Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng của thần kinh gian sườn iii, iv, v, vi

.

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN NGỌC CHỌN

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG
CỦA THẦN KINH GIAN SƢỜN III, IV, V, VI
Ngành: Ngoại khoa (Chấn Thương Chỉnh Hình)
Mã số: 8720104

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: TS. TRANG MẠNH KHƠI

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu mà tôi đã thực hiện, tất
cả những số liệu do chính tơi thu thập, kết quả trong luận văn này là trung
thực và chưa có ai cơng bố trong bất cứ một cơng trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả

Trần Ngọc Chọn

.


.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC VIẾT TẮT
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 4
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 5
1.1. Giải phẫu- ứng dụng của thần kinh gian sườn ........................................ 5
1.1.1. Giải phẫu thần kinh gian sườn ......................................................... 5
1.1.2. Ứng dụng của thần kinh gian sườn ................................................ 11
1.2. Các nghiên cứu gần đây ........................................................................ 14
1.2.1. Nghiên cứu của Asfazadourian H và cs ......................................... 14
1.2.2. Nghiên cứu của Malungpaishrope và cs ........................................ 14
1.2.3. Nghiên cứu của S. Hu và cs ........................................................... 17
1.2.4. Nghiên cứu của Yong Tao Liu và cs .............................................. 20
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 21

2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 21
2.1.1. Đối tượng và đặc điểm nghiên cứu ................................................ 21
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu ..................................................................... 21
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 21
2.2. Liệt kê và định nghĩa biến số ................................................................ 22
2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 24
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 24

.


.

2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu ...................................................................... 24
2.3.3. Dụng cụ thực hiện .......................................................................... 25
2.3.4. Cách thực hiện:............................................................................... 26
2.3.5. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu ......................................... 38
2.4 Vấn đề Y đức ......................................................................................... 39
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 40
3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu.............................................................. 40
3.2. Đặc điểm giải phẫu nhánh thần kinh bì ngồi ...................................... 42
3.2.1. Số lượng thần kinh bì ngồi ........................................................... 42
3.2.2. Vị trí phân nhánh thần kinh bì ngồi so với đường nách giữa ....... 44
3.2.3. Hướng của thần kinh bì ngồi so với xương sườn tương ứng ....... 44
3.2.4. Khoảng cách từ vị trí phân nhánh thần kinh bì ngồi đến đường
nách giữa .................................................................................................. 45
3.2.5. Khoảng cách từ vị trí phân nhánh thần kinh bì ngồi đến đường
nách trước ................................................................................................. 47
3.2.6. Đường kính thần kinh bì ngồi ...................................................... 49
3.2.7. Chiều dài thần kinh bì ngồi .......................................................... 50

3.3. Đặc điểm giải phẫu thần kinh gian sườn .............................................. 52
3.3.1. Chiều dài thần kinh gian sườn từ đường nách giữa ...................... 52
3.3.2. Chiều dài thần kinh gian sườn từ vị trí phân chia thần kinh bì ngồi
.................................................................................................................. 53
3.3.3. Đường kính thần kinh gian sườn .................................................... 54
3.4. Đặc điểm vi giải phẫu TKGS ............................................................... 55
3.4.1. Số lượng sợi trục vị trí đầu gần TKGS .......................................... 55
3.4.2. Số lượng sợi trục vị trí đầu xa TKGS ............................................ 56
3.5. Mối tương quan giữa các đặc điểm giải phẫu....................................... 57

.


.

3.5.1. Đặc điểm giải phẫu của thần kinh gian sườn, thần kinh bì ngồi
với vị trí chi thể ........................................................................................ 57
3.5.2. Đường kính thần kinh gian sườn và thần kinh bì ngồi ................. 61
3.5.3. Khoảng cách từ vị trí xuất phát TKBN đến đường nách giữa và
đường nách trước...................................................................................... 61
3.6. Biến thể TKBN ..................................................................................... 62
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 63
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ..................................................... 63
4.2. Đặc điểm thần kinh bì ngồi ................................................................. 63
4.2.1. Số lượng thần kinh bì ngồi ........................................................... 63
4.2.2. Vị trí phân nhánh thần kinh bì ngồi so với đường nách giữa ....... 64
4.2.3. Hướng của thần kinh bì ngồi so với xương sườn tương ứng ....... 64
4.2.4. Khoảng cách từ vị trí phân nhánh thần kinh bì ngồi đến đường
nách giữa và đường nách trước ................................................................ 65
4.2.5. Đường kính thần kinh bì ngồi và thần kinh gian sườn ................. 70

4.2.6. Chiều dài thần kinh bì ngồi .......................................................... 75
4.3. Đặc điểm giải phẫu thần kinh gian sườn .............................................. 76
4.3.1. Chiều dài TKGS từ ĐNG ............................................................... 76
4.3.2. Chiều dài TKGS từ vị trí phân chia thần kinh bì ngồi ................. 77
4.3.3. Sự khác biệt trong chiều dài của các sợi TKGS............................. 78
4.4 Đặc điểm mô học của TKGS ................................................................. 78
4.5. Các ứng dụng có thể rút ra từ đề tài...................................................... 80
4.6. Hạn chế đề tài ....................................................................................... 81
KẾT LUẬN .................................................................................................... 82
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 84
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC VIẾT TẮT

TÊN VIẾT TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ

C1

Đốt sống cổ 1

ĐNT

Đường nách trước

ĐNG

Đường nách giữa

ICN

Intercostal nerve

KSS

Khớp sụn suờn

M

Motor fibers

MC

Musculocutaneous nerve

S

Sensory fibers

T3

Đốt sống ngực 3

T4

Đốt sống ngực 4

T5

Đốt sống ngực 5

T6

Đốt sống ngực 6

T7

Đốt sống ngực 7

TKBN

Thần kinh bì ngồi

TKGS

Thần kinh gian sườn

Cs

Cộng sự

.

.

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT

TÊN TIẾNG ANH

TÊN TIẾNG VIỆT

Anterior Axillary line

Đường nách trước

Intercostal nerve

Thần kinh gian sườn

Lateral cutaneous nerve

Thần kinh bì ngồi

Midaxillary line

Đường nách giữa

Midclavicular line

Đường giữa xương đòn

Midsternal line

Đường giữa xương ức

Motor

Sợi vận động

Musculocutaneous nerve

Thần kinh cơ bì

Posterior axillary line

Đường nách sau

Sensory

Sợi cảm giác

Suprascapular nerve

Thần kinh trên vai

.


.

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Chiều dài TKGS và đường hầm tái tạo .......................................... 16
Bảng 1.2. Chiều dài trung bình TKGS và đường hầm tái tạo ......................... 16
Bảng 1.3. Đặc điểm mô học thần kinh của TKGS .......................................... 17
Bảng 1.4. Chiều dài trung bình TKGS và khoảng cách từ đường nách giữa
đến điểm trung đòn theo Hu S. và cs .............................................. 19
Bảng 2.1 Các biến và định nghĩa .................................................................... 22
Bảng 3.1, Tuổi của mẫu nghiễn cứu ............................................................... 40
Bảng 3.2. Giới tính mẫu nghiên cứu ............................................................... 41
Bảng 3.3. Số lượng TKBN xuất phát từ TKGS .............................................. 42
Bảng 3.4. Hướng của TKBN ........................................................................... 44
Bảng 3.5. Khoảng cách từ vị trí phân chia TKBN đến ĐNG ......................... 45
Bảng 3.6. Khoảng cách từ vị trí phân chia TKBN III đến ĐNT ..................... 47
Bảng 3.7. Đường kính TKBN ......................................................................... 49
Bảng 3.8. Chiều dài TKBN III ........................................................................ 50
Bảng 3.9. Chiều dài TKGS từ ĐNG đến KSS ................................................ 52
Bảng 3.10. Chiều dài TKGS III từ vị trí phân chia TKBN đến KSS .............. 53
Bảng 3.11. Đường kính TKGS........................................................................ 54
Bảng 3.12. Số lượng sợi trục vị trí đầu gần TKGS ......................................... 55
Bảng 3.13. Số lượng sợi trục vị trí đầu xa TKGS ........................................... 56
Bảng 3.14. Mối tương quan giữa các đặc điểm giải phẫu TKGS, TKBN III với
vị trí chi thể ..................................................................................... 57
Bảng 3.15. Mối tương quan giữa các đặc điểm giải phẫu TKGS, TKBN IV
với vị trí chi thể ............................................................................... 58
Bảng 3.16. Mối tương quan giữa các đặc điểm giải phẫu TKGS, TKBN V với
vị trí chi thể ..................................................................................... 59

.


.

Bảng 3.17. Mối tương quan giữa các đặc điểm giải phẫu TKGS, TKBN VI
với vị trí chi thể ............................................................................... 60
Bảng 3.18. Mối tương quan giữa đường kính TKGS và TKBN..................... 61
Bảng 3.19. Tương quan khoảng cách tính từ vị trí phân chia TKBN IV đến
ĐNG VÀ ĐNT ................................................................................ 61
Bảng 4.1. Bảng so sánh đường kính TKGS .................................................... 75
Bảng 4.2. Chiều dài TKGS ở một số nghiên cứu ........................................... 77

.


.

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Thần kinh gian sườn và thành ngực trước ......................................... 7
Hình 1.2 Thần kinh gian sườn và thành ngực trước ......................................... 8
Hình 1.3 Các động mạch và thần kinh gian sườn ............................................. 8
Hình 1.4 Tỉ lệ các sợi trục bắt màu Acetylcholin esterase ở một vài vị trí dọc
theo sợi TKGS IVvà TKGS VII .................................................... 10
Hình 1.5 Sự phân bố tỉ lệ sợi vận động của TKGS ở một số vị trí ................. 10
Hình 1.6 Thần kinh hố 3 TKGS đến thần kinh cơ bì ................................... 11
Hình 1.7 Các TKGS được bộc lộ từ đường nách giữa đến khớp sụn sườn .... 13
Hình 1.8 Các TKGS và TKBN được bộc lộ ................................................... 13
Hình 1.9 Đường rạch da bộ lộ các TKGS ....................................................... 14
Hình 1.10 Sử dụng TKGS III, IV, V chuyển đến nhánh trước thần kinh
nách ................................................................................................. 15
Hình 1.11 Phẫu tích TKGS III, IV, V từ đường nách giữa ............................. 15
Hình 1.12 Thần kinh trên vai được bóc tách tại thân trên, cắt và luồn theo

đường hầm dưới trung điểm xương địn ......................................... 18
Hình 1.13 Kĩ thuật chuyển TKGS- TK trên vai đi dưới xương đòn qua đường
mổ delta ngực .................................................................................. 18
Hình 1.14 Trường hợp chuyển TKGS- TK trên vai sử dụng TKGS II-IV ..... 19
Hình 2.1. Dụng cụ phẫu tích ........................................................................... 25
Hình 2.2. Thước Vernier Caliper .................................................................... 26
Hình 2.3. Đường vẽ các mốc trên da............................................................... 27
Hình 2.4. Đường mổ trên da ........................................................................... 28
Hình 2.5. Đánh dấu đường nách giữa ............................................................. 28
Hình 2.6. Đánh dấu các mốc đường nách giữa, đường nách trước, đường
trung địn nhìn bên .......................................................................... 29

.


.

Hình 2.7. Đánh dấu các mốc đường nách giữa, đường nách trước, đường
trung địn nhìn trước ....................................................................... 30
Hình 2.8. Mẫu xác ngực Trái có hai nhánh TKBN xuất phát từ TKGS V ..... 31
Hình 2.9. Mẫu nghiên cứu có vị trí các TKGS nằm phía trước ĐNG ............ 31
Hình 2.10. Mẫu xác bên Phải có hướng các TKBN hướng xuống dưới ra trước
so với xương sườn tương ứng ......................................................... 32
Hình 2.11. Đo khoảng cách từ vị trí phân chia TKBN III đến ĐNG .............. 32
Hình 2.12. Đo khoảng cách từ vị trí phân chia TKBN IV đến ĐNT .............. 33
Hình 2.13. Đo đường kính TKBN tại vị trí phân chía .................................... 33
Hình 2.14. Đo chiều dài TKBN ...................................................................... 34
Hình 2.15. Đo chiều dài TKGS từ ĐNG ......................................................... 34
Hình 2.16. Đo đường kính TKGS tại vị trí phân chia TKBN ......................... 35
Hình 2.17. Phẫu tích cắt đoạn TKGS từ trước đường nách giữa đến KSS ..... 35

Hình 2.18. Sơ đồ quy trình đúc và cắt mơ ...................................................... 36
Hình 2.19. Hình ảnh sợi trục bình thường (x20)............................................. 38
Hình 2.20. Hình ảnh sợi trục thối hố (x20) ................................................. 38
Hình 3.1 Mẫu xác ngực Trái có ba nhánh TKBN xuất phát từ TKGS VI ...... 43
Hình 3.2 Mẫu xác bên Phải có hướng các TKBN hướng xuống dưới ra trước
so với xương sườn tương ứng ......................................................... 44
Hình 3.3 Khoảng cách từ vị trí phân chia TKBN IV đến ĐNG...................... 46
Hình 3.4 Khoảng cách từ vị trí phân chia TKBN V đến ĐNG ....................... 46
Hình 3.5 Khoảng cách từ vị trí phân chia TKBN V đến ĐNT ....................... 48
Hình 3.6 Mẫu xác có chiều dài TKBN VI tương đối lớn ............................... 51
Hình 4.1 Mẫu xác có các TKBN hướng xuống dưới ra trước ....................... 65

.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi của mẫu nghiên cứu........................................ 41
Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ phần trăm theo giới tính ...................................................... 42
Biểu đồ 4.1. Tương quan giữa khoảng cách từ vị trí phân chia TKBN III đến
ĐNG và ĐNT ............................................................................... 67
Biểu đồ 4.2. Tương quan giữa khoảng cách từ vị trí phân chia TKBN IV đến
ĐNG và ĐNT ............................................................................... 68
Biểu đồ 4.3. Tương quan giữa khoảng cách từ vị trí phân chia TKBN V đến
ĐNG và ĐNT ............................................................................... 69
Biểu đồ 4.4. Tương quan giữa khoảng cách từ vị trí phân chia TKBN VI đến
ĐNG và ĐNT ............................................................................... 70
Biểu đồ 4.5. Tương quan giữa đường kính TKGS và TKBN III .................... 71
Biểu đồ 4.6. Tương quan giữa đường kính TKGS và TKBN IV.................... 72

Biểu đồ 4.7. Tương quan giữa đường kính TKGS và TKBN V ..................... 73
Biểu đồ 4.8. Tương quan giữa đường kính TKGS và TKBN VI .................... 74

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Các dây thần kinh gian sườn (TKGS) là nhánh bụng của 11 đôi thần
kinh cột sống ngực đầu tiên. Chúng cung cấp các nhánh thần kinh cảm giác da
tương ứng ở vùng ngực, bên cạnh đó cịn chi phối vận động cho các cơ giữ
nhiều chức năng quan trọng như các cơ gian sườn, cơ dưới sườn, cơ răng sau
trên, cơ răng sau dưới, cơ chéo bụng trong, chéo bụng ngoài, cơ ngang bụng,
cơ thẳng bụng, cơ hoành [1], [8].
Cùng với sự hiểu biết ngày càng nhiều về chiều dài, đặc điểm sợi trục
của các dây TKGS, cũng như sự đòi hỏi về nguồn chuyển ghép thần kinh
trong tổn thương đám rối thần kinh cánh tay ngày càng phức tạp, TKGS tỏ ra
có nhiều ứng dụng quan trọng trong chuyển ghép thần kinh. Mặc dù một số
nghiên cứu khẳng định rằng việc TKGS làm nguồn mảnh ghép là khơng phù
hợp, nhưng chúng lại rất hữu ích trong việc làm nguồn thần kinh chuyển đến
những tổn thương trong bệnh lý đám rối thần kinh cánh tay, kể cả việc sử
dụng nhánh thần kinh cảm giác của nó trong một số lựa chọn mục tiêu cụ thể
[6], [7], [9], [12]. Bên cạnh một số nghiên cứu báo cáo khả năng hồi phục ở
những trường hợp chuyển TKGS có sử dụng mảnh ghép thần kinh [18], nhiều
phẫu thuật viên lại có những báo cáo nghiên cứu chỉ ra rằng phương pháp này
là kém hiệu quả [32], đa phần đều đồng ý với phương pháp chuyển trực tiếp
[20], [21]. Trong hầu hết các trường hợp, các dây TKGS III, IV, V, VI tỏ ra

phù hợp về chiều dài trong việc chuyển trực tiếp đến các dây thần kinh tổn
thương như thần kinh nách, thần kinh trên vai [11]. TKGS II, VII trong một
số trường hợp có thể được sử dụng, nhưng độ dài và vị trí chuyển là khơng
đáng tin cậy.
Các đường mổ trong bệnh lý tổn thương đám rối thần kinh cánh tay có
sử dụng nguồn chuyển là TKGS phụ thuộc nhiều vào tình trạng tổn thương

.


.

2

cũng như phương pháp điều trị cụ thể. Nhiều phẫu thuật viên lựa chọn đường
nách giữa như là một đường mổ thuận lợi cho sự nhận biết TKGS trong quá
trình bóc tách nhờ sự hiện diện của nhánh TKBN, kèm theo đó là u cầu tối
đa hố về chiều dài sợi thần kinh cần lấy làm nguồn chuyển. Từ đó, một sự
hiểu biết đầy đủ đặc điểm giải phẫu của TKGS III, IV, V ,VI về vị trí phân
nhánh thần kinh cảm giác bì ngồi, chiều dài, đường kính của các sợi cảm
giác, vận động tỏ ra hữu ích cho việc lựa chọn, lên kế hoạch đầy đủ cho quá
trình chuyển thần kinh phục hồi chức năng vận động ở bệnh lý tổn thương
đám rối cánh tay.
Bên cạnh các yếu tố về đặc điểm giải phẫu của các TKGS, việc hiểu
biết các đặc điểm mô học của chúng cũng cực kì quan trọng trong việc lên kế
hoạch, phục vụ cho quá trình chuyển phục hồi chức năng thần kinh. Việc tiên
đốn, tính tốn cũng như đo lường số lượng sợi trục vận động của các TKGS
là tương đối khác nhau và có sự chênh lệch đáng kể ở một số tác giả [11],
[33], [19]. Bằng những kĩ thuật nhuộm hiện tại đã được sử dụng ở một vài
nghiên cứu gần đây [3], chúng tơi hi vọng có thể mơ tả được một trong những

đặc điểm mơ học quan trọng, đó là số lượng sợi trục của các dây TKGS,
thông qua đó có thể tính tốn số lượng sợi trục vận động, góp phần vào việc
ứng dụng điều trị bệnh lý tổn thương đám rối thần kinh cánh tay ở người Việt
Nam.
Chưa có nghiên cứu trong nước nào trước đây báo cáo về một số đặc
điểm giải phẫu học, mô học của TKGS như xác định chiều dài TKGS, liên
quan với TKBN. Hầu hết các nghiên cứu trước đây trên thế giới cũng tập
trung vào việc xác định độ dài các sợi TKGS và số lượng sợi trục của nó. Kết
hợp với đặc điểm về vị trí phân nhánh của TKBN [8], và đường mổ phổ biến
ứng dụng trong chuyển TKGS, chúng tơi đặt ra mục tiêu tìm hiểu các đặc
điểm giải phẫu của TKGS cũng như sự tương quan với nhánh TKBN trên

.


.

3

đường nách giữa, từ đó giúp việc lên kế hoạch sử dụng TKGS, q trình bóc
tách, tìm kiếm TKGS và các nhánh TKBN trở nên thuận tiện, hữu ích.
Chính vì những lý do trên việc xác định các đặc điểm giải phẫu của
TKGS của người Việt Nam được đặt ra. Đó chính là mục tiêu của nghiên cứu
này.

.


.

4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả các đặc điểm giải phẫu của thần kinh gian sườn III, IV, V, VI và
các thần kinh bì ngồi tương ứng ở người Việt Nam.
2. Khảo sát đặc điểm mô học của các thần kinh gian sườn III, IV,V, VI ở
người Việt Nam.

.


.

5

CHƢƠNG 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu- ứng dụng của thần kinh gian sƣờn ( TKGS)
1.1.1. Giải phẫu thần kinh gian sƣờn
Thần kinh gian sườn (TKGS) là nhánh bụng của 11 đôi dây thần kinh
cột sống ngực đầu tiên. Các TKGS cùng mạch máu đi giữa 2 lớp cơ gian sườn
trong và cơ gian sườn trong cùng trong khoảng gian sườn. Trước khi đi đến
góc sườn, thân của các dây TKGS cho nhánh đến cơ gian sườn ngồi, sau đó
chia thành 03 nhánh quan trọng với vị trí khác nhau trong khoảng gian sườn:
- Nhánh phía trên là nhánh chính TKGS, đi trong rãnh dưới sườn cho
các nhánh vận động, tiếp tục kéo dài ra phía trước, cuối cùng cho
nhánh thần kinh cảm giác bì trước khi đến gần chỗ nối khớp sụn
sườn.
- Nhánh phía dưới chạy với khoảng cách khơng cố định, dọc theo bờ

trên của xương sườn phía dưới, còn được gọi là nhánh bên phụ
TKGS.
- Nhánh ở giữa, là nhánh thần kinh cảm giác bì ngồi (TKBN), đi
xuyên qua lớp cơ gian sườn trong, tiếp tục đi một đoạn ngắn giữa 02
lớp cơ gian sườn trong và gian sườn ngoài trước khi tiếp tục xuyên
qua cơ đi ra phía trước. Với đặc điểm này, khơng có một phần nào
của khoảng gian sườn có thể tìm thấy một thần kinh lớn nào giữa 02
lớp cơ gian sườn trong và gian sườn ngoài.

.


.

6

6 F
G
H
I

3
5

2
A
2

3
3

C

B

1

D
4

E

Hình 1.1. Mặt cắt ngang qua khoảng gian sườn trên
(1: nhánh chính TKGS, 2: nhánh TKBN, 3: nhánh bên phụ, 4: nhánh bì
trước, 5: chuỗi hạch giao cảm, 6: nhánh bì chính mặt lưng, A: màng phổi, B:
cơ ngang ngực, C: bó mạch ngực trong, D: màng gian sườn ngoài , E: cơ
ngực lớn, F: cơ gian sườn ngoài, G: cơ gian sườn trong, H: cơ gian sườn
trong cùng, I: cơ dưới sườn)
(Nguồn: Davies, Gladstone R. J, Stibbe E. P. (1932), “The Anatomy of
the Intercostal Nervers”, J. Anat., 66 (Pt3) [8] )

.


.

7

Nghiên cứu của F. Davies và cộng sự (cs) [8] khẳng định rằng, ở bất kì
vị trí nào trong khoảng gian sườn từ góc sườn đi ra trước, đều tìm được 02

nhánh thần kinh của thân TKGS, đó là nhánh chính ở trên, và nhánh bên phụ
ở dưới. Trong khi đó, giữa góc sườn và đường nách giữa, có thêm 01 thần
kinh nữa được tìm thấy, đó là nhánh TKBN. Đây cũng là nhánh lớn nhất
trong 03 nhánh thần kinh của thân TKGS.
TKGS chi phối cho nhiều cơ quan trọng như các cơ gian sườn, cơ dưới
sườn, cơ răng sau trên, cơ răng sau dưới, cơ chéo bụng trong, chéo bụng
ngoài, cơ ngang bụng, cơ thẳng bụng, cơ hoành [1], [8], [47], [48].

Hình 1.2. Thần kinh gian sườn và thành ngực trước
(Nguồn: Atlat Giải phẫu người, Netter, 2011 [4])

.


.

8

Hình 1.3. Thần kinh gian sườn và thành ngực trước (nhìn trong)
(Nguồn: Atlat Giải phẫu người, Netter, 2011 [4])

Hình 1.4. Các động mạch và thần kinh gian sườn
(Nguồn: Atlat Giải phẫu người, Netter, 2011 [4])

.


.

9

Một sợi TKGS chứa khoảng 1300 sợi trục vận động [5]. Bằng kĩ thuật
nhuộm mô bệnh học, người ta thấy có sự khác biệt giữa sự bắt màu giữa vùng
sợi trục vận động và sợi trục cảm giác [22], sự khác biệt này đã được kiểm
chứng bằng các kĩ thuật sinh hoá [23], [24], [25].
Nghiên cứu của Frelinger và cs (1978) [9] đánh giá tỉ lệ sợi trục vận
động cho thấy có sự khác biệt về hàm lượng sợi trục vận động ở nhóm TKGS
thấp và nhóm TKGS cao ở nhiều vị trí, cũng như đánh giá sự ổn định về hàm
lượng sợi trục vận động dọc theo sợi TKGS. Nghiên cứu chỉ ra rằng, tỉ lệ sợi
trục vận động ở nhóm các sợi TKGS thấp (TKGS VII-VIII) là cao hơn so với
tỉ lệ sợi trục vận động ở nhóm TKGS cao (TKGS IV) ở đoạn gần vị trí xuất
phát (45% so với 35% của 5500 đến 8500 số lượng sợi trục). Tỉ lệ sợi trục vận
động tương đối hằng định dọc theo sợi TKGS, đạt cao nhất ngay khi phân
nhánh thần kinh bì ngồi (khoảng 40%). Đi về phía trước, gần khớp sụn sườn,
có sự khác biệt về tỉ lệ sợi trục vận động ở nhóm thần kinh gian sườn cao và
nhóm thần kinh thấp (30% ở TKGS IV và chỉ khoảng 15% ở TKGS VII).
Nghiên cứu này cũng chỉ ra có khoảng 90 % trong khoảng từ 1000 đến 1500
số sợi trục ở nhánh TKBN là sợi cảm giác. Về mặt lý thuyết, nó tạo cơ sở cho
việc sử dụng các nhánh TKBN của TKGS làm nguồn chuyển ghép trong việc
tái tạo, phục hồi thần kinh tổn thương [12].

.


.

10

Hình 1.5. Tỉ lệ các sợi trục bắt màu Acetylcholin esterase ở một vài vị trí
dọc theo sợi TKGS IV(hình bên Trái) và TKGS VII (hình bên phải).

(Nguồn: Freilinger G., Holle J., Sulzgruber S. C. (1978), “ Distribution of
motor and sensory fibers in the intercostal nerves significance in
reconstructive surgery”. Plastic and Reconstructive Surgery [9])

Hình 1.6. Sự phân bố tỉ lệ sợi vận động của TKGS ở một số vị trí
(A: đường cạnh cột sống; B: ĐNS; C: vị trí ngay trước khi chia nhánh TKBN;
D: ĐTĐ; E: cạnh xương ức; RL: nhánh TKBN; vùng chéo đậm màu: vùng
vận động; cùng chéo nhạt màu: vùng hỗn hợp; vùng trống: vùng cảm giác)
(Nguồn: Freilinger G., Holle J., Sulzgruber S. C. (1978), “ Distribution of
motor and sensory fibers in the intercostal nerves significance in
reconstructive surgery”. Plastic and Reconstructive Surgery [9])

.


.

11

1.1.2. Ứng dụng của thần kinh gian sƣờn
Kể từ báo cáo đầu tiên về việc chuyển thần kinh gian sườn- thần kinh
cơ bì có sử dụng mảnh ghép thần kinh trụ của Yeoman và cs (1963) [35],
nhiều nghiên cứu của những nhà phẫu thuật tiên phong trong phẫu thuật đám
rối đã được báo cáo sau đó về cách cải tiến, sử dụng TKGS trong phẫu thuật
chuyển thần kinh, giúp phục hồi vận động trong bệnh lý tổn thương đám rối
thần kinh cánh tay có tổn thương nơron thần kinh vận động từ C5- C7 [3646].

Hình 1.7. Thần kinh hố 3 TKGS đến thần kinh cơ bì
(Nguồn: Malungpaishrope K., Leechavengvongs S., Uerpairojkit C.,
Witoonchart K., Jitprapaikulsarn S., Chongthammakun S. (2007), “Nerve

Transfer to Deltoid Muscle Using the Intercostal Nerves Through the
Posterior Approach: An Anatomic Study and Two Cases Reports”. The
Journal of Hand Surgery [12])
Trong phẫu thuật chuyển thần kinh gian sườn- thần kinh trên vai, gian
sườn- cơ bì, một số trường hợp tổn thương đám rối thần kinh cánh tay kèm
thần kinh phụ, hoặc có sự tổn thương một phần cơ thang, sự tìm kiếm nguồn
thay thế chuyển đến thần kinh trên vai giúp giữ vững khớp vai, thực hiện các
động tác nâng vai, dạng, khép vai là cần thiết. Sự tương thích về mặt số lượng

.


.

12

sợi trục vận động, nhiều phẫu thuật viên đã sử dụng 2 hoặc 3 thần kinh liên
sườn trong chuyển ghép. Số lượng TKGS sử dụng có sự khác biệt ở nhiều
báo cáo [20],[21].
Tương tự, có nhiều quan điểm về sử dụng 2 hoặc 3 TKGS từ TKGS III,
IV, V làm nguồn chuyển đến thần kinh nách với đường mổ phía sau. Kết quả
của sự phục hồi được nhiều quan điểm đồng ý rằng phụ thuộc vào số lượng
sợi trục cũng như quan trọng hơn là số lượng sợi vận động phục hồi được.
Tuy nhiên, nhiều báo cáo trong phương pháp chuyển TKGS đến thần kinh cơ
bì để phục hồi động động tác gấp khuỷu lại chỉ ra rằng dường như khơng có
sự khác biệt về kết quả lâm sàng sau mổ trong việc sử dụng 2 hay 3 TKGS
[11],[14],[27-33] bên cạnh quan điểm sử dụng nhiều TKGS hơn giúp mang
lại hiệu quả tốt hơn [26].
Ngoài ra, nhiều nghiên cứu đã được báo cáo về việc sử dụng TKGS
làm nguồn chuyển đa dạng đến các tổn thương ở nhiều mức độ, ví trí mang lại

kết quả khả quan [15],[16],[17].
Cân nhắc được nhiều phẫu thuật viên chú ý trong sử dụng TKGS làm
nguồn chuyển thần kinh ngồi sự tối ưu hố chiều dài TKGS thu được, đó là
sự khơi phục số lượng sợi trục, mà mục tiêu hướng đến là số lượng sợi trục
vận động. Do đó, Celi và cs [44] đã đề nghị việc bóc tách TKGS ở vị trí
ngun uỷ phía sau, sau đó kéo dài ra phía trước với chiều dài khoảng 30-40
cm để tránh việc sử dụng thêm mảnh ghép. Morelli và cs [46], với mục đích
duy trì tối ưu số lượng sợi trục, đã đề xuất bóc tách TKGS ở sát vị trí ngun
uỷ, sau đó bóc tách thần kinh tương đương với chiều dài đoạn cần ghép để
đưa đến vị trí đích.

.


.

13

Hình 1.8. Các TKGS được bộc lộ từ đường nách giữa đến khớp sụn sườn
(Nguồn: Hébert- Blouin M. N., Spinner R. J., Bishop A. T., Shin A. Y (2012),
“ Reconstructive procedures for the upper extremity”. Practical Management
of Pediatric and Aldult Brachial Plexus Palsies [5])

Hình 1.9. Các TKGS và TKBN được bộc lộ
(Nguồn: Hébert- Blouin M. N., Spinner R. J., Bishop A. T., Shin A. Y (2012),
“ Reconstructive procedures for the upper extremity”. Practical Management
of Pediatric and Aldult Brachial Plexus Palsies [5])

.