Ứng dụng vi phẫu qua nội soi ống cứng trong điều trị bệnh lý lành tính dây thanh tại bệnh viện đại học y dược cơ sở 2 tp hcm từ tháng 7 2018 đến tháng 6 2019

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---

BỘ Y TẾ

NGUYỄN THANH TÂM

ỨNG DỤNG VI PHẪU QUA NỘI SOI ỐNG CỨNG TRONG
ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ LÀNH TÍNH DÂY THANH TẠI BỆNH
VIỆN ĐẠI HỌC Y DƢỢC CƠ SỞ 2 TP.HCM TỪ THÁNG
7/2018 ĐẾN THÁNG 6/2019

CHUYÊN NGÀNH: TAI MŨI HỌNG
MÃ SỐ: 62725305

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS.BS. TRẦN ANH TUẤN

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019
.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liêu,

kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc cơng bố trong bất
kỳ cơng trình nào khác.
TP. Hồ Chí Minh, ngày … tháng … năm 2019

Nguyễn Thanh Tâm

.


.

MỤC LỤC
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

i

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ii

DANH MỤC CÁC BẢNG

iii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

v

DANH MỤC CÁC HÌNH

vi

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................... 3
1.1. Sự ra đời và phát triển của nội soi ................................................................... 3
1.2. Giải phẫu, sinh lý dây thanh ............................................................................ 6
1.3. Dây thanh trong hoạt động sinh lý thanh quản ............................................. 14
1.4. Rối loạn giọng ............................................................................................... 17
1.5. Lâm sàng và cận lâm sàng u lành tính dây thanh .......................................... 18
1.6. Phƣơng pháp điều trị các tổn thƣơng lành tính dây thanh ............................ 30
1.7. Tổng quan nghiên cứu trong và ngoài nƣớc .................................................. 31
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................ 33
2.1. Đối lƣợng nghiên cứu ................................................................................... 33
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu .............................................................................. 39
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................... 49
3.1. Đặc điểm chung ............................................................................................ 49
3.2. Các yếu tố nguy cơ ....................................................................................... 53
3.3. Lâm sàng ....................................................................................................... 54
3.4. Đánh giá kết quả sau mổ ............................................................................... 58
Chƣơng 4 BÀN LUẬN ............................................................................................ 62
4.1. Đặc điểm chung ............................................................................................ 62
4.2. Các yếu tố nguy cơ ....................................................................................... 64
4.3. Lâm sàng ....................................................................................................... 65
4.4. Giải phẫu bệnh .............................................................................................. 71
4.5. Kết quả điều trị vi phẫu thanh quản .............................................................. 73
4.6. Vi phẫu thanh quản với ống nọi soi quang học cứng ................................... 80

.

.

KẾT LUẬN .......................................................................................................... 82
KIẾN NGHỊ ......................................................................................................... 84
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

-i-

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
TIẾNG VIỆT

TIẾNG ANH

Hiệp hội ngơn ngữ - nghe - nói American
Association (ASHA)
Hearing

Speech-Language-

Chỉ số rối loạn giọng nói

Dysfonia servertity index

Electroglottograph (EGG)

Điện thanh đồ

Thời gian phát âm tối đa

Maximal phonation time (MPT)

Rãnh dây thanh

Sulcus vocalis

Ghi hình động học thanh quản

VKG (videokymography)

Phân tích giọng nói

Voice analysis

Chỉ số khuyết tật giọng nói

Voice handicap index (VHI)

Luyện thanh

Voice therapy

.

.

-ii-

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TÊN VIẾT TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ

BVĐHYDCS2

Bệnh viện Đại học Y Dƣơc Cơ sở 2

GPB

Giải phẫu bệnh

NSHNTQ

Nội soi hoạt nghiệm thanh quản

ONS

Ống nội soi

.


.

-iii-

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Thang điểm chỉ số khuyết tật giọng nói (VHI) [21] ................................ 47
Bảng 2.2: Đánh giá hình thể dây thanh theo NSHNTQ [13] ................................... 48
Bảng 3.3: Giới tính ................................................................................................... 49
Bảng 3.4: Độ tuổi ..................................................................................................... 50
Bảng 3.5: Nơi cƣ ngụ ............................................................................................... 51
Bảng 3.6. Nghề nghiệp ............................................................................................. 52
Bảng 3.7: Yếu tố nguy cơ ......................................................................................... 53
Bảng 3.8: Thời gian khàn tiếng ................................................................................ 54
Bảng 3.9: U lành qua giải phẫu bệnh ....................................................................... 55
Bảng 3.10: U lành theo giới tính .............................................................................. 55
Bảng 3.11: Vị trí tổn thƣơng .................................................................................... 56
Bảng 3.12: Kích thƣớc tổn thƣơng (mm) ................................................................. 57
Bảng 3.13: Chọn ống soi .......................................................................................... 57
Bảng 3.14: Khàn tiếng .............................................................................................. 58
Bảng 3.15: Nói nhiều mệt ........................................................................................ 58
Bảng 3.16: Hụt hơi khi nói ....................................................................................... 58
Bảng 3.17: Rát khô cổ .............................................................................................. 59
Bảng 3.18: Chỉ số khuyết tật giọng nói .................................................................... 59
Bảng 3.19: Thời gian phát âm tối đa ........................................................................ 59
Bảng 3.20: Cƣờng độ phát âm trƣớc và sau mổ ....................................................... 60
Bảng 3.21: Kiểu đóng dây thanh trƣớc và sau mổ ................................................... 60

.


.

-iv-

Bảng 3.22: Âm vực trƣớc và sau mổ ....................................................................... 61
Bảng 3.23: Hình thể dây thanh trƣớc và sau mổ ...................................................... 61

.


.

-v-

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ phân phối giới tính ......................................................................49
Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ phân phối tuổi ..............................................................................50
Biểu đồ 3.3: Nơi cƣ ngụ ...........................................................................................51
Biểu đồ 3.4: Nghề nghiệp .........................................................................................52
Biểu đồ 3.5: Yếu tố nguy cơ ....................................................................................53
Biểu đồ 3.6: Thời gian khàn tiếng ............................................................................54
Biểu đồ 3.7: U lành theo giải phẫu bệnh ..................................................................55
Biểu đồ 3.8: Vị trí khối u .........................................................................................56

.


.

-vi-

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Phơi thai thanh quản ................................................................................... 6
Hình 1.2: Sự phát triển thanh quản ............................................................................ 7
Hình 1.3: Cấu trúc mơ học của dây thanh .................................................................. 8
Hình 1.4: Phân tầng lớp dƣới niêm mạc .................................................................... 9
Hình 1.5: Các sụn thanh quản .................................................................................. 10
Hình 1.6: Cơ giáp phễu ............................................................................................ 11
Hình 1.7: Cơ nhẫn phễu bên ..................................................................................... 11
Hình 1 8: Cơ nhẫn phễu sau ..................................................................................... 12
Hình 1.9: Các cơ ngoại lai thanh quản ..................................................................... 12
Hình 1.10: Hạt dây thanh 1/3 trƣớc giữa ................................................................. 19
Hình 1.11: Polype nhỏ 1/3 giữa dây thanh (P) ......................................................... 20
Hình 1.12: Nang 1/3 giữa dây thanh (T) .................................................................. 20
Hình 1.13: Phù Reinke ............................................................................................. 21
Hình 1.14: U hạt (granuloma) .................................................................................. 21
Hình 1.15: U nhú thanh quản ................................................................................... 22
Hình 1.16: Cơ chế hình ảnh của máy NSHNTQ ...................................................... 24
Hình 1.17: Các dạng đóng thanh mơn thƣờng gặp .................................................. 26
Hình 1.18: Sóng niêm mạc đo bằng điện thanh đồ (ECG) ...................................... 27
Hình 1.19: Sóng niêm mạc đo bằng ghi hình động học thanh quản (VKG) ............ 27
Hình 1.20: Chu ỳ đóng - mở thanh mơn đối xứng ................................................... 28
Hình 1.21: Chu kỳ đóng mở thanh mơn 50% ở tƣ thế mở ....................................... 28

.


.

-vii-

Hình 1.22: Pha và cƣờng độ trong chu kỳ giao động thanh mơn ............................ 29

Hình 2.23: Dụng cụ khám soi Tai mũi họng ............................................................ 34
Hình 2.24: Nguồn sáng Xenon – XR250 (GYEONGBOK) .................................... 34
Hình 2.25: Phịng đo cách âm .................................................................................. 35
Hình 2.26: Phịng đo cách âm ................................................................................... 35
Hình 2.27: Máy NSHNTQ EndoSTROB EE ........................................................... 36
Hình 2.28: Bộ nội soi thanh quản ............................................................................. 37
Hình 2.29: Bộ soi treo thanh quản ........................................................................... 38
Hình 2.30: Bộ vi thanh quản .................................................................................... 38
Hình 2.31: Đồng hồ đo thời gian khi phát âm .......................................................... 40
Hình 2.32: Máy ghi nhận âm vực tần số thấp và cao nhất phần mềm phân tích
VocalPitchmonitor ................................................................................................... 41
Hình 2.33: Ghi nhận âm lƣợng với phần mềm SoundMeter .................................... 41
Hình 2.34: Nội soi hoạt nghiệm dây thanh .............................................................. 42
Hình 2.35: Tƣ thế ngƣời bệnh soi treo thanh quản .................................................. 43
Hình 2.36: Phẫu thuật cắt u lành dây thanh ............................................................. 45
Hình 4.37: Trƣớc mổ polyp dây thanh ..................................................................... 67
Hình 4.38: Sau mổ polyp dây thanh ......................................................................... 67
Hình 4.39: Trƣớc mổ hạt dây thanh hai bên ............................................................ 68
Hình 4.40: Sau mổ hạt dây thanh hai bên ................................................................ 68
Hình 4.41: Trƣớc mổ nang dây thanh ....................................................................... 69
Hình 4.42: Sau mổ nang dây thanh ........................................................................... 69
Hình 4.43: Trƣớc mổ phù Reinke ............................................................................. 70

.


.

-viii-

Hình 4.44: Sau mổ phù Reinke ................................................................................ 70
Hình 4.45: Giải phẫu bệnh và nội soi polyp dây thanh ............................................ 71
Hình 4.46: Giải phẫu bệnh và nội soi hạt dây thanh ................................................ 72
Hình 4.47: Giải phẫu bệnh và nội soi nang dây thanh ............................................. 72
Hình 4.48: Giải phẫu bệnh và nội soi phù Reinke ................................................... 73

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Giao tiếp là một trong những nhu cầu cơ bản của con ngƣời và đóng vai
trị rất quan trọng trong cuộc sống. Trong hầu hết các mối quan hệ, giao tiếp
thì giọng nói nhƣ là phƣơng tiện chính yếu [24]. Thực tế cuộc sống hiện tại,
giọng nói khơng chỉ là một phƣơng tiện trong giao tiếp hằng ngày mà cịn là
cơng cụ hay nghề để ni sống. Chính vì thế, tỉ lệ rối loạn giọng tăng lên
khơng chỉ do ngƣời bệnh chƣa biết cách sử dụng khả năng phát âm đúng cách,
điều hịa hợp lý giọng nói mà cịn do ngƣời bệnh nói q nhiều gây khàn
giọng nhƣ ca sĩ, bn bán, quản lí… [26]. Ở các nƣớc trên thế giới khàn giọng
là lí do chiếm khoảng 10% trong tất cả các trƣờng hợp mà ngƣời bệnh đến
khám tại chuyên khoa Tai Mũi Họng, ở Việt Nam tỉ lệ này khoảng 5% khám
tại khoa Tai Mũi Họng [12],[10],[63].
Bên cạnh các vấn đề sử dụng giọng nói nhiều và khơng đúng phƣơng
pháp thì yếu tố mơi trƣờng cũng góp phần rất lớn ảnh hƣởng đến khàn giọng
nhƣ: khói bụi, tiếng ồn, thói quen dùng nhiều bia, rƣợu, thuốc lá .v.v.v. Theo
Verdolini và Ramig[75], có khoảng 50% - 60% ngƣời bệnh khàn giọng phải
chịu đựng ảnh hƣởng đến chất lƣợng cuộc sống và giao tiếp trong xã hội.

Khàn giọng thƣờng gặp ở nhiều lứa tuổi, ngành nghề khác nhau. Khám và soi
thanh quản cho thấy các tổn thƣơng hầu hết là u lành tính, chiếm tỉ lệ cao
nhất là hạt dây thanh kế đến polyp dây thanh, nang dây thanh .v.v.v.[15].
Về điều trị phẫu thuật các u lành tính đƣợc thực hiện qua kính hiển vi
cho thấy có sự khác nhau về tỉ lệ lành bệnh. Lành bệnh là ngƣời bệnh vừa
phải mất u vừa phải phục hồi lại tốt giọng nói. Hầu hết, các nghiên cứu cho
thấy rằng phẫu thuật đã cắt mất u ở dây thanh, vết mổ lành thì giọng nói trở
về bình thƣờng. Tuy nhiên cũng có khơng ít trƣờng hợp ngƣời bệnh sau phẫu
thuật đã cắt mất u, vết mổ dây thanh lành mà tiếng nói chỉ giảm khàn hay

.


.

2

tiếng khàn vẫn vậy. Các nghiên cứu khác nhận thấy khi có sự kết hợp với vấn
đề luyện giọng trƣớc và sau phẫu thuật thì kết quả điều trị sẽ tốt hơn. Bên
cạnh đó yếu tố quan trọng hơn hết mà các nghiên cứu này đều nhận thấy là tỉ
lệ khỏi bệnh sẽ rất cao và giọng nói sẽ phục hồi tốt hơn nếu nhƣ phẫu thuật
chính xác khơng làm bộc lộ hoặc làm tổn thƣơng lớp dây chằng bên dƣới. Do
vậy, phẫu thuật phải thực hiện phải thật chính xác, nhận thấy điều này không
chỉ dựa vào kỹ năng của phẫu thuật viên mà cịn cần phải có dụng cụ hỗ trợ
quan sát nhìn rõ các vị trí tổn thƣơng.
Ngày nay với sự phát triển mạnh mẽ về công nghệ kỹ thuật, nội soi đã
đƣợc áp dụng rộng rãi ở nhiều lĩnh vực đặc biệt là y tế. Phẫu thuật nội soi
đƣợc ứng dụng ở nhiều chuyên khoa: Ngoại tiêu hóa, Gan - Mật - Tụy, Lồng
ngực – Bƣớu cổ, Sản phụ khoa, Mắt, Tai Mũi Họng.v.v.v. Các phẫu thuật nội
soi thuộc chuyên ngành Tai Mũi Họng cũng đã ứng dụng kỹ thuật nội soi này

cho kết quả rất tốt nhƣ phẫu thuật mũi xoang, phẫu thuật tai, phẫu thuật họng
thanh quản.v.v.v [16]. Chính vì vậy, chúng tơi thực hiện nghiên cứu ứng dụng
vi phẫu qua nội soi ống cứng trong điều trị bệnh lý lành tính dây thanh âm tại
Bệnh viện Đại học Y Dƣợc Cơ sở 2 Thành phố Hồ Chí Minh.
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh lý u lành tính dây
thanh.
2. Đánh giá kết quả vi phẫu thanh quản qua ống nội soi cứng cắt u lành.

.


.

3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

SỰ RA ĐỜI VÀ PHÁT TRIỂN CỦA NỘI SOI

1.1.1. Các mốc quan trọng của ngành nội soi
- Năm 1806 Phillip Bozini (1773-1809) công bố hệ thống nội soi
(NS)của ông với tên gọi là "LICHTLEITER" bao gồm nguồn sáng và các ống
dẫn sáng [58]. Ông đem thiết bị này giới thiệu tại viện phẫu thuật y khoa
Joseph ở Vienna, Áo, nhƣng đã bị phản đối kịch liệt và thiết bị này bị cấm sử
dụng trên ngƣời sống. Năm 1853 Antonin Jean Désormeaux (1815 - 1894)
công bố ONS bàng quang có sử dụng thấu kính hội tụ trong ống soi để tập
trung ánh sáng và sử dụng thuật ngữ Endoscope để gọi hệ thống soi của mình.

- Năm 1879, Maximilian Carl Friedrich Nitze (1848-1906) và Josef
Leiter (1830 -1892) giới thiệu ONS mới để soi bàng quang, thực quản và dạ
dày. ONS của Nizte và Leiter có đƣờng kính ngồi 7 mm, bên trong lịng ống
là một loạt cặp thấu kính đơn sắc và đƣợc chiếu sáng ở đầu xa, khởi đầu là
một dây platinum nung đỏ bằng điện sau đó đƣợc thay bằng bóng đèn điện đã
mở ra kỷ nguyên NS chẩn đoán [52].
- Năm 1954 ba nhà vật lý gồm Abraham C.S.Van Heel, Harold
H.Hopkins và N.S.Kapansky công bố khả năng chế tạo đƣợc một bó tơ sợi
thủy tinh có khả năng truyền sáng. Mặc dù chất lƣợng còn kém những sự kiện
này đã thu hút sự chú ý của Basil Isaac Hirschowitz, một nhà nội tiêu hóa
ngƣời Mỹ gốc Nam Phi. Hirschowitz kết hợp với Lawrence Curtiss để thực
hiện dự án chế tạo ống soi dạ dày bằng sợi quang học. Năm 1957 Hirschowitz
giới thiệu ONS dạ dày mềm đầu tiên [35].
- Năm 1959 Harold Horace Hopkins cho cơng bố ONS với hệ thống thấu
kính hình trụ. Năm 1960 Karl Storz lấy ý tƣởng từ ONS mềm của

.


.

4

Hirschowitz để đƣa ra ONS mới có nguồn sáng rời với bó tơ sợi thủy tinh
quang học để truyền ánh sáng vào vùng muốn soi. Nhờ sự gặp nhau của
Hopkins và Storz (1965) mà một thế hệ ONS cứng mới ra đời, dùng hệ thấu
kính hình trụ và bó tơ sợi thủy tinh quang học để dẫn sáng từ nguồn sáng bên
ngoài, mở ra kỷ nguyên phẫu thuật NS [38].
1.1.2. Cấu tạo của ống nội soi
- Về cơ bản ONS bao gồm một hệ thống thấu kính ở đầu xa gọi là vật

kính, ở giữa có một hệ thống dẫn truyền hình ảnh và ở đầu gần có một hệ
thống thấu kính gọi là thị kính. Ngồi ra chạy dọc bên trong ONS là một bó
sợi thủy tinh có nhiệm vụ truyền ánh sáng từ nguồn sáng rời vào vùng muốn
soi. Tùy theo hệ thống dẫn truyền hình ảnh mà ONS sử dụng, chúng ta có 3
loại ONS khác nhau: ONS mềm dùng bó sợi quang học, ONS cứng dùng
chuỗi cặp thấu kính hình que của Hopkins và ONS GRIN dùng thấu kính có
độ chiết quang thay đổi đã đƣợc tính tốn trƣớc để dẫn ánh sáng theo ý muốn
nhƣng hiện tại loại này chƣa phổ biến ở Việt Nam.
- Trong NS thanh quản ONS cứng và mềm đều dùng đƣợc nhƣng do chất
lƣợng hình ảnh nên ONS cũng thích hợp hơn cho phẫu thuật. Đầu xa của
ONS cứng có một lăng kính có nhiệm vụ thiết lập hƣớng nhìn cho ONS,
thông số kỹ thuật mà các nhà sản xuất dùng để phân biệt các ONS với nhau,
ví dụ ONS 30 độ, 120 độ… Sau vật kính là các cặp thấu kính hình que của
Hopkins. Số lƣợng các cặp phụ thuộc vào chiều dài và đƣờng kính của ONS
cũng nhƣ từng hãng sản xuất.
- Về cơ bản vật kính và thị kính của ONS mềm khác với ONS cứng.
Nhƣng do nguyên lý truyền ánh sáng trong bó sợi tuân theo định luật phản xa
tồn phần nên vật kính phải thiết kế làm sao để tia ló của vật kính tạo với mặt
xa của bó sợi một góc tới mà hiện tƣợng phản xạ toàn phần xảy ra. Hơn nữa
do điểm hội tụ ở đầu xa của bó sợi khơng cố định nên phải có vịng điều chỉnh

.


.

5

độ nét ở thị kính cho ONS mềm. Bó sợi là tập hợp của vài chục ngàn sợi đơn,
mỗi sợi đơn có đƣờng kính vài micro mét, sợi càng nhỏ càng nhiều thì độ

phân giải của ảnh càng cao nhƣng giá thành lại cao. Mỗi một sợi đơn sẽ nhận
một điểm thông tin của vật ở đầu xa và truyền đến đầu gần để tâp hợp lại
thành ảnh, ngoài ra trong bó sợi có những điểm mù tƣơng ứng với phần vỏ
của mỗi sợi đơn nên chất luợng ảnh của ONS mềm không thể bằng ONS
cứng.
- Thực hiện soi thanh quản bắt đầu năm 1852, Horace Green (1802 1866) đã đăng bài báo cáo đầu tiên về soi thanh quản trực tiếp và đã thực hiện
ca cắt polyp dây thanh đầu tiên cho cháu bé trai 11 tuổi qua đƣờng miệng
bằng dùng ánh sáng mặt trời ở tƣ thế đầu ngửa ra sau và cằm hƣớng ra trƣớc
[44]. Tiếp sau Louis Elsberg (1836- 1885) mổ ung thƣ thanh quản qua nội soi
bằng ống soi thanh quản trực tiếp, tuy nhiên sau đó 3 năm ơng phải mở sụn
giáp trên ngƣời bệnh đó để lấy u tái phát.
- Gusta Killian (1860 - 1921) giới thiệu phƣơng pháp soi treo thanh quản
vào năm 1919 phƣơng pháp này cung cấp cho phẫu thuật sự tiếp cận tốt nhất
khi phẫu thuật thanh quản qua đƣờng miệng giúp phẫu thuật viên thao tác dễ
dàng lúc phẫu thuật. Robert C. Lynch đã cải tiến thêm khi đƣa dụng cụ soi
thanh quản Killian vào giúp bộc lộ tốt dây thanh khi phẫu thuật. Lynch đã
phẫu thuật đƣợc tất cả các bệnh lý ở dây thanh một bên mà không cần phải
nhờ đến các phẫu thuật từ đƣờng ngồi ở vùng mép trƣớc, mép sau thanh mơn
hay vùng sụn phễu. Ông cũng nhấn mạnh rằng các phẫu thuật viên cũng phải
thành thạo và có kinh nghiệm khi mổ hở qua vùng cổ vì có khi các phẫu thuật
viên phải quyết định cách tốt nhất khi cần thiết để chuyển từ soi trực tiếp qua
đƣờng miệng sang mổ hở qua vùng cổ.
- Năm 1958 Oskar Kleinsasser đã phát triển kỹ thuật mổ nội soi qua soi
thanh quản. Quyển sách ―Kỹ thuật và phát triển mới trong phẫu thuật nội soi

.


.

6

thanh quản‖ đƣợc xuất bản trong tạp chí Schattauer năm 1968 giúp phổ biến
phƣơng pháp mổ này rộng rãi khắp trên thế giới.
1.2.

GIẢI PHẪU, SINH LÝ DÂY THANH

1.2.1. Phôi thai học dây thanh
- Dây thanh là một bộ phận thuộc thanh quản. Khi phôi đƣợc 3 đến 4
tuần tuổi dài khoảng 3mm thì hình thành nên rãnh hầu họng ở đƣờng giữa bao
gồm cả thanh quản. Phôi phát triển đến 5 tuần tuổi thì lỗ thanh quản đƣợc
hình thành cho phép có sự thơng thƣơng giữa các túi họng và túi thừa hô hấp.
Cùng với sự phát triển của phôi các túi họng, chồi phổi phát triển xuống dƣới
thì thanh quản cũng lớn, dài ra thành khe hình chữ T và biệt hóa các thành
phần chuyên biệt nhƣ xƣơng móng, sụn nhẫn.v.v.v. Mặt trong khe cũng xuất
hiện biểu mô từ hai bên phủ từ họng đến thanh quản, khí quản, phế quản, lớp

Hình 1.1: Phơi thai thanh quản [3]

.


.

7

này có nguồn gốc từ nội bì. Sụn và các cơ thanh quản đƣợc biệt hóa từ trung
bì [3].
- Thanh quản đƣợc xác định rõ vào tuần thứ 6 - 7, biểu mơ lót thanh quản

cũng tăng sinh nhanh bao phủ mặt trong thanh quản và hình thành nên các
hốc và 2 ngách bên gọi là 2 buồng thanh quản. Hai ngách này phát triển hợp
nhất thành thanh quản mà nếp trên ngách biệt hóa thành dây thanh giả và nếp
dƣới ngách biệt hóa thành dây thanh thật ở tuần thứ 8 đến tuần thứ 10 của giai
đoạn thai nhi. Hai dây thanh căng từ góc sụn giáp ở phía trƣớc đến mỏm
thanh của sụn phễu ở phía sau. Khoảng giữa hai dây thanh là thanh mơn, phía
trên gọi là thƣợng thanh mơn, phía dƣới gọi là hạ thanh mơn. Thanh môn gồm
hai phần, thanh môn trƣớc (phần gian màng) và thanh mơn sau (phần gian
sụn). Ranh giới gìữa phần trƣớc và phần sau là một đƣờng tƣởng tƣợng ngang
Xƣơng móng

Xoang lê
Sụn giáp
Tiền đình

Sụn nhẫn
Sụn khí quản

Hình 1.2: Sự phát triển thanh quản [31]

qua dây thanh ở đỉnh mỏm âm của sụn phễu. Phần trƣớc là cấu trúc tạo ra sự

.


.

8

rung chủ yếu trong khi phát âm. Phần sau tạo thành khe rộng nhất giữa hai

dây thanh khi hô hấp. Do đó, rối loạn giọng nói thƣờng có liên quan đến phần
thanh môn trƣớc [33],[67].
1.2.2. Cấu trúc dây thanh và các thành phần hỗ trợ
- Cấu trúc mô học dây thanh có thể chia thành 5 hoặc 6 [67] loại mô tùy
theo nguồn gốc, các loại mô này tập hợp lại thành 3 lớp: lớp niêm mạc bề

mặt, lớp dƣới niêm, lớp cơ.
Hình 1.3: Cấu trúc mơ học của dây thanh [42].
- Lớp niêm mạc: gồm biểu mô bề mặt và màng đáy [36].
 Biểu mô ở bờ tự do dây thanh là biểu mơ lát tầng sừng hóa. Dầy
từ 5 đến 25 hàng tế bào, nơi niêm mạc mỏng nhất từ 1 - 3 hàng tế bào
có thể mất đi do mài mịn trong q trình rung. Phần hạ thanh môn
đƣợc phủ bởi lớp biểu mô trụ giả tầng [62]. Trên bề mặt biểu mơ có
nhiều vi nhung mao và vi nụ dàn trải toàn bộ dây thanh giữ lớp nhầy
trên bề mặt. Do vậy dây thanh đƣợc bôi trơn tồn bộ giúp tạo độ ẩm,
duy trì giọng nói bình thƣờng và khơng bị bào mịn q mức. Thực hiện
các phẫu thuật trên dây thanh có thể làm đổi cấu trúc này, tạo các sẹo

.


.

9

trên bề mặt dây thanh làm giảm khả năng giữ lớp nhầy ảnh hƣởng lớn
đến rung động dây thanh.
 Màng đáy (Basal lamina): là lớp màng đặc và trong suốt nâng
đỡ cho lớp niêm mạc và giữ vai trò quan trọng trong việc sửa chữa tổn
thƣơng của lớp bề mặt.

- Lớp dƣới niêm mạc (lamina propria):
 Tầng nông của lamina propria (khoảng Reinke): là khoang ảo
nằm giữa dây chằng thanh âm và lớp niêm mạc. Khoang ảo này khơng
có mạch máu và giữ vai trò sinh lý quan trọng trong cơ chế rung cùng
với chuyển động trƣợt của niêm mạc dây thanh. Tầng này có nhiều
hyaluronic acid, mucopolysaccharide và decorin (có chức năng làm
giảm xơ hóa và sẹo sau chấn thƣơng)
 Tầng giữa của lamina propria: có cấu trúc giống lớp nơng nhƣng
có nhiều sợi collagen và elastin đƣợc phân bổ theo chiều dọc. Tầng này
cịn có nhiều hyaluronic acid có chức năng giống nhƣ bộ phận giảm
sốc.

Hình 1.4 : Phân tầng lớp dƣới niêm mạc [37]

.


.

10

 Tầng sâu của lamina propria: dày khoảng 1 - 2mm, có nhiều sợi
collagen và nguyên bào sợi. Tầng này có chức năng ngăn chặn sự giãn
quá mức của dây thanh.
- Cơ thanh âm: Cơ giáp phễu đƣợc các tác giả mô tả chia thành cơ giáp
phễu và cơ

thanh (vocalis muscles), hoặc cơ phễu thanh và cơ giáp

(thyromuscularis) tùy thuộc vào nguồn gốc. Đây là cơ lõi, là nền khung trong

việc khởi tạo rung động [43].
- Theo cơ chế sinh học, dây thanh có thể chia làm 3 lớp:
 Lớp vỏ bọc: gồm lớp niêm mạc và tầng nông (khoảng Reinke)
 Lớp trung gian: dây chằng thanh âm.
 Lớp thân: tầng sâu của lamina propria và cơ thanh âm, còn gọi là
cơ giáp phễu.

Hình 1.5: Các sụn thanh quản [42].
- Mấu thanh âm: là một khung sụn, tạo nên 1/3 trƣớc trong của đáy sụn
phễu. Mặt trong là nơi không có cơ hoặc dây chằng, chỉ đƣợc bao phủ bằng

.


.

11

niêm mạc. Đầu tận ngoài và mặt trƣớc ngoài là nơi bám của dây chằng giáp phễu dƣới (dây chằng thanh âm).
- Dây chằng thanh âm: hay còn gọi là dây chằng giáp - phễu dƣới. Nó
nằm theo chiều ngang gồm sợi bên phải và trái, ở phía trƣớc trong góc tạo bới
sụn giáp nó tiếp xúc với dây chằng đối bên, ngay dƣới nơi bám của dây chằng
giáp - thanh thiệt. Ở vị trí này có gân của mép trƣớc đƣợc mơ tả bởi Broyles.
Phía sau, dây chằng thanh âm đi qua trên đầu trƣớc của mấu thanh âm. Dây
chằng thanh âm là thành phần thiết yếu trong sự hoạt động của ống thanh
quản [7].
- Các cơ nội tại: chia làm 3 nhóm cơ căng, cơ mở và cơ khép [19].
 Cơ căng: cơ nhẫn giáp và cơ giáp phễu (cơ của dây thanh) làm
căng 2 dây thanh.

Hình 1.6: Cơ giáp phễu [10]
 Cơ mở: cơ nhẫn phễu sau làm mở thanh mơn.

Hình 1.7: Cơ nhẫn phễu bên [10]

.


.

12

 Cơ khép: Cơ nhẫn phễu bên làm khép 2 dây thanh và đóng thanh
mơn. Cơ liên phễu (gồm bó cơ ngang và bó cơ xéo) kéo 2 sụn phễu lại
gần nhau làm khép đoạn sau thanh mơn.

Hình 1.8 : Cơ nhẫn phễu sau [10]
- Các cơ ngoại lai bao gồm các cơ trên móng (vai móng, ức móng, ức
giáp) và dƣới móng (giáp móng, trâm móng, hàm móng, trâm hầu, khẩu cái
hầu) có thể nâng và hạ thanh quản.

Hình 1.9 : Các cơ ngoại lai thanh quản [49].

.


.

13

- Kích thƣớc dây thanh của nam và nữ khác nhau. Ở trƣởng thành, dây
thanh ở ngƣời nam dài và dày hơn nữ. Ở nam giới thƣờng dài từ 1,75 đến
2,5 cm, nữ từ 1,25 đến 1,75 cm. Sự khác nhau của kích thƣớc dây thanh đới
dẫn đến sự khác nhau về cao độ giọng của mỗi ngƣời và giọng nói ở nam
thƣờng trầm hơn giọng nữ [66], [2].
- Mối tƣơng quan về cấu trúc hoạt động: hai dây thanh là một bộ phận
cấu thành trong thanh quản có liên quan chặt chẽ với khung sụn, dây chằng,
các cơ xung quanh. Các khớp sụn đơn và đôi (sụn nắp thanh môn, sụn giáp,
sụn phễu, sụn nhẫn, sụn sừng, sụn vừng) gắn kết với nhau và đƣợc giữ chặt
bởi các dây chằng, màng, và các cơ bên trong lòng ống đƣợc phủ tồn bộ
niêm mạc có thần kinh và mạch máu chi phối toàn bộ hoạt động thanh quản
[20].
- Mạch máu và hệ thống lympho: máu chủ yếu đƣợc cung cấp cho dây
thanh bởi cung động mạch sâu thanh quản (Guerier) nằm ở giữa lớp niêm mạc
và cơ thanh âm. Các tĩnh mạch của thanh quản và dây thanh dẫn lƣu về tĩnh
mạch thanh quản dƣới xuyên qua màng giáp - nhẫn. Mạng lympho ở dây
thanh rất nghèo nàn, đặc biệt là ở bờ tự do.
- Thần kinh: gồm có thần kinh ngoại biên và trung ƣơng. Thần kinh
ngoại biên chia là 3 loại: giao cảm, cảm giác và vận động. Thần kinh giao
cảm đi theo sự phân bố động mạch bắt nguồn từ đám rối thanh quản Haller.
Thần kinh cảm giác đƣợc chi phối bởi thần kinh thanh quản trên. Thần kinh
vận động gồm 2 nhóm: thần kinh hồi quy (thần kinh thanh quản dưới) chi
phối cho cơ thanh âm và thần kinh thanh quản ngoài (nhánh của thần kinh
thanh quản trên) chi phối cơ nhẫn - giáp. Thần kinh trung ƣơng gồm có hành
não và vỏ não. Hành não có 2 trung tâm: trung tâm hơ hấp cho phép mở thanh
mơn khi hít vào và trung tâm phát âm phát ra các sợi ly tâm để chi phối các cơ

.