So sánh kết quả điều trị cận kèm loạn cận cao bằng phương pháp laser excimer với máy wavelight allegretto eye q và schwind amaris 1050rs

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÂM MINH VINH

SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CẬN KÈM LOẠN
CẬN CAO BẰNG PHƢƠNG PHÁP LASER
EXCIMER VỚI MÁY WAVELIGHT
ALLEGRETTO EYE-Q VÀ
SCHWIND AMARIS 1050RS
Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số: CK 62 72 56 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. LÊ MINH TUẤN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2018

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu do chính tơi thực hiện.

Các số liệu trong luận văn này là trung thực và chƣa từng đƣợc cơng bố trong
bất kỳ một cơng trình nghiên cứu nào.

Tác giả

LÂM MINH VINH

.


.

MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 4
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 5
1.1. Khái niệm về khúc xạ ............................................................................. 5
1.2. Khái niệm về độ nhạy tƣơng phản .......................................................... 6
1.2.1. Độ tƣơng phản .................................................................................. 6
1.2.2. Ngƣỡng tƣơng phản .......................................................................... 6
1.2.3. Độ nhạy tƣơng phản.......................................................................... 6
1.2.4. Tần số không gian ............................................................................. 6
1.2.5. Đƣờng biểu diễn độ nhạy tƣơng phản. ............................................. 7
1.2.6. Cách đo và vẽ độ nhạy tƣơng phản................................................... 7
1.3. Khái niệm về quang sai ........................................................................... 9
1.3.1. Nhiễu xạ ............................................................................................ 9
1.3.2. Tán xạ................................................................................................ 9
1.3.3. Quang sai .......................................................................................... 9
1.3.3.1. Định nghĩa .................................................................................. 9

1.3.3.2. Đặc tính quang sai của mắt ....................................................... 12
1.3.3.3. Một số dạng quang sai quan trọng trên lâm sàng ..................... 13
1.3.3.4. Các yếu tố ảnh hƣởng đến quang sai ........................................ 14
1.3.3.5. Ảnh hƣởng của quang sai lên thị lực và chất lƣợng thị giác .... 14
1.4 Phẫu thuật lasik ...................................................................................... 15
1.4.1 Sơ lƣợc lịch sử phát triển ................................................................. 15
1.4.2. Máy laser ......................................................................................... 17
1.4.3. Hệ thống theo dõi chuyển động mắt của Schwind Amaris 1050s và
công nghệ nhận diện mống mắt ................................................................ 21

.


.

1.5. Phân tích loạn thị theo phƣơng pháp Alpins ......................................... 22
1.5.1. Cách phân tích loạn thị theo phƣơng pháp Alpins ......................... 22
1.5.2. Phần mềm VECTrak ....................................................................... 27
1.6. Tóm tắt các cơng trình nghiên cứu trong và ngồi nƣớc ...................... 27
1.6.1. Trong nƣớc ...................................................................................... 27
1.6.2. Ngoài nƣớc ...................................................................................... 28
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 29
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................... 29
2.1.1. Dân số mục tiêu .............................................................................. 29
2.1.2. Dân số nghiên cứu .......................................................................... 29
2.1.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu ...................................................................... 29
2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................... 29
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ...................................................................... 30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 30
2.2.2. Cỡ mẫu ............................................................................................ 30

2.3. Quy trình nghiên cứu ............................................................................ 31
2.3.1. Quy trình thăm khám và chọn bệnh nhân ....................................... 31
2.3.2. Quy trình chọn mẫu ........................................................................ 31
2.3.3. Quy trình phẫu thuật ....................................................................... 32
2.3.4. Quy trình tái khám và xử lý biến chứng ......................................... 34
2.3.5. Phƣơng tiện nghiên cứu .................................................................. 34
2.3.5.1. Phƣơng tiện quản lý .................................................................. 34
2.3.5.2. Phƣơng tiện thăm khám, chẩn đốn và điều trị ........................ 34
2.3.5.3 Sơ đồ quy trình nghiên cứu ....................................................... 37
2.3.6. Thu thập và xử lý số liệu ................................................................ 38
2.3.6.1. Các biến số nghiên cứu ............................................................. 38
2.3.6.2. Các biến số độc lập ................................................................... 38

.


.

2.3.6.3. Các biến số khảo sát sau mổ ..................................................... 42
2.3.7. Xử lý và phân tích số liệu ............................................................... 47
2.3.7.1. Thống kê mơ tả ......................................................................... 47
2.3.7.2. Thống kê phân tích ................................................................... 47
2.3.7.3. Mục tiêu điều trị........................................................................ 48
2.4. Vấn đề y đức ......................................................................................... 48
Chƣơng 3 KẾT QUẢ..................................................................................... 50
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .................................................................... 50
3.2. Chỉ số an toàn, hiệu quả, tiên đốn và tính ổn định khúc xạ ................ 52
3.3 Phân tích kết quả loạn thị tồn dƣ sau mổ theo phƣơng pháp Alpins ..... 59
3.4. Sự thay đổi độ nhạy tƣơng phản trƣớc và sau mổ ................................ 66
3.5. Kết quả quang sai trƣớc và sau mổ giữa hai nhóm ............................... 68

Chƣơng 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 69
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .................................................................... 69
4.2. Chỉ số an toàn, hiệu quả, tiên đốn và tính ổn định khúc xạ ................ 71
4.3. Phân tích loạn thị theo phƣơng pháp Alpins ......................................... 77
4.4. Sự thay đổi độ nhạy tƣơng phản sau mổ so với trƣớc mổ .................... 82
4.5. Kết quả phân tích quang sai .................................................................. 85
4.6. Biến cố và biến chứng trong và sau phẫu thuật .................................... 90
4.7. Thuận lợi và khó khăn trong quá trình nghiên cứu ............................... 90
KẾT LUẬN .................................................................................................... 91
KIẾN NGHỊ VÀ ĐỀ XUẤT ......................................................................... 92
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
BN

Bệnh nhân

BS

Bác Sĩ

CĐH

Chẩn đoán hình

ĐD

Điều dƣỡng

ĐNTP

Độ nhạy tƣơng phản

ĐKGM

Định khu giác mạc

KNDMM

Khơng nhận diện mống mắt

KTV

Kỹ thuật viên

KX

Khúc xạ

KXCQ

Khúc xạ chủ quan

KXKQ

Khúc xạ khách quan

NA

Nhãn áp

MP

Mắt phải

MT

Mắt trái

NDMM

Nhận diện mống mắt

TL

Thị lực

TLCK

Thị lực có kính

TLKK

Thị lực khơng kính

TSKG

Tần số khơng gian (Thị tần)

.


.

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
AE

Angle of Error

AE Abs

Absolute Angle of Error

Allegretto

Wavelight Allegretto 400

ALLE

Allegretto

AMA

Amaris

CA

Co-efficient of Adjustment

CI

Correction Index

D

Dioptrie

DV

Difference vector

FDA

Food and drug administration

Excimer

Excimed Dimer

FACT

Functional Acuity Contrast Test

FE

Flattening Effect

FI

Flattening Index

HOA

Higher order aberration

IOS

Index of Success

Laser

Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation

LASIK

Laser assisted in situ Keratomileusis

ME

Magnitude of Error

ME Abs

Absolute Magnitude of Error

PRK

Photorefractive keratectomy

RMS

Root mean square

SA

Spherical Aberration

SAS

Percentage success of Astigmatism Surgery

SE

Spherical Equivalent

SIA

Surgically Induced Astigmatism

SCHWIND

Schwind Amaris 1050RS

TIA

Target Induced Astigmatism

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Giá trị độ nhạy tƣơng phản ứng với số thứ tự của tiêu thử ............... 9
Bảng 1.2 Bảng phân loại máy laser ................................................................ 19
Bảng 1.3 So sánh các máy laser thế hệ thứ 6 ................................................. 20
Bảng 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu............................................................... 51
Bảng 3.2 Các chỉ số an tồn, hiệu quả, tiên đốn và tính ổn định khúc xạ .... 52
Bảng 3.3 Kết quả loạn thị trƣớc và sau mổ 3 tháng ....................................... 59
Bảng 3.4 So sánh loạn thị trƣớc và sau mổ giữa hai nhóm AMA và ALLE .. 61
Bảng 3.5 Sự tƣơng quan giữa loạn thị trƣớc mổ với loạn thị sau mổ ............ 61
Bảng 3.6 Tƣơng quan giữa hiệu số loạn thị trƣớc mổ với loạn thị sau mổ .... 62
Bảng 3.7 Tƣơng quan giữa hiệu số trục loạn trƣớc mổ với loạn thị sau mổ .. 62
Bảng 3 8 Tƣơng quan đa biến giữa máy mổ, loạn trƣớc mổ, hiệu số trục, hiệu
số loạn với loạn thị sau mổ.............................................................................. 63
Bảng 3 9 Hồi quy logistic đa biến giữa máy mổ, loạn trƣớc mổ, hiệu số loạn,
hiệu số trục loạn trƣớc mổ so với loạn thị sau mổ 3 tháng ............................. 63
Bảng 3 1 Hồi quy logistic đa biến giữa máy mổ, loạn trƣớc mổ, hiệu số loạn
trƣớc mổ, hiệu số trục loạn trƣớc mổ và loạn thị sau mổ 3 tháng .................. 64
Bảng 3.11 Kết quả phân tích loạn thị theo phƣơng pháp Alpins ................... 65
Bảng 3.12 Sự thay đổi độ nhạy tƣơng phản trƣớc và sau mổ nhóm AMA .... 66
Bảng 3.13 Sự thay đổi độ nhạy tƣơng phản trƣớc và sau mổ nhóm ALLE ... 66
Bảng 3.14 So sánh sự thay đổi độ nhạy tƣơng phản giữa hai nhóm .............. 66
Bảng 3.15 Sự thay đổi quang sai trƣớc và sau mổ của nhóm AMA .............. 68

Bảng 3.16 Sự thay đổi quang sai trƣớc và sau mổ của nhóm ALLE ............. 68
Bảng 3.17 Sự thay đổi quang sai sau mổ 3 tháng giữa hai nhóm................... 68
Bảng 4.1 So sánh kết quả Thị lực và khúc xạ trƣớc và sau mổ ...................... 75
Bảng 4.2 So sánh các chỉ số an toàn, hiệu quả, tiên đoán và ổn định khúc xạ
......................................................................................................................... 76
Bảng 4.3 So sánh kết quả phân tích loạn thị theo Alpins ............................... 81
Bảng 4.4 So sánh kết quả thay đổi quang sai liên quan đến phẫu thuật ......... 89

.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1 Mô tả chi tiết cách phân tích loạn thị theo Alpins ...................... 22
Biểu đồ 1.2 Minh họa hiệu quả làm phẳng giác mạc và loạn thị tồn dƣ ........ 25
Biểu đồ 1.3 Tƣơng quan giữa giá trị loạn thị sau mổ với điều trị lệch góc.... 25
Biểu đồ 1.4 Hiệu quả làm phẳng giác mạc tƣơng ứng với điều trị lệch góc .. 26
Biểu đồ 1.5 Góc lệch của trục loạn thị sau mổ so với trục loạn thị trƣớc mổ 26
Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính ở hai nhóm AMA và ALLE ........................... 50
Biểu đồ 3.2 Tuổi trung bình ở hai nhóm AMA và ALLE .............................. 50
Biểu đồ 3.3 Thị lực khơng kính sau mổ so với có kính trƣớc mổ nhóm AMA
......................................................................................................................... 53
Biểu đồ 3.4 Thị lực khơng kính sau mổ so với có kính trƣớc mổ nhóm ALLE
......................................................................................................................... 54
Biểu đồ 3.5 Thị lực có kính sau mổ so với có kính trƣớc mổ nhóm AMA .... 55
Biểu đồ 3.6 Thị lực có kính sau mổ so với có kính trƣớc mổ nhóm ALLE ... 55
Biểu đồ 3.7 Sự thay đổi thị lực chỉnh kính sau mổ 3 tháng giữa hai nhóm ... 56
Biểu đồ 3.8 Khúc xạ cầu tƣơng đƣơng sau mổ 3 tháng ở hai nhóm .............. 56
Biểu đồ 3.9 Khúc xạ tồn lƣu sau mổ 3 tháng ................................................. 57

Biểu đồ 3.10 Khúc xạ tồn lƣu sau mổ 3 tháng ở nhóm AMA ........................ 58
Biểu đồ 3.11 Khúc xạ tồn lƣu sau mổ 3 tháng ở nhóm ALLE ....................... 58
Biểu đồ 3.12 Sự thay đổi độ cầu tƣơng đƣơng theo thời gian giữa hai nhóm 59
Biểu đồ 3.13 Kết quả điều trị loạn thị sau mổ 3 tháng (chấm đỏ) so với trƣớc
mổ (chấm đen) ở cả hai nhóm AMA (hình trên) và ALLE (hình dƣới) ......... 60
Biểu đồ 3.14 Sự thay đổi độ nhạy tƣơng phản sau mổ 3 tháng nhóm AMA . 67
Biểu đồ 3.15 Sự thay đổi độ nhạy tƣơng phản sau mổ 3 tháng nhóm ALLE 67

.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1 1 Tiêu thử dạng vạch ............................................................................ 7
Hình 1 2 Bảng đo độ nhạy tƣơng phản............................................................. 8
Hình 1 3 Biểu đồ độ nhạy tƣơng phản ở ngƣời đục thủy tinh thể .................... 8
Hình 1 4 Mặt sóng đi vào hệ quang học lý tƣởng .......................................... 10
Hình 1 5 Mặt sóng đƣợc tạo ra từ hệ quang học lý tƣởng.............................. 10
Hình 1 6 Mặt sóng lý tƣởng (hình trên) và mặt sóng thật sự (hình dƣới) ...... 11
Hình 1 7 Sơ đồ đa thức Zernike ..................................................................... 11
Hình 1 8 Sơ đồ Coma ..................................................................................... 13
Hình 1 9 Sơ đồ cầu sai .................................................................................... 13
Hình 1 1 Ảnh hƣởng của cầu sai lên thị lực và chất lƣợng ảnh ................... 15
Hình 1 11 Kết quả đo quang sai từ máy Sirius............................................... 15
Hình 1 12 Minh họa các chiều chuyển động của mắt .................................... 18
Hình 1 13 Nguyên lý Neurotracking của máy Allegretto .............................. 19
Hình 2 1 Máy đo quang sai Schwind Sirius ................................................... 36
Hình 2 2 Máy Laser Femtosecond Visumax .................................................. 36
Hình 2 3 Máy Laser Schwind Amaris 1050RS .............................................. 36

Hình 2.4 Máy Wavelight Allegretto Eye-Q 400Hz........................................ 37
Hình 2 5 Minh họa giá trị xoay âm ................................................................ 46
Hình 2 6 Minh họa giá trị xoay dƣơng ........................................................... 46

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật khúc xạ bằng phƣơng pháp Excimer Laser đã mở ra một kỷ
nguyên mới trong lĩnh vực nhãn khoa. Lần đầu tiên đƣợc giới thiệu bởi
Pallikaris và cộng sự vào 1990 [45]. LASIK (Laser in situ keratomi-leusis) đã
trở thành một phƣơng pháp đƣợc thực hiện phổ biến và hiệu quả trong phẫu
thuật khúc xạ vì có nhiều ƣu điểm nhƣ thời gian phục hồi nhanh, ít đau sau
mổ với độ chính xác và an tồn cao, nhất là các trƣờng hợp cận thị đơn thuần.
Tuy vậy, vẫn cịn khơng ít trƣờng hợp độ loạn thị trƣớc mổ khơng đƣợc điều
chỉnh hồn tồn bằng phẫu thuật LASIK thƣờng qui, có thể do thặng chỉnh
hay thiểu chỉnh, dẫn đến loạn thị tồn dƣ sau mổ. Đây là một trong những
nguyên nhân chính làm giảm sự tối ƣu của kết quả phẫu thuật LASIK vì loạn
thị có thể làm nhịe vật tiêu hay gây song thị một mắt ngay cả ở mức 0,5D do
giảm độ nhạy tƣơng phản và tăng quang sai bậc cao [54],[57]. Loạn thị càng
cao càng ảnh hƣởng nhiều đến chất lƣợng thị giác, cụ thể là quang sai tổng,
tam xứng và coma [26]. Các nguyên nhân gây loạn thị tồn dƣ sau mổ có thể là
sai tƣ thế đầu hay xoay mắt khi thay đổi tƣ thế từ ngồi sang nằm, chuyển động
mắt trong lúc mổ, điều trị sai trục, laser lệch tâm, sai lệch kỹ thuật của chùm
laser, trải vạt không đúng, lành vết thƣơng…Trong đó, xoay mắt tƣ thế và
chuyển động mắt trong lúc mổ là những nguyên nhân thƣờng gặp và có thể
can thiệp đƣợc. Các nghiên cứu cho thấy nếu góc lệch khoảng 15 độ sẽ làm
giảm 50% hiệu quả điều trị loạn thị [7],[8],[9]. Góc xoay trung bình trong lúc

mổ khoảng 30, có thể xoay ngồi hoặc xoay trong đến 140 và với góc lệch trên
20 có thể gây ra quang sai sau mổ [4],[22],[39],[57]. Do đó, để hạn chế loạn
thị sau mổ khi tiến hành phẫu thuật LASIK trên mắt loạn thị, bác sĩ phẫu thuật
phải đánh dấu giác mạc bằng tay dƣới sinh hiển vi ở tƣ thế ngồi, trên bàn
phẫu thuật ở tƣ thế nằm, bệnh nhân sẽ đƣợc điều chỉnh đầu sao cho trục 0 0 –
1800 của mắt bệnh nhân trùng với trục 00 - 1800 của máy. Thế nhƣng sự bù

.


.

trừ đó vẫn chƣa đủ vì loạn thị tồn dƣ sau mổ còn bị ảnh hƣởng bởi chuyển
động của mắt trong lúc mổ, trong đó có chuyển động xoay mà hệ thống theo
dõi chuyển động mắt (eye tracker) thế hệ cũ không bù đắp đƣợc do chỉ theo
dõi chuyển động mắt theo các trục X (phải - trái), Y (trên – dƣới), Z (cao –
thấp) khơng tính đến các trục khác nhƣ chuyển động xoay, xốy. Các hạn chế
đó đã đƣợc cải tiến bởi các nhà sản xuất máy laser excimer bằng cách ứng
dụng công nghệ nhận diện mống mắt cùng với thuật toán tƣơng ứng vào lĩnh
vực phẫu thuật Lasik từ năm 2004, tuy nhiên các nghiên cứu đã cho những kết
quả khơng đồng nhất giữa nhóm có và khơng có nhận diện mống mắt
[2],[28],[32].
Một lần nữa, nhằm đáp ứng yêu cầu ngày càng cao của bệnh nhân, các
nhà sản xuất máy Laser Excimer tiếp tục tích hợp cơng nghệ mới nhất bằng
cách cập nhật thuật toán nhận diện mống mắt nhanh hơn, nâng cấp tốc độ
chụp ảnh và vi xử lí cho phù hợp với hệ thống theo dõi chuyển động mắt đa
chiều hơn nhằm bù trừ đầy đủ các chuyển động của mắt trong lúc laser, đồng
thời, tăng tốc độ chiếu laser để rút ngắn thời gian điều trị nhằm hạn chế khô
bề mặt giác mạc không đều ảnh hƣởng đến kết quả điều trị, tất cả cùng hƣớng
đến mục tiêu đạt đƣợc chất lƣợng thị giác sau mổ tốt nhất và tăng sự hài lòng

của bệnh nhân. Schwind là một trong các hãng tiên phong đã cho ra thị trƣờng
máy Laser thế hệ mới nhất từ năm 2013, vừa kết hợp công nghệ nhận diện
mống mắt có tốc độ chụp 1050 hình mỗi giây theo dõi cả mống mắt, vùng rìa
và đồng tử với hệ thống theo dõi chuyển động mắt tới 7 chiều, đồng thời tăng
tốc độ chiếu laser lên 1050 xung mỗi giây, nhờ vậy rút ngắn thời gian đáp ứng
laser xuống còn khoảng 3ms nên thời gian điều trị giảm đi đáng kể (khoảng
1,3 giây trên mỗi điốp). Ngồi ra, Schwind cịn tích hợp nhiều công nghệ hỗ
trợ khác nhƣ đo chiều dày giác mạc trực tiếp trên bàn mổ, tạo liên kết chéo
(cross-linking), phẫu thuật khúc xạ dựa trên Mặt sóng (wavefront-guided)

.


.

hoặc dựa trên bản đồ giác mạc (Topo-guided),… Trong khi đó, máy
Wavelight Allegretto Eye-Q có tần số laser 400Hz, hệ thống theo dõi chuyển
động mắt theo nguyên lý neurotracking, thời gian đáp ứng laser là 6ms và thời
gian điều trị là 2 giây cho mỗi điốp.
Nghiên cứu của Maja Bohac và cộng sự [18] so sánh 2 thế hệ máy mới
nhất là Wavelight Allegretto Eye-Q khơng có nhận diện mống mắt và
Schwind Amaris 750S có nhận diện mống mắt trên bệnh nhân loạn thị, sau 12
tháng theo dõi tác giả nhận thấy máy Schwind Amaris có loạn thị tồn dƣ sau
mổ ít hơn máy Wavelight Allegretto. Các nghiên cứu riêng biệt trên từng máy
Schwind Amaris và Allegretto đều cho kết quả điều trị loạn thị rất tốt
[13],[14],[42],[52]. Thế nhƣng, vẫn còn một vài nghiên cứu nhƣ của Bucher
và Shen so sánh giữa đánh dấu loạn thị trên sinh hiển vi và sử dụng phần mềm
nhận diện mống mắt chƣa cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê [20],[51].
Hiện nay, tại Việt Nam chƣa nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả điều trị
loạn thị trên các máy Schwind và máy Allegretto, chúng tôi muốn đánh giá sự

vƣợt trội về công nghệ trên máy Schwind có ƣu thế hơn với bệnh nhân loạn
thị hay không nên tiến hành nghiên cứu đề tài: “SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU
TRỊ CẬN KÈM LOẠN CẬN CAO BẰNG PHƢƠNG PHÁP LASER
EXCIMER VỚI MÁY WAVELIGHT ALLEGRETTO EYE-Q VÀ
SCHWIND AMARIS 1050RS”.

.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. So sánh tính an tồn và hiệu quả về thị lực, khúc xạ; sự thay đổi độ
nhạy tƣơng phản và quang sai bậc cao trong điều kiện ánh sáng bình thƣờng
giữa máy Schwind Amaris 1050s và máy Wavelight Allegretto EYE-Q.
2. So sánh loạn thị tồn dƣ sau mổ bằng phƣơng pháp Alpins giữa máy
Schwind Amaris 1050s và máy WaveLight Allegretto EYE-Q.

.


.

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái niệm về khúc xạ
Mắt chính thị có sự phối hợp hợp hài hịa giữa các thành phần để có thể
hội tụ các tia sáng từ vơ cực vào tại vùng mạc, cho phép nhìn rõ nét.
Mắt khơng chính thị là tình trạng các tia sáng không hội tụ trên võng
mạc mà hội tụ ở trƣớc võng mạc (cận thị) hoăc sau võng mạc (viễn thị), hoặc

các tia sáng không hội tụ ở một điểm duy nhất trên võng mạc (loạn thị).
Cận thị: Khi mắt có cơng suất quang học q cao so với độ dài trục
nhãn cầu, làm cho các tia sáng hội tụ trƣớc võng mạc.
Viễn thị: khi công suất quang học thấp so với độ dài trục nhãn cầu, các
tia sáng hội tụ sau võng mạc.
Loạn thị: do công suất khúc xạ thay đổi theo các kinh tuyến. Ta sẽ xác
định hai kinh tuyến trên giác mạc có độ cong tối đa và tối thiểu. Khi hai kinh
tuyến này vng góc nhau gọi là loạn thị đều. Khi kinh tuyến cong nhất là
kinh tuyến đứng (900 ± 200) gọi là loạn thị thuận, còn khi kinh tuyến cong
nhất là kinh tuyến ngang (00 ± 200) gọi là loạn thị nghịch. Loạn thị chéo khi
các kinh tuyến chính nằm ngồi khoảng 200 so với kinh tuyến đứng (900) và
ngang (00). Nguyên tắc của điều trị loạn thị trong phẫu thuật LASIK là điều
chỉnh các trục có cơng suất bằng nhau và cùng hội tụ ở võng mạc với lƣợng
mô đƣợc lấy đi thấp nhất. Điều trị 1D loạn cận gây ra viễn khoảng 0.3D. Có
nhiều phƣơng pháp điều trị loạn thị nhƣ đeo kính gọng, đeo kính áp trịng
mềm, kính áp trịng cứng (Orthokeratology), rạch giác mạc rìa, đặt kính nội
nhãn, phẫu thuật khúc xạ bằng Excimer Laser,…trong đó phẫu thuật bằng
Excimer laser có tính tiên đốn tốt nhất. Từ năm 2013, FDA, đã công nhận
phẫu thuật Lasik dƣới hƣớng dẫn của bản đồ giác mạc (Topo-guided) gồm
mắt chƣa mổ hoặc đã mổ rồi và cho thấy kết quả rất tốt.

.


.

1.2. Khái niệm về độ nhạy tƣơng phản
1.2.1. Độ tƣơng phản (contrast): đƣợc định nghĩa là tỉ lệ giữa hiệu số của độ
chiếu sáng giữa vật và nền trên tổng số độ chiếu sáng của chúng, cụ thể theo
phƣơng trình sau:

C=

I max  I min
I max  I min

C: độ tƣơng phản (contrast)
Imax: độ chiếu sáng tối đa (maximum intensity)
Imin: độ chiếu sáng tối thiểu (minimum intensity)
Giá trị độ tƣơng phản đƣợc biểu thị ở dạng phần trăm, từ 0% đến
100%. Độ tƣơng phản 0% có nghĩa là khơng hiện diện ranh giới giữa vật và
nền. Nếu độ tƣơng phản lớn hơn 0% thì nghĩa là có tồn tại ranh giới đó, tuy
nhiên nếu có thể đƣợc nhận ra hay khơng cịn tùy thuộc khả năng xử lý ảnh
của mắt quan sát.
1 2 2 Ngƣỡng tƣơng phản (contrast threshold) là độ tương phản thấp nhất
có thể đƣợc nhận ra.
1 2 3 Độ nhạy tƣơng phản (contrast sensitivity) là khả năng phân biệt đƣợc
vật trên nền của nó, đƣợc tính là nghịch đảo của ngưỡng tương phản. Vì vậy,
một ngƣời có ngƣỡng tƣơng phản thấp thì độ nhạy tƣơng phản cao và ngƣợc
lại.
1.2.4. Tần số không gian (TSKG - spatial frequency). Tiêu thử độ nhạy
tƣơng phản có thể là dạng lƣới gồm các vạch sậm xen kẽ vạch sáng (Hình
1.1). Mỗi cặp vạch sậm và sáng tạo thành một chu kỳ (cycle). Thị tần là số
chu kỳ này trên một độ góc thị giác (deg), có đơn vị l c/deg (cycle/degree).
Tần số khơng gian thấp thì kích thƣớc các vạch to hơn, tần số khơng gian cao
thì kích thƣớc các vạch nhỏ hơn.

.


.

Hình 1 1 Tiêu thử dạng vạch
“BC. Ondrej Rehounek, 2016”
1 2 5 Đƣờng biểu diễn độ nhạy tƣơng phản: là biểu đồ thể hiện độ nhạy
tƣơng phản ứng với nhiều thị tần từ thấp đến cao. Đƣờng biểu diễn có dạng
parabol, với đỉnh cao nhất là vị trí độ nhạy tƣơng phản cao nhất, ứng với thị
tần từ 3 đến 6 c/deg. Với tần số không gian thấp hơn và cao hơn khoảng này,
độ nhạy tƣơng phản giảm thấp hơn.
1.2.6. Cách đo và vẽ độ nhạy tƣơng phản
FACT (Functional Acuity Contrast Test) (Stereo Optical Company,
Inc., Chicago, IL) (Hình 1.2). Bảng FACT do Arthur P. Ginsburg thiết kế và
đƣa ra ứng dụng từ năm 1983. Bảng gồm nhiều ơ trịn dạng lƣới vạch đen
trắng, xếp thành 5 hàng ngang, mỗi hàng ứng với một TSKG.
Độ tƣơng phản của các ơ trịn giảm dần từ trái sang phải. Hai ô kế tiếp
cách nhau 0.15 log đơn vị. Nghĩa là ơ trịn sau có độ tƣơng phản giảm 50% so
với ơ trƣớc. Có 9 mức tƣơng phản, đƣợc đánh số từ 1 đến 9. Toàn bộ các mức
tƣơng phản rộng hơn khoảng độ nhạy tƣơng phản của ngƣời bình thƣờng.
TSKG tăng dần (hay kích thƣớc các vạch nhỏ dần) từ trên xuống dƣới.
Giữa các hàng A, B, C, và D, TSKG hàng dƣới tăng gấp đôi so với hàng trên.
TSKG tƣơng ứng của 4 hàng là 1,5, 3, 6, và 12 c/deg. Riêng hàng E tăng gấp
rƣỡi hàng D, với trị số TSKG là 18 c/deg.

.


.

BẢNG ĐO ĐỘ NHẠY TƢƠNG PHẢN

PHẢI TRÊN TRÁI

Hình 1 2 Bảng đo độ nhạy tƣơng phản
“Nguồn nghiên cứu”
Kích thƣớc từng ơ trịn là 1,7 deg (độ góc thị giác). Các vạch có hƣớng
sọc đứng, hoặc nghiêng trái hay phải 150. Hàng dƣới cùng có 3 mẫu để minh
họa và hƣớng dẫn bệnh nhân trƣớc khi thử.
Bảng đƣợc treo trên tƣờng. Khoảng cách thử 3 mét. Độ nhạy tƣơng
phản đƣợc thử trong điều kiện ánh sáng phịng bình thƣờng (85 cd/m2). Kết
quả độ nhạy tƣơng phản đƣợc vẽ theo dạng biểu đồ (Hình 1.3). Sau đó, chúng

Đục thủy tinh thể
NGƯỠNG TƯƠNG PHẢN

ĐỘ NHẠY TƯƠNG PHẢN

sẽ đƣợc chuyển đổi theo bảng tƣơng ứng (Bảng 1.1).

THỊ TẦN

Hình 1.3 Biểu đồ độ nhạy tƣơng phản ở ngƣời đục thủy tinh thể
“BC. Ondrej Rehounek, 2016”

.


.

Bảng 1.1 Giá trị độ nhạy tƣơng phản ứng với số thứ tự của tiêu thử
Hàng

c/deg

A

Cột
1

2

3

4

5

6

7

8

9

1,5

7

9

13

18

25

36

50

71

100

B

3

10

15

20

29

40

57

80

114 160

C

6

12

16

23

33

45

64

90

128 180

D

12

8

11

15

22

30

43

60

85

120

E

18

4

6

8

12

17

23

33

46

65

1.3. Khái niệm về quang sai
Với mắt ngƣời, có ba nguyên nhân làm cho ảnh tạo ra trên võng mạc
không rõ nét: nhiễu xạ, tán xạ và quang sai.
1.3.1. Nhiễu xạ: sóng ánh sáng bị nhiễu xạ khi gặp vật cản trong môi trƣờng
truyền sóng. Nhiễu xạ làm cho tia sáng bị đổi hƣớng. Nhiễu xạ cũng gặp khi
ánh sáng đi qua một lỗ nhỏ hoặc khi đi qua một môi trƣờng không đồng nhất
(nhƣ khi đƣờng kính đồng tử dƣới 2,5mm, khi đục thể thuỷ tinh).
1.3.2. Tán xạ: khi môi trƣờng mà ánh sáng đi qua không đồng nhất. Giác mạc
đục, làm gián đoạn cấu trúc rất đều đặn của collagen trong nhu mô, hoặc khi
đục thể thuỷ tinh giai đoạn sớm, các phân tử lớn của cấu trúc thể thuỷ tinh gây
tán xạ.
1.3.3. Quang sai
1.3.3.1. Định nghĩa: tiếng Latin, ab-erratio hay quang sai, có nghĩa là lệch
hƣớng. Trong một hệ thống quang học lý tƣởng, mặt sóng là một đốm tại tiêu
điểm (Hình 1.4). Chùm tia phân kỳ từ một điểm đi qua hệ thống quang học lý
tƣởng tạo một mặt sóng lý tƣởng (Hình 1.5). Quang sai mặt sóng đƣợc định
nghĩa là sự sai lệch của mặt sóng thực sự so với mặt sóng tham chiếu lý tƣởng
tại tiêu điểm (Hình 1.6). Quang sai đặc trƣng cho từng mắt và đƣợc đo đạc

.


.

bằng quang sai kế. Quang sai có thể đƣợc mơ tả định lƣợng bởi đa thức
Zernike (Hình 1.7) (Frits Zernike l nhà toán học và thiên văn học Hà Lan,
ngƣời từng đoạt giải Nobel). Kết quả đo quang sai đƣợc thể hiện ở Hình 1.4.

Hình 1 4 Mặt sóng đi vào hệ quang học lý tƣởng
“Nguồn: Yoon G., (2004)”

Hình 1 5 Mặt sóng đƣợc tạo ra từ hệ quang học lý tƣởng
“Nguồn: Yoon G., (2004)”

.


.

Hình 1 6 Mặt sóng lý tƣởng (hình trên) và mặt sóng thật sự (hình dƣới)
“Nguồn: Yoon G., (2004)”
ĐA THỨC ZERNIKE
f = TẦN SỐ GÓC
TÊN CHUNG

ĐỈNH, NGHIÊNG
LOẠN, LỆCH TÂM
COMA, TAM XỪNG

CẦU
COMA THỨ PHÁT

CẦU THỨ PHÁT

Hình 1.7 Sơ đồ đa thức Zernike
“Nguồn: Frits Zernike – 1960”

.

n = BẬC XUYÊN
TÂM


.

Trong đó, quang sai bậc thấp bao gồm:
 Bậc 0: l mặt sóng phẳng và đối xứng qua trục.
 Bậc 1: l mặt sóng tuyến tính tƣơng ứng với độ nghêng qua trục X
hay Y.
 Bậc 2: lệch tiêu hình cầu và loạn thị, mô tả khúc xạ cầu hoặc trụ.
Quang sai bậc cao bao gồm:
 Bậc 3: quang sai ứng với coma, tam xứng.
 Bậc 4: cầu sai, tứ xứng, loạn thị thứ phát.
 Bậc 5: loại quang sai này chỉ quan trọng khi đồng tử dãn lớn.
1 3 3 2 Đặc tính quang sai của mắt
Quang sai màu: là do sự khác biệt trong phân bố các tia tới đa sắc trong
khắp môi trƣờng và phụ thuộc vào độ dài sóng đi qua mắt. Quang sai màu
chịu ảnh hƣởng bởi rất nhiều chiết xuất của những môi trƣờng mà ánh sáng đi
qua. Quang sai loại này không điều chỉnh đƣợc vì phụ thuộc vào thành phần
của những cấu trúc trong mắt chứ khơng phụ thuộc vào hình dạng của nó.
Quang sai đơn sắc: ảnh hƣởng bởi độ dài sóng. Trong quang sai đơn
sắc, có hai phân nhóm là quang sai bậc thấp và quang sai bậc cao. Quang sai
bậc thấp nhƣ tật khúc xạ cầu, trụ, và có thể điều chỉnh tốt với kính hoặc các

phẫu thuật khúc xạ.
Quang sai bậc cao: khơng điều chỉnh đƣợc bằng kính hay các phẫu
thuật khúc xạ đơn thuần. Mặc dù các quang sai bậc cao chiếm tỷ lệ khơng cao
trong tồn bộ các giá trị quang sai nhƣng cũng ảnh hƣởng rất lớn đến chất
lƣợng thị giác. Trong quang sai bậc cao, các dạng quang sai nhƣ coma (quang
sai bậc 3), cầu sai (quang sai bậc 4) chiếm tỷ lệ cao và có ảnh hƣởng lớn đến
chất lƣợng thị giác.

.


.

1.3.3.3. Một số dạng quang sai quan trọng trên lâm sàng
- Khúc xạ cầu (lệch tiêu).
- Khúc xạ trụ (loạn thị).
- Coma: do tia sáng tới tạo một góc với trục thị giác và các tia đi qua
chu biên thể thuỷ tinh không cùng hội tụ trên võng mạc mà ở một điểm xa
hơn, khi đó hình ảnh ở võng mạc có dạng coma (Hình 1.8).

Hình 1 8 Sơ đồ Coma
“Nguồn: Yoon G., (2004)”

Hình 1 9 Sơ đồ cầu sai (ảnh trên bị nhòe)
“Nguồn: Roorda A., (2004)”
- Cầu sai: tất cả các hệ quang học hình cầu đều có cầu sai. Khi đó, các tia sáng
đi qua vùng rìa sẽ hội tụ trƣớc võng mạc, còn những tia trung tâm sẽ hội tụ
trên võng mạc, cầu sai có thể dƣơng hoặc âm (Hình 1.9).

.

.

1.3.3.4. Các yếu tố ảnh hƣởng đến quang sai
- Tuổi: khi tuổi tăng, cấu trúc thể thuỷ tinh thay đổi dẫn đến thay đổi
coma và cầu sai tuy là rất ít, trong đó cầu sai tồn bộ nhãn cầu có xu hƣớng
tăng nhẹ khi tuổi tăng. Tuy nhiên cầu sai của mặt trƣớc giác mạc không thay
đổi theo tuổi, và sự thay đổi cầu sai này không xảy ra trƣớc 50 tuổi, vậy nên
các nhà lâm sàng cần cân nhắc đến tuổi của bệnh nhân khi điều trị.
- Kích thƣớc đồng tử: quang sai bậc cao tăng khi kích thƣớc đồng tử
tăng, nhất là với cầu sai.
- Bệnh lý: thể thuỷ tinh nhân tạo gây tăng quang sai, chủ yếu là cầu sai.
Giác mạc chóp làm tăng tồn bộ quang sai bậc cao, trong đó coma tăng cao
nhất. Các phẫu thuật trên giác mạc nhƣ ghép giác mạc, PRK, LASIK đều làm
tăng quang sai bậc cao, nhất là cầu sai và coma do thay đổi hình dạng bề mặt
giác mạc.
1.3.3.5. Ảnh hƣởng của quang sai lên thị lực và chất lƣợng thị giác
- Quang sai bậc thấp chiếm khoảng 85% tổng quang sai và hồn tồn
có thể điều chỉnh tốt với kính hoặc phẫu thuật khúc xạ.
- Quang sai bậc cao: Hai loại quang sai bậc cao có tỷ lệ cao trong số
các quang sai bậc cao là coma và cầu sai.
Với cầu sai: Sau phẫu thuật khúc xạ, cầu sai tăng đáng kể do giác mạc
bị thay đổi hình dạng, trở nên dẹt hơn trong điều trị cận thị. Hình dạng giác
mạc thay đổi càng nhiều, tạo nên cầu sai càng nhiều. Các dấu hiệu lóa đèn,
chớp sáng cũng liên quan mật thiết đến cầu sai và quang sai tổng (Hình 1.10).
Coma: Ngun nhân chính gây ra coma là lệch tâm dƣới mức phát hiện
lâm sàng (<1mm). Sau phẫu thuật PRK và LASIK, Oshika nhận thấy quang
sai có tăng lên, sau đó có cải thiện chút ít nhƣng khơng đƣợc nhƣ trƣớc phẫu
thuật. Song thị là dấu hiệu có liên quan mật thiết đến coma tổng, cũng nhƣ

coma ngang, đặc biệt khi đƣờng kính đồng tử lên đến 7mm.

.


.

Do đó, nghiên cứu của chúng tơi chỉ phân tích coma, cầu sai và quang
sai tổng dựa trên kết quả chụp từ máy Sirius (hình 1.11)

Hình 1 1 Ảnh hƣởng của cầu sai lên thị lực và chất lƣợng ảnh
“Nguồn: Mello G.R., (2012)”

Hình 1 11 Kết quả đo quang sai từ máy Sirius
“Nguồn nghiên cứu”
1.4 Phẫu thuật lasik
1 4 1 Sơ lƣợc lịch sử phát triển
Vào cuối thập niên 50, đầu thập niên 60, Barraquer [49] đã có 2 đóng
góp mang tính cột mốc trong phẫu thuật khúc xạ. Thứ nhất là sự tiến bộ của
dao vi phẫu điện điều khiển bằng tay. Dao vi phẫu đƣợc sử dụng ngày nay áp
dụng nhiều nguyên lý giống nhƣ trong thiết kế nguyên thuỷ của Barraquer.
Thứ hai dùng dụng cụ áp lạnh (cryolathe) làm lạnh nắp giác mạc, giúp giữ
vững hình dạng bầu dục (lenticular) của mô giác mạc. Swinger, Krumeich và

.