Đánh giá mức độ giãn cơ tồn dư sau rút nội khí quản ở bệnh nhân gây mê toàn diện phẫu thuật phụ khoa

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------------

ĐỖ THỊ THANH NHÀN

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ GIÃN CƠ TỒN DƢ
SAU RÚT NỘI KHÍ QUẢN Ở BỆNH NHÂN GÂY MÊ
TOÀN DIỆN PHẪU THUẬT PHỤ KHOA
Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
Mã số: CK 62 72 33 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Hƣớng dẫn khoa học: TS.BS. PHẠM VĂN ĐƠNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.

Các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực và
chưa từng được cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả

Đỗ Thị Thanh Nhàn

.


i.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i
MỤC LỤC ......................................................................................................... ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .............................................................. vi
DANH MỤC CÁC BẢNG.............................................................................. vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ .......................................................................... ix
DANH MỤC CÁC HÌNH ................................................................................. x
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU .............................................................................. 3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 4
1.1. Định nghĩa giãn cơ tồn dư ......................................................................... 4
1.2. Tần suất giãn cơ tồn dư ............................................................................. 5
1.3. Các yếu tố ảnh hưởng tới giãn cơ tồn dư sau mổ ..................................... 7
1.4. Những ảnh hưởng sinh lý bất lợi của giãn cơ tồn dư ................................ 8
1.5. Các phương pháp đánh giá giãn cơ tồn dư .............................................. 10
1.5.1. Đánh giá lâm sàng các dấu hiệu yếu cơ ............................................. 10
1.5.2. Theo dõi giãn cơ định tính ................................................................ 11

1.5.3. Theo dõi giãn cơ định lượng .............................................................. 17
1.6. Hóa giải giãn cơ ....................................................................................... 21
1.6.1. Thuốc kháng cholinesterase ............................................................... 21
1.6.2. Sugammadex - thuốc hóa giải giãn cơ thế hệ mới ............................. 24
1.7. Các biện pháp làm giảm nguy cơ giãn cơ tồn dư [13] ............................ 26
1.7.1. Nguyên tắc chung tránh giãn cơ tồn dư ............................................. 26
1.7.2. Nguyên tắc theo dõi trong thực hành lâm sàng .................................. 27

.


.

i

1.7.3. Nguyên tắc hóa giải với kháng cholinesterase ................................... 27
1.7.4. Các cân nhắc hóa giải trong thực hành lâm sàng ............................... 28
1.8. Tổng quan về các phương pháp phẫu thuật phụ khoa. ............................ 28
1.9. Tình hình nghiên cứu............................................................................... 29
1.9.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới ..................................................... 29
1.9.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam.................................................... 31
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 34
2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 34
2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 34
2.2.1. Dân số nghiên cứu .............................................................................. 34
2.2.2. Tiêu chí nhận vào ............................................................................... 34
2.2.3. Tiêu chí loại trừ .................................................................................. 34
2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................ 34
2.4. Cỡ mẫu. .................................................................................................... 34
2.5. Phương pháp chọn mẫu ............................................................................ 35

2.6. Cách tiến hành nghiên cứu ....................................................................... 35
2.6.1. Chuẩn bị bệnh nhân ............................................................................ 35
2.6.2. Chuẩn bị dụng cụ................................................................................ 35
2.6.3. Các bước thực hiện ............................................................................. 35
2.6.4. Sơ đồ nghiên cứu ................................................................................ 38
2.7. Các biến số nghiên cứu ............................................................................ 38
2.7.1. Các biến số nghiên cứu chính ............................................................ 38
2.7.2. Các biến số kiểm soát ......................................................................... 39
2.7.3. Các biến số nền................................................................................... 39
2.8. Phương pháp phân tích số liệu ................................................................. 43
2.8.1. Thu nhập và xử lý số liệu ................................................................... 43

.


v.

2.8.2. Thống kê mô tả ................................................................................... 43
2.8.3. Thống kê phân tích ............................................................................. 43
2.8.4. Vấn đề y đức trong nghiên cứu .......................................................... 44
Chƣơng 3 KẾT QUẢ..................................................................................... 45
3.1. Các đặc điểm chu phẫu của bệnh nhân .................................................... 45
3.1.1. Các đặc điểm trước phẫu thuật ........................................................... 45
3.1.2. Phân bố tuổi ........................................................................................ 46
3.1.3. Đặc điểm phẫu thuật ........................................................................... 46
3.1.4. Đặc điểm vô cảm ................................................................................ 47
3.1.5. Thời gian vô cảm ................................................................................ 49
3.1.6. Nhiệt độ cuối cuộc mổ ....................................................................... 49
3.2. Giãn cơ tồn dư sau rút nội khí quản ......................................................... 50
3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến giãn cơ tồn dư ngay sau rút nội khí

quản………………………………………………………………………... 51
3.3.1. Các đặc điểm trước phẫu thuật ........................................................... 51
3.3.2. Các thuốc dùng trong gây mê ............................................................. 52
3.3.3. Hóa giải giãn cơ ................................................................................. 53
3.3.4. Nhiệt độ cuối cuộc mổ ....................................................................... 54
3.3.5. Thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật, thời điểm tiêm liều cuối giãn
cơ và hóa giải................................................................................................ 55
3.3.6. Phân tích đơn biến yếu tố ảnh hưởng đến giãn cơ tồn dư. ................. 56
3.3.7. Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến giãn cơ tồn dư .............. 56
Chƣơng 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 58
4.1. Đặc điểm gây mê và phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu ..................... 58
4.1.1. Đặc điểm gây mê ................................................................................ 58
4.1.2. Đặc điểm phẫu thuật ........................................................................... 58

.


.

4.2. Tỷ lệ giãn cơ tồn dư sau mổ ..................................................................... 59
4.2.1. Tỷ lệ giãn cơ tồn dư ngay sau rút nội khí quản .................................. 59
4.2.2. Tỷ lệ giãn cơ tồn dư ngay sau rút nội khí quản mỗi 5 phút ............... 64
4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến giãn cơ tồn dư................................................ 65
4.3.1. Tuổi .................................................................................................... 65
4.3.2. Chỉ số khối cơ thể (BMI) ................................................................... 67
4.3.3. Phân loại ASA .................................................................................... 67
4.3.4. Thời gian gây mê và thời gian phẫu thuật .......................................... 67
4.3.5. Thời điểm tiêm liều thuốc giãn cơ cuối cùng..................................... 68
4.3.6. Loại thuốc giãn cơ sử dụng và liều lượng .......................................... 69
4.3.7. Hóa giải giãn cơ ................................................................................. 70

4.3.8. Nhiệt độ cơ thể vào cuối phẫu thuật................................................... 71
4.3.9. Theo dõi giãn cơ chu phẫu ................................................................. 72
4.3.10. Các yếu tố độc lập ảnh hưởng đến giãn cơ tồn dư ........................... 72
4.4. Hạn chế của nghiên cứu ........................................................................... 73
KẾT LUẬN .................................................................................................... 74
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
1. Tiếng Việt
BN: Bệnh nhân
KTC: Khoảng tin cậy
NKQ: Nội khí quản
2. Tiếng Anh
Chữ viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

AMG

Acceleromyography

Đo cơ học gia tốc

ASA

American Society of

Hội gây mê Hoa Kỳ

Anesthesiologists
BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

CMG

Compressomyography

Đo sức cơ bằng lực

DBS

Double burst stimulus

Kích thích bùng phát kép

ECG

Electrocardiogram

Điện tâm đồ

EMG

Electromyography

Đo điện cơ

EtCO2

End tidal Carbondioxid

Nồng độ CO2 cuối thì thở ra

KMG

Kinemyography

Đo cơ học động lực

MMG

Mechanomyography

Đo sức cơ bằng cơ học

PMG

Phonomyography

Đo cơ học âm thanh

PTC

Post tetanic count

Đếm kích thích sau co cứng

SpO2

Saturation of peripheral

Độ bão hịa oxy máu mao

Oxygen

mạch

TET

5-s tetanic stimulation

Kích thích co cứng 5 giây

TOF

Train of four:

Kích thích chuỗi bốn

TOFC

Train of four count

Đếm Kích thích chuỗi bốn

.


.

i

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Tần suất giãn cơ tồn dư (TOF < 0,9) của các nghiên cứu trên thế
giới. ................................................................................................... 6
Bảng 1.2. Những khuyến cáo về sử dụng thuốc hóa giải giãn cơ ................. 26
Bảng 2.1. Định nghĩa các biến số.................................................................... 40
Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật. ........................................... 45
Bảng 3.2. Đặc điểm phẫu thuật ....................................................................... 46
Bảng 3.3. Các thuốc dùng trong gây mê ......................................................... 47
Bảng 3.4. Liều lượng opioid, thuốc giãn cơ và hóa giải giãn cơ dùng trong
gây mê. ............................................................................................ 48
Bảng 3.5. Thời gian vô cảm ............................................................................ 49
Bảng 3.6. Mối liên quan giữa nhóm tuổi, phân loại ASA, phân loại BMI và
giãn cơ tồn dư sau rút NKQ ............................................................ 51
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa tuổi, chỉ số BMI và giãn cơ tồn dư sau rút NKQ.

......................................................................................................... 52
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa loại thuốc giãn cơ, loại thuốc mê bốc hơi và
giãn cơ tồn dư sau rút NKQ. ........................................................... 52
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa liều giãn cơ, liều sufentanil và giãn cơ tồn dư
sau rút NKQ. ................................................................................... 53
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa hóa giải giãn cơ và giãn cơ tồn dư sau rút
NKQ. ............................................................................................... 53
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa loại hóa giải giãn cơ và giãn cơ tồn dư sau rút
NKQ. ............................................................................................... 54
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa nhiệt độ và giãn cơ tồn dư sau rút NKQ. ...... 54

.


.

ii

Bảng 3.13. Mối liên quan giữa thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật, thời
điểm tiêm liều cuối giãn cơ, hóa giải và giãn cơ tồn dư ................. 55
Bảng 3.14. Phân tích hồi quy logistic đơn biến yếu tố ảnh hưởng đến giãn cơ
tồn dư .............................................................................................. 56
Bảng 3.15. Phân tích hồi quy logistic đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến giãn
cơ tồn dư ......................................................................................... 57

.


x.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ giãn cơ tồn dư theo thời gian............................................. 50
Biểu đồ 4.1. Tỷ lệ giãn cơ tồn dư sau mổ so với các nghiên cứu trong nước. 60
Biểu đồ 4.2. Tỷ lệ giãn cơ tồn dư sau mổ so với các nghiên cứu nước ngoài.62

.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Kích thích chuỗi bốn khi khơng có giãn cơ .................................... 12
Hình 1.2. Kích thích chuỗi bốn khi giãn cơ không khử cực một phần ........... 12
Hình 1.3. Kích thích bùng phát kép ................................................................ 13
Hình 1.4. Đếm kích thích chuỗi bốn ............................................................... 14
Hình 1.5. Kích thích co cứng 5 giây .............................................................. 15
Hình 1.6. Mức độ giãn cơ sau một liều đặt nội khí quản bình thường của
thuốc giãn cơ khơng khử cực. ......................................................... 16
Hình 1.7. Ức chế acetylcholinesterase của neostigmine. ................................ 24
Hình 1.8. Phức hợp sugammadex – rocuronium............................................ 25
Hình 2.1. Máy TOFscan .................................................................................. 36
Hình 2.2. Vị trí đặt điện cực kích thích thần kinh trụ ..................................... 37
Hình 2.3. Sơ đồ nghiên cứu............................................................................. 38

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khái niệm gây mê cân bằng trong gây mê toàn diện bao gồm ba thành
phần: gây ngủ, giảm đau và giãn cơ [8]. Việc sử dụng thuốc giãn cơ trong lúc
mổ đem đến nhiều lợi ích như loại trừ nguy cơ cử động của người bệnh khi
mổ, tạo phẫu trường rộng để dễ thao tác, giảm áp lực bơm hơi trong phẫu
thuật nội soi, giúp may vết mổ dễ dàng [54]. Tuy nhiên, việc phục hồi hoàn
toàn sức cơ cho bệnh nhân là điều cần thiết để đảm bảo an toàn sau mổ [28].
Giãn cơ tồn dư là sự hồi phục khơng hồn tồn giãn cơ, gây liệt một phần và
gây triệu chứng yếu cơ trong giai đoạn hậu phẫu. Điều này có thể gây suy hơ
hấp, tắc nghẽn đường thở, giảm phản xạ bảo vệ đường thở và đặt bệnh nhân
vào nguy cơ bị biến chứng nghiêm trọng sau mổ [43]. Ngoài việc đánh giá
lâm sàng cẩn thận, hai chiến lược kiểm soát ảnh hưởng của sử dụng giãn cơ
và phục hồi sức cơ tối ưu cho bệnh nhân là theo dõi mức độ giãn cơ chu phẫu
và hóa giải giãn cơ khi kết thúc cuộc mổ giúp giảm nguy cơ biến cố hô hấp
bất lợi sau mổ [28]. Theo dõi mức độ giãn cơ bằng thiết bị định lượng là
phương tiện đo lường chính xác giúp loại trừ chắc chắn giãn cơ tồn dư, trong
đó đo cơ học gia tốc (AMG), cụ thể máy kích thích chuỗi bốn là phổ biến nhất
và có giá trị trên lâm sàng [13].
Trên thế giới, những khảo sát thực hành lâm sàng cho thấy thuốc giãn
cơ thường được sử dụng mà khơng có theo dõi thích hợp và giãn cơ tồn dư
sau mổ vẫn còn phổ biến với tỷ lệ từ 3,5% đến 88% [13]. Năm 2010, một
cuộc khảo sát về việc kiểm soát giãn cơ tại Mỹ và Châu Âu được công bố cho
thấy nhận thức về tồn dư giãn cơ trong thực hành lâm sàng không cao, tỷ lệ
người thực hành lâm sàng khơng có sẵn thiết bị theo dõi giãn cơ định lượng ở
Mỹ là 77,3%, ở Châu Âu là 29,8% và khơng hóa giải giãn cơ thường quy ở
Mỹ là 65,8%, ở Châu Âu là 82%. Có 9,4% người thực hành lâm sàng ở Mỹ,

.


.

19,3% ở Châu Âu chưa bao giờ sử dụng thiết bị theo dõi mức độ giãn cơ và
theo quan điểm của họ những thiết bị này không nên là những tiêu chuẩn theo
dõi tối thiểu [48]. Trong một nghiên cứu phân tích gộp về sử dụng giãn cơ tác
dụng trung bình, tỷ số TOF < 0,7 là 12%, TOF < 0,9 là 41%. Các tác giả kết
luận rằng: “Tỷ lệ giãn cơ tồn dư vẫn còn cao được báo cáo từ nhiều trung tâm
đại học” và tỷ lệ biến chứng này dường như không giảm trong thời gian qua
[49].
Tại Việt Nam, đa số các bệnh viện đã hóa giải giãn cơ thường quy bằng
neostigmine. Tuy nhiên, các bác sĩ chưa theo dõi thường quy mức độ giãn cơ
chu phẫu. Các nghiên cứu về tỷ lệ giãn cơ tồn dư sau mổ ở các bệnh viện lớn
cũng cho thấy còn rất cao, dao dộng từ 26% đến 78% [2], [3], [5], [7].
Tại bệnh viện Từ Dũ, vào thời điểm chúng tôi thực hiện nghiên cứu
chưa có hóa giải giãn cơ thường quy và cũng chưa theo dõi mức độ giãn cơ
chu phẫu. Câu hỏi được đặt ra là tỷ lệ giãn cơ tồn dư sau rút nội khí quản ở
bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa được gây mê toàn diện là bao nhiêu? Vì vậy,
chúng tơi thực hiện đề tài “Đánh giá mức độ giãn cơ tồn dư sau rút nội khí
quản ở bệnh nhân gây mê tồn diện phẫu thuật phụ khoa” để tìm hiểu vấn đề
nêu trên.

.


.

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Tỷ lệ giãn cơ tồn dư sau rút nội khí quản ở bệnh nhân gây mê tồn diện
phẫu thuật phụ khoa là bao nhiêu?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Xác định tỷ lệ giãn cơ tồn dư ngay sau rút nội khí quản (tỷ số TOF <
0,9) và mỗi 5 phút sau đó cho đến khi hồi phục giãn cơ (tỷ số TOF ≥ 0,9).
2. Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến giãn cơ tồn dư.

.


.

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Thuốc giãn cơ là thành phần dược lý hỗ trợ gây mê và can thiệp phẫu
thuật, tạo điều kiện dễ dàng, giảm các biến chứng của đặt nội khí quản và các
thao tác phẫu thuật. Tuy nhiên, biến chứng không mong muốn của thuốc là
giãn cơ tồn dư. Giãn cơ tồn dư có liên quan đến các biến chứng như hít sặc,
giảm đáp ứng với tình trạng giảm oxy máu, tắc nghẽn đường thở trên,… xảy
ra ngay sau khi rút ống nội khí quản. Đặc biệt nếu cuộc mổ phức tạp đòi hỏi
giãn cơ sâu và thời gian gây mê kéo dài, giãn cơ tồn dư có thể góp phần cho
việc lưu trú tại phịng hồi phục lâu hơn và có thể thở máy nhiều giờ hơn [56].
Một số nghiên cứu gần đây cho thấy duy trì mức giãn cơ sâu để tạo
điều kiện tối ưu cho phẫu thuật viên thực hiện một số loại phẫu thuật như mổ
nội soi, mổ mở vùng bụng [36], [12]. Giãn cơ sâu giúp mở rộng phẫu trường,
giảm cử động của bệnh nhân trong lúc mổ [35], đồng thời làm giảm đau vai
sau mổ trong phẫu thuật nội soi [34]. Bất lợi của việc sử dụng giãn cơ sâu là
phải theo dõi sát giãn cơ trong phẫu thuật và mức độ giãn cơ cịn sâu vào cuối
cuộc mổ [4]. Vì vậy, việc kiểm soát giãn cơ tồn dư là một vấn đề an toàn quan
trọng cho bệnh nhân và ảnh hưởng tới kết quả sau mổ. Điều cần thiết là phải
hiểu các yếu tố nguy cơ của giãn cơ tồn dư và biện pháp để làm giảm nguy cơ
hồi phục giãn cơ khơng hồn tồn, nâng cao đáng kể sự hiểu biết và nhận biết
của các bác sĩ lâm sàng về biến chứng này trong gây mê.

1.1. Định nghĩa giãn cơ tồn dƣ
Phần lớn các bác sĩ lâm sàng và nhà nghiên cứu định nghĩa giãn cơ tồn dư
bằng việc sử dụng giá trị ngưỡng tỷ số TOF (TOF: Train-of-four ). Nhiều dữ liệu
ngày nay đề nghị tỷ số TOF được đo lường bằng phương pháp đo điện cơ
(EMG: electromyography), đo sức cơ bằng cơ học (MMG: mechanomyography)

.


.

hoặc đo cơ học gia tốc (AMG: acceleromyography) phải hồi phục đến giá trị ≥
0,9 để chắc chắn rằng bệnh nhân an toàn [40].
Những dữ liệu được lấy từ các nghiên cứu tình nguyện cho thấy có sự
suy giảm chức năng vùng hầu, tắc nghẽn đường thở, tăng nguy cơ hít sặc dịch
dạ dày, suy giảm khả năng kiểm sốt thơng khí thiếu oxy và các triệu chứng
yếu cơ khi tỷ số TOF < 0,9 [16]. Giảm lưu lượng khí hít vào và tắc nghẽn một
phần đường thở trên thường quan sát ở mức tỷ số TOF 0,8 [20]. Hơn nữa, mức
độ tinh vi của giãn cơ có thể gây ra triệu chứng nguy hiểm khi bệnh nhân thức
tỉnh, có thể tồn tại ngay cả ở tỷ số TOF > 0,9. Những nghiên cứu gần đây chỉ ra
rằng “Tiêu chuẩn vàng” cho mức độ tối thiểu hồi phục giãn cơ chấp nhận được
là tỷ số TOF được đo bằng EMG hoặc MMG là 0,9 (có thể 1,0 nếu đo AMG).
Giãn cơ tồn dư được định nghĩa chính xác nhất là có biểu hiện dấu
hiệu, triệu chứng yếu cơ trong giai đoạn hậu phẫu xảy ra ở bệnh nhân sử dụng
thuốc giãn cơ trong mổ. Bệnh nhân hồi phục giãn cơ đầy đủ sẽ có khả năng
thở bình thường, duy trì được đường thở trên thơng thống, giữ phản xạ bảo
vệ đường thở, ho, nuốt, cười và nói. Những dấu hiệu cuối thường đạt được
với TOF 0,9. Tuy nhiên một số bệnh nhân vẫn có thể biểu hiện yếu cơ mặc dù
tỷ số TOF > 0,9, ngược lại hồi phục sức cơ hồn tồn có thể thấy ở một số
bệnh nhân có tỷ số TOF < 0,9[40].

Tóm lại, một định nghĩa chính xác giãn cơ tồn dư khơng chỉ dựa trên tỷ
số TOF được đo lường bằng thiết bị theo dõi thần kinh cơ khách quan (tỷ số
TOF > 0,9-1,0) mà còn phải đánh giá lâm sàng cẩn thận trên từng bệnh nhân
để tìm ra những ảnh hưởng bất lợi có thể gặp sau khi sử dụng thuốc giãn cơ.
1.2. Tần suất giãn cơ tồn dƣ
Tần suất giãn cơ tồn dư thay đổi đáng kể trong các nghiên cứu, dao
động từ 3,5% - 88% (Bảng 1.1) [40]. Những biến số kiểm sốt trong giai đoạn
chu phẫu có thể ảnh hưởng tới tần suất giãn cơ tồn dư, những yếu tố này được

.


.

đưa ra trong bảng 1.2. Những dữ kiện bổ sung về tần suất giãn cơ tồn dư có
thể được lấy từ nghiên cứu phân tích gộp của Naguib và cộng sự [49], 24
nghiên cứu gồm 3375 bệnh nhân giữa những năm 1975-2005, tỷ số TOF < 0,7
là 12%, TOF < 0,9 là 41%.
Bảng 1.1. Tần suất giãn cơ tồn dư (TOF < 0,9) của các nghiên cứu trên
thế giới.
Tác giả
(năm)

Số
BN

GC sử dụng

Baillard [9]

101

Rocuronium

(2005)
Debaene

Giải
GC
(%)
43

Nơi/ thời
điểm đo

Tần suất
(%)

PACU

9(AMG)

Phƣơng
pháp
mê
Hô hấp

NS

0

PACU

45(AMG)

Hô hấp

100

100

Rút NKQ

88(AMG)

Hô hấp

PACU

32(AMG)

Vecuronium
526

Vecuronium

[17]

Rocuronium

(2003)

Atracurium

Murphy [44]

Theo
dõi GC
(%)
45

120

Rocuronium

(2005)
Cammu [15]

640

(2006)

11-12

25-26

PACU

38-47
(AMG)

NS

Cisatracurium

100

0

Rút NKQ

57(AMG)

TIVA

Rocuronium

100

0

Rút NKQ

44(AMG)

TIVA

Atracurium

NS

65

PACU

31 (AMG)

NS

Atracurium
Mivacurium
Rocuronium

Maybauer

338

[37]
(2007)
Yip [58]

94

(2010)

Vecuronium
Rocuronium

Fortier [24]

241

Rocuronium

67

74

Rút NKQ

64(AMG)

NS

(2015)

207

Rocuronium

66

72

PACU

57(AMG)

NS

TIVA (total intravenous anesthesia): mê tĩnh mạch tồn bộ; NS (not stated):
khơng cơng bố; PACU (postanesthesia care unit): đơn vị chăm sóc sau gây
mê; BN: bệnh nhân; GC: Giãn cơ.

.


.

1.3. Các yếu tố ảnh hƣởng tới giãn cơ tồn dƣ sau mổ [40],[47]
1.3.1. Yếu tố trƣớc phẫu thuật
- Tuổi: nguy cơ cao hơn ở người cao tuổi.
- Giới tính: nữ có nguy cơ cao hơn nam giới
- Bệnh lý có trước: rối loạn chức năng gan thận, rối loạn thần kinh cơ.
- Thuốc ảnh hưởng đến dẫn truyền thần kinh cơ ví dụ như thuốc chống
động kinh.
1.3.2. Yếu tố gây mê trong phẫu thuật
- Loại thuốc giãn cơ được sử dụng trong phẫu thuật: giãn cơ tác dụng
trung bình có nguy cơ thấp hơn, giãn cơ tác dụng dài có nguy cơ cao hơn.
- Liều thuốc giãn cơ được sử dụng trong phẫu thuật.
- Sử dụng máy theo dõi thần kinh cơ trong phẫu thuật.
- Mức độ giãn cơ duy trì trong mổ.
- Loại gây mê sử dụng: mê bốc hơi có nguy cơ cao hơn mê tĩnh mạch
tồn bộ.
- Thời gian gây mê.
1.3.3. Yếu tố liên quan đến hóa giải giãn cơ
- Sử dụng thuốc hóa giải (nguy cơ thấp hơn).
- Liều thuốc hóa giải được sử dụng.
- Thời gian từ lúc cho thuốc hóa giải đến khi đo định lượng giãn cơ tồn
dư.

1.3.4. Yếu tố liên quan đến đo lƣờng giãn cơ tồn dƣ
- Phương pháp đo lường khách quan giãn cơ tồn dư.
 Đo sức cơ bằng cơ học (MMG: Mechanomyograph) - Tiêu chuẩn
vàng.
 Đo điện cơ (EMG: Electromyograph).
 Đo cơ học gia tốc (AMG: Acceleromyograph).

.


.

 Đo cơ học động lực (KMG: Kinemyograph).
 Đo cơ học âm thanh (PMG: Phonomyograph.)
- Thời điểm đo giãn cơ tồn dư.
 Ngay trước khi rút nội khí quản (nguy cơ cao hơn).
 Ngay sau khi rút NKQ (nguy cơ cao hơn).
 Ngay khi đến phịng chăm sóc sau gây mê (nguy cơ thấp hơn).
1.3.5. Yếu tố sau mổ
- Nhiễm toan hơ hấp và nhiễm kiềm chuyển hóa (nguy cơ cao hơn).
- Hạ thân nhiệt (nguy cơ cao hơn).
- Thuốc sử dụng (kháng sinh aminoglycosid, opioids) (nguy cơ cao hơn).
1.4. Những ảnh hƣởng sinh lý bất lợi của giãn cơ tồn dƣ
Mức độ giãn cơ tồn dư nhỏ cũng có thể gây giảm hồi phục sau mổ và
gây ra các biến chứng hậu phẫu. Tuy nhiên, trong nghiên cứu lâm sàng, khó có
thể phân biệt ảnh hưởng sinh lý bất lợi do sự hồi phục giãn cơ khơng hồn tồn
hay do hậu quả tồn dư các thuốc opioids, benzodiazepines, thuốc mê hô hấp,
hoặc thuốc khởi mê. Tắc nghẽn đường thở trên và suy hơ hấp có thể là hậu quả
của giãn cơ tồn dư hoặc thứ phát của một số thuốc gây mê khác. Thơng tin an
tồn quan trọng của các thuốc giãn cơ được lấy từ các nghiên cứu trên người

tình nguyện. Trong các nghiên cứu này, thuốc giãn cơ tác dụng trung bình được
chỉnh liều theo các giá trị TOF khác nhau ở các đối tượng tỉnh táo và những
ảnh hưởng sinh lý mức độ nhỏ của giãn cơ đã được xác định mà khơng có các
thuốc mê khác. Điều này giúp phân biệt ảnh hưởng sinh lý trực tiếp của thuốc
giãn cơ với thuốc gây mê khác khi dùng phối hợp [40].
 Các nghiên cứu trên ngƣời tình nguyện.
- Giảm phối hợp và lực co cơ vùng hầu (tỷ số TOF đo MMG bằng 0,8)
[52].

.


.

- Rối loạn chức năng nuốt hoặc chậm khởi xướng phản xạ nuốt (tỷ số
TOF đo MMG bằng 0,8) [52].
- Giảm trương lực cơ vòng thực quản trên (tỷ số TOF đo MMG bằng
0,9) [52].
- Tăng nguy cơ hít sặc (tỷ số TOF đo MMG bằng 0,8) [21].
- Giảm thể tích đường thở trên (tỷ số TOF đo AMG bằng 0,8) [19].
- Giảm chức năng cơ giãn đường thở trên (tỷ số TOF đo AMG bằng 0,8)
[19].
- Giảm lưu lượng khí hít vào (tỷ số TOF đo AMG bằng 0,8) [20].
- Tắc nghẽn đường thở trên (tỷ số TOF đo AMG bằng 0,8) [20].
- Giảm đáp ứng thơng khí với giảm oxy máu (tỷ số TOF đo AMG bằng
0,7) [22].
- Triệu chứng yếu cơ nặng (rối loạn thị giác, yếu cơ mặt nặng, khó nói,
khó nuốt, yếu tồn thân) (tỷ số TOF đo AMG bằng 0,7 - 0,75) [33].
 Các nghiên cứu lâm sàng ở bệnh nhân phẫu thuật.
- Tăng nguy cơ giảm oxy máu hậu phẫu (tỷ số TOF đo AMG < 0,9)

[42].
- Tăng tỷ lệ tắc nghẽn đường thở trên khi di chuyển đến PACU (tỷ số
TOF đo AMG < 0,9) [41]
- Tăng nguy cơ biến cố hô hấp nặng tại PACU (tỷ số TOF đo AMG <
0,9) [41].
- Triệu chứng yếu cơ nặng (Pancuronium so với Rocuronium) [45].
- Kéo dài thời gian nằm ở PACU (tỷ số TOF đo AMG < 0,9) [45].
- Kéo dài thời gian thở máy (mổ tim) và thời gian cai máy (tỷ số đo
TOF AMG < 0,9 ) [46].
- Tăng nguy cơ biến chứng hô hấp sau mổ (viêm phổi hoặc xơ phổi) (tỷ
số TOF đo MMG < 0,7) [10].

.


0.

1.5. Các phƣơng pháp đánh giá giãn cơ tồn dƣ
Ba phương pháp thường được sử dụng để xác định có hoặc khơng có
giãn cơ tồn dư bao gồm: đánh giá lâm sàng các dấu hiệu yếu cơ, theo dõi giãn
cơ định tính và theo dõi giãn cơ định lượng.
1.5.1. Đánh giá lâm sàng các dấu hiệu yếu cơ
Phần lớn các đánh giá lâm sàng về phục hồi chức năng thần kinh cơ
đều phải thực hiện khi bệnh nhân tỉnh và hợp tác. Mặc khác, các đánh giá lâm
sàng như nâng chân, nắm chặt tay, nâng đầu, mở mắt không đặc hiệu cho
chức năng hơ hấp do đó khơng thể sử dụng để gợi ý sự phục hồi đầy đủ chức
năng hơ hấp.
Các test lâm sàng chẩn đốn hồi phục giãn cơ sau mổ bao gồm [47]:
- Khơng đáng tin cậy
• Duy trì mở mắt.

• Thè lưỡi.
• Nâng cánh tay lên vai đối diện.
• Thể tích khí thường lưu bình thường.
• Dung tích sống bình thường hoặc gần như bình thường.
• Áp lực hít vào tối đa dưới 40 - 50 cmH2O
- Đáng tin cậy hơn, nhƣng vẫn không loại trừ giãn cơ tồn dƣ
• Giữ nâng đầu trong 5 giây
• Giữ nâng chân trong 5 giây
• Giữ nắm chặt tay trong 5 giây
• Giữ “ test dụng cụ đè lưỡi”
• Áp lực hít vào tối đa 40 - 50 cmH2O hoặc cao hơn
.


1.

Tuy nhiên, trong thực hành, đa số người gây mê chủ yếu dựa vào các
dấu hiệu lâm sàng hoặc đánh giá về tình trạng yếu cơ để xác định có hay
khơng giãn cơ tồn dư trước khi rút nội khí quản. Những cuộc thăm dò cũng đã
chứng minh phần lớn các nhà lâm sàng tin rằng có thể loại bỏ giãn cơ tồn dư
bằng cách sử dụng đánh giá lâm sàng [13]. Tuy nhiên, các bằng chứng có giá
trị khơng ủng hộ điều này. Nâng đầu 5 giây là đánh giá lâm sàng được sử
dụng thường xuyên nhất giãn cơ tồn dư. Trong một nghiên cứu trên người
tình nguyện, 11/12 đối tượng có khả năng duy trì nâng đầu 5 giây khi tỷ số
TOF bằng 0,5 [20]. Rõ ràng, ở mức độ tỷ số TOF bằng 0,5 là không thể chấp
nhận được trên lâm sàng. Các nghiên cứu lâm sàng cũng chứng minh rằng
đánh giá lâm sàng thường được sử dụng có thể thực hiện được khi có giãn cơ
tồn dư mức độ đáng kể.
1.5.2. Theo dõi giãn cơ định tính [14]
Máy theo dõi giãn cơ định tính được sử dụng trong hầu hết thực hành

lâm sàng. Máy kích thích điện đến thần kinh ngoại biên (thường là thần kinh
trụ) và đáp ứng của cơ kích thích (cơ khép ngón cái) được đánh giá chủ quan
bằng nhìn hoặc sờ. Dấu hiệu yếu cơ có hay khơng được xác định bằng cách
đánh giá sự giảm dần (giảm co cơ) với kích thích thần kinh được lặp đi lặp lại.
1.5.2.1 Các mơ hình kích thích thần kinh
Các bác sĩ lâm sàng sử dụng các mơ hình kích thích thần kinh khác
nhau để đánh giá sự giảm dần, mơ hình phổ biến nhất là kích thích chuỗi bốn
(TOF: train-of-four). Kích thích TOF bao gồm bốn kích thích ở tần số 2 Hz,
lực co giật thứ tư được so sánh chủ quan với lực co giật đầu tiên, và khơng có
sự giảm dần khi các lực co giật bằng nhau (không giãn cơ) ( xem hình 1.1).

.


2.

Hình 1.1. Kích thích chuỗi bốn khi khơng có giãn cơ
(Nguồn Brull Sorin, Kopman Aaron (2017) pp. 173-90.)[14]

Khi co giật thứ tư của TOF bắt đầu giảm biên độ, tỷ số TOF sẽ nhỏ hơn
1,0 và sự giảm dần TOF xảy ra sau đó (giãn cơ một phần) (xem hình 1.2).

Hình 1.2. Kích thích chuỗi bốn khi giãn cơ khơng khử cực một phần
(Nguồn Brull Sorin, Kopman Aaron (2017) pp. 173-90.)[14]
Đánh giá chủ quan được thực hiện bằng cách quan sát các đáp ứng và
đánh giá sự giảm dần TOF (biện pháp nhìn) hoặc bằng cách cảm nhận lực co

.

3.

cơ và đánh giá sự giảm dần TOF (biện pháp sờ). Đây là phương pháp thường
được sử dụng nhất trong việc đánh giá độ sâu giãn cơ và sự hóa giải đầy đủ.
Tuy nhiên, các quyết định lâm sàng được hướng dẫn bằng cách đánh giá chủ
quan chức năng thần kinh cơ đã không làm giảm nguy cơ sau mổ như giảm độ
bảo hòa oxy hoặc đặt lại ống nội khí quản. Hiệu quả của theo dõi thần kinh cơ
định tính trong việc giảm tỷ lệ giãn cơ tồn dư vẫn cịn gây tranh cãi vì phương
pháp theo dõi này không hiệu quả trong việc phát hiện giãn cơ tồn dư khi tỷ
số TOF > 0,4.
Mơ hình kích thích bùng phát kép (DBS: double burst stimulus) (xem
hình 1.3) đã được đưa vào lâm sàng để đánh giá chủ quan sự giảm dần,
ngưỡng tỷ số TOF để phát hiện sự giảm dần của kích thích TOF là khoảng
0,4. Trong khi ngưỡng tỷ số TOF để phát hiện sự giảm dần của DBS là 0,6.
Vì vậy, ngay cả khi khơng có phát hiện sự giảm dần bằng chủ quan của kích
thích TOF hoặc DBS, khoảng gần 50% nguy cơ là tỷ số đo lường thực sự
dưới 0,7. Rõ ràng, tỷ lệ các bác sĩ sẽ bỏ lỡ sự hiện diện của giãn cơ tồn dư sẽ
còn cao hơn khi ngưỡng tỷ số TOF phục hồi là 0,9.

Hình 1.3. Kích thích bùng phát kép
(Nguồn Brull Sorin, Kopman Aaron (2017) pp. 173-90.)[14].

.


4.

DBS gồm hai kích thích bùng phát kép co cứng ngắn gọn 50 Hz cách
nhau 0,75 giây. Mỗi bùng phát bao gồm ba kích thích (DBS3,3) dẫn đến hai co
cơ liên tục. Tỷ số DBS (D2 / D1) gần như ngang bằng tỷ số TOF.

Một số bác sĩ lâm sàng dựa vào việc sử dụng máy kích thích thần kinh
ngoại vi để xác định độ sâu và mức độ phục hồi giãn cơ trước khi cho thuốc
hóa giải bằng cách đếm số đáp ứng kích thích TOF (TOFC: the TOF count)
(hình 1.4). TOFC được đánh giá chủ quan bởi người gây mê được so sánh với
TOFC thu được một cách khách quan bằng máy đo cơ học gia tốc [11]. Sự
đồng thuận giữa phương pháp chủ quan và khách quan chỉ có 56% quan sát.
Hơn nữa, tại TOFC 1, 2 và 3, sự đồng thuận là 36% và khi không có sự đồng
thuận giữa hai phương pháp đánh giá, người gây mê đánh giá một TOFC cao
hơn trong 96% các quan sát. Sự đánh giá quá mức độ phục hồi này có lẽ ảnh
hưởng rõ ràng đến thời gian và liều lượng của các thuốc hóa giải và một phần
có thể giải thích tỷ lệ cao giãn cơ tồn dư.

Hình 1.4. Đếm kích thích chuỗi bốn
(Nguồn Brull Sorin, Kopman Aaron (2017) pp. 173-90.)[14].

.