Biến đổi phản xạ h trong bệnh đa dây thần kinh do đái tháo đường

.�

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
*******

LENG MATIN

BIẾN ĐỔI PHẢN XẠ H
TRONG BỆNH ĐA DÂY THẦN KINH
DO ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
Ngành: Nội khoa (Thần kinh)
Mã số: 8720147

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn: PGS.TS.NGUYỄN HỮU CƠNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2018
Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.�

LỜI CAM ĐOAN
T i xin am oan

tài li u tr h
th
n yl

n

yl

n tr nh n hi n

u

a ri n t i C

số li u và kết quả trong luận v n l ho n to n trun

v tu n th o

n y u ầu

uy nhất v

h at n

a một luận v n n hi n
ai

n

ố tron

ất k

nghiên c u nào khác.

Tác giả

LENG MATIN

Thông tin kết quả nghiên cứu

.

u Luận v n
n tr nh


.�

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ................................................................. i
DANH MỤC CÁC BẢNG............................................................................... iii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ............................................................................ v
DANH MỤC CÁC HÌNH .................................................................................vi
MỞ ĐẦU ........................................................................................................... 1
Chƣơng 1 TỔNG QUAN Y VĂN .................................................................... 3

1.1. Phản xạ h (H-Reflex) ............................................................................... 3
1.2. B nh a

y thần kinh do b nh

i th o

1.3. Thay ổi phản xạ H trong b nh a

ờng..................................... 11

y thần kinh o

i th o

ờng.... 24

1.4. Các nghiên c u liên quan ....................................................................... 26
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............... 30
2.1. Thiết kê nghiên c u................................................................................ 30
2.2. Đối t

ng nghiên c u ............................................................................ 30

2.3. Ph ơn pháp nghiên c u ....................................................................... 31
2.4. Phân tích và xử lý số li u ....................................................................... 34
2.5. Đạo

c trong nghiên c u ...................................................................... 34

Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 36
3 1 Đặc tính c a m u nghiên c u................................................................. 36
3.2. Mối t ơn quan iữa thời gian tiềm c a phản xạ H với
c am uv

Thông tin kết quả nghiên cứu

ặ

ặc tính

iểm lâm sàng ..................................................................... 50

.


.�

Chƣơng 4 BÀN LUẬN ................................................................................... 52
4.1. Đặ

iểm chung c a m u nghiên c u .................................................... 52

4.2. Đặ

iểm phản xạ H ............................................................................... 62

4.3. Mối t ơn quan iểu hi n lâm sàng với phản xạ H ............................... 64
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 67
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 68

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.�

i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
Từ viết tắt
BN

B nh nhân

ĐH

Đại học

ĐTĐ

Đ i th o

ĐLC

Độ l ch chuẩn

GTLN

Giá trị lớn nhất

GTNN

Giá trị nhỏ nhất

HCM

Hồ Chí Minh

NXB

Nhà xuất bản

RLTK

Rối loạn thần kinh

TB

Trung bình

TK

Thần kinh

TP

Thành phố

ờng

Tiếng Anh
Từ viết tắt
ADA

ANA
AIDP

Tiếng Anh
American Diabetes
Association
American Neurological
Association

Tiếng Việt
Hi p hội

i th o

ờng Hoa k

Hi p hội thần kinh Hoa K

Acute inflammatory

Vi m a rễ dây thần kinh h y myeling

demyelinating

cấp tính

polyradiculoneuropathy

Thơng tin kết quả nghiên cứu

.


.�

Từ viết tắt
ADA

ANA
ALS

ii

Tiếng Anh
American Diabetes
Association
American Neurological
Association
Amyotrophic lateral

Tiếng Việt

Hi p hội

i th o

ờng Hoa k

Hi p hội thần kinh Hoa K
B nh xơ ột bên t o ơ

sclerosis
AMAN

CMAP

Acute motor axonal

B nh thần kinh vận ộng cấp tính thể

neuropathy

s i trục

Compound muscle

Đi n thế hoạt ộn

ơ to n phần

action potential
DML

Distal motor latency

Thời gian tiềm vận ộng ngoại biên

DNP

Diabetic

B nh

polyneuropathy

a dây thần kinh

o

i th o

ờng

DSL

Distal sensory latency

Thời gian tiềm cảm giác ngoại biên

EMG

Electromyography

Đi n ơ ồ

MCV

Motor conduction

Tố

ộ d n truyền vận ộng

velocity
MUAP

Motor unit action

Đi n thế hoạt ộn

ơn vị vận ộng

potentials
SCV

Sensory conduction

Tố

ộ d n truyền cảm giác

velocity

SNAP

WHO

Sensory nerve action

Đi n thế hoạt ộng dây thần kinh cảm

potential

giác

World Health

Tổ ch c Y tế thế giới

Organization

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.�

iii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bản 1 1: C

ặc tính phân bi t sóng F với phản xạ H ................................. 11

Bảng 1.2: Các giá trị

nh th ờng c a d n truyền thần kinh vận ộng .......... 23

Bảng 1.3: Các giá trị

nh th ờng c a d n truyền thần kinh cảm giác ........... 24

Bảng 1.4: Bảng các chỉ số c a phản xạ H ở n
Bản 3 1 Đặ

ời

nh th ờng..................... 27

iểm lâm sàng ......................................................................... 40
n ơ v RLTK th c vật.................................................. 42

Bảng 3.2. Phản xạ
Bản 3 3 Đặ

iểm i n ơ

y h y ............................................................. 43

Bản 3 4 Đặ

iểm i n ơ

ym

Bản 3 5 Đặ

iểm i n ơ ắp chân ............................................................. 44

s u ....................................................... 43

Bảng 3.6. Trung bình thời gian tiềm, radio % c a sóng F trên b nh nhân b nh
a

y thần kinh

i th o

ờng ..................................................... 45

Bảng 3.7. Tỉ l bất th ờng thời gian tiềm, radio % c a sóng F dây chày, dây
mác c a b nh nhân b nh a

y thần kinh o

i th o

ờng còn

phản xạ H ........................................................................................ 46
Bảng 3.8. Thể tổn th ơn tr n

nh nhân b nh a

y thần kinh o

i th o

ờng .............................................................................................. 47
Bản 3 9 Đặ
Bản 3 10 Đặ

iểm i n ơ

m kim ............................................................. 47

iểm phản xạ H ..................................................................... 47

Bảng 3.11. Trung bình thời gian tiềm

i n ộ và H/M trên b nh nhân còn

phản xạ H ....................................................................................... 48
Bảng 3.12. Tỉ l bất th ờng thời gian tiềm
b nh nhân b nh a

y thần kinh o

i n ộ và H/M c a b nh nhân
i th o

ờng còn phản xạ H

......................................................................................................... 49
Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.�

iv

Bảng 3.13. Mối liên quan giữa thời gian tiềm c a phản xạ H trên b nh nhân
ặc tính c a m u ................................................................. 50

với

Bảng 3.14. Mối liên quan giữa thời gian tiềm c a phản xạ H trên b nh nhân
ặ

với

Thông tin kết quả nghiên cứu

.

iểm lâm sàng- ph n t h ơn iến .............................. 51


.�

v

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu ồ 3.1. Nhóm tuổi ................................................................................... 36
Biểu ồ 3.2. Giới tính ...................................................................................... 37
Biểu ồ 3 3 Địa chỉ......................................................................................... 37
Biểu ồ 3.4. Thời gian khởi phát b nh

i th o

ờng .................................. 38

Biểu ồ 3.5. Thời gian có tri u ch ng b nh a

y thần kinh ........................ 39

Biểu ồ 3 6 Đặ

Thông tin kết quả nghiên cứu

iểm về cảm giác c a b nh nhân ........................................ 41

.


.�

vi

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: So sánh sóng M và phản xạ H........................................................... 4
Hình 1.2: So sánh sóng M và phản xạ H........................................................... 4
H nh 1 3: Cơ hế sinh lý c a phản xạ H ........................................................... 6
Hình 1.4: Kỹ thuật o phản xạ H ở ơ ụng chân............................................. 7
Hình 1.5: Kỹ thuật phản xạ ở ơ ập cổ tay quay. ............................................ 8
H nh 1 6: So s nh ơ hế sinh lý c a phản xạ H và sóng F ............................ 10

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.�

1

MỞ ĐẦU
B nh

a

y thần kinh do b nh

i th o

ờng (Diabetic

Polyneuropathy, viết tắt là DPN) là một trong các biến ch n th ờng gặp nhất
c a b nh

i th o

ờng, ảnh h ởn

ến 50% b nh nhân [41]. B nh lý a

thần kinh o ĐTĐ l hậu quả tr c tiếp hay gián tiếp c a tình trạn t n
máu và hi n t
ch

n n

y
ờng

ng thiếu máu cho h thần kinh. Khởi ầu là một tổn th ơn

o phù nề bên trong các neuron. Tỉ suất b nh a

lên thuận với thời gian và tình trạng kiểm so t

y thần kinh t n

ờng không tốt. B nh a

y

thần kinh o ĐTĐ, thậm chí ở những b nh nhân khơng có tri u ch ng, có thể
d n ến áng kể b nh tật

ới dạng nhiễm trùng bàn chân, loét và cắt cụt với

hi ph h m só s c khỏe liên quan. Biến ch ng thần kinh ngoại biên là biến
ch ng nguy hiểm và phổ biến th ờng d n ến rối loạn nặng nề về các ch c
n n vận ộng, cảm giác, th c vật, dinh

ỡng. Nếu tổn th ơn kéo

i ó

thể gây thối hố dây thần kinh.
Đặ tr n lâm sàng là biểu hi n c a b nh dây thần kinh phụ thuộc
chiều dài (length-dependent). Mất cảm giác bắt ầu t các ngón chân và lan
h n sau ó lan l n

dần lên cẳn
n

n tay (t các ngón tay), tạo nên kiểu i

i vớ. Nếu nặng thì mất cảm giác có thể lan tới bụng, bắt ầu t

giữa rồi lan ra 2 bên. B nh nh n ũn th ờng than cảm i

ờng

h m h h

au

nóng bỏn

au s u Hi n t

khó lành ở

n h n Đ i khi rối loạn cảm giác sâu gây thất iều (ch ng giả

tabes do tiểu
h nv
Cũn

ng mất cảm giác làm cho dễ bị các vết th ơn

ờng). Về vận ộng có thể có yếu v t o ơ nhẹ

ơ nhỏ bàn

ơ uỗi mu h n l n tron tr ờng h p hiếm có thể yếu ơ nặng.
ó thể có các tri u ch ng c a thần kinh th c vật, có mất tr ơn l c bàng

quang, và biến dạng khớp (khớp kiểu Charcot) [9]. Tổn th ơn
kinh ó my lin ặ tr n
Thơng tin kết quả nghiên cứu

.

ởi tình trạng giảm tố

s i thần

ộ d n truyền thần kinh và


.�

2

giảm i n ộ i n thế tr n i n ơ sinh lý nếu tổn th ơn

s i thần kinh

lớn biểu hi n bằng s thay ổi cảm giác sâu và cảm rung vỏ x ơn
Phản xạ H là loại phản xạ 1 synap kinh iển c a t y sống, bao gồm cả
ờng cảm giác l n

ờng vận ộng ũn là một xét nghi m chẩn o n i n

ơn iản, không xâm lấn, dễ dàng th c hi n ở bất k phịn
thơng tin nhạy cảm về khả n n
chi (proximal) và các rễ. Ở n
ơ ụn

h n ơ ép v

i n ơ n o ho

n truyền c a thần kinh ngoại biên ở gần gốc
ời lớn tuổi phản xạ H th ờng chỉ hi

cở ơ

ơ ấp cổ tay quay. Nhiều tác giả coi kiểm tra phản

xạ H c a ơ ép l một xét nghi m tầm soát (screening) và chẩn o n tron
b nh a
n

y thần kinh nói chung. Trong b nh a

y thần o

i th o

ờng

ời ta khảo sát thấy s biến ổi c a phản xạ H nh l mất hoặc có thời gian

tiềm kéo dài trong b nh này và phản xạ H rất nhạy ối với b nh này. [2].
Ở n ớc Vi t Nam hi n nay, các khảo sát b nh lý a dây thần kinh do
i th o

ờng ho ến nay ã ề cập tới các khía cạnh về ặ

cận lâm sàng i n ơ sinh lý các yếu tố tiền l

iểm lâm sàng,

ng nặng và tiền l

ng hồi

phục c a b nh. Tuy nhiên, các nghiên c u về các biến ổi phản xạ H c a các
b nh lý n y h a

c tiến hành nhiều, hoặc còn nằm l n trong các nghiên

c u liên quan ến các khía cạnh lâm sàng c a b nh. Chính vì vậy, chúng tơi
tiến hành nghiên c u khảo sát các biến ổi phản xạ H c a b nh a dây thần
kinh do tiểu

ờng với các mục ti u nh sau

1. Khảo sát thời gian tiềm phản xạ H và s thay ổi tỉ l H/M trên các
b nh nhân bị b nh a

nh

y thần kinh o

i th o

ờng.

2. Khảo sát mối t ơn quan giữa phản xạ H với ặ

iểm lâm sàng.

Để hiểu rõ hơn về phản xạ H trong b nh a

i th o

y o

ờng ũn

mô tả và ghi nhận các biến ổi c a phản xạ này nhằm góp phần trong

cơng tác chẩn o n

Thông tin kết quả nghiên cứu

.

nh lý này.


.�

3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN Y VĂN
1.1.

PHẢN XẠ H (H-Reflex)

1.1.1. Lịch sử và định nghĩa
Phản xạ H do P.Hoffmann phát hi n (do vậy man t n H) v o n m

1918 v

c Magladery và McDougal mô tả tỉ mỉ vào nhữn n m 1950.

Phản xạ n y hi

c ở tất cả các bắp ơ kể cả

chân, ở trẻ nhỏ. Nh n ở n
òn hi

ơ nhỏ bàn tay và bàn

ời lớn tuổi phản xạ này mất dần v th ờng chỉ

c ở một số ơ nh

ơ ụn

h n ơ ép ơ ấp cổ tay quay. Cách

l m nh sau: ặt i n c c ở ơ k h th h i n vào dây thần kinh T n
ờn

ộ kích thích t 0 mA lên t t , ta thấy ở

sóng M (sóng c a
i n ộ rất thấp

p n

ờn

ộ kích thích rất thấp,

o ơ mus l r spons ) h a ó hoặ

ã xuất hi n một són kh

ó i n ộ ao hơn v

M một khoảng cách cố ịnh Đó h nh l phản xạ H Khi
t n lên dần, sóng M sẽ t n

ao ần nh n ở một m

i rồi biến mất khi

ờn

i n ộ tối a kh n

ao th m

ó nh n

ờn

h són

ộ kích thích

n o ó H sẽ nhỏ dần

ộ kích thích tới m c tối a khi ấy són M ũn
c nữa (v

c gọi l CMAP) L

ó

ó, thay

vào vị trí c a phản xạ H, ta sẽ có sóng F. Sóng F có thời gian tiềm hay thay
ổi hơn

i n ộ nhỏ hơn CMAP nhiều, hình dạn

ũn hay thay ổi v

sóng F cần có kích thích trên tối a Phản xạ H có thời gian tiềm t ơn
hằn

ịnh hơn

dạn t ơn
ờn
H ều

i n ộ lớn hơn són M (với k h th h

ờn

ể có
ối

ộ thấp), hình

ối cố ịnh và giống với sóng, phản xạ H chỉ có khi kích thích

ộ thấp và biến mất khi k h th h
c gọi l

ờn

ộ cao. Cả sóng F và phản xạ

p ng muộn (late respones), nếu cắt

khơng cịn phản xạ H trong khi v n cịn sóng F [2],[15],[36].

Thơng tin kết quả nghiên cứu

.

t rễ sau thì sẽ


.�

4

ới: với

T trên xuốn
ờn
t n

ộ kích thích
ần thì phản xạ H

ũn
nh n

t n

ộ trên tối a

thì sóng F xuất hi n.

Hình 1.1: So sánh sóng M và phản xạ H
(Nguồn:

Andrew G. Marshall, Corinne Lee-Kubli, 2017 [11])
Giữa sóng M và phản xạ H. Với
k h th h

ờn

ờn

m

ộ thấp

ới

ộ tối a ta thấy

p

Biên độ (µV)

ng tr c tiếp (són M) ó i n ộ
thấp và phản xạ H ó i n ộ cao
hơn són
ờn
t n

M nhiều. T n

ần

ộ k h th h th

i n ộH

ần tới m c c

ại rồi

giảm dần tron khi

Cường độ kích thích

i n

ộ M

tiếp tục t n

Hình 1.2: So sánh sóng M và phản xạ H
(Nguồn: Riann M. Palmieri, Christopher D. Ingersoll, 2004 [45])
[

Thông tin kết quả nghiên cứu

.

ộ,

khi k h th h
ờn

với

i n


.�

5

1.1.2. Cơ chế sinh lý của phản xạ H
Cơ hế c a phản xạ H nh sau: xun k h th h i th o
giác 1a (nằm trong dây thần kinh hỗn h p cảm giác và vận ộn

in

phía t y sống, tới rẽ sau c a t y sống, rồi tới s n tr ớc. Tại
thích v

s i cảm
c về

y xun k h

t qua synap và kích thích neuron vận ộng s n tr ớc t y sống.

Xung thần kinh do neuron vận ộng s n tr ớc t y sống phát ra lại i th o rễ
tr ớc, xuống dây thần kinh (theo s i vận dộn α) v

ắp ơ

y o ơ Nh

vậy, phản xạ H là loại phản xạ 1 synap kinh iển c a t y sống, bao gồm cả
ờng cảm giác l n

ờng vận ộn

phản xạ H với k h th h ó

ờn

c a các yếu tố sau: 1) Hi n t

n

k h th h: xun n
nh khi

Cơ hế giả ịnh c a hi n t
ộ cao (trên tối a)
ụn

ng tri t tiêu

c coi là tổng h p

ộ gây dập tắt (collision) c a 2 xung

c chiều (ở s i vận ộng) về tới neuron vận ộng, giống

y ra són F

ặp và dập tắt xun

tới neuron vận ộng); 2) Khơng có hi n t

ộng thuận chiều (t s i cảm giác
n

ụn

ộ nh n xun n

c

chiều (gây sóng F) tới tr ớc, gây kích thích neurong vận ộng, rồi sau ó khi
xung thuận chiều (gây phản xạ H) i tới neuron vận ộn tron l

nó an ở

thời k trơ (r fra tory); 3) Ức chế Renshaw c a tập h p các neuron vận ộng
(motor neuron pool) [2],[37],[12].
Sau

y l h nh minh họa về cơ hế c a phản xạ H:

Cơ hế sinh lý c a phản xạ H Xun k h th h
thích các s i cảm i
(sol us) G l

i nc

h ớn t m Ra v Rr l

i nc

ờn
hi

ộ thấp kích
ặt ở ơ ép

ất ( ể chống nhiễu) S l k h th h i n vào thân

dây thần kinh hông to tại hố khoeo chân. Xung thần kinh theo s i cảm giác về
rễ sau, qua synap trong t y sống, kích thích neuron vận ộng ở s n tr ớc t y
sống, xung thần kinh ly t m

Thông tin kết quả nghiên cứu

.

y o ơ ở bắp chân.


.�

6

Hình 1.3: Cơ hế sinh lý c a phản xạ H
(Nguồn: Kimura Jun, 2001 [36])
1.1.3. Kỹ thuật làm
1.1.3.1. Cơ dép và cơ bụng chân (soleus and gastrocnemius):
B nh nhân nằm sấp n n ặt n m gối

ới cẳn

h n ể ầu gối hơi

c co nhẹ Đi n c c ghi hoạt ộn (Ra) ặt chỗ tiếp giáp gân với ơ
bụn

h n h nh x

hơn ta ặt nh sau: vạ h

khoeo chân, lấy iểm giữa c a

ờn

với mắt cá trong, lấy iểm giữa c a

ờng nằm ngang ở chính hố

ó nối một
ờn n y l

chiếu (Rr) ặt trên gân Achille, ngay chỗ gân sắp
c

ất (G ) ặt phía trên c a Ra Đi n c

a ơ

ờng thẳng giữa iểm ó
iểm ặt Ra Đi n c

m v o x ơn

ối

ót Đi n

k h th h ặt ở hố khoeo chân,

với c c âm (cathode) nằm chính giữa hố khoeo, cịn c

ơn (ano ) ở

ới (phía ngoại biên). Có thể di chuyển i n c c kích thích ra ngồi hoặc

Thơng tin kết quả nghiên cứu

.


.�

vào trong chút ít, nhằm ạt

7

p ng tốt nhất Xun

khoảng 0,5-1 ms, tần số 0,3-0,5 (2-3 giây 1 lần phón
màn hình là 5-10 ms/1
ơ ã ó phần mềm mặ

ộ phón

i n kích thích có thời
i n). Tố

ại là 200-500µV (th ờn tr n m y i n

ịnh. Chậm rãi t n

ần

ờn

ộ kích thích lên, cho

tới khi có một co ơ ó thời gian tiềm khoảng ch n 30 ms Th ờn
i n thế 3 pha với pha ầu

ộ quét trên

ơn (quay xuốn ) Kh n

ó l một

c coi nó là phản

xạ H khi nó ó i n ộ nhỏ hơn són M hoặc nó có thời gian tiềm và hình
dạng biến ộng nhiều. Nếu khó tìm phản xạ H, thì chúng ta cho b nh nh n hơi
o ơ

c ghi. Phản xạ H ở khối bắp chân tồn tại theo tuổi khá lâu: nếu

60 tuổi m kh n

hi

c H thì phải coi là b nh lý. Khơng có H sinh lý chỉ

khi lớn hơn 60 tuổi. Theo kinh nghi m n
nhữn n

ới

ời ta v n có thể hi

c H trên

ời già khỏe mạnh trên 70 tuổi. Nếu một bên có H và bên kia khơng

có H, thì nghi ngờ tổn th ơn rễ S1

n ó [2],[12],[43],.

Hình 1.4: Kỹ thuật o phản xạ H ở ơ ụng chân
(Nguồn: Fiona L.Cramp, Gareth Noble, Andrea S.Lowe DPhil [27])

Thông tin kết quả nghiên cứu

.

.�

8

1.1.3.2. Cơ gấp cổ tay quay (flexor carpi radialis-FCR)
Có thể hi
kiểm tra

c phản xạ H ở n

ời

nh th ờng trẻ tuổi, và do vậy

c rễ C6 v C7 Đi n c c hoạt ộn

ặt trên bụn

ơ FCR (t c là

khoảng 1/3 khoảng cách t mỏm trên lồi cầu trong tới mỏm trâm quay)
ối chiếu ặt ở tr n ơ

c

nh tay quay ( ra hiora ialist)

i nc

i n

ất ặt ở

ph a tr n i n c c hoạt ộng. Cho b nh nhân ngồi hoặc nằm ngửa, khuỷu tay
co nhẹ Đi n c

k h th h: i n m ặt trên dây giữa ở nếp khuỷu (chỗ lõm

tr ớc khuỷu tay), c

ơn

ặt ph a

ới (phía ngoại biên). Cách th c hi n

gần giốn nh với ơ ép Đôi khi phải cho b nh nh n hơi o ơ FCR ể dễ
phát hi n phản xạ H. Theo nhiều tác giả, phản xạ H ít khi thấy
trung niên trở lên, và vì vậy giá trị ng dụn kh n

ao Nh n

cởn

ời

ũn t ơn t

nh ở ơ ép nếu một bên có H và bên kia khơng có, thì sẽ có gia trị chẩn
o n [2],[15],[12].
Cực dƣơng
Cực âm

Kỹ thuật đo
phản xạ H ở
cơ gập cổ tay
quay.

Điện cực đất

Hình 1.5: Kỹ thuật phản xạ ở ơ ập cổ tay quay.
(Nguồn: Fiona L.Cramp, Gareth Noble, Andrea S.LoweDPhil [27])

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.�

9

1.1.4. Các thông số
ộ d n truyền v

Gồm thời gian tiềm, tố

i n ộ.

- Thời gian tiềm c a H (ghi ở ơ ép – soleus) phụ thuộc vào chiều cao
ơ thể, ở n

ời Ch u Âu th ờng khoảng 29,8 ± 2,74 ms [42]. Thời gian

tiềm c a phản xạ H phụ thuộc vào chiều cao c a chân và tuổi một cách
rõ r t n

ời ta ã t nh

ph ơn tr nh t ơn quan nh sau: thời

gian tiềm H = 9,24 ± 0,46L +0,1A [42], tron

óLl

hiều cao (dài)

c a chân tính bằng cm và A là tuổi tính bằn n m Chênh l ch 2 bên
(phải – trái) thời gian tiềm ( ơ ép – sol us)
ới 2,4 mV, nếu v

ới 1 5 ms v

i n ộ

t quá thì nghi tổn th ơn rễ S1 [20]. Ri n

gấp cổ tay quay: thời gian tiềm

nh th ờn (n

ơ

ời châu Âu) khoảng

15,9 ± 1,5 ms, chênh l ch 2 bên phải /trái là khoảng 0,4 ± 0,3 ms [44].
- Tố

ộ d n truyền phản xạ H (soleus) tính bằng cơng th c: H reflex CV

= /t Tron

ó

(mm) l khoảng cách t hố khoeo chân lên mỏm gai

D11, t (ms) là thời gian tính bằng (thời gian tiềm c a H – thời gian tiềm
c a M – 1 ms) /2 [44].
- Nếu ta lấy i n ộ c a H cao nhất

hia ho i n ộ M cao nhất, ta sẽ

có tỉ l H/M (H/M ratio). Tỉ l này (ghi ở ơ ép – sol us) th ờng
khoản 0 5 v

t khi v

giả a ùn tỉ l n

t quá 0,75 (George Kevorkian,2004). Có tác

c lại là M/H [1],[44].

1.1.5. Phản xạ H theo tuổi
Ở trẻ sơ sinh 31 – 34 tuần, thời gian tiềm c a H ở ơ ụng chân trong
khoảng 19,2 ± 2,16 ms, trẻ 35 – 39 tuần khoảng 6,7 ± 1,5 ms, trẻ 40 – 45 tuần
khoảng 15,9 ± 1,5 ms (Bryent, 1991) [16]. Trên một quần thể n
60 – 80 n

ời già tuổi

ời ta thấy H ở khoảng 92%, với thời gian tiềm trung bình là 30,8

ms và chênh l ch hai bên không quá 1,8 ms (Falco FJE và Hennessy WJ,
Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.�

1994) [26] Điều

n tiế l n

10

ời cao tuổi th ờng chỉ thấy phản xạ ở bắp

chân, do vậy khó ng dụng H trong mụ

h hẩn o n rộn hơn Th c tế

cho thấy nhữn n

ời già trên 70 tuổi và khỏe mạnh, có thể v n có phản xạ H

ở bụn

Nh n nói hun n

h n tron

phản xạ H ở cả 2 h n th

ời già trên 60 tuổi mà không thấy

ng vội coi là b nh lý, chỉ

c coi là bất th ờng

nếu có H ở chân này mà không thấy H ở chân kia. Ở trẻ sơ sinh ó thấy phản
xạ H ở

ơ nhỏ bàn tay và chân, tới quá một tuổi sẽ mất [2],[43].

1.1.6. So sánh sóng F và phản xạ H
Đều có thời gian tiềm gần giống nhau, chúng xuất hi n gần cùng một vị

tr tr n

ờn

i Sau

yl

ảng so sánh và phân bi t hai loại

p ng muộn

này:

Mơ tả khác về ơ hế giữa
sóng F và phản xạ H: xung
thần kinh c a sóng F chỉ i
theo s i trục vận ộng và chỉ
liên quan rễ tr ớc cùng s ng
tr ớc. Trong khi phản xạ H
là một phản xạ 1 synap, và
liên quan cả rễ sau l n rễ
tr ớc.

Hình 1.6: So s nh ơ hế sinh lý c a phản xạ H và sóng F
(Nguồn: Fisher MA [25])
Thơng tin kết quả nghiên cứu

.

.�

Bảng 1.1: C

11

ặc tính phân bi t sóng F với phản xạ H

(Nguồn: Nguyễn Hữu Cơng, 2013 [2])
Sóng F
Bản chất c a

p

Phón

ng

i nn

Phản xạ H
c trở

Cung phản xạ một synape

lại c a neuron vận
ộng

Đ ờn h ớng

S i vận ộn α

S i h ớng tâm (cảm giác) 1a

Đ ờng lý tâm

S i vận ộn α

S i vận ộn α

Hi n di n ở

Tất cả ơ v n

Cơ ụn

tâm

h n ơ ép ơ ấp cổ

tay quay
C ờn

ộ kích

Trên tối a

Thấp

thích

1.2.

BỆNH ĐA DÂY THẦN KINH DO BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG

1.2.1. Đái tháo đƣờng và tiêu chuẩn chẩn đoán
Đ i th o
t n

a các b nh chuyển ho

ờng huyết do thiếu hụt về tiết insulin, về t

hai T n
n n

ờn (ĐTĐ) l nhóm

ơ quan tron

ơ thể

iểm

ộng c a insulin hoặc cả

ờng huyết kéo dài kéo theo những tổn th ơn

suy iảm

ó ặ

rối loạn ch c

ặc bi t là mắt, thận, thần kinh, tim

và mạch máu [13].
B nh ĐTĐ an

ó tố

ộ phát triển nhanh, chiếm 60 - 70% các b nh

nội tiết. Theo tài li u c a Vi n nghiên c u ĐTĐ quốc tế (IDF) n m 1985 ó

Thơng tin kết quả nghiên cứu

.


.�

30 tri u n

12

ời trên thế giới bị ĐTĐ n m 1994 l 98 9 tri u n

là 246 tri u n

ời n m 2007

ời th n m 2010 on số n y l n ến 284,6 tri u n

ĐTĐ. Thống kê tại Mỹ n m 2003 ho thấy có 18,2 tri u n
n m 2005 số n

ời mắ ĐTĐ ã l n ến 20,8 tri u n

ời nắc

ời mắ ĐTĐ tới

ời t

l t n 14% Ở

Châu Phi: Mali 0,9%, Tunisia 3,8% thành phố, 1,3% nông thôn mắ ĐTĐ
[17].
 Tiêu chuẩn chẩn

o n

i th o

ờng theo ADA 2010 (American

Diabetes Association) [13]:
1. H A1 ≥6 5% t st th c hi n ở phịng xét nghi m

h ơn

c chuẩn hóa theo

tr nh quốc gia NGSP (National Glyco – hemoglobin

standardlization Program).
2. Đ ờng huyết t ơn

l

ói (sau 8

iờ nhịn n) ≥ 126 m / L (7

mmol/L).
3. Đ ơn huyết t ơn 2 iờ sau khi uống 75% lu os ≥ 200 m / L (11.1
mmol/L) t st

c th c hi n theo quy trình c a Tổ ch c y tế thế giới

WHO.
4. Đ ờng huyết t ơn
tri u ch n

ất k ≥ 200 m / L (11 1 mmol/L) kết h p với

iển hình c a t n

ờng huyết (4 nhiều: tiểu nhiều, uống

nhiều n nhiều, gầy nhiều)
Nếu khơng có tri u ch ng mất bù chuyển hóa cấp tính, các xét nghi m
c lập lại ể x

(1), (2), (3) phải

ịnh chẩn o n

1.2.2. Đại cƣơng và dịch tễ học của bệnh đa dây thần kinh do ĐTĐ
B nh

a

y thần kinh do b nh

i th o

ờng (Diabetic

Polyneuropathy, DPN) là một trong các biến ch n th ờng gặp nhất c a b nh
i th o

ờng, ảnh h ởn

ến 50% b nh nhân. Tỉ l

i th o

ờng trên tồn

thế giới có khoảng 382 tri u và d kiến sẽ t n l n 592 tri u v o n m 2035
D a trên dữ li u
Thông tin kết quả nghiên cứu

c xuất bản hi n tại, ít nhất 50% trong khoảng 300 tri u

.


.�

13

b nh nhân bị ĐTĐ sẽ phát triển một dạng b nh lý thần kinh tron
thần kinh

i th o

ó

nh a

ờng (DPN) là phổ biến nhất. DPN, thậm chí ở những

b nh nhân khơng có tri u ch ng, có thể d n ến

n kể b nh tật

ới dạng

nhiễm trùng bàn chân, loét và cắt cụt với hi ph h m só s c khoẻ liên quan.
Biến ch ng thần kinh ngoại vi là biến ch ng nguy hiểm và phổ biến th ờng
d n ến rối loạn nặng nề về các ch

n n vận ộng, cảm giác, th c vật, dinh

ỡng. Nếu tổn th ơn kéo dài có thể gây thoái hoá dây thần kinh. Thống kê
tại b nh vi n Vi t Đ

(n m 2005) ần 60% n

ời bị cắt cụt hi

ới là b nh

nh n ĐTĐ kh n phải do tai nạn. B nh thần kinh ngoại vi o ĐTĐ l một
biến ch n th ờng gặp và xuất hi n khá sớm. Tỉ l b nh ngày
thời gian mắ ĐTĐ Ở n
n m kể t khi

n t n th o

ời ĐTĐ type 1 b nh lý thần kinh th ờng có sau 5

c chẩn o n Nhiều khi có các tri u ch ng c a tổn th ơn

bắt ầu t khi có li u ph p insulin N

ời b nh ĐTĐ type 2 th ờng có biểu

hi n b nh lý thần kinh ngay tại thời iểm b nh
ó khi ịn ó tr ớ

c chẩn o n Th c tế b nh

ó nhiều n m [41],[46].

B nh thần kinh ngoại vi là yếu tố n uy ơ n an h n với biến ch ng
mạch vành, mạ h não ũn nh

nh lý mạch máu khác nhất là ở chi

ới. Nhiều nghiên c u cho thấy biến ch ng thần kinh ngoại vi là một trong
nững yếu tố dễ

a ến b nh mạch máu lớn làm b nh nhân dễ trở th nh n

ời

tàn phế nh tắc mạch chi. Biến ch n n y th ờng phối h p với b nh lý thần
kinh t

ộng và nhiễm trùng gây hoại tử v loét

n h nn

ời ĐTĐ

1.2.3. Sinh lý bệnh của bệnh đa dây thần kinh do ĐTĐ

Cho ến nay n
loạn chuyển hóa l
n

n n uy n h nh

ời ĐTĐ

Thông tin kết quả nghiên cứu

ời ta v n cho rằng hai yếu tố b nh lý vi mạch và rối

.

y tổn th ơn thần kinh ngoại biên ở


.�

14

1.2.3.1. Cơ chế vi mạch
Ngày càng nhiều bằng ch ng rõ ràng về lâm sàng và th c nghi m cho
thấy có biểu hi n tổn th ơng vi mạch trong các mạch máu nuôi thần kinh ở
n

ời ĐTĐ
‒ Malik và cộng s (1989) thấy có hi n t

n

ym n

y v t n sản

các tế bào nội mô mạch máu nuôi thần kinh xảy ra tại các tổn th ơn
a

y thần kinh ở n

ời ĐTĐ [24].

‒ Guo (1991) trong khi nghiên c u vi thể 8 tr ờng h p tổn th ơn thần
kinh ngoại vi o ĐTĐ nhận thấy khơng những có tổn th ơn mất
myelin mà có cả thối hóa s i trụ Đồng thời các mạch máu bị dày lên
ở các m

ộ khác nhau và cả 8 tr ờng h p ều có biểu hi n hẹp

ờng kính mạch máu. Một tr ờng h p thấy mạch máu ni các bó s i
thần kinh tắc do huyết khối [30].
y ót

iả nhận thấy khi giảm cung cấp oxy cho tế bào thần

kinh sẽ gây giảm tố

ộ d n truyền thần kinh và nếu cung cấp oxy trở lại, tốc

Gần

ộ d n truyền sẽ hồi phục sau một thời gian ngắn [22],[31]. Nghiên c u huyết
ồ cho thấy ở iai oạn tổn th ơn vi mạ h
N uy n nh n l

ộ nhớt c a m u t n

ao

o t n tập trung và biến dạng hồng cầu, t n s c cản thành

mạch, giảm dòng máu chảy trong mao mạch d n ến thiếu máu nuôi thần
kinh. Bản thân các vi mạch bị tổn th ơn

ũn tham ia l m cho các quá trình

b nh lý nêu trên trở nên trầm trọn hơn Tế bào nội m t n sinh k h th ớc
l m t n t nh thấm nội mơ, t

ól m

keo (collagenase) trong huyết t ơn
c am n

y l m nó

n

c a heparan sulfat trong vi
bị tổn th ơn

ph n tử c chế men phân giải chất
i qua Điều này cản trở s thoái triển

y th m N y nay n
l m

ym n

ời ta nói nhiều ến vai trò

y mao mạch. Các tế bào nội mô

n ến kém tổng h p heparan sulfat và prostacyclin (những

chất có tác dụng giãn mạch và chống kết dính tiểu cầu). Trong tiểu cầu, quá
Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.�

15

trình peroxyl hóa lipid tạo nên các gốc t do hoạt hóa men phospholipase A2
và tổng h p thromboxan A2 là các yếu tố co mạch và n

n tập tiểu cầu. Hai

quá trình này phối h p với nhau ở tế bào nội mô và tiểu cầu c a n

ời ĐTĐ

gây xuất hi n các huyết khối nhỏ. Ngoài ra, giảm heparan sulfat còn làm các
protein trong huyết thanh t n vận chuyển ến m n

y l m t n tổng h p

các mạng glycoprotein. Tất cả các quá trình rối loạn trên sẽ gây tắc mạch nuôi
thần kinh và d n ến tổn th ơn s i trục không hồi phục [28],[31]. Younger,
sau ó l L w lyn Thomas v Kin

ã nhận thấy có thêm yếu tố viêm nhiễm

tham gia vào biến ch ng thần kinh o ĐTĐ Đặc bi t các tác giả nhấn mạnh
vai trò c a tế bào lympho T trong hi n t
kinh ở n
ởn

ng viêm th phát mạch ni thần

ời ĐTĐ óp phần tạo n n ơ hế vi mạch c a tổn th ơn thần kinh

ời ĐTĐ [31],[58].

1.2.3.2. Cơ chế rối loạn chuyển hóa
- Hoạt hóa q trình polyol (Polyol pathway activation)
Thuật ngữ “polyol”

ùn

ể nói về sản phẩm

c tạo ra t q

trình giáng hóa c a glucose. Men aldose reductase với s

tham gia c a

NADPH+ sẽ khử glucose thành sorbitol. Sorbitol có thể oxy hóa tạo thành
fru tos

ới tác dụng c a sorbitol-dehydrogenase và NADH. Aldose

reductase là loại men có hoạt tính mạnh nh n
vậy tron

iều ki n

nh th ờn

l

i l c với glucose lại yếu. Do

ng glucose chuyển thành sorbitol ít và

quá trình này chỉ hoạt ộng mạnh ở iều ki n t n
ĐTĐ m i tr ờn

ờng huyết tạo

reductase hoạt ộng mạnh l

ờng huyết. Ở n

iều ki n thuận l i cho men aldose

n sor itol

c tạo ra nhiều Tron khi ó

quá trình chuyển hóa thành fructose có hạn nên d n ến hi n t
sor itol t n

ời

ao S tập trung quá m c sorbitol trong tế

ng nồn

ộ

o l m thay ổi áp

l c thẩm thấu d n ến hậu quả là vận chuyển Na+, K+ trở nên bất th ờng
[24],[40].

Thông tin kết quả nghiên cứu

.