Khảo sát việc sử dụng thuốc và mức độ kiểm soát hen phế quản ở bệnh nhân nhi điều trị ngoại trú tại bệnh viện nhi đồng 2

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

BÙI THÀNH TÀI

KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC VÀ MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT
HEN PHẾ QUẢN Ở BỆNH NHÂN NHI ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – 2019

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

BÙI THÀNH TÀI

KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC VÀ MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT
HEN PHẾ QUẢN Ở BỆNH NHÂN NHI ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

Ngành: Dược lý – Dược Lâm sàng
Mã số: 8720205

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS ĐẶNG NGUYỄN ĐOAN TRANG

Thành phố Hồ Chí Minh – 2019

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả

BÙI THÀNH TÀI

.


.

LỜI CẢM ƠN
Để có thể hồn thành luận văn tốt nghiệp, em đã nhận được sự quan tâm hướng dẫn,
hỗ trợ tận tình của các Thầy Cơ, Phịng chỉ đạo tuyến, Khoa Hô hấp 1 - Bệnh viện
Nhi đồng 2. Em xin được gửi lời cảm ơn chân thành đến:
- PGS. TS ĐẶNG NGUYỄN ĐOAN TRANG là người đã định hướng, dành nhiều
thời gian quan tâm và truyền tải những kiến thức q báu giúp em có thể hồn thành
nghiên cứu của mình. Cơ ln tận tâm trong cơng tác giảng dạy và nghiên cứu.
- Ban lãnh đạo, Hội đồng đạo đức, Phòng Chỉ đạo tuyến – Bệnh viện Nhi đồng 2
đã xem xét phê duyệt và tạo điều kiện cho em được thực hiện nghiên cứu tại Bệnh
viện.
- BS CK2. NGUYỄN HỒNG PHONG - Trưởng khoa Hơ hấp 1 - Bệnh viện Nhi
đồng 2 cùng các Anh/Chị Bác sĩ - Điều dưỡng tại khoa đã luôn tạo điều kiện và giúp
đỡ em trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu cũng như chia sẻ những kinh nghiệm
chuyên môn tại khoa điều trị.
- DS CK1. TRẦN THỊ MINH TÂM đã quan tâm, tạo điều kiện và hỗ trợ em trong
quá trình học tập.
- Cuối cùng em xin gửi lời cảm ơn đến người thân trong gia đình đã bên cạnh và động
viên em trong suốt thời gian học tập.
Mong mọi điều tốt đẹp sẽ đến với mọi người!
Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 23 tháng 09 năm 2019
Học viên

BÙI THÀNH TÀI

.

i


.

TĨM TẮT
Đặt vấn đề: C-ACT là bộ cơng cụ đã được áp dụng ở nhiều nước trên thế giới để
đánh giá mức độ kiểm soát hen phế quản trên bệnh nhân nhi. Tại Việt Nam, bộ
câu hỏi này đã được thẩm định và áp dụng trên đối tượng bệnh nhân nhi từ 6 đến
11 tuổi.
Mục tiêu: Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị hen và đánh giá mức độ kiểm soát
hen trên đối tượng bệnh nhân nhi điều trị ngoại trú.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả được thực
hiện trên 247 bệnh nhân nhi từ 6 đến 11 tuổi từ tháng 8/2018 đến tháng 1/2019
tại bệnh viện Nhi đồng 2. Bộ câu hỏi C-ACT được áp dụng để đánh giá mức độ
kiểm soát hen và độ nặng của hen được đánh giá dựa trên hướng dẫn EPR-3.
Kết quả: Ba nhóm thuốc được sử dụng nhiều nhất là kháng thụ thể leukotriene
(LTRA) (64,8%), corticoid dạng hít (ICS) (54,2%) và corticoid dạng uống (OCS)
(36,8%). Điểm C-ACT trung bình là 20,30 ± 2,67. Khoảng 61,1% bệnh nhi hen
được kiểm sốt tốt (điểm C-ACT ≥ 20). Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê
giữa mức độ kiểm sốt hen với tình trạng hút thuốc lá thụ động, yếu tố gắng sức,
tuổi chẩn đốn hen, tình trạng nhập viện trong năm vừa qua và triệu chứng của
hen phế quản.
Kết luận: Kết quả thu được cho thấy mức độ hen kiểm sốt khơng tốt vẫn cịn
chiếm tỷ lệ khá cao cho thấy sự cần thiết phải áp dụng các biện pháp nhằm tăng
cường kiểm soát hen trên đối tượng bệnh nhân này.
Từ khóa: Kiểm sốt hen phế quản, C–ACT, ICS.

.

ii


.

ABSTRACT

INVESTIGATION ON MEDICATION USE AND LEVELS OF ASTHMA
CONTROL AMONG PEDIATRIC ASTHMATIC OUTPATIENTS
AT CHILDREN’S HOSPITAL 2 HO CHI MINH CITY

Bui Thanh Tai.
Supervisor: Dang Nguyen Doan Trang, Assoc. Prof.
Background: Childhood Asthma Control Test (C-ACT) has been applied
worldwide to measure asthma control in pediatric patients. In Vietnam, C-ACT
has been validated and applied for asthmatic patients between 6 and 11 years old.

Objectives: To investigate medication use and assess levels of asthma control
among pediatric asthmatic outpatients.

Materials and methods: A descriptive cross-sectional study was conducted on
247 pediatric asthmatic outpatients aged between 6 and 11 from August 2018 to
January 2019 at Children’s Hospital 2. C-ACT questionnaires were used to assess
levels of asthma control and asthma severity was classified by EPR-3 guideline.

Results: The most commonly prescribed drugs were leukotriene receptor
antagonists (LTRA) (64.8%), inhaled corticosteroids (ICS) (54.2%) and oral
corticosteroids (OCS) (36.8%). The mean C-ACT score was 20.30 ± 2.67 and
61.1% of the patients were well-controlled (C-ACT score ≥ 20). Asthma control

was statistically associated with passive smoking status, exercising, age of
patients at asthma diagnosis, hospitalization within the past year and symptoms
of asthma.

Conclusion: Results from the study showed high proportion of uncontrolled
pediatric asthma, suggesting the need for strategies to enhance effectiveness of
asthma control in this special population.

Key words: Asthma control, C–ACT, ICS.

.

iii


.

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ......................................................................................................... i
DANH MỤC BẢNG ............................................................................................. vi
DANH MỤC HÌNH ............................................................................................. vii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .................................................................viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN .................................................................................. 3
1.1 Đại cương về hen phế quản ......................................................................... 3
1.1.1 Định nghĩa .............................................................................................. 3
1.1.2 Dịch tễ và gánh nặng ............................................................................... 3
1.1.3 Yếu tố nguy cơ ........................................................................................ 4
1.1.4 Cơ chế bệnh sinh..................................................................................... 4
1.1.5 Chẩn đoán hen phế quản ......................................................................... 6

1.1.6 Phân loại hen phế quản trên bệnh nhân nhi.............................................. 8
1.2 Điều trị hen phế quản ................................................................................ 10
1.2.1 Mục tiêu điều trị.................................................................................... 10
1.2.2 Nguyên tắc điều trị ................................................................................ 11
1.2.3 Các hướng dẫn điều trị hen phế quản .................................................... 12
1.2.4 Các thuốc trong điều trị hen phế quản ................................................... 15
1.3 Các phương pháp đánh giá mức độ kiểm soát hen phế quản .................. 19
1.3.1 Khái niệm kiểm soát hen phế quản ........................................................ 19
1.3.2 Đánh giá kiểm sốt hen phế quản .......................................................... 19
1.3.3 Các cơng cụ đánh giá kiểm soát hen phế quản ....................................... 20
1.3.4 Bộ câu hỏi kiểm soát hen phế quản ở trẻ em C-ACT ............................. 21
1.4 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước ................................... 24
1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới ........................................................................ 24
1.4.2 Nghiên cứu trong nước.......................................................................... 26
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 28
2.1 Đối tượng nghiên cứu ................................................................................ 28
2.2 Phương pháp nghiên cứu........................................................................... 28

.

iv


.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu............................................................................... 28
2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu ......................................................... 28
2.2.3 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ....................................................... 28
2.2.4 Các bước thực hiện ............................................................................... 29
2.2.5 Các nội dung nghiên cứu ....................................................................... 29

2.2.6 Xử lý số liệu thống kê nghiên cứu ......................................................... 34
CHƯƠNG 3. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ............................................ 35
CHƯƠNG 4. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN .......................................................... 36
4.1 Kết quả ....................................................................................................... 36
4.1.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu .............................................................. 36
4.1.2 Tình hình sử dụng thuốc điều trị hen phế quản ...................................... 41
4.1.3 Mức độ kiểm soát hen phế quản và các yếu tố liên quan ....................... 47
4.2. Bàn luận .................................................................................................... 49
4.2.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu .............................................................. 49
4.2.2 Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị hen phế quản ...................................... 52
4.2.3 Mức độ kiểm soát và các yếu tố liên quan đến kiểm soát hen phế quản . 54
CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ ........................................................... 58
5.1. Kết luận ..................................................................................................... 58
5.1.1. Tình hình sử dụng thuốc điều trị hen phế quản ..................................... 58
5.1.2. Mức độ kiểm soát hen phế quản theo C-ACT ....................................... 58
5.1.3. Các yếu tố liên quan đến mức độ kiểm soát hen phế quản .................... 58
5.1.4. Một số ghi nhận khác từ nghiên cứu ..................................................... 58
5.2. Đề nghị....................................................................................................... 59
5.2.1. Đề xuất từ kết quả nghiên cứu .............................................................. 59
5.2.2. Hạn chế của đề tài ................................................................................ 59
5.2.3. Hướng phát triển của đề tài .................................................................. 60
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................... 61

.

v


.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các tiêu chí sử dụng chẩn đoán HPQ ...................................................... 6
Bảng 1.2. Phân loại bệnh HPQ theo mức độ nghiêm trọng của các đặc điểm lâm
sàng ở bệnh nhân nhi > 5 tuổi theo EPR-3 ............................................................... 9
Bảng 1.3. Phân loại HPQ theo mức độ kiểm soát ở bệnh nhi từ 6-11 tuổi.............. 10
Bảng 1.4. Khuyến cáo điều trị HPQ theo GINA 2018 ........................................... 12
Bảng 1.5. Phác đồ điều trị HPQ tại Bệnh viện Nhi đồng 2..................................... 13
Bảng 1.6. Liều ICS dùng hàng ngày ở trẻ em ........................................................ 17
Bảng 1.7. Các yếu tố nguy cơ làm bệnh hen nặng hơn ở trẻ em ............................. 20
Bảng 1.8. Đặc điểm của bộ câu hỏi C-ACT ........................................................... 22

Bảng 2.1. Các biến số trong nghiên cứu ................................................................ 29
Bảng 4.1. Một số đặc điểm lúc sinh của mẫu nghiên cứu ...................................... 36
Bảng 4.2. Sự phân bố của mẫu nghiên cứu theo BMI ............................................ 37
Bảng 4.3. Sự phân bố nghề nghiệp của người chăm sóc trực tiếp .......................... 37
Bảng 4.4. Sự phân bố trình độ học vấn của người chăm sóc trực tiếp cho bệnh nhi
.............................................................................................................................. 38
Bảng 4.5. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo yếu tố khởi phát HPQ và tiền sử dị ứng
.............................................................................................................................. 38
Bảng 4.6. Sự phân bố của mẫu nghiên cứu theo bệnh lý mắc kèm ......................... 39
Bảng 4.7. Sự phân bố của mẫu nghiên cứu theo thời gian mắc hen, số lần nhập viện
trong năm qua, triệu chứng và lý do đến khám ...................................................... 40
Bảng 4.8. Độ nặng HPQ ........................................................................................ 41
Bảng 4.9. Tỷ lệ các thuốc được sử dụng ................................................................ 41
Bảng 4.10. Tần suất dùng thuốc dự phòng trước khi đến khám của mẫu nghiên cứu
.............................................................................................................................. 43
Bảng 4.11. Tỷ lệ các lựa chọn thuốc trong điều trị HPQ ........................................ 43
Bảng 4.12. Thời gian điều trị OCS của mẫu nghiên cứu ........................................ 45

.

vi


.

Bảng 4.13. Tỷ lệ ICS theo liều được sử dụng của mẫu nghiên cứu ........................ 46
Bảng 4.14. Bảng tỷ lệ thay đổi bậc điều trị của mẫu nghiên cứu ............................ 47
Bảng 4.15. Các yếu tố liên quan đến mức độ kiểm sốt HPQ trên mẫu nghiên cứu 48

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Sinh lý học bệnh HPQ ............................................................................. 5
Hình 1.2. Lưu đồ chẩn đoán HPQ theo GINA trong thực hành lâm sàng................. 8
Hình 1.3. Chu trình xử lý HPQ ............................................................................. 11
Hình 4.1. Tỷ lệ các dạng phối hợp thuốc điều trị HPQ……………………………44
Hình 4.2. Sự phân bố các chỉ định thuốc theo độ nặng của HPQ………………....44
Hình 4.3. Sự phân bố liều ICS theo độ nặng HPQ……………………….…...…...46

.

vii


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết

Tiếng Anh

tắt

Tiếng Việt

ACQ

Asthma Control Questionnaire

Bảng câu hỏi kiểm soát hen

BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

BN

Bệnh nhi

BTS

British Thoracic Society

Hiệp hội lồng ngực Anh

C-ACT

Childhood Asthma Control Test

Test kiểm soát hen ở trẻ em

CASI

Composite Asthma Severity Index

CDC

Chỉ số tổng hợp về độ nặng của
hen

Center for Disease Control and Trung tâm kiểm soát và ngăn
Prevention

ngừa bệnh tật

CI

Confidence Interval

Khoảng tin cậy

EPR-3

Expert Panel Report-3

FENO

Fraction of Exhaled Nitric Oxide

FEV1

Báo cáo hội đồng chuyên gia lần
3
Nồng độ NO trong khí thở ra

Forced expiratory volume in 1 Thể tích thở ra gắng sức trong 1
second

giây

FVC

Forced vital capacity

Dung tích sống gắng sức

GINA

Global Initiative for Asthma

HPQ

quản
Hen phế quản

ICS

Inhaled corticosteroid

IL

Interleukin

KTC
LABA

Sáng kiến toàn cầu về hen phế

Corticoid dạng hít

Khoảng tin cậy
Long – acting beta 2 agonist

.

Thuốc chủ vận thụ thể β2 tác
dụng kéo dài

viii


.

LAMA

Long

–

acting

muscarinic Thuốc kháng muscarinic tác

antagonist

dụng kéo dài

LTRA

Leukotriene receptor antagonist

Thuốc kháng thụ thể leukotrien

MDI

Metered Dose Inhaler

Bình xịt định liều

MDI

Minimal Important Difference

Khác biệt quan trọng tối thiểu

OCS

Oral corticosteroid

Corticosteroid đường uống

PACQLQ

PAQLQ

The Pediatric Asthma Caregiver’s
Quality of Life Questionnaire
Pediatric Asthma Quality of Life
Questionnaire
Lưu lượng đỉnh thở ra

PEF

Peak expiratory flow

SABA

Short – acting beta 2 agonist

SAMA

Short

–

acting

Thuốc chủ vận thụ thể β2 tác
dụng ngắn

muscarinic Thuốc kháng muscarinic tác

antagonist

dụng ngắn

ĐLC

Độ lệch chuẩn

TB

Trung bình

TRACK

Test for Respiratory and Asthma Test kiểm sốt hen và hơ hấp ở
Control in Kids

VMDƯ
WHO

trẻ em
Viêm mũi dị ứng

World Health Organization

.

Tổ chức Y tế thế giới

ix


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hen phế quản (HPQ) là bệnh lý mạn tính đường hơ hấp thường gặp, chiếm tỷ lệ
khoảng 1-18% dân số ở các nước. Tỷ lệ mắc bệnh trung bình là 5% ở người lớn, 10%
ở trẻ em. Ở Việt Nam chưa có con số chính xác và hệ thống về tỷ lệ mắc hen cho cả
nước, một số cơng trình nghiên cứu ở các vùng và địa phương cho thấy hen trẻ em có
tỷ lệ mắc khoảng 4-8%. Những năm gần đây hen ở trẻ em có xu hướng tăng lên, cứ
20 năm tỷ lệ hen trẻ em tăng lên 2-3 lần [7].
Hen phế quản gây ra tổn thất nặng nề và là một gánh nặng của xã hội, gánh nặng cho
hệ thống chăm sóc y tế, ảnh hưởng chất lượng cuộc sống của bản thân người bệnh và
gia đình. Bệnh ở dạng mạn tính, có thể gây ra biến chứng nguy hiểm, đe dọa tính
mạng, ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe, khả năng học tập, lao động và chất lượng cuộc
sống của người bệnh. Một báo cáo gần đây của CDC (Center for Disease Control and
Prevention) cho thấy có tới 3.615 người tử vong do HPQ ở Hoa Kỳ vào năm 2015.
Việc hiểu biết về các yếu tố liên quan, nguyên nhân bùng phát cơn hen nhằm giúp
phát hiện hen sớm, kiểm soát và điều trị hen là hết sức quan trọng. Sự ra đời của bảng
trắc nghiệm kiểm soát HPQ Childhood Asthma Control Test (C–ACT) cho trẻ em từ
4 đến 11 tuổi đã nhận được sự ủng hộ của hầu hết các Hội hô hấp trên thế giới nhờ
tính đơn giản, dễ hiểu, khơng cần đo chức năng hô hấp, cho kết quả về mức độ kiểm
sốt HPQ nhanh chóng và hiệu quả. Giá trị bảng câu hỏi trong việc đánh giá kiểm
soát HPQ đã được chứng minh trong một số nghiên cứu tại các quốc gia khác nhau
và tại Việt Nam bộ câu hỏi này cũng đã được thẩm định, áp dụng trên bệnh nhi từ 6

đến 11 tuổi [8], [12]. Tuy nhiên, dữ liệu về việc sử dụng thuốc và mức độ kiểm soát
HPQ trên đối tượng bệnh nhi tại Việt Nam vẫn còn tương đối hạn chế.
Với mong muốn khảo sát việc sử dụng thuốc và đánh giá mức độ kiểm soát HPQ trên
đối tượng bệnh nhi điều trị ngoại trú nhằm tối ưu hóa việc kiểm sốt và điều trị HPQ
trên đối tượng này, chúng tôi tiến hành đề tài: Khảo sát việc sử dụng thuốc và mức
độ kiểm soát hen phế quản ở bệnh nhân nhi điều trị ngoại trú tại bệnh viện nhi
đồng 2.

1
.


.

Mục tiêu cụ thể:
1. Khảo sát việc sử dụng thuốc trong điều trị HPQ trên đối tượng bệnh nhi điều trị
ngoại trú tại phòng khám hen của Bệnh viện Nhi đồng 2.
2. Khảo sát mức độ kiểm soát HPQ bằng bộ câu hỏi C-ACT (Childhood Asthma
Control Test) trên đối tượng nghiên cứu.
3. Xác định các yếu tố liên quan đến mức độ kiểm soát HPQ trên đối tượng nghiên
cứu.

2
.


.

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1 Đại cương về hen phế quản

1.1.1 Định nghĩa
Hen phế quản (HPQ) là một bệnh lý đa dạng, thường có đặc điểm là viêm đường thở
mạn tính. HPQ được định nghĩa bởi sự hiện diện của bệnh sử có các triệu chứng hơ
hấp như khị khè, khó thở, nặng ngực và ho, các triệu chứng này thay đổi theo thời
gian và về cường độ, cùng với sự giới hạn luồng khí thở ra dao động [36].
1.1.2 Dịch tễ và gánh nặng
1.1.2.1 Dịch tễ
Hen phế quản là một trong những bệnh mạn tính phổ biến nhất trên tồn thế giới với
ước tính khoảng 300 triệu người bị hen chiếm tỷ lệ khoảng 4,3% dân số thế giới [31].
Theo tổ chức Sáng kiến toàn cầu về hen phế quản (GINA), ước tính sẽ có thêm 100
triệu người bị hen suyễn vào năm 2025 [47].
Bệnh HPQ đang gia tăng ở nhiều quốc gia, đặc biệt là ở trẻ em. Tỷ lệ hiện mắc bệnh
HPQ trên trẻ em ở phạm vi toàn cầu được báo cáo là khoảng 14%, tương tự nhóm
người lớn [22]. Trên thực tế, tại Hoa Kỳ từ năm 2008 đến năm 2010 tỷ lệ mắc bệnh
hen trung bình hàng năm ở trẻ từ 0-17 tuổi (9,5%) cao hơn so với ở người lớn (7,7%)
[52]. Trong một nghiên cứu khác gần đây trên trẻ em từ 7-10 tuổi ở Ba Lan cũng cho
thấy sự gia tăng nhanh tỷ lệ mắc bệnh HPQ ở nhóm đối tượng này với tỷ lệ là 3,4%
vào năm 1993 lên 12,6% trong năm 2014 [26].
Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh HPQ trung bình là 5% ở người lớn, 10% ở trẻ em. Trong
những năm gần đây, tỷ lệ HPQ ở trẻ em có xu hướng tăng lên, cứ 20 năm tỷ lệ HPQ
ở trẻ em lại tăng lên 2-3 lần [7].
1.1.2.2 Gánh nặng
Hen phế quản làm tăng chi phí trực tiếp cho điều trị, giảm khả năng lao động, tăng
thời gian nghỉ học ở trẻ và nghỉ làm ở người lao động trưởng thành, ảnh hưởng ít
nhiều đến hoạt động thể lực. Một nghiên cứu về HPQ tại châu Á - Thái Bình Dương
cho thấy tỷ lệ bệnh nhân HPQ nghỉ học, nghỉ làm trong một năm là 30-32%, nhập
viện cấp cứu trong năm là 34%, mất ngủ trong 4 tuần qua là 47%. Ở Việt Nam, các
tỷ lệ này lần lượt là 16-34%, 48% và 71%. Như vậy, khi bệnh hen không được kiểm
3
.

.

soát sẽ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống người bệnh, trở thành một trong những
gánh nặng bệnh tật đối với gia đình, y tế và xã hội [10].
Theo thống kê của Mạng lưới hen toàn cầu (Global Asthma Network) trong một
nghiên cứu tại khu vực Châu Á - Thái Bình Dương, tổng chi phí trong một năm cho
mỗi bệnh nhân HPQ trung bình ở khu vực này là 435 USD, dao động từ mức thấp
184 USD ở Việt Nam đến 1.189 USD ở Hồng Kông. Tỷ lệ này chiếm trên 16% GDP
bình qn đầu người khi tính chung cho tất cả các nước ở khu vực Châu Á - Thái
Bình Dương trong đó có Việt Nam [23], [42].
1.1.3 Yếu tố nguy cơ
 Yếu tố chủ thể của người bệnh [5]
- Yếu tố di truyền, cơ địa dị ứng với những gen liên quan đến sự hình thành IgE, các
chất trung gian hóa học, sự gia tăng đáp ứng đường thở và yếu tố quyết định tỷ lệ
giữa đáp ứng miễn dịch Th1 và Th2.
- Béo phì, suy dinh dưỡng, sinh non.
- Giới tính: ở trẻ em thì nam giới có nguy cơ mắc HPQ nhiều hơn nữ giới nhưng ở
người lớn thì nữ giới lại mắc hen nhiều hơn ở nam giới.
 Yếu tố môi trường [5]
- Dị nguyên trong nhà: mạt bụi nhà, lơng thú (chó, mèo, chuột…), gián, nấm, mốc,
thuốc men, hóa chất, …
-Dị ngun ngồi nhà: bụi đường phố, phấn hoa, nấm mốc, các hóa chất, chất lên
men, hàng hóa các loại.
- Bệnh nhiễm: chủ yếu là nhiễm virus.
- Các yếu tố nghề nghiệp: than, bụi bơng, hóa chất, …
- Thuốc lá: hút thuốc chủ động và thụ động.
- Ơ nhiễm mơi trường khơng khí: khí thải của phương tiện giao thơng, các loại khí ơ
nhiễm, hóa chất, …

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của HPQ rất phức tạp nhưng có thể mơ tả tóm tắt bằng sự
tương tác của ba q trình bệnh lý cơ bản là viêm mạn tính đường thở, tăng đáp
ứng của phế quản và co thắt, phù nề xuất tiết phế quản, trong đó viêm mạn tính
4
.


.

đường thở là trung tâm. Quá trình tương tác này có sự tác động bởi các yếu tố chủ
thể của người bệnh và các yếu tố khởi phát dẫn đến hậu quả làm xuất hiện các triệu
chứng hen và cơn hen [5].

Hình 1.1. Sinh lý học bệnh HPQ [7]
- Viêm mạn tính đường thở có sự tham gia của nhiều tế bào viêm (đại thực
bào), tế bào Th1, Th2, tế bào mast, eosinophil, lympho bào, tế bào biểu mô, tế bào
nội mơ) và các chất trung gian hóa học, chủ yếu là các chất trung gian tiên phát
(histamin, serotonin, bradykinin, PAF, ECF, v.v.), các chất trung gian thứ phát
(leukotrien, prostaglandin, các neuropeptid), các cytokin (interleukin, TNF , INF

, v.v...)
- Tăng tính đáp ứng đường thở với các yếu tố nội sinh và ngoại lai vừa là
nguyên nhân vừa là hậu quả của q trình viêm mạn tính làm co thắt các cơ trơn,
gây phù nề niêm mạc và tăng xuất tiết, kết quả là xuất hiện các triệu chứng của
hen như: khó thở, khị khè, nặng ngực và ho. Các triệu chứng này thường xuất hiện

5
.

.

hoặc nặng lên vào ban đêm và sáng sớm vì có liên quan đến chức năng của hệ phó
giao cảm [5].
1.1.5 Chẩn đoán hen phế quản
1.1.5.1 Triệu chứng lâm sàng
Hen phế quản là một bệnh có nhiều biến thể (khơng đồng nhất), thường được đặc
trưng bởi tình trạng viêm đường hơ hấp mãn tính. HPQ có hai đặc điểm cơ bản: bệnh
sử của các triệu chứng hô hấp như thở khị khè, khó thở, tức ngực và ho thay đổi theo
thời gian và cường độ và giới hạn dịng khí thở ra biến đổi.
1.1.5.2 Các tiêu chí sử dụng trong chẩn đốn hen phế quản
Các tiêu chí sử dụng trong chẩn đốn HPQ được trình bày ở bảng 1.1
Bảng 1.1. Các tiêu chí sử dụng chẩn đốn HPQ [36], [51], [54], [56], [57]
1.Tiền sử có các triệu chứng hơ hấp thay đổi
Các triệu chứng điển hình là thở khị khè, khó thở, nặng ngực và ho
- Thơng thường người bị hen có nhiều hơn một trong các triệu chứng này.
- Các triệu chứng xảy ra thay đổi theo thời gian và cường độ.
- Các triệu chứng thường xảy ra hay xấu hơn vào ban đêm hay lúc thức giấc.
- Các triệu chứng thường khởi phát khi tập thể dục, cười lớn, tiếp xúc các dị ngun hay
khơng khí lạnh.
- Các triệu chứng thường xảy ra hay trở nên xấu đi với nhiễm siêu vi.
2. Bằng chứng giới hạn luồng khí thở ra bị thay đổi
- Ít nhất một lần trong q trình chẩn đốn có FEV1 thấp, chứng cứ cho thấy tỷ lệ
FEV1/FVC bị giảm. Tỷ lệ FEV1/FVC bình thường lớn hơn 0,75-0,80 đối với người lớn và
hơn 0,90 đối với trẻ em.
- Chứng cứ cho thấy có sự thay đổi chức năng hô hấp cao hơn ở người khỏe mạnh. Ví dụ:
+ FEV1 tăng hơn 12% và 200 mL (ở trẻ em > 12% giá trị dự đoán) sau khi hít thuốc
giãn phế quản (được gọi là “giãn phế quản hồi phục”).
+ Giá trị PEF trung bình hằng ngày thay đổi* > 10% (ở trẻ em > 13%).

+ FEV1 tăng hơn 12% và 200 mL so với giá trị ban đầu (ở trẻ em > 12% giá trị dự đốn)
sau 4 tuần điều trị chống viêm (ngồi các đợt nhiễm khuẩn hô hấp).

6
.


.

- Sự thay đổi vượt mức càng lớn trong nhiều lần đánh giá thì việc chẩn đốn càng chắc
chắn hơn.
- Việc thăm dò nên được lặp lại trong khi xảy ra các triệu chứng, vào sáng sớm hay sau
khi sử dụng các thuốc giãn phế quản.
- Tính giãn phế quản hồi phục có thể khơng thấy trong cơn hen kịch phát nặng hay nhiễm
siêu vi. Nếu tính giãn phế quản hồi phục khơng có ở thăm dị lần đầu, thì bước tiếp theo
phụ thuộc vào tính cấp bách lâm sàng và sự sẵn có của các thăm dị khác.
- Các thăm dị khác để hỗ trợ chẩn đốn bao gồm thử nghiệm gây co thắt phế quản.
* Được tính dựa trên kết quả được đọc 2 lần mỗi ngày (tốt nhất là 3 lần) và tính như
sau: [ngày có PEF cao nhất trừ đi ngày có PEF thấp nhất] chia cho giá trị trung bình PEF
cao và thấp nhất trong ngày, tính trung bình trong 1-2 tuần. Nếu sử dụng PEF ở nhà hay ở
nơi làm việc, thì dùng cùng dụng cụ đo PEF cho mỗi lần đo [36].

Khi khám thực thể người bị hen, dấu hiệu thường thấy nhất là thở khò khè khi nghe
phổi, đặc biệt khi thở ra gắng sức [36].
Trên thực hành lâm sàng để thuận tiện, các tiêu chí sau thường được áp để chẩn đốn
HPQ [3]:
- Bệnh sử ho khị khè tái đi tái lại.
- Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới trên lâm sàng hoặc ghi nhận từ đo chức
năng hô hấp.
- Đáp ứng với thuốc dãn phế quản.

- Có yếu tố nguy cơ hen.
- Loại được các nguyên nhân khác.

7
.


.

1.1.5.3 Lưu đồ chẩn đoán hen phế quản
Lưu đồ chẩn đốn hen phế quản (HPQ) theo GINA 2018 được trình bày ở hình 1.2.

PEF: lưu lượng đỉnh thở ra (cao nhất trong ba lần đo).

Hình 1.2. Lưu đồ chẩn đốn HPQ theo GINA trong thực hành lâm sàng [36], [44]
Nên chẩn đoán hen sớm trước khi bắt đầu điều trị kiểm sốt. Xác định chẩn đốn hen
khó khăn hơn sau khi việc điều trị đã được bắt đầu [36].
1.1.6 Phân loại hen phế quản trên bệnh nhân nhi
Một số cách phân loại HPQ trên bệnh nhân nhi được trình bày trong bảng 1.2 và bảng
1.3.

8
.


.

Bảng 1.2. Phân loại bệnh HPQ theo mức độ nghiêm trọng của các đặc điểm lâm
sàng ở bệnh nhân nhi > 5 tuổi theo EPR-3 [2], [53]
Đối tượng bệnh nhân nhi > 5 tuổi

Mức độ

Dai dẳng
Gián đoạn

Đặc điểm

Nhẹ

Triệu chứng

≤ 2 ngày/tuần

Thức giấc về đêm

≤ 2 lần/tháng

Nhu cầu dùng

≤ 2 ngày/tuần

thuốc cắt cơn

Ảnh hưởng hoạt

Không

> 2 ngày/tuần
không mỗi ngày

3-4 lần/tháng

> 2 ngày/tuần
khơng mỗi ngày

Trung bình

Nặng

Mỗi ngày

Cả ngày

> 1 lần/tuần

Thường 7

khơng mỗi đêm

lần/tuần

Mỗi ngày

Vài lần mỗi
ngày

Nhẹ

Trung bình

Nặng

giữa cơn

- FEV1 ≥ 80% dự

- FEV1 = 60-

- FEV1 < 60%

Chức năng hô

- FEV1 > 80% dự

đoán

80% dự đoán

dự đoán

hấp

đoán

- FEV1/FVC >

- FEV1/FVC =

- FEV1/FVC <

- FEV1/FVC >

80%

75-80%

75%

động hàng ngày

- Bình thường

85%
Cơn cấp cần
0-1/năm

dùng corticoid

≥ 2 cơn cấp cần dùng corticoid uống/năm

uống

9
.


.

Bảng 1.3. Phân loại HPQ theo mức độ kiểm soát ở bệnh nhi từ 6-11 tuổi [3], [36]
A. Kiểm soát triệu chứng

Mức kiểm soát triệu chứng hen

Trong 4 tuần qua trẻ đã
- Triệu chứng HPQ ban ngày
hơn 2 lần/tuần

- Có thức giấc về đêm do hen

Kiểm sốt

Kiểm sốt

Khơng

tốt

một phần

kiểm sốt

1-2 điều

3-4 điều

Có/Khơng

Có/Khơng
Khơng điều
nào

- Cần thuốc cắt cơn hơn 2
Có/Khơng

lần/tuần

- Có hạn chế vận động do hen

Có/Khơng

B. Nguy cơ tương lai đối với kết cục hen xấu
Đánh giá yếu tố nguy cơ lúc chẩn đoán và định kỳ, đặc biệt với bệnh nhân từng bị đợt
kịch phát.
Đo FEV1 lúc bắt đầu điều trị, sau khi điều trị với thuốc kiểm soát 3-6 tháng để ghi nhận
chức năng phổi tốt nhất của bệnh nhân, sau đó định kỳ sẽ đánh giá nguy cơ đang diễn tiến.

Phân loại bậc hen theo mức độ nặng nhẹ có những hạn chế trong thực hành vì tính
chất rất biến động của hen. Để đánh giá mức độ đáp ứng với điều trị, phân loại hen
theo mức độ kiểm sốt hen trên lâm sàng có tính thực hành hơn, giúp cho việc chỉ
định và theo dõi điều trị người bệnh dễ dàng hơn [5].
1.2 Điều trị hen phế quản
1.2.1 Mục tiêu điều trị
Điều trị hen nhằm đạt 6 mục tiêu kiểm sốt hen [5]:
- Khơng có triệu chứng HPQ (hoặc có ít nhất).
- Khơng thức giấc do HPQ.

10
.

.

- Khơng phải dùng thuốc cắt cơn (hoặc dùng ít nhất).
- Không hạn chế hoạt động thể lực.
- Chức năng phổi (PEF, FEV1) trở lại bình thường.
- Khơng có cơn kịch phát.
1.2.2 Nguyên tắc điều trị [2], [3]
- Thiết lập mối quan hệ đồng hành bác sĩ - bệnh nhân, người chăm sóc bệnh nhân.
- Giúp bệnh nhân, người chăm sóc bệnh nhân nhận biết và giảm tiếp xúc yếu tố khởi
phát hen.
- Điều trị:
+ Xử trí cơn hen cấp.
+ Điều trị lâu dài (điều trị phòng ngừa):
Khởi đầu điều trị: theo độ nặng suyễn.
Điều chỉnh điều trị: theo mức độ kiểm soát.
- Đánh giá, theo dõi, quản lý hen
+ Đánh giá đáp ứng điều trị: 2-6 tuần.
+ Thời gian đạt hiệu quả kiểm soát: 3 tháng.
+ Theo dõi: mỗi 1-6 tháng.
Chu trình xử lý HPQ được khái qt hóa qua hình 1.3

Hình 1.3. Chu trình xử lý HPQ [3]
11
.


.

1.2.3 Các hướng dẫn điều trị hen phế quản
- Khuyến cáo điều trị HPQ theo GINA 2018 được trình bày trong bảng 1.4.

Bảng 1.4. Khuyến cáo điều trị HPQ theo GINA 2018 [16], [36]

Bậc 5

Bậc 4
Bậc 1

Bậc 2

Bậc 3

Chọn
thuốc kiểm

Liều thấp

Liều thấp ICS

sốt thích

ICS/LABA**

hợp
Thuốc đối
Lựa chọn

Cân nhắc

kiểm sốt

liều thấp

khác

ICS

kháng thụ thể

cơn

bình/cao ICS

leukotrien
(LTRA)
Liều thấp
theophyllin*

Thuốc cắt

Liều trung

Liều thấp
ICS+LTRA (hay
+ theophyllin*)

Thuốc đồng vận β2 giãn phê
phán tác dụng ngắn hạn

Liều trung
bình/cao

ICS/LABA

Điều trị thêm với
Tiotropium*┼
Anti-IgE,
anti-IL5*

Thêm
tiotropium*┼
Liều trung
bình/cao

Bổ sung liều thấp
corticoid uống

ICS+LTRA (hay

(OCS)

+ theophyllin*)

SABA khi cần thiết hay liều thấp

(SABA) khi cần

ICS/formoterol#



Cung cấp hướng dẫn giáo dục tự quản lý (tự giám sát + lập kế hoạch hành động + kiểm tra định kỳ).



Điều trị các yếu tố nguy cơ và các bệnh đi kèm, ví dụ phơi nhiễm khói thuốc lá, béo phì, lo lắng.



Tư vấn về phương pháp và chiến lược điều trị không dùng thuốc, ví dụ: tập thể dục, giảm cân, tránh
các yếu tố mẫn cảm với cơ thể.



Xem xét tăng bậc điều trị nếu khơng kiểm sốt được triệu chứng, nguy cơ đợt kịch phát, nhưng trước
tiên phải kiểm tra chẩn đốn, kỹ thuật hít và việc tn thủ.



Xem xét hạ bậc nếu các triệu chứng được kiểm sốt trong vịng 3 tháng và nguy cơ xảy ra cơn kịch
phát thấp. Ngừng ICS không được khuyến cáo.

* Không cho trẻ em < 12 tuổi.
** Trẻ em từ 6-11 tuổi, bậc 3 nên sử dụng ICS liều trung bình.
# ICS/formoterol liều thấp là thuốc cắt cơn cho bệnh nhân được chỉ định liều thấp budesonid/formoterol hoặc
beclometasone/formoterol để duy trì hay cắt cơn.
┼ Tiotropium dùng ống xịt phun sương là một chọn lựa điều trị thêm vào cho BN có tiền sử cơn kịch phát.
Không cho trẻ em < 12 tuổi.

12
.

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

- Hướng dẫn điều trị HPQ trong phác đồ nhi khoa Bệnh viện Nhi đồng 2 được trình
bày trong bảng 1.5
Bảng 1.5. Phác đồ điều trị HPQ tại Bệnh viện Nhi đồng 2 [2]
Hen gián đoạn

Hen dai dẳng

Bước 6

Bước 5
ICS liều cao
Bước 4

+ LABA

Bước 3
ICS liều

Bước 1
SABA

Bước 2

trung

Ưu tiên

bình

trung bình +

Tăng

LABA hoặc

bước nếu

Montelukast

cần

_ Corticoid
uống

Montelukast

LABA hoặc
Montelukast

Đánh giá kiểm sốt

hoặc

ICS liều

ICS liều cao +

ICS liều
thấp.

Giảm

Thay thế

bước nếu

Montelukas

có thể

Giáo dục bệnh nhân và kiểm sốt mơi trường ở mỗi bước điều trị

Xem xét lại đáp ứng và điều chỉnh điều trị [36]
Theo khuyến cáo của GINA 2018, các bệnh nhân tốt nhất nên được đánh giá lại sau
1-3 tháng từ khi bắt đầu điều trị và mỗi 3-12 tháng sau đó. Sau mỗi đợt kịch phát, cần
có kế hoạch kiểm tra lại trong vòng 1 tuần. Tần suất của việc khám lại phụ thuộc vào
mức độ kiểm soát HPQ ban đầu của bệnh nhân, đáp ứng của bệnh nhân với điều trị

13
.