nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh não, một số yếu tố nguy cơ và giá trị của d-dimer trong chuẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
LÊ VĂN MINH
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NÃO,
MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ GIÁ TRỊ CỦA
D-DIMER TRONG CHẨN ĐOÁN
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO
Chuyên ngành: THẦN KINH
Mã số: 62 72 01 47
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2014
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. PHAN VIỆT NGA
PGS. TS. PHẠM NGỌC HOA
Phản biện 1:
Phản biện 2:
Phản biện 3:
Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng đánh giá Luận án cấp Trường
vào hồi giờ ngày tháng năm 2014.
Có thể tìm luận án tại:
- Thư viện Quốc gia
- Thư viện Học viện Quân y
ĐẶT VẤN ĐỀ
Huyết khối tĩnh mạch não chiếm tỉ lệ 0,5% của bệnh đột
quỵ .Trong những năm gần đây, sự ra đời của kỹ thuật chẩn đoán
không xâm lấn và có độ chính xác cao như chụp cộng hưởng từ
và chụp cắt lớp vi tính nên tỷ lệ chẩn đoán HKTMN gia tăng.
Các yếu tố tăng đông di truyền chiếm tỉ lệ khá cao ở
người da trắng, chiếm 15-30% các bệnh nhân huyết khối tĩnh
mạch. D-dimer là phương pháp xét nghiệm không tốn kém và

được trang bị nhiều nơi, một số nghiên cứu tiến cứu, nghiên cứu
phân tích tổng hợp đã cho thấy giá trị cao trong chẩn đoán
HKTMN. Hơn nữa, hiện nay nước ta chưa có một nghiên cứu
nào công bố về giá trị của D-dimer trong chẩn đoán HKTMN.
Ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu đột quỵ não về
các phương diện. Tuy nhiên, nghiên cứu về huyết khối tĩnh
mạch não vẫn còn rất ít nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu
bệnh huyết khối tĩnh mạch não nhằm các mục tiêu sau:
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh não của bệnh huyết
khối tĩnh mạch não.
2. Nhận xét một số yếu tố nguy cơ của bệnh huyết khối tĩnh
mạch não.
3. Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá
trị tiên đoán âm của xét nghiệm D-dimer trong chẩn đoán huyết
khối tĩnh mạch não.
1
ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
1. Cho thấy được một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh não của
bệnh huyết khối tĩnh mạch não.
2. Tìm được một số yếu tố nguy cơ nguyên phát và thứ phát của
bệnh huyết khối tĩnh mạch não.
3. Xác định được vai trò của D-dimer trong chẩn đoán huyết khối
tĩnh mạch não.
Luận án gồm 115 trang, với 4 chương, 43 bảng, 16 biểu đồ, 1
sơ đồ, 8 tài liệu tham khảo tiếng Việt và 85 tài liệu tiếng Anh. Đặt
vấn đề 3 trang, tổng quan 35 trang, đối tượng và phương pháp 19
trang, kết quả nghiên cứu 24 trang, bàn luận 31 trang, kết luận 2
trang, kiến nghị 1 trang.
Chương 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐẠI CƯƠNG
1.1.1. Giải phẫu tĩnh mạch não
Các tĩnh mạch của hệ thống não bộ có đặc điểm là
thành tĩnh mạch mỏng, không có mô cơ và không có van như
những tĩnh mạch khác. Máu từ não được các tĩnh mạch não
dẫn lưu rồi đổ vào các xoang màng cứng sau đó vào tĩnh mạch
cảnh trong. Các tĩnh mạch não bao gồm ba nhóm quan trọng là
các tĩnh mạch não nông, tĩnh mạch não sâu và các tĩnh mạch
hố sau.
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh huyết khối tĩnh mạch não
Nguyên nhân của huyết khối tĩnh mạch nội sọ thì đa
dạng. Theo giả thuyết Rudolf Vichow: có 3 yếu tố cơ bản để hình
2
thành huyết khối tĩnh mạch: tình trạng ứ đọng tĩnh mạch; tình
trạng tăng đông; tổn thương thành mạch. Phần lớn yếu tố chính
gây huyết khối là do tình trạng ứ đọng và tình trạng tăng đông.
1.2. LÂM SÀNG
Triệu chứng lâm sàng của HKTMN rất phong phú,
không đặc hiệu, khởi phát của HKTMN thường bán cấp (vài
ngày tới một tháng) nhưng cũng có khi diễn ra đột ngột cấp tính
(trong vòng một tới hai ngày) giống như đột quỵ não (20-30%
trường hợp). Có khi biểu hiện lâm sàng giống như u não, một số
trường hợp HKTMN chỉ có biểu hiện lâm sàng là tăng áp lực nội
sọ và triệu chứng khởi phát thường là mạn tính. Trong nhóm
bệnh lý mạch máu não, tổn thương tĩnh mạch não ít phổ biến hơn
dạng tổn thương động mạch não. Các triệu chứng lâm sàng
HKTMN thường không đặc hiệu, nó còn tùy theo vị trí tĩnh mạch
não bị tắc, hệ thống tuần hoàn bàng hệ và tuổi bệnh nhân. Diễn
tiến của HKTMN sâu có thể là nặng dần hoặc dao động tùy vào
tình trạng áp lực nội sọ hoặc có kèm co giật hay không. Bên cạnh

đó, HKTMN thường có tính đối xứng và tổn thương thường kèm
theo là nhồi máu xuất huyết.
1.3. CẬN LÂM SÀNG
1.3.1. Cộng hưởng từ
1.3.1.1. Cộng hưởng từ thường qui
Chụp CHT thường qui kết hợp với CHT tĩnh mạch cho
độ nhạy và độ đặc hiệu cao cho chẩn đoán HKTMN, được xem
như tiêu chuẩn vàng và có thể thay thế chụp mạch máu não xâm
3
lấn và được sử dụng như là phương tiện chẩn đoán hàng đầu
trong những trường hợp lâm sàng nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch
nội sọ . Ưu điểm của CHT là khảo sát được dòng máu chảy, có
thể cho phép nhìn thấy trực tiếp hình ảnh cục máu đông trong
xoang và các tổn thương não kết hợp.
1.3.2. D-dimer trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não
1.3.2.1. Đặc điểm sinh hóa của D-dimer
D-dimer là sản phẩm của quá trình phân hủy phân tử
fibrin. Là một chuỗi protein nhỏ trong máu sau khi cục máu
đông bị fibrin hóa. Sau khi cục máu đông hình thành, con
đường tán huyết được khởi phát với plasminogen được hoạt hóa
thành plasmin. Sau đó plasmin cắt các phân tử fibrin tại các liên
kết E-D. Vì thế, tạo ra các đoạn D-D riêng biệt, gọi là D-dimer
(2D).
1.4. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
Những yếu tố nguy cơ này thường có liên quan tới bộ ba
giả thuyết của Virchow. Những marker như: antithrombin,
protein C, protein S, yếu tố V Leiden hay protein C hoạt hóa
được cho là những marker chỉ điểm tình trạng rối loạn tăng đông
bẩm sinh. Sự thiếu hụt antithrombin (AT), protein C (PC) hoặc
protein S (PS) hoặc sự hiện diện yếu tố V Leiden (FVL) sẽ làm

tăng nguy cơ tình trạng huyết khối, từng yếu tố được liệt kê cụ
thể dưới đây.
Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
4
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Nhóm bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não
Chúng tôi chọn những bệnh nhân ≥ 16 tuổi được chẩn
đoán là HKTMN tại Khoa nội Thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy
trong thời gian tháng 1 năm 2010 đến tháng 5 năm 2012 có các
tiêu chuẩn chọn bệnh sau:
TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH NHÂN: bệnh nhân có đầy đủ các
tiêu chuẩn sau:
a) Tiêu chuẩn 1: Lâm sàng nghi ngờ HKTMN: khi bệnh nhân
có một trong các tiêu chuẩn sau:
- Đau đầu bất thường với khởi phát cấp, bán cấp hay
mạn tính với tiền sử không liên quan tới đau đầu
từng cụm, đau đầu migraine, đau đầu căng cơ
- Đau đầu không điển hình kèm với nôn và không đáp
ứng với điều trị thông thường
- Lâm sàng có dấu hiệu tổn thương não (thần kinh khu
trú, co giật, rối loạn ý thức)
- Đột quỵ thiếu máu não với hình ảnh trên phim chụp
cắt lớp vi tính không điển hình phân bố theo động
mạch não.
b) Tiêu chuẩn 2: Có hình ảnh huyết khối tĩnh mạch não bằng
kỹ thuật chụp cộng hưởng từ thường qui kết hợp với chụp
cộng hưởng từ khảo sát thì tĩnh mạch và/hoặc chụp cắt lớp
vi tính thường qui kết hợp với chụp cắt lớp vi tính khảo sát
thì tĩnh mạch não và/ hoặc chụp mạch não bằng kỹ thuật

5
DSA.
TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ:
1. Bệnh nhân đang dùng thuốc kháng đông.
2. Bệnh nhân được chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu
và/hoặc thuyên tắc mạch máu phổi và/hoặc huyết khối
tĩnh mạch chi.
3. Bệnh nhân có dấu hiệu của bệnh đông máu nội mạch lan
tỏa.
4. Bệnh nhân vừa trải qua phẫu thuật lớn hay chấn thương
nặng trong vòng 3 tháng.
5. Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Nhóm chứng
Chúng tôi đã chọn 57 người dân khám sức khỏe định kỳ
tại phòng khám Bệnh viện Chợ Rẫy và các trường hợp này là tự
nguyện tham gia nghiên cứu. Tất cả trường hợp này được thăm
khám lâm sàng cẩn thận và làm các xét nghiệm: Protein S,
Protein C, ATIII, Yếu tố V Leiden, D-dimer.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang có nhóm đối
chứng.
2.2.1. Nghiên cứu lâm sàng
Tất cả bệnh nhân được đánh giá trên lâm sàng, các yếu tố
nguy cơ theo một mẫu thu thập số liệu chung và được điều trị
theo một phác đồ thống nhất tại khoa nội Thần Kinh, Bệnh viện
Chợ Rẫy.
6
2.2.2. Nghiên cứu cận lâm sàng
Tất cả bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ
HKTMN được chỉ định chụp CHT sọ não.

- Nhóm bệnh HKTMN được làm đồng thời các xét nghiệm
sau:
+ Nghiên cứu yếu tố nguy cơ protein S.
+ Nghiên cứu yếu tố nguy cơ protein C.
+ Nghiên cứu yếu tố nguy cơ ATIII
+ Nghiên cứu yếu tố nguy cơ yếu tố V Leiden
+ Định lượng nồng độ D-dimer trong máu.
- So sánh yếu tố nguy cơ, nồng độ D-dimer giữa nhóm bệnh và
nhóm chứng. Tính độ nhạy độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán âm,
giá trị tiên đoán dương của xét nghiệm D-dimer.
Chương 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN
CỨU
Trong nhóm bệnh có 59 bệnh nhân được nghiên cứu, còn
trong nhóm chứng có 57 người tham gia. Tỉ số nữ/nam trong nhóm
bệnh là 1/0,78, còn trong nhóm chứng là 1/0,72.
Tỉ lệ bệnh nhân trong độ tuổi từ 21 tới 50 chiếm đa số trong cả
hai nhóm. Trong đó, nhóm nghiên cứu có 47 bệnh nhân (82,46%),
nhóm chứng có 41 bệnh nhân (71,93%). Dưới 20 tuổi ở hai nhóm gần
như tương đương nhau (6,78% so với 7,02%). Nhóm nghiên cứu khởi
phát bán cấp chiếm tỉ lệ 79,7%, khởi phát cấp chiểm tỉ lệ 11,8%, mạn
tính thấp nhất với tỉ lệ 8,5%.
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
3.2.1. Triệu chứng
7
Bảng 3.7: Triệu chứng lâm sàng khi vào viện
Triệu chứng Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Đau đầu 58 98,31
Yếu liệt chi 34 57,63
Co giật 30 50,85

Rối loạn ý thức 22 37,29
Liệt dây thần kinh sọ 19 32,2
Phù gai thị 18 30,5
Rối loạn cảm giác 5 8,47
Rối loạn ngôn ngữ 5 8,47
Hội chứng màng não 3 5,08
Chóng mặt 3 5,08
3.3. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC
3.3.1. Vị trí huyết khối tĩnh mạch não
Bảng 3.16: Đặc điểm vị trí huyết khối tĩnh mạch não trên 57
trường hợp chụp cộng hưởng từ
Vị trí Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Xoang dọc trên 43 75,44
Xoang ngang 37 64,91
Xoang sigmoid 36 63,1
Xoang dọc dưới 3 5,26
Xoang hang 2 3,51
Xoang thẳng 8 14,04
Tĩnh mạch não sâu 4 7,02
Tĩnh mạch cổ trong 5 8,77
Tĩnh mạch vỏ não 23 40,35
≥ 2 Tĩnh mạch có huyết khối 41 71,93
8
Nhận xét: Vị trí tĩnh mạch não bị huyết khối nhiều nhất
trên hình ảnh chụp CHT là xoang dọc trên, có 43 trường hợp
(75,54%), kế đến là xoang ngang, có 37 trường hợp (64,91%).
3.3.2. Bất thường nhu mô não trên cộng hưởng từ
Trong 57 bệnh nhân HKTMN trên chụp CHT, tổn
thương nhồi máu và xuất huyết chiếm tỉ lệ cao nhất (36,84%), kế
đến là tổn thương nhồi máu đơn thuần (22,81%), xuất huyết nhu

mô não (21,05%). Xuất huyết khoang dưới nhện ít gặp nhất
(10,53%).
3.4. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
NÃO
3.4.1. Các yếu tố rối loạn tăng đông nguyên phát
Bảng 3.20: Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ tăng đông nguyên phát
Các yếu tố tăng đông nguyên phát Số bệnh
nhân
Tỉ lệ (%)
Protein S
Protein C
ATIII
Yếu tố V Leiden
≥ 2 Yếu tố tăng đông nguyên phát
≥ 3 Yếu tố tăng đông nguyên phát
4 Yếu tố tăng đông nguyên phát
16/53
14/57
11/57
23/47
29/57
5/56
0
30,2
24,5
19,3
48,9
33,3
8,9
0

3.4.2. Các yếu tố rối loạn tăng đông thứ phát
Bảng 3.25: Đặc điểm uống thuốc ngừa thai trên nhóm bệnh nhân
nữ
Uống thuốc

ngừa thai
Số bệnh nhân Tổng số
Nhóm bệnh Nhóm chứng
Có 10 3 13
9
khơng 23 28 51
Tổng số 33 31 64
χ2 = 4,2; p = 0,04; OR = 4,05 (KTC 95%, 0,88-25,1)
Bảng 3.26: Đặc điểm mang thai trên nhóm bệnh nhân nữ
Mang thai Số bệnh nhân Tổng số
Nhóm bệnh Nhóm chứng
Có 1 0 1
khơng 32 27 59
Tổng số 33 27 60
χ2 = 1,06 ; p = 0,361
Nhận xét: Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về
HKTMN giữa hai nhóm mang thai và khơng mang thai với p =
0,361.
Bảng 3.27: Đặc điểm sau sinh trên nhóm bệnh nhân nữ
Sau sinh Số bệnh nhân Tổng số
Nhóm bệnh Nhóm chứng
Có 8 0 8
khơng 25 27 52
Tổng số 33 27 60
χ2 = 7,5 ; p = 0,006

Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số
bệnh nhân HKTMN giữa hai nhóm sau sinh và khơng sau sinh.
3.5. ĐẶC ĐIỂM NỒNG ĐỘ D-DIMER TRONG MÁU
3.5.1. So sánh nồng độ trung bình D-dimer hai nhóm nghiên
cứu
Bảng 3.29: Nồng độ D-dimer(µg/L) của bệnh nhân nghiên cứu
D-dimer(µg/L) Nhóm bệnh Nhóm chứng
Trung bình 1890,92 146,19
10
Độ lệch chuẩn 309,03 15,55
Số quan sát 58 57
KTC 95% 1272,95 - 2509 115,03 - 177,35
T-test phương sai không đồng nhất: t = -5,63; p = 0,000
3.5.2. Xác định ngưỡng chẩn đốn xét nghiệm D-dimer
Bảng 3.31: Đặc điểm ngưỡng nồng độ D-dimer
Ngưỡng
(µg/L)
≥256 ≥280 ≥302 ≥424 ≥502 ≥604
Độ nhạy (%) 93,1 93,1 91,33 79,3 74,14 62,07
Độ đặc hiệu
(%)
80,7 82,46 89,47 98,25 98,25 98,25
Giá trị tiên
đốn dương
(%)
83,08 84,38 89,83 97,87 97,73 97,3
Giá trị tiên
đốn âm (%)
92 92,16 91,07 82,35 78,87 71,79
Diện tích dưới

đường cong
ROC
0,869 0,877 0,904 0,887 0,861 0,801
11
Chương 4 - BÀN LUẬN
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN
NGHIÊN CỨU
Tất cả 59 trường hợp HKTMN, chúng tôi chẩn đoán dựa
vào tiêu chuẩn lâm sàng và hình ảnh HKTMN trên chụp CHT,
chụp CLVT và hoặc chụp DSA.
Giới tính
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ bệnh nhân nữ có
HKTMN nhiều hơn là nam giới (55,93% so với 44,7%), với tỉ số
nữ/nam là 1/0,78. Theo nghiên cứu của tác giả Tanislav, trong 39
bệnh nhân HKTMN thì bệnh nhân nữ cao hơn nhiều so với nam
giới (71% so với 29%). Theo nghiên cứu của tác giả Khealani,
trong 109 bệnh nhân nghiên cứu, tỉ lệ bệnh nhân nữ cao hơn nam
giới (53% so với 47 %).
Nhìn chung, nghiên cứu của chúng tôi cũng giống như
những nghiên cứu của các tác giả khác, tỉ lệ nữ bị HMTMN cao
hơn nam giới, đặt biệt là những phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ,
điều này có lẽ nguy cơ HKTMN có liên quan tới vấn đề mang
thai, hậu sản và uống thuốc ngừa thai.
Tuổi
Tuổi trung bình trong bệnh nhân nghiên cứu của chúng
tôi là 37,8 tuổi, trong đó những bệnh nhân từ 21 tới 50 tuổi chiếm
tỉ lệ tới 82,46%, còn những bệnh nhân lớn hơn 50 tuổi chiếm tỉ lệ
13,56%.
Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Hùng, trên 37
12

bệnh nhân HKTMN có tuổi trung bình là 38,7. Một nghiên cứu
hồi cứu 48 bệnh nhân HKTMN của tác giả Terazzi và cs vào năm
2004, tuổi trung bình là 44,8 tuổi. Theo nghiên cứu của tác giả
Ferro và, trong 624 bệnh nhân HKTMN thì 92,8% bênh nhân
<65 tuổi.
Như vậy, theo các nghiên cứu trên, tuổi trung bình của
bệnh HKTMN ở người lớn tuổi dao động từ 32,7 tới 44,8. Kết
quả về tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cũng nằm
trong khoảng này và không có sự khác biệt nhiều so với các
nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới.
Thời điểm khởi phát và chẩn đoán xác định
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh nhân khởi
phát bán cấp chiếm tỉ lệ cao nhất 79,7%, kế đến là khởi phát cấp.
Theo tác giả Paciaroni, khởi phát của bệnh HKTMN thường bán
cấp (2 ngày tới 1 tháng) chiếm 50-80%, nhưng cũng có khi diễn
ra đột ngột cấp tính (< 2 ngày) giống như đột quỵ não (20-30%).
Có khi biểu hiện lâm sàng giống như u não, có vài trường hợp
HKTMN chỉ có biểu hiện lâm sàng là tăng áp lực nội sọ và triệu
chứng khởi phát mạn tính (>1 tháng) chiếm 10-20%. Theo
nghiên cứu của tác giả Terazzi, trong 48 bệnh nhân HKTMN, số
bệnh nhân khởi phát cấp tính là 44%, bán cấp 35% và mạn tính là
21%. Nhìn chung, đặc điểm khởi phát của HKTMN rất đa dạng,
nhưng phần lớn bệnh khởi phát bán cấp và số liệu nghiên cứu của
chúng tôi tương đương với nghiên cứu của tác gỉa Paciaroni.
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
13
4.2.1. Triệu chứng và thời điểm xuất hiện
Triệu chứng đau đầu: Trong nghiên cứu của chúng tôi,
triệu chứng đau đầu gặp nhiều nhất, với tỉ lệ 98,31%. Giống như
nghiên cứu của tác giả Lê Văn Thính và Trịnh Tiến Lực, triệu

chứng đau đầu cũng thường gặp nhất với tỉ lệ 88%. Nhìn chung,
triệu chứng đau đầu thường gặp nhất và hiện diện cao nhất trong
nghiên cứu của nhiều tác giả.
Yếu liệt chi: kết quả nghiên cứu của chúng tôi, triệu
chứng yếu liệt chi đứng hàng thứ 2 sau triệu chứng đau đầu với tỉ
lệ là 57,63%. Biểu hiện yếu liệt chi chủ yếu là mức độ 4 (25,5%),
độ 3 (13,5%), độ 2 (10,6%). Theo nghiên cứu của tác giả
Tanislav và cs [53], triệu chứng yếu liệt chi cũng đứng hàng thứ
hai sau đau đầu 69% với tỉ lệ 44%. Nhìn chung, triệu chứng yếu
liệt chi trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả của
các tác giả khác và cũng là triệu chứng thường gặp đứng hàng
thứ hai hoặc thứ 3 trong biểu hiện lâm sàng.
Co giật: triệu chứng co giật có tỉ lệ đứng hàng thứ 3 sau
đau đầu và yếu liệt chi. Theo nghiên cứu của Lê văn Thính và
Trịnh Tiến Lực, triệu chứng co giật có tỉ lệ 32%, đứng thứ 3 sau
triệu chứng đau đầu và liệt dây thần kinh sọ. Theo nghiên cứu
của Ferro triệu chứng co giật chiếm 39% ở bệnh nhân < 65 tuổi,
còn những bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên có tỉ lệ tới 45%.
Rối loạn ý thức: Tỉ lệ bệnh nhân có rối loạn ý thức chiếm
37,29%, đứng thứ 4 sau các triệu chứng khác. Trong đó, mức độ
rối loạn ý thức nhẹ là chủ yếu (30,5%), nặng là 6,8%. Theo
nghiên cứu của tác giả Bruijn, có số bệnh nhân HKTMN bằng
14
với nghiên cứu của chúng tôi (59), với tỉ lệ 39% trường hợp có
biểu hiện rối loạn ý thức. Trong đó, rối loạn ý thức nhẹ 23,7%,
nặng 15,3%. Nhìn chung, kết quả của các tác giả trong và ngoài
nước cho thấy biểu hiện rối loạn ý thức không phổ biến bằng
những triệu chứng khác, dao động từ 21% tới 39%, kết quả
nghiên cứu của chúng tôi cũng nằm trong khoảng này.
Liệt dây thần kinh sọ: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi,

tỉ lệ bệnh nhân có liệt dây thần kinh sọ 32,2%. Theo nghiên cứu
của tác giả Lê văn Thính và Trịnh Tiến Lực , tỉ lệ liệt dây thần
kinh sọ 48%. theo nghiên cứu của Paciaroni tỉ lệ liệt dây thần
kinh sọ có 12%, trong các dây thần kinh sọ thường thấy tổn
thương như III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X và XI. Các dây thần
kinh sọ có thể tổn thương đơn độc hoặc kết hợp nhiều dây. Phần
lớn các tác giả không thống kê liệt dây thần kinh sọ trong nghiên
cứu, có thể do cỡ mẫu thấp nên các tác giả gộp chung vào tổn
thương thần kinh khu trú, như nghiên cứu của tác giả Fink, tác
giả chỉ ghi nhận trên bệnh nhân HKTMN là 60% có dấu thần
kinh khu trú. Nhìn chung, dấu hiệu liệt dây thần kinh sọ trên
bệnh nhân HKTMN của các tác giả không phổ biến bằng những
triệu chứng khác và dao động từ 12% tới 48%, tỉ lệ trong nghiên
cứu của tôi là 32,2%.
Phù gai thị: số bệnh nhân của chúng tôi có dấu hiệu phù
gai thị là 30,5%. Tỉ lệ bệnh nhân có dấu hiệu phù gai thị thay đổi
tùy theo nghiên cứu của các tác giả. Theo nghiên cứu của tác giả
Stolz, dấu hiệu phù gai thị có tỉ lệ 40%. Theo nghiên cứu của tác
15
giả Ferro, trong 624 bệnh nhân nghiên cứu thì triệu chứng phù
gai thị chỉ gặp 29% (<65 tuổi) và 14% (≥65 tuổi) bệnh nhân,
đứng sau triệu chứng đau đầu, tổn thương thần kinh khu trú, co
giật. Nhìn chung, dấu hiệu phù gai thị trong nghiên cứu của
chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Stolz và giống như kết quả
của Ferro.
4.3. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC
4.3.1. Vị trí huyết khối hệ thống tĩnh mạch não
Nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi được được
chẩn đoán xác định chủ yếu bằng chụp CHT (57 bệnh nhân). Vị
trí tĩnh mạch não bị huyết khối cao nhất là xoang dọc trên

75,54%, kế đến là xoang ngang 64,91%, xoang sigmoid 63,1%,
tĩnh mạch vỏ não 40,35%. Các tĩnh mạch còn lại ít gặp hơn như:
xoang thẳng 14,4%, tĩnh mạch cổ trong 8,77%, tĩnh mạch não
sâu 7,02%, xoang dọc dưới 3 trường hợp (5,26%), xoang hang 2
trường hợp (2%). Số bệnh nhân có từ 2 tĩnh mạch có huyết khối
trở lên chiếm 41/57 trường hợp (71,93%).
Theo nghiên cứu của Zubkov, tất cả 56 bệnh nhân
HKTMN được chẩn đoán bằng chụp CHT thường qui kết hợp
với CHT tĩnh mạch, trong đó có 34% (19 trường hợp) bệnh nhân
có hình ảnh tổn thương não trên chụp CHT và tác giả so sánh tỉ
lệ tĩnh mạch não bị huyết khối trên hai nhóm bệnh nhân. Trong
nhóm bệnh nhân có tổn thương não, tĩnh mạch xoang ngang gặp
nhiều nhất 78,9% (15 trường hợp), kế đến là xoang dọc trên
57,8% (11 trường hợp), xoang sigmoid 47,3% (9 trường hợp),
16
xoang thẳng 26,3% (5 trường hợp), tĩnh mạch Galen 26,3% (5
trường hợp), các tĩnh mạch khác ít gặp hơn. Trong nhóm bệnh
nhân không có tổn thương não (37 trường hợp), xoang ngang gặp
nhiều nhất 86,4% (932 trường hợp), xoang sigmoid 43,2% (16
trường hợp), xoang dọc trên 24,3% (9 trường hợp), xoang thẳng
8,1% (3 trường hợp).
Nhìn chung, chúng tôi thấy rằng: huyết khối xoang dọc
trên là cao nhất, tỉ lệ dao động từ 36% tới 97,8%; tiếp theo là
xoang ngang và sigmoid, tỉ lệ dao động từ 43% tới 83%; tĩnh
mạch vỏ não, có tỉ lệ biến thiên khá cao từ 3% tới 43,2%, điều
này có lẽ do những nghiên cứu trước đây chưa áp dụng kỹ thuật
khảo sát bằng chuỗi xung GRE nên khả năng âm tính giả cao.
Xoang thẳng có tỉ lệ huyết khối dao động từ 8,1% tới 34,4%; tĩnh
mạch não sâu có tỉ lệ dao động từ 7,02% tới 25,3%. Các tĩnh
mạch ít gặp hoặc không đề cặp trong các nghiên cứu của các tác

giả là huyết khối xoang hang, xoang tỉnh mạch dọc dưới, tĩnh
mạch cổ trong. Phần lớn, khi có huyết khối tĩnh mạch xảy ra thì
ít gặp huyết khối đơn độc, tỉ lệ ≥ 2 tĩnh mạch huyết khối dao
động từ 54,7% tới 71,93%. Như vậy, tỉ lệ tĩnh mạch có huyết
khối trong nghiên cứu của chúng tôi cũng nằm trong giới hạn của
các tác giả khác trên thế giới.
4.3.2. Bất thường nhu mô não trên cộng hưởng từ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trên hình ảnh CHT,
bệnh nhân HKTMN có tổn thương nhu mô não kèm theo là
84,21%, tổn thương nhồi máu kèm xuất huyết có tỉ lệ cao nhất
17
36,84 %, tiếp theo là dạng tổn thương nhồi máu có tỉ lệ 22,81%;
xuất huyết nhu mô não có tỉ lệ 21,05 %; xuất huyết khoang dưới
nhện có tỉ lệ 10,53%.
Kết quả nghiên cứu của tác giả Terazzi, trong 48 bệnh
nhân HKTMN có 44 bệnh nhân chụp CLVT nhưng chỉ có 9
trường hợp (21%) nghi ngờ HKTMN (dấu hiệu Delta rỗng, dấu
hiệu dây thừng), 11 bệnh nhân (25%) hoàn toàn bình thường trên
chụp CLVT, 24 bệnh nhân (55%) còn lại có biểu hiện xuất huyết
não hoặc tổn thương dạng thiếu máu não. Sau đó 19 bệnh nhân
được chụp CLVT lại lần 2 thì có 5 trường hợp biểu hiện
HKTMN. Cũng trong nghiên cứu này có 42 trường hợp được
chẩn đoán HKTMN bằng chụp CHT, trong đó 12 trường hợp
(29%) có biểu hiện HKTMN đơn thuần, có 15 trường hợp (36%)
liên quan tới tổn thương xuất huyết nhu mô não và nhồi máu não
kèm theo. 12 trường hợp (29%) có xuất huyết nhu mô não hoặc
nhồi máu não đơn thuần.
Nhìn chung, khi so sánh với các tác giả trong nước cũng
như ngoài nước, chúng tôi thấy rằng số liệu nghiên cứu của
chúng tôi khá tương đồng với các tác giả trên. Trong đó, tổn

thương dạng nhồi máu tỉ lệ dao động từ 19,4% tới 70%; tổn
thương xuất huyết nhu mô não có tỉ lệ dao động từ 10,2% tới
57%; xuất huyết dưới nhện có tỉ lệ dao động từ 8% tới 10,53%.
Tuy nhiên, xuất huyết dưới nhện trong nghiên cứu của chúng tôi
cao hơn các tác giả khác, đây có lẽ do tính đa dạng của tổn
thương trong HKTMN.
18
4.4. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
NÃO
4.4.1. Các yếu tố rối loạn tăng đông nguyên phát
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, ở nhóm bệnh nhân có
rối loạn tăng đông nguyên phát, yếu tố V Leiden chiếm tỉ lệ cao
nhất (48,9%) Kế đến là giảm protein S, giảm protein C, giảm
ATIII. Khi so sánh với nhóm chứng, chúng tôi thấy OR của giảm
protein C cao nhất (2,67), kế đến là yếu tố V Leiden, ATIII.
Chúng tôi không tính được OR của protein S do không có trường
hợp nào giảm protein S trên nhóm chứng.
Theo nghiên cứu của tác giả Bombeli, khi phân tích riêng
51 bệnh nhân nhóm HKTMN trong số 260 bệnh nhân huyết khối
tĩnh mạch (tĩnh mạch não, cửa, võng mạc, chi trên và chi dưới)
và 120 người khỏe mạnh làm nhóm chứng, yếu tố V Leiden
chiếm tỉ lệ cao nhất 13,7% với OR 2,1 (KTC 95%: 0,7-6), tỉ lệ
giảm protein S 2% với OR là 2,4 (KTC 95%: 0,1-38,3); tỉ lệ
giảm protein C và giảm ATIII 2%, tác giả không tính được OR
của protein C và ATIII do hạn chế về cỡ mẫu. Theo nghiên cứu
của tác giả Martinelli trên 121 bệnh nhân HKTMN, tỉ lệ yếu tố V
Leiden cao nhất với OR = 4,7 (KTC 95%: 1,8-11,8), tiếp theo là
tỉ lệ giảm protein C, giảm protein S, giảm ATIII. Do hạn chế về
cỡ mẫu nên tác giả tính OR chung cho cả 3 yếu tố giảm protein
C, giảm protein S và giảm ATIII bằng 6.

Như vậy, tỉ lệ các yếu tố rối loạn tăng đông nguyên phát
trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các tác giả ngoài nước,
19
điều này có thể do liên quan tới đặc điểm chủng tộc người Châu
Á. Nếu so sánh từng yếu tố tăng đông nguyên phát thì sự rối loạn
này rất đa dạng trong các nghiên cứu khác nhau và nó không theo
một qui luật chung nào. Như vậy, có thể thấy rằng không những
lâm sàng của HKTMN đa dạng mà cả những yếu tố nguy cơ
nguyên phát cũng thay đổi đa dạng.
4.4.2. Các yếu tố rối loạn tăng đông thứ phát
Ở 33 bệnh nhân nữ HKTMN trong nghiên cứu của chúng
tôi, tỉ lệ nữ có uống thuốc ngừa thai là 30,3%, đang mang thai
3,03%, sau sinh 24,2%, không có trường hợp nữ nào đang điều
trị hormon thay thế. Khi so sánh với nhóm chứng chúng tôi thấy
nguy cơ uống thuốc ngừa thai có HKTMN với OR=4,05 (KTC
95%: 0,88-25,1); chúng tôi không tính được OR cho yếu tố đang
mang thai, sau sinh và điều trị bằng hormon thay thế do hạn chế
về cỡ mẫu.
Theo nghiên cứu của tác giả Trần Thanh Tùng, trong 21
bệnh nhân nữ có huyết khối tĩnh mạch sâu, tỉ lệ bệnh nhân có liên
quan tới uống thuốc ngừa thai là 13,8%, tỉ lệ bệnh nhân hư thai là
10,3%, không trường hợp được ghi nhân liên quan tới đang mang
thai và dùng hormon thay thế. Theo nghiên cứu tác giả Dentali,
đây là một nghiên cứu phân tích gộp (meta) của các nghiên cứu
trước thì thấy rằng, trong 263 bệnh nhân nữ có HKTMN thì tỉ lệ
bệnh nhân nữ có uống thuốc ngừa thai là 58,9%. Khi so sánh với
nhóm chứng thì chỉ số OR = 5,59 (KTC 95%: 3,95 to 7,91). Có
thể trong nghiên cứu này tác giả chủ yếu đánh giá yếu tố nguy cơ
20
của uống thuốc ngừa thai nên tác giả không đề cập tới nguy cơ

của mang thai cũng như sau sinh lên HKTMN.
Nhìn chung, trên đối tượng là nữ giới, tất cả các nghiên
cứu cho thấy việc uống thuốc ngừa thai và sau sinh có liên quan
tới HKTMN. Đặt biệt là trong hai nghiên cứu của tác giả
Martinelli và Bruijn, có tỉ lệ và chỉ số OR liên quan tới dùng
thuốc ngừa thai rất cao, có lẻ do đối tượng nữ trong nghiên cứu
của hai tác giả có độ tuổi từ 18 tới 54 nên khả năng dùng thuốc
ngừa thai rất cao.
4.5. ĐẶC ĐIỂM NỒNG ĐỘ D-DIMER TRONG MÁU
4.5.1. So sánh nồng độ trung bình D-dimer và thời điểm thực
hiện
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ trung bình của D-
dimer ở nhóm bệnh cao hơn nhiều so với nhóm chứng (1890,92 so
với 146,19) và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,000). Thời
điểm xét nghiệm trung bình trên bệnh nhân sau khởi phát là 10,24 ±
9,67.
Khi so sánh với nghiên cứu của 3 tác giả: Kosinski,
Crassard , Ghaffarpour. Chúng tôi thấy nồng độ trung bình của
nhóm bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với
nghiên cứu của tác giả Kosinski (1890,9 so với 2052), nhưng cao
hơn nghiên cứu của tác giả Crassard (1890,92 so với 1521) và tác
giả Ghaffarpour (1890,92 so với 1380), còn nồng độ trung bình
của nhóm chứng trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với
nghiên cứu của tác giả Kosinski (146,19 so với 375) và tác giả
21
Ghaffarpour (146,19 so với 388). Chúng tôi cũng nhận thấy rằng,
độ lệch chuẩn trong nhóm bệnh của tác giả Kosinski (1286),
Crassard (938), và Ghaffarpour (920) rất cao (1286).
Nhìn chung, sự khác biệt nồng độ D-dimer trong nghiên
cứu của chúng tôi so với các tác giả có các lý do sau: Thứ nhất,

do bản chất đo nồng độ D-dimer là đánh giá gián tiếp sự phân
hủy phân tử fibrin của cục huyết khối, mà lâm sàng tổn thương
huyết khối rất đa dạng nên nồng độ D-dimer cũng biến thiên theo
rất lớn; thứ hai, HKTMN là bệnh ít gặp nên cỡ mẫu trong các
nghiên cứu chưa đủ lớn nên tính đại diện bệnh nhân chưa cao;
thứ 3, nồng độ D-dimer có thể thay đổi tùy thuộc vào tuổi bệnh
nhân, thời điểm đo nồng độ, những bệnh lý kèm theo và kỹ thuật
xét nghiệm.
4.5.2. Xác định ngưỡng chẩn đoán xét nghiệm D-dimer
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong bảng 3.35, tại các
điểm ngưỡng của nồng độ D-dimer (µg/L) trong máu ≥ 256; ≥
280; ≥ 302; ≥ 424; ≥ 502; ≥ 604. Chúng tôi nhận thấy: tại ngưỡng
nồng độ D-dimer trong máu ≥ 302 µg/L cho giá trị đường cong
ROC tốt nhất so với các điểm ngưỡng còn lại. Khi đó, tại
ngưỡng này sẽ có độ nhạy, độ đặc hiệu và diện tích dưới đường
cong ROC tối ưu nhất (91,33%, 89,47% và 0,904%). Kết quả này
cho thấy, giá trị tương đương với nghiên cứu của các tác giả
khác.
Theo nghiên cứu của các tác giả Kosinski, Crassard,
Ghaffarpour, Gouda, các tác giả này chọn điểm ngưỡng là ≥ 500
22
µg/L, ngoại trừ nghiên cứu của tác giả Tanislav chọn điểm
ngưỡng rất thấp (≥ 160 µg/L). Tại điểm ngưỡng ≥ 500 µg/L này,
nghiên cứu của tác giả Kosinski sẽ cho giá trị độ nhạy, độ đặc
hiệu cao nhất (97,1% và 91,2%), kế đến là nghiên cứu của tác giả
Tanislav có độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 90% và giá trị diện tích
dưới đường cong ROC là 0,921. Nghiên cứu của Gouda cho giá
trị độ nhạy, độ đặc hiệu tương ứng là 85,7% và 85,5%. Nghiên
cứu của tác giả Ghaffarpour cho giá trị độ nhạy thấp (83,1%) so
với các tác giả trong bảng 4.43 và độ đặc hiệu tương ứng là

95,2%.
Tóm lại, do đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, hình ảnh
học của HKTMN rất đa dạng cũng như nông độ D-dimer dao
động lớn vì còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như đã đề cập nên
điểm ngưỡng chẩn đoán khó tránh khỏi khác biệt giữa các nghiên
cứu.
23