Bước đầu xác định tiêu chuẩn chẩn đoán các bệnh cảnh y học cổ truyền trên bệnh nhân vảy nến tại bệnh viện da liễu thành phố hồ chí minh

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

TRẦN THỊ THANH LOAN

BƯỚC ĐẦU XÁC ĐỊNH TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
CÁC BỆNH CẢNH Y HỌC CỔ TRUYỀN TRÊN
BỆNH NHÂN VẢY NẾN TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC CỔ TRUYỀN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

TRẦN THỊ THANH LOAN

BƯỚC ĐẦU XÁC ĐỊNH TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
CÁC BỆNH CẢNH Y HỌC CỔ TRUYỀN TRÊN BỆNH
NHÂN VẢY NẾN TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU THÀNH
PHỐ HỒ CHÍ MINH

CHUYÊN NGÀNH: Y HỌC CỔ TRUYỀN
MÃ SỐ: 60720201

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC CỔ TRUYỀN
HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. NGUYỄN THỊ BAY

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai
cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Người thực hiện đề tài

TRẦN THỊ THANH LOAN

.

.

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ......................................................... III
BẢNG ĐỐI CHIẾU TỪ CHUYÊN MÔN VIỆT ANH.............................. VI
DANH MỤC CÁC BẢNG .........................................................................VIII
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ..................................................... X
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................... 3
1.1.

QUAN NIỆM VỀ VẢY NẾN THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI ...........................3

1.2.

QUAN NIỆM VỀ VẢY NẾN THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN ....................16

1.3.

MƠ HÌNH CÂY TIỀM ẨN TRONG CHẨN ĐỐN YHCT .....................20

1.4. CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU VỀ TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN
BỆNH HỌC YHCT ...............................................................................................22

CHƯƠNG 2.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 27

2.1.

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. ....................................................................27

2.2.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...............................................................28

2.3.

ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐ....................................................................29

2.4.

PHƯƠNG PHÁP THỐNG KÊ. ...................................................................35

2.5.

VẤN ĐỀ Y ĐỨC .........................................................................................36

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 37
3.1.

KẾT QUẢ KHẢO SÁT Y VĂN .................................................................37

3.2.

KẾT QUẢ KHẢO SÁT LÂM SÀNG .........................................................42

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN........................................................................... 61

4.1.

BÀN VỀ KẾT QUẢ Y VĂN ......................................................................61

4.2.

BÀN VỀ KẾT QUẢ LÂM SÀNG ..............................................................63

4.3.

BÀN VỀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...............................................78

4.4.

ĐIỂM MỚI VÀ ỨNG DỤNG CỦA ĐỀ TÀI .............................................79

4.5.

KHÓ KHĂN VÀ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ...............................................80

4.6.

ĐỊNH HƯỚNG TIẾP THEO CỦA ĐỀ TÀI ...............................................81

CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN – KIẾN NGHỊ ................................................ 82
5.1.

KẾT LUẬN .................................................................................................82
i
.

.

5.2.

KIẾN NGHỊ .................................................................................................83

TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................. A
PHỤ LỤC 1 ..................................................................................................... G
PHỤ LỤC 2 ...................................................................................................... J
PHỤ LỤC 3 ...................................................................................................... S

ii
.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
5-FU: ......................................................................................................5-Fluorouracil
ADN: ...................................................................................... Acid Desoxyribonucleic
BMI ................................................................................................... Body mass index
BN: ...............................................................................................................Bệnh nhân
cAMP: ................................................................... cyclic Adenosine Monophosphate
cGMP: ................................................................... cyclic Guanosine Monophosphate
CD: ....................................................................................... Cluster of differentiation
CD4: ........................................................................................................ Th (T helper)
CD8: .................................................................................................Ts (T suppressor)
CMI : ........................ Culmulative Mutual Information – Thơng tin tương hỗ tích lũy

CRP : ................................................................................................ C-reactive protein
CS: ................................................................................................................... Cộng sự
CSP: .................................................................................. Complement Split Products
DDS: .................................................................................. Diamino Diphenyl Sulfone
DD-TT: ............................................................................................... Dạ dày - tá tràng
ĐDTT: ................................................................................................. Đỏ da toàn thân
EGF: ...................................................................................... Epidermal growth factor
G-CSF: ........................................................ Granulocyte - Colony Stimulating Factor
GM-CSF: ................................ Granulocyte Macrophage - Colony Stimulating Factor
HBV: .................................................................................................Hepatitis B virus
HIV: .......................................................................... Human Immunodeficiency Virus
HLA :................................................................................. Human Leucocyte Antigen
iii
.


.

IL: ................................................................................................................ Interleukin
ICAM: ....................................................................... Intercellular adhesion molecule
IFN: .............................................................................................................. Interferon
KTC ...................................................................................................... Khoảng tin cậy
LFA3TIP: ........................................................................... LFA-3/IgGl fusion protein
LT: ............................................................................................................. Leucotriene
LTMs: ...................................................... Latent Tree Models – Mơ hình cây tiềm ẩn
Max CMI: ......................................... Max Culmulative Mutual Information Percent –
Phần trăm thông tin tương hỗ tích lũy tối đa.
MCAF: .................................................... Monocyte chemotctic and activating factor
MCP: .............................................................................. Membrane Cofactor Proteine
M-CSF: ...................................... Monocyte/Macrophage - Colony Stimulating Factor

MGS A: ....................................................... Melanoma Growth Stimulatory Activity
MHC: .................................................................... Major Histocompatibility Complex
MTX: .................................................................................................... Methotrexate
NAP: ............................................................................ Neutrophile Activating Peptide
NXB: ....................................................................................................... Nhà xuất bản
NF-KB: ............................................................................. Nuclear transcription factor
p:prior

–

xác

suất

tiền

nghiệm ...........................................................................................................................
PAF: ....................................................................................Platelet Activating Factor
PASI: ............................................................................. Psoriasis Area Severity Index
PDI: ......................................................................................Psoriasis Disability Index

iv
.


.

PLSI:............................................................................. Psoriasis Life Stress Inventory
PSORS:.................................................................................... Psoriasis Susceptibility
PUVA:.. ................................................................................... Psoralene Ultraviolet A

Re-PUVA: ........................................................................................... Retinoid-PUVA
RLCN: ............................................................................................Rối loạn chức năng
TGF: .............................................................................. Transforming Growth Factor
TMH: ...................................................................................................... Tai Mũi Họng
TNF-,- -...................................................................... Tumor Necrosis Factor-,-
TPHCM: ................................................................................ Thành Phố Hồ Chí Minh
UVA, B:... ......................................................................................... ..Ultraviolet A, B
VDRL: ............................................................ Venereal Disease Research Laboratory
VLA:............................................................................................ Very Late Activation
YHCT .................................................................................................. Y học cổ truyền
YHHĐ ................................................................................................... Y học hiện đại

v
.


.

BẢNG ĐỐI CHIẾU TỪ CHUYÊN MÔN VIỆT ANH
Á sừng dạng vảy nến ................................................................. Psoriasiform keratosis
Á vảy nến ................................................................................................ Parapsoriasis
Ban giang mai dạng vảy nến ..................................................... Syphilis psoriasiform
Đa liệu pháp .....................................................................................Multiple therapies
Khởi
phát ......................................................................................................................... Trig
ger ..................................................................................................................................
Loạn dưỡng móng ............................................................................ Onychodystrophy
Tỉ suất hiện mắc .......................................................................................... Prevalence
Tỉ suất mới mắc ............................................................................................. Incidence
Vảy nến bản đồ ........................................................................... Geographic psoriasis

Vảy nến chốc lở dạng herpes .................................................. Impetigo herpetiformis
Vảy nến dạng herpes ...................................................................Serpiginous psoriasis
Vảy nến giọt ...................................................................................... Guttate psoriasis
Vảy nến đảo nghịch ......................................................................... ...Inverse psoriasis
Vảy nến đồng tiền ........................................................................ Nummular Psoriasis
Vảy nến đỏ da toàn thân ........................................................... Psoriatic erythroderma
Vảy nến mụn mủ ..............................................................................Pustular psoriasis
Vảy nến mụn mủ lòng bàn tay, bàn chân ................................................Palmoplantar pustulosis
Vảy nến mụn mủ Zumbusch ................................. Pustulosis psoriasis of von Zumbusch
Vảy nến mụn mủ vịng ........................................................ Annular pustular psoriasis
Vảy nến thơng thường .......................................................................Psoriasis vulgaris

vi
.


.

Vảy nến toàn thể (Đỏ da toàn thân) ........................................... Generalized psoriasis

vii
.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2. 1. Định nghĩa các biến số nền ......................................................................29
Bảng 2. 2. Định nghĩa biến triệu chứng ...................................................................31
Bảng 3. 1. Danh sách y văn được chọn .....................................................................37

Bảng 3. 2. Bảng số bệnh cảnh và tên bệnh cảnh qua khảo sát y văn ........................38
Bảng 3. 3. Bảng tổng hợp triệu chứng các bệnh cảnh theo y văn .............................41
Bảng 3. 4. Phân bố đối tượng theo giới.....................................................................43
Bảng 3. 5. Phân bố tuổi trung bình theo giới ............................................................43
Bảng 3. 6. Phân bố về thời gian mắc bệnh Vảy nến trong mẫu ................................45
Bảng 3. 7. Bảng phân bố số lần tái phát và yếu tố thúc đẩy tái phát ........................45
Bảng 3. 8. Phân loại thời tiết ảnh hưởng tới bệnh Vảy nến ......................................46
Bảng 3. 9. Bảng kết quả sinh hiệu và chỉ số khối cơ thể ..........................................46
Bảng 3. 10. Bảng phân bố tiền căn sinh hoạt và yếu tố tâm lý .................................46
Bảng 3. 11. Bảng phân bố về tiền sử điều trị ............................................................47
Bảng 3. 12. Phân bố về tiền sử gia đình mắc bệnh Vảy nến .....................................48
Bảng 3. 13. Bảng phân bố số bệnh lý đi kèm............................................................48
Bảng 3. 14. Bảng phân bố các bệnh trong tiền sử bản thân ......................................48
Bảng 3. 15. Bảng triệu chứng về da ..........................................................................49
Bảng 3. 16. Bảng triệu chứng khác ...........................................................................49
Bảng 3. 17. Bảng phân tích biến tiềm ẩn Y0 ............................................................53
Bảng 3. 18. Bảng phân tích trạng thái của các biến tiềm ẩn .....................................54
Bảng 3. 19. Bảng phân tích biến gộp Z1 ...................................................................56
Bảng 3. 20. Phân tích các biến gộp theo mơ hình cây tiềm ẩn ................................58
Bảng 4. 1. Phân biệt triệu chứng táo và huyết hư khơng ni dưỡng bì mao ................62
Bảng 4. 2. So sánh triệu chứng Huyết nhiệt và Huyết táo theo y văn ......................63
Bảng 4. 3. Bảng so sánh nhóm tuổi có tỷ lệ cao nhất và thấp nhất ...........................64
Bảng 4. 4. Bảng so sánh độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu .............................64
Bảng 4. 5. Bảng so sảnh tỷ lệ các thể lâm sàng Vảy nến ..........................................65

viii
.


.

Bảng 4. 6. Bảng so sánh thời gian mắc bệnh Vảy nến ..............................................66
Bảng 4. 7. So sánh các bệnh cảnh theo y văn và lâm sàng .......................................71
Bảng 4. 8. Phân biệt triệu chứng giữa Huyết hư – Huyết táo ...................................72
Bảng 4. 9. Phân biệt triệu chứng giữa Phong nhiệt và Huyết nhiệt ..........................72
Bảng 4. 10. Phân biệt triệu chứng giữa Huyết táo và Táo ở bì mao .........................73
Bảng 4. 11. Phân biệt triệu chứng giữa Thấp nhiệt và Thấp nhiệt độc .....................73
Bảng 4. 12. Phân biệt triệu chứng giữa Phong thấp nhiệt và Can Thận âm hư ........73
Bảng 4. 13. Phân biệt triệu chứng giữa Phong nhiệt – Nhiệt độc nhập doanh .........74
Bảng 4. 14. Phân biệt triệu chứng giữa Thấp nhiệt - Tỳ hư độc biến .......................74
Bảng 4. 15. So sánh số triệu chứng chẩn đoán từng bệnh cảnh của y văn và lâm sàng75
Bảng 4. 16. So sánh bệnh cảnh Táo ở bì mao giữa Chàm và Vảy nến .....................76
Bảng 4. 17. So sánh bệnh cảnh Thấp nhiệt giữa Chàm và Vảy nến .........................76
Bảng 4. 18. So sánh bệnh cảnh Phong nhiệt giữa Chàm và Vảy nến .......................77
Bảng 4. 19. So sánh bệnh cảnh Huyết hư giữa Chàm và Vảy nến ...........................77
Bảng 4. 20. So sánh tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cảnh Can Thận âm hư...................78

ix
.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ
Hình 1. 1. Ngun nhân và cơ chế bệnh sinh bệnh Vảy nến theo YHCT ................17
Hình 1. 2. Mơ hình giả thuyết để phát triển phân tích cây tiềm ẩn LTMs ................21
Hình 1. 3. Mơ hình cây tiềm ẩn .................................................................................22
Hình 3. 1. Mơ hình cây tiềm ẩn cho 61 triệu chứng lâm sàng ..................................52
Hình 3. 2. Mơ hình cây tiềm ẩn cho biến gộp Z1 .....................................................56
Hình 4. 1. Sơ đồ ứng dụng chẩn đốn ngoại tà kết hợp nội thương .........................80

Biểu đồ 3. 1. Tỉ lệ từng nhóm tuổi trong mẫu nghiên cứu .......................................43
Biểu đồ 3. 2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp ................................44
Biểu đồ 3. 3. Tỉ lệ các thể bệnh Vảy nến ..................................................................44

x
.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Y học cổ truyền (YHCT) có lịch sử hơn 3000 năm, là kho báu của nền văn hóa
nhân loại, được sử dụng như một phương pháp điều trị hiệu quả trong hệ thống chăm
sóc y tế [27], [38], [54]. Lí luận YHCT dựa trên cơ sở triết học như các học thuyết
âm dương, ngũ hành, kinh lạc, tạng phủ để tiếp cận con người thông qua quan điểm
về chức năng, cho rằng bệnh là kết quả của sự mất cân bằng trong cơ thể và giữa cơ
thể với mơi trường. Chẩn đốn và điều trị bệnh theo YHCT liên quan đến việc xác
định và điều chỉnh các yếu tố mất qn bình [48]. Tuy nhiên, vẫn cịn nhiều hồi nghi
về hiệu quả và tính thống nhất của YHCT vì thiếu những tiêu chuẩn chẩn đốn khách
quan. Điều này dẫn đến việc thiếu cơ sở khoa học và tính nhất qn trong chẩn đốn
và điều trị bệnh YHCT [48].
Chính vì thế, năm 2004, văn phịng Tổ chức Y tế thế giới khu vực Tây Thái
Bình Dương phát động dự án sử dụng thích hợp YHCT với tiêu đề: “Tiêu chuẩn hóa
với cách tiếp cận của y học dựa trên bằng chứng” [24], [46]. Hưởng ứng dự án này,
các đề tài nghiên cứu về YHCT hiện nay đang hướng về tiêu chuẩn hóa chẩn đốn
các bệnh cảnh lâm sàng YHCT trong một bệnh Y học hiện đại (YHHĐ). Từ đó có thể
tạo ra nền tảng thống nhất cho các thầy thuốc YHCT và đặc biệt là tạo ra cầu nối chặt
chẽ hơn giữa nền Y học phương đông và Y học phương Tây trong việc chăm sóc và
điều trị bệnh [54].
Bước đầu nghiên cứu vấn đề xây dựng tiêu chuẩn chẩn đốn, chúng tơi chọn

nghiên cứu trên bệnh Vảy nến, một bệnh lý da liễu mạn tính, có xu hướng ngày càng
gia tăng, nhiều biến chứng, tỷ lệ tái phát cao và ảnh hưởng chất lượng sống bệnh nhân
[47]. Bên cạnh đó, YHCT được sử dụng phổ biến và chiếm một vai trò quan trọng
trong điều trị Vảy nến [27], [39], [47]. Các nghiên cứu gần đây cho thấy hơn 60%
bệnh nhân sử dụng phương pháp điều trị bằng thảo dược để kiểm soát các triệu chứng
của Vảy nến [28], [47].
Theo YHCT, sang thương của Vảy nến được mô tả trong chứng Tùng Bì Tiễn
với nhiều căn nguyên, biểu hiện lâm sàng và những bệnh cảnh phức tạp [13], [16],

1
.


.

[55]. Tuy nhiên trong thực hành lâm sàng cũng như trong y văn chưa có sự đồng
thuận cao về các bệnh cảnh của Vảy nến. Hiện nay chưa có cơng trình nghiên cứu
nào về cách thức phân loại bệnh nhân Vảy nến tương ứng với các bệnh cảnh YHCT.
Câu hỏi đặt ra là: “Trong bệnh Vảy nến, có bao nhiêu bệnh cảnh YHCT và tiêu chuẩn
nào để chẩn đoán các bệnh cảnh này?”. Từ đó có cơ sở khoa học để ứng dụng các bài
thuốc cổ phương và các phương pháp không dùng thuốc vào điều trị Vảy nến. Đề tài
được tiến hành với các mục tiêu sau:
Mục tiêu tổng quát
Xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán các bệnh cảnh y học cổ truyền trên bệnh nhân
Vảy nến.
Mục tiêu cụ thể
1. Xác định các triệu chứng và bệnh cảnh y học cổ truyền theo y văn.
2. Xác định triệu chứng chẩn đoán các bệnh cảnh y học cổ truyền bệnh Vảy nến
trên lâm sàng.

2
.


.

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

QUAN NIỆM VỀ VẢY NẾN THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI
Đại cương

Vảy nến (psoriasis) là bệnh da mạn tính, thường gặp và hay tái phát. Ở các nước
Âu - Mỹ, tỉ lệ mắc bệnh Vảy nến chiếm 0.7 – 2.9% dân số [34], [33], [38]. Ở Việt
Nam, tỉ lệ Vảy nến là 5 - 7% tổng số bệnh nhân đến khám tại các phòng khám da liễu
[12].
1.1.1.1. Tuổi khởi phát

Vảy nến có thể khởi phát ở bất kì tuổi nào nhưng hiếm gặp dưới 10 tuổi. Thường
bệnh hay xuất hiện nhất là khoảng tuổi 15-30 tuổi. Tuổi trung bình khởi phát vảy nến
ở nam là 29 và nữ là 27 [34].
Theo tác giả Nguyễn Văn Út, độ tuổi 20-30 và 41-50 bị mắc bệnh nhiều nhất.
Theo tác giả Đặng Văn Em, tuổi khởi phát bệnh dưới 40 chiếm 72,54%. Điều
này cho thấy rõ tác hại của vảy nến đến lực lượng lao động trẻ [11].
1.1.1.2. Giới

Tỷ lệ bệnh vảy nến ở nam: nữ là 1:1 [50]

Các yếu tố liên quan bệnh Vảy nến
Những yếu tố có liên quan đến sự tiến triển bệnh vảy nến như: stress, nhiễm

khuẩn khu trú, chấn thương thượng bì, một số thuốc (ức chế β, lithium, chống viêm
khơng steroid, corticoid tồn thân), các chất kích thích (rượu, cà phê, thuốc lá), khí
hậu thời tiết, lối sống, thức ăn, nội tiết. Các yếu tố trên được xác định là yếu tố khởi
phát bệnh và cũng có vai trị làm tái phát hay trầm trọng bệnh vảy nến [12], [30].
1.1.2.1. Chấn thương tâm lý

Chấn thương tâm lý bao gồm
 Stress tâm lực (physical) là những đợt lao động thể lực nặng nhọc, vất vả
như luyện tập tân binh.

3
.


.

 Stress trí óc (mental) là những stress do căng thẳng trong công tác hoạt
động khoa học, học tập như ôn thi đại học, bảo vệ luận án.
 Stress xúc cảm (emotional) là những chấn thương đột ngột đến với người
bệnh như người thân qua đời đột ngột, những tai họa bất ngờ và ngay cả
“lâm sàng xấu xí” của bệnh vảy nến cũng là một stress tâm lý thường
xuyên.
Chính bệnh vảy nến là một nguyên nhân gây stress thường xuyên do:
 Mặc cảm “bệnh xấu xí”.
 Gánh nặng về tài chính do bệnh phải điều trị lâu dài.
 Trải qua nhiều đợt điều trị, nhiều cơ sở điều trị, nhiều bác sĩ điều trị cũng
là một gánh nặng tâm lý cho họ.
 Không thoải mái trong quan hệ xã hội, vợ chồng, bạn bè do các tổn
thương xuất hiện ở vùng khó che dấu [12].
Gần 30 - 40% bệnh nhân vảy nến có liên quan vấn đề căng thẳng tinh thần. Các

chấn thương tâm lí dẫn đến tăng tiết hormone vỏ thượng thận và một cơ chế phức tạp
sẽ tác động lên thụ thể tế bào Keratin làm tế bào này bị rối loạn trật tự đưa đến bệnh
Vảy nến. Nhiều tác giả ghi nhận ở bệnh nhân vảy nến có chứng loạn thần và có biến
đổi trên điện não [12], [30].
Nghiên cứu của Lý Hữu Đức tại bệnh viện Da Liễu TPHCM chỉ ra rằng các đợt
bộc phát của bệnh Vảy nến có liên quan đến những căng thẳng ức chế trong gia đình
và ngồi xã hội cao gấp 2,47 lần so với các trường hợp không liên quan đến căng
thẳng tinh thần [14].
1.1.2.2. Thời tiết khí hậu

Tiến triển của Vảy nến có liên quan rõ đến mùa, thời tiết khí hậu.
Thời tiết lạnh đóng vai trị khởi phát bệnh, ngược lại thời tiết nóng và ánh sáng
mặt trời là những yếu tố có lợi, hạn chế khởi phát vảy nến [44]. Tuy nhiên, ở nhóm
phụ nữ có tuổi tiền mãn kinh hoặc mãn kinh dễ mẫn cảm ánh nắng thì bị nặng hơn
trong mùa hè, có thể là nguồn gốc của hiện tượng Koebner phụ thuộc phơi nắng [12],
[30].

4
.


.

1.1.2.3. Chấn thương thượng bì

Đây là hiện tượng tổn thương vảy nến xuất hiện ở chỗ da bị kích thích cọ sát
như cào gãi, trầy xước, chích lễ.
Hiện tượng này sẽ xuất hiện nhiều hơn ở những bệnh nhân mà bệnh đang hoạt
động. Ở những bệnh nhân này thường khởi bệnh sớm và địi hỏi đa liệu pháp để kiểm
sốt bệnh [44].

1.1.2.4. Nhiễm trùng

Nhiễm trùng từ lâu được xác nhận là yếu tố khởi phát vảy nến. Tần suất nhiễm
trùng khởi phát vảy nến từ 15% đến 76%. Trong 2-3 tuần sau nhiễm trùng đường hô
hấp trên, 54% bệnh nhân ghi nhận khởi phát Vảy nến. Vảy nến giọt cấp thường xảy
ra sau 1 - 2 tuần nhiễm trùng Streptococci cấp, tần suất là 56 - 85%. Trong đó,
Streptococcus pyogenes (liên cầu tan huyết β, nhóm A) chiếm 26% liên quan Vảy
nến giọt [43].
1.1.2.5. Thuốc

Một số thuốc dùng trong điều trị bệnh có thể ảnh hưởng diễn tiến của bệnh Vảy
nến: làm bộc phát bệnh đã có sẵn, làm xuất hiện những tổn thương mới trên nền da
lành, làm xuất hiện bệnh ở người có hay khơng có tiền căn gia đình.
Những thuốc đã được ghi nhận có liên quan đến bệnh vảy nến [52], [57]
o Thuốc tim mạch; chẹn β, digoxin, amiodarone, quinidine sulfate,
dihydropyridine, ức chế men chuyển.
o Thuốc thần kinh: thuốc chống động kinh (stazepin, Sodium valproate),
thuốc chống trầm cảm (fluoxetin)...
o Sulfonamides
o Kháng sinh: Nhóm penicillin
o Kháng dị ứng: ức chế H2 (cimetidine, ranitidine)
o Giảm đau: morphine
o Gây tê: procaine
o Kim loại: vàng, thủy ngân
o Khác: thuốc kháng ký sinh trùng sốt rét tổng hợp, lithium...
5
.


.

Riêng yếu tố khởi phát của bệnh Vảy nến mụn mủ được chú ý nhất là thuốc
corticoid toàn thân, penicillin và nhóm betalactam khác, lithium, propanolol. Đặc
biệt, dùng corticoid tồn thân là một nguyên nhân hay gặp nhất gây khởi phát bệnh
Vảy nến mụn mủ. Đặc biệt, những bệnh nhân vảy nến thơng thường do dùng corticoid
tồn thân gây nên vảy nến mụn mủ thì các lần tái phát sau thường cũng có xuất hiện
vảy nến mụn mủ ở các mức độ khác nhau [12].
1.1.2.6. Lối sống

 Rượu
Rượu được cho rằng có liên quan đến vảy nến. Uống rượu nhiều và liên tục làm
cho vảy nến nặng hơn, rối loạn tâm lí, rối loạn giấc ngủ, tổn thương tế bào gan, ngứa,
ảnh hưởng không tốt lên các thuốc điều trị [38], [43].
Một nghiên cứu năm 1990 tại Nga trên 1159 người nghiện rượu cho thấy những
người này có nguy cơ bị vảy nến cao gấp 10 lần nhóm chứng. Người uống 80g
rượu/ngày có nguy cơ bệnh vảy nến gấp 2,2 lần [51].
 Hút thuốc lá
Hút thuốc lá là một yếu tố khởi phát bệnh Vảy nến. Nhiều nghiên cứu cho thấy
người nghiện thuốc lá làm tăng bệnh hoặc bệnh khó điều trị hơn so với người không
nghiện [11], [31], [45].

Sinh bệnh học
1.1.3.1. Di truyền

 Những điểm ủng hộ vảy nến có liên quan di truyền
Trẻ có cha hoặc mẹ hoặc cả hai bị vảy nến có nguy cơ mắc bệnh cao hơn. Theo
Fitzpatrick, nếu là anh em ruột là 7,5%, nếu là cha hoặc mẹ là 15%, nhưng nếu cả cha
và mẹ đều bệnh thì tần suất là 50% [38].
Tỷ lệ cao cùng bị vảy nến ở những cặp sinh đôi. Sinh đôi cùng trứng, nếu 1
người bị vảy nến thì khả năng người cịn lại mắc bệnh là 65%. Sinh đôi khác trứng,

tỷ lệ này là 30% [38].
 Các phát hiện về di truyền

6
.


.

Ngày nay, nhiều tác giả thừa nhận vảy nến là bệnh di truyền chủ yếu theo tính
trội, bằng nhiều gen tác động đến nhau tạo nên một cơ địa Vảy nến [30].
Theo Kirby, qua quan sát ảnh hưởng của nhiều gia đình và phân tách các cặp
anh chị em đã cho thấy 4 vị trí chính của bệnh cịn gọi là PSORS 1, 2, 3, 4 trên nhiễm
sắc thể 6p, 17q, 4q, lq và hai vị trí nhỏ được tìm thấy trên nhiễm sắc thể 16q và 20p.
Một vùng trên nhiễm sắc thể số 6 còn được gọi là vùng “S” hoặc gen của da đã mã
hóa cho lớp sừng - cầu nối liên bào; là một protein kết dính trong tầng sừng. Đây là
gen đang được nghiên cứu có liên quan vảy nến. Gần đây, một vị trí khác trên nhiễm
sắc thể 6p được phân lập gọi là chuỗi liên kết gien MHC lớp I cũng được phân lập
[30], [38].
1.1.3.2. Rối loạn miễn dịch - tế bào

 Hệ thống tế bào
Tế bào sừng: Chất lượng thay đổi, độ kết dính tăng, tăng sản mạnh và nhanh. Ở
da bình thường sản sinh 1218 tế bào/mm2 so với sự tăng sản trong vảy nến là 26.000
tế bào/mm2 [30]
Tế bào hạt: Bạch cầu hạt di trú vào thượng bì tạo thành các vi áp xe Munro.
Các loại tế bào thường trú ở da: Tế bào nội mạc huyết quản tăng sản, dưỡng bào
mật độ tăng cao, mất hạt [12], [30]
 Hệ thống miễn dịch
 Các phân tử nhóm I của hệ thống HLA

Các phân tử nhóm I của kháng nguyên HLA ở trong 4 vị trí nối tiếp nhau trên
nhiễm sắc thể số 6. Đó là các HLA-Cw6, B13, B57 (giai đoạn sớm của bệnh) Cw2,
B27 (giai đoạn muộn). So sánh với tất cả vị trí của HLA, người ta phát hiện ra rằng
Cw6 mất sự liên kết thăng bằng với DQBl 0303, một gien mạnh nhất gây bệnh [30].
 Tế bào lympho T
Nghiên cứu của nhóm Nickoloff cho thấy trong máu bệnh nhân vảy nến có các
lympho bào có khả năng gây tăng sản thượng bì. Sự di chuyển của tế bào T vào trong
da vảy nến được thực hiện qua trung gian thụ thể của các tế bào nội bì hoặc các nhú
của tế bào nội bì.

7
.


.

Sự di chuyển của tế bào T vào da được kích thích bỏi các lipid trung gian như
12 [27] - hydroxyeicosatetranoic acid, peptid hoá hấp lực như IL8, MlP-1α và β,
MCP-1, MCP2, MCP3 cũng như IP10 và các peptid không đặc thù khác [30], [38].
 Tế bào trình diện kháng nguyên
Gồm tế bào Langerhans và đại thực bào. Có hiện tượng tăng hoạt động tế bào
trình diện kháng nguyên ở lớp bì và thượng bì. Các tế bào này di chuyển đến hạch
lympho sẽ tương tác với lympho T rồi hoạt hóa lympho T. Kết quả là tạo ra những
lympho T nhớ di chuyển vào hệ tuần hoàn. Khi đến da, những tế bào này tiếp xúc với
kháng nguyên trở nên hoạt động và tiết ra các cytokines làm tăng sinh tế bào.
 Các phân tử kết dính [30], [38].
Sự bộc lộ các phân tử kết dính phụ thuộc vào sự điều tiết miễn dịch của các
cytokin, các chất trung gian lipid, peptid, các sản phẩm tách bổ thể, yếu tố tăng trưởng
tế bào (TGF- α), polyamin, nucleotid vòng, protease [12], [30], [38].

Sang thương cơ bản trong bệnh Vảy nến
1.1.4.1. Tổn thương da [12], [30], [38]

 Tổn thương căn bản là những dát hay mảng hồng ban tróc vảy (đơi khi
sẩn vảy), với các đặc điểm sau:
 Hồng ban màu đỏ tươi, không tẩm nhuận, giới hạn rõ, đa số hình trịn,
bầu dục hoặc đa cung.
 Vảy: gồm những phiến mỏng, xếp chồng chất lên nhau, dễ tróc và bể
vụn, có màu trắng đục hơi bóng như xà cừ hay lấp lánh như mica.
 Kích thước: to nhỏ khác nhau từ vài mm đến vài cm, thậm chí hàng
chục cm.
 Số lượng: từ vài mảng đến vài chục mảng.
 Nghiệm pháp Brocq: dùng cái nạo cạo trên bề mặt tổn thương từ 30-60
lần, nghiệm pháp Brocq (+) tính khi lần lượt thấy ba dấu hiệu sau:
Phết đèn cầy  dấu vảy hành  giọt sương máu.
 Dấu hiệu phết đèn cầy: cạo thấy bong vảy vụn như bột trắng.

8
.


.

 Dấu hiệu vảy hành: tiếp tục cạo sẽ đến một lớp màng mỏng, dai,
trong suốt bóc được như vỏ hành.
 Dấu hiệu giọt sương máu (còn gọi dấu hiệu Auspitz) sau khi bóc hết
lớp vỏ hành, bộc lộ một nền da đỏ, rớm máu lấm tấm như giọt sương
nhỏ, gọi là dấu hiệu giọt sương máu.
 Vị trí tổn thương
 Có tính đối xứng, vị trí chọn lọc là da đầu, rìa chân tóc, đầu gối, cùi

chỏ, mặt duỗi cẳng chân, cẳng tay.
 Sang thương vảy nến có thể xuất hiện ở những vùng da bị chấn
thương, kích thích, cọ xát như vết sẹo, vết trầy xước, tiêm chích, vết
mổ gọi là hiện tượng Koebner. Hiện tượng này được ghi nhận ở
khoảng 20% bệnh nhân vảy nến và thường gặp trong vảy nến nặng.
1.1.4.2. Tổn thương móng

Khá thường gặp trong bệnh vảy nến (30-50% trường hợp). Một nghiên cứu 5600
bệnh nhân của Faber và Nall cho thấy có 50% bệnh nhân bị tổn thương móng tay,
35% tổn thương móng chân.
Các tổn thương móng có thể thay đổi từ mất bóng, lỗ chỗ cho đến loạn dưỡng
móng và mất móng trong những thể mụn mủ có tổn thương móng. Móng dày lên,
tăng sừng dưới móng, bề mặt móng có những điểm lõm nhỏ hay những sọc nằm
ngang. Tổn thương toàn bộ hoặc nhiều móng, đối xứng hai bên [30], [38].

Phân loại
Hiện nay, bệnh vảy nến được chia làm 2 nhóm chính [12], [30], [38]
 Vảy nến thơng thường: gồm các thể mảng, đồng tiền, chấm giọt, đảo
ngược
 Vảy nến khác: vảy nến mụn mủ, vảy nến đỏ da tróc vảy tồn thân, vảy
nến khớp và vảy nến móng.

9
.


.

1.1.5.1. Vảy nến mảng

Đây là thể lâm sàng thường gặp nhất. Là những mảng sẩn đỏ có đường kính
>2cm, ranh giới rõ, những sẩn vảy kết hợp với nhau thành những mảng hình trịn,
oval. Hay gặp cơ duỗi tứ chi (khuỷu tay, đầu gối), da đầu và xương cùng. Lòng bàn
tay, lịng bàn chân và mặt thường ít bị. Màu đỏ rõ là dấu hiệu đặc trưng thường xuyên
gặp. Vảy bám chặt, màu trắng bạc và bộc lộ dấu hiệu rỉ máu khi cạo bong vảy nhiều
lớp. Vảy có thể trở nên vô cùng dày đặc, đặc biệt ở vùng đầu [12], [30].
1.1.5.2. Vảy nến thể đồng tiền

Tổn thương 1-2cm đường kính, vùng trung tâm có nhạt màu hơn, ngoại vi đỏ
thẫm, ranh giới rõ [12].
1.1.5.3. Vảy nến chấm giọt

Tổn thương là các chấm 1-2 mm đường kính, rải rác khắp người, màu đỏ tươi,
phủ vảy trắng đục dễ bong, cạo ra như phấn. Thường khởi phát ở người trẻ, liên quan
nhiễm trùng và đáp ứng tốt với kháng sinh [38]
1.1.5.4. Vảy nến đảo ngược

Tổn thương xuất hiện ở những nếp gấp da chính của cơ thể: vùng hố nách, vùng
đùi - sinh dục, dưới vú, vùng cổ. Ở những tổn thương này khơng có vảy, tổn thương
là những hồng ban và có ranh giới rõ [38]
1.1.5.5. Vảy nến đỏ da toàn thân

Là một biến chứng nặng. Biểu hiện là da toàn thân đỏ tươi, phù nề, căng, rớm
dịch, phủ vảy mỡ ướt, khơng cịn vùng da lành. Ngứa nhiều, nếp kẽ trợt loét, rớm
dịch, nứt đau. Dấu hiệu toàn thân: sốt cao, rét run, rối loạn tiêu hóa, suy kiệt.
Thể này có thể bắt nguồn từ vảy nến giọt hoặc do biến chứng của điều trị khơng
thích hợp như dị ứng DDS, dùng corticoids chuyển thành [30], [38].
1.1.5.6. Vảy nến mụn mủ: là thể nặng

Vảy nến mụn mủ lan tỏa (thể Zumbusch)

Xuất hiện tiên phát hoặc trên bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân, vảy nến khớp.
Sốt cao đột ngột 39-40°C, mệt mỏi, các đám đỏ da lan tỏa, nhiều mụn mủ vô trùng

10
.


.

đường kính 1-2 mm, rát bỏng kèm theo các triệu chứng khác như sụt cân, yếu cơ,
tăng bạch cầu, giảm calci huyết. Sau đó là giai đoạn tróc vảy lan rộng kéo dài nhiều
tuần, rụng tóc, tổn thương móng.
Những ảnh hưởng tồn thân này đơi khi có thể gây nguy hiểm tính mạng vì gây
ra những thay đổi bệnh tồn thân nặng hơn, suy tim sung huyết, nhiễm trùng tái phát
nhiều lần.
Xét nghiệm máu: bạch cầu đa nhân trung tính tăng, tốc độ lắng máu tăng, cấy
mủ không mọc vi khuẩn [30], [38].
Vảy nến mụn mủ lòng bàn tay, bàn chân (thể Barber)
Mụn mủ vô khuẩn giữa những đám dày sừng lòng bàn tay, bàn chân, tiến triển
từng đợt, dai dẳng. Thường gặp ở mô cái và mô út, kèm phù nề chi. Sốt cao, nổi hạch
bẹn. Có khi chuyển thành thể Zumbusch [30], [38].
1.1.5.7. Vảy nến khớp

Là thể nặng, tần suất bệnh khớp viêm ở bệnh nhân vảy nến chiếm tỉ lệ khoảng
10 - 15% [53].
Vảy nến khớp có 2 dạng [12]
Khởi đầu bằng đau khớp và kéo dài trong một thời gian nhất định, có khi
đến 1 - 2 năm. Sau thời gian đó mới xuất hiện tổn thương ngồi da. Do
vậy, chẩn đốn vảy nến khớp khi chưa có tổn thương da thường rất khó
khăn và chỉ chẩn đốn chắc chắn khi bắt đầu có tổn thương da.

Khởi đầu bằng tổn thương da sau một thời gian nhất định có thể 6 tháng
đến 2 năm hoặc lâu hơn mới bắt đầu có tổn thương khớp ở các mức độ
khác nhau. Lâm sàng biểu hiện:
 Đau khớp
 Tổn thương sưng đau các khớp ngoại vi: khớp bàn ngón tay, chân,
khớp gối, khớp vai, đơi khi cịn có tràn dịch bao hoạt dịch.
 Viêm nhiều khớp: thường thấy nhất, gần giống viêm đa khớp dạng
thấp. Tuy nhiên, bệnh vảy nến khớp ít đối xứng hơn; biến dạng ngón
tay, ngón chân không đối xứng, gặp ở những khớp liên đốt xa, thường

11
.


.

cũng có tổn thương viêm xương chậu. X-quang xương có phá hủy
hỗn độn kèm quá trình tái tạo. Diễn tiến nhẹ hơn là viêm đa khớp
dạng thấp.
 Tổn thương khớp trung ương: khớp cột sống và thường hay bị khớp
cột sống thắt lưng [30], [38].

Cận lâm sàng
1.1.6.1. Mô bệnh học

Được tiến hành khi những trường hợp lâm sàng chưa điển hình hoặc để làm
nghiên cứu. Biểu hiện mơ bệnh học có hiện tượng thượng bì tăng sừng, á sừng, tăng
nhú, lớp hạt biến mất, có những vi áp-xe Munro (điển hình và hoạt động) dưới lớp
sừng chứa nhiều bạch cầu đa nhân, các nhú bì bị kéo dài ra. Trong mơ bì nơng có
nhiều tế bào đơn nhân, đa nhân và mạch máu dãn nở.

Khi tiến hành hóa mơ miễn dịch sẽ xác định thêm những biểu hiện kháng thể
kháng lớp sừng, kháng thể IgG, xâm nhiễm tế bào TCD4, TCD4...
1.1.6.2. Các xét nghiệm khác [12], [30]

Các bất thường cận lâm sàng khác thường gặp trong bệnh vảy nến là:
 Tăng acid uric
 Thiếu máu nhẹ
 Cân bằng Nitơ âm tính
 Tăng alpha2 - macro globulin
 Tăng IgA, tăng phức hợp miễn dịch.

Chẩn đoán lâm sàng
1.1.7.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Theo AAD (American Academy of Dermatology) [29]
 Vị trí tổn thương điển hình
 Sang thương cơ bản
 Dấu hiệu Ko'bner

12
.