Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán lồng ruột ở trẻ em và tiên lượng khả năng thành công của tháo lồng bằng hơi

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH NHẤT HẠNH NHÂN

GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM
TRONG CHẨN ĐOÁN LỒNG RUỘT Ở TRẺ EM
VÀ TIÊN LƯỢNG KHẢ NĂNG THÀNH CÔNG
CỦA THÁO LỒNG BẰNG HƠI

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH –NĂM 2019
.


.

HUỲNH NHẤT HẠNH NHÂN

GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM
TRONG CHẨN ĐOÁN LỒNG RUỘT Ở TRẺ EM
VÀ TIÊN LƯỢNG KHẢ NĂNG THÀNH CÔNG
CỦA THÁO LỒNG BẰNG HƠI

.

.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các số liệu
và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa được cơng bố trong bất kỳ một
cơng trình nào khác.

TP HCM, ngày 30 tháng 8 năm 2019
Tác giả luận văn

Huỳnh Nhất Hạnh Nhân

.


.

M CL C
L i cam đoan
M c l c ........................................................................................................... i
Danh m c từ vi t t t ...................................................................................... iii
Danh m c b ng ............................................................................................. iv
Danh m c biểu đ ......................................................................................... vi
Danh m c hình .............................................................................................. vi
M Đ U ....................................................................................................... 1
M C TIÊU NGHIÊN C U ........................................................................... 3
Ch

ng 1: T NG QUAN TÀI LI U ............................................................ 4
Đ nh nghĩa ......................................................................................... 4
L ch sử: .............................................................................................. 4
L ng ruột: .......................................................................................... 5

1.4. Siêu âm trong chẩn đoán l ng ruột ................................................... 10
1.5. Các ph

ng ti n chẩn đốn hình nh khác: ....................................... 16

1.6. Các ph

ng pháp điều tr .................................................................. 19

1.7. T ng quan các nghiên c u về siêu âm trong chẩn đoán l ng ruột trẻ
em vƠ tiên l ng kh năng thành công tháo l ng bằng h iầầầầầầ.ầ22
Ch

ng 2: Đ I T

2.1. Đ i t
2.2. Ph

NG VÀ PH

NG PHÁP NGHIÊN C U.................. 25

ng nghiên c u: ...................................................................... 25
ng pháp nghiên c u: ................................................................. 25

2.3. Bi n s nghiên c u ........................................................................... 28
2.4. Ph

ng pháp xử lý s li u ................................................................ 38

2.5. V n đề y đ c .................................................................................... 39
Ch

ng 3: K T QU .................................................................................. 40

3.1. Đặc điểm b nh nhân l ng ruột trong m u nghiên c u ....................... 40
3.2. Hình nh siêu âm .............................................................................. 44

.


.

3.3. K t qu điều tr ................................................................................. 54
3.4. H i quy đ n bi n vƠ đa bi n các y u t liên quan đ n k t qu tháo l ng
ầ ầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầ57
Ch

ng 4: BÀN LU N ............................................................................... 59

4.1. Đặc điểm dân s nghiên c u ầầầầầầầầ.ầầầầầầầ..59
4.2. Giá tr c a siêu âm trong chẩn đoán b nh l ng ruột ầầầ..ầầầ...63
4.3. Giá tr tiên l

ng c a siêu âmầầầầầầầầầầầầ.ầầ.....68

K T LU N ầ.ầầầầầầ...ầầầầầầầầầầầầ.ầầầ.....78
KI N NGH ầ.ầầầầầầầầầầầầầầầầầầ.ầầầầ.ầ..79
TÀI LI U THAM KH O
PH L C 1: PHI U THU TH P S LI U
PH L C 2: DANH SÁCH B NH NHÂN
PH L C 3: B N THÔNG TIN DÀNH CHO Đ I T
C U VÀ CH P THU N THAM GIA NGHIÊN C U

.

NG NGHIÊN


.i

DANH M C T
TÊN VI T T T

VI T T T
TÊN Đ Y Đ

KL

Kh i l ng

LR

L ng ruột

TLBH

Tháo l ng bằng h i

XQCLVT

X quang c t lớp vi tính

.


.

DANH M C B NG
B ng 2.1 Các bi n s nghiên c uầầầầầầầầầầầầầầầ.ầầ28
B ng 3.2 Phân b l ng ruột c p theo nhóm tu iầầầầầầầầ.ầầ..ầ41
B ng 3.3 Th i gian l ng ruột ầầầầầầầầầầầầầầầầầầ..42
B ng 3.4 Liên quan giữa th i gian l ng ruột và k t qu tháo l ng bằng h i...42
B ng 3.5 T l tri u ch ng tiêu máu

2 nhómầầầầầầầầ.ầầầ....43

B ng 3.6 V trí kh i l ng trên siêu âmầầầầầầầầầầầầầầ.ầ44
B ng 3.7 Liên quan giữa v trí kh i l ng và k t qu điều tr ầầầầ.ầầ...44
B ng 3.8 Đ

ng kính kh i l ng trên siêu âmầầầầầầầ.ầầầầầ...45

B ng 3.9 So sánh đ

ng kính kh i l ng giữa 2 nhóm TLBH thành cơng và

TLBH th t b iầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầ..45
B ng 3.10 Liên quan giữa đ

ng kính kh i l ng và k t qu điều tr ầầ.ầ..46

B ng 3.11 Chiều dài kh i l ng trên siêu âmầầầầầầầầầầầầầ46
B ng 3.12 So sánh chiều dài trung bình kh i l ng giữa 2 nhóm TLBH thành
cơng và TLBH th t b iầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầ.47
B ng 3.13 Liên quan giữa chiều dài kh i l ng và k t qu điều tr ầầầầ..48
B ng 3.14 Bề dày thành ruột ch a kh i l ngầầầầầầầầầầầầ..48
B ng 3.15 So sánh bề dày vịng ngồi kh i l ng

2 nhómầầầầầầầ.48

B ng 3.16 Liên quan bề dày vịng ngồi kh i l ng với k t qu điều tr ầ.ầ.49
B ng 3.17 T l h ch m c treo trong kh i l ngầầầầầầầầầầầ.ầ49
B ng 3.18 T l d ch kẹt trong kh i l ngầầầầầầầầầầầầầầ..50
B ng 3.19 T l d ch kẹt trong kh i l ng

2 nhóm TLBH thành cơng và TLBH

th t b i ầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầ.50
B ng 3.20T l t ới máu kh i l ng ầầầầầầầầầầầầầầầ......51
B ng 3.21 Nguyên nhân l ng ruộtầầầầầầầầầầầầầầ.ầ.......51

.

.

B ng 3.22. Siêu âm chẩn đoán nguyên nhơn l ng ruột đ i chi u với k t qu nội
soi đ i tràng và ph u thu tầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầ52
B ng 3.23. T l d ch tự do b ngầầầầầầầầầầầầầầầầầ52
B ng 3.24. T l d ch tự do

b ng

2 nhóm TLBH thành công và TLBH th t

b i .ầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầ.. 53
B ng 3.25. T l bi n ch ng t c ruộtầầầầầ.ầầầầầầầầầầầ53
B ng 3.26. K t qu điều tr ầầầầầầầầầầầầầầầầầầầ...54
B ng 3.27. K t qu tháo l ng bằng h iầầầầầầầầầầầầầầầ.55
B ng 3.28. K t qu ph u thu tầầầầầầầầầầầầầầ...ầầ.ầ.56
B ng 3.29. K t qu chẩn đoán siêu ơmầầầầầầầầầầầầầầầ.56
B ng 3.30. H i quy đ n bi n vƠ đa bi n các d u hi u liên quan đ n k t qu
TLBH thành côngầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầ57
B ng 4.31. T l nam/ nữ trong các nghiên c uầầầầầầầầầầầầ60
B ng 4.32. T n su t các tri u ch ng lâm sàng trong các nghiên c u ầầầ..61
B ng 4.33 Giá tr c a siêu âm trong chẩn đoán l ng ruộtầầầầầầầầ64

.


i.

DANH M C BI UăĐ
Biểu đ 2.1 L u đ nghiên c uầầầầầầầầầầầầầầầầầầ42

Biểu đ 3.2 K t qu nghiên c uầ.ầầầầầầầầầầầầầ.ầầầ..44
Biểu đ 3.3 Sự phân b b nh nhân theo giới tínhầầầầầầầầầầầ42
Biểu đ 3.4 Tri u ch ng lơm sƠngầầầầầầầầầầầầầ.ầầầ..44
Biểu đ 3.5 Biểu đ ROC c a chiều dƠi KL đ i với k t c c TLBHầầầầ48
Biểu đ 3.6 Chẩn đoán lo i l ng ruột trên siêu ơmầầầầầầầầ....ầ..56

DANH M C HÌNH
1. Hình 1.1 Gi i ph u kh i l ng ầầầầầầầầầầầầầầầầầ...7
2. Hình1.2 Hình siêu âm ruột non bình th

ng. .ầ.ầầ..ầ.ầầ.ầ..ầầ..11

3. Hình 1.3 Hình bia ....ầầầầầầầầầầầầầầ...ầầầ.ầầ....12
4. Hình 1.4 Hình gi th nầầầầầầầầầầầầầầầầầ.ầầầ12
5. Hình 1.5 Hình nang ruột đơiầầầầầầầầầầầầầầầầầầ15
6. Hình 1.6 Hình polypầầầầầầầầầầầầầầầầầầầ.ầ...15
7. Hình 1.7 Hình th u kính trên Xquangầầầ..ầ..ầầầ.ầầầầ..ầầ17
8. Hình 1.8 Hình bia trên X quang..ầầầầầầầầ..ầầầ.ầầ..ầầ17
9. Hình 1.9 Hình lị xo ầ..ầầầầầầầầầầầầ.ầầầ...ầầ...ầ17
10 Hình 1.10 Hình th u kính lõm ầầầầầầầ.ầầầầầầ.ầ.ầầ17
11. Hình 1.11 Hình l ng ruột c t ngang trên XQCLVTầ..ầầầầầầầ18
12. Hình 1.12 Hình l ng ruột c t dọc trên XQCLVTầầ..ầ..ầầầầ.ầ.18

.


.i

13. Hình 1.13 Hình máy tháo l ngầầầầầầầầầầầầầầầ.ầ..21
14. Hình 2.14 Các v trí c t ngang kh i l ngầầầầầầ..ầầầầầầ.33

15. Hình 2.15 Đo đ

ng kính ngang kh i l ngầầầầầầầầ..ầầầ33

16. Hình 2.16 Đo chiều dài kh i l ngầầầầầầ..ầầầầ.ầầầầ..34
17. Hình 2.17 Đo bề dày vịng ngồi kh i l ngầầầầầầ.ầầ.ầầầ34
18. Hình 2.18 D ch kẹt trong kh i l ngầầầ..ầầầầầầầầ.ầầầ35
19. Hình 2.19 H ch trong kh i l ngầầầ.ầầầầầầầầầầ..ầầ.35
20. Hình 4.20 Hình polypầầầầầầầầầầầầầầầầầầ.ầầ66
21. Hình 4.21 Hình nang ruột đơiầầầầầầầầầầầầầầầầầ.66

.


.

M

Đ U

L ng ruột (LR) là b nh lý c p c u ngo i khoa th
nguyên nhân gây t c ruột th
c p c u ngo i khoa

ng gặp nh t

ng gặp

trẻ em. LR là

trẻ 5 tháng đ n 3 tu i, chi m 25%

trẻ d ới 5 tu i [4]. N u LR không đ

c điều tr k p th i s

d n đ n ho i tử ruột, th ng ruột, s c và tử vong.
Chẩn đoán LR dựa vào tri u ch ng lơm sƠng điển hình nh : đau b ng hoặc
khóc thét từng c n, nôn, tiêu máu vƠ s th y kh i l ng (KL). Tuy nhiên ch có
50% trẻ b LR có đ các tri u ch ng điển hình này [18],[24],[28]. Đơi khi, LR
cịn biểu hi n bằng nhiều hình thái lơm sƠng khác nhau nh s t, lừ đừ, co gi t
nên chẩn đoán tr và d b nh m l n.
Về hình nh học, siêu ơm lƠ ph

ng ti n ch y u để chẩn đoán LR với độ

nh y 97,9%, độ đặc hi u 88-97,8%, giá tr tiên đốn ơm 99,7%-100%
[11],[32],[60]. X quang b ng khơng sửa so n và ch p đ i tràng c n quang ngày
nay ít đ

c sử d ng trong chẩn đốn LR. Ch p X quang c t lớp vi tính th

thực hi n
Ph

ng

trẻ lớn khi nghi ng LR có nguyên nhân thực thể.
ng pháp điều tr bao g m tháo l ng không ph u thu t và ph u thu t.

Tháo l ng khơng ph u thu t có thể thực hi n bằng cách b m h i, n ớc mu i sinh
lý hoặc ch t c n quang qua ng thơng vƠo đ i tràng có quan sát ti n trình tháo
l ng d ới màn huỳnh quang hay d ới siêu âm. Ph u thu t tháo l ng đ
hi n qua m h hoặc nội soi

b ng. Tháo l ng bằng h i (TLBH) đ

c thực

c áp d ng

h u h t các b nh vi n nhi với t l thành công kho ng 90%. Tuy nhiên, ph
pháp TLHB cũng có một s tr

ng

ng h p th t b i do: các thể LR ph c t p, LR h i-

h i tràng, KL quá chặt, ruột trong KL b ho i tử, LR có nguyên nhân thực thể
[4]. T l tai bi n v
[4],[5],[18].

.

đ i tràng c a ph

ng pháp TLBH kho ng 0,4-2,5%


.

Vi t Nam t l b nh LR khá cao so với các n ớc khác, kho ng 296302/100.000

trẻ d ới 1 tu i [15],[57]. T i B nh vi n Nhi Đ ng 1 trung bình

mỗi năm có trên 1500 tr

ng h p LR đ

c chẩn đoán vƠ điều tr , siêu âm đa

ph n ch có m c đích chẩn đốn, ch a mơ t đ y đ các d u hi u để tiên l

ng

kh năng TLBH thành công. Từ tr ớc đ n nay, cũng đã có nhiều nghiên c u về
giá tr chẩn đốn vƠ tiên l

ng c a siêu âm trong b nh LR, tuy nhiên đa s các

nghiên c u này là h i c u, c m u ch a nhiều vƠ ch a đánh giá đ t t c các d u
hi u hình nh siêu âm nh v trí đ u KL; đ

ng kính, chiều dài KL; bề dày vịng

ngồi KL; d ch kẹt đ u KL; thành ph n trong KL nh h ch m c treo b cu n vào
trong KL, t ới máu thành ruột KL; d u hi u g i ý LR có nguyên nhân thực thể;
d ch tự do

b ng; d u t c ruột. Vì v y, chúng tơi thực hi n nghiên c u ắGiá tr

c a siêu âm trong chẩn đoán LR

trẻ em vƠ tiên l

ng kh năng thƠnh công c a

tháo l ng bằng h i” để đánh giá vai trị siêu âm trong chẩn đốn LR và cung c p
những y u t tiên l
sàng khác.

.

ng về hình nh siêu âm bên c nh những tiêu chuẩn lâm


.

M C TIÊU NGHIÊN C U
1. M c tiêu 1:
Xác đ nh giá tr c a siêu âm trong chẩn đoán l ng ruột

trẻ em.

2. M c tiêu 2:
Xác đ nh các d u hi u siêu ơm trong tiên l
l ng bằng h i.

.

ng kh năng thƠnh công c a tháo


.

Ch

ngă1: T NG QUAN TÀI LI U

Đ NHăNGHĨA
L ng ruột là một tình tr ng b nh lý gây ra do một đo n ruột chui vào lòng
c a đo n ruột k c n, gây nên hội ch ng t c ruột c học mƠ c ch vừa do bít
vừa th t nghẹt.
L CH S
Từ th i Hippocrate ng

i ta đư bi t đ n b nh LR, tuy nhiên ch a phơn bi t

đ

c t c ruột do LR hay do nguyên nhân khác. Năm 1676, Paul Barbette mơ t

tr

ng h p LR điển hình

trẻ nhũ nhi vƠ cũng lƠ ph u thu t viên đ u tiên đề

ngh ph u thu t tháo l ng. Năm 1871, Jonathan Hutchinson ph u thu t tháo l ng
thành công tr

ng h p đ u tiên. Năm 1907, Hirschsprung đư báo cáo 107 b nh

nhân b LR thành công với tháo l ng bằng áp lực n ớc. T l tử vong c a ph

ng

pháp này kho ng 35%, th p h n so với ph u thu t tháo l ng (70%). Tuy nhiên,
vào th i điểm đó ph u thu t tháo l ng v n lƠ ph
1913, Ladd dùng ch t c n quang b m ng
xem lƠ ph

ng pháp điều tr

u th . Năm

c dòng để chẩn đoán LR và đ

c

ng ti n chẩn đoán LR chính xác nh t vào th i kỳ đó, tuy nhiên tác

gi ch a nh n th y vai trò điều tr c a ph

ng pháp nƠy [21].

Sau đó, các cơng trình nghiên c u đư ch ng minh hi u qu c a tháo l ng
không ph u thu t. Retan và Stephens (1927)

Mỹ đư mô t ph

ng pháp b m

ch t c n quang vƠo đ i trƠng để tháo l ng. Năm 1959, Fiorito vƠ Cuestas báo cáo
tháo l ng bằng h i sử d ng thi t b kiểm sốt áp lực, sau đó Portnoi áp d ng
Liên Xô vƠo năm 1962 , Nguy n Huy Thiêm vƠ Ngơ Đình M c áp d ng
Nam vƠo năm 1964, từ đó đ n nay ph
các b nh vi n nhi [3],[6].

.

ng pháp nƠy đ

c thực hi n

Vi t

h uh t


.

Bên c nh vi c hiểu rõ tri u ch ng lâm sàng, sinh b nh học cũng nh các
ph

ng pháp điều tr thì vi c phát triển các ph

ng ti n chẩn đốn hình nh cũng

góp ph n làm gi m t l tử vong c a b nh LR từ 75% (1884) và hi n nay ch còn

kho ng 0-2%[4].
L NG RU T
1.3.1 Sinh lý b nh
L ng ruột s d n tới h u qu .
1.3.1.1 Cản trở lưu thơng đường tiêu hóa
Đo n ruột l ng bên trong b chèn ép làm hẹp khẩu kính, đơy lƠ nguyên
nhân trực ti p gơy đau b ng từng c n. Di n ti n d n đ n đọng d ch vƠ h i trong
lịng ruột phía trên chỗ t c. Trong tr
nhiều gây ra các r i lo n khác t

ng h p muộn đo n ruột b l ng phù nề

ng tự nh tình tr ng t c ruột.

1.3.1.2 Cản trở tuần hoàn đoạn ruột bị lồng
Trong những gi đ u, m c treo b cuộn vào khe giữa lớp trong và lớp giữa
c a KL. Khi KL di chuyển theo h ớng nhu động ruột d n tới sự th t nghẹt m c
treo và m ch máu

c KL. Sự di chuyển này b giới h n b i chiều dài c a r

m c treo và t o thu n l i b i những khi m khuy t c đ nh đ i tràng. Các tĩnh
máu và ruột l ng b phù nề, gia tăng áp lực trong KL làm

m ch m c treo b

c n tr l u thông tĩnh m ch. Lúc đ u áp lực máu động m ch còn cao h n tĩnh
m ch nên KL còn t ới máu, về sau áp lực máu tĩnh m ch tăng lên, khơng cịn
chênh l ch áp lực giữa động m ch vƠ tĩnh m ch nữa d n đ n tu n hoàn b ng ng
tr và nh i máu ruột. Lớp niêm m c ruột cực kỳ nh y c m với sự thi u máu ni

vì đơy lƠ ph n xa nh t đ

c c p máu. Do đó s gây tri u ch ng đi tiêu nhƠy máu,

đó là hỗn h p niêm m c ruột b bong ra, máu và ch t nh y. N u LR đ
giai đo n này s d dàng ph c h i. Từ 24-48 gi sau, ruột

.

c tháo

g n đ u KL b phù


.

nề nhiều và nh i máu nặng, các m ch máu nuôi d

ng b

tr , t c, v , ruột

chuyển từ màu h ng sang đ s m và tím, lúc này tháo l ng r t khó khăn. Sau 48
gi , ruột trong KL b nh i máu nặng, đ u KL th

ng b ho i tử nên b t buộc

ph i c t đo n ruột. Kho ng 2,5% ho i tử ruột b l ng x y ra tr ớc 24 gi , 82%
sau 72 gi [4] .
1.3.2 C ăch và các th gi i ph u

1.3.2.1 Lồng ruột kiểu cuốn
Đặc điểm c a kiểu l ng nƠy lƠ đ u l ng c đ nh, c l ng di động.

ng v

ngoài cu n vào trong, KL di chuyển đi xu ng theo chiều nhu động ruột, ng v
giữa đ

c ph n lớn ng v ngoài t o nên. Th

ng gặp nh t là LR manh-đ i tràng

và h i- h i tràng.
1.3.2.2 Lồng ruột kiểu sa
Trong tr

ng h p này c l ng c đ nh, đ u l ng di động. Đ u KL sa xu ng

theo chiều nhu động ruột, ng v giữa đ

c ph n lớn ng v trong t o nên. Đa

s LR thuộc nhóm này, bao g m l ng h i- đ i trƠng, đ i-đ i tràng.
1.3.2.3 Lồng ruột hỗn hợp
LR kiểu hỗn h p b t đ u từ h i tràng khi tới van Bauhin và b kẹt l i, sau
đó manh trƠng cu n vào t o thể l ng h i-h i-manh tràng.
1.3.2.4 Lồng ruột giật lùi
Trong tr

ng h p này gi ng nh đo n ruột trên bao trùm đo n ruột d ới,

l ng ruột càng ti n triển thì KL cƠng đi lên ng

c chiều nhu động ruột.

1.3.3 Gi i ph u kh i l ng
Kh i l ng khi c t dọc s th y 3 ng v : ng v ngoài c a đo n ruột ch a
KL và ruột trung gian; ng v giữa lƠ đo n ruột trung gian; ng v trong c a
đo n ruột b l ng. Khi đó c l ng là điểm ti p giáp giữa ng v ngoài và ng v

.


.

giữa, đ u l ng là điểm ti p giáp giữa ng v trong và ng v giữa. KL có 2 túi
cùng: túi cùng niêm m c và túi cùng thanh m c. LR đ n gi n nh t có 3 ng ruột,
LR ph c t p có 5 ng ruột. LR đ

c gọi tên theo th tự: tên đo n ruột b l ng,

đo n ruột trung gian và đo n ruột ch a l ng. Th

ng gặp nh t lƠ đo n cu i h i

tràng l ng vƠo manh trƠng hay đ i trƠng (95%). Điểm kh i đ u là van h i manh
trƠng hay đo n cu i h i trƠng, đi theo khung đ i tràng. LR h i ậđ i tràng xuyên
van khi van h i manh tràng và ruột thừa

v trí bình th

ng. LR h i-manh đ i

tràng khi ruột thừa đi vƠo trong KL. LR h i- h i trƠng hay đ i-đ i trƠng đ n
thu n thì hi m gặp h n trong LR vơ căn.

Hình 1.1 Gi i ph u kh i l ng
ắHình chú thích l i theo Bartocci M.” [13].

1.3.4 Lâm sàng
Biểu hi n lâm sàng LR c p tự phát điển hình
bé nam, b b m, kho ng 3- 9 tháng tu i.

.

trẻ nhũ nhi, th

ng x y ra


.

1.3.4.1 Triệu chứng cơ năng
- Khóc thét từng c n: do đau b ng, bé đang kh e m nh đột ngột khóc thét,
hai chân co, mỗi c n khóc kéo dƠi kho ng 5-10 phút. Giữa mỗi c n bé có thể
bình th

ng. C n đau th

ng xun h n vƠ nặng h n theo th i gian.

- B bú.
- Nơn: có thể là tri u ch ng n i b t, x y ra sớm sau c n khóc thét đ u tiên.
Lúc đ u nơn ra th c ăn do ph n x , tr h n s nôn l n d ch m t do t c ruột.
- Tiêu nhày máu: là tri u ch ng chính khi n ba mẹ đ a bé đ n b nh vi n,
th

ng xu t hi n 12 gi sau c n khóc đ u tiên, tiêu máu đ i thể th y trong

kho ng 50% tr

ng h p [4],[5].

- N u bé đ n sớm thì t ng tr ng t t, n u muộn bé m t m i, lừ đừ, s c.
1.3.4.2 Triệu chứng thực thể
- S th y kh i l ng: nên khám ngoƠi c n đau khi bé nằm yên.Trong tr

ng

h p đ n sớm, khám dọc khung đ i tràng từ h ch u trái sang h ch u ph i có thể
s th y kh i b u d c di động dọc theo khung đ i tràng, v trí KL th
ph i, h s

n ph i, đôi khi

ng

hông

trên r n hay h ch u trái. Khi n n vào KL bé đau

và có ph n ng thành b ng. T l s th y KL kho ng 39,3-85% [2],[3],[4],[65].
- D u hi u Dance (d u h ch u ph i rỗng): hi m gặp, ch khi bé đ n sớm
do manh trƠng vƠ đ i tràng lên b cu n vào trong KL, muộn h n các quai ruột
non ch ớng h i l p đ y h ch u ph i.
- Thăm trực tràng: bóng trực tràng rỗng, có thể có máu theo găng.
Mặc dù LR là một trong những b nh lý gơy đau b ng c p th
nhũ nhi nh ng cũng gơy khó khăn
ch ng khơng đặc hi u th

ng gặp

trẻ

th i điểm chẩn đốn l n đ u tiên do tri u

ng nh m với b nh lỦ khác nh viêm d dày ruột. D u

hi u s th y KL khá đặc hi u nh ng khi đ n muộn sau 24 gi b ng ch ớng nhiều
khó s th y KL h n. Tri u ch ng tiêu máu giúp h ớng đ n chẩn đốn nh ng ít

.


.

gặp và muộn, g i ý KL chặt và t l tháo l ng thƠnh cơng ít h n. Các tri u ch ng
đau b ng c n, s th y KL và tiêu máu ch có trong 20% tr

ng h p [14].

1.3.5 Nguyên nhân
1.3.5.1 Lồng ruột nguyên phát
B nh nguyên ch a đ

c bi t rõ, có thể liên quan đ n tình tr ng r i lo n

nhu động ruột, không th y t n th

ng thực thể khi m . Có nhiều gi thuy t đ

c

đ a ra:
-Yếu tố bệnh lý: phì đ i các m ng Peyer và h ch m c treo t o nên sự c n
tr nhu động ruột t o điều ki n thu n l i cho LR xu t hi n. Ngồi ra ng

i ta

quan sát th y có sự gia tăng t l LR theo mùa b nh viêm d dày ruột, viêm ph i,
viêm ph qu n. Kho ng 30% b nh nhi b nhi m siêu vi ngay tr ớc khi kh i phát
LR. Tác gi Bines và cộng sự đư nghiên c u trên 533 tr
Nhi Trung

ng, 51 tr

ng h p

ng h p

b nh vi n

b nh vi n Nhi Hoàng Gia Úc nh n th y có

m i liên quan giữa nhi m Adenovirus và b nh LR[15].
-Yếu tố thần kinh: u th th n kinh X trẻ nhũ nhi lƠm LR d xu t hi n[4].
- Yếu tố sinh lý: Bé trai b LR nhiều h n bé gái do áp su t trong b ng và
nhu động ruột

bé trai m nh h n

bé gái [4].

- Yếu tố giải phẫu: Minchin và Fasacovici nh n th y 80% trẻ d ới 1 tu i
có manh trƠng di động. Vereanu, Socolescu, Steinbach th y

trẻ d ới 4 tháng

h i trƠng vƠ manh trƠng có kích th ớc th ớc không khác nhau l m, nh ng 4-12
tháng, manh tràng phát triển to nhanh h n nhiều. Có sự khác bi t về v n động
c ruột

góc h i manh tràng do ph n thu nh n kích thích th n kinh khác nhau

làm LR d xu t hi n [4].
1.3.5.2 Lồng ruột thứ phát

.

.

LR th phát chi m kho ng 1,5- 14% t ng s LR đa s
và trên 2 tu i [5],[11],[18],[24],[37]. Kh i điểm là t n th

trẻ d ới 3 tháng
ng thực thể khu trú

hay tình tr ng r i lo n nhu động ruột do nhiều nguyên nhân khác nhau:
- Các th

ng t n thành ruột: túi thừa Meckel (chi m 50% tr

ng h p LR

trên 2 tu i), nang ruột đôi, polyp thành ruột, u lành hay ác thành ruột
(Lymphoma).
- B nh lý toàn thân: ban xu t huy t d ng th p, b nh viêm quánh niêm d ch,
b nh nhơn đang hóa tr , sau m [42],[48].
1.4. SIÊU ÂM TRONG CH NăĐỐNăL NG RU T
Hình nh siêu âm c a LR đ

c báo cáo l n đ u tiên

2 b nh nhơn ng

i

lớn vƠo năm 1977 b i Weissberg và cộng sự, với hình bia hay bánh ắdoughnut”
trên mặt c t ngang, hình gi th n hay bánh ắsandwich” trên mặt c t dọc. Năm

1982, Bowerman đư mơ t d u hi u hình bia
Swischuk báo cáo 14 tr

3 b nh nhi b LR. Năm 1985,

ng h p LR trẻ em với hình nh đặc tr ng hình bia và

hình gi th n. Từ đó đ n nay có r t nhiều cơng trình nghiên c u ch ng minh siêu
ơm lƠ ph

ng ti n chẩn đốn chính xác LR. Năm 1992, Verschelden P.và cộng

sự nghiên c u trên 83 tr

ng h p LR k t lu n rằng siêu ơm có độ nh y 100%,

độ đặc hi u 88%, giá tr tiên đoán ơm lƠ 100% [60]. Năm 1998, John, Susan D.
đư nghiên c u trên 49 tr

ng h p LR vƠ 102 tr

ng h p khơng LR cho th y siêu

ơm có độ nh y lƠ 99%, độ đặc hi u là 98% [34]. Theo nghiên c u c a Bùi Thanh
Lâm (2009) độ nh y vƠ đặc hi u c a siêu âm trong chẩn đoán LR là 97,4% và
99% [3]. NgoƠi ra siêu ơm cịn có u điểm nh : khơng xơm l n, rẻ tiền, sẵn có,
d thực hi n, do có hình nh điển hình nên r t ít khi b b sót ngay c với những
bác sĩ ít kinh nghi m [32].
1.4.1 Siêu âm ng tiêu hóa

.


.

Ruột là ng rỗng có 4 lớp đ ng tâm, từ trong lịng ra ngồi g m có: lớp
niêm m c bao g m biểu mô, mô liên k t l ng lẻo, c niêm; lớp d ới niêm m c;
lớp c g m 2 lớp c vòng

trong vƠ c dọc

ngoài; lớp thanh m c. Những lớp

ruột trên t o nên hình nh đặc tr ng trên siêu ơm có thể nhìn th y 5 lớp từ trong
ra ngồi [26],[53],[61].
-Lớp th nh t tăng ph n âm do giao di n giữa lớp nông niêm m c (biểu
mô) với ch t ch a trong lòng ruột.
- Lớp th hai: lớp niêm m c, gi m ph n âm.
- Lớp th ba: d ới niêm m c, tăng ph n âm.
- Lớp th t : lớp c , gi m ph n âm.
- Lớp th năm: thanh m c, tăng ph n âm.
Hình nh siêu âm từ trong lịng ruột ra
ngồi:
1. Giao di n giữa lớp nông niêm
m c với ch t ch a trong lòng
ruột: tăng ph n âm
2. Lớp niêm m c: gi m ph n âm.
3. D ới niêm m c: tăng ph n âm.
4. Lớp c : gi m ph n âm.
5. Lớp thanh m c: tăng ph n âm.

Hình 1.2 Hình siêu âm ruột non bình
th

ng. ắNgu n: Gale H. I. (2016)” [26]

1.4.2 Tiêu chu n hình nh kh i l ng
- Trên mặt c t ngang th y một kh i hỗn h p với những vòng tròn tăng
ph n âm và gi m ph n âm xen k nhau, th
ắdoughnut”, g m ít nh t là 3 lớp ruột. Đ

.

ng mơ t là hình bia hay bánh

ng kính ngang th

ng thay đ i từ 25-


.

35mm, có tài li u từ 20-40 mm [24] và t i b nh vi n Nhi Đ ng 1 l y tiêu chuẩn
là ≥ 25mm.
- Trên hình c t dọc có hình gi th n, hình ắsandwich” với chiều dài trung
bình kho ng 50mm. C t ngang hay c t dọc là so với tr c KL. Hình gi th n là
do ph n tăng ph n ơm trung tơm đ

c t o nên b i m c treo ruột b cu n vào

trong KL, viền ngoài gi m ph n âm là ng v giữa và ng v ngồi [16].

Hình 1.3 Hình bia

Hình 1.4 Hình gi th n

ắNgu n: Bartocci M. (2015)” [13].

ắNgu n: Anderson D. R. (1999)” [10].

Tuy nhiên có những tr

ng h p LR h i- h i trƠng đ

thể nh h n. Theo Wiersma có thể phân bi t đ
tràng dựa vƠo đ

ng kính ngang có

c LR h i-h i tràng và h i-đ i

ng kính ngang (15mm so với 37mm), chiều dài (25mm so với

82mm)[46]. Ngoài ra, trên thực t lâm sàng c n ph i phân bi t với những tr

ng

h p LR non thống qua và hình nh gi LR do viêm dày thành ruột. Park và cộng
sự đư báo cáo những tr

ng h p LR non thống qua có những đặc điểm sau: v

trí th

ng kính nh h n (13,8 mm so với 25,3mm), thành ruột

ng quanh r n, đ

bên ngoài m ng h n (2,6mm so với 5,3mm), khơng có h ch m c treo bên trong

.


.

[49]. Ngồi ra LR non thống qua cịn có thể th y nhu động trong KL [51]. Khi
đó, có thể th y LR tự tháo trong quá trình làm siêu âm khi n nhẹ đ u dò hoặc
siêu âm kiểm tra l i sau 15-30 phút s th y không cịn hình nh LR.
- Chẩn đốn phơn bi t: mặc dù siêu âm có giá tr tiên đốn ơm r t cao g n
100% trong chẩn đoán b nh LR, tuy nhiên một s b nh lý có thể có hình bia
gi ng LR trên siêu ơm. Trong tr

ng h p viêm ruột thừa có bi n ch ng th ng

do m c n i, s i phơn tăng ph n âm, thành ruột bao quanh phù nề t o hình nh
nh những vịng trịn gi m âm với trung tơm tăng ph n âm. Ngoài ra tr

ng h p

viêm th ng túi thừa Meckel, xo n ruột, t máu thành ruột, c t ngang c th t l ng

ch u cũng d nh m với hình nh KL trên mặt c t ngang [10], [24].
1.4.3 Siêu âm có th giúp ch năđốnălo i LR
Siêu âm có thể giúp chẩn đốn lo i LR dựa vào:
h s

- V trí KL:

vƠ di động nhiều h n th

n ph i, hông ph i th

ng là h i ậđ i tràng; quanh r n

ng là h i- h i tràng; hông trái th

ng lƠ đ i-đ i

tràng[67].
- V trí c a ruột thừa: LR h i manh đ i tràng khi ruột thừa đi vƠo trong
KL; h i- đ i tràng xuyên van khi ruột thừa nằm ngoài KL.
- L ng ruột kép hay LR ph c t p n u đ

ng kính KL lớn 35-43,5mm g m

nhiều h n 3 lớp ruột [2],[3],[7].
1.4.4 Siêu âm ch năđoánănguyên nhân thực th c a l ng ru t
LR có nguyên nhân thực thể chi m kho ng 1,5-14% t ng s

LR

[5],[18],[24],[37] ,[52]. Tác gi Shen G. nghiên c u trên 1793 b nh nhân LR ghi
nh n ch có 1,6% tr

.

ng h p có nguyên nhân thực thể [52]. Siêu âm có thể phát


.

hi n LR có nguyên nhân trong kho ng 56,8% [70]. Các nguyên nhân gây LR
g m có:
- Túi thừa Meckel: lƠ nhóm nguyên nhơn th

ng gặp nh t chi m 40% biểu

hi n hình nh đa d ng, đặc bi t trong b nh c nh LR, có thể d ng nang bên trong
có lớp niêm m c ph n âm dày, d ch có h i âm, hoặc d ng nang đ n thu n, đơi
khi có d ng hình giọt n ớc, hình ngón tay [70].
- Polyp: đa s

kh i điểm KL biểu hi n kh i d ng mơ gi m ph n âm,

hình trịn hay b u d c, có nhiều nang nh hay d ng l ới bên trong. Khi kh o sát
Doopler màu có hi n t

ng tăng t ới máu bên trong t o hình nh gi ng hình

cành cây hay hình chi c dù [24], [50]. Polyp có thể

1 hay nhiều v trí.

- Nang ruột đơi: r t d nh m với d ch kẹt trong KL hoặc túi thừa Meckel.
Nang ruột đơi khơng thơng với lịng ng tiêu hóa, có đ y đ các lớp bình th

ng

c a thành ruột. Trên siêu âm biểu hi n c u trúc ph n âm tr ng c KL hình trịn
hoặc b u d c, d ch bên trong có thể thu n nh t hay khơng thu n nh t do có xu t
huy t hoặc viêm. Đ

ng kính c a nang ruột đôi th

ng to h n Meckel, trên 3cm

[70].
- Lymphoma: thành ruột dày khu trú, ph n âm r t kém, m t c u trúc lớp
vách ng tiêu hóa

.


.

Hình 1.5 Hình túi thừa Meckel

Hình 1.6 Hình Lymphoma thành ruột

ắNgu n: Zhang Y. (2016)” [70]

ắNgu n: Zhang Y. (2016)” [70]

1.4.5 Tiên lượng tháo lồng
Có nhiều nghiên c u cho th y các d u hi u trên siêu âm có thể góp ph n
tiên l

ng kh năng tháo l ng không ph u thu t. Tác gi Del-Pozo đư nghiên

c u về d u hi u d ch kẹt trong KL, kích th ớc lớp d ch > 8x4mm thì tháo l ng
khó, khi lớp d ch > 14x5mm có hi n t

ng ho i tử ruột [22]. D u hi u này trên

siêu âm biểu hi n là lớp ph n âm tr ng hình liềm giữa lớp thanh m c c a đo n
ruột b l ng. Sự hi n di n c a lớp d ch là do trong 3 lớp ruột c a KL thì lớp giữa
b t n th

ng sớm nh t,

tr tĩnh m ch gây phù nề, xu t ti t d ch và m c treo b

cu n vào KL có vai trò nh nút b t làm d ch b kẹt l i trong KL. Một s tác gi
khác nh Tr
hi u đ

ng Th Thu Hiền (2011) đư ghi nh n LR khó tháo khi có các d u

ng kính KL>35mm, bề dày vịng ngồi KL >8mm, m t tín hi u dòng

ch y trên Doppler màu [2]. Tác gi Fallon S. C. nghiên c u trên 379 b nh nhân

LR nh n th y những y u t
trong KL, d ch tự do

nh h

ng k t qu tháo l ng không ph u thu t: d ch

b ng, dày thành ruột KL [25]. Ngồi ra, Koumanidou C

(2002) cịn đánh giá h ch m c treo b cu n vào trong KL, n u có từ trên 2 h ch
với đ

ng kính dƠi >11mm thì nguy c tháo l ng khó [38].

.