Đặc điểm điện sinh lý và kết quả điều trị bằng năng lượng sóng có tần số radio của nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (5.88 MB, 166 trang )
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN MINH KHA
ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ VÀ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ BẰNG NĂNG LƢỢNG SÓNG
CÓ TẦN SỐ RADIO CỦA NHỊP NHANH
TRÊN THẤT DO VÒNG VÀO LẠI
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2019
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN MINH KHA
ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ VÀ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ BẰNG NĂNG LƢỢNG SÓNG
CÓ TẦN SỐ RADIO CỦA NHỊP NHANH
TRÊN THẤT DO VÒNG VÀO LẠI
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: NT 62 72 20 50
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS. HỒNG VĂN SỸ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2019
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai cơng bố trong bất
kỳ cơng trình nào khác.
Tơi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Nguyễn Minh Kha
.
i.
LỜI CẢM ƠN
Em xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất đến TS. BS. Hoàng Văn Sỹ
– ngƣời thầy và cũng là ngƣời đã trực tiếp hƣớng dẫn, giúp đỡ em hoàn thành
luận văn này. Em cũng bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến PGS.TS. Châu
Ngọc Hoa, nguyên chủ nhiệm Bộ môn Nội Tổng Quát – ngƣời thầy lớn, đã
hƣớng dẫn, dạy dỗ em từ những ngày đầu bƣớc chân vào con đƣờng nội trú.
Em xin gửi lời cảm ơn đến BS. CKII. Nguyễn Tri Thức, TS. BS. Nguyễn
Thƣợng Nghĩa, ThS. Lý Văn Chiêu, BS. CKII. Đặng Quý Đức, ThS. Trƣơng
Phi Hùng, BS. CKII. Kiều Ngọc Dũng đã tạo điều kiện thuận lợi về mọi mặt
cho em hoàn thành đề tài nghiên cứu này.
Em xin chân thành cảm ơn ê-kíp thăm dị và cắt đốt điện sinh lý gồm ThS.
Trần Lê Uyên Phƣơng, kỹ thuật viên Trƣơng Sơn và điều dƣỡng Nguyễn Thị
Thùy – Khoa Điều trị Rối Loạn Nhịp bệnh viện Chợ Rẫy đã giúp đỡ em rất
nhiều trong quá trình thu thập số liệu để em thực hiện và hoàn thành đề tài.
Em cũng gửi lời cảm ơn đến tập thể bác sĩ, điều dƣỡng khoa Nội Tim Mạch,
khoa Điều Trị Rối Loạn Nhịp và khoa Tim Mạch Can Thiệp – Bệnh viện Chợ
Rẫy đã giúp đỡ em trong suốt quá trình thực hiện đề tài.
Nguyễn Minh Kha
.
.
i
MỤC LỤC
Trang bìa
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 4
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 5
1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ NHỊP NHANH TRÊN THẤT ...................................... 5
1.1.1. Khái niệm về nhịp nhanh trên thất .......................................................... 5
1.1.2. Cơ chế nhịp nhanh và phân loại nhịp nhanh trên thất ............................. 5
1.1.3. Các loại NNTTVVL thƣờng gặp............................................................. 7
1.2. CHẨN ĐOÁN NHỊP NHANH TRÊN THẤT DO VÒNG VÀO LẠI .... 13
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng ............................................................................ 13
1.2.2. Điện tâm đồ bề mặt ............................................................................... 14
1.2.3. Điện tâm đồ trong buồng tim qua thăm dò điện sinh lý ....................... 17
.
v.
1.3. ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH TRÊN THẤT DO VÒNG VÀO LẠI ........... 17
1.3.1. Điều trị cắt cơn ...................................................................................... 17
1.3.2. Quản lý lâu dài cơn nhịp nhanh bằng thuốc.......................................... 19
1.3.3. Điều trị cắt đốt ....................................................................................... 19
1.4. GIỚI THIỆU PHƢƠNG PHÁP THĂM DỊ ĐIỆN SINH LÝ VÀ CẮT
ĐỐT BẰNG NĂNG LƢỢNG SĨNG CĨ TẦN SỐ RADIO ......................... 23
1.4.1. Thăm dị điện sinh lý ............................................................................. 23
1.4.2. Các phƣơng pháp KTT theo chƣơng trình ............................................ 26
1.4.3. Điều trị bằng năng lƣợng sóng có tần số radio ..................................... 31
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU NHỊP NHANH TRÊN THẤT DO VÒNG
VÀO LẠI TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM ............................................... 33
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 36
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ...................................................................... 36
2.2. PHƢƠNG PHÁP CHỌN MẪU ............................................................... 36
2.3. DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ......................................................................... 36
2.3.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ............................................................ 36
2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân............................................................... 37
2.4. PHƢƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU ............................................................. 37
2.5. SƠ ĐỒ THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU ..................................................... 39
2.6. QUY TRÌNH LẤY MẪU ........................................................................ 40
2.7. CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ....................................................... 40
2.8. ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐ ................................................................ 44
2.8.1. Các biến số lâm sàng ............................................................................. 44
.
.
2.8.2. Các biến số cận lâm sàng ...................................................................... 44
2.8.3. Các biến số trong quá trình TDĐSL ..................................................... 45
2.8.4. Các biến số liên quan điều trị ................................................................ 48
2.9. PHƢƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU ........................... 48
2.10. Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .......................................................... 49
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ ............................................................................... 51
3.1. PHÂN LOẠI NHỊP NHANH TRÊN THẤT DO VÒNG VÀO LẠI ....... 52
3.1.1. Phân loại theo vị trí vịng vào lại .......................................................... 52
3.1.2. Phân loại NNVVLNNT......................................................................... 52
3.1.3. Phân loại NNVVLNT ........................................................................... 52
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHỊP NHANH TRÊN THẤT DO
VỊNG VÀO LẠI ............................................................................................ 54
3.2.1. Giới tính ................................................................................................ 54
3.2.2. Tuổi ....................................................................................................... 56
3.2.3. Triệu chứng cơ năng chính.................................................................... 58
3.2.4. Bệnh lý đi kèm ...................................................................................... 59
3.2.5. Tuổi khởi phát cơn nhịp nhanh ............................................................. 59
3.2.6. Siêu âm tim Doppler màu ..................................................................... 61
3.2.7. Điện tâm đồ bề mặt ............................................................................... 62
3.3. ĐẶC ĐIỂM THĂM DÒ ĐIỆN SINH LÝ CỦA NHỊP NHANH TRÊN
THẤT DO VÒNG VÀO LẠI ......................................................................... 63
3.3.1. Các khoảng dẫn truyền cơ bản trƣớc cắt đốt......................................... 63
3.3.2. Đặc điểm khởi phát cơn nhịp nhanh khi thăm dò điện sinh lý.............. 65
.
.
i
3.3.3. Tần số tim trong cơn nhịp nhanh .......................................................... 67
3.3.4. Thời gian blốc nhĩ thất xi dịng ......................................................... 69
3.3.5. Bằng chứng có đƣờng kép qua nút nhĩ thất chiều xi ......................... 70
3.3.6. Tính chất đƣờng dẫn truyền phụ trong NNVVLNT ............................. 70
3.4. ĐIỀU TRỊ BẰNG NĂNG LƢỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO ......... 73
3.4.1. Kết quả điều trị NNTTVVL .................................................................. 73
3.4.2. Biến chứng trong điều trị NNTTVVL bằng cắt đốt điện sinh lý .......... 75
3.4.3. Các khoảng dẫn truyền cơ bản sau cắt đốt ............................................ 75
3.4.4. Thông số kỹ thuật trong quá trình cắt đốt NNTTVVL ......................... 78
3.4.5. Thời gian cắt đốt ................................................................................... 80
3.4.6. Thời gian chiếu tia X............................................................................. 81
3.4.7. Thời gian thủ thuật ................................................................................ 82
3.5. MINH HỌA TRƢỜNG HỢP LÂM SÀNG NHỊP NHANH KỊCH PHÁT
TRÊN THẤT ................................................................................................... 84
3.5.1. Trƣờng hợp 1 ......................................................................................... 84
3.5.2. Trƣờng hợp 2 ......................................................................................... 90
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 93
4.1. PHÂN LOẠI NHỊP NHANH TRÊN THẤT DO VỊNG VÀO LẠI ....... 93
4.1.1. Các loại vịng vào lại ............................................................................. 93
4.1.2. Các thể của NNVVLNNT ..................................................................... 94
4.1.3. Các thể của NNVVLNT ........................................................................ 95
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHỊP NHANH TRÊN THẤT
DO
VÒNG VÀO LẠI ............................................................................................ 96
.
.
i
4.2.1. Đặc điểm giới tính ................................................................................. 96
4.2.2. Tuổi ....................................................................................................... 98
4.2.3. Triệu chứng cơ năng chính.................................................................. 100
4.2.4. Bệnh lý đi kèm .................................................................................... 101
4.2.5. Tuổi khởi phát cơn nhịp nhanh ........................................................... 102
4.2.6. Siêu âm tim và điện tâm đồ trƣớc thủ thuật ........................................ 103
4.3. ĐẶC ĐIỂM THĂM DÒ ĐIỆN SINH LÝ CỦA NHỊP NHANH TRÊN
THẤT DO VÒNG VÀO LẠI ....................................................................... 104
4.3.1. Lựa chọn đƣờng vào mạch máu và phƣơng thức tiếp cận đƣờng phụ bên
trái .................................................................................................................. 104
4.3.2. Các khoảng dẫn truyền cơ bản trƣớc thủ thuật.................................... 105
4.3.3. Khởi phát cơn nhịp nhanh ................................................................... 107
4.3.4. Tần số tim trong cơn nhịp nhanh ........................................................ 109
4.3.5. Thời gian blốc nhĩ thất xi dịng ....................................................... 112
4.3.6 Đƣờng kép qua nút nhĩ thất .................................................................. 113
4.3.7. Tính chất đƣờng dẫn truyền phụ ......................................................... 114
4.4. ĐIỀU TRỊ BẰNG NĂNG LƢỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO ....... 116
4.4.1. Tỷ lệ thành công .................................................................................. 116
4.4.2. Tỷ lệ biến chứng.................................................................................. 118
4.4.3. Nhịp bộ nối khi đốt và đƣờng kép sau cắt đốt .................................... 120
4.4.4. Thay đổi các khoảng dẫn truyền cơ bản sau cắt đốt ........................... 121
4.4.5. Thời gian cắt đốt ................................................................................. 122
4.4.6. Các thông số kỹ thuật khi cắt đốt ........................................................ 122
.
.
ii
4.4.7. Thời gian thủ thuật và thời gian chiếu tia X ....................................... 123
KẾT LUẬN .................................................................................................. 125
HẠN CHẾ .................................................................................................... 128
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 129
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: MẪU THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 2: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƢỢNG THAM GIA
NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP NHẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 4: GIẤY CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC TRONG
NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH
PHỤ LỤC 5: KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN TỐT
NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
PHỤ LỤC 6: BẢN NHẬN XÉT CỦA PHẢN BIỆN 1
PHỤ LỤC 7: BẢN NHẬN XÉT CỦA PHẢN BIỆN 2
PHỤ LỤC 8: GIẤY XÁC NHẬN ĐÃ BỔ SUNG, SỬA CHỮA LUẬN VĂN
THEO Ý KIẾN HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ
NỘI TRÚ
.
x.
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
CS
Cộng sự
ĐLC
Độ lệch chuẩn
ĐSL
Điện sinh lý
ĐTĐ
Điện tâm đồ
HC
Hội chứng
KKT
Kích thích tim
KTPV
Khoảng tứ phân vị
RLNT
Rối loạn nhịp tim
NNKPTT
Nhịp nhanh kịch phát trên thất
NNTT
Nhịp nhanh trên thất
NNTTVVL
Nhịp nhanh trên thất vòng vào lại
NNVVLNNT
Nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất
NNVVLNT
Nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất
NTT/N
Ngoại tâm thu nhĩ
TB
Trung bình
TDĐSL
Thăm dị điện sinh lý
TGCK
Thời gian chu kỳ
TGTr
Thời gian trơ
VVL
Vòng vào lại
WPW
Wolft-Parkinson-White
.
.
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Khuyến cáo điều trị cắt đốt NNVVLNNT bằng năng lƣợng sóng có
tần số radio ...................................................................................................... 20
Bảng 1.2. Khuyến cáo điều trị cắt đốt NNVVLNT bằng năng lƣợng sóng có
tần số radio ...................................................................................................... 22
Bảng 1.3. Khuyến cáo điều trị cắt đốt cuồng nhĩ bằng năng lƣợng sóng có tần
số radio ............................................................................................................ 23
Bảng 1.4. So sánh phƣơng pháp cắt đốt đƣờng nhanh với đƣờng chậm bằng
năng lƣợng sóng có tần số radio trong điều trị NNVVLNNT ........................ 33
Bảng 2.1. Các thể NNVVLNNT ..................................................................... 41
Bảng 2.2. Chẩn đoán phân biệt NNVVLNNT, NNVVLNT và nhịp nhanh nhĩ
......................................................................................................................... 43
Bảng 3.1. Các thể của NNVVLNNT .............................................................. 52
Bảng 3.2. Chiều dẫn truyền của đƣờng phụ trong cơn nhịp nhanh ................ 54
Bảng 3.3. Phân bố giới tính theo thể WPW .................................................... 55
Bảng 3.4. Đặc điểm về tuổi ............................................................................. 56
Bảng 3.5. So sánh độ tuổi theo loại VVL ....................................................... 56
Bảng 3.6. So sánh độ tuổi theo thể WPW ....................................................... 57
Bảng 3.7. Tuổi khởi phát cơn nhịp nhanh đầu tiên ......................................... 60
Bảng 3.8. Khoảng thời gian từ cơn đầu tiên đến lúc đƣợc cắt đốt.................. 61
Bảng 3.9. Đặc điểm siêu âm tim ..................................................................... 61
Bảng 3.10. So sánh đặc điểm siêu âm tim theo loại VVL .............................. 62
Bảng 3.11. Khoảng AH và HV trƣớc cắt đốt .................................................. 63
Bảng 3.12. Độ rộng QRS trƣớc cắt đốt ........................................................... 64
Bảng 3.13. So sánh các khoảng dẫn truyền cơ bản theo loại VVL................. 64
Bảng 3.14. So sánh các khoảng dẫn truyền cơ bản theo thể WPW ................ 65
.
.
i
Bảng 3.15. Khởi phát cơn nhịp nhanh trƣớc cắt đốt ....................................... 66
Bảng 3.16. Phƣơng thức khởi phát cơn NNVVLNNT ................................... 66
Bảng 3.17. Phƣơng thức khởi phát cơn NNVVLNT ...................................... 67
Bảng 3.18. So sánh tần số tim trong cơn nhịp nhanh theo loại VVL ............. 68
Bảng 3.19. Thời gian blốc nhĩ thất xi dịng trong NNTTVVL ................... 69
Bảng 3.20. So sánh thời gian blốc nhĩ thất xi dịng theo loại VVL ............ 69
Bảng 3.21. Bƣớc nhảy AH .............................................................................. 70
Bảng 3.22. Số đƣờng phụ trong NNVVLNT .................................................. 70
Bảng 3.23. Phân bố vị trí đƣờng phụ trên vịng van theo thể WPW .............. 71
Bảng 3.24. Chiều dẫn truyền của đƣờng phụ .................................................. 72
Bảng 3.25. Thời gian trơ của đƣờng phụ ........................................................ 72
Bảng 3.26. Kết quả điều trị NNTTVVL ......................................................... 73
Bảng 3.27. Kết quả điều trị theo loại VVL ..................................................... 73
Bảng 3.28. Nhịp bộ nối khi cắt đốt đƣờng chậm ............................................ 74
Bảng 3.29. Đƣờng kép qua nút nhĩ thất sau đốt đƣờng chậm ......................... 74
Bảng 3.30. Biến chứng trong điều trị NNTTVVL .......................................... 75
Bảng 3.31. So sánh độ rộng QRS trƣớc và sau cắt đốt ................................... 75
Bảng 3.32. So sánh khoảng AH, HV trƣớc và sau cắt đốt .............................. 75
Bảng 3.33. So sánh các khoảng cơ bản trƣớc và sau cắt đốt NNVVLNNT ... 76
Bảng 3.34. So sánh các khoảng cơ bản trƣớc và sau cắt đốt NNVVLNT ...... 76
Bảng 3.35. So sánh các khoảng cơ bản trƣớc và sau đốt trong WPW hiện .... 77
Bảng 3.36. So sánh các khoảng cơ bản trƣớc và sau đốt trong WPW ẩn ....... 77
Bảng 3.37. Thông số nhiệt độ trong quá trình cắt đốt..................................... 78
Bảng 3.38. Thơng số cơng suất trong q trình cắt đốt .................................. 78
Bảng 3.39. Thơng số trở kháng trong q trình cắt đốt .................................. 79
Bảng 3.40. So sánh thời gian cắt đốt theo loại VVL ...................................... 80
Bảng 3.41. Thời gian chiếu tia X trong NNTTVVL ....................................... 81
.
.
i
Bảng 3.42. So sánh thời gian chiếu tia theo loại VVL.................................... 81
Bảng 3.43. So sánh thời gian chiếu tia theo thể WPW ................................... 82
Bảng 3.44. So sánh thời gian thủ thuật theo loại VVL ................................... 83
Bảng 3.45. So sánh thời gian thủ thuật theo thể WPW................................... 83
Bảng 4.1. Tỷ lệ các nhịp nhanh theo loại VVL .............................................. 93
Bảng 4.2. Tỷ lệ thể điển hình .......................................................................... 94
Bảng 4.3. Tỷ lệ giới nữ trong NNVVLNNT ................................................... 96
Bảng 4.4. Tuổi trung bình của NNTTVVL..................................................... 98
Bảng 4.5. Tuổi trung bình của NNVVLNNT ................................................. 99
Bảng 4.6. Tuổi trung bình của NNVVLNT .................................................. 100
Bảng 4.7. Tuổi trung bình khởi phát cơn nhịp nhanh ................................... 102
Bảng 4.8. Các khoảng dẫn truyền cơ bản trong NNVVLNNT ..................... 105
Bảng 4.9. Các khoảng dẫn truyền cơ bản trong NNVVLNT........................ 106
Bảng 4.10. Tần số tim trong cơn NNVVLNNT ........................................... 110
Bảng 4.11. Tần số tim trong cơn NNVVLNT .............................................. 111
Bảng 4.12. Thời gian blốc nhĩ thất xi dịng trong dân số chung ............... 112
Bảng 4.13. Thời gian blốc nhĩ thất xi dịng trong NNVVLNNT.............. 112
Bảng 4.14. Thời gian blốc nhĩ thất xuôi dịng trong NNVVLNT................. 113
Bảng 4.15. Tỷ lệ có đƣờng kép qua nút nhĩ thất ........................................... 114
Bảng 4.16. Đặc tính dẫn truyền của đƣờng phụ............................................ 115
Bảng 4.17. Tỷ lệ cắt đốt thành công của NNVVLNNT................................ 117
Bảng 4.18. Tỷ lệ cắt đốt thành công của NNVVLNT .................................. 118
Bảng 4.19. Tỷ lệ biến chứng trong cắt đốt NNVVLNNT ............................ 119
Bảng 4.20. Tỷ lệ biến chứng trong cắt đốt NNVVLNT ............................... 120
Bảng 4.21. Thời gian cắt đốt các loại VVL .................................................. 122
Bảng 4.22. Thời gian thủ thuật và chiếu tia X trong NNVVLNNT ............. 123
Bảng 4.23. Thời gian thủ thuật và chiếu tia X trong NNVVLNT ................ 124
.
.
ii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biều đồ 3.1. Tỷ lệ các loại nhịp nhanh............................................................ 52
Biều đồ 3.2. Các thể của HC WPW theo sóng delta ....................................... 53
Biều đồ 3.3. Phân bố đƣờng phụ theo vòng van ............................................. 53
Biều đồ 3.4. Phân bố giới tính......................................................................... 54
Biều đồ 3.5. Phân bố giới tính theo loại VVL ................................................ 55
Biều đồ 3.6. Triệu chứng cơ năng chính ......................................................... 58
Biều đồ 3.7. Bệnh lý đi kèm............................................................................ 59
Biều đồ 3.8. Ghi nhận thời điểm xuất hiện cơn nhịp nhanh đầu tiên ............. 59
Biều đồ 3.9. Tỷ lệ nhóm tuổi xuất hiện cơn nhịp nhanh ................................. 60
Biều đồ 3.10. Bằng chứng điện tâm đồ trong cơn nhịp nhanh ....................... 62
Biều đồ 3.11. Khởi phát đƣợc cơn nhịp nhanh trƣớc cắt đốt .......................... 66
Biều đồ 3.12. Tần số tim trong cơn NNTTVVL ............................................. 68
Biều đồ 3.13. Thời gian cắt đốt NNTTVVL ................................................... 80
Biều đồ 3.14. Thời gian thủ thuật ................................................................... 82
Biều đồ 4.1. Tần số tim trong cơn NNVVLNNT ......................................... 110
Biều đồ 4.2. Tần số tim trong cơn NNVVLNT ............................................ 111
.
.
v
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Vị trí các vịng vào lại gây NNTT..................................................... 6
Hình 1.2. Sơ đồ NNTT do vịng vào lại ............................................................ 7
Hình 1.3. Cơ chế hình thành NNVVLNNT thể điển hình ................................ 9
Hình 1.4. Cơ chế hình thành NNVVLNNT thể khơng điển hình ................... 10
Hình 1.5. Vị trí của đƣờng dẫn truyền phụ theo mặt phẳng vịng van............ 11
Hình 1.6. Hƣớng dẫn truyền của đƣờng phụ................................................... 12
Hình 1.7. Phân loại nhịp nhanh RP ngắn và RP dài ....................................... 16
Hình 1.8. Khởi phát cơn NNVVLNNT điển hình với NTT/N ....................... 16
Hình 1.9. Vị trí các dây điện cực đặt trong buồng tim khi TDĐSL ............... 24
Hình 1.10. Đo các khoảng dẫn truyền trong trạng thái cơ bản ....................... 26
Hình 1.11. Đƣờng kính và độ sâu tổn thƣơng mơ tim do năng lƣợng sóng có
tần số radio ...................................................................................................... 31
Hình 2.1. Hệ thống chụp mạch một bình diện Siemens và màn hình............. 37
Hình 2.2. Hệ thống TDĐSL và máy KTT theo chƣơng trình ......................... 38
Hình 2.3. Đầu ống thơng đốt với bản điện cực đầu xa có độ dài 4 mm hoặc 8
mm ................................................................................................................... 38
Hình 2.4. Sơ đồ tiến hành nghiên cứu ............................................................. 39
Hình 3.1. Sơ đồ các loại nhịp nhanh do vịng vào lại trong nghiên cứu ......... 51
Hình 3.2. Đặc điểm điện tâm đồ trƣớc làm thủ thuật...................................... 63
Hình 3.3. Phân bố vị trí đƣờng phụ theo thành trên vịng van ........................ 71
Hình 3.4. Điện tâm đồ trƣớc thủ thuật là nhịp xoang ..................................... 85
Hình 3.5. Xuất hiện bƣớc nhảy khi kích thích tim theo chƣơng trình ............ 86
Hình 3.6. Nhịp nút đảo khi KTT theo chƣơng trình ....................................... 87
.
v.
Hình 3.7. Khởi phát đƣợc cơn nhịp nhanh với tần số 180 lần/phút ................ 87
Hình 3.8. Ghi điện thế His trong cơn nhịp nhanh ........................................... 88
Hình 3.9. Kích thích thất ngƣợc chiều khơng ghi nhận đƣờng phụ ................ 88
Hình 3.10. Nhịp bộ nối khi cắt đốt .................................................................. 89
Hình 3.11. Đo các khoảng cơ bản sau thủ thuật ............................................. 89
Hình 3.12. Điện tâm đồ bề mặt khi lên cơn nhịp nhanh ................................. 90
Hình 3.13. Điện tâm đồ trong buồng tim khi lên cơn nhịp nhanh .................. 91
Hình 3.14. Vị trí đốt ........................................................................................ 91
Hình 3.15. Mất đƣờng phụ sau đốt 6 giây....................................................... 92
Hình 3.16. Phân ly nhĩ thất sau đốt ................................................................. 92
.
.
MỞ ĐẦU
Rối loạn nhịp tim khá thƣờng gặp và rất phức tạp trong bệnh lý tim mạch
[48]. Các rối loạn nhịp thƣờng gây ra triệu chứng, có khi rối loạn huyết động
thậm chí tử vong. Rối loạn nhịp cịn có thể làm cho các bệnh tim có sẵn nhƣ
bệnh cơ tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh van tim nặng hơn hoặc suy tim
chuyển từ giai đoạn còn bù sang mất bù, đƣa đến các biến chứng nặng nề và
ảnh hƣởng trực tiếp lên sống còn của bệnh nhân.
Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất là một rối loạn nhịp nhanh mà nguồn
gốc gây ra xuất phát từ tầng trên thất. Cơ chế vòng vào lại là cơ chế chính gây
ra rối loạn nhịp nhanh trên thất. Nhịp nhanh kịch phát trên thất thƣờng bao
gồm các loại nhịp nhanh nhƣ nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất, nhịp nhanh nhĩ
và nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất. Trong đó, nhịp nhanh vịng vào lại
nút nhĩ thất là loại nhịp nhanh thƣờng gặp nhất chiếm khoảng 52 – 70%, kế
đến là nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất [44]. Các cơn nhịp nhanh này càng
ngày càng xuất hiện với tần suất càng dày, nếu khơng đƣợc điều trị thích đáng
sẽ ảnh hƣởng đến công việc và chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân, lâu ngày
có thể dẫn đến suy tim, thậm chí đột tử [90].
Tỷ lệ hiện mắc của nhịp nhanh kịch phát trên thất ở Mỹ theo thống kê
khoảng 2,25/1.000 dân, tỷ lệ mới mắc hàng năm là 35/100.000 dân. Số ca mới
mắc bệnh lý nhịp nhanh trên thất tại Mỹ mỗi năm là 89.000 trƣờng hợp [70].
Tỷ lệ phát hiện hội chứng Wolft-Parkinson-White trên điện tâm đồ bề mặt
khoảng 0,13 đến 0,25% dân số chung [57].
Tại Việt Nam, rối loạn nhịp tim là một cấp cứu tim mạch thƣờng gặp tại
các phòng cấp cứu. Tỷ lệ tử vong vẫn cịn cao nếu khơng đƣợc cấp cứu và xử
trí kịp thời. Một thống kê về tình hình tử vong tại bệnh viện Bạch Mai cho
.
.
thấy rằng tỷ lệ tử vong do rối loạn nhịp tim chiếm tới 38,5%. Phạm Quốc
Khánh và cộng sự báo cáo nhịp nhanh trên thất chiếm 64,9% tổng số trƣờng
hợp rối loạn nhịp tim nhập viện để thăm dò điện sinh lý. Trong đó, nhịp
nhanh vịng vào lại nút nhĩ thất và nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất chiếm tỷ
lệ cao nhất [6].
Cho đến nay, y học đã có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và đặc biệt
trong điều trị nhóm rối loạn nhịp nhanh này. Cùng với dòng thời gian, rất
nhiều các loại thuốc chống loạn nhịp ra đời, với nhiều đặc tính chống loạn
nhịp và tác dụng đa dạng lên các cơ chế rối loạn nhịp. Từ đó mang lại nhiều
cơ hội và hi vọng cho bệnh nhân mắc rối loạn nhịp nhanh nhằm kiểm soát
triệu chứng tốt hơn cũng nhƣ nâng cao chất lƣợng cuộc sống ngƣời bệnh. Tuy
nhiên, không phải tất cả đều mang lại tác dụng tốt, sử dụng thuốc còn tiềm ẩn
nhiều tác dụng phụ song song với tác dụng chống loạn nhịp và không phải là
biện pháp triệt để trong điều trị những rối loạn nhịp nhanh do cơ chế vòng vào
lại. Ngay cả chính một số thuốc dùng để điều trị rối loạn nhịp tim cũng có khả
năng gây ra một rối loạn nhịp tim mới. Y học đã phát triển nhiều phƣơng
pháp không dùng thuốc để điều trị rối loạn nhịp tim nhƣ dùng năng lƣợng
sóng có tần số radio, vi sóng, tia laser, đơng lạnh và sóng siêu âm để loại bỏ
nguyên nhân khởi phát rối loạn nhịp. Hiện nay, ở các trung tâm tim mạch lớn,
cắt đốt qua đƣờng ống thơng sử dụng năng lƣợng sóng có tần số radio đã trở
thành lựa chọn hàng đầu trong điều trị nhiều rối loạn nhịp tim, giúp ngăn
ngừa tử vong, giảm nhẹ triệu chứng, cải thiện chất lƣợng cuộc sống của ngƣời
bệnh và trong nhiều trƣờng hợp, còn cải thiện đƣợc chức năng tim bị suy
giảm do rối loạn nhịp nhanh gây ra. Cắt đốt bằng năng lƣợng sóng có tần số
radio có ƣu điểm vƣợt bậc so với các thuốc chống loạn nhịp ở chỗ điều trị
mang tính triệt để với tỷ lệ thành công cao và biến chứng thấp [51], [53], [73].
.
.
Tại Việt Nam, việc áp dụng phƣơng pháp dùng năng lƣợng sóng radio
trong việc điều trị một số rối loạn nhịp tim đã trở thành thƣờng quy tại một số
trung tâm tim mạch lớn [1], [4], [8]. Bệnh viện Chợ Rẫy là một trong những
bệnh viện lớn hàng đầu cả nƣớc, đã ứng dụng nhiều kỹ thuật hiện đại vào
chẩn đoán và điều trị các bệnh lý phức tạp trong đó có nhóm bệnh lý nhịp
nhanh trên thất do vịng vào lại với hai loại là nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ
thất và nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất. Điều trị nhóm rối loạn nhịp này bằng
năng lƣợng sóng có tần số radio qua ống thơng là một phƣơng pháp hiện đã
và đang đƣợc áp dụng để điều trị cho một số lƣợng lớn bệnh nhân hằng năm.
Tuy nhiên chƣa có nghiên cứu nào đánh giá về đặc điểm điện sinh lý và kết
quả điều trị nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại tại đây.
Với những câu hỏi nghiên cứu nhƣ sau: (1) Bệnh nhân có nhịp nhanh
trên thất do vịng vào lại có đặc điểm lâm sàng và điện sinh lý trong buồng
tim nhƣ thế nào? (2) Kết quả điều trị ngắn hạn trong thời gian nằm viện của
nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại với cắt đốt bằng năng lƣợng sóng có tần
số radio qua ống thông nhƣ thế nào?
.
.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mục tiêu tổng quát
Mô tả những đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý và kết quả điều trị ngắn
hạn bằng năng lƣợng sóng có tần số radio qua ống thông của bệnh nhân nhịp
nhanh trên thất do cơ chế vòng vào lại.
2. Mục tiêu chuyên biệt
2.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nhịp nhanh trên thất do vịng
vào lại.
2.2. Mơ tả đặc điểm điện sinh lý trong buồng tim của các loại nhịp nhanh
trên thất do vòng vào lại.
2.3. Xác định tỷ lệ thành công và biến chứng trong thời gian nằm viện của
điều trị cắt đốt vòng vào lại bằng năng lƣợng sóng có tần số radio qua
ống thơng.
.
.
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ NHỊP NHANH TRÊN THẤT
1.1.1. Khái niệm về nhịp nhanh trên thất
Nhịp nhanh trên thất (NNTT) là một thuật ngữ chung dùng để mô tả nhịp
tim nhanh bất thƣờng (tần số nhĩ và/hoặc tần số thất vƣợt quá 100 lần/phút),
các cơ chế bao gồm mơ từ bó His trở lên. NNTT bao gồm nhịp nhanh xoang
khơng thích hợp, nhịp nhanh nhĩ (bao gồm cả nhịp nhanh nhĩ đơn ổ và đa ổ),
nhịp nhanh nhĩ vòng vào lại lớn (bao gồm cuồng nhĩ điển hình), nhịp nhanh
bộ nối, nhịp nhanh vịng vào lại nút nhĩ thất (NNVVLNNT) và các hình thức
khác nhau của nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất (NNVVLNT) [32].
Khái niệm nhịp nhanh kịch phát trên thất (NNKPTT) là một dạng rối
loạn nhịp nhanh đặc trƣng bởi sự xuất hiện của nhịp tim nhanh, đều với khởi
phát và chấm dứt đột ngột. Các tính chất trên là đặc trƣng của NNVVLNNT,
NNVVLNT hoặc nhịp nhanh nhĩ. NNKPTT chỉ đại diện cho một phần nhỏ
của NNTT [71].
Tỷ lệ lƣu hành của NNTT trên dân số chung là 2,29/1.000 dân. Khi hiệu
chỉnh theo tuổi và giới tính, tỷ suất mới mắc của NNKPTT trong dân số Mỹ là
36/100.000 dân. Nữ giới có nguy cơ mắc NNKPTT gấp 2 lần nam giới [70].
1.1.2. Cơ chế nhịp nhanh và phân loại nhịp nhanh trên thất
Các cơ chế chính gây ra NNTT bao gồm vịng vào lại, tăng tự động tính
và do khởi kích [48].
.
.
Cơ chế vòng vào lại là cơ chế phổ biến nhất gây ra NNKPTT. Hình
thành 2 đƣờng dẫn truyền với đặc tính khác nhau về mặt điện sinh lý, từ
đó tạo ra vịng vào lại dẫn truyền điện.
Cơ chế tự động tính và khởi kích: liên quan đến gia tăng các tự động
tính bình thƣờng (nhịp nhanh xoang), gia tăng tự động tính bất thƣờng
(nhịp nhanh nhĩ) hoặc liên quan đến hoạt động khởi kích (thƣờng gặp
trong ngộ độc thuốc nhƣ digitalis).
NNTT có nhiều cách phân loại khác nhau [63]. Phân loại dựa trên vị trí
giải phẫu nút nhĩ thất: NNTT có liên quan nút nhĩ thất và không liên quan nút
nhĩ thất. Phân loại dựa trên phức bộ QRS đều hoặc không đều. Dựa trên cơ
chế gây nhịp nhanh: do vịng vào lại hoặc khơng do vịng vào lại.
NNTT do cơ chế vịng vào lại có 3 loại thƣờng gặp là [63]:
Nhanh nhĩ
Cuồng nhĩ
Đƣờng phụ
NNVVLNT
NNVVLNNT
Hình 1.1. Vị trí các vịng vào lại gây NNTT
(Nguồn: Delacrtaz, E. 2016. Supraventricular Tachycardia. NEJM [26])
.
.
Nhịp nhanh trên thất
do vòng vào lại
Nhịp nhanh vòng
vào lại nút nhĩ thất
Nhịp nhanh vịng
vào lại nhĩ thất
Cuồng nhĩ
Hình 1.2. Sơ đồ NNTT do vòng vào lại
1.1.3. Các loại NNTTVVL thƣờng gặp
1.1.3.1. Nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất
NNVVLNNT: Nhịp nhanh vòng vào lại liên quan đến 2 đƣờng dẫn
truyền riêng biệt, thƣờng đƣợc gọi là đƣờng dẫn truyền “nhanh” và “chậm”.
Đây là loại nhịp nhanh thƣờng gặp nhất trong số các loại NNKPTT [44]. Từ
năm 1973, Denes và cs tìm thấy trong nút nhĩ thất của ngƣời bị NNVVLNNT
có 2 đƣờng dẫn truyền riêng biệt gọi là đƣờng nhanh và đƣờng chậm. Đƣờng
dẫn truyền nhanh còn gọi là đƣờng bêta (β) có tốc độ dẫn truyền nhanh hơn,
nhƣng thƣờng có thời gian trơ (TGTr) dài hơn, đƣờng dẫn truyền chậm hay
cịn gọi là đƣờng alpha (α) có tốc độ dẫn truyền chậm hơn và TGTr ngắn hơn.
Chính sự khác nhau về tính chất dẫn truyền này là cơ sở để hình thành và duy
trì cơn NNVVLNNT [63].
Dựa vào vị trí ghi đƣợc điện thế nhĩ sớm nhất trong cơn nhịp nhanh, vị
trí đốt đƣờng chậm thành cơng và khoảng AH, HA trong cơn nhịp nhanh chia
làm 3 thể [44], [49]:
.
.
Thể chậm – nhanh hay còn gọi là thể điển hình. Thể này chiếm đa số
81,4 – 90%.
Thể chậm – chậm: trong trƣờng hợp này, xung động đi từ trên xuống
theo đƣờng chậm chiều xuôi rồi đi ngƣợc lên theo đƣờng chậm chiều
ngƣợc. Thể này chiếm 13,7%.
Thể nhanh – chậm: xung động đi xuôi xuống theo đƣờng nhanh và đi
ngƣợc lên theo đƣờng chậm, chiếm 4,9%.
Các thể nhanh – chậm và chậm – chậm đƣợc gọi chung là những thể
khơng điển hình.
Trong lúc nhịp xoang, xung động từ trên nhĩ đƣợc dẫn truyền xuống thất
theo cả 2 con đƣờng nhanh và chậm. Tuy nhiên xung động đi theo đƣờng
nhanh xuống tới bó His và xuống thất để khử cực trƣớc. Trong khi đó, xung
động đi theo đƣờng chậm xuống tới bó His thì gặp bó His đang ở thời kỳ trơ
do vừa mới khử cực bởi xung động đi theo đƣờng nhanh xuống. Xung động
theo đƣờng chậm này sẽ bị triệt tiêu (Hình 1.3A). Khi có ngoại tâm thu nhĩ
(NTT/N), xung động này tới nút nhĩ thất, lúc này đƣờng nhanh vẫn còn đang
ở thời kỳ trơ do xung động xoang trƣớc đó khử cực (vì TGTr của đƣờng
nhanh dài hơn đƣờng chậm). Xung động này sẽ đi theo đƣờng chậm (do
đƣờng chậm lúc này đã hết thời kỳ trơ) xuống bó His, xuống thất để khử cực
thất. Mặt khác xung động này không dẫn truyền ngƣợc lên nhĩ theo đƣờng
nhanh do vẫn còn trong thời kỳ trơ (Hình 1.3B). Khi xuất hiện một NTT/N
với một mức độ sớm ít hơn, xung động đi xuống gặp đƣờng nhanh ở thời kỳ
trơ sẽ đƣợc dẫn truyền theo đƣờng chậm. Xung động này sau đó một mặt đi
xuống bó His và thất để khử cực thất, một mặt dẫn truyền ngƣợc lên nhĩ theo
đƣờng nhanh để tạo nên một nhịp đảo. Vì xung động này muộn lại đƣợc dẫn
truyền theo đƣờng chậm khá chậm trễ, do đó khi dẫn truyền ngƣợc lên thì
.
