Nghiên cứu một số đặc điểm giải phẫu ứng dụng đầu trên và thân xương đùi ở người việt nam đo trên ct scan

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

  
---

---

NGUYỄN MINH DƢƠNG

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU
ỨNG DỤNG ĐẦU TRÊN VÀ THÂN XƢƠNG ĐÙI
Ở NGƢỜI VIỆT NAM ĐO TRÊN CT- SCAN

Chuyên ngành: CHẤN THƢƠNG CHỈNH HÌNH
Mã ngành: 8720104

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP THẠC SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. PHẠM QUANG VINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2020

.

.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học của tôi. Các số liệu
và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai cơng bố trong bất
kì cơng trình nào khác.

Tác giả

NGUYỄN MINH DƢƠNG

.


.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ......................................................................................
MỤC LỤC ..................................................................................................
DANH MỤC HÌNH ẢNH ........................................................................i
DANH MỤC BẢNG BIỂU ..................................................................... v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ..........................................................................vi
BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC CHỮ VIẾT TẮT.......................................vii
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT .............................. viii
ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................... 3
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................ 4
1.1.

Giải phẫu học mô tả xƣơng đùi. .................................................. 4

1.1.1.

Đầu trên xƣơng đùi ............................................................... 5

1.1.2.

Thân xƣơng đùi ..................................................................... 7

1.2.

Giải phẫu học hình thái đầu trên và thân xƣơng đùi ................. 10

1.2.1.

Góc ngã trƣớc cổ xƣơng đùi ............................................... 10

1.2.2.

Góc cong trƣớc thân xƣơng đùi .......................................... 18

1.2.3.

Góc cong bên thân xƣơng đùi ............................................. 24

1.2.4.

Các đặc điểm hình thái học lịng tủy của đoạn gần và eo

xƣơng đùi .......................................................................................... 27

1.3.

Các nghiên cứu trong nƣớc........................................................ 30

CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 32
2.1

Đối tƣợng nghiên cứu ................................................................ 32

2.1.1.

Tiêu chuẩn chọn vào ........................................................... 32

.


.

2.1.2.

Tiêu chuẩn loại trừ .............................................................. 32

2.1.3.

Tiêu chuẩn phim CT- Scan ................................................. 32

2.2.

Phƣơng pháp nghiên cứu ........................................................... 32

2.2.1.

Khảo sát giải phẫu............................................................... 33

2.3.

Biến số nghiên cứu .................................................................... 42

2.4

Vấn đề y đức .............................................................................. 45

CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................ 46
3.1.

Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ........................................ 46

3.1.1.

Phân bố bên phải- bên trái .................................................. 46

3.1.2.

Phân bố theo nam- nữ ......................................................... 47

3.1.3.

Phân bố theo độ tuổi ........................................................... 47

3.2.

Đặc điểm phân phối trong nghiên cứu....................................... 48

3.3.

Đặc điểm hình thái học đầu trên và thân xƣơng đùi .................. 48

3.3.1.

ROC trƣớc thân xƣơng đùi ................................................. 48

3.3.2.

ROC trƣớc đoạn 1/3 trên thân xƣơng đùi ........................... 50

3.3.3.

ROC trƣớc đoạn 1/3 giữa thân xƣơng đùi .......................... 51

3.3.4.

ROC trƣớc đoạn 1/3 dƣới thân xƣơng đùi .......................... 51

3.3.5.

Góc cong bên thân xƣơng đùi ............................................. 52

3.3.6.

Góc ngã trƣớc cổ xƣơng đùi ............................................... 54

3.3.7.

Đƣờng kính eo xƣơng đùi ................................................... 56

3.3.8.

Khoảng cách từ mấu chuyển bé đến eo xƣơng đùi ............. 58

3.3.9.

CFI ...................................................................................... 60

3.3.10. Chiều dài xƣơng đùi............................................................ 61
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ..................................................................... 62

.


.

4.1

Đặc điểm của mẫu nghiên cứu .................................................. 62

4.2

Đặc điểm hình thái học đầu trên và thân xƣơng đùi .................. 63

4.2.1

ROC trƣớc thân xƣơng đùi và từng đoạn thân xƣơng đùi .. 63

4.2.2

Góc cong bên thân xƣơng đùi. ............................................ 71

4.2.3

Góc ngã trƣớc cổ xƣơng đùi. .............................................. 75

4.2.4

Các chỉ số khác ................................................................... 78

4.3

Hạn chế của đề tài ...................................................................... 83

KẾT LUẬN ............................................................................................ 84
KIẾN NGHỊ ........................................................................................... 85
TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................
PHỤ LỤC ...................................................................................................

.


.

i

DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1: Giải phẫu học xƣơng đùi........................................................4
Hình 1.2: Giải phẫu học đầu trên xƣơng đùi. .........................................5
Hình

1.3:

Giải

phẫu

cắt

thân

ngang

xƣơng

đùi..........................................7
Hình 1.4: Giải phẫu học thân xƣơng đùi. .............................................9
Hình 1.5: Xác định FNA trên lâm sàng ................................................12
Hình 1.6: Phƣơng pháp Magilligan xác định góc Anpha, Beta
..............13
Hình 1.7: Đánh giá FNA dựa trên CT- Scan........................................15
Hình 1.8: Phƣơng pháp đánh giá FNA dựa trên CT- Scan dựng hình
xƣơng đùi................................................................................................16
Hình 1.9: Đánh giá FNA dựa trên CT- Scan dựng hình xƣơng đùi
..........17

Hình 1.10: Xác định FNA theo phƣơng pháp của Ha Young
Byun..........17
Hình 1.11: Sự bất tƣơng hợp giữa góc cong trƣớc của xƣơng đùi và đinh
nội

tủy

và

hệ

quả

......................................................................................19
Hình 1.12: ROC trƣớc thân xƣơng đùi.................................................20
Hình 1.13: Cơng thức tính ROC trƣớc của thân xƣơng đùi...........21
Hình 1.14: X-Quang xƣơng đùi nghiêng đánh giá ROC trƣớc thân
xƣơng
đùi............................................................................................................22
Hình 1.15: CT- Scan dựng hình lịng tủy đánh giá AROC và MROC
thân

xƣơng

đùi….............................................................................................23
Hình

1.16:

.

Các

phƣơng

pháp

xác

định

LFB

trên

X-


.

ii

Quang…………......26
Hình 1.17: Phân loại LFB theo Park....................................................27
Hình 1.18: X-Quang xƣơng đùi đánh giá các đặc điểm hình thái lịng tủy
.................................................................................................................29
Hình 1.19: CT- Scan dựng hình đánh giá hình thái lịng tủy xƣơng
đùi..30
Hình 2.1: Xác định bình diện bên xƣơng đùi........................................34
Hình 2.2: ROC trƣớc thân xƣơng đùi...................................................35

Hình 2.3: Chia thân xƣơng đùi làm ba đoạn có chiều dài bằng nhau.....35
Hình 2.4: ROC trƣớc 1/3 trên thân xƣơng đùi......................................36
Hình 2.5: ROC trƣớc 1/3 giữa thân xƣơng đùi.....................................36
Hình 2.6: ROC trƣớc 1/3 dƣới thân xƣơng đùi.....................................37
Hình 2.7: Xác định bình diện thẳng xƣơng đùi.....................................38
Hình 2.8: Góc cong bên thân xƣơng đùi............................................38
Hình 2.9: Cách xác định FNA..............................................................39
Hình 2.10: Đƣờng kính eo và khoảng cách từ MCB đến eo xƣơng đùi
trên
bình

diện

thẳng….....................................................................................40
Hình 2.11: Đƣờng kính lịng tủy tại vị trí trên điểm nhơ cao nhất của
MCB
20 mm…..................................................................................................40
Hình 2.12: Đƣờng kính eo xƣơng đùi trên bình diện nghiêng...............41
Hình 2.13: Chiều dài xƣơng đùi...........................................................41
Hình 3.1: Chênh lệch ROC trƣớc thân xƣơng đùi giữa 2 mẫu xƣơng
đùi.48
Hình

3.2:

Chênh

lệch

LFB

giữa

2

mẫu

xƣơng

lệch

FNA

giữa

2

mẫu

xƣơng

đùi...................................52
Hình

3.3:

.

Chênh

.

iii

đùi...................................54
Hình 3.4: Chênh lệch đƣờng kính eo M-L giữa 2 mẫu xƣơng
đùi............55
Hình 3.5: Chênh lệch đƣờng kính eo A-P giữa 2 mẫu xƣơng
đùi.............56
Hình 3.6: Chênh lệch khoảng cách MCB đến eo xƣơng đùi giữa 2 mẫu
xƣơng đùi.................................................................................................58
Hình

3.7:

Chênh

lệch

CFI

giữa

2

mẫu

xƣơng

đùi....................................59
Hình 4.1: Phƣơng pháp xác định ROC trƣớc thân xƣơng đùi theo tác giả
Xin-Yun Xu.............................................................................................63
Hình 4.2: Phƣơng pháp xác định ROC trƣớc thân xƣơng đùi theo tác giả
Lu............................................................................................................67
Hình 4.3: Phƣơng pháp xác định ROC trƣớc thân xƣơng đùi theo tác giả
Ahmed,
Yamamoto…..............................................................................68
Hình 4.4: Ảnh hƣởng của góc cong trƣớc thân xƣơng đùi khi sử dụng hệ
thống khung định vị trong lịng tủy.......................................................69
Hình 4.5: Ảnh hƣởng của LFB lên trục khớp gối...................................73
Hình 4.6: Ảnh hƣởng của LFB lên trục khớp gối.................................73
Hình

4.7:

Giá

trị

cứu......................................76

.

FNA

trong

1

mẫu

nghiên


.

iv

.


.

v

DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 3.1: Phân bố tuổi theo giới tính...................................................46
Bảng 3.2: Giá trị trung bình ROC trƣớc thân xƣơng đùi.......................48
Bảng 3.3: Phân bố giá trị ROC trƣớc thân xƣơng đùi. ..........................49
Bảng 3.4: Giá trị trung bình ROC trƣớc 1/3 trên thân xƣơng đùi..........49
Bảng 3.5: Giá trị trung bình ROC trƣớc 1/3 giữa thân xƣơng đùi. ........50
Bảng 3.6: Giá trị trung bình ROC trƣớc 1/3 dƣới thân xƣơng đùi.........50
Bảng 3.7: Giá trị trung bình LFB.........................................................51
Bảng 3.8: Phân bố giá trị LFB..............................................................52
Bảng 3.9: Giá trị trung bình FNA.........................................................53
Bảng 3.10: Phân bố giá trị FNA...........................................................54
Bảng 3.11: Giá trị trung bình đƣờng kính eo M-L xƣơng đùi...............55
Bảng 3.12: Giá trị trung bình đƣờng kính eo A-P xƣơng đùi................56
Bảng 3.13: Giá trị trung bình khoảng cách MCB đến eo xƣơng đùi.....57

Bảng 3.14: Giá trị trung bình CFI.......................................................59
Bảng 3.15: Giá trị trung bình chiều dài xƣơng đùi...............................60
Bảng 4.1: Giá trị ROC trƣớc thân xƣơng đùi theo một số NC..............62
Bảng 4.2: Giá trị ROC trƣớc từng đoạn thân xƣơng đùi theo một số NC.
.................................................................................................................66
Bảng 4.3: Giá trị LFB theo một số NC.................................................71
Bảng 4.4: Giá trị FNA theo một số NC................................................74
Bảng 4.5: Một số đặc điểm hình thái lòng tủy xƣơng đùi theo nhiều NC.
.................................................................................................................77
Bảng 4.6: Giá trị chiều dài xƣơng đùi theo một số NC..........................81

.


.

vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ bên phải- bên trái trong mẫu NC..............................45
Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ nam- nữ trong mẫu NC............................................46
Biểu đồ 3.3: Phân bố theo nhóm tuổi....................................................47
Biểu đồ 3.4: Tƣơng quan giữa đƣờng kính eo M-L so với A-P.............57
Biểu đồ 4.1: Phân bố tuổi theo giới tính ...............................................61
Biểu đồ 4.2: Tƣơng quan giữa đƣờng kính eo M-L và độ tuổi ở nam...78
Biểu đồ 4.3: Tƣơng quan giữa đƣờng kính eo M-L và độ tuổi ở
nữ.......79

.

.

vii

BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AFFs

Atypical Femoral Fractures

AO

Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen

A-P

Anterior- Posterior

AROC

Anterior Radius Of Curvature

BN

Bệnh nhân

CFI

Canal Flare Index

FNA

Femoral Neck Anteversion

KHX

Kết hợp xƣơng

LFB

Lateral Femoral Bowing

LMC

Liên mấu chuyển

M-L

Medial- Lateral

MCB

Mấu chuyển bé

MROC

Medullary Radius Of Curvature

NC

Nghiên cứu

P

Phải

T

Trái

ROC

Radius Of Curvature

.


.

viii

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT
Tiếng Anh

Tiếng Việt

Anterior- Posterior

Trƣớc- Sau

Anterior Radius Of Curvature

Bán kính góc cong vỏ trƣớc

Atypical Femoral Fractures

Gãy xƣơng đùi khơng điển hình

Canal Flare Index

Chỉ số độ rộng lịng tủy

Femoral Neck Anteversion

Góc ngã trƣớc cổ xƣơng đùi

Lateral Femoral Bowing

Góc cong bên thân xƣơng đùi

Medial- Lateral

Trong-Ngồi

Medullary Radius Of Curvature

Bán kính góc cong lịng tủy

Radius Of Curvature

Bán kính góc cong

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay gãy xƣơng vẫn đang là vấn đề thƣờng gặp mà các phẫu thuật viên
chỉnh hình đang phải đối mặt hằng ngày. Chúng ta có thể gặp các loại gãy xƣơng do
nhiều cơ chế tổn thƣơng khác nhau từ chấn thƣơng năng lƣợng cao đến các dạng
gãy xƣơng do mỏi hay do tình trạng lỗng xƣơng ở ngƣời già. Trong đó gãy xƣơng
đùi là một trong số những loại gãy xƣơng thƣờng gặp nhất [14]. Việc điều trị đã đạt
đƣợc nhiều tiến bộ trong thời gian qua giúp tăng khả năng hồi phục của BN, cho
phép vận động đi lại sớm hơn, tăng chất lƣợng cuộc sống cũng nhƣ giảm tỉ lệ biến
chứng xuống mức thấp nhất có thể [13].
Đinh nội tủy đƣợc xem là tiêu chuẩn vàng trong điều trị các trƣờng hợp gãy
thân xƣơng đùi [13], [14], [47]. Bên cạnh đó những NC lâm sàng gần đây cũng ủng
hộ mạnh mẽ việc sử dụng đinh nội tủy cho các gãy xƣơng vùng mấu chuyển phân
loại A3 theo AO. Đối với các gãy LMC không vững phân loại A2 theo AO tuy chƣa
có bằng chứng đủ mạnh khẳng định ƣu thế của đinh nội tủy nhƣng các phẫu thuật
viên vẫn ƣu tiên sử dụng đinh nội tủy hơn là các dụng cụ KHX ngồi lịng tủy [13],
[20].
Đinh nội tủy xƣơng đùi liên tục có những cải tiến về cấu hình cũng nhƣ các
đặc điểm cơ sinh học phù hợp với đặc điểm giải phẫu của những chủng tộc hay
nhóm dân số nhất định [26], [71]. Những tiến bộ từ việc đóng đinh hở với mở nắn ổ
gãy sang đóng đinh nắn kín, điểm vào đinh ở xa vị trí ổ gãy tạo ra sự xâm lấn tối
thiểu, tổn thƣơng mô mềm đƣợc giảm thiểu tối đa tạo điều kiện cho sự lành xƣơng,

cải thiện tiên lƣợng của BN. Đinh nội tủy với khoan lòng tủy cho phép sử dụng đinh
với đƣờng kính lớn hơn, tăng thêm sự vững chắc cho phƣơng tiện KHX, tăng khả
năng kiểm soát sự xoay cũng nhƣ kháng lại lực uốn bẻ. Sự phát triển sau này của vít
chốt tăng khả năng kiểm soát sự xoay, giữ vững chiều dài xƣơng đùi, cho phép BN
có thể chống chân chịu lực sớm hơn, và đặc biệt ƣu thế trong kiểm soát các kiểu gãy
nát hay gãy nhiều tầng [13].
Với sự phổ biến của việc đóng đinh nội tủy trong điều trị gãy thân và đầu gần
xƣơng đùi, ngày càng xuất hiện nhiều khó khăn cũng nhƣ biến chứng xảy ra trong

.


.

2

và sau quá trình điều trị nhƣ lệch trục, di lệch xoay sau mổ, giảm sự tiếp xúc giữa
đinh và vỏ xƣơng đặc biệt ở vỏ sau dẫn đến chậm hay khơng lành xƣơng, khó khăn
trong q trình tháo đinh sau khi xƣơng đã lành, cấn đầu xa của đinh với vỏ trƣớc,
vỡ vỏ trƣớc, gãy xƣơng trong quá trình đóng đinh hay khơng thể chốt đƣợc vít xa…
[24], [35], [55], [62].
Do vậy để đạt đƣợc sự tối ƣu trong điều trị cần phải hiểu rõ về các đặc điểm
giải phẫu học, hình thái học xƣơng đùi cũng nhƣ cơ sinh học của các phƣơng tiện
KHX. Lòng tủy xƣơng đùi khơng phải là một cấu trúc rỗng, thẳng mà có hình thái
rất phức tạp, cong trên khơng gian ba chiều. Có nhiều NC trên thế giới đã thu thập
số liệu về các đặc điểm hình thái xƣơng đùi ở các nhóm dân số khác nhau [6], [19],
[37], [80].
Các thơng số của đinh nội tủy và dụng cụ thay khớp đƣợc sử dụng phổ biến
hiện nay đƣợc chế tạo chủ yếu dựa trên những số liệu thu thập từ mẫu dân số Bắc
Mỹ và Châu Âu [19], [23], [36]. Trong khi đó các đặc điểm hình thái của xƣơng đùi

sẽ thay đổi tùy theo chủng tộc và vùng miền khác nhau, giữa nam và nữ hay thậm
chí thay đổi theo lứa tuổi theo một số NC [9], [29], [47], [51]. Do vậy nhiều NC đã
ghi nhận tỉ lệ biến chứng khi đóng đinh nội tủy cao hơn ở dân số ngƣời Châu Á
[17], [29]. Trong một NC hồi cứu thực hiện trên 158 BN Trung Quốc đƣợc đóng
đinh PFNA II (Proximal Femoral Nail Antirotation II ) ngắn, thẳng, Chang và cộng
sự ghi nhận 74.7% đầu xa của đinh nằm phía trƣớc của lòng tủy, 34.8% đầu xa của
đinh cấn vỏ trƣớc [17].
Tại Việt Nam gãy xƣơng đùi ngày càng thƣờng gặp, nhu cầu KHX bằng đinh
nội tủy ngày càng gia tăng. Tuy nhiên, vẫn chƣa có nhiều NC đánh giá các đặc điểm
hình thái lịng tủy xƣơng đùi ở ngƣời Việt Nam cũng nhƣ các chỉ số hình thái học
của đầu trên và thân xƣơng đùi. Liệu rằng các chỉ số này có sự khác biệt giữa dân số
Việt Nam với các nhóm dân số khác nhau trên thế giới ?
Từ đó, chúng tơi tiến hành đề tài “ Nghiên cứu một số đặc điểm giải phẫu
ứng dụng đầu trên và thân xương đùi ở người Việt Nam đo trên CT- Scan ”.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
•

Xác định một số đặc điểm hình thái học đầu trên và thân xƣơng đùi ở ngƣời
Việt Nam đo trên CT- Scan.

.

.

4

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

GIẢI PHẪU HỌC MÔ TẢ XƢƠNG ĐÙI [2], [3], [4], [64].

Hình 1.1: Giải phẫu học xƣơng đùi.
―Nguồn: Nguyễn Quang Quyền (2004), Atlas giải phẫu học người‖ [3].
Xƣơng đùi là xƣơng dài và nặng nhất của cơ thể. Thân xƣơng có hình trụ và
hơi cong lồi ra trƣớc. Nhìn thẳng ta thấy thân xƣơng nghiêng ra ngoài, nghĩa là đầu
trên thân xƣơng cách xa đƣờng giữa cơ thể hơn so với đầu dƣới. Góc nghiêng này
khác nhau giữa từng cá thể, nhƣng nhìn chung ở nữ lớn hơn ở nam. Đầu trên phía
trong có chỏm khớp tròn nối với thân xƣơng bằng cổ xƣơng đùi, đầu dƣới chắc
khỏe hơn đầu trên và bè rộng ra, có hai lồi cầu khớp với xƣơng chày.

.


.

5

1.1.1. Đầu trên xƣơng đùi
Đầu trên xƣơng đùi gồm chỏm, cổ xƣơng đùi, mấu chuyển lớn và mấu chuyển
bé, giữa hai mấu chuyển có đƣờng gian mấu ở phía trƣớc và mào gian mấu ở phía
sau. Ngồi ra, cịn có lồi củ cơ mông là nơi bám của cơ mông lớn.

Hình 1.2: Giải phẫu học đầu trên xƣơng đùi.
―Nguồn: Nguyễn Quang Quyền (2004), Atlas giải phẫu học người‖ [3].


Chỏm
Chỏm xƣơng đùi khớp với ổ cối xƣơng chậu, có hình dạng của 2/3 khối cầu,

hƣớng ra trƣớc, lên trên và vào trong. Ở mặt trong và gần trung tâm của chỏm có
một hố nhỏ gọi là hõm chỏm đùi, có dây chằng chỏm đùi bám vào. Bề mặt chỏm
đùi trơn láng và có sụn che phủ trừ phần hõm chỏm đùi. Chỏm đùi nằm trong bao
khớp hông và đƣợc sụn viền ổ cối bao xung quanh đến phần xa của chỏm (phần tiếp
giáp với cổ xƣơng đùi).


Cổ xƣơng đùi
Cổ xƣơng đùi nối chỏm đùi với thân xƣơng đùi, gần giống một hình chữ nhật,

dài khoảng 5 cm, rộng dần từ phía chỏm đến thân xƣơng đùi. Cổ xƣơng đùi tạo với
thân xƣơng đùi một góc gọi là góc cổ thân, giảm dần từ lúc mới sinh và đến cuối
tuổi trƣởng thành thì cịn khoảng 130- 135º, ở nữ hơi nhỏ hơn ở nam. Góc cổ thân
giúp khớp hơng linh hoạt hơn. Nhìn từ ngồi vào trong ta thấy cổ xƣơng đùi ngã ra
trƣớc khoảng 10- 15º, góc này hợp bởi trục của cổ và mặt phẳng đi qua hai lồi cầu
và thân xƣơng, chúng ta có thể thấy rõ khi đặt xƣơng đùi nằm trên một mặt phẳng

.


.

6

ngang. Mặt trƣớc cổ xƣơng đùi hơi phẳng nằm cùng trên mặt phẳng với mặt trƣớc
thân xƣơng, giới hạn với thân xƣơng bởi đƣờng gian mấu. Mặt sau hơi lõm, hƣớng
lên trên và ra sau, giới hạn với thân xƣơng bởi mào gian mấu. Trên bề mặt cổ xƣơng
đùi có rất nhiều lỗ li ti để mạch máu chui qua, đặc biệt là ở mặt trƣớc và mặt sau
trên. Phía trƣớc bao khớp hơng bám đến đƣờng gian mấu, vì vậy toàn bộ mặt trƣớc
cổ xƣơng đùi nằm trong bao khớp. Phía sau, bao khớp bám vào phía trong mào gian
mấu, vì thế chỉ có khoảng hơn 1/2 trong của mặt sau cổ xƣơng đùi nằm trong bao
khớp, phần còn lại nằm ngồi bao khớp.


Mấu chuyển lớn
Mấu chuyển lớn có hình tứ giác, nhơ lên từ chỗ nối giữa cổ và thân xƣơng đùi.

Phần sau trên của mấu chuyển lớn hƣớng lên trên và vào trong. Mặt trong của phần
này, nơi gần mặt sau cổ xƣơng đùi có một hố gọi là hố mấu chuyển, là nơi bám của
cơ bịt ngoài. Mặt ngoài mấu chuyển lớn hơi gồ ghề, liên tục xuống dƣới với thân
xƣơng đùi. Ta có thể sờ đƣợc mấu chuyển lớn ở điểm giữa cách mào chậu khoảng
một gang tay.


Mấu chuyển bé
MCB nằm ở mặt sau dƣới chỗ nối giữa cổ và thân xƣơng đùi, có hình nón, nhơ

ra sau và vào trong. Đỉnh và mặt trƣớc thì xù xì nhƣng mặt sau thì trơn láng. MCB
khơng sờ đƣợc dƣới da.


Đƣờng gian mấu

Đƣờng gian mấu là một gờ tiếp giáp giữa mặt trƣớc cổ xƣơng đùi và thân

xƣơng đùi. Nó bắt đầu từ một củ ở phần trên mặt trƣớc mấu chuyển lớn, chạy xuống
dƣới và vào trong, tận hết ở một củ phía trƣớc MCB, ở bờ dƣới cổ xƣơng đùi.
Đƣờng gian mấu là giới hạn ngồi của mặt trƣớc bao khớp hơng.


Mào gian mấu
Mào gian mấu nằm ở nơi tiếp giáp giữa mặt sau cổ xƣơng đùi và thân xƣơng

đùi, là một gờ tƣơng đối trơn nhẵn. Mào gian mấu bắt đầu từ góc sau trên của mấu
chuyển lớn, chạy xuống dƣới và vào trong đến MCB. Đầu trên mào gian mấu hơi
lồi tạo thành củ cơ vuông đùi, là nơi bám của cơ vuông đùi.

.


.

7



Lồi củ cơ mơng
Lồi củ cơ mơng nằm phía dƣới mào gian mấu là nơi bám của một phần cơ

mông lớn. Đôi khi lồi củ cơ mông nhô lên cao và đƣợc gọi là mấu chuyển thứ ba.

-

Đầu trên xƣơng đùi có cấu trúc đặc biệt để tăng cƣờng cho sự chắc chắn [4]:
Lớp vỏ xƣơng đặc ở thân xƣơng kéo dài lên đến tận cổ khớp ở phía trong,

cịn ở phía ngồi thì lớp vỏ xƣơng đặc chấm dứt ở mấu chuyển lớn nhƣng đƣợc tăng
cƣờng bằng một lớp vỏ xƣơng đặc trên cổ.
-

Ở chỏm, xƣơng xếp thành nang quạt tụ lại ở phần vỏ xƣơng đặc của cổ từ đó

tiếp nối với đƣờng ráp. Đó là hệ thống quạt chân đế.
Giữa cổ và mấu chuyển có một hệ thống cung nhọn mà chân của cung tựa vào
vỏ xƣơng đặc ở thân xƣơng và đỉnh cung hƣớng lên trên. Riêng cung ngoài các thớ
đến tận chỏm đùi, giúp chỏm thêm vững chắc.
Giữa hai hệ thống này có một chỗ yếu ở cổ, nơi dễ xảy ra gãy xƣơng.
1.1.2. Thân xƣơng đùi

Hình 1.3: Giải phẫu cắt ngang thân xƣơng đùi.
―Nguồn: Richard L. Drake A W V, Adam W. M. Mitchell (2014), Gray’s anatomy‖
[64].

.


.

8

Thân xƣơng đùi đƣợc bao quanh bởi các cơ vùng đùi và chúng ta không thể sờ
đƣợc thân xƣơng đùi dƣới da. Đoạn dƣới thân xƣơng, mặt trƣớc có túi hoạt dịch
trên bánh chè, mặt ngồi có cơ rộng giữa, mặt trong có cơ rộng trong.

Thân xƣơng đùi nhỏ ở đoạn giữa và lớn dần về phía hai đầu, nhất là ở đầu
dƣới. Trục của thân xƣơng đùi tạo thành một góc khoảng 10º so với trục thẳng đứng
và khoảng 5-7º so với trục của xƣơng chày. Thân xƣơng có 3 mặt: mặt trƣớc, mặt
sau ngoài, mặt sau trong và ba bờ: bờ trong, bờ ngoài và bờ sau. Các mặt và bờ này
chỉ thấy rõ ở đoạn 1/3 giữa:
 Mặt trƣớc, giữa bờ trong và bờ ngoài, rộng, trơn láng và hơi lồi.
 Mặt sau ngồi (có tác giả gọi là mặt ngoài), giữa bờ ngoài và bờ sau.
 Mặt sau trong (có tác giả gọi là mặt trong), giữa bờ trong và bờ sau.
Bờ sau thân xƣơng đùi dày và rất rõ, đƣợc gọi là đƣờng ráp. Đƣờng ráp có hai
mép, mép ngồi và mép trong, giữa hai mép có những lỗ cho động mạch ni
xƣơng. Đoạn 2/3 trên đƣờng ráp, mép ngồi có đầu ngắn cơ nhị đầu đùi và vách
gian cơ ngồi bám, mép trong có cơ rộng trong bám. Ở đầu trên thân xƣơng xuất
hiện một mặt ở phía sau. Mặt này đƣợc giới hạn ở trong bởi một đƣờng ghồ ghề,
đƣợc gọi là đƣờng lƣợc, cịn đƣợc gọi là đƣờng xoắn và phía ngồi bởi lồi củ cơ
mông. Đƣờng lƣợc liên tục với đƣờng gian mấu ở trên và với mép trong đƣờng ráp
ở dƣới. Nhƣ vậy ở đầu trên thân xƣơng, mép trong đƣờng ráp liên tục với đƣờng
lƣợc và mép ngoài liên tục với lồi củ cơ mông. Ở 1/3 dƣới thân xƣơng, hai mép tách
ra thành hai đƣờng đƣợc gọi là đƣờng trên lồi cầu ngoài và đƣờng trên lồi cầu trong.
Đƣờng trên lồi cầu ngồi chạy về phía mỏm trên lồi cầu ngồi, đƣờng trên lồi cầu
trong hƣớng về phía mỏm trên lồi cầu trong và dừng lại ở củ cơ khép. Đƣờng trên
lồi cầu ngoài và đƣờng trên lồi cầu trong giới hạn nên một tam giác phía sau 1/3
dƣới thân xƣơng gọi là diện khoeo. Diện khoeo tạo nên phần trên của sàn hố khoeo,
có nhiều mơ mỡ nằm giữa xƣơng và động mạch khoeo.
Khi nhìn trong và nhìn ngồi, ngồi những cấu trúc đã mơ tả, chúng ta sẽ thấy
một số điểm cần lƣu ý:

.


.

9

 Chỏm và cổ ngoài việc hƣớng lên trên, vào trong, cịn hơi ngã ra trƣớc tạo
nên góc ngã trƣớc cổ xƣơng đùi (FNA).
 MCB lệch ra sau, mặt trên ngồi mấu chuyển lớn có một chỗ hõm nhỏ nhƣ
vết ấn của một đầu ngón tay đƣợc gọi là hố mấu chuyển.
 Thân xƣơng đùi cong lồi ra trƣớc trên mặt phẳng đứng dọc và hơi cong
vào trong hoặc ra ngoài trên mặt phẳng trán.
 Mép trong đƣờng ráp chạy vòng dƣới MCB và thƣờng nối tiếp với đƣờng
gian mấu.
 Trên mỏm trên lồi cầu trong có củ cơ khép.

Hình 1.4: Giải phẫu học thân xƣơng đùi.
―Nguồn: Richard L. Drake A W V, Adam W. M. Mitchell (2014), Gray’s anatomy‖
[64].
Giải phẫu học mơ tả xƣơng đùi cho ta cái nhìn tổng quát về các thành phần
cấu tạo nên phần xƣơng đặc biệt quan trọng trong việc duy trì hình dáng và chức

.


.

10

năng vận động ở tƣ thế đứng thẳng của con ngƣời. Tuy nhiên, những mô tả này lại
thiếu mối tƣơng quan giữa các thành phần tạo nên phần xƣơng này. Đây cũng là đề
tài vẫn đang đƣợc chú ý NC trong thời gian gần đây mà ngƣời ta vẫn hay gọi là giải
phẫu học hình thái.

1.2.

GIẢI PHẪU HỌC HÌNH THÁI ĐẦU TRÊN VÀ THÂN XƢƠNG ĐÙI
Mối tƣơng quan giữa các mốc giải phẫu đầu trên và thân xƣơng đùi đã đƣợc

chú ý và ghi nhận trong y văn từ giữa thế kỷ XIX. Có nhiều NC đƣợc thực hiện để
ghi nhận các đặc điểm giải phẫu học cũng nhƣ hình thái học của xƣơng đùi trên các
nhóm dân số khác nhau làm cơ sở cho việc chế tạo ra các phƣơng tiện KHX cũng
nhƣ dụng cụ thay khớp phù hợp nhằm mang lại kết quả điều trị tối ƣu, giảm tỉ lệ
biến chứng. Trong phạm vi NC của đề tài chúng tôi xin đƣợc đề cập đến các chỉ số
sau:
1.2.1. Góc ngã trƣớc cổ xƣơng đùi (FNA)
FNA đƣợc định nghĩa là góc hợp bởi trục cổ xƣơng đùi và trục ngang của
khớp
gối, thể hiện mức độ xoay của cổ xƣơng đùi so với mặt phẳng trán [21], [25].
FNA chịu ảnh hƣởng bởi nhiều yếu tố nhƣ: yếu tố di truyền, sự tiến hóa, sự
phát triển và tƣ thế bào thai trong tử cung, những lực cơ học tác động lên xƣơng
đùi… [25]. Giá trị bình thƣờng của FNA thay đổi trong các NC trên các chủng tộc
cũng nhƣ kĩ thuật đo khác nhau [5], [21], [25], [68] .
Giá trị trung bình của FNA thay đổi từ 30- 40º lúc sinh và sau đó giảm dần đến
tuổi trƣởng thành cịn khoảng 15- 20º. Giá trị bình thƣờng với độ biến thiên lớn, có
mẫu NC xác định FNA có thể lên đến 36º [25].
Theo một số NC cho rằng nếu FNA nằm ngồi khoảng giá trị 15- 20º thì sẽ
gây ra một số tình trạng bất thƣờng của chi dƣới từ những bất thƣờng không biểu
hiện triệu chứng, tƣ thế bàn chân xoay trong, xoay ngồi đến thối hóa khớp gối,
khớp háng khơng do chấn thƣơng …[21], [25], [32], [76].
Điều gì đã thúc đẩy xƣơng đùi trải qua quá trình xoắn vặn để tạo ra góc ngã
trƣớc vẫn cịn đang tranh cãi. Các quan điểm hiện nay cho rằng sự xoắn vặn của

.

.

11

xƣơng đùi chịu sự tác động của lực xoay theo phƣơng vng góc với tấm sụn tăng
trƣởng. Theo định luật Heuter-Volkmann, tăng lực tải tác động lên vùng đầu xƣơng
sẽ làm chậm sự phát triển và ngƣợc lại giảm lực tải tác động lên vùng đầu xƣơng sẽ
đẩy nhanh quá trình phát triển. Những báo cáo trƣớc đây đã chứng minh đƣợc
những hoạt động hay tƣ thế thƣờng ngày gây ra sự xoay trong hay xoay ngoài của
khớp háng sẽ làm thay đổi giá trị của FNA. Những hoạt động này tạo ra sự xoay quá
mức của khớp háng theo một hƣớng và giảm sự xoay theo hƣớng ngƣợc lại. Nếu
duy trì các hoạt động thƣờng ngày này một cách thƣờng xuyên sẽ làm thay đổi các
mô liên kết giúp giữ vững khớp háng, giảm chiều dài bao khớp và gân cơ ở một
phía và tăng chiều dài ở phía đối diện. Sự thay đổi không đồng bộ này trên mô mềm
quanh khớp háng tạo nên sự xoắn vặn trên xƣơng đùi và hình thành nên FNA [21].
FNA đã đƣợc mô tả vào những năm đầu của thế kỉ XX, có nhiều phƣơng pháp
để xác định FNA dựa trên lâm sàng, đo trực tiếp trên xƣơng khơ, trên X-Quang hai
bình diện hay CT- Scan [21], [25], [68].
Đánh giá FNA dựa trên lâm sàng [25]
Các phƣơng pháp lâm sàng đƣợc sử dụng rộng rãi để đánh giá FNA, so sánh
giữa khả năng xoay trong và xoay ngoài của khớp háng. Phƣơng pháp này khơng
chính xác ở trẻ em dƣới 3 tuổi vì khả năng xoay trong bị giới hạn bởi những yếu tố
ngoại lai tác động trên khớp háng. BN nằm sấp, ngƣời khám đứng phía dƣới chân:
Tay trái sờ vị trí mấu chuyển lớn, tay phải xoay trong khớp háng ở tƣ thế gối gấp
90º.
Tại vị trí mấu chuyển lớn sờ thấy rõ nhất tƣơng ứng vị trí cổ xƣơng đùi nằm
ngang. FNA đƣợc xác định bởi góc hợp bởi trục cẳng chân và trục thẳng đứng.
Tuy nhiên việc xác định giá trị FNA trên lâm sàng bị ảnh hƣởng bởi nhiều yếu

tố nội tại và ngoại lai nhƣ: Sự căng dãn của bao khớp, góc nghiêng của ổ cối, khối
mỡ và cơ ở vùng mấu chuyển lớn, sự hợp tác của BN… Do vậy phƣơng pháp này
chỉ giúp cho bác sĩ lâm sàng đánh giá một cách khái quát sự bất thƣờng đáng kể của
giá trị FNA chứ không thể sử dụng với mục đích NC [61].

.


.

12

Hình 1.5: Xác định FNA trên lâm sàng.
―Nguồn: Gulan G, Matovinovic D, Nemec B, Rubinic D et al (2000), Femoral neck
anteversion: values, development, measurement, common problems‖ [25].
Đánh giá FNA dựa trên X-Quang [45]
Dựa trên phƣơng pháp đƣợc mô tả bởi Magilligan, X-Quang hai bình diện
đƣợc sử dụng để xác định mối liên hệ giữa trục của cổ xƣơng đùi với ổ cối và thân
xƣơng đùi. BN nằm ngửa, hai chân dạng tạo một góc khoảng 100- 150º, đùi ở tƣ thế
xoay trung tính sao cho mặt phẳng qua bờ sau của hai lồi cầu đùi song song với mặt
bàn. Trên phim thẳng ghi nhận góc cổ thân (đặt là góc Anpha) là góc nhọn giữa trục
cổ xƣơng đùi và trục thân xƣơng đùi. Trên phim nghiêng, tấm phim đặt bên ngồi
vng góc với mặt bàn song song với trục cổ xƣơng đùi đƣợc xác định trên phim
thẳng, đầu
đèn đặt giữa hai đùi. Góc cổ thân cũng đƣợc ghi nhận trên phim nghiêng (đặt là góc
Beta). Sau đó FNA đƣợc tính tốn dựa trên góc Anpha và Beta theo cơng thức của
Magilligan.

.