ỨNG DỤNG LÂM SÀNG CỦA TẠO ĐƯỜNG THÔNG CỬA CHỦ TIPS (TRANSJULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC) THS. BS NGUYỄN ĐÌNH LUÂN

ỨNG DỤNG LÂM SÀNG CỦA TẠO ĐƯỜNG
THÔNG CỬA CHỦ
TIPS (TRANSJULAR INTRAHEPATIC
PORTOSYSTEMIC)
THS. BS NGUYỄN ĐÌNH LUÂN
TRƯỞNG ĐƠN VỊ X QUANG CAN
THIỆP
KHOA CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH


Tổng quan


Kỹ thuật TIPS được thai nghén từ 1969 bởi BS Josef Rosch.



Tuy nhiên, mãi đến cuối thập niên 1980, với sự xuất hiện của stent kim
loại, kỹ thuật này mới chứng minh tính hiệu quả của TIPS.



Vào thời điểm bắt đầu, stent khơng phủ được sử dụng. Nhưng có rất
nhiều hạn chế do dễ tắc stent.



Khi stent có phủ ra đời, tỷ lệ tắc stent cải thiện, TIPS lúc này được xem
như thủ thuật đầu tay trong điều trị tăng áp tĩnh mạch cửa có biến chứng.

Thơng nối cửa cửa


Chỉ gặp khi có tắc một trong những nhánh của tĩnh mạch cửa.



Tuần hồn thơng nối vẫn khu trú trong hệ thống cửa.



Gặp chủ yếu trong các trường hợp sau:


Tắc tĩnh mạch lách: tuần hoàn sẽ qua các tĩnh mạch vị ngắn  tĩnh mạch vị
trái.



Tắc trung tâm tĩnh mạch mạc treo tràng trên: tuần hoàn sẽ tĩnh mạch mạc treo
tràng  tĩnh mạch cạnh tá tràng  tĩnh mạch viền.



Tắc thân tĩnh mạch cửa: chuyển dạng thể hang.

Tuần hoàn bàng hệ trong hai trường hợp trên thường khu trú dưới niêm 
xuất huyết tiêu hóa.

Thông nối cửa chủ


Khi áp lực tĩnh mạch cửa gia tăng  giải áp bằng cách qua hệ thống tĩnh
mạch thơng nối có sẵn  hình thành “varices”.



Gồm: thực quản – dạ dày, quanh rốn, trĩ.


EV

LGV

GEV

LGV

IGV
GRS

GEV

SGV

IGV with PSS
B

EV

LGV

GV
GRS

Combined

EGV

SGV

D
Focal PH


Tăng áp tĩnh mạch cửa


Tăng áp tĩnh mạch cửa được định nghĩa khi áp lực tĩnh mạch cửa > 10 mmHg.



Tuy nhiên, khó mà đánh giá trực tiếp áp lực tĩnh mạch cửa trên lâm sàng.



Đánh giá gián tiếp áp lực tĩnh mạch cửa bằng:

HVPG = WHVP - FHVP
HVPG: hepatic vein pressure gradient
WHVP: wedged hepatic vein pressure
FHVP: free hepatice vein pressure
HVPG từ 0 đến 5 mmHg.


> 5 mmHg: Tăng áp tĩnh mạch cửa.



> 12 mmHg khả năng có dấu hiệu giãn tĩnh mạch thông nối.


Vị trí tắc

FHVP

WHVP

HVPG

Trước gan

Bình thường

Bình thường

Bình thường

Trước xoang cửa

Bình thường

Bình thường hoặc tăng nhẹ

Bình thường hoặc tăng nhẹ

Xoang cửa

Bình thường

Tăng

Tăng

Sau xoang cửa

Bình thường

Tăng

Tăng

Sau gan

Tăng

Tăng

Bình thường


Nguyên nhân gây tăng áp tĩnh mạch cửa
Trước gan

Rò động mạch gan – tĩnh mạch cửa
Huyết khối tĩnh mạch cửa
Tắc tĩnh mạch lách

Trước xoang cửa

Schistosomiasis
Sarcoidosis
Xơ gan tắc mật nguyên phát
Viêm gan mạn tính
Tăng áp tĩnh mạch cửa vơ căn
Bệnh lý di truyền (Wilson, Felty…)

Xoang cửa

Xơ gan do rượu
Viêm đường mật xơ hóa tiên phát
Bệnh Gaucher
Budd Chiari

Sau xoang cửa
Sau gan

Suy tim
Tắc tĩnh mạch chủ dưới


TIPS: kỹ thuật tạo đường thông cửa chủ



Là kỹ thuật can thiệp nội mạch giúp tạo luồng thông từ tĩnh mạch cửa vào
tĩnh mạch trên gan  giảm áp lực tĩnh mạch cửa.



Đường dẫn từ tĩnh mạch cảnh chung phải.



Luồn thông được tạo xuyên gan từ tĩnh mạch trên gan phải  tĩnh mạch
cửa.


TIPS: Chỉ định điều trị


Xuất huyết tiêu hóa do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản – dạ dày (cấp, tái
phát) không đáp ứng với điều trị nội khoa.



Báng bụng kháng trị



Hội chứng Budd Chiari.



Tràn dịch màng phổi kháng trị do xơ gan.



Bệnh lý dạ dày do tăng áp tĩnh mạch cửa.


TIPS: Chống chỉ định điều trị




Tuyệt đối:
•

Suy gan nặng.

•

Nhiễm trùng đường mật.

•

Giãn búi tĩnh mạch dạ dày đơn lập do tắc tĩnh mạch lách.

•

Suy tim.

•

Tăng áp động mạch phổi.

Tương đối:
•

Chuyển dạng thể hang tĩnh mạch cửa.

•

Nhiễm trùng huyết.

•

Bệnh lý gan não nặng.

•

Giãn đường mật.


MELD Score = 10

× ( 0.957 ln 𝑐𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛𝑒

+ 0.378 × ln 𝑏𝑖𝑙𝑙𝑖𝑟𝑢𝑏𝑖𝑛

MELD score <=14: Rất tốt cho TIPS.
• Từ 15 đến 18: cân nhắc
• >18: tỉ lệ tự vong trong 3 thỏng cao (lờn n 34%).
ã

+ 1.12 ì ln

+ 6.43



Dụng cụ


Vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày phình vị: TIPS

Bệnh nhân nam 65 tuổi, vào viện vì ói ra máu
nhiều lần do vở giãn tĩnh mạch thực quản. Xơ
gan do rượu.
MELD Score = 12 điểm.


Vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày phình vị: TIPS


Vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày phình vị: TIPS

Vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày phình vị: TIPS


Trường hợp lâm sàng 2

Bệnh nhân nam, 51 tuổi, xơ gan, xuất huyết tiêu
hóa trên do vỡ giãn phình thực quản.
Xơ gan do rượu; MELD score: 9 điểm.
Đã điều trị bằng nội soi nhiều lần.


Trường hợp lâm sàng 2



Budd chiari syndrome


Trường hợp lâm sàng
3