Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi u xơ tử cung tại Bệnh viện 121 QK9

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (930.31 KB, 8 trang )

(1)<div class='page_container' data-page=1>

Đánh giá

kết

quả phẫu thuật nội soi u x ơ t ử cung

tại Bệnh viện 121 QK3

B SC K I Trần Văn Biên, B S C K II Nguyễn M inh Thuần5

TÓM TẤT

Từ 3/2007 BV 121 Quân khu 9 đã tiến hành phẫu thuật nội soi 44 bệnh nhân u
XO' tử cung. Sơ kết bước đầu chúng tôi nhận thấy:

“ Phẫu thuật nội soi u xơ tử cung được ứng dụng ngày càng phổ biến trên thế
giói và trong nước. Nghiên cứu qua 44 trường hợp phẫu thuật nội soi tại BV121
chúng tôi nhận thấy 100% không phải chuyển mổ hở, trong đó 90.91% đạt kết quả
tốt, thời gian phẫu thuật trung bình là 100.29 phút, thời gian nằm viện ngắn (5.47
ngày), ít cần thuốc hỗ trợ giảm đau mạnh, tránh vết thương bụng rộng, tôn trọng
thẩm mỹ cho bệnh nhân và tương đối ít các biến chứng, góp phần giải quyết tình
trạng quá tải BV cũng như giảm chi phí tốn kém cho bệnh nhân.

- Kỹ thuật phẫu thuật nội soi u xơ tử cung khá phức tạp, đòi hỏi phải được trang
bị đồng bộ về y dụng cụ và phẫu thuật viên phải được học tập kỹ thuật ở các cơ sở
đào tạo chuyên sâu.

1. ĐẶT VẮN ĐÊ

u Xơ tó cung cịn được gọi là u X O ' và cơ tử cung hay u cơ tử cung vì tổ chức u

được cấu tạo từ tổ chức liên kết và cơ trơn của tử cung, lả khối u lành tính ở tử
cung, thường gặp ở phụ nữ tò 30 - 50 tuổi, độ tuổi trong thời kỳ hoạt động sinh dục,
chiếm khoảng 5,71% số bệnh nhân mắc bệnh có khối u nói chung [ó]. Có rất nhiều
giả thiết về cơ chế sinh bệnh của u xơ tử cung, như thuyết về virus, về nội tiết hay
vai ừò của nội tiết tăng trưởng; trong đó giả thiết về cường estrogen được nhiều tác

giả ủng hộ nhất.

Điều trị ư xơ tử cung hiện nay bao gồm hai phương pháp đó là điều trị nội khoa
và điều trị ngoại khoa. Điều trị nội khoa được chỉ định cho khối u nhỏ, tiến triển
chậm, không biến chứng nhiều, bệnh nhãn gần mãn kinh hoặc trong thời kỳ chờ đợi
phẫu thuật. Điều trị ngoại khoa bao gồm điều trị bảo tồn (như bóc tách nhân xơ) và
điều trị triệt để (phẫu thuật cắt tử cung bán phần hay toàn phần). Phẫu thuật cắt tử
cung hiện được ứng dụng hai phương pháp, đó là phẫu thuật hở hoặc phẫu thuật nội
soi [1].

Kỹ thuật cắt tử cung qua nội soi được xem là phẫu thuật cao cấp trong nội soi
[3]; đã được Kurt Senni (Đức) thực hiện từ năm 1984 và đang ngày càng được ứng
dụng rộng rãi. Bằng phương pháp cắt tử cung qua nội soi đã góp phần rút ngắn thời
gian nằm viện, ít cần thuốc hỗ trợ giảm đau mạnh, chăm sóc bệnh nhân ít hơn, tránh
vết thương bụng rộng, tôn trọng thẩm mỹ cho bệnh nhân và tương đối ít các biến
chứng [2].

BV 121 QK9 đã tiến hành phẫu thuật nội soi cắt tử cung từ năm 2007 và bước
đầu thu được kết quả rất đáng khích lệ. Vì vậy, chúng tơi thực hiện đề tài: “Đ ánh giá

kết quả phẫu thuật nội soi u xơ tử cung tại BV 121 Quân khu 9” nhằm mục tiêu:

5 B ệnh viện 1 2 1 - Q K 9

</div>
(2)<div class='page_container' data-page=2>

- Đánh giá kết quả p h ẫ u thuật nội soi u x ơ tử cung tại B V 121 QK9.
- N h ữ ng biến chứng p h ẫ u thuật và các biện pháp giải quyết

2. TỔ N G QUAN T À Ĩ LIỆU
2.1. Đại cương về u xơ tử cung [1]
2.1.1. Giải phâu bệnh:

” Đại thể:

u xơ tử cung là một khối u tròn hoặc bầu dục, đặc, mật độ chắc, mặt cắt có
màu trắng, giới hạn rõ với lớp cơ tử cung bao quanh có màu hồng, khơng có vỏ.
Khối u có cấu trúc là cơ trơn, tuần hồn ni dương ở phía ngồi.

Số lượng: u có thể chỉ có một hoặc nhiều nhãn xơ kích thước khác nhau.

Nhân xơ khu trú ở thãn, cồ hay eo tử cung. Đối với thành tử cung có thể nhân
xơ dưới phúc mạc, ở trong thành tử cung hay dưới niêm mạc.

- Vi thể:

Sợi cơ trơn họp thành bó, các sợi đan xen với nhau như hình lốc. Nhân tế bào
có hình bầu dục, trịn, khơng có nhân chia. Xen kẽ với sợi cơ trơn là tổ chức liên
két.

Khi mãn kinh sợi cơ giảm, khối u nhỏ dần và thay vào đó là các sợi collagen
xơ kèm canxi hóa. Ngồi ra niêm mạc tử cung có thể dầy lên kiểu quá sản, buồng
trứng có thể bị nang hóa.

2.1.2. Tiến triển và biến chứng

Neu khối u nhỏ thì khơng gây triệu chứng gì đáng kể, sau một hai lần có thai
khối u vẫn không phát triển, hoặc đến gần thời kỳ mãn kinh, khối u ngừng phát
triển.

Khi các triệu chứng thông thường của u xơ tử cung tăng lên thì sẽ dẫn đến biến
chứng:

-C hảy máu: hay gặp trong u xơ dưới niêm mạc, ra huyết nhiều lần dẫn đến thiếu
máu mạn, nhược sắc.

-C hèn ép vào niệu quản đối với khối u trong dây chằng rộng, đưa đến hậu quả
là ứ đọng bể thận...

“ Chèn ép vào trực tràng gây táo bón trường diễn.
-C hèn ép tĩnh mạch gây phù chi dưới.

-N hiễm trùng: viêm nội mạc tử cung, viêm ống dẫn trứng.
-Ư ng thư hóa.

2.2. Nguyên lý chung phẫu thuật nội soi u xơ tử cung [2]

</div>
(3)<div class='page_container' data-page=3>

Không được coi cắt tử cung qua nội soi là phương pháp thay thế cho cắt tử
cung qua âm đạo nhưng thay thế cho cắt từ cung qua mở bụng vì nó làm giảm thòi
gian phải nằm viện, tỉ lệ mắc bệnh sau mổ và các biến chứng liên quan đến kỹ thuật.

Có 2 ioại cắt tử cung qua nội soi ồ bụng đã được mô tả:

- Cắt tử cung qua đường âm đạo có nội soi trợ giúp (LAVH): là cắt tử cung qua
đường âm đạo trong đó vai trò của nội soi ổ bụng là cắt các phần phụ bệnh lý mà
không thể tiếp cận được nếu chỉ phẫu thuật đơn thuần qua đường ãm đạo. Mục tiêu
của phương pháp này là góp phần giảm bót tỉ ỉệ cắt tà cung qua đường bụng.

- Cắt tủ' cung bán phần qua nội soi ổ bụng (LSH): có ý nghĩa là giảm thời gian
nằm viện và các biến chứng liên quan đên bộ máy tiêt niệu. Hơn nữa, việc đê lại cô
tử cung cho phép bảo tồn các dây chằng tử cung - cùng, dây chằng Mackenrođt, giữ
ồn định đáy chậu và đề phòng sa mỏm cắt âm đạo, bàng quang và trực tràng. Một

vài tác giả đã mô tả chức năng hoạt động sinh dục sẽ tôt hơn khi giữ bảo tôn cô tử
cung và âm đạo. Bất lợi lớn nhất ỉà khả năng phát triển ung thư ở cô tử cung còn lại.
Tuy nhiên, tần suất ung thư cổ tử cung còn lại là rất thấp và dễ dàng dự phòng băng
cách áp dụng phiến đồ íế bào ãm đạo, cổ tử cung và soi cồ tử cung đế chấn đoán
sớm tổn thương nghi ngờ.

“ Cắt tử cung qua nội soi ổ bụng (LH): nội soi ổ bụng cho phép quan sát tiểu
khung và kiểm soát cầm máu tốt hơn. Kỹ thuật nội soi ô bụng địi hỏi phải có rât
nhiều kinh nghiệm và phải có cần nâng tử cung đặc biệt cho phép nhìn chính xác
dây chằng tử cung - cùng và nơi âm đạo bám vào cổ tử cung.

3, ĐỐI T Ư Ợ N G VÀ PH Ư Ơ N G PH Á P N G H IÊN CỨƯ

3.1. Đối tượng nghiên cứu: 44 BN được PT nội soi u xơ tử cung tạí BV121 từ năm
3/2007 đến nay.

3.2. Phư ơng p h áp nghiên cứu: tiến cứu, mô tả thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên,
không đối chứng.

3.3. Chỉ định và chống chỉ định [3]:

3.3. ỉ. Chỉ định: tương tự như cắt tử cung qua mổ hở.
3.3.2. Chong chỉ định:

- Nguyên nhân toàn thân:
+ Thiếu máu nặng.
+ Tiểu đường.
+ Rối loạn hô hấp.
+ Rối loạn tim mạch.

+ Đang chảy máu tạng trong ồ bụng.
- Nguyên nhân phụ khoa:

+ Ưng thư buồng trứng, cồ tử cung.
+ Âm đạo hẹp và tử cung di động kém.
+ ƯXƠỬ cung quá to (lớn hơn thai 18 tuần).
+ Sẹo mổ củ dính nhiều vùng chậu.

</div>
(4)<div class='page_container' data-page=4>

+ Lạc nội mạc tử cung lan tỏa vùng chậu, lien quan cùng đồ sau, vách trực
tràng âm đạo.

+ v ế t mồ củ ỉấy thai.

+ Viêm khớp nặng khiến không thể đặt BN trong tư thể sản khoa.

3.4. Kỹ thuật tiến hành

3.4.1. Chuân bị bệnh nhân

- Đánh giá lâm sàng trước mổ, bao gồm: khám thực thể, khai thác tiền sử chính
xác, các thăm dị thơng thường cho gãy mê bao gồm cả ECG vấ chụp tim phổi, tế
bào ãm đạo - cô tử cung, thăm ãm đạo.

- BN được phẫu thuật dưới vô cảm gây mê nội khí quản

- Tư thế BN: tư thế nội soi phụ khoa kinh điển với cần nâng tử cung đặc biệt.
BN cần được đặt ống thông bàng quang.

- Dụng cụ; kính soi và camera; kẹp có răng 5 ram; kéo; dao điện đơn cực; kẹp
lưỡng cực; hệ thống tưới rửa, dụng cụ để khâu; máy cắt vụn mô và cần nãng tử cung

đặc biệt.

3.4.2, K ỹ thuật:

- Vị trí chọc Trocart: tùy thuộc vào tình trạng giải phẫu và kích thước của tử
cung. Chọc 1 trocart 10mm ở rốn cho camera, 1 trocart 10mm ở đường giữa trên
khớp vệ và 2 trocart 5 mm ở hai hố chậu.

~ Thăm dị tồn diện giải phẫu ồ bụng và tiểu khung. Chú ý vị ừí và giới hạn của
bàng quang, niệu quản, đại trực tràng và các mạch máu lớn. Dùng dao điện lương
cực câm máu dây chằng trịn và cắt đứt ở vị trí cách tò cung 3 cm để đề phòng chảy
máu từ các tĩnh mạch của phần phụ.

- Mở rộng lá trước của dãy chằng rộng xuống phía dưới và về phía bàng quang.
Kẹp dãy chăng rộng và nâng lên cao, cắt bằng dao điện đơn cực. c ầm máu và cắt
các cột bàng quang, giải phòng bàng quang ra khỏi tử cung bằng cách đẩy bàng
quang xng phía dưới.

- Dùng dao điện lưỡng cực cầm máu cuống mạch thắt lưng - buồng trứng và cắt
hai phần phụ bằng kéo.

- Cắt các mạch máu tủ' cung bằng dao điện lưỡng cực.

" Cầm máu dây chằng tử cung - cùng bằng dao điện lưỡng cực và cắt bằng kéo.
^ - Dùng cần nâng tử cung để quan sát rõ vị trí âm đạo bám vào cồ tơ cung và cắt
băng dao điện đơn cực, Sau khi lây tử cung qua âm đạo, khâu lại mỏm cắt ãm đạo
băng con đường qua âm đạo.

- Trong trường hợp cắt tử cung bán phần: gãy thủng đáy tử cung rồi dùng dụng
cụ căt ở vị trí eo tử cung và thân tử cung rôi lãy qua nội soi bằng dụng cụ cắt vụn

mô.

3.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu và đ á n h giá
“ Đặc điểm bệnh nhân: tuồi, thể trạng.

</div>
(5)<div class='page_container' data-page=5>

-B ệnh kèm theo.
-T hời gian phẫu thuật.

-B iến chứng trong và sau mồ; cách xử trí.
-T hời gian nằm viện.

- Kết quả phẫu thuật: dựa theo các tiêu chuẩn đánh giá sau

+ Tốt: phẫu thuật thuận lợi, khơng có tai biến và biến chứng trong và sau mồ.
+ Khá: phẫu thuật thuận lợi, có tai biến và biến chứng trong và sau mồ nhưng

không nghiêm trọng, khắc phục dễ dàng và nhanh chóng

+ Trung bình: phẫu thuật không thuận lợi, mất thời gian dài do khắc phục
những biến chứng trong mổ; mất máu nhiều hoặc có biến chứng sau mồ và
BN phải nằm viện dài ngày.

+ Kém: phẫu thuật nội soi không thuận lợi, phải chuyển mổ hở.

3.6. X ử lý số liệu: bằng thuật Toán thống kê theo phần mềm EPI-INPO Version 6.0
của Tô chức Y tê thê g ió i

m A •

Ti SL bệnh nhân Tỉ lệ % X ± S D

< 4 0 0 0

49.25 ± 4.39

4 0 - 6 0 37 84.09

> 6 0 7 15.91

Min - Max o 1 voir>

Nghiên cứu của chúng tôi gặp BN ở độ tuổi trung bình 49.25, nhỏ nhất 40 và
lớn nhất 56 tuổi. Gặp nhiều nhất tò 40 - 60 tuổi, chiếm 84,09%. Phù hợp với tài liệu
công bô của Vũ Nhật Thăng [1], Nguyễn Ngọc Thông [6].

C hỉ số XdbSD M in - M ax

Trọng lượng (kg) 48.07 ± 9.37 35 - 60

Chiều cao (cm) 152.37 ± 12.27 137 - 165

BMI 21.33 ± 0.65 (kg/m2)

4.3. Triệu chứng lâm sàng chính:

T/c lâm sàng SL bênh nhân Tỉ lệ %

Đau bụng vùng tiểu khung 16 36.36

Phát hiện u qua thăm khám 31 70.45

Ra huyết âm đạo 25 56.82

RL kinh nguyệt 27 61.36

Thiêu máu 11 25.00

Khơng có triệu chứng gì 14 31.82

Hình ảnh phát hiện trên Echo 44 100

Triệu chứng \âm sàng của u xơ tử cung thường biểu hiện bằng rối loạn kinh 
nguyệt và ra huyết âm đạo, gặp xấp xỉ 60%; đau bụng vùng tiểu khung, gặp
36,36%, và phát hiện u qua thăm khám 70,45%..

</div>
(6)<div class='page_container' data-page=6>

Theo Vũ Nhật Thăng [1] ra huyết tử cung cũng gặp khoảng Ố0%; đau bụng
vùng hại vị gặp khoảng 40%. Nghiên cứu của chúng tơi cũng có kết quả tương đồng
với tác giả trên.

Siêu âm là biện pháp chấn đốn chính xác nhất, NC của chúng tôi được phát
hiện qua siêu âm 100%. Các tác giả trong bộ môn Sản phụ khoa của Trường ĐHYD
TPHCM cũng cho kết quả tương tụ-. Phù họp với nghiên cứu của Nguyễn Ngọc
Thông [6], Vũ Nhật Thăng [1],

4.4. Bệnh liên quan:

Bệnh lý SL bênh nhân Tỉ ĩệ %

Ư nang buông trứng 6 13.64

Tăng huyêt áp 3 6.82

Hở van 2 lá 1 2.27

Tiêu đường I 2.27

Viêm phê quản 4 9.09

u

xơ tủ- cung có kèm theo bệnh lý u nang buồng trứng gặp khá phổ biến, NC
của chúng tơi gặp 13.64%; ngồi ra đó có thể gặp viêm phế quản, tăng huyết áp với
tần suất thấp.

X ± S D Min - Max

Hông câu 3.68 ± 0 .3 7 2 .4 -4 .6

Mach 88.88 ± 14.58 6 8 -1 2 5

Huyết áp Tâm thu: 137.05 ± 13.24 9 7 - 155

Tâm trưcmg: 87.92 ± 7.95 6 8 - 9 5

4.6. Kích thước khối u xơ tử cung qua siêu âm:

Kích thước (cm) SL bệnh nhân T ỉ lệ %

< 5 0 * 5 0 21 47.73

> 5 0 * 50 23 52.27

Min - Max (15*27)- (68*91)

Kích thước khối u xơ tử cung trong NC của chúng tôi 100% ở mức độ nhỏ và
trung bình, do chúng tơi có tiêu chuẩn chọn bệnh kích thước tơ cung không quá lán
đề chỉ định phẫu thuật nội soi. Khơng có trường họp nào khối u dính vào các tạng
xung quanh nên việc PT nội soi nhìn chung là diễn biến thuận lợi.

4.7. Thịi gian phẫu thuật:

Thời gian (phút) SL bệnh nhân Tỉ lệ % X ± SD

< 9 0 22 50.0

100.29 ± 32.16

90 - 120 7 15.91

> 120 15 34.09

Min - Max 5 5 -1 6 3

NC của chúng tôi cho thấy thời gian PT u xơ tử cung qua nội soi trung bình là
100.29 phút, ngắn nhất là 55 phút và lâu nhất là 163 phút..

</div>
(7)<div class='page_container' data-page=7>

NC của Trần Bá Tín, thời gian PT trung bình là 105 phúí [4], Phan Xuân Khôi
[5] là 120 “ 150 phút.

4.8. Biến chứng phẫu thuật:

Biên chứng SL bênh nhân Tỉ lệ %

Chảy máu 0 0

Tôn thương tạng lân cận 0 0

Nhiêm trùng 4 9.09

Biến chứng chảy máu trong mổ chúng tôi gặp nhiễm trùng chân Trocart gặp 4
BN chiếm 9,09%.

Các tai biến chảy máu và tốn thương tạng lân cận không gặp trường họp nào.
NC của Trần Bá Tín [4], tỉ lệ biến chứng gặp 7%, Phan Xuân Khơi [5] khơng
có biến chứng.

4.9. Kết quả mô bệnh học:

Mô bênh hoc SL bệnh nhân Tỉ lê %

u xơ cơ trơn tử cung lành tính 41 93.18

Bệnh cơ tuyên tử cung 3 6.82

Cộng 44 100

NC của chúng tôi gặp 100% kết quả mô bệnh học là lành tính, trong đó chủ
yếu là u xơ cơ tron tử cung lành tính, chiếm 93.18%.

4.10. Thịi gian nằm viện:

Thời gian (ngày) SL bệnh nhân T ỉ lệ % X ± SD

< 4 0 0

5.47 ±0.73

4 - 7 44 100

> 7 0 0

Min - Max 4 - 7

Thời gian nằm viện trung bình là 5.47 ngày, tương đương với NC của Trần Bá
Tín [4].

So với phẫu thuật hở u xơ tử cung, thòi gian nằm viện thưởng phải 7 - 1 0 ngày.
Việc rút ngắn thời gian nằm viện, đã góp phần giải quyết được tình trạng quá tải BV
cũng như hạn chế tốn kém cho BN rất nhiều.

4.11. Kết quả phẫu thuật:

Kêt quả SL bênh nhân Tỉ lê %

Tôt 40 90.91

Khá 4 9.09

Trung bình 0 0

Kém 0 0

NC của chúng tôi tỉ lệ BN đạt kết quả Tốt 90.91%, Khá 9.09%, không có loại
Trung bình và Kém.

NC của các tác giả trong và ngoài nước, PT nội soi u xơ tử cung của Trần Bá
Tín [4] tỉ lệ thành công là 97.5%; Phan Xuân Khôi là 100% [5]; tí lệ Tốt cũng xấp
xỉ 90%, tương đồng với NC của chúng tôi.

</div>
(8)<div class='page_container' data-page=8>

Qua nghiên cứu 44 BN được tiến hành phẫu thuật nội soi cắt u xơ tử cung tại
BV 12 ỉ chúng tôi nhận thấy:

- Phẫu thuật nội soi u x ơ tử cung là một trong những kỹ thuật nội soi phức
tạp, được ứng dụng ngày càng p h ề biến trên thế giói và trong nước. Nghiên cứu
qua 44 trường hợp phẫu thuật nội soi tại BV121 chủng tôi nhận thấy 100%
không phải chuyển m ồ hở, trong đó 80% đạt kết quả tết, thòi gian phẫu thuật
trung bình là 100.29 phút, ít tai biến và có thể khắc phục được d ễ dàng, thời gian
nằm viện ngắn (5.47 ngày), ừ cần thuốc h ỗ trợ giảm đau mạnh, tránh vết thương
bụng rộng, tôn trọng thẩm m ỹ cho bệnh nhân và tương đối ít các biến chúng, góp
phần giải quyết tình trạng q tải B V cũng như giảm chì p h í tốn kém cho bệnh

nhân.

“ Kỹ thuật phẫu thuật nội soi u x ơ tử cung khá phứ c tạp, đòi hỏi phải được
trang bị đồng bộ về y dụng cụ và phẫu thuật viên phải được học tập kỹ thuật ở
các cơ sở đào tạo chuyên sâu.

T À I L IỆ U TH A M K HẢO

1. Vũ N hật T hăng (1999), “Ư xơ tử cung” - Bài giảng Sản phụ khoa, Đại học Y 
Hà nội. Trang 286.

2. Tổng quan cắt tử cung qua nội soi (2007), “Chuyên đề sản phụ khoa” - Trường
Đại học Y Dược Huế, Bộ môn Phụ sản. Trang 76.

3. Nguyễn T rọng L ư u (2005), “K ỹ thuật cắt tử cung bằng nội soi” - Bài giảng 
phẫu thuật nội soi cơ bản, BV Từ Dũ.

4. T rầ n Bá Tín (2007), “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt tử cung tại 
Khoa Sàn BVĐK Quảng N g ã i” - Hội nghị Sản phụ khoa Việt Pháp Châu Á,
Thái Bình Dương lần VII.

5. Phan X uân K hôi (2007), “Phương pháp cố định tử cung mới trong phẫu thuật 
bóc nhân xơ và cắt tử cung bản phần tại B V Hữu Nghị Việt Nam - Cuba, Đồng 
H ói” - Hội nghị Sản phụ khoa Việt - Pháp Châu Á, Thái Bình Dương lần VII.
6. Nguyễn Ngọc Thơng (2006), “Tinh hình ph át hiện u xơ tử cung tại các B V của

TP Hồ Chí Minh năm 2005” - Chuyên đề Hội nghị Sản phụ khoa Việt Pháp lần 
VI, trang 1 9 -2 2 .

7. Luca Mencaglia, Arnauđ Wattiez (2006), “Manual o f Gynecological
Laparoscopy” - Laparoscopic hysterectomy, P:43-49.

</div>