Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan có chụp cộng hưởng từ

DIỄN ĐÀN Y HỌC
Nghiên cứu khoa học

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG
ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH NGỒI GAN CĨ
CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ
Trần Vinh* và CS
TĨM TẮT
Mục tiêu: Mơ tả đặc điểm sỏi mật ngồi gan trên IRM đường mật. Đánh giá kết quả PTNS. Đối
tượng và phương pháp nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu: Những bệnh nhân (BN) có sỏi ĐMC ngồi
gan hoặc có sỏi túi mật kèm theo, được phẫu thuật nội soi (PTNS) tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai từ
1-2010 đến 8-2012. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả gồm hai giai đoạn hồi cứu (1-2010 đến
3-2012) và tiến cứu (4-2010 đến 8-2012). Kết quả: 72 Bn, nam 31, nữ 41, chuyển mổ mở 3 TH (4,3%).
Thời gian phẫu thuật: trung bình: 77,65±20,85p. Vai trị của MRI có độ nhạy Se là 98,38%, độ đặc hiệu
Sp là (87,50%). Giá trị dự báo dương tính PPV là 98,38%. Giá trị dự báo âm tính NPV là 87,50%. Độ
chính xác Acc là 89,85%. Thời gian nằm viện trung bình: 7,81±2,04 ngày khơng có sự khác biệt giữa 2
nhóm. Kết quả: tốt 91,4%, trung bình 7,2%, kém 1,4%. Kết luận: PTNS lấy sỏi đường mật chính ngồi
gan là một phẫu thuật an tồn, hiệu quả. Chỉ định chụp IRM đường mật nên thành xét nghiệm thường
quy trước mổ để giảm tỷ lệ sót sỏi sau mổ và đưa ra sự lựa chọn phương pháp mổ thích hợp đối với từng
bệnh nhân.
Từ khóa: sỏi đường mật, phẫu thuật nội soi, IRM.
SUMMARY
ASSESSMENT RESULTS LAPAROSCOPIC SURGERY IN THE TREATMENT
OF EXTRAHEPATIC BILIARY STONES HAVE THE MAGNETIC RESONANCE IMAGING
Objective: evaluate laparoscopic surgery for the treatment of extra bile ducts of magnetic resonance
imaging with the goal: characterizing lesions on IRM of extra bile ducts and evaluate the results soon
after harvesting gravel endoscopy. Methods and subjects: Research Subjects: Patients with hads extra
bile ducts stones or gall stones with laparoscopic surgery at the Bach Mai Hospital from 1-2010 to
8-2012 study describes two retrospective period (1-2010 to 3-2012) and prospective (4-2010 to 8-2012).
Results: all 72 patients (31 male, 41 female) switch to open surgery (4.3%). Surgical time: average:
77.65±20.85. Average length of stay was: 7.81±2.04 days no difference between 2 groups. Results: 91.4%

good, 7.2% on average, 1.4% less. Conclusion: Laparoscopic surgery took the extra bile ducts stones
surgery is a safe, effective, shorter hospital stay, patients recover soon returned to his day job. Specify
IRM biliary should take the routine tests before surgery to reduce the incidence of postoperative remnant
stones and make choices appropriate
* Khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai
surgical approach for each patient.
Người liên hệ:
- Ngày nhận bài:
- Ngày chấp nhận đăng:

Email:
Ngày phản biện:

102 Y HỌC LÂM SÀNG

Số 77 (Tháng 6/2014)


DIỄN ĐÀN Y HỌC
Nghiên cứu khoa học

I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi đường mật chính (ĐMC) là sỏi ở ống mật
chủ (OMC) và ống gan chung (OGC). Cơ chế hình
thành sỏi đến nay chưa được xác định chắc chắn,
vai trò nhiễm trùng được quan tâm nhiều nhất. Vi
trùng xâm nhập vào đường mật bằng nhiều cách,
người ta cho rằng giun chui ống mật là thủ phạm
chính, các vi trùng này thủy phân Bilirubin kết hợp
tan trong nước thành Bilirubin tự do liên kết với

Calxi trong dịch mật tạo thành Calciumbilirunate
là thành phần chính kết tụ sỏi.
Đã có nhiều phương pháp điều trị sỏi, nhưng
phẫu thuật vẫn đóng vai trị chính trong điều kiện
hiện nay. Tuy vậy tất cả các phương pháp điều
trị đều để lại tỷ lệ sót sỏi, tỷ lệ phải mổ lại còn
cao nên vấn đề đặt ra là cần đánh giá chính xác
số lượng sỏi, vị trí và hình thái đường mật trước
mổ nhằm giảm thiểu tỷ lệ sót sỏi sau mổ nhất là
đối với mổ nội soi. Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ
(IRM) ra đời đã đem lại sự thay đổi trong việc
chẩn đốn các bệnh nói chung và đối với bệnh lý
sỏi đường mật nói riêng với một tỷ lệ chính xác
cao với độ nhạy từ 91% đến 98%, độ đặc hiệu từ
89% đến 98% trong chẩn đốn sỏi mật, điều này
giúp ích rất nhiều cho việc tiên lượng trước mổ,
chỉ định phương pháp mổ và giảm nguy cơ sót sỏi
sau mổ nhất là đối với mổ nội soi lấy sỏi đường
mật chính ngồi gan.
Chúng tơi tiến hành nghiên cứu: đánh giá
kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi ĐMC
ngồi gan có chụp cộng hưởng từ với mục tiêu:
mơ tả đặc điểm sỏi mật ngồi gan trên IRM đường
mật và đánh giá kết quả sớm sau mổ lấy sỏi nội
soi.
II. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu: 72 bệnh nhân (BN)
có sỏi ĐMC ngồi gan hoặc có sỏi túi mật kèm
theo, được phẫu thuật nội soi (PTNS) tại khoa

Ngoại bệnh viện Bạch Mai từ 1-2010 đến 8-2012.
Tiêu chuẩn: tuổi từ 26 trở lên, khơng phân biệt
nam, nữ. 100% BN có IRM đường mật trước mổ.
Được PTNS lấy sỏi ĐMC (khâu kín hoặc đặt dẫn
lưu Kehr) và các trường hợp có cắt túi mật khi có
sỏi. Có đầy đủ hồ sơ bệnh án theo mẫu thống nhất.
Loại trừ các trường hợp (TH) có chống chỉ định:
sỏi trong gan, có tiền sử mổ sỏi mật cũ, có kèm
các bệnh về hơ hấp, tim mạch…
2.2.Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả
gồm hai giai đoạn hồi cứu (1-2010 đến 3-2011) và
tiến cứu (4-2011 đến 8-2012).
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CƯU
3.1. Đặc điểm chung
3.1.1. Tuổi: trung bình 56,22±16,83 tuổi (thấp
nhất 26 cao nhất 94).
3.1.2. Giới: nam 31 chiếm 43,1%, nữ 41 chiếm
56,9%, tỷ lệ Nam /nữ là ¾.
3.2. Đặc điểm lâm sàng: Bảng 1:
Triệu chứng lâm sàng

n

Tỷ lệ %

Đau hạ sườn phải (HSP)

60

83,3

Sốt ≥ 37,5o C

30

41,2

Vàng da

26

36,1

Túi mật to

7

9,7

Phản ứng HSP

6

8,3

Tam chứng Charcot

24

33,3

Nhận xét: tỷ lệ đau vùng hạ sườn phải là
83,3%, sốt 41,2%, vàng da là 36,1%, túi mật to là
9,7%, Phản ứng HSP là 8,3%, tam chứng Charcot
là 33,3%.
3.3. Đặc điểm siêu âm: Sỏi đường mật chính
(ĐMC)46TH chiếm 63,8%, sỏi ĐMC và sỏi túi
mật là 16 TH chiếm 22,2%, nghi ngờ có sỏi là 10
TH chiếm 14%.
3.4. Đặc điểm IRM: Sỏi ống mật chủ (OMC) là
51 TH chiếm 70,8%, sỏi OMC và OGC là 3 TH

Số 77 (Tháng 6/2014)

Y HỌC LÂM SÀNG

103


DIỄN ĐÀN Y HỌC
Nghiên cứu khoa học

chiếm 4,2%, sỏi OMC và sỏi túi mật là 18 TH
chiếm 25%.
Bảng 2. Kích thước OMC trên phim IRM
Kích thước OMC

n

Tỷ lệ %

≤ 10mm

8

11,1

11 ≤ 15 mm

33

45,8

15 – 19 mm

22

30,6

≥ 20 mm

9

12,5

Tổng

72

100

Nhận xét: tỷ lệ sỏi có kích thước ≤10cm là 11,1%,
sỏi >11≤15mm là 45,8%, sỏi >15-19mm là 30,6%
và sỏi ≥20mm là 12,5%.
Bảng 3. Số lượng sỏi đường mật trên phim IRM
Số lượng sỏi

n

Tỷ lệ

1 viên

36

50,0

2 viên

18

25,0

≥ 3 viên

18

25,0

Tổng

72

100

Nhận xét: tỷ lệ sỏi 1 viên là 50%, 2 viên là
25%, ≥3 viên là 25%.
Bảng 4. Kích thước sỏi trên phim IRM
Kích thước sỏi

n

Tỷ lệ

8 – 10 mm

20

27,7

11 – 20 mm

49

68,0

>20 mm

3

4,3

Tổng

72

100

Nhận xét: tỷ lệ kích thước sỏi 11-20mm trên
phim IRM chiếm 68%.
3.5. Kỹ thuật mổ (n=69 TH, 3 TH chuyển mổ mở
vì dính)
3.5.1. Vị trí Trocar: chúng tơi sử dụng 4 trocar: 1
trocar 10mm cạnh rốn, 2 trocar 5mm dưới sườn
phải và 1 trocar 10mm dưới HST. Bơm CO2 ổ

104 Y HỌC LÂM SÀNG

Số 77 (Tháng 6/2014)

bụng dưới áp lực 12-14 mmHg.
3.5.2. Kỹ thuật mở đường mật: mở dọc OMC 66
TH (95,6%), 3 TH (4,3%) mở xuống OGC do sỏi
to. Lấy sỏi bằng Mirizzi 13 TH (11,4%), bằng
dụng cụ nội soi 5 TH (7,2%), phối hợp cả hai 51
TH (81,4%), bơm rửa đường mật dưới áp lực bơm
tiêm 69 TH (100%).
3.5.3. Đặt Kehr: đặt Kehr OMC 21 TH (30,4%),
khâu kín OMC 48 TH (69,6%).
3.5.4. Các kết quả khác: thời gian phẫu thuật:

trung bình: 77,65±20,85 phút. Thời gian trung
bình của nhóm khơng đặt Kehr ngắn hơn nhóm có
đặt Kehr: 73,8±21,5: 86,2±16,8 phút. Thời gian có
nhu động ruột trung bình là: 2,54±0,78 ngày. Thời
gian rút dẫn lưu dưới gan: 3,75±0,87 ngày (69
TH). Thời gian nằm viện trung bình: 7,81±2,04
ngày khơng có sự khác biệt giữa 2 nhóm. 21 TH
có dẫn lưu Kehr được chụp kiểm tra sau mổ.
3.5.5. Tai biến và biến chứng (Bảng 5)
Tai biến và biến chứng

n

Tỷ lệ %

Chảy máu trong mổ

1

1,4

Tụ dịch dưới gan

4

5,8

Rị mật

1

1,4

Viêm phổi

1

1,4

Nhiễm trùng chân trocar

0

0

Chuyển mổ mở do dính

3

4,2

Nhận xét: tỷ lệ chuyển mổ mở là 4,2%, chảy
máu là 1,4%, biến chứng là 8,6%.
3.6. (Bảng 6) Khả năng phù hợp chẩn đốn sỏi
ĐMCNG
Phẫu
Siêu
âm

Có sỏi

thuật

Tổng

Có sỏi

Khơng có sỏi

58

0

58


DIỄN ĐÀN Y HỌC
Nghiên cứu khoa học

Khơng có

4

7

11

62

7

69

sỏi
Tổng

Phẫu
MRI

Có sỏi

Tổng

Có sỏi

Khơng có sỏi

61

0

61

1

7

8

62

7

69

Khơng có
sỏi
Tổng

thuật

Nhận xét: trên siêu âm khơng sỏi là 11 TH,
trong mổ khơng sỏi là 7 TH, có sỏi là 4 TH.
Trên phim IRM không sỏi là 8 TH, trong mổ
khơng sỏi là 7 TH, có sỏi là 1 TH.
Bảng 7. Đánh giá vai trò của siêu âm & MRI
trong chẩn đốn sỏi ĐMCNG
Áp dụng cơng thức tính: Độ nhạy (Se), Độ
đặc hiệu (Sp), Giá trị dự báo dương tính (PPV),
Giá trị dự báo âm tính (NPV), Độ chính xác
(Acc) ta có:
Phương
pháp

Se(%) Sp(%) PPV(%) NPV(%)

Siêu âm 90,16 87,50

MRI

98,38 87,50

Acc

98,21

53,84

88,40

98,38

87,50

88,57

Nhận xét: Sự khác biệt giữa MRI và siêu âm
về độ nhạy, độ đặc hiệu có ý nghĩa thống kê với
p<0,05.
3.7. Kết quả siêu âm kiểm tra sau mổ: Hết sỏi
là 68 TH chiếm 98,6%, tụ dịch dưới gan là 4 TH
chiếm 5,8%, sót sỏi là 1 TH chiếm 1,4%.
3.8. Đánh giá kết quả sớm sau mổ: mức độ tốt là
91,4%, trung bình là 7,2%, kém là 1,4%.
3.9. Kết quả kiểm tra sau mổ 3-6 tháng: n=48: 4

TH (5,6%) đau nhẹ HSP, 8 TH (11,2%) cảm giác
đầy bụng khó tiêu sau ăn, 4 TH (5,6%) bilirubin
máu tăng nhẹ. Siêu âm kiểm tra khơng thấy cịn
sỏi trong đường mật.

IV. BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung: về độ tuổi trung bình của
nghiên cứu là 56,22±16,83 tuổi, trong đó nhỏ tuổi
nhất là 26, cao tuổi nhất là 94. Kết quả này so
với nghiên cứu của các tác giả trong nước khơng
có sự khác biệt: Trần Bảo Long: 48,9 tuổi (1388), Nguyễn Ngọc Bích 58,3 tuổi (26-94) [5], [2].
Tỷ lệ về giới của chúng tôi là 3:4 (nam 43,1%,
nữ 56,9%) so với các tác giả trong và ngồi nước
có sự khác biệt: Nguyễn Hồng Bắc, Trần Mạnh
Hùng, Meyer [1], [8].
4.2. Đặc điểm lâm sàng: các dấu hiệu lâm sàng
điển hình của bệnh lý sỏi mật: tam chứng Charcot
của nhóm nghiên cứu là 33,3% so với các tác giả
khác tỷ lệ này khơng có sự khác biệt: Nguyễn
Quốc Trọng là 30,7%, Trần Mạnh Hùng là 35,6%.
Dấu hiệu đau HSP hay vùng thượng vị ở các mức
độ khác nhau, trong cơn đau có lan lên bả vai
phải hoặc ra sau lưng, triệu chứng này là lý do
chính mà BN đến viện để khám, tỷ lệ này trong
nghiên cứu là 83,3%. So với các nghiên cứu khác
khơng có sự khác biệt lớn: Trần Bảo Long là 87%,
Nguyễn Hoàng Bắc là: 94,8% [7],],[5], [1].
4.3. Giá trị của chụp IRM đường mật: với tính
ưu việt của hình ảnh IRM là cho hình khơng gian
3 chiều nên khi dựng hình đường mật sẽ cung cấp
cho ta một cây đường mật rõ nét, cho phép xác
định được vị trí, số lượng, kích thước của sỏi cũng
như những dị dạng hẹp bất thường của đường mật.
Từ đó phẫu thuật viên sẽ đưa ra chỉ định cụ thể
phương pháp phẫu thuật đối với từng bệnh nhân

tránh được tỷ lệ sót sỏi sau mổ. Đây là một kỹ
thuật khơng xâm lấn nên có độ an tồn cao khi

Số 77 (Tháng 6/2014)

Y HỌC LÂM SÀNG

105


DIỄN ĐÀN Y HỌC
Nghiên cứu khoa học

thực hiện. Trong nhóm nghiên cứu đã tiến hành
chụp IRM cho tất cả các tường hợp. Kết quả trên
hình ảnh IRM so với kết quả sau mổ về vị trí sỏi,
số lượng sỏi, kích thước sỏi, kích thước đường
mật có độ chính xác rất cao. Riêng về số lượng sỏi
có sự khác biệt vì theo chúng tôi một số trường
hợp sỏi bùn, sỏi vụn nên trong quá trình lấy sỏi
đã tác động làm tan hình thái ban đầu đã được
ghi nhận trên phim IRM. Kết quả nghiên cứu của
chúng tơi ghi nhận: hình ảnh sỏi và đường mật
trên MRI: 100% đường mật giãn đều được dựng
hình trên MRI, tín hiệu dịch mật 100% giảm ở
T1W và 100% tăng ở T2W, sỏi bờ đều 52,2%),
sỏi bờ khơng đều 33 TH (47,8%). Tín hiệu sỏi
tăng giảm khác nhau trên T1W và T2W. Vai trị
của MRI có: độ nhạy Se là 98,38%, độ đặc hiệu
Sp là (87,50%). Giá trị dự báo dương tính PPV là

98,38%. Giá trị dự báo âm tính NPV là 87,50%.
Độ chính xác Acc là 89,85%.
Các nghiên cứu của các tác giả cho thấy giá
trị của IRM đối với chụp đường mật có độ nhạy
từ 93-100%, độ đặc hiệu từ 99-100% đối với sỏi
và trên 95% độ đặc hiệu đối với các trường hợp
chít hẹp đường mật. Theo Phùng Tấn Cường độ
nhạy và độ đặc hiệu của IRM đường mật trong
chẩn đoán sỏi trong gan là 97% và 90,9%, tác giả
cũng cho rằng cần thiết áp dụng chụp IRM đường
mật trở thành thường quy trong chẩn đoán và điều
trị bệnh lý sỏi mật [10], [3]. Theo Laokpessi với
n=113 có sỏi OMC, (trong đó có 15 TH sỏi nhỏ
< 3mm) đã ghi nhận độ nhạy của IRM là 93%,
độ đặc hiệu là 100%. Tác giả cũng cho rằng các
trường hợp âm tính giả chủ yếu do sỏi nhỏ < 3mm,
và cũng theo tác giả cho rằng vì tính an tồn của
kỹ thuật mà IRM trở thành phương tiện hỗ trợ
chẩn đốn chính đối với bệnh lý đường mật.
4.4. Bàn về kết quả điều trị
4.4.1. Thời gian phẫu thuật: thời gian phẫu thuật

106 Y HỌC LÂM SÀNG

Số 77 (Tháng 6/2014)

trung bình của chúng tơi trong nhóm nghiên cứu
là: 77,65±20,85 phút. Thời gian ngắn nhất là 30
phút, dài nhất là 120 phút. Thời gian phẫu thuật
giữa 2 nhóm: có dẫn lưu Kehr OMC (80,2±16,8)

và nhóm khơng có dẫn lưu Kehr OMC (73,8±21,5)
có khác nhau vì động tác khâu OMC khi có dẫn
lưu Kehr lâu hơn đóng OMC đơn thuần. So với
kết quả thông báo của các tác giả có khác nhau.
Nhưng theo chúng tơi thì thời gian phẫu thuật
phụ thuộc vào: kinh nghiệm của phẫu thuật viên,
số lượng sỏi trong đường mật nhiều hay ít, mức
độ viêm nhiễm của đường mật cần phải bơm rửa
nhiều lần. Nhóm nghiên cứu của chúng tôi là
những BN mổ mật lần đầu, chưa có sự can thiệp
khác nên có nhiều thuận lợi hơn khi vào đường
mật tỷ lệ dính ít. Đặc biệt là do điều kiện có IRM
trước mổ nên chúng tơi chủ động được vị trí sỏi,
số lượng sỏi nên không mất thời gian như: chụp
đường mật trong mổ, thời gian dành cho kỹ thuật
này cũng mất khoảng 45±12 phút [1], [2], [4].
4.4.2.Vấn đề chuyển mổ mở: để đảm bảo an tồn
cho BN và đạt được mục đích chính là lấy được
sỏi, vấn đề chuyển mổ mở phải coi là việc bình
thường khi thực hiện nội soi. Chúng tơi chuyển
mổ mở 3 TH (4,2%) với lý do phẫu tích OMC
ở vùng cuống gan khó do dính, chảy máu nhiều
khơng cầm máu bằng nội soi được. So sánh với
thông báo của các tác giả thì lý do chuyển mổ mở
đều do không khắc phục được bằng nội soi, tránh
kéo dài thời gian cuộc mổ. Nhưng các tai biến thì
ở mỗi tác giả có khác nhau cũng như tỷ lệ cũng
khác nhau: Nguyễn Hồng Bắc có tỷ lệ chuyển
mổ mở là 2,3% với lý do dính sau mổ cũ, chảy
máu. Lê Lộc thì có tỷ lệ khá cao 16,7% với lý do

là dính, chảy máu và quá nhiều sỏi. Tai C.K với
tỷ lệ 3/92 TH với lý do: 1 TH thủng hành tá tràng,
1 TH dính sau mổ cắt dạ dày, 1 TH đứt rọ trong
OMC phải chuyển mổ mở để mở tá tràng, cắt cơ


DIỄN ĐÀN Y HỌC
Nghiên cứu khoa học

thắt Oddi mới lấy được rọ và sỏi [1], [4], [6].
4.4.3. Vấn đề biến chứng sau mổ: tuy PTNS mở
OMC lấy sỏi là một phẫu thuật ít xâm hại, hậu
phẫu nhẹ nhàng, nhưng cũng không tránh được
biến chứng sau mổ. Tổng hợp nghiên cứu của các
tác giả cho thấy tỷ lệ biến chứng trong khoảng
1,6-16% trong đó có các biến chứng như: viêm
phúc mạc mật do rò mật, viêm tụy cấp, chảy máu
sau mổ, sót sỏi, tụ dịch dưới gan, biến chứng của
Kehr trong những TH có đặt dẫn lưu Kehr OMC
[9]. Trong nghiên cứu của chúng tơi có tỷ lệ biến
chứng là 7,6% trong đó: 1 TH rị mật do sót mảnh
sỏi gây tắc Oddi phải ERCP, cắt Oddi lấy sỏi, 1
TH viêm phổi sau mổ, 4 TH có dịch tụ dưới gan
nhưng không cần can thiệp phẫu thuật lại. Các
biến chứng khác khơng gặp. So với các tác giả
khác: Nguyễn Hồng Bắc có tỷ lệ là 6,3% với
n=48 trong đó có sót sỏi 1 TH, 1 TH rò mật sau tự
khỏi, 1 TH apxe dưới hoành phải chọc hút dẫn lưu
dưới siêu âm. Trần Bình Giang có tỷ lệ thành cơng
là 95,69% [1], [4].

Vấn đề sót sỏi trong phẫu thuật mở OMC lấy
sỏi dù bằng phương pháp nào cũng là một vấn đề
các phẫu thuật viên quan tâm. Sỏi tại OMC hay
OGC thì ít khi sót khi có kinh nghiệm mổ, nhưng
sỏi trong gan thì tỷ lệ sót khá cao. Để khắc phục
vấn đề này cần sự hỗ trợ của các phương tiện chẩn
đốn hình ảnh ngay tại phịng mổ như: hệ thống
tán sỏi, siêu âm nội soi, chụp hình đường mật,
hoặc màn tăng sáng, nhưng điều kiện này hiện
tại ở Việt Nam cịn thiếu khơng phải ở đâu cũng
có. Việc chọn giải pháp chụp IRM đường mật
trước mổ để xác định vị trí, số lượng sỏi, hình thái
đường mật trước mổ là một giải pháp hạn chế tỷ
lệ sót sỏi sau mổ có tính thực tiễn trong giai đoạn
hiện nay tại Việt Nam. Tỷ lệ sót sỏi của chúng tơi
là 1,4% được khắc phục bằng phương pháp lấy sỏi
qua ERCP.

4.4.4. Đánh giá kết quả sớm: theo phân loại kết
quả tốt là 91,4%: lâm sàng: không đau, không
sốt, vàng da giảm hoặc hết. Khơng có biến chứng
sau mổ. Siêu âm: hết sỏi, khơng có dịch trong ổ
bụng. Chụp kiểm tra Kehr: đường mật lưu thơng
tốt (thuốc xuống ruột) khơng sót sỏi, Kehr buộc
48h BN khơng có cảm giác đau tức. Kết quả trung
bình là 7,2%: có biến chứng sau mổ nhưng ở mức
độ điều trị nội khoa khỏi. Kết quả kém là 1,4%:
có biến chứng cần phải can thiệp phẫu thuật lại,
cịn sót sỏi cần phải mổ lại, BN nặng xin về hoặc
tử vong. So sánh với các tác giả khác kết quả của

chúng tơi khơng có sự khác biệt nhiều. Nguyễn
Hồng Bắc có tỷ lệ tốt là 93,7%, trung bình là
6,3%. Lê Lộc có tỷ lệ tốt 96,7% [1], [6].
V. KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật chính
ngồi gan là một phẫu thuật an toàn, hiệu quả.
Kết quả sớm sau mổ: tốt là 91,4%, trung bình là
7,2%, kém là 1,4%. Chụp IRM đường mật là một
kỹ thuật không xâm lấn nên có độ an tồn cao khi
thực hiện. Trong nhóm nghiên cứu đã tiến hành
chụp IRM cho tất cả các tường hợp. Kết quả trên
hình ảnh IRM so với kết quả sau mổ về vị trí sỏi,
số lượng sỏi, kích thước sỏi, kích thước đường
mật có độ chính xác rất cao. Vai trị của MRI có:
độ nhạy Se là 98,38%, độ đặc hiệu Sp là (87,50%).
Giá trị dự báo dương tính PPV là 98,38%. Giá trị
dự báo âm tính NPV là 87,50%. Độ chính xác Acc
là 89,85%. Việc chọn giải pháp chụp IRM đường
mật trước mổ để xác định vị trí, số lượng sỏi, hình
thái đường mật trước mổ là một giải pháp hạn chế
tỷ lệ sót sỏi sau mổ có tính thực tiễn trong giai
đoạn hiện nay tại cơ sở của chúng tơi khi chưa có
trang bị nội soi siêu âm, máy tán sỏi nội soi trong
mổ. Tỷ lệ sót sỏi của chúng tơi là 1,4% được khắc
phục bằng phương pháp lấy sỏi qua ERCP.

Số 77 (Tháng 6/2014)

Y HỌC LÂM SÀNG

107


DIỄN ĐÀN Y HỌC
Nghiên cứu khoa học

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Hoàng Bắc, Lê Quan Anh Tuấn
(2006), “Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật
chính”; Tạp chí Y học Việt Nam tập 319; số đặc
biệt tháng 2-2006; tr 196-201.
2. Nguyễn Ngọc Bích (2010), “Kết quả phẫu
thuật nội soi lấy sỏi và khâu ngay ống mật chủ
tại Bệnh viện Bạch Mai”; Ngoại khoa số đặc biệt
4-5-6; tr: 38-44.
3. Phùng Tấn Cường (2006), “Vai trị chụp
IRM đường mật trong chẩn đốn và hỗ trợ điều trị
phẫu thuật đối với sỏi trong gan”; Y học Việt Nam
số tháng 6-2006;tr: 255-58
4. Trần Bình Giang, Đỗ Anh Tuấn và CS
(2006), “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi
trong điều trị sỏi đường mật chính tại Bệnh viện
Việt Đức”; Tạp chí Y học Việt Nam tập 319; số
đặc biệt tháng 2-2006; tr: 157-163.
5. Trần Bảo Long, Đỗ Anh Tuấn (2004);
“Phẫu thuật nội soi để điều trị sỏi đường mật
chính”; Y học thực hành; số 491:tr 255-258.

108 Y HỌC LÂM SÀNG

Số 77 (Tháng 6/2014)

6. Lê Lộc và CS (2002); “Bước đầu điều trị
phẫu thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ đơn thuần
tại bệnh viện TW Huế”; Kỷ yếu toàn văn các đề
tài khoa học tham gia Hội nghị Ngoại khoa toàn
quốc lần thứ XII; tr:51-55.
7. Nguyễn Quốc Trọng (2004); “Nghiên cứu
ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng trong điều trị
sỏi ống mật chủ”; Luận văn thạc sĩ - Đại học Y
Hà Nội 2004.
8. Berthous J Ch, Dron B et al (2007),
“Evaluation of laparoscopic treatment of common
bile duct stone in prospective serie 505 patients:
indications and results”; Surg Endose 21; 19701974.
9. Irfan Ahmed, Charita Pradhan et al
(2008); “Is aT-tube necessary after common bile
duct exploration”; World J Surg; 32:1485-88.
10.H-F. Zhang, S-Y. Hu et al (2007);
“Laparoscopic primary choledochography over
endonasobiliary drainage tubes’; Surg endosc;
21:2115-2117.