí s u ể phẫu tích các phần thần kinh chi phối chính
và vén nó về phí trƣớc. Tuy nhiên, một iều khá may m n là bệnh nhân hiếm khi
phàn nàn về việc rối loạn cảm giác do tổn thƣơng thần kinh này.
1.1.3 Mạch máu thái dương nông
Động và tĩnh mạ h th i dƣơng nông hạy ra từ mặt trên tuyến mang tai và tùy
hành với thần kinh tai-th i dƣơng (h nh 1.1) [17]. Động mạch thái dƣơng nông là
một trong hai nhánh t n củ

ộng mạch cảnh ngoài tách ra trong tuyến mang tai.

hi ộng mạch chạy bên trên cung tiếp, nó ho nh nh th i dƣơng ở ngay trên cung
tiếp.

h nh này thƣờng là nguyên nhân gây chảy máu trong phẫu thu t vào vùng

trƣớc tai-th i dƣơng. Tĩnh mạ h th i dƣơng nông nằm nông hơn ộng mạch và


5

thƣờng chạy phí s u ộng mạch. Thần kinh tai-th i dƣơng tùy hành phí s u ộng
mạ h th i dƣơng nơng.

Hình 1.1 Phẫu tích giải phẫu cho th y các c u trúc quan tr ng:
AE: lồi khớp x ơng th i d ơng; ATN: thần inh tai th i d ơng; C: lồi cầu;
EAC: ng tai ngoài; STA: động mạch th i d ơng nông; TB VII: nh nh th i
d ơng dây VII. Nguồn: Ellis & Zide, 1995, trang 164 [17].
1.1.4 Thần kinh VII
Thần kinh mặt sau khi vào tuyến mang tai sẽ chia thành hai thân chính là thái
dƣơng mặt và cổ mặt. Các nhánh của hai thân này thơng nối ngẫu nhiên với nhau
hình thành mạng lƣới mang tai. Vị trí phân chia thành hai thân chính nằm khoảng từ
1.5- 2.8 m phí dƣới chỗ lõm nhất của ống t i ngoài xƣơng. C

nh nh t n của

thần kinh mặt thoát ra khỏi tuyến mang tai và phân kỳ về phí trƣớc, g m các nhánh
th i dƣơng, gò m , m , ờ hàm dƣới và cổ. Các nh nh th i dƣơng ó li n qu n ặc
biệt trong phẫu thu t vào khớp th i dƣơng hàm, chúng rất dễ bị tổn thƣơng. hi
nh nh th i dƣơng (thƣờng là h i nh nh) ăng qu mặt ngoài cung tiếp, chúng chạy
dọ

n dƣới bề mặt củ

ân th i dƣơng- ỉnh. h nh th i dƣơng ăng qu

ở các vị trí rất th y ổi trên mỗi

nhân,

h phí trƣớc ống tai ngồi một khoảng

từ 0,8-3,5 cm (trung bình 2,0 cm). Vì v y ể bảo vệ
mặt th

ung tiếp

ƣờng rạ h thƣờng i qua lớp nông củ

nh nh th i dƣơng thần kinh

ân th i dƣơng và màng xƣơng ủa

cung tiếp không quá 0,8 cm tính từ bờ trƣớc của ống tai ngồi. Trong các nhánh t n,


6

nhánh bờ hàm dƣới chạy chéo xuống dƣới và r trƣớc chi phối v n ộng ho

ơ

bám da mặt ở vùng môi dƣới và cằm vùng bên, ây là ấu trúc giải phẫu quan trọng
nhất cần ƣợ lƣu

và ảo t n khi thực hiện ƣờng dƣới hàm. Vị trí tách của nó từ

nh nh hính thƣờng nằm ngay sau bờ s u ành

o xƣơng hàm dƣới và c t bờ sau

cành cao ở 1/3 dƣới (hình 1.2) [17]. Các nghiên cứu ều cho thấy một tỉ lệ khá nhỏ
nhánh thần kinh bờ hàm dƣới i ở phí dƣới bờ dƣới xƣơng hàm dƣới. Nghiên cứu
của Dingman & Grabb (1962) [2] với phẫu tích ở 100 nửa mặt cho thấy khoảng
19% trƣờng hợp nhánh thần kinh này i dƣới bờ dƣới xƣơng hàm dƣới trong phạm
vi tối

1 m. Trong nghiên cứu trên 76 nửa mặt của mình, Ziarah & Atkinson

(1981) [2] phát hiện 53% trƣờng hợp thần kinh i phí dƣới bờ dƣới xƣơng hàm
dƣới trƣớ khi ến ộng - tĩnh mạch mặt, 6% trƣờng hợp thần 10 kinh i tiếp tối
th m 1,5 m phí dƣới bờ dƣới xƣơng hàm dƣới r i cong lên trên và c t ngang
xƣơng hàm dƣới. Khoảng cách xa nhất gi a thần kinh và bờ dƣới xƣơng hàm dƣới
là 1,2cm. Bởi lý do này ƣờng rạch và bóc tách vào trong nên thực hiện tối thiểu
dƣới bờ dƣới XHD 1,5 cm.

Hình 1.2 Thần kinh mặt và các c u trúc liên quan.VII: Nhánh bờ hàm d ới;
FA: Động mạch mặt FV: Tĩnh mạch mặt RV: Tĩnh mạch sau hàm.
Nguồn: Ellis & Zide, 1995, trang 124 [17].


7

1.1.5 Khớp thái dương hàm
B o khớp giới hạn r nh giới giải phẫu và hứ năng ủ khớp th i dƣơng
hàm. B o khớp là một
hò

o sợi mỏng, lỏng lẻo

hung với màng xƣơng ủ

o qu nh diện khớp ầu l i ầu và

ổ l i ầu. Về phí xƣơng th i dƣơng,

qu nh diện khớp ủ l i khớp và hõm khớp. B o khớp dính th t h
phí trƣớ ,

o khớp

o khớp

vào xƣơng. Ở

m vào phí trƣớ mào l i khớp; ở phí ngồi,

l i khớp và hõm khớp, ở phí s u nó hạy vào trong dọ theo mép trƣớ
nối tr i-nhĩ và nhĩ- . Ở
mặt ngoài,

n trong,

o khớp

o

m vào ạnh
ủ

ƣờng

m dọ theo ừơng nối tr i- ƣớm. Ở

o khớp ƣợ tăng ƣờng mạnh mẻ ởi dây hằng th i dƣơng hàm g m

một lớp nông xếp h nh
sâu và hẹp hơn với

nh quạt với

sợi li n kết hạy hế h nghi ng và một lớp

sợi hạy theo hƣớng nằm ng ng hơn. Dây hằng này

dài theo mặt ngoài rễ tiếp r i hội tụ xuống dƣới và r s u ể

m

m vào phí dƣới và

phí s u ự ngoài l i ầu.
Đĩ khớp là một ấu trú
thƣờng ƣợ
gi n ở gi
tr n ủ

h

nhƣng mềm dẻo và lõm ở 2 mặt. Đĩ khớp

hi làm ba vùng: dải s u, vùng trung gi n và dải trƣớ .Vùng trung
mỏng hơn rõ rệt (1mm) so với dải s u (3mm) và dải trƣớ (2mm). Mặt

ĩ khớp thí h ứng với ƣờng viền ủ hõm khớp và l i khớp xƣơng th i

dƣơng, và mặt dƣới thí h ứng với ƣờng viền ủ l i ầu xƣơng hàm dƣới. Ở phí
s u, ĩ khớp và tổ hứ

m dính lỏng lẻo phí s u (mơ s u ĩ ) ở gần kề nh u. Mơ

s u ĩ dính vào mảnh nhĩ ủ xƣơng th i dƣơng ở phí s u tr n, và vào ổ l i ầu
phí s u dƣới. Ở phí trƣớ , ĩ khớp,

o khớp và ân ầu tr n ơ hân ƣớm

ngoài liền kề nh u. Một số sợi ầu tr n ơ hân ƣớm ngồi
khớp phí trƣớ trong. Đĩ khớp là một ấu trú ít mạ h m u ở
h ầu l i ầu với ổ hảo.

ó dính h

m trự tiếp vào ĩ
n trong khớp ngăn

vào ầu l i ầu ở ự ngồi và khơng

dính trự tiếp vào xƣơng th i dƣơng. Đĩ khớp và mô s u ĩ hoà dần vào với
khớp ở xung qu nh. Đĩ khớp và

hỗ

o

m dính ủ nó hi kho ng khớp thành

kho ng tr n và kho ng dƣới. Tr n mặt phẳng dọ gi , kho ng tr n tiếp gi p với l i
khớp và hõm khớp. Khoang tr n

o giờ ũng kéo dài r trƣớ hơn kho ng dƣới.

ho ng dƣới tiếp gi p với l i ầu và hỉ hơi kéo dài r trƣớ l i ầu dọ theo mặt


8

tr n ầu tr n ơ hân ƣớm ngoài. Tr n mặt phẳng tr n, kho ng tr n h ng phủ l n
kho ng dƣới. Do ó, i vào qu mặt ngồi

o khớp

t ầu từ kho ng tr n.

Hình 1.3 Hình thiết đồ cắt d c qua hớp th i d ơng hàm. Bz: vùng phiến ép; C:lồi
cầu x ơng hàm d ới; D: đĩa hớp; LPtM: cơ chân

ớm ngoài

Nguồn: Ellis & Zide, 1995, trang 167 [17].
1.1.6 Các lớp vùng khớp thái dương hàm
Cân th i d ơng đỉnh là lớp cân nông nhất sau lớp mỡ dƣới d , ƣợc gọi là

ân th i dƣơng nông h y hệ thống ân ơ nơng (SM S) tr n gị m . C
d
kh

mạch máu

ầu nhƣ ộng tĩnh mạ h th i dƣơng nông hạy dọc theo mặt nông cân này, mặt
nh nh th i dƣơng ủa dây VII chạy ở mặt sâu củ

ân th i dƣơng ỉnh.

Cân d ới cân s (subgaleal facia) ở vùng th i dƣơng ỉnh rất phát triển có
thể tách bóc thành 1 lớp cụ thể.

Hình 1.4 Thiết đồ cắt d c qua da vùng mặt biểu th t ơng quan giữa lớp
SMAS với lớp bì bên trên và lớp cơ cân ên d ới.
Nguồn: Larrabee & cs, 2004, trang 5.


9

Cân cơ th i d ơng là cân củ

ơ th i dƣơng. Cân này dày, xuất phát từ

ƣờng th i dƣơng tr n và hợp nhất với màng xƣơng sọ. Cơ th i dƣơng xuất phát từ
mặt sâu củ

ân ơ th i dƣơng và toàn ộ hố th i dƣơng. Ở phí dƣới tại bờ trên ổ

m t, ân th i dƣơng treo vào ờ trong cung tiếp. Thƣờng có một tĩnh mạch lớn chạy
ngay phía sâu lớp nơng củ

ân ơ th i dƣơng.

Hình 1.5 Thiết đồ mặt phẳng trán khớp th i d ơng SMAS: h th ng cân cơ
nông; TF: cân cơ th i d ơng; TPF: cân th i d ơng đỉnh; VII: nhánh thái
d ơng thần kinh VII. Nguồn: Ellis & Zide, 1995, trang 167 [17].
1.1.7 Động mạch hàm
Động mạch cảnh ngoài khi chạy từ dƣới vùng cổ l n tr n ến thùy sâu nhu mô
tuyến mang tai tƣơng ứng ngang mức cổ l i cầu xƣơng hàm dƣới sẽ chia thành hai
nhánh t n là ộng mạ h th i dƣơng nông và ộng mạ h hàm. Động mạch hàm tách
ra gần nhƣ theo hƣớng vng góc với ộng mạch cảnh ngồi, chạy từ phía sau cổ
l i cầu r trƣớc, lên trên nhẹ và vịng vào phía trong cổ l i cầu i vào hố dƣới thái
dƣơng [17]. Khi bóc tách bộc lộ, n n chỉnh và kết hợp xƣơng ổ gãy cổ l i cầu
xƣơng hàm dƣới, cần lƣu

ƣờng i ủ

ộng mạch hàm vịng quanh cổ l i cầu

nhƣ mơ tả ở tr n ể tránh làm tổn thƣơng ộng mạch gây chảy máu khó cầm.


10

1.2 Giải phẫu chức năng cơ nhai trong mối liên hệ với vận động hàm dƣới
Cơ nh i là nh ng ơ ó nguy n ủy hoặc bám t n ở xƣơng hàm dƣới và góp
phần vào v n ộng hàm dƣới. Bất kỳ hoạt ộng riêng lẻ nào củ hàm dƣới ũng là
kết quả của sự tích hợp chặt chẽ và phối hợp

o ộ của nhiều ơ hàm [3].

gƣợc

lại, mỗi ơ hàm ó thể tham gia vào nhiều ộng tác khác nhau. Trong các v n ộng
ối xứng,

ơ ùng t n ở hai bên tham gia. Trong các v n ộng khơng ối xứng,

có sự tham gia của ơ ối v n.

Hình 1.6 C c cơ nhai nhìn t phía bên
Nguồn: Atlas giải phẫu ng ời, Frank H. Netter, NXB Y h c 2017, trang 55 [4].
1.2.1 Các cơ nâng hàm
C

ơ

n và hân ƣớm trong tạo thành một ơ ấu treo gi gó hàm. Cơ

c n bám ở mặt ngồi, ơ hân ƣớm trong bám ở mặt trong góc hàm. Cả h i ơ tạo
một lự tƣơng tự nh u ối với xƣơng hàm. T

ộng

làm h i ơ này gi v i trị ơ ản trong ộng t

óng hàm, ố ịnh hàm dƣới trong

tƣ thế s ng

n. Hƣớng các sợi ơ ủa cả h i ơ ( ơ

ng v n khi ƣợc huy ộng
n và ơ hân ƣớm trong)

gần nhƣ thẳng góc với mặt phẳng nhai khi hàm ở tƣ thế há.


11

 Cơ cắn

Ngồi tác dụng chính là óng hàm, h i lớp củ
ộ kh

với mứ

ơ

n có khả năng t

ộng

nh u ối với việc mở miệng. Tùy thuộc vào việc lớp nào t

ộng,

hoàn toàn hay một phần, lần lƣợt li n qu n ến mứ

miệng là một ộng t
 Cơ chân

ộ h , làm ho ộng tác há

trơn tru.

ớm trong

Do sự x p xếp ở hai phía củ gó hàm, ơ

n và ơ hân ƣớm trong tạo

thành một cặp ơ nâng hàm ở mỗi bên. Vì v y, ơ hân ƣớm trong ịn ƣợc gọi là
― ơ

n trong‖. Chứ năng hính ủ

dƣới trong vị trí s ng

n. Cơ hoạt ộng mạnh trong ộng t

trƣớ nhƣng kém hơn trong ộng t
trƣớ

ơ hân ƣớm trong là nâng và ịnh vị hàm
ƣ hàm thẳng ra

h và r trƣớ . Trong ộng t

ƣ hàm r

n, ơ này hoạt ộng trội hơn ơ th i dƣơng [3].
 Cơ th i d ơng

Về mặt chứ năng, ơ th i dƣơng ó t
ơ nâng, phần s u t
trƣớc củ

ộng nhƣ một ơ lui s u khi một

n o. Thông thƣờng, phần

ơ o sớm hơn một chút so với các phần cịn lại. Nếu cả h i ơ t

tồn bộ và từ các sợi ơ phí trƣớ
hợp sẽ nâng hàm dƣới một
hƣớng ƣợ

dụng nhƣ h i ơ, phần trƣớ nhƣ một

ƣ

ến các sợi ơ phí s u, hƣớng của lực kéo tổng

h ều ặn. Do hƣớng o ơ,

ến l ng múi tối

ộng

răng hàm dƣới có xu

. Cơ th i dƣơng là ơ nhạy cảm nhất với các

cản trở c n khớp.
1.2.2 Các cơ hạ hàm
C
nhị thân,

ơ này t

ộng trong ộng tác há, g m: h i ơ hân ƣớm ngồi, h i ơ

ơ tr n móng kh .

 Cơ chân

ớm ngồi

Hƣớng chính củ

ơ hân ƣớm ngồi là từ trƣớc ra sau, từ trong ra

ngoài và từ dƣới lên trên. Khi co, có tác dụng ƣ hàm r trƣớc, xuống dƣới và sang
bên (khi chỉ một

n o). Thân ơ hân ƣớm ngồi ƣợ

ở phần trƣớc phía ngồi.

ơ hân ƣớm trong phủ