Bài giảng CT bụng tại khoa cấp cứu - Sự thật về sử dụng chất cản quang đường uống và tĩnh mạch

CT bụng tại khoa Cấp cứu
SỰ THẬT VỀ SỬ DỤNG CHẤT CẢN QUANG
ĐƯỜNG UỐNG VÀ TĨNH MẠCH

JES S E R I D EOU T, M D, M PH , FAC E P
T U F T S M E D I C A L C E N T E R , B O S TO N


Tổng quan:
 Nguy cơ phơi nhiễm bức xạ CT
 Tỷ trọng của mơ trong hình ảnh CT

 Lựa chọn sử dụng chất cản quang đường uống và tĩnh
mạch
 Bệnh thận do thuốc cản quang: Sự thật hay Giả thuyết?


MÁY CT SCANNER ĐẦU TIÊN

Nobel Prize in Medicine,
1979

Sáng chế bởi Godfrey Hounsfield vào năm 1967.
Hounsfield xuất phát ý tưởng chế tạo máy CAT scanner vào năm
1967 trong một kỳ nghỉ tại đồng quê. Ban đầu máy không được sử
dụng cho mục đích y tế tuy nhiên sau đó người ta nhận thấy rằng có
thể dễ dàng “ nhận biết một vật trong một cái hộp bằng cách xác định
các góc được hình thành xuyên qua hộp”
3

Sự gia tăng
trong sử dụng
chụp CT
Trong vòng một vài
thế kỷ qua chẩn
đốn hình ảnh bằng
CT tăng theo cấp số
nhân do sự gia tăng
tính sẵn có cũng như
khả năng chẩn đốn
vượt trội

Raja, A. S., Mortele, K. J., Hanson, R., Sodickson, A. D., Zane, R., & Khorasani, R. (2011). Abdominal
imaging utilization in the emergency department: trends over two decades. International Journal of
Emergency Medicine, 4(1), 19.

Brenner, D. J., & Hall, E. J. (2007). Computed tomography--an increasing source of
radiation exposure. The New England Journal of Medicine, 357(22), 2277–2284.


Chụp CT: Nguy cơ nhiễm bức
xạ cho bệnh nhân
Độ tập trung năng lượng của 1
J/kg mô tương đương với 1 gray
(Gy)
 Trong chẩn đốn hình ảnh y học
1 Gy tương đương với 1 Sievert
(Sv) và thường được đánh giá
bằng millisieverts (mSv)

5


1000x

Brenner, et al, NEJM 2007

6


Bức xạ nền: 3.0mSv
• Mức nhiễm bức xạ trung bình
hàng năm từ các nguồn tự nhiên
tính cho một cá thể tại Mỹ1 và Việt
Nam2 là khoảng 3.0 mSv.
– Khí radon = 2.0 mSv
– Nguồn tự nhiên = 0.6 mSv
– Quá trình chẩn đốn = 0.4 mSv

Tại Việt Nam: Cao nhất tại tỉnh Lai
Châu; Thấp nhất tại tỉnh Long An
Bay: Từ Boston tới Hà Nội với quãng
đường 13,000 km xấp xỉ 2mSv tương
đương với chụp CT sọ não.
1. United States Nuclear Regulatory Commission Fact Sheet

2. Ngo Van Thanh Nguyen Thu Giang (Ed.). (2008). Study of the natural radiation background affected on the
human body in some areas of Viet Nam. Viet Nam: Science and Technics Publishing House.
7

Ước tính nguy cơ nhiễm bức
xạ từ chụp CT: Nguy cơ/Lợi ích
• Giả định:
– Tính tốn từ phép ngoại suy mức nhiễm phóng xạ của người Nhật Bản sau vụ
nổ bom nguyên tử bằng cách sử dụng tương quan tuyến tính (Khơng hồn
hảo nhưng nhiều chun gia cảm thấy hợp lý)
– 72 triệu lần chụp CT tại US (2007)

• Tổng kết:
– 2% của tất cả các ung thư sẽ được gây ra bởi chụp CT tại US (29,000 ca ung
thư trong tương lai)
– 1/2000 chụp CT sẽ gây ra ung thư
– 1/4000 chụp CT sẽ gây ra tử vong bởi ung thư

– Tỷ lệ nguy cơ nhiễm bức xa theo từng cá thể là thấp tuy nhiên chắc
chắn không phải là khơng có, vì vậy nếu chụp CT trong thực hành y khoa
là hợp lý thì lợi ích/nguy cơ cho các cá thể sẽ có thể rất lớn.
Berrington de González, et al. (2009). Projected cancer risks from CT scans performed in
the United States in 2007. Archives of Internal Medicine, 169(22), 2071–2077.
8


Hiểu biết về chất cản
quang trong chụp CT ổ
bụng


Tỷ trọng trên hình ảnh CT
 KHÍ tương ứng màu đen

 XƯƠNG tương ứng màu AIR
trắng
 MỠ có tỷ trọng thấp hơn
dịch, tương ứng màu tối hơn.
Đây là CHẤT TƯƠNG PHẢN tự
nhiên tuyệt vời để phân biệt.
 Tỷ trọng trên hình ảnh CT
tính bằng đơn vị Hounsfiel:




-1000 đơn vị (khí – đen)
+1000 đơn vị (xương – trắng)
0 đơn vị (dịch/dịch não tủy)

AIR
FAT
FLUID
ORGANS/
MUSCLE

BONE


Tỷ trọng của mơ
KHÍ—bên ngồi cơ thể (A1)

trong ruột (A2)
MỠ—dưới da (B1)

trong hoặc sau phúc mạc
(B2)

DỊCH—trong nang thận (C1)
trong mạch máu (C2)
MƠ MỀM—gan (D1)
Thận (D2)
cơ (D3)
CALCI—xương (E1)
canxi hóa động mạch(E2)
J. Broder, MD, FACEP


CASE #1
Bệnh nhân nữ 36 tuổi
trước đó đã phẫu thuật
cắt buồng trứng nội soi
có triệu chứng nơn ra
dịch xanh, đau và
trướng bụng và bí trung
đại tiện.

?

Tắc ruột:
Giãn quai ruột >2.5cm
Mức nước hơi (tư thế đứng)


CHỤP CT BỤNG /CHẬU ĐỂ

CHẨN ĐỐN TẮC RUỘT

CĨ CẦN THIẾT SỬ DỤNG CHẤT CẢN QUANG ĐƯỜNG UỐNG?

SỬ DỤNG CẢN QUANG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH LIỆU CĨ ÍCH?


Chậm trễ trong thời gian và sự
không thoải mái của bệnh nhân
khi uống chất cản quang
 Sử dụng chất cản quang đường
uống làm kéo dài thời gian bệnh
nhân lưu tại khoa Cấp cứu là bao
lâu?
 68 PHÚT

Huynh, L. N., Coughlin, B. F., Wolfe, J., Blank, F., Lee, S. Y., & Smithline, H. A. (2004).
Patient encounter time intervals in the evaluation of emergency department patients
requiring abdominopelvic CT: oral contrast versus no contrast. Emergency Radiology,
10(6), 310–313.


J Broder, MD, FACEP


Tại sao sử dụng cản quang đường
tĩnh mạch có ích trong chẩn đốn
tắc ruột?
 Cản quang tĩnh mạch khơng thay đổi độ nhạy trong chẩn đốn SBO
 Có thể có lợi trong chẩn đoán thiếu máu ruột

 phẫu thuật cấp cứu hay theo dõi với sonde dạ dày và nhịn ăn.

 Thành ruột trong trường hợp tưới máu bình thường cho hình ảnh sáng
và thành mỏng sau khi tiêm cản quang.

 Giảm độ tương phản sau khi tiêm cản quang có độ đặc hiệu cao
(100%) nhưng độ nhạy thấp (33%)

Sheedy SP, et al. CT of small-bowel ischemia associated with obstruction in
emergency department patients: diagnostic performance evaluation. Radiology 2006;241:729-36.


Hiệp hội Xquang Mỹ:
Không dùng cản quang đường uống
trong chẩn đoán SBO


Cân nhắc siêu âm khi chẩn đoán
viêm ruột thừa ở trẻ em và phụ
nữ trẻ tuổi để tránh nhiễm bức xạ

Case #2
Bệnh nhân nữ 23
tuổi có triệu chứng
đau bụng sau 48 giờ
di chuyển xuống
vùng hố chậu phải,
sốt và chán ăn.

?

Nếu ruột thừa khơng thể nhìn
thấy hoặc siêu âm khơng sẵn có
Liệu chúng ta có cần uống thuốc
cản quang khi chụp CT???


Thuốc cản quang đường uống rất
hiếm khi cần để chẩn đốn viêm
ruột thừa cấp

Chụp CT khơng cản quang trong chẩn đoán viêm ruột thừa:
Độ nhạy=93% và Độ đặc hiệu=96%
Độ nhạy giảm khoảng 2% trong một nghiên cứu không sử dụng cản quang và
khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong các nghiên cứu khác
Hlibczuk, V., et al (2010).

Xiong, B., et al. (2015)


Viêm túi thừa: Có cần dùng
bất kỳ loại cản quang nào?
 Tack, et al. Radiology (2005)

 So sánh với chụp CT không tiêm thuốc cản quang
(không sử dụng đường uống):
 Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa:
 Độ nhạy = 94% vs 96%
 Độ đặc hiệu = 97% vs 98%

Túi thừa với phần mỡ tại vị trí
đại tràng Sigma

Viêm túi thừa cấp tính khơng có thủng


Các chẩn đốn khơng cần sử
dụng thuốc cản quang
 Viêm ruột thừa

 Viêm túi thừa
 Viêm tụy cấp
 SBO (mà khơng cần chẩn đốn thiếu máu ruột)
 Tràn khí ổ bụng
 Sỏi thận


Khi nào cần sử dụng cản
quang đường uống?
 Rất hiếm khi cần thiết trong Cấp cứu nhưng nhiều nhà
chẩn đoán hình ảnh có thể ưa thích
 Cần thiết trong tổn thương lấp đầy lịng - intraluminal
filling defects (ví dụ vật lạ, khối, vv)
 Có thể có ích trong:
 Bán tắc ruột
 Chẩn đốn phân biệt áp xe với ruột
 Rị vs thủng ruột

 *Nó có thể che giấu dấu hiệu chảy máu trong lòng ruột!

Khi nào cản quang đường tĩnh
mạch có ích?
 Tắc mạch hoặc phình mạch

 Chảy máu cấp tính( ví dụ chấn thương)
 Giảm tưới máu cơ quan đích
 Tăng tương phản áp xe
 Chẩn đoán phân biệt cấu trúc lân cận có tăng tưới
máu (vs u mơ đặc)


Bệnh thận do cản quang:
Nguyên nhân, Yếu tố đi kèm hay…Giả thuyết