Khảo sát tuân thủ điều trị và rào cản tinh thần trong sử dụng insulin của bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại bệnh viện đa khoa tỉnh đăk lăk

.

i

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH
----------------NGUYỄN TỐ UYÊN

KHẢO SÁT TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ
VÀ RÀO CẢN TINH THẦN TRONG SỬ DỤNG INSULIN
CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYPE 2
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐĂK LĂK
Ngành: Dược lý – Dược lâm sàng
Mã số: 8720205
Luận văn Thạc sĩ Dƣợc học
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS. TS. Nguyễn Hƣơng Thảo

Tp. Hồ Chí Minh – 2018

.


.

ii

LỜI CAM ĐOAN

Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và
chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Ký tên

Nguyễn Tố Un

.


.

iii

Luận văn thạc sĩ khóa 2016 – 2018
Ngành: Dƣợc lý – Dƣợc lâm sàng
KHẢO SÁT TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ RÀO CẢN TINH THẦN
TRONG SỬ DỤNG INSULIN CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYPE 2
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐĂK LĂK
Nguyễn Tố Uyên
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS. TS. Nguyễn Hƣơng Thảo
Mở đầu: Tuân thủ sử dụng thuốc đóng vai tr quan trọng trong việc đạt đƣợc hiệu quả điều trị ở
bệnh nhân đ i th o đƣờng type 2. Bên cạnh c c thuốc đƣờng uống bệnh nhân cần d ng insulin
để kiểm so t đƣờng huyết tốt hơn và ngăn ngừa biến chứng. Trên thực tế việc sử dụng insulin có
thể bị trì hỗn do c c rào cản tinh thần từ phía bệnh nhân.
Mục tiêu nghiên cứu: X c định tỷ lệ tuân thủ sử dụng thuốc, bao gồm thuốc uống và insulin, và
rào cản tinh thần trong sử dụng insulin trên bệnh nhân đ i th o đƣờng type 2. Đồng thời x c định
các yếu tố có liên quan đến tuân thủ sử dụng thuốc và rào cản sử dụng insulin.
Đối tƣợng và phƣơng pháp: Nghiên cứu cắt ngang, mô tả trên bệnh nhân đ i th o đƣờng type 2

điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Đăk Lăk trong thời gian từ th ng 9/2017 đến tháng
6/2018. Bệnh nhân đƣợc lựa chọn khi có điểm MMSE > 17 (đƣợc đo lƣờng bằng bộ câu hỏi đ nh
giá khả năng trí tuệ tối thiểu Mini Mental State Examination – MMSE). C c đặc điểm nhân khẩu
học và đặc điểm điều trị đƣợc thu thập bằng cách phỏng vấn bệnh nhân và sổ khám bệnh của bệnh
nhân ngoại trú. Đ nh gi tuân thủ điều trị và rào cản sử dụng insulin đƣợc đo lƣờng bằng các bộ
câu hỏi (Morisky Medication Adherence Scale – 8 items MMAS – 8, Barrier to Insulin Treatment
Questionnaire - BITQ). Số liệu đƣợc xử lý bằng phần mềm Excel 2010 và SPSS 20.0. Giá trị p <
0 05 đƣợc xem là có ý nghĩa thống kê.
Kết quả: Có 528 bệnh nhân đƣợc lựa chọn vào nghiên cứu trong đó tuổi trung bình là 64,74 ±
9,34 tuổi, nam chiếm 57% và nữ chiếm 43%. Tỷ lệ tuân thủ sử dụng thuốc là 58,1%. Nghề
nghiệp, thời gian mắc bệnh, số lƣợng thuốc và số bệnh mắc kèm là các yếu tố có liên quan đến
tuân thủ sử dụng thuốc với odd ratio lần lƣợt là: 3,438; 11,293 và 82,854; 0,160; 0,245. Rào cản
tinh thần trong sử dụng insulin ở bệnh nhân sử dụng thuốc uống cao hơn so với bệnh nhân sử
dụng insulin (5,82 ± 0,59 với 5,19 ± 0,63; p < 0,0001). Giới tính và đặc điểm điều trị có liên
quan đến rào cản tinh thần trong sử dụng insulin với odd ratio lần lƣợt là 4,705; 0,125.

.


.

iv

Kết luận: tỷ lệ tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân đ i th o đƣờng type 2 là thấp. Tƣ vấn
bệnh nhân, cung cấp thông tin về việc sử dụng insulin đặc biệt là bệnh nhân nữ, là cần thiết để
cải thiện tuân thủ sử dụng thuốc và rào cản điều trị insulin trên bệnh nhân.
Master’s Thesis, Academic Course: 2016 - 2018
Specialty: Pharmacology - Clinical Pharmacy
MEDICATION ADHERENCE AND BARRIERS TO INSULIN TREATMENT
IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS

AT ĐĂK LĂK GENERAL HOSPITAL
Nguyen To Uyen
Supervisor: Assoc. Prof Nguyen Huong Thao
Introduction: Medication adherence is critical to achieve desired treatment outcomes in patients
with type 2 diabetes. In severe cases, to achieve good glycemic control and prevent
complications, patients may need to use insulin. However, initiation of insulin therapy may be
delayed because of patients’ psychological barriers.
Objectives: To determine the degrees of medication adherence and barriers to insulin treatment
in patients with type 2 diabetes mellitus. To determine factors associated with medication
adherence and barriers to insulin treatment in such patients.
Materials and methods: A descriptive, cross - sectional study was conducted on outpatients with
type 2 diabetes mellitus treated at Đăk Lăk general hospital from 9/2017 to 6/2018. Patients were
selected if their MMSE (Mini Mental State Examination) score > 17 . Data on patient’s sociodemographic and indicated medications were obtained from interview and outpatients’ medical
records. Information on medication adherence and barriers to insulin treatment was collected
Morisky Medication Adherence Scale – 8 items (MMAS – 8) and Barrier to Insulin Treatment
Questionnaire (BITQ). Microsoft Excel 2010 and SPSS software version 20.0 were used for data
analysis with significant level at p < 0.05.
Results: There were 528 patients included in the study, mean age was 64.74 ± 9.34 years and
57% was male. There were 58.1% of patient adhered to indicated medications (MMAS-8 ≥ 6).
Career, diabetes duration, the number of medications prescribed and comorbidity were
associated with medication adherence (OR = 3.438, 11.293 and 82.854, 0.160, 0.245,
respectively). Insulin - naïve patients had higher barriers in insulin treatment than patients
already on insulin therapy (5.82 ± 0.59 vs. 5.19 ± 0.63, p < 0,0001). Gender and being treated
with insulin were associated with barriers to insulin treatment (OR = odd ratio: 4.705; 0.125.,
respectively)

.


.

v

Conclusion: The degree of medication adherence of the patients with type 2 diabetes mellitus
was low. Patient consultation including provision of insulin therapy information, especially for
female patient is needed to improve patients’ medication adherence and minimised barriers to
insulin treatment.

MỤC LỤC
PHỤ BÌA

i

LỜI CAM ĐOAN

ii

MỤC LỤC

v

DANH MỤC BẢNG

x

DANH MỤC HÌNH

xi

MỞ ĐẦU

1

Chƣơng 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3

1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG ................................................ 3
1.1.1. Định nghĩa.......................................................................................................... 3
1.1.2. Dịch tễ học ......................................................................................................... 3
1.1.3. Phân loại ............................................................................................................ 4
1.1.4. Chẩn đo n .......................................................................................................... 5
1.1.5. Điều trị ............................................................................................................... 5
1.2. TỔNG QUAN VỀ TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC ....................................... 11
1.2.1. Định nghĩa........................................................................................................ 11
1.2.2. Phƣơng ph p đo lƣờng ..................................................................................... 12
1.2.3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến sự tuân thủ điều trị ................................................ 14
1.3. RÀO CẢN SỬ DỤNG INSULIN....................................................................... 15
1.3.1. Sử dụng insulin trong điều trị đ i th o đƣờng ................................................. 15
1.3.2. Rào cản sử dụng insulin ................................................................................... 19
1.3.3. Phƣơng ph p đo lƣờng ..................................................................................... 20
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGỒI NƢỚC .............................. 21

.


.

vi

Chƣơng 2 – ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

25

2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ................................................................................ 25
2.2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................................ 25
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu ....................................................................................... 25
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................................... 25
2.3. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................................... 26
2.3.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ................................................................... 26
2.3.2. Cỡ mẫu ............................................................................................................. 26
2.3.3. Phƣơng ph p chọn mẫu ................................................................................... 26
2.3.4. C c bƣớc tiến hành .......................................................................................... 26
2.4. CÁC CÔNG CỤ ĐO LƢỜNG SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU ............... 31
2.4.1. Bộ câu hỏi đ nh gi khả năng trí tuệ tối thiểu của BN (Mini Mental State
Examination – MMSE) .............................................................................................. 31
2.4.2. Bộ câu hỏi đ nh gi tuân thủ điều trị của BN .................................................. 32
2.4.3. Bộ câu hỏi rào cản sử dụng insulin (Barrier to Insulin Treatment Questionnaire –
BITQ) ......................................................................................................................... 33
2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ................................................................. 34
Chƣơng 3 – KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

35

3.1. DỊCH VÀ THẨM ĐỊNH BỘ CÂU HỎI RÀO CẢN SỬ DỤNG INSULIN ..... 35
3.1.1. Dịch thuận, dịch ngƣợc và tổng hợp các bản dịch........................................... 35
3.1.2. Kiểm tra cách diễn đạt và hình thức trình bày ................................................. 36
3.1.3. Thẩm định độ tin cậy của bộ câu hỏi ............................................................... 37
3.2. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BN THAM GIA NGHIÊN CỨU .......................... 38
3.3. TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ................ 40

3.3.1. Kết quả phỏng vấn BN bằng thang đo MMAS – 8 ......................................... 40
3.3.2. Kết quả phân bố BN theo mức độ tuân thủ sử dụng thuốc (theo thang điểm
MMAS) ...................................................................................................................... 41
3.3.3. So sánh hiệu quả điều trị giữa 2 nhóm tn thủ và khơng tn thủ................. 41

.


.

vii

3.3.4. Các yếu tố liên quan đến tuân thủ sử dụng thuốc ............................................ 42
3.4. RÀO CẢN TINH THẦN TRONG VIỆC SỬ DỤNG INSULIN VÀ CÁC YẾU TỐ
LIÊN QUAN .............................................................................................................. 43
3.4.1. Rào cản tinh thần trong sử dụng insulin trên BN dùng thuốc uống và BN dùng
insulin......................................................................................................................... 43
3.4.2. Rào cản tinh thần trong sử dụng insulin trên BN đồng ý sử dụng insulin và BN
tiếp tục sử dụng thuốc uống ....................................................................................... 44
3.4.3.Các yếu tố liên quan đến rào cản tinh thần trong việc sử dụng insulin ............ 45
Chƣơng 4 – BÀN LUẬN

47

4.1. DỊCH VÀ THẨM ĐỊNH BỘ CÂU HỎI RÀO CẢN SỬ DỤNG INSULIN ..... 47
4.2. ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ........................................................... 47
4.3. TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ................ 50
4.3.1. Phân tích sự tuân thủ sử dụng thuốc của BN ................................................... 50
4.3.2. So sánh hiệu quả điều trị ở hai nhóm tuân thủ và không tuân thủ sử dụng
thuốc .......................................................................................................................... 51

4.3.3. Các yếu tố liên quan đến tuân thủ sử dụng thuốc ............................................ 51
4.4. RÀO CẢN TINH THẦN TRONG VIỆC SỬ DỤNG INSULIN VÀ CÁC YẾU TỐ
LIÊN QUAN .............................................................................................................. 54
4.4.1. Rào cản tinh thần trong sử dụng insulin trên BN dùng thuốc uống và dùng insulin
................................................................................................................................... 54
4.4.2. Rào cản tinh thần trong sử dụng insulin trên BN đồng ý sử dụng insulin và BN
tiếp tục sử dụng thuốc uống ....................................................................................... 57
4.4.3. Các yếu tố liên quan đến rào cản tinh thần trong việc sử dụng insulin ........... 58
KẾT LUẬN

60

ĐỀ NGHỊ

62

TÀI LIỆU THAM KHẢO

63

PHỤ LỤC

75

.


.

viii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng việt

BĐ

Bắt đầu

BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

CCĐ

Chống chỉ định

ĐH

Đƣờng huyết

ĐTĐ

Đ i th o đƣờng

CBNV

Cán bộ nhân viên

HC

Hiệu chỉnh

ADA

American Diabetes Association

Hiệp hội đ i th o đƣờng
Hoa Kỳ

BITQ

BMQ

Barrier

to

Insulin

Treatment Bảng câu hỏi rào cản

Questionnaire

insulin

Brief Medication Questionnaire

Bảng câu hỏi niềm tin về
thuốc

DPP 4

Dipeptil – Peptidase – 4

FPG

Fasting Plasma Glucose

GLP – 1

Glucagon Like Peptide – 1

HDL – C

High Density Lipoprotein Cholesterol

Lipoprotein tỷ trọng cao

HIV

Human Immunodeficiency Virus

Bệnh nhiễm virus suy giảm

Đƣờng huyết đói

miễn dịch ở ngƣời
IDF

International Diabete Federation

Liên đồn đ i th o đƣờng

.


.

ix

quốc tế
ITAS

Insulin Treatment Appraisal Scale

Thang điểm đ nh gi điều
trị insulin

OGTT

Oral Glucose Tolerance Test

Nghiệm pháp dung nạp
đƣờng huyết

LDL – C

Low Density Lipoprotein Cholesterol

Lipoprotein tỷ trọng thấp

MARS

Medication Adherence Reasons Scale

Thang đ nh gi lý do tuân
thủ thuốc

MAQ

Medication Adherence Questionnaire

Thang đ nh gi tuân thủ

MEMS

Medical Event Monitoring System

Hệ thống giám sát dùng
thuốc

MMAS – 8

MMSE

Morisky Medication Adherence Scale – Thang đ nh gi

tuân thủ

8 items

điều trị Morisky – 8

Mini Mental State Examination

Bảng câu hỏi đ nh giá khả
năng trí tuệ tối thiểu

NPH

Neutral Protamine Hagedorn

PAINT

Physicians Attitude to Insulin Therapy Bảng câu hỏi đ nh gi th i
độ điều trị insulin của

questionnaire

chuyên gia y tế
SEAMS

Self

–

Efficacy

for

Appropriate Thang đ nh gi niềm tin về

Medication Use Scale

việc sử dụng thuốc hợp lý

SMBG

Self – Monitoring of Blood Glucose

Đƣờng huyết tự theo dõi

TZD

Thiazolidinedion

WHO

World Health Organization

Tổ chức y tế thế giới

.


.

x

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 : Mục tiêu điều trị cho BN đ i th o đƣờng ở ngƣời trƣởng thành

5

Bảng 1.2: So sánh về c c t c động cần lƣu ý cuả các nhóm thuốc ĐTĐ

10

Bảng 1.3: Các loại insulin

17

Bảng 1.4. Nghiên cứu về tuân thủ điều trị và rào cản sử dụng insulin đƣợc thực hiện tại Việt
Nam và trên thế giới
22
Bảng 2.1 : Trình tự dịch và đ nh gi độ tin cậy bộ câu hỏi rào cản sử dụng insulin

28

Bảng 2.2. Đ nh gi độ tin cậy của bộ câu hỏi dựa vào giá trị Cronbach’s alpha

30

Bảng 2.3: C ch đảo ngƣợc điểm ở 3 câu hỏi khía cạnh B trong BITQ

33

Bảng 3.1: Khó khăn/ gợi ý điều chỉnh trong quá trình dịch bảng câu hỏi

35

Bảng 3.2: Nội dung điều chỉnh bộ câu hỏi BITQ

36

Bảng 3.3: Đặc điểm bệnh nhân tham gia phỏng vấn thử

37

Bảng 3.4: Tƣơng quan câu hỏi – tổng thể và giá trị cronbach’s alpha trong bộ câu hỏi
BITQ
38
Bảng 3.5. Đặc điểm nhân khẩu của BN tham gia nghiên cứu

39

Bảng 3.6. Đặc điểm điều trị của BN tham gia nghiên cứu

39

Bảng 3.7. Tỷ lệ bệnh mắc kèm cuả các BN trong nghiên cứu

40

Bảng 3.8: Kết quả phỏng vấn BN bằng thang đo MMAS - 8

40

Bảng 3.9. Phân bố BN theo mức độ tuân thủ sử dụng thuốc

41

Bảng 3.10. So sánh kết quả HbA1C giữa hai nhóm tn thủ và khơng tn thủ

42

Bảng 3.11. So sánh kết quả điều trị giữa 2 nhóm tuân thủ và khơng tn thủ

42

Bảng 3.12: Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến về mối liên quan giữa các yếu tố
khảo sát và sự tuân thủ sử dụng thuốc
43
Bảng 3.13: Rào cản sử dụng insulin trên BN dùng thuốc uống và BN dùnginsulin

.

44


.

xi

Bảng 3.14. Rào cản sử dụng insulin trên BN đồng ý sử dụng insulin và BN tiếp tục sử
dụng thuốc uống
45
Bảng 3.15: Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến về mối liên quan giữa các yếu tố
khảo sát và rào cản trong sử dụng insulin
46
DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Hƣớng dẫn điều trị đ i th o đƣờng ADA 2018………………………….9
Hình 1.2 Ph c đồ sử dụng insulin………………………………………………….18

.


.

1

MỞ ĐẦU
Đ i th o đƣờng là bệnh đặc trƣng bởi tình trạng tăng đƣờng huyết mạn tính và
cũng là một trong bốn bệnh không lây nhiễm dẫn đến tử vong nhiều nhất trên thế giới.
Theo thông báo của Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2014 toàn cầu có khoảng 9%
dân số mắc bệnh đ i th o đƣờng (ĐTĐ) trong đó số bệnh nhân (BN) khơng đƣợc chẩn
đo n ĐTĐ chiếm 46,3% [94]. Dự đo n đến năm 2040 trên thế giới sẽ có thêm 642
triệu ngƣời mắc đ i th o đƣờng [94]. Năm 2014 có khoảng 4,9 triệu ngƣời chết có
nguyên nhân trực tiếp do đ i th o đƣờng [94]. Ở Việt Nam đ i th o đƣờng đang có xu
hƣớng gia tăng theo mức độ đơ thị hóa. Theo thống kê của liên đoàn đ i th o đƣờng
quốc tế (IDF) năm 2014 Việt Nam có 5,71% dân số mắc đ i th o đƣờng trong đó chủ

yếu là đ i th o đƣờng type 2 [44].
Hầu hết các BN sau khi đƣợc chẩn đo n đ i th o đƣờng đƣợc điều trị ngoại trú
bằng thuốc uống, insulin, kết hợp chế độ ăn và luyện tập phù hợp để kiểm so t đƣờng
huyết. Hiệu quả điều trị phụ thuộc vào mức độ tuân thủ các chế độ điều trị của BN.
Tuy nhiên, mức độ tuân thủ điều trị của BN có xu hƣớng giảm dần theo thời gian. Theo
báo cáo của WHO, tỷ lệ BN tuân thủ điều trị các bệnh mạn tính chỉ chiếm tỷ lệ 50%
dân số nói chung [76], thậm chí thấp hơn c c nƣớc đang ph t triển. Tuân thủ kém đƣợc
cho là nguyên nhân gây ra tử vong cho khoảng 125000 ngƣời trên thế giới, tỷ lệ BN
phải nhập viện tăng lên khoảng 25% làm tăng chi phí y tế lên khoảng 100 triệu đơ la
mỗi năm [93]. Ngƣợc lại, tuân thủ điều trị giúp cho BN có kết quả điều trị tốt hơn và
giảm chi phí y tế. Vì vậy đ nh gi mức độ tn thủ điều trị, tìm ngun nhân dẫn đến
khơng tn thủ làm cơ sở để đƣa ra biện pháp thích hợp nhằm mục đích nâng cao hiệu
quả điều trị có ý nghĩa rất quan trọng trong điều trị các bệnh mạn tính.
Sử dụng insulin là một trong c c phƣơng ph p điều trị đ i th o đƣờng, tỷ lệ BN
đang sử dụng insulin chiếm 13,4% [35]. Hàng ngày, BN phải tiêm 1- 4 lần. Hiện nay,

.


.

2

c c ph c đồ điều trị khuyến khích khởi trị sớm insulin ngày càng phổ biến với quan
điểm dùng insulin sớm giúp kiểm so t đƣờng huyết nhanh và hiệu quả, giảm bớt gánh
nặng cho tế bào beta tụy. Tuy nhiên, việc khởi trị bằng insulin gặp nhiều khó khăn do
tâm lý BN cho rằng chuyển sang dùng insulin là bệnh đã chuyển biến nặng hơn do yếu
tố tâm lý sợ đau khi tiêm khó sử dụng, thói quen dùng thuốc viên, sợ cộng đồng xa
l nh khi tiêm ngồi nơi cơng cộng…. [61], [66]. Những rào cản này đang tồn tại phổ
biến trong suy nghĩ của các BN đ i th o đƣờng nói chung và BN đ i th o đƣờng type 2

nói riêng khi bắt đầu sử dụng insulin [58].
Bệnh viện đa khoa tỉnh Đăk Lăk là bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, thực hiện chức
năng kh m chữa bệnh cho nhân dân tỉnh Đăk Lăk. Hiện nay, khoa khám chữa bệnh
đang quản lý và theo dõi việc điều trị ngoại trú hơn 1000 BNĐTĐ trong một tháng,
trong đó chủ yếu là ĐTĐ type 2. Tuy vậy, việc đ nh gi mức độ tuân thủ điều trị ĐTĐ
của BN vẫn chƣa đƣợc quan tâm và thực hiện. Bên cạnh đó việc xác định rõ những rào
cản BN khi sử dụng insulin nhằm giúp BN xóa bỏ rào cản, có cái nhìn tích cực về điều
trị insulin, từ đó giúp BN tn thủ điều trị tốt hơn.
Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài: Khảo sát tuân thủ điều trị và
rào cản tinh thần trong sử dụng insulin của bệnh nhân đái tháo đƣờng type 2 tại
bệnh viện đa khoa tỉnh Đăk Lăk với các mục tiêu:
1. X c định tỷ lệ tuân thủ sử dụng thuốc (đƣờng uống và insulin) trên BN đ i th o
đƣờng type 2 và các yếu tố có liên quan.
2. X c định rào cản tinh thần trong sử dụng insulin trên BN đ i th o đƣờng type 2 và
các yếu tố liên quan.

.


.

3

Chƣơng 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
1.1.1. Định nghĩa
Trong Hƣớng dẫn chẩn đo n và điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa của Bộ Y tế
ban hành năm 2017 bệnh ĐTĐ đƣợc định nghĩa “là bệnh rối loạn chuyển hóa khơng
đồng nhất có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về t c động
của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối

loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thƣơng ở nhiều cơ quan kh c
nhau đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh” [1].
1.1.2. Dịch tễ học
Theo Liên đoàn Đ i th o đƣờng Thế giới (IDF) năm 2015 tồn thế giới có 415
triệu ngƣời (trong độ tuổi 20 – 79) bị bệnh ĐTĐ tƣơng đƣơng cứ 11 ngƣời có 1 ngƣời
bị ĐTĐ đến năm 2040 con số này sẽ là 642 triệu tƣơng đƣơng cứ 10 ngƣời có 1 ngƣời
bị ĐTĐ. Bên cạnh đó c ng với việc tăng sử dụng thực phẩm khơng thích hợp, ít hoặc
khơng hoạt động thể lực ở trẻ em, bệnh ĐTĐ type 2 đang có xu hƣớng tăng ở cả trẻ
em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng. Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến
chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và
cắt cụt chi. Nhƣng một điều đ ng khả quan, có tới 70% trƣờng hợp ĐTĐ type 2 có thể
dự phịng hoặc làm chậm xuất hiện bệnh bằng tuân thủ lối sống lành mạnh dinh dƣỡng
hợp lý và tăng cƣờng luyện tập thể lực [44].
Ở Việt Nam năm 1990, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1% (ở thành phố Hà nội), 2,25%
(ở thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (thành phố Huế), nghiên cứu năm 2012 của Bệnh
viện Nội tiết trung ƣơng cho thấy: tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở ngƣời trƣởng
thành là 5,42%, tỷ lệ đ i th o đƣờng chƣa đƣợc chẩn đo n trong cộng đồng là 63,6%

.


.

4

[5]. Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose toàn quốc 7,3%, rối loạn glucose m u lúc đói tồn
quốc 1 9% (năm 2003). Theo kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của
bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015 ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy
tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3 6% [1].
Ngồi ra có đến 64,9% số ngƣời mắc bệnh ĐTĐ không đƣợc phát hiện và

hƣớng dẫn điều trị đúng [1].
1.1.3. Phân loại
Theo ADA năm 2018 [15] ĐTĐ đƣợc phân chia thành 4 loại nhƣ sau:
- ĐTĐ type 1: Do tế bào β của tiểu đảo tụy bị phá hủy không thể sản xuất ra
insulin dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối. Gồm có:
 ĐTĐ qua trung gian miễn dịch
 ĐTĐ không rõ nguyên nhân
- ĐTĐ type 2: Do sự giảm tiết insulin tƣơng đối của tiểu đảo tuỵ trên nền tảng đề
kháng với insulin.
- ĐTĐ thai kỳ: là tình trạng rối loạn dung nạp glucose đƣợc phát hiện lần đầu tiên
trong thai kỳ, không loại trừ trƣờng hợp BN đã mắc ĐTĐ trƣớc khi có thai mà chƣa
đƣợc chẩn đo n hoặc BN tiếp tục tăng đƣờng huyết sau khi sinh.
- ĐTĐ type đặc biệt do những nguyên nhân kh c nhƣ:
 Di truyền: bệnh lý về gen, nhiễm sắc thể
 Bệnh lý tuyến tụy: viêm, chấn thƣơng u tụy, cắt tụy xơ sỏi tụy...
 Bệnh nội tiết: to đầu chi, hội chứng Cushing cƣờng giáp, u tủy thƣợng
thận, u tiết glucagon
 Do thuốc: interferon alpha, corticoid, thiazide, hormon giáp

.


.

5

 Nhiễm trùng: Rubella bẩm sinh, Cytomegalovirus
1.1.4. Chẩn đoán
Theo tiêu chuẩn chẩn đo n ĐTĐ (ADA) [15], dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau
đây:

- Glucose huyết tƣơng lúc đói (FPG) ≥ 126 mg/dl (7mmol/l): BN phải nhịn ăn ít
nhất 8 giờ (thƣờng phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ)
- Glucose huyết tƣơng ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose
đƣờng uống 75g (OGTT) ≥ 200 mg/dl (11 1 mmol/l).
- Nghiệm pháp dung nạp glucose đƣờng uống phải đƣợc thực hiện theo hƣớng
dẫn của WHO: BN nhịn đói từ nửa đêm trƣớc khi làm nghiệm pháp, dùng một lƣợng
glucose tƣơng đƣơng với 75g glucose, hòa tan trong 250-300 ml nƣớc, uống trong 5
phút.
- HbA1c ≥ 6 5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm này phải đƣợc thực hiện ở phịng
thí nghiệm đƣợc chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.
1.1.5. Điều trị
1.1.5.1. Mục tiêu điều trị
Bảng 1.1: Mục tiêu điều trị cho BN đái tháo đƣờng ở ngƣời trƣởng thành [1]
Mục tiêu
HbA1C
Glucose huyết tƣơng mao mạch lúc
đói trƣớc ăn
Đỉnh glucose huyết tƣơng mao mạch
sau ăn
Huyết áp
Lipid máu

Chỉ số
< 7%*
80 – 130 mg/dl (4,4 – 7,2 mmol/l)
< 180 mg/dl (10,0 mmol/l)
< 140/90 mmHg
Nếu đã có biến chứng thận: < 130/85 -80
mmHg
LDL – C < 100mg/dl (2,6mmol/l), nếu chƣa

.


.

6

có biến chứng tim mạch.
LDL – C < 70mg/dl (1,8 mmol/l), nếu đã có
biến chứng tim mạch.
Triglycerid < 150 mg/dl (1,7mmol/l)
HDL – C > 40mg/dl (1,0 mmol/l) ở nam và >
50mg/dl (1,3 mmol/l) ở nữ
*:Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của BN.
Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c <6 5% (48 mmol/mol) nếu có thể đạt
đƣợc và khơng có dấu hiệu đ ng kể của hạ đƣờng huyết và những tác dụng có hại của
thuốc: Đối với ngƣời bị bệnh ĐTĐ trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ type 2
đƣợc điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc khơng có
bệnh tim mạch quan trọng.
Ngƣợc lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c < 8%
(64 mmol/mol) phù hợp với những BN có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng, lớn tuổi,
các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh
ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị.
1.1.5.2. Phƣơng ph p điều trị bằng thuốc uống [1]
- Nhóm Sulfonylure: tolbutamid, glibeclamid, gliclazid, glipizid....
 Cơ chế tác dụng: kích thích bài tiết insulin tăng sự nhạy cảm với insulin
của mô ngoại biên, ức chế nhẹ bài tiết glucagon.
 Tác dụng phụ: hạ đƣờng huyết, buồn nôn, nôn.
 Chống chỉ định: BN ĐTĐ type 1 phụ nữ có thai.

- Nhóm Biguanid: Metformin
 Cơ chế tác dụng: làm tăng sự nhạy cảm với insulin ở mô ngoại biên,
giảm sản xuất glucose ở gan.
 Tác dụng phụ: tiêu chảy, buồn nôn,nhiễm toan lactic.

.


.

7

 Chống chỉ định: suy gan/ thận, phụ nữ có thai
 Thận trọng: BN suy tim sung huyết, nghiện rƣợu, nhiễm toan chuyển
hóa.
- Nhóm Thiazolidinedion (TZD): rosiglitazon, pioglitazon.
 Cơ chế tác dụng: tăng nhạy cảm insulin ở cơ gan và mô mỡ, giảm tân tạo
glucose ở gan, giảm đề kháng insulin.
 Tác dụng phụ: tăng cân ph nề. Pioglitazon gây nguy cơ ung thƣ bàng
quan.
 Chống chỉ định: ĐTĐ type 1 suy tim sung huyết tiến triển, rối loạn chức
năng gan (transaminase tăng gấp 2,5 lần), phụ nữ cho con bú.
- Nhóm ức chế α glucosidase: acarbose miglitol.
 Cơ chế tác dụng: ức chế α – amylase và α – glucosidase làm chậm hấp
thu carbonhydrat ở ruột non (trừ lactose).
 Tác dụng phụ: đầy hơi đau bụng, sình bụng, tiêu chảy.
 Chống chỉ định: bệnh lý dạ dày - ruột kém hấp thu, loét ruột ĐTĐ type
1 xơ gan rối loạn thận.
- Nhóm các thuốc đồng vận GLP – 1: exenatide
 Cơ chế tác dụng: có vai tr tƣơng tự GLP – 1: kích thích tiết insulin, ức

chế tiết glucagon, giảm tốc độ làm rỗng dạ dày đƣa glucose vào tế bào mô ngoại vi,
tăng khối lƣợng tế bào β.
 Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hóa, buồn nơn, tiêu chảy.
- Dẫn xuất amylin tổng hợp: pramlintide
 Cơ chế tác dụng: t c động giống amylin, hormon tuyến tụy đƣợc bài tiết
cùng insulin, có tác dụng kéo dài thời gian làm rỗng dạ dày và ức chế tiết glucagon.

.


.

8

 Tác dụng phụ: buồn nôn ch n ăn nôn ói.
- Nhóm ức chế men DPP – 4: sitagliptin, saxagliptin, linagliptin, vildagliptin.
 Cơ chế tác dụng: ức chế DPP – 4 là enzym làm mất hoạt tính incretin,
nhờ đó hoạt tính incretin kéo dài làm tăng phóng tích insulin và giảm bài tiết glucagon
sau ăn.
 Tác dụng phụ: viêm mũi hầu, nhiễm trùng hô hấp trên, nhức đầu.
- Chất ức chế kênh đồng vận chuyển natri – glucose 2 (sodium – glucose
contransporter 2, SGLT2): canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin.
 Cơ chế tác dụng: ức chế tái hấp thu glucose tại thận tăng đào thải
glucose.
 Tác dụng phụ: nhiễm trùng niệu, nhiễm candida âm đạo.

.


.

9

Hình 1.1: Hƣớng dẫn điều trị đái tháo đƣờng ADA 2018 [15]

.


.
10

Bảng 1.2: So sánh về các tác động cần lƣu ý cuả các nhóm thuốc ĐTĐ [15]
Thuốc tác động

Metformin

Cao

Hiệu lực

Ức chế

Chủ vận GLP –

Ức chế

SGLT2

1

DPP4

Trung bình

Cao

Trung bình

TZD

Sulfonylurea

Insulin

(thế hệ 2)
Cao

Cao

Cao
nhất

Nguy cơ hạ

Khơng

Khơng

Khơng

Khơng

Khơng

Có

Có

Khơng ảnh

Giảm

Giảm

Khơng ảnh

Tăng

Tăng

Tăng

đƣờng huyết
Cân nặng

hƣởng

hƣởng

Tác

Bệnh

Có thể có

Có lợi:

Khơng ảnh

Khơng ảnh

Có thể có lợi: Khơng ảnh

động

xơ vữa

lợi

canagliflozin,

hƣởng:

hƣởng

pioglitazone

trên

do tim

empagliflozin

lixinatide,

tim

mach

hƣởng

Khơng
ảnh
hƣởng

exenatide

mạch

Có lợi:
liraglutide
Suy tim

Khơng ảnh

Có lợi:

Khơng ảnh

Có thể có

Tăng nguy

Khơng ảnh

Khơng

hƣởng

canagliflozin,

hƣởng

nguy cơ:

cơ

hƣởng

ảnh

empagliflozin

hƣởng

saxagliptin,
alogliptin

Thấp

Giá

Cao

Cao

Cao

Thấp

Thấp

Human
insulin:
thấp
Insulin
analoge:
cao

PO/SC
Tác

Tiến

động

triển

PO

PO

SC

PO

PO

PO

SC

Khơng ảnh

Có lợi:

Có lợi:

Khơng ảnh

Không ảnh

Không ảnh

Không

canagliflozin,

.

.
11

trên

bệnh

thận

thận do

hƣởng

empagliflozin

liraglutide

hƣởng

hƣởng

hƣởng

ảnh
hƣởng

ĐTĐ
Cân

CCĐ:

Canagliflozin:

Exenatide: CCĐ

Có thể sử

Khơng cần

Glyburide:

Dùng

nhắc

eGFR < 30

khơng khuyến

với eGFR < 30

dụng khi suy

hiệu chỉnh

không khuyến

liều

liều sử

cáo với eGFR

Lisinatide: thận

giảm chức

liều.

cáo

insulin

dụng

< 45.

trọng với eGFR

năng thận,

Thƣờng

Glipizide và

thấp

Dapagliflozin:

< 30

cần hiệu

không

glimepizide:

hơn khi

không khuyến

Nguy cơ tăng

chỉnh liều

khuyến cáo

thận trọng khi

giảm

cáo với eGFR

tác dụng phụ ở

khi suy giảm

bắt đầu để

eGFR,

< 60.

chức năng

tránh hạ đƣờng

hiệu

BN suy giảm
chức năng thận

thận do có

huyết

chỉnh

Empagliflozin:
CCĐ với

thể giữ dịch

theo đ p
ứng lâm

eGFR < 30

sàng.

1.2. TỔNG QUAN VỀ TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC
1.2.1. Định nghĩa
Theo định nghĩa của WHO: tuân thủ điều trị lâu dài là mức độ hành vi của ngƣời
bệnh đối với việc uống thuốc theo đuổi chế độ ăn kiêng và/ hoặc thay đổi lối sống
tƣơng ứng với khuyến cáo của nhân viên y tế [93]
Tuân thủ dùng thuốc là hành vi tự nguyện hợp tác của BN với khuyến cáo của
nhân viên y tế liên quan đến thời gian, liều lƣợng, số lần dùng thuốc trong thời gian
điều trị.

.


.
12

1.2.2. Phƣơng pháp đo lƣờng
Từ định nghĩa và c c yếu tố ảnh hƣởng đến tuân thủ điều trị, cho thấy mức độ
quan trọng và cần thiết của việc đ nh gi mức độ tuân thủ điều trị.
C c phƣơng ph p đ nh gi mức độ tuân thủ đƣợc chia làm hai nhóm chính là các
phƣơng ph p đ nh gi trực tiếp và c c phƣơng ph p đ nh gi gi n tiếp[48]:
- C c phƣơng ph p đ nh gi trực tiếp bao gồm các biện ph p nhƣ trực tiếp theo
dõi qu trình điều trị và phát hiện thuốc trong dịch sinh học. Hiện nay để phát hiện
thuốc trong dịch sinh học có thể định lƣợng thuốc hoặc các chất chuyển hóa trong máu,
định lƣợng các chất đ nh dấu trong m u. Ƣu điểm của phƣơng ph p đ nh giá trực tiếp
là chính x c đ ng tin cậy. Tuy nhiên c c phƣơng ph p này rất tốn kém thời gian, công
sức.
- C c phƣơng ph p đ nh gi gi n tiếp bao gồm biện ph p gi m s t điều trị, tự báo
cáo của BN, sử dụng dữ liệu của nhân viên y tế hoặc ngƣời nhà BN cung cấp. Các
phƣơng ph p gi n tiếp thƣờng xuyên đƣợc sử dụng hơn so với c c phƣơng ph p trực

tiếp [48].
- Phƣơng ph p đ nh gi bằng hệ thống giám sát dùng thuốc (MEMS) là phƣơng
ph p đ nh gi chính x c nhờ ghi lại ngày và thời gian mở hộp thuốc nhờ công nghệ vi
xử lý gắn ở nắp hộp. MEMS có thể khơng chính x c trong trƣờng hợp BN lấy nhiều
hơn 1 liều trong một lần mở hộp hoặc mở hộp mà không lấy thuốc. MEMS có chi phí
cao và mỗi thuốc cần một thiết bị riêng do đó hạn chế sử dụng trên thực hành lâm sàng [48].
- Phƣơng ph p đ nh gi tuân thủ dùng thuốc qua báo cáo của BN là phƣơng ph p
dễ áp dụng nhất nhƣng cũng có hạn chế vì phƣơng ph p này phụ thuộc vào hành vi chủ
quan của BN. Với phƣơng ph p này BN có thể đƣợc yêu cầu tự ghi lại nhật ký sử
dụng thuốc hoặc có thể hồn thành b o c o qua điện thoại, email hoặc có thể qua các
cuộc phỏng vấn về việc sử dụng thuốc của họ. Việc tự báo cáo của BN có lợi thế trong

.


.
13

việc x c định lý do BN không tuân thủ điều trị. Hiện nay để đ nh gi mức độ tuân thủ
điều trị ngƣời ta thƣờng sử dụng các bộ câu hỏi c c thang đ nh gi mức độ tn thủ.
Khơng có thang đ nh gi mức độ tn thủ nào đƣợc coi là tiêu chuẩn vàng.
Hiện nay có 5 loại thang đ nh gi mức độ tuân thủ dùng thuốc của BN thƣờng đƣợc sử
dụng trong thực hành lâm sàng là bảng câu hỏi tuân thủ điều trị (MAQ), bảng câu hỏi
niềm tin về thuốc điều trị (BMQ) thang đ nh gi tuân thủ điều trị (MARS) thang đ nh
giá niềm tin vào việc sử dụng thuốc hợp lý (SEAMS) thang đ nh gi tuân thủ Hill –
Bone [85].
- Bảng câu hỏi tuân thủ điều trị (MAQ) thƣờng đƣợc biết đến là thang tuân thủ
điều trị Morisky – 4 (MMAS – 4) hoặc thang tuân thủ điều trị Morisky – 8 (MMAS –
8). MAQ đ nh gi thiếu sót trong dùng thuốc của BN do hay quên, bất cẩn hoặc do ảnh
hƣởng của tác dụng phụ. Ƣu điểm của MAQ là câu hỏi đơn giản, dễ chấm điểm đ nh

gi đƣợc trên quần thể tại thời gian chăm sóc. Nhƣng MAQ lại hạn chế trong việc đ nh
giá niềm tin của BN vào thuốc điều trị. Ban đầu MAQ đƣợc thiết kế cho BN tăng huyết
p và sau đó đƣợc d ng để khảo s t trên BN HIV BN ĐTĐ Parkinson [85].
- Bảng câu hỏi niềm tin về thuốc điều trị (BMQ) của Robert Horne là công cụ để
đ nh gi th i độ, niềm tin của BN với thuốc điều trị. BMQ có ƣu điểm là đ nh gi đƣợc
niềm tin của BN vào thuốc điều trị và khó khăn trong việc ghi nhớ thuốc. Nhƣợc điểm
của BMQ là câu hỏi phức tạp không đ nh gi đƣợc mức độ tuân thủ của BN. BMQ
đƣợc áp dụng cho các bệnh mạn tính nhƣ ĐTĐ trầm cảm, tâm thần phân liệt [85].
- Thang đ nh gi niềm tin vào việc sử dụng thuốc hợp lý (SEAMS) là bộ công
cụ đ nh gi mức độ tuân thủ điều trị dựa vào niềm tin của BN vào thuốc điều trị. Ƣu
điểm của SEAMS là câu hỏi đơn giản và rất hữu ích trong quản lý phịng khám
SEAMS có hạn chế là khó chấm điểm. Thang đ nh gi này p dụng cho các bệnh mạn
tính nhƣ bệnh mạch vành tăng huyết áp, ĐTĐ tăng cholesterol m u [85].

.


.
14

- Thang đ nh gi tuân thủ Hill – Bone là phƣơng ph p giúp c c chuyên gia chăm
sóc sức khỏe x c định mức độ tuân thủ của BN. Thang đ nh gi này không chỉ xác
định đƣợc mức độ không tuân thủ do hay quên và ảnh hƣởng tác dụng phụ của thuốc
mà c n x c định đƣợc niềm tin của BN vào thuốc điều trị nhƣng c c câu hỏi phức tạp,
khó chấm điểm. Tuy nhiên thang Hill – Bone chỉ áp dụng cho BN tăng huyết áp [85].
- Thang đ nh gi tuân thủ (MARS) là thang đ nh gi tuân thủ áp dụng cho BN
tâm thần. MARS đ nh gi mức độ tuân thủ do nguyên nhân hay quên, giá thuốc và ảnh
hƣởng của tác dụng phụ. MARS không đ nh gi

đƣợc niềm tin của BN

vào thuốc điều trị, khó áp dụng vì câu hỏi phức tạp nhƣng dễ ghi điểm [85].
Trong c c thang đ nh gi tuân thủ điều trị, chúng tôi thấy rằng thang tuân thủ
điều trị Morisky – 8 (MMAS – 8) là thang đ nh gi ph hợp để đ nh gi tuân thủ điều
trị trên BN ĐTĐ type 2. Thang MMAS – 8 cũng đ nh gi mức độ tuân thủ của
BN dựa trên sự quên thuốc của BN và ảnh hƣởng của tác dụng phụ giống nhƣ MMAS
– 4 nhƣng đã đƣợc bổ sung thêm các câu hỏi đ nh gi

về th i độ, hành vi

của tuân thủ điều trị. Ngoài ra thang MMAS – 8 có ƣu điểm là câu hỏi dễ hiểu và đƣợc
thiết kế để hạn chế sai số do thói quen trả lời “có” của BN, dễ chấm điểm độ tin cậy
(0 83) cao hơn so với MMAS 4 (0,61) [85]. Do đó chúng tơi lựa chọn thang MMAS –
8 để đ nh gi mức độ tuân thủ của BN trong nghiên cứu này.
1.2.3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến sự tuân thủ điều trị
Theo báo cáo của WHO năm 2003 có 5 nhóm yếu tố ảnh hƣởng trực tiếp đến
mức độ tuân thủ điều trị của BN [93]:
- Các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khỏe: BN khơng có bảo
hiểm hoặc mức bảo hiểm thấp nên khơng thể tiếp cận đƣợc với các dịch vụ điều trị
hoặc khơng thể tiếp tục tn thủ thuốc. Ngồi ra, các tài liệu về hƣớng dẫn điều trị khó
hiểu nên BN chƣa thể hiểu đƣợc ph c đồ điều trị của họ và một số yếu tố liên quan đến
đội ngũ nhân viên y tế nhƣ sự căng thẳng của nhân viên y tế trong công việc th i độ

.