CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ỔN ĐỊNH

CẬP NHẬT CHẨN ĐỐN VÀ
XỬ TRÍ BỆNH TIM THIẾU MÁU
CỤC BỘ ỔN ĐỊNH
Update of the Diagnosis and Management
for Stable Ischemic Heart Disease (SIHD)
Bs Nguyễn Thanh Hiền
Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Đại Học Y D ược
Bệnh viện Nhân dân 115


SINH LÝ BỆNH SIHD: TMCB LÀ TRUNG TÂM

Morrow.DA & Boden.WE: Stable ischemic heart disease. In Boow.RO et al”: Braunwald’s heart disease. 10th 2015:
1183-1228.


Cơ chế sinh lý bệnh của suy tuần hoàn vành

Ngoài cơ chế kinh điển như XVĐM và co thắt MV gây TMCT, rối loạn vi mạch mạch
vành (CMD) là một cơ chế nổi bật thứ 3. CMD cùng với 2 cơ chế cịn lại (đơn độc
hay phối hợp nhau) có thể dẫn đến TMCT thoáng qua, như ở BN bệnh mạch vành
(CAD) hay bệnh cơ tim (CMP), hoặc dẫn đến thiếu máu cơ tim cấp nặng như hội
chứng Takotsubo.
Camici. GP et al: Coronary Microvascular Dysfunction. IN de Lemos.JA & Omland. T: CHRONIC CORONARY ARTERY DISEASE: A Companion to
Braunwald’s Heart Disease . 2018: 55-66


CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY TMCBCT

Daniel Sedehi and Joaquin E. Cigarroa: Precipitants of Myocardial Ischemia. IN de Lemos.JA & Omland. T: CHRONIC CORONARY
ARTERY DISEASE: A Companion to Braunwald’s Heart Disease . 2018: 69-74.

Vấn đề chính trong chẩn đốn và điều trị
• Chẩn đoán (tránh dương tính quá mức) :
– Xác định và phân loại CĐTN
– Xác định khả năng bị bệnh mạch vành ,yếu tố nguy cơ
và nguy cơ tử vong do bệnh mạch vành (hc chuyển hóa).
– Đánh giá tổn thương tim và bệnh kết hợp
– Cần TNGS hay không và chọn loại TNGS nào?
– Phân tầng nguy cơ.

•
•
•
•
•

Đánh giá và điều trị YTNC ?
Điều trị bảo tồn như thế nào ?
ĐT yếu tố thúc đẩy
Khi nào cần chụp mạch vành và tái tưới máu
Dự phịng đột tử

Braunwald.E :Heart Disease. 9th. 2012:1210-1253.
Opie.H.L et cs: controversies in stable coronary artery disease. Lancet 2006; 367: 69-78
de Lemos.JA & Omland. T: CHRONIC CORONARY ARTERY DISEASE: A Companion to Braunwald’s Heart Disease . 2018: 55-66.


1. CHẨN ĐỐN SIHD
TRẢ LỜI 3 CÂU HỎI:

1. Có SIHD?
2. Nhóm nguy cơ gì / phân tầng NC?

3. Triệu chứng hiện tại / điều trị?

Guideline of the Stable Ischemic Heart Disease (SIHD) . 12/2012.


CÓ SIHD?
1.Kiểm tra các YT lâm sàng cần CMV ngay: 4
➢ Triệu chứng và dấu hiệu tổn thương NC cao (3 nhánh hoặc LM)
Giới nam

ĐTNĐH
NMCT/ tsử hoặc ECG
ĐTĐ
Sử dụng insulin

➢ Đột tử hoặc rối loạn nhịp thất nặng trước đây

➢ Có đặt stent ở LM trước đây
➢ Có triệu chứng và dấu hiệu của suy tim
Guideline of the Stable Ischemic Heart Disease (SIHD) . 12/2012.


Đề nghị XN máu

Guideline of the Stable Ischemic Heart Disease (SIHD) . 12/2012.

ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG BỊ SIHD

Jonathan R. Enriquez and Shailja V. Parikh: History and Physical Examination. IN de Lemos.JA & Omland. T: CHRONIC CORONARY
ARTERY DISEASE: A Companion to Braunwald’s Heart Disease . 2018: 79-86


ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ, BIẾN CHỨNG VÀ CÁC
NGUYÊN NHÂN ĐAU NGỰC KHÁC

Jonathan R. Enriquez and Shailja V. Parikh: History and Physical Examination. IN de Lemos.JA & Omland. T: CHRONIC CORONARY
ARTERY DISEASE: A Companion to Braunwald’s Heart Disease . 2018: 79-86


LƯA CHỌN TEST
KHÔNG XÂM NHẬP

Fordyce CB, Douglas PS. Optimal non-invasive
imaging test selection for the diagnosis of
ischaemic heart disease. Heart.
2016;102(7):555–564.)


Phân tầng nguy cơ theo CLS
Nguy cơ cao: phối hợp các test:
- Suy ThTr nặng (<35%) đã xác định k do nguyên nhân không
phải BMV.
- Bất thường tưới máu lúc nghỉ > 10% cơ tim ở BN khơng có
tiền sử hay bằng chứng NMCT trước đây.
- ECG gắng sức: ST chênh xuống > 2mm ở mức GS thấp or tồn
tại cả ở giai đoạn phục hồi, hay ST chênh lên, hay VT/VF lúc gs.

- Suy thtr nặng lúc đỉnh gs (<45%) or giảm > 10% chức năng
ThTr.
- Giãn thất trái khi gs.
- Bất thường vận động khi gs (>2 vùng hay hai giường mạch
máu khác nhau).
- Bất thường vận động ở liều dobutamin thấp (<10 mg /kg/ph)
hay ở tần số tim thấp (<120 lần/ph).
- Điểm vơi hóa >400 đv Agatston.
- Bệnh nhiều nhánh có ý nghĩa trên CT MV: hẹp > 50% LM or
>70% các nhánh khác.
Guideline of the Stable Ischemic Heart Disease (SIHD) . 12/2012.


Khi nào chụp MV?
• Class I:
– CĐTN CCS III-IV dù điều trị nội tối đa
– TNGS có nguy cơ cao
– ĐTN với triệu chứng suy tim sung huyết
– BN được biết hay nghi ngờ ĐTN mà hồi sức đột tử thành
công hay loạn nhịp thất nặng
• Class IIa:
– Đặc điểm lâm sàng chứng tỏ khả năng rất cao bị bệnh
CAD nặng
– Nguy cơ cao nhưng kết quả các test không xân nhập không
đủ chẩn đoán
– Không đủ khả năng thực hiện test không xâm nhập
– Nghi ngờ co thắt mạch vành
– Khả năng rất cao là tổn thương thân chung hay bệnh 3 nhánh
nhánh
Anmant.EM

Sabatine.MS:
Cardiovascular
Therapeutics.
A Companion
– &Đau
ngực tái
phát sau
tái tưới
máu to Braunwald’s Heart Disease. 4th 2013.
Douglas P. Zipes: Brounwald’s heart disease. 9th 2012.
Stable ischemic heart disease: Overview of care. Uptodate 2018


2. ĐIỀU TRỊ SIHD
MỤC TIÊU CHÍNH ĐT BTTMCB ỔN ĐỊNH
MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
CƠ BẢN
Làm cho bệnh nhân
sống lâu hơn

Làm cho bệnh nhân
cảm thấy tốt hơn

Tiến triển
của bệnh

Các biến cố của
HC mạch vành cấp

Suy tim

Tử vong

Trạng thái sức khỏe
của bệnh nhân

Triệu chứng

Trạng thái
chức năng

Chất lượng cuộc sống

Tái thông MV bằng PCI hay CABG khi có chứng cứ rõ ràng về hiệu quả có thể cải thiện tình
trạng sức khỏe và/hoặc tiên tượng sống cho bệnh nhân


ĐIỀU TRỊ THUỐC DỰA THEO
GUIDELINE
• Làm giảm yếu tố nguy cơ:
– Điều trị rối loạn lipid máu
– Điều trị THA
– Điều trị ĐTĐ
– Hoạt động thể lực
– Kiểm soát cân nặng
– Khuyên bỏ thuốc lá
– Điều trị các yếu tố tâm lý
– Kiểm soát lượng rượu uống vào
– Tránh nơi ô nhiễm môi trường

ĐIỀU TRỊ THUỐC DỰA THEO GUIDELINE:
ĐT TRIỆU CHỨNG VÀ DỰ PHÒNG BIẾN CỐ

(Kháng kết tập TC)

Đặc biệt ở BN :
-ĐTĐ, THA, EF <40%,
CKD

ESC 2013


Phương thức dùng thuốc
• Điều trị 1 thuốc:
– Chẹn : thích hợp cho cơn đau thắt ngực đơn thuần.
– Nitrat, đối kháng canxi: thích hợp với cơn đau thắt ngực
nguyên phát đơn thuần.
– Nếu có cao huyết áp: chẹn  hay ức chế canxi.
– Nếu có nghi ngờ cơn ĐTN biến thái, BN hen, COPD, phổi
có ran ngáy, bệnh mạch máu ngoại biên…: chọn ức chế
canxi. Chọn thế hệ I cho bn có nhịp chậm, nghi suy nút
xoang, rối loạn dẫn truyền.
– Có rối loạn tình dục, trầm cảm khơng nên dùng ức chế .
– Không được chọn thuốc mà có chống chỉ định.


Phối hợp thuốc
• Có thể không
tốt hơn 1 thuốc
Nitrat

dung nạp ụỷ lieu
toỏi ủa
ã Chuự yự khi phoỏi
hụùp cheùn ò vụựi
ủoỏi kháng
Đối
Calcium Non-DHP
khán
• Nếu không thể
Chẹn Beta
g Canci
tăng liều do tác
dụng phụ mà
triệu chứng vẫn
còn, nên dùng
Th́c chớng đau thắt ngực mới
liều thấp
nhiều
Manolis S. Kallistratos,
MD et al: Stable
angina pectoris: which drugs or combinations to use in which patients.ESC Vol.15,N°8 - 21 Jun 2017
Montalescot.G et al: 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary artery disease. EHJ 8/2013.
thuốc phối hợp


Th́c chớng đau thắt ngực mới
Nhóm thuốc
Ivabradine

Liều

Uống 5-7.5 mg 2
lần/ngày; 2.5 mg 2
lần/ngày (khi >75 tuổi
hoặc dựa theo triệu chứng
và nhịp tim)
Tăng nhạy cảm kênh K 10 mg 2 lần/ngày hoặc 5
phụ thuộc ATP
mg 2 lần/ngày (nếu nhức
đầu); liều tối đa 20 mg 2
lần/ngày

Chống chỉ định
Tác dụng phụ
Bệnh gan nặng, nhịp tim
Nhịp xoang chậm, nhìn
chậm hoặc rối loạn nhịp tim, mờ
dị ứng

Ranolazine

ức chế phase trễ kênh
Na

375 mg 2 lần/ngày, 750
mg 2 lần/ngày (thuốc tác
dụng dài)

Suy thận nặng, suy gan nặng Nơn ói, táo bón, chóng
hay trung bình, sử dụng
mặt, nhức đầu, suy

chung với các thuốc ức chế nhược, QT kéo dài
men CYP3A4 hoặc thuốc
chống loạn nhịp nhóm Ia, III
(dofetilide, sotalol)

Trimetazidine

Duy trì ATP, tăng tiêu
thụ glucose ở cơ tim

20 mg 3 lần/ngày hoặc 35
mg 2 lần/ngày

Parkinson, run khi nghỉ, suy Triệu chứng parkinson,
thận
rối loạn tiêu hóa, nhức
đầu

Nicorandil

Cơ chế tác dụng
Giảm hoạt động nút
xoang

Tụt huyết áp, suy tim nặng, Loét đường tiêu hóa,
sử dụng chung với các thuốc loét da
kháng phosphodiesterase
và/hoặc solube guanylate
cyclase stimulators

Mehta. PK et al: Angina in Patients with Evidence of Myocardial Ischemia and No Obstructive Coronary Artery Disease. . IN de Lemos.JA & Omland. T: CHRONIC
CORONARY ARTERY DISEASE: A Companion to Braunwald’s Heart Disease

New therapies for angina pectoris. Uptodate 2019


Phòng ngừa đột tử/BN bệnh mạch vành

Ayman A. Hussein and Mina K. Chung: Prevention of Sudden Cardiac Death. IN de Lemos.JA & Omland. T: CHRONIC CORONARY
ARTERY DISEASE: A Companion to Braunwald’s Heart Disease. 2018: 321-334


ĐT ĐTN kết hợp với các bệnh lí thường gặp
• THA: UC RAA, chẹn kênh calcium, BB, nitrate. Duy trì HA #
120/70 mmHg. Nếu HA < 120 mmHg, nên dùng thuốc k td hạ áp
• ĐTĐ: UC RAA, ranolazine hay ức chế beta giãn mạch tác động lên
chuyển hóa tốt. Ivabradine, nicorandil, CCBs và trimetazidine tác
động lên chuyển hóa mức trung bình, nên được sử dụng trên bệnh
nhân đau thắt ngực ổn định có đái tháo đường nhằm điều trị triệu
chứng.
• Đau thắt ngực ổn định và chức năng thất trái giảm: Uc RAA, chẹn
beta. Có thể ivabradine. Nicorandil và DHP CCBs an tồn với
bệnh nhân suy tim có EF giảm. Thận trong với ranolazine
• Đau thắt ngực ổn định và rung nhĩ: . Ức chế betavà non- DHP
CCBs. Có thể ranolazine
• Đau ngực do co thắt mạch: ức chế canxi, nitrate
Debjit Chatterjee, MD: Medical management of angina: treatment of associated conditions and the role of antiplatelet drugs. ESC Vol.15,N°10
- 12 Jul 2017.
Manolis S. Kallistratos, MD et al: Stable angina pectoris: which drugs or combinations to use in which patients.ESC Vol.15,N°8 - 21 Jun 2017
Montalescot.G et al: 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary artery disease. EHJ 8/2013.

ĐT ĐTN kết hợp với các bệnh lí thường gặp
Đau thắt ngực ổn định và nhịp tim:
Nhịp tim

≤60 lần/phút

>60 lần/phút

SBP ≥ 120

BB or
Non- DHP CCB*

SBP < 120

Ranolazine
Ivabradine**

DHP
Ranolazine
Ivabradine**
LA nitrate
Nicorandil
Trimetazidine

Trimetazidine

SBP ≥ 120

1st

DHP

2nd

Ranolazine

3rd

LA nitrate
Nicorandil
Trimetazidine

SBP < 120

Ranolazine

Trimetazidine

Debjit Chatterjee, MD: Medical management of angina: treatment of associated conditions and the role of antiplatelet drugs. ESC Vol.15,N°10
- 12 Jul 2017.


ĐIỀU TRỊ TRONG CÁC
TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT
ĐAU NGỰC KHÁNG TRỊ

E. Marc Jolicoeur and Timothy D. Henr: Refractory Angina. IN de Lemos.JA & Omland. T: CHRONIC CORONARY ARTERY

DISEASE: A Companion to Braunwald’s Heart Disease: 413-415


ĐIỀU TRỊ TRONG CÁC TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT
ĐAU NGỰC KHÁNG TRỊ

E. Marc Jolicoeur and Timothy D. Henr: Refractory Angina. IN de Lemos.JA & Omland. T: CHRONIC CORONARY ARTERY
DISEASE: A Companion to Braunwald’s Heart Disease: 414


ĐIỀU TRỊ TRONG CÁC TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT
ĐAU NGỰC Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐM VÀNH KHÔNG TẮC NGHẼN

Thay đổi theo ngày, theo tuần hay theo tháng

Mehta. PK et al: Angina in Patients with Evidence of Myocardial Ischemia and No Obstructive Coronary Artery Disease. . IN de Lemos.JA & Omland. T: CHRONIC CORONARY ARTERY DISEASE: A Companion to
Braunwald’s Heart Disease