Bài giảng Chia sẻ kinh nghiệm thực tế sử dụng NOAC trong điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Chia sẻ kinh nghiệm thực tế sử dụng NOAC trong
điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Assoc. Prof. Hoang Bui Hai, MD.PhD
Emergency and Critical care Medicine
Hanoi Medical University


hinhanhykhoa.com


DOAC ở đâu?
1. Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch huyết động ổn định
2. ở bệnh nhân không ung thư
3. ở bệnh nhân ung thư
– ổn định
– không phải dạ dày-ruột


ACCP 2016 Guidelines
ACCP recommendation

Grade of recommendation

Initial anticoagulation
Acute DVT or haemodynamically stable
PE and no cancer

NOAC preferred to LMWH/VKA

2B

LMWH/VKA preferred to LMWH alone

2C

PE with hypotension

Thrombolytic therapy (systemic rather than catheterdirected unless bleeding risk is high)

DVT or PE with cancer

LMWH suggested over NOAC or VKA

2C

Proximal DVT or PE

3 months recommended over shorter duration

1B

First proximal DVT or PE provoked by
surgery or other transient risk factor

3 months

Unprovoked DVT or PE

Extended therapy if bleeding risk is low/moderate

2B

3 months if bleeding risk is high

1B

2B (2C)

Duration of anticoagulant therapy

DVT or PE associated with active cancer
Kearon C et al, Chest 2016;149:315–352

1B
(2B if low/moderate
bleeding risk; 1B if high)

Extended therapy recommended over 3 months’
therapy
hinhanhykhoa.com

1B
(2B if high bleeding risk)


ESC GUIDELINE 2014

NOAC= New Oral Anticoagulants

ESC GUIDELINE 2014

NOAC= New Oral Anticoagulants
hinhanhykhoa.com


Khorana AA, Noble S, Lee AYY, Soff G, Meyer G, O’Connell C, Carrier M. J Thromb Haemost 2018; jth.14219.


hinhanhykhoa.com


Rivaroxaban: Cách dùng đơn giản
Đường uống1
Không gối đầu kháng đông
đường tiêm1,4/rút ngắn thời
gian nội viện so với
LMWH/VKAs, dabigatran5–7

Ít tương tác thuốc hơn
VKAs1,3

Không cần hạn chế một số
loại thực phẩm*1

Không cần theo dõi đông
máu thường xuyên1

Tiếp cận điều trị 1 thuốc,
khởi phát tác dụng

nhanh1,2

Liều dùng đơn giản1

*15 mg and 20 mg tablets must be taken with food

1. Rivaroxaban SmPC, 2014; 2. Kubitza D et al, Clin Pharmacol Drug Dev 2013;2:270–277; 3. Coumadin PI; 4. Enoxaparin SmPC;
5. Scottish Medicines Consortium, 2013; 6. NICE. Rivaroxaban in the treatment of DVT and prevention of recurrent VTE events 2011;
7. van Bellen B et al, Curr Med Res Opin 2014;30:829–837


Quy trình 2 nghiên cứu tại BV ĐHY Hà Nội
TĐMP có/khơng HKTMS có triệu chứng

Sốc, tụt huyết áp

Huyết động ổn định, rối loạn
chức năng thất phải

Huyết động ổn đinh, không rối loạn
chức năng thất phải

Tiêu sợi huyết
(Actilyse)/Lấy huyết khối
qua catheter hoặc phẫu
thuật

Heparin khơng phân đoạn (truyền liên tục, đích APTTb/c: 1,5-2,5) hoặc heparin trọng
lượng phân tử thấp (enoxaparin 1mg/kg mỗi 12h)
Rivaroxaban 15mg x uống 2 viên/ngày chia 2 lần x 21 ngày

Đánh giá tình trạng lâm sàng, cận lâm sàng trong thời gian nằm viện trên các tiêu chí:
+ Lâm sàng :Khó thở, đau ngực, sung chân
+ Cận lâm sàng: MsCT, siêu âm tim, CTM, Men gan, Billirubin, Yếu tố kháng Xa
hinhanhykhoa.com

1


VAI TRÒ CỦA RIVAROXABAN TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH
PHỔI VÀ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
Hoàng Bùi Hải, Đỗ Giang Phúc
Khoa cấp cứu và hồi sức tích cực
Bệnh Viện Đại Học Y Hà Nội

Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải (2014), “Vai trò của rivaroxaban trong điều trị tắc động mạch phổi cấp
và huyết khối tĩnh mạch sâu”, Y học thực hành, số 945, trang 161-4.


KẾT QUẢ N/C
T8/2013 - 9/2014: 15 bệnh nhân (12 TĐMP và 3 HKTMS có triệu chứng).

TV 62 tuổi (27 – 95).
TG nằm viện trung vị: 8 ngày.
Có 7/15 BN (46,67%) dùng rivaroxaban

sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết.

Đỗ Giang Phúc, Hồng Bùi Hải (2014), “Vai trị của rivaroxaban trong điều trị tắc động mạch phổi cấp
và huyết khối tĩnh mạch sâu”, Tạp chí y học thực hành, số 945, trang 161-4.
hinhanhykhoa.com

KẾT QUẢ N/C
 Định lượng Xa ngày 3: trung vị là 1,366 U/ml (0,329 - 2,311 ).
 TĐMP: sau 1 tuần điều trị, trung vị của SI trên phim MSCT giảm từ 50% xuống

25% (p = 0,004); có 4/12 BN (chiếm tỷ lệ 33,3%) hết HK sau 3 tháng.
 SÂ tim: Trung vị ALĐMP giảm 41 -> 37 mmHg (p=0,035), trung vị ĐKTP giảm từ 25
-> 21,5 mm (p = 0.008) .


KẾT QUẢ N/C
 Tử vong: 0/15
 Chảy máu, tăng men gan, giảm tiểu cầu do thuốc: 0/15

 Có 1/15 BN (6,7%) tăng bilirubin tồn phần.
 Khơng có trường hợp nào phát hiện TĐMP và HKTMS tái phát.

hinhanhykhoa.com


ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI BẰNG THUỐC
ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG THẾ HỆ MỚI RIVAROXABAN
Hà Ngọc Huệ, Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải, Phan Thu Phương

CHỐNG

Nhằm đánh giá kết quả điều trị tắc động mạch phổi cấp bằng thuốc chống đông
đường uống thế hệ mới rivaroxaban trên một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm
sàng. Nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh, theo dõi dọc, tự đối chứng so sánh trước –

sau điều trị.
Từ 10/2015 -08/2016: 44 bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp được điều trị bằng

rivaroxaban, tuổi trung bình 52,6 ± 20,44 (tuổi), nữ 61,4%. Có 34/44 (77,3%) bệnh
nhân thuộc nhóm huyết động ổn định.

Hà Ngọc Huệ, Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải, Phan Thu Phương (2016), “Đánh giá kết quả điều trị tắc động mạch phổi bằng thuốc chống đông đường uống
thế hệ mới rivaroxaban”, Y học Việt Nam – tập 447– tháng 10, số 2, tr.61-5


ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI BẰNG THUỐC CHỐNG
ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG THẾ HỆ MỚI RIVAROXABAN
Hà Ngọc Huệ, Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải, Phan Thu Phương
Triệu chứng lâm sàng của tắc động mạch phổi cấp cải thiện nhanh trong vòng 7 – 10
ngày điều trị.
Cải thiện trên siêu âm tim và phim chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi có ý nghĩa
thống kê. Có 12/44 (27,3%) hết huyết khối trên phim chụp cắt lớp vi tính động mạch
phổi sau 1 tháng điều trị.
Khơng có biến cố chảy máu lớn, tái phát hoặc dị ứng thuốc trong q trình theo dõi.
Có 1/44 (2,3%) bệnh nhân có tăng bilirubin ở mức độ nhẹ không cần điều trị.

 Rivaroxaban bước đầu cho thấy có hiệu quả và an toàn khi điều trị cho
bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp ở Việt Nam.
Hà Ngọc Huệ, Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải, Phan Thu Phương (2016), “Đánh giá kết quả điều trị tắc động mạch phổi bằng thuốc chống đông đường uống
thế hệ mới rivaroxaban”, Y học Việt Nam – tập 447– tháng 10, số 2, tr.61-5
hinhanhykhoa.com


HOẠT TÍNH Anti-Xa Ở LẦN XÉT NGHIỆM ĐẦU TIÊN VÀ THEO DÕI DỌC 3 THÁNG BỆNH NHÂN

TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG RIVAROXABAN LIỀU CỐ ĐỊNH
Đỗ Giang Phúc, Bùi thị Hương Thảo, Hồng Bùi Hải

 Mơ tả nồng độ hoạt tính anti-Xa ở bệnh nhân tắc động mạch phổi
cấp được điều trị bằng thuốc rivaroxaban theo phác đồ cố định liều
và đánh giá đặc điểm lâm sàng và áp lực động mạch phổi qua theo
dõi dọc 3 tháng.

 Đây là nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh.

Đỗ Giang Phúc, Bùi thị Hương Thảo, Hoàng Bùi Hải (2017), “Hoạt tính anti-Xa ở lần đầu xét nghiệm
đầu tiên và theo dõi dọc 3 tháng bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp được điều trị bằng rivaroxaban liều
cố định”, Nghiên cứu y học, số 1.


HOẠT TÍNH Anti-Xa Ở LẦN XÉT NGHIỆM ĐẦU TIÊN VÀ THEO DÕI DỌC 3
THÁNG BỆNH NHÂN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG
RIVAROXABAN LIỀU CỐ ĐỊNH
Đỗ Giang Phúc, Bùi thị Hương Thảo, Hoàng Bùi Hải
 Từ 10/2015 - 8/2016, có 42 bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp được điều trị bằng
rivaroxaban được đưa vào nghiên cứu, với độ tuổi trung bình: 64,1 ± 20,34 tuổi, nữ
chiếm 61,9%.
 Nghiên cứu ghi nhận 32/42 (76,42%) bệnh nhân có nồng độ anti-Xa lần đầu ở
ngưỡng trên 0,5 UI/ml.
 Sau 3 tháng theo dõi: Không BN tử vong, không TĐMP tái phát và không BN nào bị
chảy máu. Áp lực động mạch phổi của các bệnh nhân giảm rõ sau 1 tháng và sau 3
tháng được dùng thuốc, chỉ có 1/42 (2,4%) bệnh nhân bị tăng áp phổi mạn tính sau
3 tháng theo dõi.
Đỗ Giang Phúc, Bùi thị Hương Thảo, Hoàng Bùi Hải (2017), “Hoạt tính anti-Xa ở lần đầu xét nghiệm
đầu tiên và theo dõi dọc 3 tháng bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp được điều trị bằng rivaroxaban liều

cố định”, Nghiên cứu y học, số 1.
hinhanhykhoa.com


HOẠT TÍNH Anti-Xa Ở LẦN XÉT NGHIỆM ĐẦU TIÊN VÀ THEO DÕI DỌC 3
THÁNG BỆNH NHÂN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG
RIVAROXABAN LIỀU CỐ ĐỊNH
Đỗ Giang Phúc, Bùi thị Hương Thảo, Hoàng Bùi Hải

 Đa số các bệnh nhân tắc động mạch phổi được điều trị theo rivaroxaban phác đồ cố
định liều có nồng độ anti-Xa ở khoảng trên 0,5 UI/ml ở lần đầu tiên xét nghiệm.
 Khơng có biến cố tử vong, tắc động mạch phổi tái phát hoặc chảy máu, tỷ lệ tăng áp

phổi mạn tính thấp sau 3 tháng theo dõi.

Đỗ Giang Phúc, Bùi thị Hương Thảo, Hồng Bùi Hải (2017), “Hoạt tính anti-Xa ở lần đầu xét nghiệm
đầu tiên và theo dõi dọc 3 tháng bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp được điều trị bằng rivaroxaban liều
cố định”, Nghiên cứu y học, số 1.


CA LÂM SÀNG 1


Ngơ Tiến D, nam, 27 tuổi



Khó thở, tức ngực, vã mồ hôi, tụt huyết áp



20 ngày trước vào viện: Ngã, đau gót chân phải, hạn chế đi lại ít; 3 ngày trước
khi vào bv tỉnh sưng đau chân nhiều -> chuyển BV ĐHY: NT 90 ck/ph; HA:
110/70 mmHg; SpO2: 98%. Sau 1 ngày: Khó thở, vã mồ hơi, tụt huyết áp…ngất.

Hồng Bùi Hải và cs

hinhanhykhoa.com


CA LÂM SÀNG 1 (tiếp)
Khoa Cấp cứu


Tỉnh, mệt, khó thở



NT: 104 ck/ph; HA: 110/70 mmHg; SpO2: 93%% (thở oxy 3l/ph)



Wells: 9 điểm

Hoàng Bùi Hải và cs


CA LÂM SÀNG 1 (tiếp)


MsCT ĐMP

Hoàng Bùi Hải và cs

hinhanhykhoa.com


CA LÂM SÀNG 1 (tiếp)


Khoa Cấp cứu



Siêu âm tim: DD thất phải 26 mm; ALĐMP: 41
mmHg



Trop T: 0,094 ng/ml; NT-ProBNP: 117 pcmol/l

Hoàng Bùi Hải và cs


CA LÂM SÀNG 1 (tiếp)
Điều trị


Thở oxy



Heparine bolus, truyền TM



Alteplase



Xarelto 15mg, uống 2 lần/ngày



Tất chun tĩnh mạch

Hoàng Bùi Hải và cs

hinhanhykhoa.com


CA LÂM SÀNG 1 (tiếp)
Antithrombin III: giảm


Ổn định ra viện sau 10 ngày



Duy trì Xarelto 15mg x 2 lần/ ngày x 21 ngày, sau

đó 20mg/ngày

Hồng Bùi Hải và cs