Tóm tắt Luận văn Thạc sĩ Quản lý công: Quản lý nhà nước đối với quỹ Bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Quảng Bình

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
.............../ ...............

BỘ NỘI VỤ
......../ ........

HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA

NGUYỄN QUANG THUẬN

QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC ĐỐI VỚI
QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN
TỈNH QUẢNG BÌNH

CHUN NGÀNH: QUẢN LÝ CƠNG
MÃ SỐ: 60 34 04 03

TĨM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ
QUẢN LÝ CÔNG

THỪA THIÊN HUẾ - NĂM 2018


Cơng trình được hồn thành tại:
HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. ĐINH THỊ MINH TUYẾT

Phản biện 1: .................................................................. .
.......................................................................................
Phản biện 2: .................................................................. .

.......................................................................................

Luận văn được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận văn thạc
sĩ, Học viện Hành chính Q uốc gia
Địa điểm: Phịng họp …....., Nhà...... - Hội trường bảo
vệ luận văn thạc sĩ, Học viện Hành chính Quốc gia
Số:… - Đường…………… - Quận……………… TP………………
Thời gian: vào hồi …… giờ …… tháng …… năm 2018

Có thể tìm hiểu luận văn tại Thư viện Học viện Hành chính
Quốc gia hoặc trên trang Web Khoa Sau đại học, Học viện
Hành chính Quốc gia


MỞ ĐẦU
1. Lý do chọn đề tài luận văn
Bảo hiểm y tế (BHYT) là chính sách lớn của Đảng và
Nhà nước. Pháp luật BHYT đã có những bước trưởng thành và
phát triển trong thời gian hơn 20 năm kể từ khi Điều lệ BHYT
đầu tiên của nước ta được ban hành. Đặc biệt là sự ra đời của
Luật BHYT năm 2008 và gần đây nhất ngày 13/6/2014 Quốc
hội khóa XIII đã thông qua Luật số 46/2014/QH13 sửa đổi bổ
sung một số điều của Luật BHYT, có hiệu lực thi hành từ ngày
01/01/2015,
Trong những năm qua, công tác BHYT đã đạt được
những thành tựu quan trọng, góp phần ổn định đời sống của
nhân dân, thực hiện công bằng xã hội và ổn định chính trị - xã
hội.
Trong thời gian qua, ở Việt Nam việc thực hiện chính
sách BHYT nói chung và công tác quản lý quỹ BHYT đã

được quan tâm, tổ chức thực hiện và từng bước đạt được
những kết quả bước đầu. Tuy nhiên, trong bối cảnh có nhiều
thay đổi lớn về chính sách của Luật BHYT sửa đổi bổ sung
như: mở rộng quyền lợi BHYT bằng việc thực hiện thông
tuyến huyện khám chữa bệnh BHYT với tất cả đối tượng tham
gia BHYT trên toàn quốc; thực hiện điều chỉnh tăng giá dịch
vụ y tế từ 01/3/2016 thống nhất giữa các bệnh viện cùng hạng
trên toàn quốc theo quy định của Thông tư liên tịch số
37/2015/TTLT-BYT-BTC của liên Bộ Y tế - Tài chính và đặc
biệt là cơng tác quản lý, sử dụng quỹ BHYT cịn nhiều bất
cập, tình trạng lãng phí, lạm dụng quỹ BHYT có xu hướng gia
tăng với nhiều hình thức khác nhau dẫn đến việc quản lý quỹ
1


BHYT trong thời gian tới sẽ có nhiều vướng mắc cần tìm các
giải pháp tháo gỡ.
Ngồi những điểm chung so với tồn quốc, tại Quảng
Bình có những đặc thù riêng ảnh hưởng đến vấn đề quản lý
quỹ BHYT.
Với mong muốn góp phần hồn thiện quản lý nhà nước
đối với quỹ BHYT trên địa bàn tỉnh nên học viên lựa chọn đề
tài “Quản lý nhà nước đối với quỹ Bảo hiểm y tế trên địa
bàn tỉnh Quảng Bình” làm đề tài luận văn thạc sĩ.
2. Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài luận văn
Do tính thiết yếu của BHYT, các đề tài về BHYT cũng
thu hút được nhiều sự quan tâm nghiên cứu.
Tuy nhiên, đề tài quản lý nhà nước đối với quỹ BHYT
chưa được nghiên cứu nhiều, các đề tài chỉ tập trung nghiên
cứu về BHYT nói chung, chưa có đề tài ở cấp độ Thạc sĩ đi sâu

về vấn đề quản lý quỹ BHYT. Vì vậy, đề tài “Quản lý nhà
nước đối với quỹ Bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Quảng
Bình” là cần thiết và có ý nghĩa thiết thực cả trên phương diện
lý luận và thực tiễn.
3. Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu
3.1. Mục đích nghiên cứu
Góp phần hồn thiện quản lý nước đối với quỹ BHYT
trên địa bàn tỉnh Quảng Bình.
3.2. Nhiệm vụ nghiên cứu
- Hệ thống hóa cơ sở khoa học quản lý nhà nước đối với
quỹ BHYT trên địa bàn cấp tỉnh.
- Phân tích và đánh giá thực trạng quản lý nhà nước đối
với quỹ BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Bình.
2


- Đề xuất giải pháp hoàn thiện quản lý nhà nước đối với
quỹ BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Bình.
4. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu
4.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của đề tài luận văn là quản lý nhà
nước đối với quỹ BHYT.
4.2. Phạm vi nghiên cứu
- Về nội dung: Đề tài chỉ tập trung nghiên cứu một số
nội dung quản lý nhà nước đối với quỹ BHYT trên địa bàn cấp
tỉnh.
- Về không gian: Nghiên cứu quản lý nhà nước đối với
quỹ BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Bình.
- Về thời gian: từ năm 2015 đến năm 2017
5. Phƣơng pháp luận và phƣơng pháp nghiên cứu

5.1. Phương pháp luận
Luận văn được thực hiện trên cơ sở phương pháp luận
của phép duy vật biện chứng và duy vật lịch sử; tư tưởng Hồ
Chí Minh; quan điểm của Đảng Cộng sản Việt Nam về BHYT
và quỹ BHYT.
5.2. Phương pháp nghiên cứu
Các phương pháp nghiên cứu cơ bản được áp dụng
trong quá trình nghiên cứu luận văn:
- Phương pháp nghiên cứu lý thuyết: sử dụng trong
chương 1;
- Phương pháp nghiên cứu thực tiễn: sử dụng trong
chương 1 phần kinh nghiệm của các địa phương, chương 2 khi
phân tích các số liệu về quỹ BHYT của tỉnh Quảng Bình, khi
phân tích về tình hình kinh tế xã hội của địa phương.
3


- Phương pháp xử lý thông tin và xử lý số liệu: chương
2 khi đưa ra các số liệu về quỹ BHYT của tỉnh Quảng Bình.
- Phương pháp dự báo, phân tích: chương 3 khi đưa ra
các dự báo.
6. Ý nghĩa lý luận và ý nghĩa thực tiễn của luận văn
6.1. Ý nghĩa lý luận
Kết quả nghiên cứu nhằm kiểm chứng sự phù hợp giữa
các chính sách, cơng cụ hiện hành về điều hành quản lý BHYT
của nhà nước và thực tế đời sống xã hội, từ đó có các đề xuất
điều chỉnh cho phù hợp đồng thời phát triển các quan điểm mới
đối với hoạt động BHYT tại Việt Nam.
6.2. Ý nghĩa thực tiễn
Đề xuất một số giải pháp, áp dụng kết quả nghiên cứu

vào công tác quản lý nhà nước đối với quỹ BHYT trên địa bàn
tỉnh Quảng Bình.
7. Kết cấu của luận văn
Phần mở đầu, kết luận và danh mục tài liệu tham khảo,
phụ lục nội dung chính của luận văn gồm ba chương:
Chương 1: Cơ sở khoa học quản lý nhà nước đối với
quỹ bảo hiểm y tế
Chương 2: Thực trạng quản lý nhà nước đối với quỹ
bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Quảng Bình
Chương 3: Định hướng và giải pháp hồn thiện quản lý
nhà nước đối với quỹ bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Quảng
Bình

4


Chương 1:
CƠ SỞ KHOA HỌC QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC
ĐỐI VỚI QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ
1.1. Một số khái niệm liên quan đến đề tài luận văn
1.1.1. Bảo hiểm y tế
a. Khái niệm
Tại Việt Nam: “BHYT là loại bảo hiểm do nhà nước tổ
chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể
và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa
bệnh cho nhân dân”. [24]
BHYT là một đổi mới trong lĩnh vực y tế góp phần
giảm bớt dần sự phân biệt giàu nghèo trong KCB, phát huy tính
nhân đạo cộng đồng trong đời sống xã hội, đảm bảo thực hiện
công bằng văn minh xã hội. Quỹ BHYT là nguồn kinh phí quan

trọng cấu thành ngân sách của ngành y tế.
Theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT
ngày 13/6/2014, “BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được
áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để
chăm sóc sức khỏe, khơng vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước
tổ chức thực hiện.” [15]
b. Tính chất của bảo hiểm y tế
Thứ nhất, về đối tượng tham gia
Thứ hai, về mức đóng
Thứ ba, về phương thức đóng
Thứ tư, về quyền lợi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
1.1.2. Quỹ bảo hiểm y tế
Khái niệm

5


Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn
đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử
dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham
gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm
y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo
hiểm y tế. [19], [20]
1.1.3. Quản lý nhà nước đối với quỹ bảo hiểm y tế
1.1.3.1. Quản lý nhà nước
Quản lý nhà nước bao gồm toàn bộ các hoạt động từ ban
hành các văn bản luật, các văn bản mang tính luật đến việc chỉ
đạo trực tiếp hoạt động của đối tượng bị quản lý và vấn đề tư
pháp đối với đối tượng quản lý cần thiết của Nhà nước. Hoạt
động quản lý nhà nước chủ yếu và trước hết được thực hiện bởi

tất cả các cơ quan nhà nước, song có thể các tổ chức chính trị xã hội, đoàn thể quần chúng và nhân dân trực tiếp thực hiện nếu
được nhà nước uỷ quyền, trao quyền thực hiện chức năng của
nhà nước theo quy định của pháp luật.[17], [18].
Quản lý nhà nước bao giờ cũng bao hàm chủ thể và đối
tượng. Chủ thể quản lý đều là các thực tể có tổ chức có lý trí và
đối tượng quản lý là con người với đầy đủ bản chất xã hội của
mình.
1.1.3.2. Quản lý nhà nước đối với quỹ bảo hiểm y tế
a. Chủ thể quản lý
b. Trách nhiệm của các cơ quan quản lý nhà nước về
BHYT
1.2. Vai trò quản lý nhà nƣớc đối với quỹ bảo hiểm y tế
1.2.1. Đảm bảo quỹ bảo hiểm y tế hoạt động theo đúng định
hướng
6


1.2.2. Cân đối và kiểm soát hoạt động của quỹ bảo hiểm y tế
1.2.2.1. Thu
Từ ngày 01 tháng 01 năm 2015, mức đóng bảo hiểm y
tế
1.2.2.2. Chi
Tổng số thu bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh, thành phố
trực thuộc Trung ương được phân bổ và sử dụng như sau:
- 90% số tiền đóng bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh,
chữa bệnh (sau đây gọi là quỹ khám bệnh, chữa bệnh) được sử
dụng cho các mục đích:
+ Chi trả các khoản chi phí thuộc phạm vi được hưởng
của người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 22 sửa
đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế và Điều 4 Nghị định

105/2014/NĐ-CP.
+ Trích để lại cho các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống
giáo dục quốc dân có đủ điều kiện theo quy định của Bộ Y tế để
mua thuốc, vật tư y tế tiêu hao, trang thiết bị và dụng cụ y tế
thông thường để tổ chức khám bệnh, chữa bệnh trong cơng tác
chăm sóc sức khỏe ban đầu cho trẻ em, học sinh, sinh viên.
+ Trích để lại cho cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp có tổ
chức y tế cơ quan để thực hiện khám bệnh, chữa bệnh trong
cơng tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho các đối tượng do cơ
quan, tổ chức, doanh nghiệp quản lý (trừ cơ quan, tổ chức,
doanh nghiệp có tổ chức y tế cơ quan có ký hợp đồng khám
bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu với tổ chức Bảo hiểm
xã hội). Mức để lại bằng 1% tổng số tiền đóng bảo hiểm y tế
của cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp đóng cho tổ chức Bảo hiểm
xã hội.
7


1.2.2.3. Cân đối và kiểm soát thu – chi
1.3. Nội dung quản lý nhà nƣớc đối với quỹ bảo hiểm y tế
1.3.1. Xây dựng và tổ chức thực hiện kế hoạch hoạt động của
quỹ bảo hiểm y tế
Bộ Y tế chịu trách nhiệm chủ trì, phối hợp với các bộ,
cơ quan ngang bộ, cơ quan, tổ chức có liên quan thực hiện
nhiệm vụ: Ban hành danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ
thuật thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT và
các quy định chuyên môn kỹ thuật liên quan đến khám bệnh,
chữa bệnh BHYT; Ban hành quy định thống nhất giá dịch vụ
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng
hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh tốn chi

phí khám bệnh, chữa bệnh trong một số trường hợp; Xây dựng
và trình Chính phủ các giải pháp nhằm bảo đảm cân đối quỹ
BHYT;
1.3.2. Xây dựng và tổ chức thực hiện văn bản quy phạm pháp
luật quản lý nhà nước đối với quỹ bảo hiểm y tế
+ Bộ Y tế chịu trách nhiệm chủ trì, phối hợp với các bộ,
cơ quan ngang bộ, cơ quan, tổ chức có liên quan thực hiện
nhiệm vụ:
+ Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm đề xuất với
Bộ Y tế: Việc xây dựng, sửa đổi, bổ sung chế độ, chính sách về
bảo hiểm y tế; tham gia với Bộ Y tế trong việc xác định mức
đóng, phạm vi quyền lợi, mức hưởng của người khám, chữa
bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế và cơ chế chi trả chi phí khám,
chữa bệnh; giá dịch vụ y tế, danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch
vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo
hiểm y tế
8


1.3.3. Xây dựng và tổ chức thực hiện chính sách đối với quỹ
bảo hiểm y tế
Bộ Y tế chịu trách nhiệm chủ trì, phối hợp với các bộ,
cơ quan ngang bộ, cơ quan, tổ chức có liên quan thực hiện
nhiệm vụ: Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về
BHYT; Chỉ đạo, hướng dẫn tổ chức triển khai thực hiện chế độ
BHYT;
Trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình, UBND
các cấp có trách nhiệm: chỉ đạo tổ chức triển khai thực hiện
chính sách, pháp luật về BHYT;
1.3.4. Kiện tồn tổ chức bộ máy và phát triển đội ngũ cán bộ

quản lý nhà nước đối với quỹ bảo hiểm y tế
Bảo hiểm xã hội Việt Nam thực hiện quản lý tổ chức bộ
máy, biên chế cơng chức, vị trí việc làm, cơ cấu viên chức theo
chức danh nghề nghiệp và số người làm việc về bảo hiểm y tế
trong các đơn vị ở Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Bảo hiểm xã
hội tỉnh.
1.3.5. Hỗ trợ và huy động nguồn tài chính đối với quỹ bảo
hiểm y tế
Quỹ BHYT được hình thành từ nhiều nguồn khác nhau,
bao gồm:
+ Tiền đóng bảo hiểm y tế theo quy định của Luật
BHYT.
+ Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ bảo hiểm y
tế:
+ Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước
và nước ngoài.
+ Các nguồn thu hợp pháp khác.
9


1.3.6. Thanh tra, kiểm tra, đánh giá hoạt động của quỹ bảo
hiểm y tế
Bộ Y tế chịu trách nhiệm chủ trì, phối hợp với các bộ,
cơ quan ngang bộ, cơ quan, tổ chức có liên quan thực hiện
nhiệm vụ: thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm và giải quyết khiếu
nại, tố cáo về BHYT;
Trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình, UBND các
cấp có trách nhiệm: thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm và giải quyết
khiếu nại, tố cáo về BHYT.
1.4. Kinh nghiệm quản lý nhà nƣớc đối với quỹ bảo hiểm y

tế và bài học cho tỉnh Quảng Bình
1.4.1. Kinh nghiệm quản lí nhà nước đối với bảo hiểm y tế
của một số địa phương
* Tại Cần Thơ:
* Tại Nghệ An:
* Tại Quảng Trị:
1.4.2. Bài học kinh nghiệm cho tỉnh Quảng Bình
- Phối hợp với Sở Y tế trong việc chỉ đạo các cơ sở
KCB thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn. Đặc biệt nâng
cao vai trò trách nhiệm của lãnh đạo bệnh viện, trung tâm y tế
trong việc quản lý, sử dụng Quỹ KCB BHYT hiệu quả.
- BHXH tỉnh giao cho các phòng nghiệp vụ BHXH tỉnh
và các huyện, thị xã, thành phố triển khai thực hiện chặt chẽ
trong kiểm soát tại cơ sở KCB. Đặc biệt tăng cường cơng tác
giám định chi phí KCB BHYT; giảm tần suất điều trị nội trú
bình quân chung tồn tỉnh; bố trí, sắp xếp cán bộ giám định
thường trực tại cơ sở KCB để kiểm soát chặt chẽ đầu vào, kiên
quyết xử lý với các trường hợp vi phạm quy định về KCB như:
10


- Đồng thời, tăng cường kiểm tra các cơ sở KCB như
thành lập tổ, nhóm cán bộ BHXH tiến hành kiểm tra đối chiếu
danh sách bệnh nhân tại khoa đúng người đúng thẻ, kiểm tra
các chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc, thủ thuật, phẫu thuật trên
hồ sơ bệnh án... Định kỳ hằng tuần tổng hợp thống kê tình hình
KCB, kiểm tra khoa phịng tại các cơ sở KCB cơng lập trong
toàn tỉnh kịp thời xử lý những cơ sở KCB có chi phí gia tăng
bất thường. Bên cạnh đó, tăng cường cơng tác đổi mới giám
định, phân tích số liệu chi phí KCB tại các cơ sở để phát hiện

bệnh viện có chi phí bất thường.
- BHXH chủ động tham mưu, phối hợp với Sở Y tế tiến
hành thanh, kiểm tra tại các cơ sở KCB có chi phí KCB gia
tăng bất thường, có biểu hiện lạm dụng quỹ KCB, xử lý nghiêm
theo quy định. Trường hợp có sai phạm lớn, có tính hệ thống
trục lợi Quỹ BHYT thì chuyển hồ sơ sang cơ quan Công an
điều tra, xử lý.
Tiểu kết chương 1

11


Chương 2:
THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC ĐỐI VỚI
QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG
BÌNH
2.1. Khái quát về điều kiện phát triển và thực trạng quỹ bảo
hiểm y tế tỉnh Quảng Bình
2.1.1. Khái quát về điều kiện phát triển tỉnh Quảng Bình
2.1.1.1. Đặc điểm tự nhiên, dân số và địa giới hành chính
Tỉnh Quảng Bình có lịch sử 410 năm hình thành và phát
triển, nằm ở Bắc Trung Bộ với diện tích tự nhiên 8.065km2,
dân số năm 2012 có 857.924 người.
2.1.1.2. Kết quả phát triển kinh tế - xã hội trên địa bàn tỉnh
Quảng Bình đến 2017
a. Các chỉ tiêu kinh tế
b. Các chỉ tiêu xã hội
c. Các chỉ tiêu về môi trường
2.1.2. Thực trạng tham gia bảo hiểm y tế và quỹ bảo hiểm y tế
tỉnh Quảng Bình

2.1.2.1. Số lượng tham gia bảo hiểm y tế
Tính đến 31/12/2017, tổng số người tham gia BHYT
trên địa bàn tỉnh Quảng Bình là 822.245 người, tăng 57.956
người so với năm 2016, tương ứng tăng 7,58% và đạt tỷ lệ bao
phủ dân số là 93,14%.
Độ bao phủ dân số về BHYT năm 2015, 2016, 2017
tăng mạnh. Số liệu trên cho thấy, số người tham gia BHYT
tăng tương đối đều đặn, nguyên nhân chủ yếu là do Luật
BHYT sửa đổi, bổ sung có hiệu lực từ ngày 01/01/2015 được
triển khai kịp thời, việc triển khai áp dụng về trách nhiệm
12


tham gia BHYT đã được thực hiện đúng đối tượng, đúng thời
điểm theo quy định, Chính phủ triển khai mở rộng các chính
sách về hỗ trợ BHYT cho các nhóm đối tượng như đối tượng
người có cơng, hộ nghèo, cận nghèo, người sinh sống tại các
vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn.
Luật BHYT hiện nay đang quy định có 25 nhóm đối tượng
và được xếp thành 5 nhóm theo trách nhiệm đóng BHYT
2.1.3.2. Số chi quỹ bảo hiểm y tế và cân đối số thu, chi quỹ bảo
hiểm y tế
Bảng 2.5. Cân đối thu, chi quỹ BHYT từ năm 2015 đến 2017
[2], [3], [4]
ĐVT: đồng
Số ngƣời
Năm

tham gia

Tổng thu

Tổng chi

Cân đối thu chi

BHYT

Quỹ BHYT

Quỹ BHYT

Quỹ BHYT

(3)

(4)

(5) = (3) - (4)

toàn tỉnh
(1)

(2)

Năm 2015

696.599

482.471.270.367

446.499.406.229

35.971.864.139

Năm 2016

764.289

531.152.303.107

610.269.133.913

-79.116.830.806

Năm 2017

822.245

600.507.000.000

797.845.247.152

-197.338.247.152

13


2.2. Phân tích thực trạng quản lý nhà nƣớc đối với quỹ bảo
hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Quảng Bình

2.2.1. Thực trạng xây dựng và tổ chức thực hiện kế hoạch
hoạt động của quỹ bảo hiểm y tế của tỉnh
- Phân bổ và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế
Năm 2015, tổng quỹ KCB trong năm 482.471.270.367
đồng, trong đó: số chi KCB BHYT trong năm 446.499.406.229
đồng, kết dư quỹ KCB BHYT 35.971.864.139 đồng. [2]
Năm
2016,
tổng
quỹ
KCB
trong
năm 531.152.303.107 đồng, trong đó: số chi KCB BHYT trong
năm 610.269.133.913 đồng, quỹ KCB BHYT bị bội chi 79.116.830.806 đồng, số chi cho KCB BHYT vượt 14,9% số
thu BHYT. [3]
Năm
2017,
tổng
quỹ
KCB
trong
năm 600.507.000.000 đồng, trong đó: số chi KCB BHYT trong
năm 797.845.247.152 đồng, kết dư quỹ KCB BHYT 197.338.247.152 đồng, số chi cho KCB BHYT vượt 32,86% số
thu BHYT. [4]
Năm
2015,
quỹ
BHYT
đã
kết

dư
được 35.971.864.139 đồng. Tuy nhiên, qua năm 2016, quỹ
BHYT đã bị bội chi -79.116.830.806 đồng, vượt 14,9% số thu
BHYT trong năm. Qua năm 2017, quỹ BHYT lại tiếp tục bị bội
chi 197.338.247.152 đồng, vượt 32,86% số thu BHYT trong
năm, cao hơn gấp đôi tỷ lệ bội chi năm 2016. [2], [3], [4]
- Quản lý và sử dụng quỹ dự phòng
2.2.2. Xây dựng và tổ chức thực hiện văn bản quy phạm pháp
luật đối với quỹ bảo hiểm y tế của tỉnh

14


2.2.3. Xây dựng và tổ chức thực hiện chính sách đối với quỹ
bảo hiểm y tế của tỉnh
Từ năm 2015 đến năm 2016, căn cứ Thông tư liên tịch
số: 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên bộ Y tế
- Tài chính hướng dẫn thực hiện Luật BHYT, BHXH tỉnh
Quảng Bình đã ký hợp đồng với toàn bộ các cơ sở KCB BHYT
trên địa bàn tỉnh thanh tốn chi phí KCB BHYT theo Quỹ định
suất.
Năm 2017, căn cứ vào Quyết định số 812/QĐ-BHXH
ngày 19/5/2017 về việc giao dự toán chi KCB từ quỹ BHYT
năm 2017 của BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh Quảng Bình đã
tham mưu cho UBND tỉnh ban hành Công văn số 1096/UBNDVX ngày 22/6/2017 về việc giao dự toán chi KCB BHYT từ
quỹ BHYT năm 2017.
Năm 2018, căn cứ vào Quyết định số 17/QĐ-Ttg ngày
02/3/2018 về việc giao dự toán chi KCB BHYT năm 2017 của
Thủ tướng Chinh phủ, BHXH tỉnh đã tham mưu UBND tỉnh
Quảng Bình Ban hành Quyết định số 1262/QĐ-UBND ngày

17/4/2018 về việc giao dự toán chi KCB BHYT năm 2018.
2.2.4. Kiện toàn tổ chức bộ máy và phát triển đội ngũ cán bộ
quản lý quỹ bảo hiểm y tế
2.2.5. Hỗ trợ và huy động nguồn tài chính đối với quỹ bảo
hiểm y tế của tỉnh
2.2.6. Thanh tra, kiểm tra, đánh giá hoạt động của quỹ bảo
hiểm y tế của tỉnh
Thực hiện chỉ đạo của Chính phủ về thực hiện lộ trình
BHYT tồn dân, Tỉnh ủy, UBND tỉnh Quảng Bình và sở, ban,
ngành liên quan đã kịp thời triển khai các cơ chế chính sách
15


BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Bình và Tỉnh Quảng Bình, bước
đầu đã làm rõ nhiệm vụ của từng đơn vị, quy định trách nhiệm
phối hợp giữa các đơn vị trong q trình thực thi chính sách, lộ
trình BHYT tồn dân. Đồng thời định kỳ tổ chức rà soát, đánh
giá kết quả triển khai cơ chế, lộ trình BHYT tồn dân để có
những điều chỉnh, chỉ đạo kịp thời nhằm đạt được mục tiêu
Chính phủ đã chỉ đạo.
Hàng tháng, hàng quý, hàng năm, BHXH tỉnh căn cứ
trên chi tại các cơ sở KCB, hằng tháng kịp thời thơng báo tình
hình sử dụng quỹ KCB cho mỗi cơ sở KCB, đồng thời báo cáo
UBND tỉnh và đề xuất các giải pháp chỉ đạo để quản lý, sử
dụng hiệu quả quỹ KCB BHYT.
Hằng năm, căn cứ kế hoạch thanh tra, kiểm tra thường
xuyên, đột xuất được BHXH Việt Nam giao, BHXH tỉnh
Quảng Bình đã chủ động triển khai thực hiện kế hoạch. Bên
cạnh đó, BHXH tỉnh tích cực phối hợp với các sở ban, ngành,
đồn thể để thanh tra, kiểm tra cơng tác KCB BHYT đối với

các cơ sở KCB BHYT.
Sở Y tế với chức năng quản lý nhà nước trên địa bàn, đã
tham mưu UBND tỉnh trong chỉ đạo triển khai Luật BHYT, đã
tích cực chỉ đạo, chủ động phối hợp với BHXH tỉnh và các
ngành liên quan, triển khai thực hiện Luật BHYT. Hàng năm
xây dựng Chương trình phối hợp giữa Sở Y tế với cơ quan
BHXH trong thực hiện chính sách BHYT, thành lập Đồn kiểm
tra liên ngành tiến hành kiểm tra các cơ sở KCB BHYT trên địa
bàn tỉnh, chấn chỉnh kịp thời các tồn tại tại cơ sở KCB, đảm
bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT.

16


2.3. Đánh giá thực trạng quản lý nhà nƣớc đối với quỹ bảo
hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Quảng Bình
2.3.1. Những kết quả đạt được
Về xây dựng và tổ chức thực hiện chính sách đối với
quỹ bảo hiểm y tế của tỉnh:
Về kiện toàn tổ chức bộ máy và phát triển đội ngũ cán
bộ quản lý quỹ bảo hiểm y tế
Về hỗ trợ và huy động nguồn tài chính đối với quỹ bảo
hiểm y tế của tỉnh:
Về công tác thanh tra, kiểm tra, đánh giá:
2.3.2. Những hạn chế
2.3.2.1. Hạn chế trong công tác thu quỹ bảo hiểm y tế
2.3.2.2. Hạn chế trong công tác chi quỹ khám chữa bênh bảo
hiểm y tế
Quỹ BHYT năm 2016, 2017 đã bị bội chi, vượt kế
hoạch theo số dự toán được UBND tỉnh Quảng Bình giao.

Chi phí KCB BHYT bình qn năm 2016 gần
800.000đ/1 thẻ/năm, tăng 25,5% so với năm 2015. Quỹ BHYT
toàn tỉnh đã chi vượt so với quỹ được sử dụng hơn 79 tỷ
đồng.Việc bội chi quỹ BHYT là vấn đề đang báo động, ảnh
hưởng không nhỏ đến quyền lợi của người tham gia BHYT, các
cơ sở KCB BHYT; tác động tiêu cực đến vấn đề an sinh xã hội
trên địa bàn tỉnh nói riêng, cả nước nói chung.
2.3.3. Nguyên nhân của những hạn chế
- Luật BHYT và các văn bản quy phạm pháp luật về
BHYT chưa hồn chỉnh, cịn nhiều vấn đề bất cập chưa được
sửa đổi bổ sung kịp thời, nên khó khăn trong triển khai thực
hiện
17


- Chất lượng KCB của một số cơ sở KCB BHYT trên
địa bàn tồn tỉnh nói chung chưa đáp ứng được sự hài lịng, tin
tưởng từ phía người bệnh có thẻ BHYT, nên tỷ lệ người bệnh đi
KCB ở các cơ sở KCB bên ngồi (đa tuyến đi) cịn cao, chi phí
KCB đa tuyến đi năm 2016 chiếm gần 70% quỹ KCB được sử
dụng, trong đó đa tuyến đi ngồi tỉnh chiếm gần 50% tổng chi
đa tuyến đi.
- Việc quy hoạch nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu cho
người có thẻ BHYT tại bệnh viện Hữu nghị Việt Nam - Cuba
Đồng Hới là chưa hợp lý, làm gia tăng chi phí KCB BHYT, gây
vượt quỹ KCB với số chi phí lớn. Năm 2016, tại bệnh viện này,
số lượng thẻ đăng ký KCB ban đầu 22.997 thẻ, quỹ KCB được
xác định theo số thẻ là 8,9 tỷ đồng, tổng chi phí KCB BHYT
gần 50 tỷ đồng. Như vậy, bội chi quỹ BHYT tại đơn vị này là
hơn 40 tỷ đồng, chiếm hơn 50% số tiền bội chi quỹ KCB

BHYT toàn tỉnh chưa được thanh toán.
- Một số cơ sở KCB BHYT chưa thực sự tiết kiệm,
chống lãng phí trong sử dụng quỹ BHYT.

Tiểu kết chương 2

18


Chương 3:
PHƢƠNG HƢỚNG VÀ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN
QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC ĐỐI VỚI QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ
TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG BÌNH
3.1. Dự báo xu hƣớng tham gia và hoạt động của quỹ bảo
hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Quảng Bình
3.1.1. Dự báo xu hướng tham gia bảo hiểm y tế trên địa bàn
tỉnh Quảng Bình
Tính đến cuối năm 2017, tỉnh Quảng Bình có hơn 827
nghìn người tham gia BHXH, BHYT.
Số thu bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế tăng nhanh với
mức tăng trưởng bình quân hằng năm là 10,3%. Hiện nay, tất
cả các trạm y tế xã, phường, thị trấn thực hiện khám, chữa bệnh
bảo hiểm y tế. Đối tượng tham gia, số thu bảo hiểm xã hội, bảo
hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp năm sau luôn cao hơn năm
trước, tỷ lệ nợ được kiểm sốt tốt, có xu hướng giảm qua từng
năm.
hiểm thất nghiệp và hơn 83% số dân tham gia bảo hiểm
y tế.
3.1.2. Dự báo xu hướng hoạt động của quỹ bảo hiểm y tế trên
địa bàn tỉnh Quảng Bình

Trong tình hình bội chi quỹ BHYT ngày càng gia tăng,
để đảm bảo bảo toàn quỹ BHYT, đủ chi, phục vụ nhu cầu KCB
BHYT của người tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh, xu hướng
hoạt động của quỹ BHYT sẽ hướng đến mục tiêu BHYT toàn
dân đạt 100% để gia tăng số thu BHYT. Đồng thời, đổi mới
phương thức chi trả BHYT theo hình thức khốn quỹ định suất
ngoại trú và nội trú, để các cơ sở KCB BHYT chủ động cân đối
19


trên nguồn quỹ được giao và tự hạch toán chi phí của đơn vị
mình.
3.2. Quan điểm và định hƣớng về bảo hiểm y tế và quỹ bảo
hiểm y tế
3.2.1. Quan điểm của Đảng về bảo hiểm y tế và quỹ bảo hiểm
y tế
Nghị quyết số 28-NQ/TW của Hội nghị lần thứ 7 Ban
Chấp hành Trung ương Đảng Cộng sản Việt Nam khố XII về
cải cách chính sách bảo hiểm xã hội vừa được Tổng Bí thư
Nguyễn Phú Trọng ký ban hành vào ngày 23/5/2018. Nghị
quyết nêu rõ quan điểm và định hương về bảo hiểm y tế và quỹ
bảo hiểm y tế
3.2.1.1. Tình hình và nguyên nhân
3.2.1.2. Quan điểm chỉ đạo và mục tiêu
3.2.2. Định hướng của ngành bảo hiểm xã hội Việt Nam về
bảo hiểm y tế và quỹ bảo hiểm y tế
- Mục tiêu chung:
Thực hiện tốt các chính sách, chế độ BHYT; tăng nhanh
diện bao phủ đối tượng BHYT, nhất là BHYT hộ gia đình, phấn
đấu thực hiện BHYT tồn dân; góp phần tạo nguồn tài chính ổn

định cho cơng tác chăm sóc sức khỏe nhân dân theo hướng
công bằng, hiệu quả, chất lượng và phát triển bền vững.
Nâng cao chất lượng KCB BHYT, bảo đảm quyền lợi
của người tham gia BHYT theo quy định của pháp luật, đáp
ứng nhu cầu KCB của người tham gia BHYT.
- Mục tiêu cụ thể:
+ Tăng tỷ lệ dân số tham gia BHYT: Tiếp tục duy trì
các nhóm đối tượng đã tham gia BHYT đạt tỷ lệ 100%; mở
20


rộng các nhóm đối tượng để đến năm 2020 có trên 833 nghìn
người tham gia BHYT, đạt tỷ lệ trên 92% dân số tham gia
BHYT.
+ Đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình đạt trên 60%
số người phải tham gia của đối tượng này (số đối tượng đích
tùy vào thống kê hằng năm do thay đổi của các nhóm đối
tượng).
3.2.3. Định hướng của tỉnh Quảng Bình về bảo hiểm y tế và
quỹ bảo hiểm y tế
- Mục tiêu chung:
Thực hiện tốt các chính sách, chế độ BHYT; tăng nhanh
diện bao phủ đối tượng BHYT, nhất là BHYT hộ gia đình, phấn
đấu thực hiện BHYT tồn dân; góp phần tạo nguồn tài chính ổn
định cho cơng tác chăm sóc sức khỏe nhân dân theo hướng
công bằng, hiệu quả, chất lượng và phát triển bền vững.
Nâng cao chất lượng KCB BHYT, bảo đảm quyền lợi
của người tham gia BHYT theo quy định của pháp luật, đáp
ứng nhu cầu KCB của người tham gia BHYT.
- Mục tiêu cụ thể:

+ Tăng tỷ lệ dân số tham gia BHYT: Tiếp tục duy trì
các nhóm đối tượng đã tham gia BHYT đạt tỷ lệ 100%; mở
rộng các nhóm đối tượng để đến năm 2020 có trên 833 nghìn
người tham gia BHYT, đạt tỷ lệ trên 92% dân số tham gia
BHYT.
+ Đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình đạt trên 60%
số người phải tham gia của đối tượng này (số đối tượng đích
tùy vào thống kê hằng năm do thay đổi của các nhóm đối
tượng).
21


3.3. Giải pháp hoàn thiện quản lý nhà nƣớc đối với quỹ bảo
hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Quảng Bình
3.3.1. Xây dựng và tổ chức thực hiện kế hoạch hoạt động của
quỹ bảo hiểm y tế phải xuất phát và phù hợp với yêu cầu thực
tế tại địa phương
3.3.1.1. Sửa đổi, bổ sung các quy định về chế độ, chính sách
bảo hiểm y tế
a. Hồn thiện các quy định của pháp luật về bảo hiểm y
tế
b. Tăng cường hỗ trợ kinh phí từ nhà nước
c. Tiếp tục hồn thiện mức đóng, hưởng BHYT để đảm
bảo khả năng cân đối quỹ BHYT theo hướng:
d. Theo quy định của Luật BHYT, quyền lợi của người
bệnh đã được mở rộng hơn trước. Tuy nhiên Nhà nước vẫn cần
nghiên cứu điều chỉnh một số nội dung sau:
3.3.1.2. Xây dựng hệ thống văn bản về bảo hiểm y tế của tỉnh
Quảng Bình
3.3.2. Tổ chức thực hiện kịp thời các văn bản hướng dẫn của

bảo hiểm xã hội Việt Nam đối với quỹ bảo hiểm y tế
Thứ nhất: Thực hiện nghiêm túc quy định về hồ sơ,
trình tự, thủ tục, tiến độ trong cơng tác đề nghị, xây dựng chính
sách, thẩm định VB liên quan
Thứ hai: Thường xun rà sốt, hệ thống hóa văn bản
để kịp thời kiến nghị sửa đổi, bổ sung, bãi bỏ hoặc ban hành
VB thuộc thẩm quyền. Kiến nghị các cơ quan cấp trên có thẩm
quyền đình chỉ việc thi hành, sửa đổi, bổ sung, thay thế, bãi bỏ
các văn bản, quy định trái pháp luật hoặc khơng cịn phù hợp.

22


Thứ ba: Kiện tồn đội ngũ làm cơng tác tham mưu, xây
dựng các VB theo hướng chuyên nghiệp;
Thứ tư: Bảo đảm các điều kiện cần thiết cho công tác
xây dựng chính sách, soạn thảo văn bản quy phạm pháp luật;
trang bị các phương tiện kỹ thuật, công nghệ thông tin cần thiết
để đáp ứng kịp thời, hiệu quả các yêu cầu tiếp cận, nghiên cứu
và xử lý thông tin nhằm phục vụ tốt công tác soạn thảo, thẩm
định, thẩm tra, rà sốt, hệ thống hóa và xử lý, cập nhật văn bản
quy phạm pháp luật tại cơ quan BHXH.
3.3.3. Bổ sung chính sách khuyến khích, thu hút đối tượng
tham gia bảo hiểm y tế của tỉnh
Tăng cường sự lãnh đạo, chỉ đạo, sự phối kết hợp và
tham gia của cả hệ thống chính trị, đặc biệt là trách nhiệm của
UBND các cấp trong việc thực hiện nghiêm chính sách, pháp
luật, các mục tiêu, kế hoạch về BHYT.
3.3.4. Xây dựng và phát triển đội ngũ công chức, viên chức
quản lý và chuyên môn nghiệp vụ đối với quỹ bảo hiểm y tế

đủ về số lượng và đảm bảo về chất lượng
Hàng năm, ít nhất 70% cơng chức, viên chức được bồi
dưỡng về đạo đức nghề nghiệp
Về bồi dưỡng Lý luận chính trị và kiến thức quản lý nhà
nước
Về đào tạo
3.3.5. Cân đối và sử dụng hiệu quả quỹ bảo hiểm y tế của tỉnh
Quảng Bình
3.3.6. Thanh tra, kiểm tra, đánh giá tiến hành thường xuyên
và xử lý nghiêm vi phạm
3.4. Khuyến nghị đối với trung ƣơng và địa phƣơng
23