Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân chảy máu mũi tại khoa tai mũi họng bệnh viện chợ rẫy từ 2018 đến 2019

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---

TRẦN THANH VI

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
TRÊN BỆNH NHÂN CHẢY MÁU MŨI
TẠI KHOA TAI MŨI HỌNG BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
TỪ 2018 ĐẾN 2019
Chuyên khoa: Tai Mũi Họng
Mã số: 8720155
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. LÊ NGUYỄN UYÊN CHI

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019

.


.

i

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học của cá nhân
tôi. Các số liệu và kết quả được nêu trong luận văn này là hồn tồn trung
thực, chính xác và chưa từng cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả luận văn

Trần Thanh Vi

.


.

ii

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i
MỤC LỤC ......................................................................................................... ii
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ................................................................. iv
DANH MỤC BẢNG ......................................................................................... v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................... vi
DANH MỤC HÌNH ........................................................................................ vii
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 3
1.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu chảy máu mũi .............................................. 3
1.2. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý mũi .......................................................... 5
1.3. Nguyên nhân chảy máu mũi .................................................................. 13
1.4. Đánh giá lâm sàng chảy máu mũi .......................................................... 16
1.5. Đánh giá cận lâm sàng trong chảy máu mũi.......................................... 21

1.6. Xử trí chảy máu mũi .............................................................................. 27
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 32
2.1. Đối tượng nghi n cứu ............................................................................ 32
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 32
2.1.2. Ti u chu n chọn ệnh ......................................................................... 32
2.1.3. Ti u chu n lo i trừ .............................................................................. 32
2.2. Phương pháp nghi n cứu ....................................................................... 32
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................ 32
2.2.2. Cỡ mẫu ................................................................................................ 32
2.2.3. Các thông số nghiên cứu: ................................................................... 33
2.2.4. Công cụ thu thập số liệu: .................................................................... 35
2.2.5. Quy trình các bước nghiên cứu .......................................................... 35

.


.

iii

2.2.6. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ............................................. 36
2.2.7. Trình bày số liệu ................................................................................. 36
2.3. Y đức...................................................................................................... 36
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 37
3.1

Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .................................................... 37

3.2

Đặc điểm lâm sàng................................................................................. 41

3.3

Đặc điểm cận lâm sàng .......................................................................... 48
N UẬN ............................................................................. 60

CHƢƠNG 4.

4.1. Đặc điểm chung ..................................................................................... 60
4.2. Đặc điểm lâm sàng................................................................................. 61
4.2.1. Các tiền triệu báo trước chảy máu mũi .............................................. 61
4.2.2. Thời gian xuất hiện chảy máu mũi trong ngày ................................... 62
4.2.3.

ệnh lý đi

m theo c li n quan đến chảy máu mũi ........................ 62

4.2.4. Bên bị chảy máu mũi .......................................................................... 64
4.2.5. Mức độ chảy máu mũi ........................................................................ 64
4.2.6. Phân bố theo phương thức điều trị ..................................................... 65
4.2.7. Phân bố theo số ngày điều trị ............................................................. 67
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng .......................................................................... 68
4.3.1. Hồng c u và Hct ................................................................................. 68
4.3.2. Hemoglo in và truyền máu: ............................................................... 68
4.3.3. Tiểu c u và đơng máu tồn ộ:........................................................... 69
4.3.4. Vị trí chảy máu tr n lâm sàng và nội soi mũi xoang: ......................... 69
KẾT UẬN .................................................................................................... 72
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

.


.

iv

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
ệnh viện Chợ Rẫy

1

BVCR

2

DBP

Huyết áp tâm trương

3

ĐM

Động m ch

4

ĐM KC

Động m ch ướm h u cái

5

ĐMCN

Động m ch cảnh ngoài

6

ĐMCTr

Động m ch cảnh trong

7

ĐMH

Động m ch hàm

8

ĐMKCL

Động m ch h u cái l n

9

ĐMKCX

Động m ch h u cái xuống

10

ĐMM

Động m ch mặt

11

ĐMSS

Động m ch sàng sau

12

ĐMSTr

Động m ch sàng trước

13

DSA

Chụp m ch máu ỹ thuật số h a x a nền

14

HA

Huyết áp

15

HCL

Hồng c u lắng

16

MRI

Chụp cộng hưởng từ

17

SBP

Huyết áp tâm thu

18

TM

Tĩnh m ch

19

TMH

Tai mũi họng

20

TCR

Phản x tim – th n inh V

21

XH

Xoang hang

.


.

v

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Phân lo i lượng máu mất ................................................................ 21
Bảng 1.2. Các rối lo n đông máu thường gặp................................................. 25
Bảng 1.3: Phân độ tăng huyết áp (theo JNC 8) ............................................... 27
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới ........................................................... 37
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ................................................ 39
Bảng 3.3: Dấu hiệu tiền triệu .......................................................................... 41

Bảng 3.4: Bệnh lí đi

m................................................................................. 42

Bảng 3.5. Tỉ lệ bên bị chảy máu mũi ............................................................. 44
Bảng 3.6. Mức độ chảy máu mũi .................................................................... 45
Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân theo phương thức điều trị ................................ 46
Bảng 3.8: Nhóm máu ...................................................................................... 48
Bảng 3.9. Phân bố bệnh nhân theo tiền căn tăng huyết áp ............................. 50
Bảng 3.10. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số hồng c u..................................... 50
Bảng 3.11. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số Hemoglobin ................................ 52
Bảng 3.12. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số Hct .............................................. 52
Bảng 3.13. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số b ch c u ...................................... 53
Bảng 3.14. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số tiểu c u........................................ 53
Bảng 3.15. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số MPV............................................ 54
Bảng 3.16. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số PT................................................ 55
Bảng 3.17. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số APTT .......................................... 55
Bảng 3.18. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số Fibrinogen................................... 56
Bảng 3.19. Phân bố bệnh nhân theo vị trí chảy trên nội soi ........................... 56
Bảng 3.20. Tương quan giữa nguy n nhân và phương thức can thiệp ........... 57

.


.

vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Sự phân bố theo nhóm tuổi ......................................................... 38

Biểu đồ 3.2. Phân bố độ tuổi trung bình theo giới tính ................................... 40
Biểu đồ 3.3. Thời gian chảy máu trong ngày .................................................. 43
Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo tính chất tái phát .................................. 44
Biểu đồ 3.5. Số ngày điều trị ........................................................................... 47
Biểu đồ 3.6. Tình tr ng THA khi vào viện ..................................................... 49
Biểu đồ 3.7. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số hồng c u.................................... 51
Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa chỉ số hồng c u và số ngày điều trị ................ 58
Biểu đồ 3.9. Tương quan giữa chỉ số Hct và số ngày điều trị......................... 59

.


.

vii

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Cấu trúc biểu mơ vùng khứu giác ..................................................... 6
Hình 1.2: Động m ch hàm .............................................................................. 10
Hình 1.3: Động m ch cảnh ngồi và các nhánh.............................................. 11
Hình 1.4: Phân bố m ch máu cuốn mũi và vách mũi xoang .......................... 12
Hình 1.5: Động m ch hàm và các nhánh (DSA) ............................................ 13
Hình 1.6: Khoang mũi trái tr n nội soi ........................................................... 18
Hình 1.7: AEA: động m ch sàng trước; PEA: động m ch sàng sau .............. 19
Hình 1.8: Các điểm chảy máu thường gặp...................................................... 20
Hình 1.9: Vai trị của yếu tố IX trong đơng c m máu..................................... 24
Hình 1.10: Phương pháp đ ép cánh mũi ........................................................ 28
Hình 1.11. C m máu mũi trước bằng mèche .................................................. 29
Hình 1.12. C m máu mũi sau ằng mèche và bóng........................................ 29

Hình 1.13. Đường Lynch tiếp cận động m ch sàng và Phẫu thuật nội soi
thắt ĐM KC ................................................................................................... 30

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chảy máu mũi là tình tr ng tổn thương m ch máu trong hốc mũi, gây
hiện tượng chảy máu từ mũi ra ngoài hoặc chảy ngược xuống họng, là cấp
cứu phổ biến nhất trong chuyên khoa tai mũi họng [8]. Theo thống kê cho
thấy, bất cứ lứa tuổi nào cũng c thể mắc phải chảy máu mũi, c tới 60% dân
số bị chảy máu mũi ít nhất một l n trong đời, và 6% trong số đ c n tới điều
trị về y tế. Tỷ lệ bị chảy máu mũi cao nhất ở nh m người dưới 10 tuổi và
nh m người trên 40 tuổi, giảm d n trên 70 tuổi [20] [33].
Chảy máu mũi được chia làm hai nhóm, gồm: chảy máu mũi trước và
chảy máu mũi sau, tùy thuộc vào vị trí chảy máu. Có khoảng 90% các trường
hợp là chảy máu từ mũi trước, mà ph n lớn là xuất phát từ điểm m ch
Kisselbach [10]. Tuy chảy máu mũi đa số lành tính và tự khỏi, nhưng trong
thực tế, khơng ít những trường hợp chảy máu mũi xuất hiện đột ngột và nặng
nề, cộng thêm sự thiếu phương tiện chu n bị, thiếu kinh nghiệm chuyên môn
đã làm một số bệnh nhân tử vong vì chảy máu. Vì vậy, trong tất cả các trường
hợp, chảy máu mũi phải được xử lí ngay để tránh tình tr ng mất máu nhiều,
có thể dẫn đến chống, tử vong, sau đ mới tìm nguy n nhân để giải quyết
[10]. Nguyên nhân của chảy máu mũi rất đa d ng và phức t p, gây chảy máu
bằng cách thay đổi sinh lí ình thường của niêm m c mũi và các m ch máu

của nó. Gồm có nguyên nhân t i chỗ như: chấn thương vùng mũi, sau đặt nội
khí quản, vi m mũi xoang hay sử dụng các thuốc nhỏ mũi… Trên bệnh nhân
có tiền căn chảy máu mũi thường xuyên tái phát, dễ b m tím, hoặc có các đợt
chảy máu ở những vị trí khác, sẽ là một gợi ý cho các ác sĩ lâm sàng hướng
tới một nguyên nhân hệ thống, liên quan huyết học như rối lo n chảy máu hay
bệnh b ch c u. Ngồi ra, chảy máu mũi cịn ị ảnh hưởng bởi các yếu tố toàn

.


.

2

thân được ghi nhận c li n quan như ệnh lí tăng huyết áp, bệnh lí tim m ch
gây gia tăng áp lực làm vỡ các động m ch mỏng, rối lo n đông máu, xơ cứng
động m ch, sử dụng thuốc chống đơng… Trong nghiên cứu bệnh chứng có
nhóm chứng được thực hiện t i Riyadh năm 2015, chỉ ra rằng tăng huyết áp
không phải là nguyên nhân gây ra chảy máu mũi, nhưng chảy máu mũi h
kiểm soát hơn ở những người c tăng huyết áp [35]. Mới đây, nghiên cứu của
Eldawi đã tiến hành đánh giá ảnh hưởng của tăng huyết áp và xơ vữa động
m ch trên chảy máu mũi, tình tr ng xơ vữa động m ch được phát hiện trong
h u hết các trường hợp, và dường như là yếu tố duy trì cũng như làm tăng
mức độ nghiêm trọng của chảy máu mũi hi được bắt đ u bởi các nguyên
nhân khác [22]. Ngày nay, với sự phát triển m nh mẽ của khoa học ĩ thuật,
thì việc xác định nguyên nhân, xử trí chảy máu mũi đã c những ước tiến lớn
so với trước đây, đòi hỏi sự rõ ràng hơn trong cơ chế bệnh sinh, các yếu tố
ảnh hưởng tới chảy máu mũi. Vì lí do trên, c n có một cái nhìn tổng quan hơn
về bệnh nhân chảy máu mũi. Chính vì thế, chúng tơi tiến hành nghiên cứu
“Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân chảy máu

mũi nhập viện tại khoa tai mũi họng bệnh viên Chợ Rẫy từ 2018 đến
2019”, với mục tiêu tổng quát:
Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân chảy máu
mũi nhập viện t i hoa tai mũi họng bệnh viên Chợ Rẫy từ 2018 đến 2019.
Và mục tiêu cụ thể:
1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân chảy máu mũi.
2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân chảy máu mũi.

.


.

3

CHƢƠNG 1.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.

SƠ ƢỢC ỊCH SỬ NGHIÊN CỨU CHẢY MÁU MŨI

1.1.1. Thế giới
Chảy máu mũi đã được đề cập đến từ rất sớm, từ thời Hippocrates (thế
ỷ 5 TCN) đã đưa ra phương pháp ép cánh mũi c hiệu quả trong việc c m
máu mũi.
Ali Ibn Rabban vào năm 850 c đề cập đến vấn đề chảy máu mũi, ông
cho rằng nguy n nhân của chảy máu mũi là do sự phồng và vỡ các m ch máu
trong mũi.
Nghi n cứu của Mahomed từ 1880 đến 1881 cho rằng c mối li n hệ

giữa chảy máu mũi, tăng huyết áp và chảy máu não ở người cao tuổi.
Năm 1879, Little công ố một nghi n cứu tr n tờ Hospital Gazette cho
thấy vị trí hay chảy máu mũi là phía trước vách ngăn, một năm sau
Kissel ach cũng đưa ra ết quả tương tự. Ngày nay, người ta gọi điểm m ch
hay chảy máu tr n vách ngăn là điểm m ch Kissel ach.
Từ năm 1977 đã c nhiều nghi n cứu về nguy n nhân chảy máu mũi,
như do chấn thương va đập, vi m đường hô hấp tr n, ệnh lí ung ướu đường
mũi hay ệnh do rối lo n đông máu, tăng huyết áp, dị vật, môi trường hanh
hô….cùng với sự phát triển hoa học ĩ thuật, đã c nhiều nghi n cứu với
quy mô rộng hơn về các nguy n nhân này. Năm 2017, Hyun Jin Min và cộng
sự đã nghi n cứu tr n 2768 trường hợp và sử dụng 10 phép iểm hác nhau
nhưng hông nhận thấy c mối li n quan nhân quả giữa ệnh nhân tăng huyết
áp và chảy máu mũi [29].
Năm 2007, trong một nghi n cứu c nh m chứng trong 5 năm của tác
giả Reddy đã đưa ra mối li n quan giữa nh m máu và ệnh nhân chảy máu

.


.

4

mũi. Trong một nghi n cứu tr n 136 ệnh nhân ị chảy máu mũi tái phát và
170 trường hợp hỏe m nh được đưa vào nghi n cứu vào năm 2018 của
Kara ulut và cộng sự cho thấy nồng độ MPV thấp và RDW cao gây ra xu
hướng chảy máu gia tăng ở ệnh nhân ị chảy máu mũi tái phát [27].
Qua thời gian,

n c nh việc xác định những yếu tố ảnh hưởng chảy

máu mũi, việc xử trí chảy máu mũi ngày càng được hoàn thiện. Kỹ thuật nhét
meche mũi sau được Le Dran áp dụng từ năm 1731, phương pháp thắt m ch
được Pilz và resslan đề xuất từ năm 1868, an đ u là thắt động m ch cảnh
chung, sau đ là thắt động m ch cảnh ngoài. Sau hi nội soi phát triển, năm
1934, Escat đã hoàn chỉnh ỹ thuật thắt động m ch hàm trong qua đường
xuy n xoang hàm.

ouchet Freche là người đ u ti n c m máu động m ch

ướm h u cái qua đường mũi dưới hướng dẫn của nội soi.
Năm 1956, J.Hop in đã giới thiệu đ y đủ ống soi cứng để soi mũi
xoang, từ đ phẫu thuật nội soi mũi xoang tr n thế giới phát triển m nh mẽ,
đến những năm của thập ni n 1970 - 1980 phương pháp c m máu mũi qua nội
soi được hoàn thiện hơn cho ết quả tỉ lệ thành cơng cao, ít gây đau đớn cho
ệnh nhân. Ngày nay, người ta sử dụng những phương pháp hiện đ i hơn như
tắc m ch ằng DSA đang được áp dụng rộng rãi tr n thế giới để ch n đoán vị
trí chảy máu, cũng như qua đ áp dụng phương pháp làm tắc m ch và c tỉ lệ
thành công cao (80-100%).
1.1.2. Trong nƣớc
Ngành tai mũi họng Việt Nam đã sớm tiếp thu những thành tựu tr n thế
giới, tiến hành cải cách, nghi n cứu các phương pháp c m máu mũi phù hợp
với điều iện thực tế t i Việt Nam.
C nhiều nghi n cứu về các đặc điểm lâm sàng của ệnh nhân chảy
máu mũi, cũng như các phương pháp điều trị được tối ưu d n theo thời gian.

.


.

5

Tuy nhi n đa số các nghi n cứu còn nhỏ lẻ, hu trú tr n một hoặc vài iện
pháp điều trị chảy máu mũi.
1.2.

ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU V SINH Ý MŨI

1.2.1. Đặc điểm sinh lý mũi
Mũi là ph n đ u của hệ hô hấp, c hai nhiệm vụ chức năng chủ yếu là
hô hấp và chức năng hứu giác, ngồi ra mũi cịn tham gia chức năng phát
âm. ình thường, hơng hí hít vào hoặc thở ra đường mũi, luồng hơng hí
hít vào, đi dọc theo cuốn dưới và he giữa đến vịm họng, hình thành một
đường cong lõm về phía dưới, chỉ c một ph n rất ít của hông hí là vào khu
hứu giác để tác động vào tế ào hứu giác [13].
Sự thông thương của hơng hí qua mũi là điều iện c n thiết cho ho t
động ình thường của hơ hấp. Khơng hí đi qua mũi được làm s ch, sưởi ấm
và tăng độ m trước hi vào phổi.

ụi, vi trùng cũng như các dị vật nhỏ ị

chặn l i ở tiền định mũi ởi lông mũi. Độ hẹp và hướng cong của cuốn mũi,
ngách mũi uộc luồng hơng hí tiếp xúc với ề mặt ni m m c, van mũi phía
trước nằm ở phía sau 1,5-2 cm so với mũi trước và là ph n hẹp nhất của
đường hô hấp tr n. Ph n hẹp của đường thở tr n cho phép tiếp xúc g n giữa
ề mặt hơng hí và ni m m c làm cho hơng khí được làm m đến 75-80%.
Khơng hí được làm ấm l n tới 36 ° C là ết quả của sự tiếp xúc giữa hơng
hí và nguồn cung cấp máu phong phú của ni m m c mũi, đồng thời các h t
ụi hoặc vi trùng cịn s t l i cũng ị dính vào màng nh y của ni m m c. Một

ph n a phía trước của hoang mũi hơng c lơng chuyển, lơng chuyển ắt
đ u xuất hiện ngay sau rìa trước của cuốn dưới và ph n sau hoang mũi cũng
như các xoang c nh mũi, c tác dụng đ y lớp nh y cùng các dị vật ám vào
về cửa mũi sau, những chất này rơi vào họng và được nuốt hoặc h c ra
ngoài. Ni m m c mũi l t mặt trong ổ mũi li n tục với ni m m c các xoang,
ni m m c h u [13] [32]. Ni m m c mũi được chia thành hai vùng:

.


.

6

Vùng hứu giác: chiếm ph n tr n của hố mũi g n tr n ổ mũi, tức là ở
cuốn tr n và ph n vách ngăn đối diện, ni m m c vùng này màu đỏ g ch,
mỏng, ít tuyến, ít m ch máu, ít lơng chuyển, c nhiều đ u mút th n inh hứu
giác c nhiệm vụ đưa những ích thích mùi vị qua mảnh thủng của xương
sàng về hành hứu, rồi về trung tâm hứu giác ở vỏ não [13] .

Hình 1.1: Cấu trúc biểu mơ vùng khứu giác [16].
Vùng hô hấp: là vùng ở dưới cuốn mũi tr n, ni m m c màu đỏ hồng, có
nhiều tuyến tiết nh y để cuốn các ụi thành vảy mũi, c các lông để ngăn ụi,
c nhiều tế ào

ch huyết để ảo vệ, m ng lưới m ch máu dày đặc để đảm

nhiệm chức năng làm m và làm ấm hơng hí trước hi thở vào, đặc iệt là
hệ thống m ch máu chi chít bao quanh cuốn mũi dưới, hai

n vách lá mía tụ

l i thành điểm m ch cách lỗ mũi trước 1,5 cm dễ chảy máu hi đụng vào.

.


.

7

Ngồi ra, mũi cịn c những vai trị sau:
- Tiếp thu rung động của hơng hí trong mũi hi phát âm và iến n
thành phản x mũi âm thanh chủ trì sự phối hợp các cơ họng và thanh quản.
- T o âm sắc và độ vang ri ng iệt của từng người. Trong tắc mũi, tiếng
n i ị nghẹt và c giọng mũi [2] [13].
1.2.2. Đặc điểm giải phẫu mũi [2]
Ni m m c mũi thuộc lo i dễ chảy máu vì c nhiều m ch máu tập trung
vào đấy và m ng lưới mao m ch cũng rất dày. Chúng hác với m ch máu
trong cây hí quản ở a điểm: thứ nhất, c các xoang tĩnh m ch trong mũi,
thứ hai, c sự thông nối động – tĩnh m ch trong mũi, thứ a, hệ m ch máu
cho thấy sự sung huyết thay đổi theo chu ì, làm phát sinh chu ì mũi[31].
- Động m ch: Các tiểu động m ch khơng có lớp cơ trơn của lớp áo
trong, do đ lớp nội mô

n trong li n tục với hệ thống màng đáy của tế ào

cơ trơn của lớp áo giữa, ngoài ra độ xốp của màng đáy nội mô là một đặc
điểm của m ch máu mũi. Do các đặc điểm này mà hệ cơ của m ch máu dễ ị
ảnh hưởng ởi các tác nhân như ho t chất trung gian, hormone và thuốc lưu

thông trong máu hơn nơi hác.
- Mao m ch: Các mao m ch nằm ngay dưới ề mặt iểu mô và xung
quanh các tuyến, thành mao m ch c các vi lỗ, cho phép các phân tử nhỏ qua
l i trao đổi chất dễ dàng.
- Xoang tĩnh m ch: được tìm thấy ở cuốn dưới, là đặc trưng ở iểu mô
hốc mũi, thích ứng với nhu c u chức năng của đường thở mũi li n quan đến
sưởi ấm và độ m. Khi chúng căng phồng l n cùng với máu, ni m m c sẽ
sưng l n và c xu hướng chặn đường dẫn hí, một ph n ( ình thường) hoặc
hoàn toàn (trong ệnh) [31].
Hốc mũi được cấp máu từ hai hệ thống: hệ thống động m ch cảnh
ngoài và hệ thống động m ch cảnh trong.

.


.

8

1.2.2.1. Động mạch cảnh ngoài [18] [2]
Động m ch cảnh ngồi xuất phát t i nơi chia đơi của động m ch cảnh
chung hoảng ngang mức đốt sống cổ C4, ờ tr n của sụn giáp, đi l n tr n,
uốn cong nhẹ ra phía sau đến sau cổ xương hàm dưới chia thành động m ch
thái dương nông và động m ch hàm. T i nơi xuất phát n nằm phía trước và
n trong động m ch cảnh trong sau đ đi ra phía sau và ngồi động m ch
cảnh trong. Động m ch cảnh ngoài nằm trước tĩnh m ch cảnh trong được che
phủ ởi cơ ức đòn chũm và c th n inh h thiệt ch y ngang, động m ch cảnh
ngoài nằm trước

n th n inh phế vị.

Động m ch cảnh ngồi cho 8 nhánh chính cấp máu cho đ u mặt cổ và
t o thành các vịng nối trong ngồi sọ cùng với động m ch đốt sống và động
m ch cảnh trong. Cấp máu cho mũi chủ yếu thông qua nhánh tận là động
m ch hàm trong và qua động m ch mặt [2].
1.2.2.1.1. Động mạch mặt [18]
Xuất phát trong tam giác cảnh, phía tr n động m ch lưỡi, ch y l n tr n
cơ nhị thân và cơ trâm m ng, uốn cong t o thành một rãnh ở mặt sau tuyến
dưới hàm, sau đ uốn cong l n phía trên thân xương hàm dưới ở g c trước
dưới cơ cắn, đi chéo l n g c miệng, ch y dọc l n tr n hai

n cánh mũi, tận

cùng ở g c trong của mắt đổi t n thành động m ch g c. Động m ch mặt cho
các nhánh nh m cổ và nh m mặt, trong đ c 2 nhánh chi phối cho vùng mũi.
+ Nhánh động m ch môi tr n: đi dọc theo ờ môi tr n nằm giữa ni m
m c và cơ vòng miệng, nối với nhánh đối diện, cho 2,3 nhánh đi vào mũi
cung cấp máu h u hết ph n trước vách ngăn.
+ Nhánh mũi ngoài: phân nhánh vào cánh và lưng mũi, nối với phía đối
diện, với các nhánh vách và cánh mũi, cung cấp máu cho ph n tiền đình mũi.

.


.

9

1.2.2.1.2. Động mạch hàm
Tách ra từ động m ch cảnh ngồi ở phía sau cổ xương hàm dưới trong

tuyến mang tai, đi ra trước giữa xương hàm dưới và dây chằng ướm hàm.
Sau đ theo một đường đi húc huỷu vắt ngang mặt ngoài cơ chân ướm
ngoài rồi chui sâu vào he chân ướm kh u cái đi qua hố chân ướm kh u cái
đi vào hoang mũi và tận cùng bằng các nhánh tận ở đ . Dựa vào cơ chân
ướm ngoài, chia động m ch hàm làm a đo n.
- Đo n 1: nằm trước cơ chân ướm ngồi chủ yếu cung cấp máu ni tổ
chức xung quanh đ , cho các nhánh động m ch tai sâu, động m ch nhĩ trước,
động m ch huyệt răng dưới, động m ch màng não và nhánh màng não phụ.
- Đo n 2: nằm ngay cơ chân ướm ngoài cung cấp máu nuôi vùng
xương và màng não, cho các nhánh động m ch cơ cắn, động m ch thái dương
sâu, động m ch má và các nhánh chân ướm.
- Đo n 3: sau cơ chân ướm ngoài cung cấp máu nuôi vùng xương và
niêm m c, những nhánh tận này c li n quan đến vấn đề chảy máu mũi ao
gồm động m ch huyệt răng tr n, động m ch dưới ổ mắt, động m ch ống chân
ướm, động m ch kh u cái xuống, động m ch mũi sau và động m ch ướm
kh u cái.
Động m ch hàm trong cung cấp máu cho mũi qua hai nhánh động m ch
ướm kh u cái và động m ch kh u cái xuống.

.


.

10

Hình 1.2: Động m ch hàm.
- Động m ch kh u cái xuống: đi xuống trong ống chân ướm kh u
cùng với nhánh kh u trước của h ch ướm kh u, chui ra khỏi lỗ kh u lớn,
ch y về phía trước trong rãnh nằm ở kh u cái cứng đến ống cửa, có thể cho

hai hay ba nhánh mà nhánh lớn nhất là động m ch kh u cái lớn trong ống
kh u cái lớn cấp máu cho vách và ph n trước dưới sàn mũi, động m ch kh u
cái nhỏ qua ống kh u cái nhỏ và lỗ kh u cái cấp máu cho kh u cái mềm.
- Động m ch ướm kh u cái: qua lỗ ướm kh u cái vào ổ mũi đến ph n
sau của ngách mũi tr n. Động m ch ướm kh u cái có thể có từ một tới mười
nhánh. T i đây cho các nhánh mũi ngoài sau nối với các nhánh sàng, với các
nhánh mũi của động m ch kh u xuống, cho nhánh đến xoang trán, hàm sàng
và ướm. Động m ch ướm kh u cái ch y qua mặt dưới xương ướm tận
cùng ở vách ngăn mũi, cấp máu cho niêm m c của vách mũi và vùng nối phía
trước dưới vách với động m ch kh u cái lớn, động m ch sàng trước, các
nhánh mũi của động m ch mặt góp ph n hình thành đám rối Kisselbach.
+ Động m ch mũi sau ngoài: nhánh lớn của động m ch ướm kh u cái,
ở thành ngoài hốc mũi chia ra các nhánh cung cấp máu cho ph n cuốn mũi

.


.

11

trên, giữa và niêm m c xoang sàng, hàm. Ở phía trên nó nối với động m ch
sàng. Ở phía dưới nó nối với các nhánh h u của động m ch hàm trong hình
thành đám rối mũi tỵ h u Woodruff.
+ Động m ch vách ngăn: nhánh lớn của động m ch ướm kh u cái,
ch y vào trong ngay mặt trước xoang ướm đến ph n sau của vách ngăn sau
đ hướng ra trước dưới.

Hình 1.3 Động m ch cảnh ngoài và các nhánh [26].
1.2.2.2. Động mạch cảnh trong

Động m ch cảnh trong là nhánh tận của động m ch cảnh chung, bắt
đ u từ bờ trên sụn giáp, đi l n ph n trên của cổ, chui vào lỗ động m ch cảnh ở
mặt dưới xương đá để đi vào ống cảnh, lướt qua lỗ rách để vào hộp sọ, là
nguồn cấp máu chính cho não bộ, thuộc tu n hồn trước, thơng nối với tu n
hồn của động m ch đốt sống thân nền qua vòng động m ch Willis [10] [3].
Động m ch cảnh trong: ch y trong xoang hang ở thành

n y n ướm,

đo n này có thể phát sinh hiện tượng thơng động m ch cảnh trong – xoang

.


.

12

tĩnh m ch hang, cho nhánh động m ch mắt ngay khi rời khỏi xoang hang và
uốn dưới mỏm y n trước, đi vào ổ mắt qua ống thị giác phía ngồi th n kinh
thị giác rồi bắt chéo th n kinh thị để đi vào phía trong nhãn c u dọc bờ dưới
cơ chéo tr n. Tr n đường đi cho nhiều nhánh

n, trong đ c nhánh động

m ch sàng trước và sau cung cấp máu cho niêm m c mũi. Động m ch sàng
sau qua ống sàng sau vào hố sọ trước, chia thành nhánh bên và nhánh giữa
cấp máu cho vùng trên sau của vách ngăn và thành ngoài hốc mũi. Động
m ch sàng trước qua ống sàng trước vào nền sọ trước, qua tr n sàng và mảnh
sàng cung cấp máu cho vùng trước trên của vách ngăn qua nhánh mũi, cùng

với cách nhánh hác như nhánh động m ch màng não trước [3].

Hình 1.4 Phân bố m ch máu cuốn mũi và vách mũi xoang [26].

.


.

13

ĐM màng não giữa

ĐM màng não giữa

nhánh trước

nhánh sau

ĐM thái dương sâu trước

ĐM thái dương nông

ĐM thái dương sâu giữa
ĐM dưới ổ mắt

ĐM ướm kh u cái
ĐM h u cái xuống
ĐM huyệt răng tr n

ĐM màng não giữa
ĐM ngang mặt

Các nhánh cơ nhai
ĐM huyệt răng dưới

Hình 1.5 Động m ch hàm và các nhánh (DSA)[5].
NGUYÊN NHÂN CHẢY MÁU MŨI

1.3.

Chảy máu mũi là tình tr ng tổn thương m ch máu trong hốc mũi gây
hiện tượng máu chảy từ mũi ra ngoài hoặc chảy ngược xuống họng, đây là
cấp cứu tai mũi họng thường gặp nhất.
Chảy máu mũi hông phải là một bệnh, mà là triệu chứng của nhiều
bệnh do nhiều nguyên nhân gây nên, vì thế chảy máu mũi c n tìm được
nguy n nhân để xử trí.
1.3.1. Ngun nhân tại chỗ: [8] [15]
 Chấn thương: thường gặp nhất
- Vỡ khối xương hàm tr n theo iểu Lefort 1,2,3; chấn thương tháp
mũi.
- Ngoáy mũi: là một chấn thương t i chỗ nguyên nhân rất phổ biến của
chảy máu mũi trước ở trẻ em, đặc biệt là vào mùa đông [33].

.


.

14

- Xì mũi m nh, thở oxy qua mũi hoặc thở máy liên tục.
- Việc sử dụng thuốc xịt mũi t i chỗ cũng là một trong những nguyên
nhân gây ra chảy máu mũi, chấn thương lặp đi lặp l i lên niêm m c vách ngăn
từ thuốc xịt trực tiếp có thể gây ra chảy máu mũi. C n tư vấn và hướng dẫn
thích hợp để hướng vịi xịt ra khỏi vách ngăn nhằm làm giảm bớt vấn đề này
[33].
- Chảy máu mũi sau phẫu thuật vùng mũi xoang : mổ xoang, mổ vách
ngăn, ẻ cuốn dưới....là tình tr ng phổ biến thường được điều trị bảo tồn.
 Do vi m nhiễm : tất cảc các nguyên nhân viêm nhiễm t i hốc mũi đều có
khả năng gây chảy máu mũi. Điều trị viêm nhiễm trong hốc mũi sẽ làm ngừng
chảy máu.
- Vi m mũi cấp, vi m mũi m n do tác nhân siêu vi hay vi trùng.
- Vi m mũi dị ứng, vi m mũi vận m ch.
- Viêm xoang cấp, viêm xoang m n tính.
Bất kì sự tắc nghẽn thơng hí mũi nào cũng c thể dẫn đến sự gián
đo n luồng khơng khí. Kết quả của việc hỗn lo n dịng hí lưu thơng là làm
hô, làm tăng nguy cơ phá vỡ niêm m c và gây chảy máu mũi [33].
 Dị vật mũi: thường gặp trẻ nhi, dị vật làm tổn thương ni m m c hoặc dị
vật trong mũi lâu ngày ích thích ni m m c thành tổ chức h t gây chảy máu.
 Dị ứng, nhiễm độc t i chỗ ở mũi : do một số chất h a học như : Cocain,
thuốc xịt mũi, ammoniac, các chất hác như gasoline, phosphorus, thuốc lá,
sự ô nhiễm…..
 Khối u
- U lành: polyp, papilloma, u m ch, u xơ vòm họng thường gặp ở nam
giới từ 13-26 tuổi gây chảy máu mũi tự phát lúc ngủ, thường tái diễn gây ra
thiếu máu.

.

.

15

- U ác: u vòm, u sàng hàm, carcinoma tế bào gai.
 Do cấu trúc: iến d ng vách ngăn, thủng vách ngăn.
 Thuốc: steroid t i chỗ
L m dụng cocain, các chất nghề nghiệp.
1.3.2. Nguyên nhân toàn thân :
Chảy máu mũi chỉ là một triệu chứng iểu hiện ệnh.
* Bệnh m ch máu: cao huyết áp, xơ vữa động m ch. Lý thuyết cho rằng
tăng huyết áp gây ra chảy máu mũi vẫn cịn trong cuộc tranh luận. Có rất
nhiều bằng chứng hỗ trợ sự liên quan của huyết áp cao trong chảy máu mũi.
Một số tác giả như Moryu i đã tìm thấy huyết áp tâm thu cao hơn đáng ể ở
những bệnh nhân chảy máu mũi [35]. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu khác,
tác giả đã đo huyết áp của bệnh nhân trong lúc bị chảy máu và nhận thấy
khơng có sự khác biệt so với lúc ình thường [37].
- Các yếu tố tim m ch c li n quan đến nguy cơ chảy máu mũi do sự
quá tải về thể tích máu và tăng áp lực trong tĩnh m ch, ích ho t vỡ các động
m ch mỏng trong hu vực Kissel ach, ao gồm: suy tim

m sinh, hẹp van 2

lá, co thắt động m ch chủ và tắc nghẽn tĩnh m ch chủ tr n.
* Bệnh lý đơng máu:
- Khả năng hình thành cục máu đông là điều c n thiết để ngăn chặn
chảy máu mũi, do đ dùng thuốc clopidogrel, warfarin, thuốc hám vi m nonsteroid gây rối lo n đông máu.
- Các rối lo n chảy máu di truyền phổ biến nhất li n quan đến chảy
máu mũi là bệnh Hemophilia A, bệnh Hemophilia B và bệnh von

Willebrand. Hemophilia A và

được gây ra bởi sự thiếu hụt trong yếu tố VIII

và yếu tố IX tương ứng, cả hai đều là thành ph n không thể thiếu trong t ng
đông máu. Bệnh von Wille rand được gây ra bởi sự thiếu hụt về chất hoặc

.


.

16

định lượng trong yếu tố von Willebrand, một glycoprotein c n thiết cho chức
năng thích hợp của yếu tố VIII. Kế thừa các rối lo n này có liên quan đến giới
tính; chỉ có nam giới bị ảnh hưởng. Một công việc trước phẫu thuật xác định
các rối lo n này có thể có khả năng ngăn ngừa chảy máu đe dọa tính m ng
trong khi phẫu thuật. Các bệnh ác tính về máu, thiếu hụt tiểu c u hoặc rối lo n
chức năng tiểu c u cũng gây ra chảy máu mũi [33].
- Suy gan, suy thận, nghiện rượu.
* Các nhiễm trùng cấp tính: cúm, sởi, thương hàn, sốt rét, sốt xuất
huyết.
* ệnh lý rối lo n t o mô h t: u h t Wegener, lupus an đỏ hệ thống,
vi m nốt quanh động m ch.
* Di truyền

m sinh: ệnh Osler We er Rendu. Đây là một rối lo n

gene hiếm gặp ảnh hưởng đến m ch máu của cả cơ thể, thường iểu hiện ằng

chảy máu mũi tái đi tái l i, giãn tĩnh m ch đường ti u h a, hoặc xuất huyết ở
ất cứ vị trí nào tr n cơ thể.
1.4.

ĐÁNH GIÁ ÂM S NG CHẢY MÁU MŨI [15]
Biểu hiện mức độ mất máu theo tình tr ng da, niêm m c (nhợt nh t, tái

xanh), m ch (nhanh nhỏ), huyết áp (h , kẹp) và tr ng thái sốc (tái xanh, vã mồ
hôi, huyết áp h , lơ mơ).
Đánh giá chảy máu ra lỗ mũi trước hay ra lỗ mũi sau xuống họng và
nhổ, phun ra ngoài.
Chảy máu ồ t (nặng), hay chảy máu mức độ ít (nhẹ).
Chảy máu mũi 1

n hay 2

n

Việc c m máu t i chỗ phụ thuộc vào mức độ chảy máu mũi.

.


.

17

1.4.1. Dựa vào mức độ chảy máu:
C n ước tính lượng máu mất, bằng cách yêu c u bệnh nhân ép chặt
cánh mũi trong 20 phút và nghi ng người về phía trước với miệng mở để có

thể ước tính. Nếu hông lượng máu sẽ chảy ra sau và bị nuốt [33].
- Chảy máu mũi nhẹ: thường chảy máu ít, đỏ tươi, nhỏ từng giọt, mới
chảy và tự c m. Thường chảy máu ở điểm m ch thì ít ảnh hưởng đến tình
tr ng tồn thân.
- Chảy máu vừa: máu đỏ tươi chảy tràn ra ngoài cửa mũi trước thành
từng dòng hoặc chảy xuống họng và ệnh nhân nhổ ra từng ngụm nhưng tồn
tr ng ít ảnh hưởng.
- Chảy máu nặng: thường do vỡ các động m ch lớn, mức độ mất máu
nhiều hoặc chảy máu vừa tái diễn nhiều l n làm ảnh hưởng đến tri giác và các
dấu hiệu sinh tồn:
ệnh nhân hốt hoảng ích thích, vã mồ hơi, mặt xanh nhợt, m ch
nhanh.
Huyết áp h thường là dấu hiệu muộn, đặc iệt ở những người trẻ tuổi
c thể duy trì huyết áp cho đến hi thể tích tu n hoàn tụt đến ngưỡng.
Số lượng hồng c u và tỷ lệ Hematocrite giảm (dấu hiệu muộn).
Việc hồi sức nội hoa được thực hiện tùy theo tình tr ng máu mất từ
theo dõi cho đến truyền máu (trường hợp mất máu nặng).
1.4.2. Dựa vào vị trí chảy máu[15]
* Chảy máu mũi trước:
Đám rối Kissel ach gặp nhiều nhất, c thể từ ph n trước cuốn dưới.
Chảy máu mũi trước thường dễ tiếp cận hơn do đ ít nguy hiểm hơn.

.