Đánh giá kết quả điều trị tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính bằng can thiệp nội mạch tại bệnh viện chợ rẫy

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


ĐẶNG HANH TUẤN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
TẮC HẸP ĐỘNG MẠCH CHI DƢỚI MẠN TÍNH
BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH
TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Chuyên ngành: Ngoại – lồng ngực
Mã số: CK 62 72 07 05
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS.BS. NGUYỄN DUY TÂN

TP. HỒ CHÍ MINH – 2018

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các
số liệu trong nghiên cứu là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố ở

bất cứ cơng trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả

ĐẶNG HANH TUẤN

.


.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 4
1.1 Đặc điểm giải phẫu của hệ động mạch chi dƣới ...................................... 4
1.2. Bệnh học tắc hẹp động mạch chi dƣới mạn tính................................... 10
1.3. Phƣơng pháp can thiệp nội mạch .......................................................... 22
1.4 Các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc về can thiệp nội mạch điều trị bệnh
THĐMCDMT .............................................................................................. 27
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 30
2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu ...................................................................... 30
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................... 30
2.3. Phƣơng pháp thu thập số liệu ................................................................ 30
2.4. Đánh giá kết quả phẫu thuật.................................................................. 33
2.5. Phƣơng pháp tiến hành.......................................................................... 34
2.6. Phƣơng pháp xử lý số liệu .................................................................... 36
2.7. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ............................................................. 37
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 38

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ................................ 38
3.2 Đặc điểm triệu chứng của bệnh ............................................................. 39
3.3 Kết quả phẫu thuật ................................................................................. 49
3.4 Đánh giá kết quả của phƣơng pháp nong bóng và đặt giá đỡ nội mạch 51

.


.

Chƣơng 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 63
4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu............................................................ 63
4.2. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu...................................... 68
4.3. Kết quả của phƣơng pháp can thiệp ...................................................... 71
KẾT LUẬN .................................................................................................... 81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ABI

: Ankle – brachial index (Chỉ số mắt cá chân – cánh tay )

BN

: Bệnh nhân

COPD

: Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

Cs

: Cộng sự

CT scanner

: Chụp cắt lớp vi tính

ĐM

: Động mạch

DSA

: Chụp mạch máu bằng kỹ thuật số xóa nền

ĐTĐ

: Đái tháo đƣờng

HA

: Huyết áp

HATT

: Huyết áp tâm thu

MRI

: Chụp cộng hƣởng từ

MSCT

: Cắt lớp điện toán đa lát cắt

NMCT

: Nhồi máu cơ tim

THĐMCDMT : Tắc hẹp động mạch chi dƣới mạn tính
XVĐM

: Xơ vữa động mạch

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Chẩn đoán giai đoạn theo phân loại của Leriche – Fontaine và

Rutherford................................................................................... 14
Bảng 1.2. Ý nghĩa của chỉ số ABI................................................................... 15
Bảng 1.3. Phân độ tổn thƣơng động mạch theo TASC II ............................... 16
Bảng 2.1. Biến số khảo sát .............................................................................. 34
Bảng 3.1. Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ ..................................................... 38
Bảng 3.2. Lý do vào viện ................................................................................ 39
Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 39
Bảng 3.4. Kết quả phân loại theo Leriche – Fontaine..................................... 40
Bảng 3.5. Giá trị trung bình của ABI trƣớc can thiệp ..................................... 40
Bảng 3.6. Phân độ theo giá trị ABI ................................................................. 41
Bảng 3.7. Đặc điểm tổn thƣơng trên siêu âm .................................................. 41
Bảng 3.8. Tỉ lệ tổn thƣơng hẹp trên từng tầng ................................................ 42
Bảng 3.9. Tỉ lệ tắc trên từng tầng .................................................................... 43
Bảng 3.10. Tổng kết các tổn thƣơng trên siêu âm .......................................... 44
Bảng 3.11. Tỉ lệ các tổn thƣơng phối hợp ở tầng chậu: .................................. 45
Bảng 3.12. Tỉ lệ các tổn thƣơng phối hợp ở ĐM tầng đùi khoeo: .................. 46
Bảng 3.13. Đặc điểm tổn thƣơng trên MSCT ................................................. 47
Bảng 3.14. Phân độ theo TASC II .................................................................. 48
Bảng 3.15. Kết quả chung ............................................................................... 49
Bảng 3.16. Phƣơng pháp vô cảm .................................................................... 49
Bảng 3.17. Phƣơng pháp can thiệp ................................................................. 50
Bảng 3.18. Phƣơng pháp tiếp cận động mạch................................................. 51

.


.

Bảng 3.19. Đánh giá kết quả lâm sàng trƣớc xuất viện .................................. 52
Bảng 3.20. Thay đổi của chỉ số ABI ............................................................... 54

Bảng 3.21. Kết quả lâm sàng sau 12 tháng ..................................................... 56
Bảng 3.22. Phân độ Leriche – Fontaine trƣớc và sau can thiệp...................... 57
Bảng 3.23. Giá trị ABI trƣớc và sau can thiệp 12 tháng ................................. 58

.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ giữa các tầng tổn thƣơng .................................................... 41
Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ các loại tổn thƣơng trên siêu âm ........................................ 42
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ tổn thƣơng hẹp trên từng tầng ............................................ 43
Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ tắc giữa các tầng ................................................................. 44
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ giữa hẹp và tắc ở từng tầng ................................................ 45
Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ các tổn thƣơng phối hợp ở tầng ĐM chậu ......................... 46
Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ các tổn thƣơng phối hợp ở ĐM tầng đùi khoeo ................. 47
Biểu đồ 3.8. Thành công về kỹ thuật .............................................................. 52
Biểu đồ 3.9. Thành công huyết động sau can thiệp. ..................................... 53
Biểu đồ 3.10. So sánh ABI trƣớc và sau mổ ................................................... 54
Biểu đồ 3.11. Biến chứng của can thiệp ......................................................... 55
Biểu đồ 3.12. Thành công huyết động sau can thiệp 12 tháng. ..................... 58

.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Cấu tạo thành mạch máu ................................................................... 4
Hình 1.2. Các động mạch của thành bụng sau .................................................. 5
Hình 1.3. Giải phẫu động mạch đùi khoeo ....................................................... 6
Hình 3.1. MSCT trƣớc can thiệp ..................................................................... 59
Hình 3.2. Chụp DSA trong mổ ....................................................................... 59
Hình 3.3. Luồn dây dẫn, nong bóng ................................................................ 60
Hình 3.4. Chụp kiểm tra sau khi nong ............................................................ 60
Hình 3.5. Shealth ............................................................................................. 61
Hình 3.6. Thƣớc đo cản quang ........................................................................ 61
Hình 3.7. Bóng ................................................................................................ 62
Hình 3.8. Dụng cụ đóng động mạch ProGlide ................................................ 62
Hình 3.9. Stent................................................................................................. 62

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dƣới mạn tính (THĐMCDMT) là tình trạng
tắc, hẹp, hoặc tắc và hẹp động mạch cung cấp máu nuôi dƣỡng hai chân [2].
Nguyên nhân chủ yếu gây ra bệnh THĐMCDMT là xơ vữa động mạch,
thƣờng gặp ở ngƣời lớn tuổi có nhiều bệnh lý đi kèm nhƣ tiểu đƣờng, tăng
huyết áp, suy thận, suy tim, suy hô hấp, hẹp mạch vành, … .
Hầu hết các trƣờng hợp khi chẩn đoán bệnh thƣờng bị bỏ qua cho tới khi bệnh
nhân có triệu chứng của thiếu máu chi trầm trọng với biểu hiện của loét, hoại
tử, lúc này bệnh đã ở giai đoạn trễ có thể cần phải cắt cụt chi.
Trên thế giới, số liệu tại Mỹ năm 2016 do Trung tâm Kiểm soát và Phịng

ngừa Bệnh tật (CDC) cung cấp có 8.5 triệu ngƣời mắc bệnh lý THĐMCDMT,
chiếm 12 – 20% dân số trên 60 tuổi, trên thế giới năm 2010 là khoảng 202
triệu ngƣời mắc bệnh, tỷ lệ bệnh tăng dần theo độ tuổi [85].
Điều trị bệnh THĐMCDMT chủ yếu là phẫu thuật tái tƣới máu chi. Điều trị
nội khoa hỗ trợ bao gồm kiểm soát các yếu tố nguy cơ (hút thuốc lá, đái tháo
đƣờng, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa, …), chế độ tập luyện và dùng các
thuốc kháng đông, chống kết tập tiểu cầu, giãn mạch .
Trƣớc đây điều trị phẫu thuật kinh điển bệnh THĐMCDMT là mổ hở, với
đƣờng mổ dài có khi tới 60 - 80 cm, phải gây mê hoặc gây tê tủy sống, thời
gian mổ lâu, gây mất nhiều máu, thời gian hồi sức và hậu phẫu kéo dài, bệnh
nhân chịu đau đớn, tỉ lệ biến chứng và tử vong cao.
Khoảng 2 thập niên gần đây, phẫu thuật can thiệp nội mạch từng bƣớc đƣợc
áp dụng tại Việt Nam ở các bệnh viện lớn, phát triển ngày càng mạnh mẽ 10
năm trở lại đây, chiếm ƣu thế và dần thay thế phẫu thuật mổ hở.

.


.

2

Vậy câu hỏi đặt ra là:
CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ BỆNH TẮC HẸP ĐỘNG MẠCH CHI
DƢỚI MẠN TÍNH CĨ PHẢI LÀ MỘT PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HIỆU
QUẢ HAY KHÔNG ?

Do đó chúng tơi tiến hành nghiên cứu về phƣơng pháp can thiệp nội
mạch điều trị bệnh THĐMCDMT với mục tiêu nhƣ sau

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đánh giá kết quả sớm điều trị THĐMCDMT bằng can thiệp nội mạch.
2. Đánh giá kết quả trung hạn điều trị THĐMCDMT bằng can thiệp nội
mạch.

.


.

4

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA HỆ ĐỘNG MẠCH CHI DƢỚI [1],[10]
1.1.1 Cấu trúc thành động mạch

Lớp áo ngoài

Lớp áo giữa

Lớp áo trong

Cơ trơn mạch máu

Màng elastin

Nội mạc
Màng elastin

Hình 1.1. Cấu tạo thành mạch máu [82]
Thành động mạch bình thƣờng cấu tạo bởi 3 lớp áo đồng tâm từ trong ra
ngoài nhƣ sau:
+ Lớp áo trong (nội mạc): cấu tạo bởi nội mạc mạch máu, là lớp tế bào và mô
liên kết mỏng, đƣợc ngăn cách với lớp áo giữa bởi màng đàn hồi bên trong
gồm elastin và mô sợi.
+ Lớp áo giữa (trung mạc): cấu tạo bởi mô sợi, cơ trơn mạch máu và elastin,
ngăn cách với lớp áo ngoài bởi màng đàn hồi bên ngồi. Các tế bào cơ trơn
này có tác dụng co thắt, nó cịn đảm bảo tính vận mạch, trƣơng lực động mạch
và tổng hợp các thành phần khung sợi lớp áo giữa.
+ Lớp áo ngoài (ngoại mạc): lớp này bao gồm hỗn hợp chất lỏng lẻo đan xen
với chất tạo keo, cả sợi đàn hồi, các tế bào cơ trơn và các nguyên bào sợi, lớp
này cũng chứa cả mạch nuôi và các sợi thần kinh.

.


.

5

1.1.2 Động mạch chậu ngồi

Hình 1.2. Các động mạch của thành bụng sau
Động mạch chủ bụng đi bên trái cột sống, đến ngang mức đốt sống thắt lƣng
4-5 thì chia ra thành hai động mạch chậu chung phải và trái, góc chia từ 6080 độ. Thơng thƣờng khi đối chiếu lên thành bụng chỗ chia ngang mức rốn,
động mạch chậu chung không cho nhánh bên nào và chạy sát với mặt trƣớc
xƣơng cùng. Động mạch chậu chung phải bắt chéo trƣớc tĩnh mạch chậu phải
phía trƣớc ụ nhơ, cịn động mạch chậu chung trái chạy phía ngồi tĩnh
mạch chậu trái. Đƣờng kính trung bình của động mạch chậu chung phải là 8.9
mm và trái là 8.3 mm, dài khoảng 5-6 cm. Từ chỗ phân chia, động mạch chạy
xuống dƣới và sang bên thì chia thành hai động mạch chậu ngồi và trong.
Hai động mạch chậu trong cho các nhánh nối với nhau và cấp máu cho các
tạng trong khung chậu và góp phần tạo nên tuần hồn bàng hệ trong những
trƣờng hợp bị bệnh lý. Động mạch chậu ngoài tiếp theo động mạch chậu
chung, chạy xuyên qua tiểu khung theo hƣớng từ sau ra trƣớc, đến phía sau
điểm giữa dây chằng bẹn thì đổi tên thành động mạch đùi chung. Ở đoạn cuối
nó cho hai nhánh bên nhỏ là động mạch thƣợng vị dƣới và động mạch mũ

.


.

6

đùi sâu. Các nhánh này tiếp nối với các nhánh của động mạch đùi. Đƣờng
kính trung bình động mạch chậu ngoài khoảng 8 mm, dài khoảng 8-10 cm, đi
qua dây chằng bẹn đổi tên thành động mạch đùi chung.
1.1.3 Động mạch đùi chung
Động mạch chậu ngoài

Động mạch đùi chung

Động mạch đùi nông

Động mạch đùi sâu

Động mạch khoeo

Động mạch chày trƣớc

Động mạch chày sau

Hình 1.3. Giải phẫu động mạch đùi khoeo[88]
Động mạch chậu ngoài khi qua cung bẹn đổi tên và gọi là động mạch đùi
chung. Động mạch đùi chung bắt đầu từ giữa cung đùi, nằm trong tam giác
đùi gần chỏm xƣơng đùi, động mạch nằm trên bốn cơ khép, khi tới 2 hay 4cm
dƣới cung bẹn, động mạch đùi chung chia làm 2 nhánh: động mạch đùi sâu và
động mạch đùi nông.

.


.

7

Động mạch đùi chạy theo đƣờng phân giác của tam giác đùi, ở trong một rãnh
mà sƣờn ngoài là cơ thắt lƣng chậu, sƣờn trong là cơ lƣợc, ở trƣớc rãnh có cân
sàng nối từ cơ may sang cơ khép nhỡ. Ở cân sàng có nếp liềm, có tĩnh mạch
hiển chọc qua và hạch bạch huyết nằm trên.
1.1.4 Động mạch đùi sâu

Là động mạch chính của đùi vì phân nhánh vào gần nhƣ tất cả các cơ ở đùi, đi
sát vào thân xƣơng đùi và khi tới bờ trên cơ khép nhỡ, chạy ra sau và chạy
trƣớc cơ khép bé vào vùng sau đùi. Động mạch đùi cho các nhánh nuôi cơ tứ
đầu đùi, động mạch mũ trƣớc, động mạch mũ sau và các nhánh xiên. Mỗi
động mạch xiên phân chia là hai nhánh: nhánh lên và nhánh xuống, nhánh lên
tiếp nối với nhánh xuống của mạch trên, nhánh xuống tiếp nối với nhánh lên
của mạch dƣới, nên theo dọc gần xƣơng đùi có chuỗi động mạch nối từ động
mạch mông, động mạch ngồi, động mạch mũ tới nhánh cùng của động mạch
đùi sâu.
1.1.5 Động mạch đùi nông
Tiếp theo hƣớng của động mạch đùi chung và khi tới bốn khoát ngón tay ở
trên lồi cầu trong chui qua vịng cơ khép lớn để rồi chạy ra sau vào khoeo
chân. Trên đƣờng đi động mạch mạch thƣờng khơng có nhánh lớn cung cấp
máu cho vùng đùi.
1.1.6 Động mạch khoeo
Là do động mạch đùi đổi tên khi đi vào vùng trám khoeo. Động mạch khoeo
bắt đầu từ vòng gân cơ khép đến bờ dƣới cơ khoeo. Tại bờ dƣới cơ khoeo,
động mạch khoeo tận hết bằng cách chia thành hai nhánh tận là động mạch
chày trƣớc và động mạch chày sau. Động mạch khoeo là thành phần nằm sâu
nhất trong hố khoeo và động mạch nằm trên diện khoeo ở đầu dƣới xƣơng

.


.

8

đùi, sau đó động mạch bắt đầu nằm ở mặt sau của khớp gối, sau cùng động
mạch khoeo bắt chéo cơ khoeo. Động mạch khoeo cho 7 nhánh bên: hai

nhánh khớp gối trên, một nhánh khớp gối giữa, hai nhánh khớp gối dƣới, hai
động mạch cơ sinh đôi.
Động mạch khoeo sau khi đi qua cung cơ dép chia ra làm hai ngành cùng là
động mạch chày trƣớc và động mạch chày sau. Động mạch khoeo đƣợc chia
làm 2 đoạn:[89]. Đoạn trên gối đƣợc tính từ ống Hunter đến mặt phẳng đi
ngang qua lồi cầu xƣơng đùi. Đoạn dƣới gối tính từ mặt phẳng đi qua lồi cầu
xƣơng đùi tới chỗ chia thành hai động mạch chày
1.1.7 Động mạch chày trƣớc
Chạy qua màng liên cốt ra khu cẳng chân trƣớc. Đƣờng đi của động mạch là
một đƣờng vạch từ lõm trƣớc xƣơng mác, tới giữa đƣờng nối liền hai mắt cá,
khi chạy qua dây chằng vòng cổ chân, động mạch chày trƣớc đổi tên là động
mạch mu chân.
1.1.8 Động mạch chày sau
Tách ra động mạch mác nên còn gọi là thân động mạch chày mác, bắt đầu từ
vòng cơ dép, tiếp theo động mạch khoeo, chạy thẳng xuống độ 4 cm thì chia
thành hai ngành cùng là động mạch chày sau và động mạch mác.
Động mạch mác: chạy chếch ra ngoài theo xƣơng mác. Khi tới gần cổ chân,
ở bờ dƣới màng liên cốt, động mạch chia ra hai ngành: ngành mác trƣớc và
ngành mác sau.
Động mạch chày sau: nằm ở khe giữa hai cơ (cơ gấp chung và cơ cẳng chân
sau). Khi xuống dƣới, sau mắt cá trong, động mạch chạy trên mặt phẳng
xƣơng, giữa hai gân (gân gấp chung ở ngồi và trƣớc, gân cơ gấp ngón cái ở
trong và sau), cách đều bờ sau xƣơng chày và gân Achille, rồi chia hai động
mạch gan chân ngoài và trong.

.


.

9

1.1.9. Dịch tễ học
Yếu tố nguy cơ
Nguyên nhân chủ yếu của THĐMCDMT là do xơ vữa động mạch. Các yếu tố
nguy cơ chính của xơ vữa động mạch là thuốc lá, đái tháo đƣờng, rối loạn
lipid máu, tăng huyết áp và tăng homocystein máu làm gia tăng sự phát triển
của THĐMCDMT và các bệnh lý động mạch khác do xơ vữa.
- Thuốc lá: Các nghiên cứu dịch tễ lớn cho thấy hút thuốc lá làm tăng nguy cơ
THĐMCDMT từ 2 – 6 lần, và tăng nguy cơ cắt cụt chi từ 3 – 10 lần. Hơn
80% bệnh nhân THĐMCDMT có hút thuốc lá .
- Đái tháo đƣờng: làm tăng nguy cơ mắc THĐMCDMT từ 2 – 4 lần. Có 12%
- 20% bệnh nhân THĐMCDMT bị ĐTĐ. Trong nghiên cứu Framingham,
ĐTĐ làm tăng nguy cơ bị đau cách hồi chi dƣới gấp 3,5 lần với nam và 8,6
lần với nữ giới. Nguy cơ mắc THĐMCDMT tỷ lệ thuận với mức độ nặng và
thời gian bị mắc bệnh ĐTĐ. Bệnh nhân ĐTĐ cũng có nguy cơ bị thiếu máu
chi dƣới trầm trọng cao hơn hẳn so với bệnh nhân THĐMCDMT không ĐTĐ.
- Rối loạn lipid máu: Cholesterol toàn phần tăng lên mỗi 10mg/dl làm tăng
nguy cơ mắc THĐMCDMT lên từ 5 – 10%. Các nghiên cứu dịch tễ học cho
thấy bệnh nhân đau cách hồi chi dƣới có cholesterol tồn phần cao hơn, LDL
– cholesterol cao hơn và HDL – cholesterol thấp hơn so với ngƣời bình
thƣờng cùng lứa tuổi.
- Tăng huyết áp: Bệnh nhân THĐMCDMT có thể có THA kèm theo, mặc dù
sự phối hợp này không rõ nét nhƣ với bệnh động mạch vành hay động mạch
não. Trong nghiên cứu Framingham, THA làm tăng nguy cơ bị đau cách hồi
lên 2,5 lần đối với nam, và 4 lần đối với nữ, mức độ tăng tỷ lệ thuận với mức
độ trầm trọng của THA.

.

.

10

- Tăng homocystein máu: làm tăng nguy cơ mắc các bệnh lý động mạch do xơ
vữa từ 2 – 3 lần. Một nghiên cứu đa phân tích chỉ ra homocystein máu tăng
mỗi 5 mmol/l làm tăng tỷ suất chênh của bệnh động mạch vành và đột quỵ là
1,5. Khoảng 30 – 40% bệnh nhân THĐMCDMT có tăng homocystein.
Homocystein máu tăng dƣờng nhƣ làm tăng nguy cơ tiến triển của
THĐMCDMT, nhƣng cơ chế cụ thể vẫn còn chƣa đƣợc nghiên cứu đầy đủ.
1.2. BỆNH HỌC TẮC HẸP ĐỘNG MẠCH CHI DƢỚI MẠN TÍNH
1.2.1 Sinh lý bệnh[2]
Cơ chế hình thành mảng xơ vữa động mạch: Xơ vữa động mạch là sự phối
hợp của nhiều thay đổi ở lớp nội mạc các động mạch có kích thƣớc lớn và
vừa. Những thay đổi này đặc trƣng bởi sự xuất hiện các mảng xơ vữa với
thành phần chủ yếu là cholesterol, tiểu thể lipid, các thực bào mỡ, tổ chức xơ
và lắng đọng canxi. Các mảng xơ vữa này nằm giữa lớp nội mạc và lớp trong
của áo giữa. Cho đến nay có nhiều giả thuyết về cơ chế hình thành mảng
XVĐM, trong đó có ba thuyết chính: thuyết khảm, thuyết viêm và thuyết đáp
ứng tổn thƣơng.
Thuyết khảm đƣợc Von Rokitansky khởi xƣớng năm 1852 quan tâm đến sự
xơ hóa hơn là mỡ hóa thành mạch.
Thuyết viêm do Virchow đề ra năm 1856 với bằng chứng là nồng độ CRP (C
Reactive Protein) hay bạch cầu ở bệnh nhân XVĐM tăng cao.
Vào cuối những năm 1960, Ross đƣa ra một lý thuyết mới, phức tạp hơn gọi
là thuyết đáp ứng với tổn thƣơng. Thực chất đây là giả thuyết cố gắng tổng
hợp cả hai giả thuyết trên, cộng với các dữ kiện mới do kính hiển vi điện tử và
sinh học phân tử mang lại.

.


.

11

Các yếu tố khởi phát và thúc đẩy quá trình viêm – XVĐM.
Với lý thuyết đáp ứng tổn thƣơng, ban đầu các nghiên cứu trên ngƣời và động
vật thực nghiệm cho rằng điểm khỏi phát của quá trình XVĐM là phải có tổn
thƣơng lớp nội mạc của thành mạch. Nhƣng các nghiên cứu mới nhất lại nhấn
mạnh tới sự rối loạn chức năng của lớp nội mạc mới là phổ biến và quan trọng
hơn[31].
Các nguyên nhân đƣợc cho là đƣa đến rối loạn chức năng nội mạc dẫn tới
XVĐM là: LDL tăng cao, các gốc tự do, tăng huyết áp, đái tháo đƣờng, nhiễm
khuẩn, miễn dịch và sự phối hợp các yếu tố khác nữa. Rối loạn chức năng nội
mạc sẽ làm thay đổi sự ổn định nội môi của tế bào nội mạc, làm tăng sự kết
dính với bạch cầu và tiểu cầu cũng nhƣ thay đổi tính thấm của chúng.
Tổn thƣơng cũng tạo ra các chất hoạt hóa, cytokin và các yếu tố tăng trƣởng.
Các chất trên có tác dụng hoạt hoá đối với các monocyt và tế bào cơ trơn.
Cuối giai đoạn này, thành mạch sẽ dày lên và phản ứng bằng cách giãn động
mạch ra dần dần, nên khẩu kính lịng mạch có thể vẫn chƣa bị ảnh hƣởng.
Quá trình xơ vữa tiếp tục tiến triển với sự nhân lên của các lymphocyt, đại
thực bào di chuyển từ máu vào trong vùng tổn thƣơng. Hoạt động của các tế
bào này sẽ giải phóng ra các men thủy phân, cytokin, chemokin và các yếu tố
tăng trƣởng, tất cả các yếu tố này sẽ làm nặng thêm tổn thƣơng thành mạch.
Sự không ổn định và bong mảng xơ vữa: là tình trạng vỡ, nứt, bóc tách của
lớp vỏ xơ có huyết khối bám liên tiếp với các thể lipid hoặc có tập trung tế
bào máu bên trong mảng xơ vữa. Sự thối hóa của mảng xơ vữa xảy ra khi có
sự tạo thành của các men tiêu protein. Chính các men này sẽ gây mất ổn định

mảng xơ vữa, và hơn nữa gây ra các phản ứng miễn dịch với nồng độ
fibrinogen và protein C phản ứng trong huyết tƣơng tăng, đây là hai yếu tố chỉ
điểm sớm trong bệnh XVĐM[71].

.


.

12

1.2.2 Triệu chứng lâm sàng [2],[12],[7],[16],[8]
1.2.2.1 Hỏi bệnh
Các đối tƣợng có nguy cơ mắc bệnh động mạch chi dƣới
• Ngƣời dƣới 50 tuổi, kèm theo ĐTĐ, và một yếu tố nguy cơ phối hợp
khác (thuốc lá, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, tăng homocystein
máu).
• Ngƣời trong độ tuổi từ 50 – 69, có tiền sử hút thuốc lá hoặc ĐTĐ.
• Ngƣời ≥ 70 tuổi.
• Triệu chứng ở chi dƣới liên quan đến gắng sức (đau cách hồi) hoặc đau
khi nghỉ do giảm tƣới máu.
• Khám lâm sàng phát hiện bất thƣờng về động mạch chi dƣới.
• Bệnh lý động mạch do xơ vữa đã biết: động mạch vành, động mạch
cảnh hay động mạch thận.
Bác sĩ lâm sàng cần hỏi bệnh nhân về triệu chứng và tiền sử liên quan đến
bệnh lý mạch máu:
• Hạn chế hay suy giảm vận động thể lực ở các mức độ khác nhau: mệt,
tê, đau chi dƣới.
• Khai thác vị trí đau đầu tiên: vùng mơng, chậu hơng, đùi, bắp chân, bàn
chân. Tính chất đau liên quan đến mức độ gắng sức và quãng đƣờng đi

đƣợc.
• Vết thƣơng khơng hoặc chậm lành ở bàn chân, cẳng chân.
• Đau khi nghỉ ở chi dƣới, liên quan với sự thay đổi tƣ thế.
• Đau bụng sau bữa ăn, kèm theo sụt cân.
• Tiền sử gia đình có phình động mạch chủ bụng.
1.2.2.2. Khám lâm sàng mạch máu
Trình tự khám bao gồm:
• Đo HA động mạch hai tay

.


.

13

• Khám tim
• Khám bụng phát hiện phình ĐMC bụng.
• Bắt mạch: Các động mạch cần bắt bao gồm:
Chi trên: ĐM cảnh, ĐM cánh tay, ĐM quay/trụ.
Chi dƣới: ĐM đùi, khoeo, mu chân, chày sau.
Yêu cầu: so sánh cả hai bên. Vẽ sơ đồ động mạch, đánh giá theo thang điểm:
0= Mất mạch
1= Mạch yếu
2= Bình thƣờng
3= Mạch nảy mạnh (Phình)
• Nghe dọc theo đƣờng đi của động mạch phát hiện tiếng thổi.
• Khám cẳng – bàn chân: Phát hiện các dấu hiệu loạn dƣỡng: đau, da lạnh,
xanh, loét chân kiểu động mạch (vết loét nhỏ, ranh giới rõ, trên vùng cấp máu
của động mạch). Tìm bệnh lý giãn, suy tĩnh mạch kèm theo, nhất là trong

trƣờng hợp có chỉ định phẫu thuật với ý định sử dụng cầu nối tĩnh mạch hiển.
Các triệu chứng lâm sàng thƣờng gặp
- Không triệu chứng: Khơng có triệu chứng đau cách hồi chi dƣới trên lâm
sàng rõ rệt (nhƣng thƣờng có suy giảm về cơ năng).
- Đau cách hồi chi dƣới điển hình: Đau kiểu chuột rút ở chi dƣới, xuất hiện
sau khi đi đƣợc một khoảng cách nhất định, giảm hoặc mất khi nghỉ.
- Đau chi dƣới khơng điển hình: Đau chi dƣới liên quan đến gắng sức, nhƣng
không giảm rõ rệt khi nghỉ, hay hạn chế khả năng đi lại một cách không hằng
định với những quãng đƣờng tƣơng tự.
- Thiếu máu chi dƣới trầm trọng: Đau chi dƣới khi nghỉ, vết thƣơng/loét
không liền, hoại tử.

.


.

14

Bảng 1.1. Chẩn đoán giai đoạn theo phân loại của Leriche – Fontaine và
Rutherford
Leriche và Fontaine
Giai đoạn

Triệu chứng

Rutherford
Độ

Triệu chứng

I

Không triệu chứng

0

Không triệu chứng

IIa

Đau cách hồi khi đi trên
200m
Đau cách hồi khi đi dƣới
200m

1

Đau cách hồi nhẹ

2

Đau cách hồi vừa
Đau cách hồi nặng
Đau khi nghỉ

IIb
III

Đau khi nghỉ

3
4

IV

Loét, hoại tử

5

Mất tổ chức ít

6

Loét, hoại tử

1.2.3. Các thăm dò cận lâm sàng
1.2.3.1 Chỉ số cổ chân – cánh tay (ABI: ankle – brachial index)
• Chỉ số cổ chân – cánh tay khi nghỉ đƣợc chỉ định trong chẩn đoán
THĐMCDMT ở tất các đối tƣợng có triệu chứng đau chi dƣới khi gắng
sức, vết thƣơng/vết loét chi dƣới không lành sẹo, ngƣời trên 70 tuổi hoặc
trên 50 tuổi có kèm theo tiền sử hút thuốc lá hoặc ĐTĐ
• Chỉ số cổ chân – cánh tay cần đƣợc đo cả hai chân, ở tất cả bệnh nhân
THĐMCDMT mới phát hiện, để khẳng định chẩn đoán và xác định giá trị
nền ban đầu
Cách tính ABI
ABI bên phải = tỉ số giữa:
HATT cổ chân phải cao hơn (giữa ĐM chày sau và ĐM mu chân)
HATT tay cao hơn (giữa 2 tay)
• ABI bên trái = tỉ số giữa:

HATT cổ chân trái cao hơn (giữa ĐM chày sau và ĐM mu chân)
HATT tay cao hơn (giữa 2 tay)

.


.

15

Bảng 1.2. Ý nghĩa của chỉ số ABI
ABI

Ý nghĩa

>1,3

Động mạch cứng, vơi hóa, khơng ép đƣợc

0,9 – 1,3

Bình thƣờng

0,75 – 0,9

Bệnh động mạch mạn tính chi dƣới mức độ nhẹ

0,4 – 0,75

Bệnh động mạch mạn tính chi dƣới mức độ vừa (đau cách

hồi)
Bệnh động mạch mạn tính chi dƣới mức độ nặng

< 0,4

[

1.2.3.4. Siêu âm Doppler động mạch
• Siêu âm Doppler đƣợc chỉ định để chẩn đốn vị trí tổn thƣơng giải phẫu
và đánh giá mức độ hẹp động mạch của THĐMCDMT
• Siêu âm Doppler đƣợc khuyến cáo sử dụng theo dõi kết quả phẫu thuật
bắc cầu động mạch đùi – khoeo hoặc khoeo – bàn chân bằng cầu nối
tĩnh mạch. Thời gian theo dõi lần lƣợt là 3 tháng, 6 tháng, sau đó là mỗi
12 tháng sau phẫu thuật bắc cầu
• Vai trị của siêu âm Doppler trong theo dõi lâu dài kết quả can thiệp
động mạch qua da chƣa đƣợc chứng minh đầy đủ
1.2.3.5. Chụp cắt lớp vi tính động mạch (CTA: computed Tomographic
Angiography)
• CTA có thể đƣợc cân nhắc chỉ định để chẩn đốn vị trí tổn thƣơng
giải phẫu, và xác định tình trạng hẹp khít động mạch ở BN bị
THĐMCDMT
• CTA có thể đƣợc chỉ định thay cho MRA trong trƣờng hợp BN
THĐMCDMT có chống chỉ định với MRA

.


.

16

Bảng 1.3. Phân độ tổn thƣơng động mạch theo TASC II [69]
Hẹp tắc động mạch chậu
TASC

Mô tả chi tiết

A

 Hẹp ĐM chậu chung 1 hoặc 2 bên
 Hẹp ĐM chậu ngoài 1 hoặc 2 bên ≤ 3 cm.

B

 Hẹp ĐM chủ bụng dƣới thận ≤ 3 cm.
 Tắc ĐM chậu chung 1 bên.
 Hẹp ĐM chậu ngoài 1 bên tại 1 hoặc nhiều
vị trí với tổng chiều dài từ 3 – 10 cm,
không lan xuống ĐM đùi chung
 Tắc ĐM chậu ngồi 1 bên, khơng bao gồm
ĐM chậu trong và ĐM đùi chung.

C

 Tắc động mạch chậu chung 2 bên.
 Hẹp ĐM chậu ngồi 2 bên từ 3-10 cm,
khơng lan xuống ĐM đùi chung
 Hẹp ĐM chậu ngoài 1 bên, có lan vào ĐM
đùi chung
 Tắc ĐM chậu ngồi 1 bên, có liên quan với

gốc ĐM chậu trong và/hoặc ĐM đùi chung
 Tắc ĐM chậu ngồi 1 bên có mảng calci
hóa nặng, có hoặc khơng liên quan với gốc
ĐM chậu trong và/hoặc ĐM đùi chung

D

 Tắc ĐM chủ bụng – chậu dƣới thận 2 bên
 Hẹp lan tỏa ĐM chủ bụng – chậu 2 bên cần
điều trị.
 Hẹp lan tỏa nhiều vị trí ĐM chậu chung,
chậu ngồi và chậu trong 1 bên
 Tắc cả ĐM chậu chung và chậu ngoài 1 bên
 Tắc ĐM chậu ngoài 2 bên
 Hẹp ĐM chậu kèm phình ĐM chủ bụng
khơng có chỉ định đặt stent

.

Minh họa