Khảo sát tình hình sử dụng thuốc và đánh giá hiệu quả can thiệp trên kê đơn trong điều trị tiêu chảy ở trẻ em tại bệnh viện quốc tế phương châu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ Y TẾ

-----------------

TRẦN NGỌC KHẢI

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ ĐÁNH GIÁ
HIỆU QUẢ CAN THIỆP TRÊN KÊ ĐƠN TRONG ĐIỀU TRỊ
TIÊU CHẢY Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN QUỐC TẾ
PHƯƠNG CHÂU

LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018
.


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ Y TẾ

-----------------

TRẦN NGỌC KHẢI

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ ĐÁNH GIÁ
HIỆU QUẢ CAN THIỆP TRÊN KÊ ĐƠN TRONG ĐIỀU TRỊ

TIÊU CHẢY Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN QUỐC TẾ
PHƯƠNG CHÂU
Ngành: Dược lý và Dược lâm sàng
Mã số: 8720205

LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. Lý Quốc Trung
PGS.TS. Nguyễn Tuấn Dũng

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018
.


LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và
chưa từng được ai công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Trần Ngọc Khải

.


KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ
CAN THIỆP TRÊN KÊ ĐƠN TRONG ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN QUỐC TẾ PHƯƠNG CHÂU
Trần Ngọc Khải
Thầy hướng dẫn: TS. Lý Quốc Trung*
PGS.TS. Nguyến Tuấn Dũng**

(*) Sở Y tế tỉnh Sóc Trăng, số 6, Châu Văn Tiếp, phường 2, TP. Sóc Trăng,
tỉnh Sóc Trăng, Việt Nam.
(**) Khoa Dược, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh
số 41-43, Đinh Tiên Hồn, phường Bến Nghé, quận 1, TP. Hồ Chí Minh, Việt Nam.
Mục tiêu: đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tiêu chảy ở trẻ em, đánh
giá hiệu quả sau can thiệp trên kê đơn trong điều trị tiêu chảy ở trẻ em.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả cắt ngang, so sánh 2 giai
đoạn. Đối tượng nghiên cứu: trẻ em ≤ 15 tuổi được chẩn đoán tiêu chảy đang điều
trị nội trú tại khoa nhi của Bệnh viện Quốc tế Phương Châu từ tháng 6/2017 đến
tháng 7/2018. Tiêu chuẩn chọn mẫu: trẻ em ≤ 15 tuổi được chẩn đốn tiêu chảy và
được điều trị bằng ít nhất một thuốc.
Kết quả và bàn luận: tỷ lệ chỉ định kháng sinh theo kinh nghiệm trong điều trị tiêu
chảy do lỵ phù hợp theo khuyến cáo của W.H.O. và Bộ Y tế đã cải thiện đáng kể từ
46,2% ở giai đoạn 1 tăng lên 88,3% ở giai đoạn 2 (P<0,05), tỷ lệ chỉ định ORS
trong điều trị tiêu chảy đã cải thiện đáng kể từ 27,3% ở giai đoạn 1 tăng lên 71,4%
trong giai đoạn 2 (P<0,05), tỷ lệ không chỉ định bổ sung kẽm trong điều trị tiêu
chảy đã giảm từ 52,1% ở giai đoạn 1 xuống còn 9,4% ở giai đoạn 2 (P<0,05).
Kết luận: sau khi can thiệp tỷ lệ tuân thủ phác đồ điều trị tiêu chảy ở trẻ em đã
được cải thiện, bệnh viện cần xây dựng kế hoạch triển khai bộ phận Dược lâm sàng
ở khoa nhi.
Từ khóa: tiêu chảy, lỵ, tuân thủ, phác đồ, trẻ em, kháng sinh, ORS, kẽm

.


SURVEY ON MEDICINE USE AND EFFECTIVENESS OF
INTERVENTION ON PRESCRIBING FOR PEDIATRIC DIARRHEA
TREATMENT AT PHUONG CHAU INTERNATIONAL HOSPITAL
Tran Ngoc Khai
Supervisor: Ly Quoc Trung, Ph.D.*

Assoc. Prof. Nguyen Tuan Dung, Ph.D.**
(*) Soc Trang Department of Health, No. 6, Chau Van Tiep, Ward 2, Soc Trang
City Soc Trang Province, Vietnam.
(**) Faculty of Pharmacy, Ho Chi Minh city University of Medicine and Pharmacy.
No. 41-43, Dinh Tien Hoan Street, Ben Nghe Ward, District 1, Ho Chi Minh City,
Vietnam.
Objective: to assess the use of drugs in the treatment of diarrhea in children, to
assess the effectiveness after intervention on prescribing for diarrhea treatment.
Method: a prospective, descriptive cross-sectional, two-stage comparative study.
Subjects: children ≤ 15 years that were diagnosed with diarrhea are being treated
inpatient at Phuong Chau International Hospital from June 2017 to 2018 July.
Inclusion criteria: Children ≤ 15 years that were diagnosed with diarrhea and treated
with at least one drug.
Result and discussion: the rate of empirical antibiotic indications for dysentery
treatment as recommended by W.H.O. and the Ministry of Health has significantly
improved from 46.2% in the first stage increased to 88.3% in the second stage (P
<0.05), the ORS indication rate in the treatment of diarrhea improved significantly
from 27.3% in the first stage increased to 71.4% in the second stage (P <0.05), the
rate of non-indicative zinc supplementation in diarrhea treatment was reduced from
52.1% in the first stage decreased to 9.4% in second stage (P <0.05).
Conclusion: after intervention, the adherence rate for pediatric diarrhea treatment
has improved, the hospital needs to develop a plan for the implementation of
pediatric clinical pharmacology.
Keywords: diarrhea, dysentery, adherence, guideline, children, antibiotics, ORS,
zinc

.


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................... 1
Chương 1.
1.1.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................. 3

Tổng quan về bệnh tiêu chảy ở trẻ em .................................................... 3

1.1.1.

Định nghĩa ........................................................................................... 3

1.1.2.

Dịch tễ .................................................................................................. 3

1.1.3.

Phân loại tiêu chảy ............................................................................... 5

1.1.4.

Đánh giá mức độ mất nước .................................................................. 7

1.1.5.

Tác nhân gây bệnh ............................................................................... 9

1.2.

Chẩn đoán ................................................................................................ 11

1.2.1.

Hỏi bệnh sử ........................................................................................ 11

1.2.2.

Thăm Khám ....................................................................................... 12

1.2.3.

Cận lâm sàng...................................................................................... 12

1.3.

Điều trị...................................................................................................... 13

1.3.1.

Tiêu chảy cấp ..................................................................................... 13

1.3.2.

Tiêu chảy kéo dài ............................................................................... 15

1.3.3.

Tiêu chảy do lỵ .................................................................................. 16

1.4.

Thuốc sử dụng trong điều trị tiêu chảy ................................................. 18

1.4.1.

Oresol (ORS) có độ thẩm thấu thấp ................................................... 18

1.4.2.

Kẽm.................................................................................................... 18

1.4.3.

Probiotic ............................................................................................. 19

1.4.4.

Diosmestit .......................................................................................... 19

1.4.5.

Racecadotril ....................................................................................... 19

1.4.6.

Lactat Ringer ..................................................................................... 19

1.4.7.

Kháng sinh ......................................................................................... 20

1.5.

Các nghiên cứu trong nước và thế giới. ................................................ 25

Chương 2.
2.1.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 30

Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 30

2.1.1.

Tiêu chuẩn chọn mẫu ......................................................................... 30

.


2.1.2.
2.2.

Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................. 30

Phương pháp nghiên cứu........................................................................ 30

2.2.1.

Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 30

2.2.2.

Cỡ mẫu ............................................................................................... 30

2.2.3.

Cách tiến hành ................................................................................... 31

2.3.

Xử lý số liệu.............................................................................................. 38

Chương 3.
3.1.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 41

Đặc điểm mẫu nghiên cứu ...................................................................... 41

3.1.1.

Tần suất mắc bệnh theo nhóm tuổi .................................................... 41

3.1.2.

Tần suất mắc bệnh theo giới tính ....................................................... 41

3.1.3.

Đặc điểm về nơi sinh sống ................................................................. 42

3.2.

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ...................................................... 42

3.2.1.

Đặc điểm lâm sàng............................................................................. 42

3.2.2.

Đặc điển cận lâm sàng ....................................................................... 44

3.3.

Tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tiêu chảy ................................ 46

3.3.1.

Kháng sinh ......................................................................................... 46

3.3.2.

Oresol và hoặc Lactat Ringer ............................................................ 56

3.3.3.

Kẽm.................................................................................................... 58

3.3.4.

Racecadotril ....................................................................................... 59

Chương 4.
4.1.

BÀN LUẬN....................................................................................... 60

Đặc điểm mẫu nghiên cứu ...................................................................... 60

4.1.1.

Tuổi .................................................................................................... 60

4.1.2.

Giới .................................................................................................... 60

4.1.3.

Nơi sinh sống ..................................................................................... 60

4.2.

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ...................................................... 61

4.2.1.

Đặc điểm lâm sàng............................................................................. 61

4.2.2.

Đặc điểm cận lâm sàng ...................................................................... 62

4.3.

Tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tiêu chảy ................................ 64

4.3.1.

Kháng sinh ......................................................................................... 64

.


4.3.2.

Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị tiêu chảy ........ 66

4.3.3.

Oresol và hoặc Lactat Ringer ............................................................ 68

4.3.4.

Kẽm.................................................................................................... 70

4.3.5.

Racecadotril ....................................................................................... 71

KẾT LUẬN ............................................................................................................. 72
KIẾN NGHỊ............................................................................................................ 73!

.


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Tiếng Anh

ADN

Deoxyribonucleic acid

AIDS

Acquired Immunodeficiency Syndrome

Tiếng việt
Hội chứng suy giảm miễn
dịch mắc phải

E. Coli

Escherichia coli

Vi khuẩn E. coli

EAEC

Enteroaggregative E. coli

E. coli bám dính

EHEC

Enterohaemorrhagic E. coli

E.coli gây chảy máu

EIEC

Enteroinvasive E. coli

E.coli xâm nhập

EPEC

Enteropathogenic E. coli

E. coli gây bệnh đường
ruột

ETEC

Enterotoxigenic E. coli

E. coli sinh độc tố đường
ruột

LGG

Lactobacillus rhamnosus GG

ORS

Oral rehydration saltsalt

Dung dịch bù nước bằng
đường uống

PBP

Penicilin binding proteins

SDD
ST-ETEC

Protein gắn kết penicilin
Suy dinh dưỡng

Heat-stable enterotoxin E. coli

E. coli sản xuất độc tố bền
nhiệt

TCKD

W.H.O.

Tiêu chảy kéo dài
World Health Organization

.

Tổ chức Y tế Thế giới


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1. 1. Phân loại mất nước dựa vào nồng độ Natri trong máu ............................. 7!
Bảng 1. 2 Đánh giá mức độ mất nước ở trẻ từ 1 tuần tuổi đến 2 tháng tuổi .............. 8!
Bảng 1. 3 Đánh giá mức độ mất nước ở trẻ 2 tháng đến 5 tuổi ................................. 8!
Bảng 1. 5. Hướng dẫn sử dụng Oresol ..................................................................... 14!
Bảng 1. 6 Thành phần dung dịch ORS chuẩn và ORS nồng độ thẩm thấu thấp...... 18!
Bảng 1. 7 Kháng sinh sử dụng để điều trị các nguyên nhân đặc biệt gây tiêu chảy 21!
Bảng 1. 8. Một số nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tiêu chảy
trên thế giới ...................................................................................................... 26!
Bảng 2. 1. Cách tiến hành.........................................................................................31
Bảng 2. 2 Cơ sở đánh giá sử dụng kháng sinh, Oresol/lactat ringer, kẽm,
racecadotril trong điều trị tiêu chảy ở trẻ em....................................................34!
Bảng 3. 1. Tỷ lệ bệnh tiêu chảy theo nhóm tuổi.......................................................41
Bảng 3. 2. Phân bố bệnh tiêu chảy theo giới tính.....................................................41!
Bảng 3. 3. Đặc điểm về nơi sinh sống......................................................................42!
Bảng 3. 4. Lý do vào viện.........................................................................................42!
Bảng 3. 5. Tính chất phân.........................................................................................43!
Bảng 3. 6. Tình trạng mất nước................................................................................43!
Bảng 3. 7. Kết quả bạch cầu trong máu....................................................................44!
Bảng 3. 8. Kết quả Neutrophil (NEU) trong máu.....................................................44!

Bảng 3. 9. Kết quả CRP trong máu...........................................................................45!
Bảng 3. 10. Kết quả bạch cầu, hồng cầu trong soi phân...........................................45!
Bảng 3. 11. Kết quả cấy phân/test nhanh..................................................................46!
Bảng 3. 12. Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị tiêu chảy do lỵ.................47!
Bảng 3. 13. Các kháng sinh sử dụng trong điều trị tiêu chảy do lỵ..........................47!
Bảng 3. 14. Số ngày sử dụng kháng sinh điều trị tiêu chảy do lỵ.............................48!
Bảng 3. 15. Các bệnh kèm thường gặp.....................................................................48!
Bảng 3. 16. Các kháng sinh sử dụng trong tiêu chảy có bệnh kèm theo..................49!
Bảng 3. 17. Đặc điểm tiêu chảy đơn thuần sử dụng kháng sinh...............................50!
Bảng 3. 18. Tần suất sử dụng kháng sinh trong điều trị tiêu chảy đơn thuần...........50!

.


Bảng 3. 19. Các kháng sinh sử dụng trong tiêu chảy đơn thuần...............................51!
Bảng 3. 20. Tần suất chỉ định kháng sinh trong điều trị tiêu chảy............................52!
Bảng 3. 21. Số ngày sử dụng kháng sinh trong điều trị............................................52!
Bảng 3. 22. Đánh giá sự phù hợp của việc chỉ định kháng sinh theo kinh nghiệm
trong điều trị tiêu chảy do lỵ so với khuyến cáo...............................................53!
Bảng 3. 23. Đánh giá sự phù hợp của việc chỉ định kháng sinh theo kinh nghiệm
trong điều trị tiêu chảy đơn thuần so với khuyến cáo.......................................54!
Bảng 3. 24. Đánh giá sự phù hợp của việc lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm
với kháng sinh đồ..............................................................................................55!
Bảng 3. 25. Đánh giá sự phù hợp chế độ liều của các kháng sinh trong điều trị......55!
Bảng 3. 26. Tần suất chỉ định Oresol và/hoặc Lactat Ringer trong điều trị
tiêu chảy............................................................................................................56!
Bảng 3. 27. Tình hình chỉ định Oresol với tình trạng mất nước trong tiêu chảy......56!
Bảng 3. 28. Đánh giá liều dùng của Oresol trong dự phòng và điều trị mất nước do
tiêu chảy............................................................................................................57!
Bảng 3. 29. Tình hình chỉ định Lactat Ringer với tình trạng mất nước trong

tiêu chảy............................................................................................................57!
Bảng 3. 30. Tình hình chỉ định bổ sung kẽm............................................................58!
Bảng 3. 31. Đánh giá liều bổ sung kẽm trong điều trị tiêu chảy...............................58!
Bảng 3. 32. Tình hình chỉ định racecadotril..............................................................59!
Bảng 3. 33. Đánh giá liều dùng racecadotril trong điều trị tiêu chảy.......................59!

.


DANH MỤC HÌNH
Hình 2. 1. Lưu đồ nghiên cứu .................................................................................. 39!
Hình 2. 2. Lưu đồ chọn mẫu ..................................... Error! Bookmark not defined.!

.


.


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tiêu chảy là một bệnh hay gặp nhất và là nguyên nhân thứ hai gây tử vong ở trẻ em
dưới 5 tuổi trên toàn thế giới [36]. Năm 2010, gánh nặng tiêu chảy ước tính trên
tồn cầu là 1,73 tỷ lần, trong đó có 36 triệu người bị tiêu chảy vừa hoặc nặng, 26%
(9,3 triệu) các giai đoạn nặng được ước tính phát sinh ở Đơng Nam Á [36]. Theo
W.H.O. hàng năm bệnh tiêu chảy là nguyên nhân gây tử vong khoảng 760 triệu trẻ
em trên toàn thế giới [48], riêng đối với các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình
ước tính số ca tử vong do tiêu chảy ở trẻ em dưới 5 tuổi vào năm 2015 là 526 ngàn
ca. Ở Việt Nam, mỗi năm có khoảng 1.100 trẻ em dưới 5 tuổi tử vong do tiêu chảy,
gần 90% trẻ em tử vong vì bệnh tiêu chảy có liên quan trực tiếp đến nguồn nước bị
ô nhiễm [8] và điều kiện vệ sinh yếu kém. Bệnh lây qua đường tiêu hóa, thường gặp

ở các khu dân cư có điều kiện sống khó khăn, trình độ dân trí cịn thấp, kiến thức về
phịng chống tiêu chảy hạn chế. Nguyên nhân chính gây tử vong khi trẻ bị tiêu chảy
là mất nước và điện giải, tiếp theo là suy dinh dưỡng (SDD). SDD và tiêu chảy tạo
thành một vòng xoắn bệnh lý: tiêu chảy dẫn đến SDD và khi trẻ bị SDD lại có nguy
cơ bị tiêu chảy cao, gây ảnh hưởng lớn đến sự tăng trưởng của trẻ và là gánh nặng
về kinh tế đối với các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình, trong đó có Việt
Nam [4]. Từ năm 2000 đến năm 2011, tỷ lệ hiện mắc tiêu chảy ở trẻ em dưới 5 tuổi
giảm từ 11% xuống còn 7% [23], cho thấy tình hình tiêu chảy ở nước ta đã có nhiều
cải thiện tuy nhiên tiêu chảy vẫn là vấn đề sức khỏe cộng đồng cần được quan tâm
vì ngồi vấn đề mắc và tử vong cao bệnh tiêu chảy còn là nguyên nhân hàng đầu
gây suy dinh dưỡng chậm phát triển cả về thể chất lẫn tinh thần, tạo điều kiện thuận
lợi cho sự xâm nhập của các bệnh nhiễm trùng khác. Một trong những bước tiến
quan trọng trong xử trí mất nước do tiêu chảy cấp là sử dụng dung dịch bù nước
điện giải bằng đường uống. Năm 2003, Quỹ Nhi Đồng Liên Hiệp Quốc và Tổ chức
Y tế Thế giới khuyến cáo sử dụng ORS nồng độ thẩm thấu thấp để phòng ngừa và
điều trị mất nước ở trẻ nhỏ. Bên cạnh đó tầm quan trọng của việc bổ sung kẽm, tiếp
tục cho ăn và sử dụng kháng sinh trong một số chỉ định cũng được nhấn mạnh
[38],[44]. Các nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tiêu chảy cấp thường gặp ở những
nước có thu nhập thấp và trung bình như nước ta là do nhiễm: Rotavirus,

.


Cryptosporidium, Shigella spp. và Enterotoxigenic Escherichia coli, Campylobacter
spp., nontyphoidal Salmonella (NTS), Shigella spp. và Yersinia [19],[30],[43]. Theo
kết quả nghiên cứu của Corinne N. Thompson và các cộng sự cho thấy kháng sinh
được kê toa ở 38% số trường hợp mắc bệnh tiêu chảy cấp ở trẻ em Việt Nam có liên
quan đến vi khuẩn gây bệnh và trong 60% trường hợp không rõ nguyên nhân [34].
Nghiên cứu của Gwimile Judith John và cộng sự cho thấy 80% trẻ em bị tiêu chảy
cấp tính được chỉ định kháng sinh khơng thích hợp [20], nghiên cứu Pathak Deepali

và cộng sự cho thấy tỷ lệ ORS được chỉ định là 58%; trong khi ORS với kẽm được
chỉ định chiếm 22% trong số các đơn thuốc điều trị tiêu chảy [29]. Cho thấy tình
hình sử dụng thuốc trong điều trị tiêu chảy ở trẻ em cịn nhiều bất cập, đặc biệt là
tình trạng lạm dụng kháng sinh trong điều trị tiêu chảy. Với mong muốn khảo sát
thực tế tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tiêu chảy ở trẻ em tại Bệnh viện Quốc
tế Phương Châu từ đó có biện pháp quản lý và nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc,
chúng tôi tiến hành đề tài "Khảo sát tình hình sử dụng thuốc và đánh giá hiệu
quả can thiệp trên kê đơn trong điều trị tiêu chảy ở trẻ em tại Bệnh viện Quốc
tế Phương Châu" với các mục tiêu sau:
1.! Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tiêu chảy ở trẻ em.
2.! Đánh giá hiệu quả sau can thiệp trên kê đơn trong điều trị tiêu chảy ở trẻ em.

.


Chương 1.! TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.! Tổng quan về bệnh tiêu chảy ở trẻ em
1.1.1.! Định nghĩa
Theo tổ chức Y tế Thế Giới, tiêu chảy là tình trạng đi ngồi phân lỏng hoặc toé
nước ≥ 3 lần trong 24 giờ [6].
1.1.2.! Dịch tễ
Tác nhân phổ biến nhất trong nhiễm trùng đường tiêu hóa khác nhau theo nhóm
tuổi, khu vực địa lý và loại tiêu chảy. Trong một nghiên cứu quy mô lớn ở trẻ em
dưới 5 tuổi được tiến hành trên bảy quốc gia ở châu Á và châu Phi, các mẫu phân
được thu thập từ 9.439 trẻ em bị tiêu chảy từ vừa đến nặng và từ 13.129 thử nghiệm
vi sinh cho thấy: Rotavirus, Cryptosporidium, Shigella và Escherichia coli
Enterotoxigenic (ETEC) là tác nhân gây bệnh quan trọng tại tất cả các địa điểm
khảo sát và ở hầu hết các trường hợp tiêu chảy do các vi sinh vật này gây ra.
Rotavirus là tác nhân gây tiêu chảy phổ biến nhất ở trẻ em dưới 2 tuổi, trong khi

Shigella là tác nhân gây bệnh thường gặp nhất ở trẻ từ 2 đến 5 tuổi.
Cryptosporidium là tác nhân gây bệnh phổ biến thứ hai ở trẻ dưới 1 tuổi, nhưng
không thường xuyên được phát hiện ở trẻ em trên 2 tuổi. Aeromonas là một tác
nhân gây bệnh thường gặp ở Pakistan và Bangladesh, Campylobacter jejuni thường
gặp ở Pakistan, Bangladesh và Ấn Độ. Vibrio cholerae là nguyên nhân quan trọng
gây tiêu chảy tại ba khu vực châu Á này cũng như Mozambique [42].
Đường lây truyền: bệnh lây truyền qua đường phân - miệng từ thức ăn, nước uống
bị nhiễm bẩn do phân của người hoặc súc vật mang mầm bệnh là nguồn gây bệnh
cho cộng đồng [4]. Theo kết quả từ một nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và dịch tễ
học ở trẻ em nhập viện do tiêu chảy được tiến hành ở miền nam Đài Loan cho thấy
Salmonella spp. là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tiêu chảy (21,8%), kế đến là
Norovirus (17,0%), Clostridium difficile (9,5%) và Rotavirus (9,3%). Tỷ lệ nhiễm
Norovirus là cao nhất trong số những bệnh nhân dưới 6 tháng tuổi, trong khi
Salmonella cao nhất trong số những bệnh nhân từ 2 đến 3 tuổi [16]. Theo nghiên
cứu của Corinne N. Thompson và các cộng sự "một nghiên cứu quan sát đa trung

.


tâm đối với trẻ em nhập viện vì tiêu chảy tại thành phố Hồ Chí Minh" cho thấy các
tác nhân gây tiêu chảy thường gặp là Rotavirus (46,8%), Norovirus (20,6%) và các
vi khuẩn như Salmonella, Campylobacter, Shigella chỉ chiếm (14,4%) [34]. Tại
Việt Nam tần suất mắc bệnh tiêu chảy trung bình vào năm 2010 ở trẻ em từ 0 đến 5
tháng tuổi (2,27 lần/trẻ năm), trẻ em từ 6-11 tháng tuổi (3,46 lần/trẻ năm), trẻ em từ
12-23 tháng tuổi (2,80 lần/trẻ năm), trẻ em từ 24-59 tháng tuổi (1,79 lần/trẻ năm)
[40]. Theo nghiên cứu của Katherine L. Anders và các cộng sự công bố 2015, cho
thấy tỷ lệ mắc bệnh tiêu chảy tối thiểu trong năm đầu tiên của cuộc đời là 271/1000
trẻ năm. Rotavirus là loại vi khuẩn gây bệnh phổ biến nhất (50% mẫu dương tính),
tiếp theo là Norovirus (24%), Campylobacter (20%), Salmonella (18%) và Shigella
(16%). Nhiễm trùng lặp lại được xác định ở 9% trẻ sơ sinh bị nhiễm Rotavirus,

Norovirus, Shigella hoặc Campylobacter và 13% ở người bị nhiễm Salmonella [10].
Hầu hết các trường hợp tiêu chảy từ trung bình đến nặng đều do bốn mầm bệnh là
Rotavirus, Cryptosporidium , Enterotoxigenic Escherichia coli sản xuất độc tố bền
nhiệt (ST-ETEC) và Shigella. Tỷ lệ tử vong do nhiễm các tác nhân trên cao gấp 8,5
lần ở bệnh nhân tiêu chảy từ vừa đến nặng so với nhóm chứng, hầu hết các ca tử
vong xảy ra ở trẻ dưới 2 tuổi [42].
!! Yếu tố nguy cơ [4]
+! Vật chủ (người mắc bệnh)
+! Tuổi: trẻ từ 6 tháng đến 2 tuổi hay bị mắc tiêu chảy do trẻ mới tập ăn dặm,
giảm kháng thể thụ động, kháng thể chủ động chưa hoàn thiện. Nguy cơ tiếp xúc
mầm bệnh tăng lên khi trẻ biết bò và tăng hoạt động cá nhân.
+! Suy dinh dưỡng (SDD): trẻ SDD dễ mắc tiêu chảy và các đợt tiêu chảy
thường kéo dài hơn. Đặc biệt trẻ SDD nặng bị tiêu chảy có tỷ lệ tử vong rất cao.
+! Suy giảm miễn dịch: trẻ suy giảm miễn dịch tạm thời hay gặp sau sởi, các
đợt nhiễm virus khác như thuỷ đậu, quai bị, viêm gan hoặc suy giảm miễn dịch kéo
dài (AIDS) dễ mắc tiêu chảy và tiêu chảy kéo dài.
!! Tập quán, điều kiện môi trường sống
!! Trẻ bú bình khơng đảm bảo vệ sinh, nguy cơ tiêu chảy cao gấp 10 lần so với
trẻ bú mẹ hồn tồn hoặc khơng bú bình.

.


!! Thức ăn bị ô nhiễm trước và sau khi chế biến.
!! Nước uống không sạch (không đun sôi hoặc để lâu), hoặc nguồn nước sinh
hoạt bị ô nhiễm.
!! Dụng cụ, tay người chế biến thức ăn bị nhiễm bệnh.
!! Xử lý chất thải đã nhiễm bệnh không đúng cách
!! Quan niệm phân trẻ em không bẩn như phân người lớn.
!! Khơng có thói quen rửa tay sau khi đại tiện, trước khi chế biến thức ăn, trước

khi cho trẻ ăn,…
Tiêu chảy có khả năng gây thành dịch do các nguyên nhân sau:
!! Tả do phẩy khuẩn tả Vibrio cholerae.
!! Tiêu chảy do Rotavirus.
!! Lỵ do Shigella.
1.1.3.! Phân loại tiêu chảy
1.1.3.1.!

Phân loại tiêu chảy theo cơ chế bệnh sinh[4]

!! Tiêu chảy xâm nhập: yếu tố gây bệnh xâm nhập vào liên bào ruột non, ruột
già, nhân lên gây phản ứng viêm và phá huỷ tế bào. Các sản phẩm này bài tiết vào
lòng ruột và gây tiêu chảy phân máu (Shigella, E. coli xâm nhập, E. coli xuất huyết,
Campylobacter jejuni, Salmonella, Entamoeba histolytica).
!! Tiêu

chảy

thẩm

thấu:

do

Enteropathogenic

E.

coli

(EPEC),

Enteroaggregative E. coli (EAEC), Rotavirus, Giardia lamblia, Cryptospordium
bám dính vào niêm mạc ruột, gây tổn thương diềm bàn chải của các tế bào hấp thu
ở ruột non, các chất từ thức ăn khơng tiêu hóa hết trong lịng ruột khơng được hấp
thu hết sẽ làm tăng áp lực thẩm thấu, hút nước và điện giải vào lòng ruột, gây tiêu
chảy và bất dung nạp các chất trong đó có lactose.
!! Tiêu chảy do xuất tiết: phẩy khuẩn tả (Vibrio cholerae), Enterotoxigenic E.
coli (ETEC) tiết độc tố ruột, khơng gây tổn thương đến hình thái tế bào mà tác động
lên hẻm liên bào nhung mao làm tăng xuất tiết. Có thể cả tăng xuất tiết và giảm hấp
thu.

.


1.1.3.2.!

Phân loại tiêu chảy theo lâm sàng[4]

Khám lâm sàng quan trọng hơn so với việc tìm tác nhân gây bệnh hoặc các xét
nghiệm.
!! Tiêu chảy cấp phân nước (bao gồm cả bệnh tả): là đợt tiêu chảy cấp, thời
gian không quá 14 ngày, thường khoảng 5 - 7 ngày, chiếm khoảng 80% tổng số các
trường hợp tiêu chảy. Nguy hiểm chính là mất nước và điện giải, gây giảm cân,
thiếu hụt dinh dưỡng nếu không được tiếp tục nuôi dưỡng tốt.
!! Tiêu chảy cấp phân máu (hội chứng lỵ): nguy hiểm chính là phá huỷ niêm
mạc ruột và gây tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc. Nguy cơ gây nhiễm khuẩn
huyết, suy dinh dưỡng và gây mất nước, chiếm khoảng 10% - 15%, có nơi 20%
tổng số các trường hợp tiêu chảy. Do vị trí tổn thương của niêm mạc ruột nên tính
chất phân có thể khác nhau, nếu tổn thương ở đoạn trên ống tiêu hóa (ruột non) thì

phân có nhiều nước lẫn máu nhầy (như nước rửa thịt). Nếu tổn thương ở đoạn dưới
ống tiêu hóa (đại tràng) phân ít nước, nhiều nhầy máu, có kèm theo mót rặn, đau
quặn.
!! Tiêu chảy kéo dài: là đợt tiêu chảy cấp kéo dài liên tục trên 14 ngày, chiếm
khoảng 5% - 10% tổng số các trường hợp tiêu chảy. Nguy hiểm chính là gây suy
dinh dưỡng, nhiễm khuẩn nặng ngồi đường ruột và mất nước, thường phân không
nhiều nước, mức độ nặng nhẹ thất thường, kèm theo rối loạn hấp thu nặng hơn tiêu
chảy cấp.
!! Tiêu chảy kèm theo suy dinh dưỡng nặng (Marasmus hoặc Kwashiokor):
nguy hiểm chính là nhiễm trùng toàn thân nặng, mất nước, suy tim, thiếu hụt
vitamin và vi lượng.
1.1.3.3.!

Phân loại dựa vào nồng độ natri trong máu [4]

Tuỳ theo tương quan giữa nước và muối bị mất có thể chia thành:

.


Bảng 1. 1. Phân loại mất nước dựa vào nồng độ Natri trong máu [4].
Mất nước nhược trương

Mất nước đẳng trương

Mất nước ưu trương

- Mất Na+ nhiều hơn mất - Lượng muối và nước mất - Mất nhiều nước hơn
nước.

tương đương

Natri

- Natri máu dưới 130 mmol/l.

- Nồng độ natri trong máu - Nồng độ natri trong

- Nồng độ thẩm thấu huyết bình thường (130 - 150 máu > 150 mmol/l
thanh giảm xuống dưới 275 mmol/l).
mOsmol/l.

- Độ thẩm thấu huyết

- Nồng độ thẩm thấu huyết thanh

tăng

>295

- Bệnh nhân li bì, đơi khi co tương bình thường (275 - mosmol/l
giật.

295 mosmol/l)

- Bệnh nhân bị kích

- Dẫn tới sốc giảm khối lượng - Mất nghiêm trọng nước thích, rất khát nước,
tuần hồn.

ngồi tế bào gây giảm khối có thể co giật.
lượng tuần hồn

- Thường xảy ra khi
uống nhiều các loại
dung dịch ưu trương
(pha Oresol sai)

1.1.3.4.!

Phân loại theo độ mất nước

!! Mất dưới 5% trọng lượng cơ thể: chưa có dấu hiệu lâm sàng.
!! Mất từ 5 đến 10% trọng lượng cơ thể: gây mất nước từ trung bình đến nặng.
!! Mất trên 10% trọng lượng cơ thể: suy tuần hoàn nặng.
1.1.4.! Đánh giá mức độ mất nước
Tất cả mọi trẻ bị tiêu chảy đều phải được phân loại mức độ mất nước. Có 3 mức độ
mất nước [4], [38]:
!! Mất nước nặng
!! Có mất nước
!! Không mất nước

.


Bảng 1. 2 Đánh giá mức độ mất nước ở trẻ từ 1 tuần tuổi đến 2 tháng tuổi [6]
Dấu hiệu mất nước

Phân loại mức độ mất nước

Khi có hai trong các dấu hiệu sau:
- Ngủ li bì hay khó đánh thức.

Mất nước nặng

- Mắt trũng.
Khi
cóvéo
haida
trong
dấu hiệu sau:
- Nếp
mấtcác
rất chậm.
- Vật vã, kích thích.

Có mất nước

- Mắt trũng.
Khơng
đủ da
cácmất
dấu
- Nếp véo
rấthiệu
chậmđể phân loại có

Khơng mất nước

mất nước hoặc mất nước nặng

-. Nếp véo da mất rất chậm.
Bảng 1. 3 Đánh giá mức độ mất nước ở trẻ 2 tháng đến 5 tuổi [4]
- Nếphiệu
véo mất
da mất
chậm.
Dấu
nước
Phân loại mức độ mất nước
Khi có hai trong các dấu hiệu sau:
- Li bì hay khó đánh thức.

Mất nước nặng

- Mắt trũng.
- Khơng uống được nước hoặc uống kém
Khi
cóvéo
haida
trong
dấu hiệu sau:
- Nếp
mấtcác
rất chậm
- Vật vã, kích thích.

Có mất nước

- Mắt trũng.

- Khát, uống nước hóa hức
Khơng
đủ da
cácmất
dấurất
hiệu
để phân loại có mất
- Nếp véo
chậm
nước hoặc mất nước nặng

.

-- Nếp
Nếp véo
véo da
da mất
mất chậm.
rất chậm.

Không mất nước


1.1.5.! Tác nhân gây bệnh
1.1.5.1.!

Virus

•! Rotavitus
Rotavirus là tác nhân chính gây tiêu chảy nặng và đe dọa tính mạng cho trẻ dưới 2

tuổi, đặc biệt là trẻ dưới 12 tháng tuổi [3],[4]. Rotavirus xâm nhập vào cơ thể qua
đường tiêu hóa và nhân lên chủ yếu ở niêm mạc tá tràng, chúng phá hủy lớp tế bào
trụ làm lớp tế nào này bị biến dạng dẫn đến quá trình hấp thu của ruột bị giảm, ứ
đọng các chất trong lòng ruột, làm tăng áp suất thẩm thấu kéo nước ra ngoài gây
tiêu chảy nhiều lần trong ngày. Giai đoạn ủ bệnh ngắn chỉ 1-2 ngày kể từ khi xâm
nhập vào cơ thể, sau đó chuyển sang giai đoạn tồn phát với các triệu chứng tiêu
chảy nhiều lần trong ngày phân có nhiều nước, hiếm khi có máu [3]. Trẻ lớn và
người lớn ít bị tiêu chảy do Rotavirus.
•! Norovirus
Norovirus là nguyên nhân hàng đầu gây tiêu chảy cấp ở trẻ <5 tuổi, Norovirus là vi
rút phổ biến thứ hai gây tiêu chảy ở trẻ em [28]. Theo kết quả nghiên cứu của Phan
Vũ Trà My và các cộng sự, cho thấy 20,6% trẻ em nhập viện bị tiêu chảy cấp tại
thành phố Hồ Chí Minh có kết quả dương tính với Norovirus [27].
1.1.5.2.!

Vi khuẩn

•! Escherichia coli (E. coli)
Ở các nước đang phát triển, có 25% bệnh tiêu chảy là do E. coli [38]. Dựa vào tính
chất gây bệnh E. coli được chia thành 5 loại [3], [4].
!! Enterotoxigenic E. coli (ETEC): E. coli sinh độc tố đường ruột là nguyên
nhân quan trọng gây tiêu chảy nặng giống triệu chứng do Vibrio cholera gây ra, đặc
biệt ở trẻ nhỏ có thể dẫn đến tình trạng kiệt nước và rối loạn điện giải.
!! Enteropathogenic E. coli (EPEC): E. coli gây bệnh đường ruột thường gây
tiêu chảy cấp ở trẻ em lứa tuổi nhỏ (<1 tuổi), có thể gây thành dịch.
!! Enteroinvasive E.coli (EIEC): E. coli xâm nhập đường ruột, gây bệnh bằng
cách xâm nhập vào niêm mạc đại tràng với những triệu chứng bệnh lý giống
Shigella.

.

0

!! Enterohaemorrhagic E. coli (EHEC): E. coli gây xuất huyết đường ruột gây
tiêu chảy phân máu, viêm đại tràng xuất huyết và hội chứng huyết tán tăng ure máu.
!! Enteroaggregative E. coli (EAEC): E. coli bám dính ruột, gây bệnh do bám
vào niêm mạc ruột và làm rối loạn chức năng ruột, gây tiêu chảy cấp và mạn ở trẻ
em trên tồn thế giới.
E. coli là vi khuẩn có tỷ lệ kháng thuốc cao [3], theo nghiên cứu của UribeBeltrán MJ và cộng sự, cho thấy tất cả các chủng E. coli đều nhạy cảm với
amikacin, nitrofurantoin và meropenem; có khoảng 96% đề kháng với ít nhất một
kháng sinh, đặc biệt là carbenicillin (93,2%), cefuroxime natri (53,7%), ampicillin
(40%) và trimethoprim / sulfamethoxazole (35,1%) [35].
•! Trực khuẩn lỵ (Shigella)
Shigella là tác nhân gây hội chứng lỵ phân máu, bệnh rất hay gặp ở nước ta có thể
xảy ra rải rác hoặc gây thành dịch ở địa phương. Shigella được chia làm 4 nhóm:
S. dysenteriae, S. flexneri, S. bodii, S. sonnei [3]. Theo một nghiên cứu của Sofie
Livio và các cộng sự được tiến hành ở Bangladesh, Pakistan, Ấn Độ, Gambia, Mali,
Kenya, Mozambique chỉ có 5,0% trường hợp phân lập được là S. dysenteriae và S.
boydii là 5,4%, còn lại là S. flexneri chiếm 89,6% và S. sonnei 23,7% [25]. Theo
nghiên cứu của Rebecca L. Brander và các cộng sự về "các yếu tố liên quan dẫn đến
sự đa đề kháng của vi khuẩn gây bệnh tiêu chảy cấp ở trẻ em Kenyan" cho thấy tỷ lệ
Shigella spp. đề kháng với ciprofloxacin và ceftriaxon rất hiếm (lần lượt là 3,8% và
1,4%) [12], một nghiên cứu khác của Ishrat J. Azmi và các cộng sự cho thấy sự đề
kháng của Shigella spp. với ciprofloxacin tăng kháng nhanh từ 0% trong năm 2004
lên 44% trong năm 2010 [11]. Ở miền nam nước ta đa số các trường hợp bị lỵ trực
khuẩn là do S. flexneri đến S. sonnei [47], theo kết quả nghiên cứu của Corinne N.
Thompson và các cộng sự cho thấy tỷ lệ S. sonnei đề kháng với ciprofloxacin
(1,8%), ceftriaxon (77,5%) [34].
•! Campylobacter jejuni

Campylobacter jejuni là nguyên nhân gây bệnh ở trẻ nhỏ, tiêu chảy phân nước hoặc
phân máu chiếm khoảng 10% [3]. Theo kết quả nghiên cứu của Merica Carev và
các cộng sự, có khoảng 60% số chủng kháng với ciprofloxacin, 24% số chủng

.


1

kháng với tetracyclin, nhưng có tỷ lệ đề kháng thấp với erythromycin và gentamicin
(≤ 0.7%) [14].
•! Salmonella enteritidis
Salmonella enteritidis là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra viêm dạ dày ruột ở Hoa
Kỳ, nhưng chúng có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn ngồi da. Số
lượng có thể lây nhiễm của Salmonella (khoảng 1 triệu sinh vật) nhưng thấp hơn ở
những người bị giảm acid dạ dày. Sau khi nhiễm Salmonella enteritidis, chúng sẽ
xâm nhập vào lớp biểu bì của đại tràng và ruột kết, gây viêm, tổn thương mơ, tiết
dịch chất lỏng trên niêm mạc ruột [46].
•! Vi khuẩn tả Vibrio cholerae
Vi khuẩn tả Vibrio cholerae: gây tiêu chảy xuất tiết bằng độc tố tả, mất nước và mất
điện giải nặng ở cả trẻ em và người lớn.
1.1.5.3.!

Ký sinh trùng

!! Entamoeba histolytica (Amíp): xâm nhập vào liên bào đại tràng, hồi tràng và
gây bệnh khi ở thể hoạt động.
!! Giardia lamblia: là đơn bào bám dính lên liên bào ruột non gây tiêu chảy do
giảm hấp thu.
!! Cryptosporidium: gây bệnh ở trẻ nhỏ, trẻ bị suy giảm miễn dịch. Tiêu chảy

nặng và kéo dài ở trẻ SDD hoặc AIDS.
Nguyên nhân khác: sai lầm chế độ ăn, dị ứng thức ăn, sử dụng kháng sinh,...
1.2.! Chẩn đoán
1.2.1.! Hỏi bệnh sử
!! Tiêu chảy:
!! Thời gian tiêu chảy.
!! Đặc tính phân: có máu/phân.
!! Ĩi.
!! Dinh dưỡng.
!! Thuốc đã dùng: kháng sinh, thuốc cầm tiêu chảy...
!! Khóc cơn kèm tím tái ở trẻ nhỏ gợi ý lồng ruột.

.


2

!! Ở vùng dịch tễ tả.
!! Có sốt kèm theo không.
1.2.2.! Thăm Khám
!! Dấu hiệu mất nước: tất cả trẻ bị tiêu chảy đều phải được phân loại mức độ
mất nước.
!! Dấu hiệu biến chứng:
!! Rối loạn điện giải: co giật, li bì, hơn mê, chướng bụng, liệt ruột giảm
trương lực cơ....
!! Rối loạn kiềm toan: thở nhanh sâu.
!! Hạ đường huyết: vã mồ hôi, da nhợt, nhịp tim nhanh, run giật chi, rối
loạn tri giác, co giật, hôn mê.
!! Suy thận cấp: tiểu ít, phù, tăng huyết áp, lừ đừ.
!! Dấu hiệu góp phần:

!! Suy dinh dưỡng: đánh gíá dựa vào bảng tham chiếu cân nặng/chiều cao.
!! Bệnh đi kèm: viêm phổi, viêm tai giữa, nhiễm trùng huyết...
1.2.3.! Cận lâm sàng
!! Xét nghiệm máu: khi có sốt, tiêu phân có máu, có dấu hiệu mất nước.
!! Phân:
!! Soi phân khi nghi ngờ lỵ hoặc phân có đờm, nghi ngờ tả (vùng dịch tễ,
phân như nước vo gạo, lượng rất nhiều), hoặc nhiễm trùng nặng. Soi phân nếu thấy
hồng cầu, bạch cầu đa nhân trung tính, chứng tỏ bị nhiễm vi khuẩn xâm nhập như
Shigella, Campylobacter, EIEC. Nếu thấy kén hoặc đơn bào Giardia lamblia,
E. histolytica thì chứng tỏ chúng là tác nhân gây bệnh. Tìm hồng cầu, bạch cầu
trong phân bằng cách đếm số lượng hồng cầu, bạch cầu trên vi trường sau khi
nhuộm bệnh phẩm xanh methylen hoặc giemsa.
o! Hồng cầu, bạch cầu (+): thỉnh thoảng một vài vi trường có ≤ 3 hồng cầu,
bạch cầu.
o! Hồng cầu, bạch cầu (++): một vài vi trường có từ 4 - 9 hồng cầu, bạch cầu.
o! Hồng cầu, bạch cầu (+++): một vài vi trường có > 9 hồng cầu, bạch cầu.
!! Cấy phân: khi điều trị thất bại.

.