Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát

1




Tên đề tài:
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
LỒNG NGỰC TRONG ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI
TỰ PHÁT NGUYÊN PHÁT


Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS NGUYỄN HOÀI NAM
Giảng viên chính Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh
Uỷ viên Ban chấp hành Hội Y học TP. Hồ Chí Minh

Thư ký đề tài : Th S BS VĂN MINH TRÍ
Giảng viên Đại học Y dược TP.Hồ Chí Minh.
Th S BS LÊ PHI LONG
Bệnh viện Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh

Cơ quan chủ trì: Hội Y học TP.HCM.

Thời gian thực hiện đề tài: Từ tháng 11/2006 đến tháng 11/2007

Kinh phí được duyệt: 190.000.000đồng (một trăm chín mươi triệu đồng).

Kinh phí đã cấp: 170.000.000 đồng (một trăm bảy mươi triệu đồng).


2

Sở Khoa học và Công nghệ
TP. Hồ Chí Minh
Hội Y học
TP. Hồ Chí Minh



NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
LỒNG NGỰC TRONG ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI
TỰ PHÁT NGUYÊN PHÁT

Chủ nhiệm đề tài: PGS. TS NGUYỄN HOÀI NAM
Uỷ viên Ban chấp hành Hội Y học TP. Hồ Chí Minh
Giảng viên chính Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh
Thư ký đề tài : Th S BS VĂN MINH TRÍ
Giảng viên Đại học Y dược TP.Hồ Chí Minh.
Th S BS LÊ PHI LONG
Bệnh viện Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh




Thành phố Hồ Chí Minh
2008


3

Sở Khoa học và Công nghệ
TP. Hồ Chí Minh
Hội Y học
TP. Hồ Chí Minh




BÁO CÁO NGHIỆM THU


NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI
SOI LỒNG NGỰC TRONG ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ
MÀNG PHỔI TỰ PHÁT NGUYÊN PHÁT

Chủ nhiệm đề tài: PGS. TS NGUYỄN HOÀI NAM
Uỷ viên Ban chấp hành Hội Y học TP. Hồ Chí Minh
Giảng viên chính Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh




Thành phố Hồ Chí Minh
2008

4


1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát là bệnh thường gặp xảy ra ở những
người trẻ khoẻ mạnh với tần suất từ 4-9/ 100.000 dân
[2-4]
. Tỷ lệ nam so với
nữ từ 4-6/1
[3]
. Hiện nay, ngay cả trên Thế giới chỉ đònh điều trò bệnh lý này
còn nhiều vấn đề cần tranh luận. Tỷ lệ tái phát khá cao trong trường hợp
chọc hút hay đặt dẫn lưu khoang màng phổi đơn thuần.
Một số công trình nghiên cứu và theo dõi các điều trò đơn thuần cho thấy có
đến 20-50% bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát bò tái phát sau lần đầu
tiên. Trong các trường hợp bò tái phát có đến 90% ở ngay bên bò tràn khí
màng phổi trước đó. Sau lần tràn khí màng phổi tự phát lần thứ 2 thì tỷ lệ tái
phát tăng đến 60-80% các trường hợp.
Các yếu tố nguy cơ gây tái phát là có kén khí lớn và sự gia tăng giữa tỷ lệ
chiều cao trên cân nặng của cơ thể bệnh nhân
[3]
. Vì vậy điều trò triệt để và
tránh tái phát lọai bệnh này đã và đang là mục tiêu của nhiều nghiên cứu.
Trong các trường hợp tràn khí màng phổi lượng ít (tức là < 20% khoang
màng phổi) việc điều trò bằng theo dõi hoặc chọc hút với tỷ lệ thành công
vào khỏang 30-70%. Với các trường hợp tràn khí trung bình (20-40%) hoặc
nhiều (> 40%) thường phải đặt dẫn lưu khoang màng phổi
[3]
. Tỷ lệ thành
công của phẫu thuật này cũng khoảng 70-80%
[5]

, số còn lại phải phẫu thuật
thường là những trường hợp dò khí kéo dài hoặc phổi không nở trọn sau khi
đặt ống dẫn lưu. Trước đây những trường hợp này phải mở ngực và giải

5

quyết chỗ dò khí: khâu hoặc cắt bóng khí. Đây là phẫu thuật lớn với tỷ lệ
biến chứng và tử vong không phải là nhỏ.

Ngày nay với sự phát triển của phẫu thuật nội soi lồng ngực và những dụng
cụ chuyên dùng, có sự hỗ trợ của kỹ thuật video là một phương pháp điều trò
ít xâm lấn trong các bệnh của Lồng ngực. Bệnh tràn khí màng phổi tự phát
là một trong những chỉ đònh điều trò ứng dụng của phẫu thuật nội soi lồng
ngực.
Tại nhiều nước trên Thế giới, việc đặt ống dẫn lưu kín khoang màng phổi chỉ
là một xử trí tạm thời trong điều trò tràn khí màng phổi tự phát. Sau phẫu
thuật thường phải chờ đợi để chỗ xì khí tự bít lại, phổi nở và rút dẫn lưu ít
nhất 2 ngày sau khi hết dò khí
[3]
và tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật còn khá
cao. Vì thời gian nằm viện kéo dài. kèm theo việc phải nhập viện lại vì tái
phát nên việc chọn lựa một phương pháp điều trò hiệu quả nhanh và ít tái
phát là mục tiêu của nghiên cứu. Dự tính sau khi kết thúc nghiên cứu chúng
tôi sẽ tìm ra:
MỤC TIÊU CỦA ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU
Đánh giá khả năng của việc ứng dụng phương pháp điều trò tràn khí màng
phổi tự phát nguyên phát ở người lớn bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực kết
hợp với mở ngực nhỏ cho bệnh nhân Việt Nam, trong giai đoạn phát triển
hiện nay của nền kinh tế và Y học.
Mục tiêu chuyên biệt

1. Vai trò cuả chụp điện toán cắt lớp (CT Scan) trong chẩn đoán nguyên
nhân tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát. Từ đó trả lời câu hỏi: Có
nên chụp CT Scan thường quy trong các trường hợp tràn khí màng phổi
tự phát nguyên phát hay không?

6

2. Tìm ra những cải tiến kỹ thuật nhằm giảm thời gian phẫu thuật và tiết
kiệm tối đa chi phí của mỗi cuộc mổ.
3. Đưa ra chỉ đònh phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trò tràn khí màng phổi tự
phát nguyên phát.
4. Phối hợp với trung tâm huấn luyện Phẫu thuật nội soi xây dựng quy trình
đào tạo Bác sỹ Phẫu thuật Nội soi Lồng ngực.

7



2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU



Tràn khí màng phổi là hiện tượng tích tụ khí trong khoang màng phổi và gây
nên xẹp phổi. Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát thường là do vỡ các
bóng khí nằm ở màng phổi tạng (bóng khí dưới màng phổi) trên những bệnh
nhân không có bệnh phổi. Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát xảy ra sau
một bệnh sẵn có ở phổi
[7]
.
Đònh nghóa: “Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát là: Tình trạng
tràn khí trong màng phổi trên một bệnh nhân không có bệnh phổi trước
đó. Ở Việt Nam, bệnh phổi chủ yếu là bệnh Lao và COPD”
Năm 1623 Paré mô tả tràn khí dưới da thứ phát sau gãy xương sườn mà
không chú ý đến tràn khí màng phổi. Năm 1724 trên một bệnh nhân bò vỡ
thực quản tự phát, tác giả Boerhaave đã mô tả một lượng lớn khí trong
khoang màng phổi gây xẹp phổi đây là trường hợp đầu tiên tràn khí màng
phổi mà không có chấn thương từ bên ngoài được mô tả trong Y văn.
Năm 1803 Etard đã dùng từ tràn khí màng phổi để đặt tên cho bệnh này.
Vài năm sau người ta thấy có sự liên quan giữa tràn khí màng phổi với bệnh
lao phổi. Nhưng mãi đến năm 1819, Laennec mới mô tả rõ ràng những dấu
hiệu và triệu chứng của bệnh này
[7]
. Năm 1932, Kjaergaard nhấn mạnh
rằng bệnh tràn khí màng phổi không phải chỉ xảy ra ở những bệnh nhân bò

lao phổi
[3]
. Năm 1983, Getz và Beasely nhận đònh bệnh phổi tắc nghẽn

8

mạn tính thường là nguyên nhân gây tràn khí màng phổi tự phát thứ phát.
Wait và Estrera năm 1992 tìm ra viêm phổi do Pneumocystic carinii,
cytomegalovirus và viêm nhiễm mycobacterial không đặc hiệu kèm với suy
giảm miễn dòch thường gây tràn khí màng phổi
[8]
.
Hầu hết bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát đều có triệu
chứng đau ngực và khó thở. Nhưng không làm thay đổi những chức năng
sinh lý của cơ thể nhiều. Tuy nhiên có một số trường hợp tràn khí màng phổi
áp lực trong khoang màng phổi tăng lên đến 20cm nước (bình thường áp lực
khoang màng phổi –10mm Hg thì hít vào và –5 mm Hg thì thở ra) ảnh hưởng
hồi lưu của máu tónh mạch về nhó phải
[9]
, dẫn đến thay đổi huyết động học
và suy hô hấp cấp. Với những trường hợp này cần phải can thiệp cấp cứu
khẩn cấp.
Tràn khí màng phổi thường chia làm ba loại: tự phát, sau chấn thương và do
thầy thuốc. Tràn khí màng phổi tự phát bao gồm hai loại nguyên phát (xảy
ra ở người khỏe mạnh không có bệnh lý sẵn có ở phổi) và thứ phát do các
bệnh lý sau
[3]
:
Bệnh của đường hô hấp:
- Bóng khí

- COPD
- Nang phế quản (bẩm sinh)
- Thoát vò nhu mô phổi
- Xơ hóa phổi
- Bệnh của mô kẽ
- Xơ phổi tự phát
- U hạt bạch cầu ái toan
- Xơ lao

9

Bệnh mạch máu collagen
Các bệnh có viêm nhiễm
Viêm phổi yếm khí
Viêm phổi Staophylococcus
Viêm phổi vi trùng Gram âm
p xe phổi
Nấm phổi
Vi sinh vật
Lao phổi
Mycobacteria không điển hình
Viêm phổi Pneumocystis carinii
Các khối u tân sinh
Nguyên phát
Thứ phát
Các bệnh khác
Lạc nội mạc tử cung
Hội chứng Ehler-Danlos
Thuyên tắc phổi
Hội chứng Marfan

Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập đến tràn khí mang phổi tự
phát nguyên phát.
Trong khoảng thời gian dài tràn khí khoang màng phổi tự phát được điều trò
bằng cách nằm nghỉ tại giường vài tuần. Sau đó là phương pháp đặt ống
dẫn lưu khoang màng phổi và chờ phổi nở ra hết sát với thành ngực và
những năm đầu thập niên 60 đó là phương pháp được lực chọn điều trò tràng
khí màng phổi tự phát
[8]
. Năm 1937, tác giả Bigger đưa ra phương pháp mở

10

ngực để cắt các bóng khí, không lâu sau Tyson và Crandall năm 1941 đã
công bố kết quả mở ngực chọn lọc cắt bóng khí. Năm 1958, Thomas và
Gebauer mô tả cắt màng phổi thành để tạo dính.
Tác giả Churchill, năm 1968 mô tả phương pháp chà nhám màng phổi
bằng gạc tạo dính để chống tái phát. Năm 1980, Deslauriers và cộng sự lần
đầu tiên kết hợp cắt bòng khí và cắt màng phổi thành vùng đỉnh qua đường
mở ngực ở nách.
Với sự phát triển mạnh mẽ của phẫu thuật ít xâm lấn, năm 1990, Levi và
cộng sự giới thiệu phẫu thuật nội soi lồng ngực dưới sự hỗ trợ video trong
điều trò tràn khí màng phổi
[8]
.
2.1. SINH LÝ BỆNH
Khi bệnh nhân nghỉ, lực đàn hồi của thành ngực và phổi có khuynh hướng
tách lá thành và lá tạng màng phổi ra xa nhau, làm gia tăng áp lưc âm giữa
khí quyển và phế nang. Tuy nhiên áp lực âm này không đồng nhất ở tòan
bộ màng phổi mà có sự khác biệt ở đỉnh và đáy phổi. Ở đỉnh phổi áp lực âm
nhiều hơn ở đáy phổi. Sự khác biệt này làm giãn phế nang ở vùng đỉnh

phổi. Ở những người cao sự khác biệt áp lực càng lớn nên tràn khí màng
phổi tự phát nguyên phát thường xảy ra hơn ở những người này.
Khi có sự thông thương giữa phổi và khoang màng phổi, áp lực dương ở
trong phế nang sẽ làm cho khí đi từ phổi vào khoang màng phổi cho đến lúc
không còn khác biệt giữa áp lực âm trong khoang màng phổi và khí trời.
Giảm thông khí phế nang và giảm oxy máy xảy ra >25% trong tràn khí màng
phổi.
Tràn khí màng phổi áp lực: Tràn khí áp lực hình thành khi áp lực dương trong
khoang màng phổi gia tăng trong thì thở ra do khí tích tụ trong khoang màng

11

phổi không thoát lưu được qua cây phế quản. Mỗi khi bệnh nhân hít vào,
không khí lại tràn vào thêm trong khoang kín của màng phổi làm gia tăng
áp lực trong khoang màng phổi. Tràn khí màng phổi áp lực đè vào trung thất
làm giảm hồi lưu máu tónh mạch và công suất của tim
[8]
.
Phần lớn các trường hợp tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát đều do vỡ
những bóng khí nhỏ dưới màng phổi. Bệnh thường xảy ra ở những bệnh
nhân nam trẻ, cao và có hút thuốc. Tràn khí xảy ra nhiều ở bên phải, 10%
xảy ra hai bên
[8]
. Cơ chế của tràn khí màng phổi vẫn còn bàn cãi nhưng
nhiều công trình nghiên cứu cho thấy sự gắng sức là nguyên nhân chính. Sự
thay đổi áp suất khí quyển cũng góp phần gây tràn khí màng phổi. Nhiểu
nghiên cứu cho thấy tràn khí màng phổi khi có sự thay đổi áp lực bên trong
phế quản và lồng ngực.
2.2 MÔ HỌC
Tên gọi bóng khí (blebs) dùng để chỉ những túi khí nhỏ <2 cm dưới màng

phổi tạng, do vỡ những phế nang và khí bò giữ lại bỡi lớp đàn hồi bên trong
và màng phổi tạng bên ngoài. Bòng khí thường tìm thấy ở đỉng của thùy trên
hay phân thùy đỉnh sau của thùy dưới. Chụp cắt lớp điện tóan (CT Scan)
cho thấy rõ ràng hơn bệnh nguyên của tràn khí màng phổi.
Trong nhóm bệnh nhân không hút thuốc lá, có đến 80% bệnh nhân tràn khí
màng phổi bò thiếu hụt chất non-α antitrypsin. Tình trạng tràn khí màng phổi
tự phát nguyên phát này được gọi là những thay đổi giống khí phế thũng [7].
Bóng khí được phân biệt rõ với mô lành xung quang phổi, thường dính với
phổi bằng cổ hẹp. Dưới kính hiển vi điện tử, bóng khí không có tế bào biểu
mô mà có những sợi collagen trần và những lỗ nhỏ, đây là nguyên nhân gây
tràn khí màng phổi. Viêm màng phổi tế bào ưa eosin thường xảy ra sau khi

12

vỡ bóng khí vào khoang màng phổi. Mô bào, eosin, fibrin, tế bào đa nhân
khổng lồ và tế bào biểu mô được tìm thấy ở màng phổi.
Kén khí (bullae) kích thước lớn thường đi kèm với khí phế thũng, hình thành
do sự phá vỡ vách phế nang. Năm 1996, tác giả Reid mô tả 3 nhóm kén khí:
- Nhóm I: có thành mỏng cấu tạo từ mô kiên kết và ít mạch máu,
thường ở đỉnh của thùy trên và bờ của những thùy khác, thông với
phổi bằng một cổ hẹp.
- Nhóm II: các tế bào biểu mô còn nguyên vẹn nhưng cấu trúc phế
nang đáy bò phá vỡ ở đáy kén khí, thông với phổi bằng cổ rộng.
- Nhóm III: đáy kén khí rộng và nằm sâu trong nhu mô phổi.
Theo tác giả Fukuda và cộng sự năm 1994, bóng khí và kén khí hình thành
do sự thóai hóa sợi elastic. Quá trình này do sự mất cân bằng giữa protease
và antiprotease, giữa oxy hóa và chống oxy hóa, với sự hoạt động của
neutrophil và macrophage. Viêm phế quản ở người hút thuốc lá thừơng gây
xơ hóa vách phế nang và phá hủy nhu mô phổi. Phá hủy tiểu phế quản do
quá trình viêm là nguyên nhân gây bóng khí và kén khí do gia tăng áp lực

trong phế nang. Khảo sát mô học ở những bệnh nhân tràn khí màng phổi
cho thấy có sự tắc nghẽn và hẹp khí đạo xa gây bỡi viêm thành phế quản
và xơ hóa xung quanh phế quản
[8]
.
Mẫu mô phổi vùng đỉnh khi cắt cho thấy có sự thay đổi khí phế thũng dưới
màng phổi và hình thành bóng khí (hình 1) hoặc khí phế thũng mà không có
bóng khí (hình 2). Lọai hình mô học khác là khí phế thũng phế nang tận.
Mẫu mô lá thành màng phổi cho thấy hoặc màng phổi bò xơ hóa đơn thuần
hay kèm tăng sản và dày lớp biểu mô (hình 3)
[10]
.



13

Theo tác giả Swierenga và cộng sự, 1974 và Vanderschueren năm 1981: có
ít nhất có 4 dạng đại thể được nhìn thấy qua nội soi
[8,11]
.
- Nhóm I: phổi bình thường không có bóng khí 30-40%
- Nhóm II: không có bóng khí nhưng có dây dính giữa phổi và màng
phỏi thành 12-15%
- Nhóm III: bóng khí nhỏ hơn 2cm chiếm 28-41%
- Nhóm IV: nhiều bóng khí lớn hơn 2cm



Hình 1: Bóng khí với màng phổi
xơ
hóa

Hình 2: Khí phế thũng ở phế nang tận
Hình 3: Xơ hóa màng phổi


14

2.3. Triệu chứng lâm sàng:

Triệu chúng cơ năng đau ngực, khó thở liên quan đến mức độ tràn khí.
Thỉnh thoảng ho khan.
Giảm di động lồng ngực bên bò tổn thương
Giảm hay mất rì rào phế nang khi nghe.
Chẩn đóan xác đònh tràn khí bằng chụp X quang ngực thẳng và nghiêng.
Triệu chứng giả tràn khí màng phổi do nếp da hay bất thường thành ngực
phải được xem xét và lọai trừ. Đôi khi kén khí phổi hay khí phế thũng gây
chẩn đóan lầm tràn khí màng phổi.
Chẩn đóan tràn khí màng phổi áp lực khi phổi xẹp hòan toàn kèm đẩy lệch
trung thất và tim về phía đối diện và đẩy cơ hoành xuống dưới.
Đánh giá mức độ tràn khí màng phổi Rhea và cộng sự tình trung bình cộng
của 3 chiều đo được trên phim xquang ngực thẳng và nghiêng. Giá trò đó đối
chiếu trên một thước đo ta có mức độ tràn khí
[3]
. Hình số 4













15

Mức độ tràn khí:
- Ít : khi tràn khí < 20%
- Trung bình 20-40%
- Nhiều khi tràn khí > 40%
Chụp CT Scan, được tiến hành khi phổi đã nở: thường để chẩn đóan chính
xác tràn khí màng phổi, phân biệt với những trường hợp khí phế thũng cũng
như bóng khí hay kén khí phổi. Hình ảnh CT Scan cho thấy được những tổn
thương nhu mô phổi.
Kết quả điện tim có thể bất thường ở bệnh nhân tràn khí màng phổi. Nếu
bệnh nhân tràn khí màng phổi bên trái, sẽ có trục lệch phải cùng với giảm
biên độ sóng R và sóng T đảo ngược trước tim. Tất cả các thay đổi sẽ trở lại
bình thường khi phổi nở. Khi tràn khí màng phổi nhiều, khí nằm giữa tim và
điện cực làm giảm biên độ QRS cũng như sóng R và T giống nhồi máu cơ
tim.
Các biến chứng ca tràn khí màng phổi:
- Dò khí kéo dài khi hơn 48 giờ đặt dẫn lưu vẫn còn ra khí. Thường dò
khí xảy ra khi tràn khí màng phổi tự phát lần thứ 2 nhiều hơn lần đầu.
Do đó phần lớn các tác giả đều cho rằng đối với tràn khí màng phổi
lần hai thường phải can thiệp phẫu thuật triệt để.
- Tràn khí màng phổi áp lực khi khí trong phế nang vào khoang màng
phổi mà không thóat lưu được. Bệnh nhân có dấu hiệu suy hô hấp với
nhòp tim nhanh, lo âu khó thở và đau ngực. Thỉnh thỏang bệnh nhân bò
tụt huyết áp, tím tái đầu chi, đẩy lệch khí quản và nguy hiểm đến tính
Hình 4: Cách tính mức độ tràn khí theo X quang
phổi

16

mạng. Cần phải làm giảm ngay áp lực của khoang màng phổi bằng
cách chọc kim, dẫn lưu hay những dụng cụ khác.
- Gọi là tràn khí trung thất khi khí bóc tách dọc theo phế quản và bao
mạch máu. Thường không có triệu chứng lâm sàng, nhưng chấn
thương khí quản và vỡ thực quản phải được chẩn đoán loại trừ.
- Tràn khí màng bụng sau tràn khí màng phổi thường ít xảy ra, nhưng
phải lọai trừ thủng tạng rỗng.
- Tràn khí mô kẽ và tràn khí dưới da thường xảy ra sau tràn khí màng
phổi thứ phát và thường không để lại di chứng.
- Tràn khí kết hợp với tràn máu màng phổi xảy ra từ 10-12% trường hợp
tràn khí, ở nam nhiều hơn nữ 10 lần. Chảy máu thường do rách dây
chằng mạch máu giữa màng phổi thành và tạng đôi khi do vỡ mạch
máu của bóng khí. Lâm sàng tràn khí tràn máu màng phổi phụ thuộc
vào lượng máu mất. Mặt dầu khi phổi nở hòan tòan có thể chèn ép
vào mạch máu tạo cầm máu nhưng phẫu thuật thường chỉ đònh để giải
quyết bánh máu động, làm kín chỗ dò và tạo dính màng phổi.
- Tràn khí màng phổi hai bên xảy ra 10 - 15% trường hợp, tình trạng
bệnh lý này xảy ra đồng thời, nhưng thường bên trước bên sau và ít
xảy ra ở những bệnh nhân bò khí phế thũng.
- Tái phát là biến nhứng thường xảy ra nhất của tràn khí màng phổi, tỉ lệ
khoảng từ 25% đến 50% và xảy ra trong vòng 2 năm từ lúc bò tràn khí
lần đầu, nếu chúng ta chỉ đặt dẫn lưu đơn thuần [3,7]. Sau tràn khí
màng phổi lần hai tỉ lệ tái phát trên 50%. Hút thuốc lá là nguyên nhân
gây tràn khí màng phổi tái phát.
2.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT

17

Những chiến lược điều trò khác nhau tùy thuộc vào lượng khí trong
khoang màng phổi và các triệu chứng lâm sàng.
- Theo dõi đơn thuần: Bệnh nhân không có triệu chứng và tràn khí <
20%, không diễn tiến nhiều hơn và được điều trò bằng cách theo dõi.
Lượng khí hấp thu mỗi ngày 1,25% khoảng 50-70ml
[3,8,12]
. Vì những
biến chứng nặng có thễ xảy ra nên bệnh nhân phải được theo dõi sát
và chụp X quang phổi kiểm tra mỗi 24-48giờ và chụp lại sau một
tuần. Nếu phổi không nở trọn phải đặt dẫn lưu vì thời gian phổi không
nở trọn kéo dài sẽ làm hạn chế phổi (entrap).
- Chọc hút khoang màng phổi với kim 16F và chạc ba cùng ống
chích 60ml được Belelaqua và Aranda mô tả 1982. Tỷ lệ thành công là
50% đối với tràn khí màng phổi lượng ít.
- Đặt ống dẫn lưu nhỏ từ 9F đến 16F có van hay không có van một
chiều cũng được được giới thiệu bỡi nhiều tác giả nhưng có biến
chứng chọc sai chỗ hay tắc ống.
- Đặt dẫn lưu: đặt ống dẫn lưu là phương pháp được lựa chọn nhiều
nhất cho điều trò tràn khí màng phổi lượng trung bình đến nhiều
Phương pháp này đã được Miller và Sahn mô tả năm 1987. Chỉ đònh
dẫn lưu bao gồm: có triệu chứng lâm sàng, X quang phổi cho thấy tràn
khí màng phổi tiến triển nhiều hơn, xẹp phổi hòan tòan, tràn khí màng
phổi có áp lực, bệnh phổi bên đối diện, chọc hút thất bại. Đặt dẫn lưu
kèm theo hút bình dẫn lưu với áp lực âm được Light mô tả năm 1993.
Thời gian hút khỏang từ 5-7 ngày và dẫn lưu được rút khi hết dò khí
24-48 giờ.

18

- Điều trò biến chứng và tái phát: bao gồm mở ngực, nội soi và làm dính

màng phổi. Chỉ đònh phẫu thuật khi tràn khí màng phổi lần đầu tiên
bao gồm: dò khí kéo dài, kèm tràn máu, phổi không nở, tràn khí hai
bên hay tràn khí áp lực
2.5 CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT NGUYÊN
PHÁT
[3,13]

- Tràn khí màng phổi lần đầu:
- Biến chứng sớm
- Phổi không nở trọn
- Dò khí trên 5 ngày
- Tràn khí hai bên
- Tràn máu màng phổi đi kèm
- Tràn khí màng phổi áp lực
- Tràn khí màng phổi tòan bộ
- Trên những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ
- Nghề nghiệp có yếu tố nguy cơ cao: phi công, thợ lặn, hướng dẫn viê
du lòch
- Những nơi xa không có trung tâm y tế
- Có bóng khí lớn đơn độc
- Yếu tố tâm lý cuả bệnh nhân và gia đình
- Tràn khí màng phổi lần thứ hai:
- Tái phát cùng bên
- Tái phát bên đối diện sau tràn khí màng phổi lần đầu
Về yếu tố tâm lý:
Bệnh nhân bò tràn khí màng phổi toàn bộ, sợ đặt ống dẫn lưu, nghề nghiệp
có nguy cơ tái phát. Nếu phổi không nở trọn bệnh nhân phải được phẫu

19

thuật để bóc vỏ phổi, đóng chỗ dò khí và làm dính màng phổi. Tràn khí
màng phổi hai bên tỉ lệ không nhiều nhưng phải quyết đònh phẫu thuật một
bên ngay.
Tràn khí màng phổi đi kèm tràn máu phải chỉ đònh phẫu thuật để ngăn ngừa
những biến chứng gần như máu màng phổi động, biến chứng xa như mủ
màng phổi, xơ hóa phổi. Trong phẫu thuật phải hút hết máu và làm kín chỗ
dò khí cũng như làm dính màng phổi. Với những bệnh nhân có nghề nghiệp
nguy cơ tràn khí màng phổi cao như phi công, thợ lặn phải chỉ đònh phẫu
thuật ngay ở lần tràn khí màng phổi đầu tiên. Những bệnh nhân sống ở
vùng xa xôi hay thường đi du lòch đặc biệt là ở những bệnh nhân có kén khí
cũng được chỉ đònh phẫu thuật sớm. Tràn khí màng phổi ở phụ nữ có thai ba
tháng đầu hay sinh con chỉ đònh phẫu thuật còn đang bàn cãi.
Mục tiêu phẫu thuật:
Cắt hết bóng khí, đóng chỗ dò khí và phổi nở trọn. Phần lớn bệnh nhân
được cắt hình chêm bỏ đi những bóng khí ở đỉnh phổi, đôi khi có thể cắt
nhiều chỗ. Cắt phân thùy và cắt thùy phổi thường không cần thiết. Làm dính
màng phổi thường thực hiện kèm theo để tránh tái phát như chà nhám màng
phổi cơ học, cắt màng phổi thành hay dùng các chất gây dính như bột tale.
Polyvidol iodide. Những phương pháp trên nhằm kích hoạt quá trình viêm và
tạo dính thứ phát phổi với mạc trong lồng ngực.
Năm 1956 Gaensler mô tả lần đầu tiên một trường hợp được cắt màng phổi,
ít biến chứng và không có tử vong. Theo dõi thấy không có suy giảm chức
năng hô hấp sau cắt màng phổi và tỉ lệ tái phát 1-5%. Năm 1990 Moores
đưa ra phương pháp chà làm trầy màng phổi an tòan hơn cắt màng phổi với
tỉ lệ tái phát thấp 2,3%.
Phương pháp phẫu thuật:

20

Mở ngực bên sau thường không cần thiết và là phẫu thuật lớn. Hầu hết các

tổn thương nằm ở đỉnh phổi vàø cắt màng phổi cũng dễ dàng nếu đi đường
mổ ít xâm lấn và thẩm mỹ hơn đó là đường ở nách. Bóng khí được xác đònh
và cắt, màng phổi thành vùng đỉnh chà bằng gạc khô hoặc được lột và cầm
máu bằng clip hay đốt điện và đặt dẫn lưu phổi. Hầu hết bệnh nhân xuất
viện ngày thứ 3 sau mổ.
Levi và các tác giả khác năm 1990 đã mô tả lần đầu tiên phương pháp dùng
phẫu thuật nội soi lồng ngực để điều trò tràn khí màng phổi tự phát nguyên
phát. Năm 1991, Nathanson và học trò mô tả chi tiết về phẫu thuật này bao
gồm: phương pháp vô cảm, tư thế bệnh nhân, vò trí các trocar, bơm khí, kiểm
tra phổi và kỹ thuật cột bóng khí và cắt màng phổi.
Kỹ thuật này gây mê toàn thân với ống nội khí quản 2 nòng, đặt ba trocar
một cho camera và hai cho thao tác cắt bóng khí, cắt màng phổi hay chà
nhám. Có thể sử dụng Stapler trong phẫu thuật nhằm rút ngắn thời gian
phẫu thuật và tránh được biến chứng chảy máu phải mở ngực. Tỉ lệ tái phát
thấp 3/163 bệnh nhân.
So sánh phẫu thuật nội soi và mở ngực:
Thời gian mổ nội soi thường lâu hơn, tỉ lệ tái phát, thời gian đặt dẫn lưu như
nhau, nhưng phẫu thuật nội soi ít đau sau mổ và bệnh nhân xuất viện sớm
hơn.
Năm 1988, Verschool và cộng sự tiến hành áp dụng phẫu thuật nội soi tất
cả các trường hợp tràn khí lần đầu và phân chia bệnh nhân làm 3 nhóm:
nhóm 1 không có bất thường, nhóm 2 có bóng khí nhỏ, nhóm 3 nhiều bóng
khí lớn. Từ đó thực hiện phẫu thuật cắt bóng khí hay làm dính màng phổi.

21

Lo Cicero, năm 1985 tiến hành đốt bóng khí bằng laser. Năm 1990 Rusch
đốt bóng khí bằng chùm tia Argon. Với những kỹ thuật này tỉ lệ thất bại 15%
và tái phát 18,6%.
[7]

Tổn thương phổi nhìn qua nội soi
[14]


Phân lọai Tổn thương nhìn thấy qua nội soi
Bóng khí
I
II
III

Đơn độc, < 1cm nằm dưới màng phổi
Hơn 1 bóng khí, dưới màng phổi , chỉ ở 1 thùy
Hơn 1 bóng , dưới màng phổi nằm nhiều thuỳ
Kén khí
I
II
III

Đơn độc, thành mỏng, > 1cm đường kính
Một hoặc nhiều kén + bóng khí ở 1 thùy
Khí phế thũng lan tỏa hơn 1 thùy
Bảng 1: Các tổn thương nhìn thấy qua Nội soi
Những kỹ thuật đề nghò khi phẫu thuật
[14]
Tổn thương qua nội soi Các phẫu thuật và những biện pháp khác
Sẹo đỉnh phổi Làm dính cơ học
Bóng khí
I

II
III

Stapler, cột nơ, khâu, đốt điện, laser, làm
dính màng phổi cơ học
Stapler, cột nơ, khâu, làm dính màng phổi
cơ học
Cắt màng phổi hoặc làm dính bằng hóa
chất
Kén khí
I
II

Cắt kén khí bằng stapler, khâu nội soi, cột
thòng lọng

22


III
Cắt kén khí bằng stapler, cột thòng lọng,
làm dính cơ họng
Cột thòng lọng, Stapler, cắt màng phổi hoặc
làm dính hóa chất
Bảng 2: Các kỹ thuật điều trò tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát
thực hiện qua phẫu thuật nội soi Lồng ngực
Với sự phát triển của các kỹ thuật trong phẫu thuật nội soi cũng như dụng
cụ, phẫu thuật nội soi lồng ngực trở thành một kỹ thuật nhẹ nhàng và được
ứng nhiều trong phẫu thuật chương trình cũng như cấp cứu. Vì vậy chỉ đònh
phẫu thuật nội soi ngày càng được mở rộng.

Trước đây để điều trò tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát lần đầu
thường là theo dõi hoặc đặt dẫn lưu khoang màng phổi đơn thuần. Ngày nay
ứng dụng phẫu thuật nội soi chúng tôi thực hiện phẫu thuật nội soi điều trò
cho bệnh nhân tràn khí màng phổi nguyên phát lần đầu nhằm chứng minh
ưu điểm của phương pháp này so với những cách điều trò khác
[15]
.













23




3

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
:

3.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU:
- Tiền cứu mô tả, đoàn hệ, sử dụng nhóm chứng tự thân
3.2 ĐỐI TƯNG NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn chọn mẫu
- Tất cả các bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát
được điều trò bằng Phẫu thuật nội soi lồng ngực ở bệnh viện
Chợ Rẫy, bệnh viện Nhân Dân Gia Đònh bệnh viện Đại học Y
dược và bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 10/2006 đến
10/2007.
- Tuổi: ≥ 16
- Không phân biệt giới
Tiêu chuẩn loại trừ
- Các bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát được
điều trò bằng các phương pháp khác.
Cỡ mẫu
Theo công thức chọn mẫu trong thử nghiệm lâm sàng với phép kiểm đònh
cho tương quan từ hai phía:

Ước lượng:
[ Z 1-α/2 Po (1 - Po) + Z 1-β Pa (1 - Pa) ]
2

N =


( P o – P a )
2

24


P o : tỷ lệ thất bại chuyển mổ mở trên thế giới 4,5%

P o – P a : sự khác biệt phát hiện 0,04 = | P a – P o |
Z 1-α/2 : 1,96 (độ tin cậy: 95%)
Z 1-β : 0,842 (lực mẫu 80%)
Tra bảng tính sẵn được n=136, chúng tôi cố gắng đạt 150 bệnh nhân

P a : tỷ lệ chuyển mổ mở ước tính 0,5% P o – P a
Sự khác biệt phát hiện 0,04 = | P a – P o |
Z 1-α/2 : 1,96 (độ tin cậy: 95%)
3.3 THỜI GIAN THỰC HIỆN:
- Từ tháng 10 năm 2006 đến tháng 10 năm 2007
3.4 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU:
- Đây là nghiên cứu đa trung tâm dưới sự quản lý của Hội Phẫu thuật Lồng
ngực và Tim mạch Thành phố Hồ Chí Minh tại: Khoa Ngoại Lồng ngực và
mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy, khoa ngoại Lồng ngực mạch máu bệnh
viện Nhân Dân Gia Đònh, Trung tâm đào tạo Phẫu thuật Nội soi Đại học
Y dược TP. Hồ Chí Minh, Phòng khám Lồng ngực mạch máu bệnh viện
Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh, Khoa ngoại bệnh viện Phạm Ngọc
Thạch
3,5 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU:
Nghiên cứu được tiến hành trong 1 năm: từ 10/2006 đến 10/2007 và gồm
hai giai đoạn:
- Giai đoạn 1: Từ tháng 10/2006 – 6/2007

25

- Giai đoạn 2: Từ tháng 7/2007 – 10/2007
3.6 THU THẬP DỮ LIỆU :
Khám bệnh nhân, thu thập các dữ liệu theo bệnh án điện tử mẫu.
Việc thu thập các biến số và cách đánh giá của công trình như sau :
- Tuổi, giới, đòa chỉ
- Tiền sử bệnh: hỏi bệnh nhân
Tiền sử bệnh phổi: không có bệnh phổi, lao phổi, bệnh phổi tắc nghẹn mạn
tính (tâm phế mạn, khí thũng phổi, hen phế quản, viêm phế quản mạn, dãn
phế quản), viêm phổi, áp xe phổi, kén khí phổi nhiễm trùng, u phổi, ung thư
di căn phổi, nấm phổi.
Tràn khí màng phổi tự phát tái phát: lần thứ mấy, phương pháp điều trò của
lần trước.
- Lý do vào viện
- Thời gian trước nhập viện: là khoảng thời gian từ khi bệnh nhân có
triệu chứng cơ năng đến khi bệnh nhân đến khám tại bệnh viện, đơn
vò tính là ngày.
- Hoàn cảnh phát bện: có hai loại, liên quan đến gắng sức và không liên
quan đến gắng sức.
- Các triệu chứng cơ năng: đau ngực, đau ngực khởi phát đột ngột, khó
thở, ho khan, ho đàm, sốt.
Khó thở: là triệu chứng vừa chủ quan và khách quan, bệnh nhân cảm thấy
ngộp thở, thiếu không khí. Tri giác bò rối loạn như vật vã, hoảng hốt, mất
đònh hướng có thể dẫn đến hôn mê, nhòp tim tăng hay rối loạn nhòp tim và
suy tim cấp do tình trạng PaO
2
trong máu giảm gây thiếu ôxy não. Tri giác
cũng có thể bò rối loạn theo kiểu buồn ngủ và có thể hôn mê do tình trạng
PaCO
2

trong máu tăng.