tắc ruột

Chuyên Đề: Tắc Ruột
CÂU 1: Nguyên Nhân Và Hậu Quả Của TR
I. Đại cương:
 ĐN: TR là 1 hội chứng do ứ trệ lưu thông của hơi, dịch và các chất tiêu hố có trong lịng ruột.
TR do sự cản trở cơ học nằm từ góc Treitz đến hậu mơn là TR cơ học. TR do ngừng nhu động
ruột là TR cơ năng hay TR do liệt ruột
 Tắc ruột là cấp cứu bụng ngoài khoa thường gặp chỉ đứng sau VRT
 TR sau mổ là thường gặp nhất chiếm 80% các loại tắc ruột được điều trị tại bv Việt Đức
 Có nhiều nguyên nhân tắc ruột khác nhau. Các triệu chứng, RL toàn thân và tại chỗ, mức độ
cấp tính phụ thuộc vào: cơ chế tắc, vị trí tắc
 Chẩn đốn nhiều khi khó khăn, dù có đầy đủ phương tiện hiện đại

II. Nguyên nhân và cơ chế tắc:
1.TR cơ học:
1.1 Nguyên nhân ở trong lòng ruột

 Ở RN:
ο Búi giun: thường gặp ở trẻ em
ο Bã thức ăn: hay gặp ở người già, rụng răng, suy tuỵ, cắt dạ dày,..
ο Sỏi TM viêm thủng vào tá tràng, di chuyển xuống gây TR ( hiếm gặp)
 Ở đại tràng: thường là khối u phân ở người già bị táo

1.2 Nguyên nhân ở thành ruột:





Ung thư: hay gặp ở ĐT
Các khối u lành với kích thước lớn
Hẹp thành ruột do: viêm nhiễm, xơ chai, bệnh Crohn

Lồng ruột: cấp hoặc mạn

1.3 Ngun nhân ngồi thành ruột:

 Dây chằng và dính các quai ruột: chiếm tỉ lệ cao nhất
ο 80% có nguồn gốc sau phẫu thuật ổ bụng
ο Còn lại do viêm nhiễm, chấn thương, bẩm sinh,..
 Các thoát vị:
ο TV thành bụng: Tv bẹn- đùi, TV rốn,..
ο TV nội: TV bịt, TV khe Wislow, TV Treitz
Có thể → nghẹt khi các quai ruột chui vào các lỗ này
 Xoắn ruột: nặng nhất trong các trường hợp TR do nghẹt
ο Là quai ruột bị xoắn trên trục mạc treo của nó
ο Ở RN xoắn ruột do hậu quả của: TR ở phía trên, do dây chằng dính vào: đỉnh hoặc chân của
quai ruột


Ở ĐT thường tự phát do ĐT sigma dài, 2chân gần nhau bị lộn xoay xuống. Xoắn MT do ĐT
(P) ko dính bẩm sinh (hiếm gặp)
 U bụng. u mạc treo to: chèn ép, gấp khúc ruột
ο

Như vậy các nguyên nhân gây TR cơ giới có thể chia ra làm 2 nhóm theo cơ chế tắc là:
ο TR do bít tắc
ο TR do thắt nghẹt ruột

2. TR do liệt ruột: còn gọi là TR cơ năng chiếm 5-10%. Do
 Liệt ruột phản xạ: sỏi NQ, CTSN, thủng dạ dày, VTC,..
 TM cấp và huyết khối TM mạc treo
 Các nguyên nhân làm tổn thương hệ TK- cơ của ruột:

ο RL chuyển hoá: giảm K máu, tăng Ca máu, toan chuyển hoá
ο Thuốc: dẫn chất thuốc phiện, kháng Cholinergic
ο Tổn thương ruột trong các bệnh tồn thân: ĐTĐ,xơ cứng bì,suy giáp,..
ο Tổn thương khu trú đám rối TK của thành ruột ( Megacolon)
ο HC Ogilvie: dãn ĐT cấp ko cho tắc và có thể phục hồi

III. Hậu quả của TR:
Các RL toàn thân và tại chỗ phụ thuộc vào:
 Cơ chế tắc: do bít tắc hay do thắt nghẹt
 Vị trí tắc: ở RN hay ĐT
 Tắc hoàn toàn hay ko hoàn toàn
 TR cơ học hay cơ năng

1. TR do bít tắc:
1.1 Trong tắc RN:


Ruột trên chỗ tắc:
 Ảnh hưởng đến đoạn ruột trên chỗ tắc rất nhanh chóng và nặng nề
ο
Lúc đầu do cơ chế TK, các sóng nhu động tăng mạnh nhằm thắng sự cản trở, các sóng
này gây ra các cơn đau và dấu hiệu rắn bò
ο
Về sau sóng nhu động giảm dần và mất khi ruột bị tổn thương
 Sự tăng AL trong lòng ruột → ứ trệ TM → giảm tưới máu thành ruột → niêm mạc ruột phù nề,
xung huyết → giảm và mất dần chức năng hấp thu → gây ứ đọng
 Nôn và phản xạ trào dịch lên cao phần nào giảm bớt sự tăng áp lực.
 Nhưng nôn nhiều → mất nước+ RLĐG + thăng bằng kiềm toan



XN:
 Cô đặc máu: Hct tăng cao, protid máu tăng
 RLĐG:
ο
Na+ giảm( do dịch ruột chứa nhiều Na)
ο
K+, Cl- giảm ( dịch nôn chứa nhiều K, Cl)
ο
K+ máu tăng trong trường hợp ruột hoại tử → giải phóng K+
 Suy thận cơ năng: Ure, creatinin máu cao


 RL thăng bằng kiềm toan: kiềm chuyển hoá do nôn dịch dạ dày chứa nhiều HCl và di
chuyển gốc HCO3- từ TB ra ngoài
 Do bụng chướng -> cơ hoành bị đẩy lên cao → ảnh hưởng tới cơ chế bù


Ruột dưới chỗ tắc:
Nhu động đẩy phân và hơi xuống dưới làm xẹp ruột và ko có hơi

1.2 Tắc ĐT:





Hậu quả toàn thân và tại chỗ cũng giống như trong RN nhưng chậm và muộn hơn
Tăng sóng nhu động trên chỗ tắc ít gặp, ruột giãn to là chính, chứa nhiều hơi hơn dịch do sự
lên men của VK ở ĐT

Nếu van Bauhin mở: dịch trào lên RN → hậu quả xảy ra cũng như trong tắc RN
Nếu van Bauhin tự chủ, đóng lại: AL tăng cao → nguy cơ ĐT hay vỡ nhất là ở MT vì áp lực
MT cao nhất do kích thứơc to nhất (định luật Laplace)

2. TR do thắt nghẹt:
2.1 Xoắn ruột: là điển hình nhất và hậu quả xảy ra nhanh chóng và nặng nề nhất trong các loại






TR do thắt nghẹt
Quai ruột bị xoắn nghẹt giãn to, chứa dịch là chủ yếu, hơi rất ít với TR non. Cịn xoắn ĐT thì
hơi nhiều, dịch ít do VK lên men
Sự ứ trệ TM → thoát vị huyết tương và máu trong quai ruột xoắn và vào trong ổ bụng
Ruột bị tổn thương → hàng rào bảo vệ bị phá hủy → VK tăng sinh → nội độc tố thoát vào ổ
phúc mạc → tái hấp thu vào máu
=> Cơ chế shock trong xoắn ruột là: shock NT- NĐ phối hợp với shock do
giảm khối lượng tuần hồn
Do ĐMMT bị bóp nghẹt → Thiếu máu → ruột hoại tử → vỡ gây VPM

2.2 Lồng ruột cấp tính:
Cổ khối lồng làm nghẹt đoạn ruột tương ứng càng với mạc treo → hậu quả:
 Chảy máu trong lịng ruột
 Hoại tử khối lồng
 Hậu quả tồn thân cũng giống trong xoắn ruột


3. TR do liệt ruột:





Hậu quả toàn thân và tự chế tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây ra liệt ruột
Ruột chướng sớm và nhiều. Trướng hơi là chính, ít khi có nơn vì ruột ko có nhu động
Lượng dịch trong lòng ruột ko nhiều, tổn thương thành ruột xảy ra muộn, cơ chế tái hấp thu
của ruột được bảo tồn lâu hơn
=> Hậu quả toàn thân và tại chỗ xảy ra nhẹ và muộn


CÂU 2: Trình Bày Chẩn Đốn Tắc Ruột
I. Đại Cương:
 ĐN: TR là 1 hội chứng do ứ trệ lưu thơng của hơi, dịch và các chất tiêu hố có trong lòng





ruột. TR do sự cản trở cơ học nằm từ góc Treitz đến hậu mơn là TR cơ học. TR do ngưng nhu
động ruột là TR cơ năng hay TR do liệt ruột
Tắc ruột là cấp cứu bụng ngoài khoa thường gặp chỉ đứng sau VRT
TR sau mổ là thường gặp nhất chiếm 80% các loại tắc ruột được điều trị tại bv Việt Đức
Có nhiều nguyên nhân tắc ruột khác. Các triệu chứng, RL toàn thân và tại chỗ, mức độ cấp
tính phụ thuộc vào: cơ chế tắc, vị trí tắc
Chẩn đốn nhiều khi khó khăn, dù có đầy đủ phương tiện hiện đại

II. Chẩn Đoán Xác Định:
Hỏi và thăm khám LS cẩn thận thường đủ để chẩn đốn. Thăm dị CLS chủ yếu để khẳng định
thêm, và có thể xác định vị trí tắc, đơi khi là cơ chế và nguyên nhân tắc

1.LS:
1.1 Cơ năng:
 Đau bụng: bao giờ cũng có và là triệu chứng khởi phát







Đau bụng cơn
Khởi phát từ từ hoặc đột ngột dữ dội
Bắt đầu ở vùng rốn hoặc mạng sườn và nhanh chóng lan khắp bụng
Dựa vào tính chất đau có thể phân biệt:
ο
TR do bít tắc: đau bụng cơn điển hình, ngồi cơn ko đau
ο
Xoắn ruột: khởi phát đột ngột, dữ dội, xoắn vặn, đau liên tục, ko thành cơn, lan ra sau
lưng hoặc thắt lưng
Nôn:
 Xuất hiện đồng thời cùng cơn đau nhưng ko làm cơn đau giảm đi
 Nôn ra thức ăn, dịch mật: muộn hơn chât nôn giồng như phân
 Nôn nhiều và sớm trong TR cao, nôn muộn hoặc chỉ buồn nơn trong TR thấp

 Bí trung đại tiện:
 Có thể xuất hiện sau khi khởi bệnh vài giờ
 Nhiều khi ko rõ ràng: phụ thuộc vào vị trí. Tắc cao có thể cịn đại tiện do đào thải các chất
dưới chỗ tắc. Tắc thấp thì bí trung đại tiên, xuất hiện sớm
 Dù đại tiện cũng ko làm giảm cơn đau

3 triệu chứng trên hợp thành tam chứng cơ năng điển hình của TR

1.2 Tồn thân: phụ thuộc vào cơ chế, vì trí và thời tắc
 Đến sớm: ko thay đổi rõ ràng
 Đến càng muộn, tắc càng cao thì có thể thấy:



 Dấu hiệu mất nước: khát nước,mất trũng,mơi khơ, da nhăn nheo, tiểu ít
 Dấu hiệu NK: sốt, môi khô, lưỡi bẩn...
 Shock do giảm khối lượng tuần hồn: mạch nhanh nhỏ, HA tụt, và mồ hơi, chân tay lạnh...
Đặc biệt: trong xoắn ruột sốc có thể xuất hiện trong những giờ đầu do nhiễm độc

1.3 Thực thể:
 Bụng chướng, mềm:













 Lúc đầu chỉ chướng ở giữa bụng hay ở mạng sườn sau đó chướng dần lên
 Tắc hỗng tràng cao, tắc sát gốc Treitz: bụng ko trướng mà lép xẹp
 Chướng nhìêu trong TR muộn
 Chướng đều trong TR do bít tắc, chướng lệch trong xoắn ruột
 Chướng dọc khung đại tràng trong tắc Đ-TT thấp
Dấu hiệu quai ruột:
 Nhìn: thấy khối phồng trên thành bụng,sờ: cảm giác căng, bờ rõ, gõ vang
 Dấu hiệu Von Wahl: sờ thấy 1 quai ruột rất căng, đau, ko di động
→ Dấu hiệu có giá trị để chẩn đốn xác định: xoắn nghẹt ruột
Dấu hiệu rắn bò:
 Quai ruột nổi gồ, di chuyển trên thành bụng trong cơn đau
 Là dấu hiệu đặc trưng nhất của TR cơ học. Nhưng ko có dấu hiệu này cũng ko loại trừ TR
Dấu hiệu tiếng réo di chuyển của hơi và dịch trong lịng ruột: giá trị tương đương dấu hiệu
rắn bị
Đơi khi có PƯ thành bụng khu trú trên quai ruột bị xoắn nghẹt
Cảm ứng PM: khi hoại tử ruột ( tiên lượng xấu)
Có thể gõ đục vùng thấp ( do dịch OB) và vang ở giữa bụng ( do ruột giãn hơi)
Thăm khám vùng bụng tỉ mỉ va lỗ thoát vị có thể thấy nguyên nhân tắc ruột:
 U ĐT, u ruột non, khối lồng ruột, búi giun
 TV thành bụng: TV bẹn- đùi, TV rốn
Thăm TT- ÂĐ:
 Bóng trực tràng rỗng
 Có thể thấy: • K trực tràng
• Đầu khối lồng ruột muộn
• U ĐT sigma sa xuống tiểu khung

2. Chẩn đốn hình ảnh:
2.1 Xq bụng ko chuẩn bị:
- Là phương pháp chẩn đốn hình quan trọng nhất để chẩn đốn TR
- Xác định vị trí và cơ chế tắc

- Tư thế bn: đứng, nằm thẳng, nằm nghiêng


 Các dấu hiệu TR:





Ruột giãn hơi trên chỗ tắc ( phim nằm)
Mức nước hơi ( phim: đứng và nghiêng)
Dấu hiệu gợi ý: ko thấy hơi ở ĐT
Dực vào vị trí, số lượng, hình dạng mức nước hơi có thể xđ vị trí tắc:
ο
Tắc RN: nhiều mức nước- hơi, tập trung ở giữa bụng, kích thước nhỏ, vịm thấp chân
rộng, thành mỏng, nếp niêm mạc nằm ngang
ο
Tắc ĐT: ít mức nước hơi, nằm ở rìa ổ bụng, kích thước lớn, vịm cao, chân hẹp, chứa
nhiều hơi hơn dịch. Có thể bướu và rãnh trên bờ ruột
ο
TR do liệt rụôt: giãn hơi là chính, ít khi có mức nước hơi
ο
Xoắn ruột:
 Sớm nhất là h/a quai ruột giãn to, có mức nc hơi cố định trên nhiều phim
 H/a móng ngựa: 2chân ko bằng nhau chụm lại ở 1điểm
 Xoắn ruột non: h/a giãn dịch nhiều hơn hơi
 Xoắn ĐT sigma: h/a quai ruột giãn gình chữ U lộn ngược từ HC (T)  MS (P)

 Chú ý: nhiều khi khó phân biệt TR non hay ĐT vì:
 Xoắn RN → ko còn các van của RN

 Tắc ĐT → kéo theo giãn cả RN

 Dấu hiệu âm tính quan trọng: ko có hơi tự do trong ổ bụng

2.2 Chụp khung ĐT cản quang: với thuốc tan trong nước ( Gastrografine)
 Chỉ định:





 Nghi ngờ tắc ở ĐT
 Trong trường hợp MT giãn to hoặc tắc ĐT có sốt
Chống chỉ định: thủng ruột hoặc nghi ngờ thủng ruột
Mục đích: xác định vị trí và ngun nhân tắc
Hình ảnh:
 Xoắn ĐT sigma: thuốc dừng lại có hình mỏ chim
 Tắc ĐT do u: hình cắt cụt nham nhở
 Lồng ruột: hình đáy chén, càng cua

2.3 Chụp lưu thông RN:
Cho bn uống thuốc cản quang hoặc đặt sonde xuống tá tràng và bơm 40-100ml thuốc cản quang
tan trong nước. Theo dõi lưu thông trong 4-24h, cứ 30 phút chụp 1phim
 Chỉ định:
 TR sau mổ, tái diễn nhiều lần
 TR ko hoàn toàn khi đã loại trừ tắc ỏ ĐT
 Chống chỉ định: TR cấp tính, hồn tồn
 Nhược điểm: chỉ thấy được quai ruột giãn trên chỗ tắc, ko xác định được chắc chắn vị trí,
nguyên nhân tắc

2.4 SÂ ổ bụng:


 Hình ảnh ruột giãn bởi chứa nhiều dịch
 Có thể phát hiện vị trí và 1 số nguyên nhân tắc như:
 Lồng ruột: hình vịng bia, bánh sandwich
 Búi giun
 Khối u, ổ abces,...

2.5 CT và MRI:
 Hình ảnh giãn hơi, ứ dịch trong lòng ruột: thấy sớm và đặc hiệu hơn Xq
 Ngoài ra cơ thể thấy:
 Vị trí tắc ( giao nhau giữa đoạn ruột giãn và xẹp)
 Tình trạng tổn thương thành ruột ( thành ruột dầy > 3mm, hoặc mỏng < 1mm)
 1số nguyên nhân gây tắc: bã thức ăn, u tiêu hoá, búi giun,..

3. Xét nghiệm máu và sinh hóa:
Ko có giá trị chẩn đốn. Giúp đánh giá tình trạng RL nước- điện giải, kiềm toan do TR gây ra
→ giúp điều chỉnh các RL hợp lý
 CTM: cô đặc máu: HC tăng, Hct tăng
 HSM:
 Na: bt hoặc giảm nhẹ, giảm nhiều ở gđ muộn
 K: giảm ở gđ sớm, tăng ở gđ muộn
 Cl: giảm
 pH máu: tăng gđ sớm, giảm ở gđ muộn
 HCO3: tăng ở gđ sớm, giảm ở gđ muộn
 Ure, creatinin: gđ sớm: bình thường hoặc giảm nhẹ
gđ muộn: tăng nhiều

III. Chẩn đoán phân bịêt:

1.Các bệnh nội khoa:
1.1 Cơn đau quặn thận
 Thường gây ra phản xạ liệt ruột
 Đặc điểm:



 Đau vùng TL lan xuống bẹn, cơ quan sd
 Có thể kèm theo triệu chứng tiết niệu: tiểu máu, tiểu buốt,..
SÂ và chụp UIV -> chẩn đoán xác định

1.2 NMCT thể biểu hiện ở bụng:
Chẩn đoán xác định dựa vào: Điện tim
Sự tăng cao của các men tim

1.3 Cơn đau quặn gan:
 Đau dưới HSP lan ra sau lưng và vai P
 Ít khi có dấu hiệu liệt ruột cơ năng kèm theo
1.4 Bệnh nội khoa ít gặp khác:


 Cường tuyến cận giáp, RL chuyển hoá porphyrin, nhiễm độc chì, giãn dạ dày cấp tính, 1 số


thuốc gây liệt ruột, hạ K máu
Thăm khám LS cẩn thận + CLS thích hợp để chẩn đốn

2. Bệnh ngoại khoa:
2.1 Các bệnh ngoại khoa có sốt của ổ bụng:
 VRT, VPM tồn thể, VPM khu trú... có biểu hiện gây liệt do phản xạ

 Thường dễ chẩn đoán dựa vào: HCNK + Triệu chứng về bụng đặc trưng của từng bệnh
2.2 VTC:
 Đau dữ dội liên tục trên rốn, điểm sườn lưng đau
 Nôn
 Bụng chướng nhiều và phản ứng thành bụng trên rốn
 Shock xuất hiện sớm và nặng
 Chẩn đoán xác định dựa vào: XN Amylase máu và nước tiểu, Lipase máu, CT, MRI
2.3 Nhồi máu mạc treo:
 Thường bn có ts bệnh lý tim mạch
 LS:



 HCTR cơ năng kết hợp với :
 Đau liên tục, dữ dội, đau khắp bụng
 PƯ thành bụng
 Shock nặng
SÂ Doppler mạch máu, CT ổ bụng → chẩn đoán xác định

2.4 Vỡ phồng đm chủ sau phúc mạc:
 Dấu hiệu TR cơ năng
 Đau bụng dữ dội liên tục, kèm theo tụt HA
 Nghe bụng có tiếng thổi tâm thu
 Doppler mạch + CT → chẩn đoán xác định
2.5 TR do liệt rụôt:
 Bụng ko đau nhưng chướng hơi nhiều và đều
 Ko có dấu hiệu rắn bị
 Nghe bụng thấy im lặng
 Tồn thân ít thay đổi
 Xq: ruột giãn hơi tồn bộ cả RN và ĐT, ko có mức nước hơi

=> Điều trị nội khoa, ko mổ

Câu 3: Trình Bày Nguyên Tắc Điều Trị TR Cấp Tính
( ĐÃ THI )


I.Đại cươ ng:
 ĐN: TR là 1 hội chứng do ứ trệ lưu thông của hơi, dịch và các chất tiêu hố có trong lịng





ruột. TR do sự cản trở cơ học nằm từ góc Treitz đến hậu mơn là TR cơ học. TR do ngưng nhu
động ruột là TR cơ năng hay TR do liệt ruột
Tắc ruột là cấp cứu bụng ngoài khoa thường gặp chỉ đứng sau VRT
TR sau mổ là thường gặp nhất chiếm 80% các loại tắc ruột được điều trị tại bv Việt Đức
Có nhiều nguyên nhân tắc ruột khác. Các triệu chứng, RL toàn thân và tại chỗ, mức độ cấp
tính phụ thuộc vào: cơ chế tắc, vị trí tắc
Chẩn đốn nhiều khi khó khăn, dù có đầy đủ phương tiện hiện đại

II. Điều trị TR cấp:
Khi đã chẩn đoán xác định TR cơ học hoặc nghi ngờ TR, cần phải cho bn nhập viện theo dõi, xác
định chẩn đoán, làm bilan đánh giá các ảnh hưởng tại chỗ và toàn thân, hồi sức tích cực và mổ cấp
cứu để tránh hoại tử ruột

1.Chuẩn Bị BN:
 Hút dạ dày:
 Thơng thường thì đặt ống thơng dạ dày để hút
 1 số trường hợp có thể đặt ống thông dài ( kiểu Miler- abott) hoặc đặt ống thơng xuống

hỗng tràng qua nội soi
 Mục đích:
ο
Hút dịch và hơi làm bụng đỡ chướng, làm xẹp dạ dày ruột trên chỗ tắc → tạo thuận lợi
cho thao tác lúc mổ
ο
Tránh ứ đọng và trào ngược vào đường hô hấp, nhất là lúc khởi mê

 Điều chỉnh RL nước- điện giải:





Đặt 1vài đường truyền tm lớn, để có thể truyền dịch nhanh
Trong vài ba giờ đầu phải bù được 1 nửa lượng dịch bị mất đi
Dịch truyền: dd đẳng trương, dd điện giải, truyền Albumin nếu có shock
Số lượng phụ thuộc vào:
ο
Mạch, HA
ο
PVC
ο
Lượng nước tiểu/giờ
 Phải dựa vào ĐGĐ

 KS dự phòng:
 Nguyên tắc: KS phổ rộng và phối hợp KS
 Thường dùng phối hợp: Cephalosporin và Metronidazol

 Thời gian hồi sức phụ thuộc vào: cơ chế tắc và tình trạng bn
 Trong TR cấp, CĐ mổ cấp cứu là tuyệt đối thì thời gian hồi sức trung bình là vài ba giờ
 Trong TR non nghi do nghẹt, điều quan trọng là phải mổ trước 6h để tránh hoại tử ruột
 Các HC TR do bít tắc, thời gian hồi sức có thể dài hơn


2. Điều Trị Phẫu Thuật:
2.1 Nguyên tắc phẫu thuật:
 Vô cảm: gây mê NKQ, giãn cơ tốt
 Đường mổ:












 Thường sử dụng đường trắng giữa trên và dưới rốn, có thể mở rộng lên trên hoặc xuống
dưới khi cần thiết
 TH đặc biệt, có thể dùng đường mổ nhỏ, riêng biệt như: chỉ cần làm hậu môn nhân tạo
trên u trong tắc ruột do u ĐT, TV bẹn nghẹt
 TR sau mổ thì đi lại đg mổ cũ ( trừ đg Macburney ). Khi vào PM tránh gây TT ruột ngay
dưới vết mổ
Thăm dị tìm ngun nhân tắc:
Tìm góc hồi-MT

 Nếu góc manh- hồi tràng xẹp → tắc ở RN
 Nếu góc hồi manh tràng phồng → tắc ở ĐT
Vị trí và nguyên nhân tắc nằm ở chỗ nối giữa đoạn ruột phồng và xẹp
Khi ruột quá chướng, rất khó để tìm ng.nhân, ko nên đưa ruột ra ngồi ổ bụng, nên nhẹ nhàng
dồn dịch cà hơi lên dd để hút cho đỡ chướng rồi tiến hành thăm dò sau
Xử trí nguyên nhân gây tắc: cách xử lý khác tuỳ theo nguyên nhân
 Đánh giá tổn thương → quyết định bảo tồn hay cắt
 Nếu ruột đã hoại tử thì cắt đoạn ruột và nối ngay nếu là RN
 Đưa 2đầu ruột ra thành bụng nếu là ĐT hoặc đã có tình trạng VPM
Làm xẹp ruột:
 Cần thiết để phẫu thuật thuận lợi
 Vuốt dần hơi và dịch lên dạ dày để hút
 Ko nên mở ruột để làm xẹp vì có nhiều nguy cơ bục chỉ chỗ khâu ruột
Sắp xếp lại ruột theo sinh lý
Đóng bụng

2.2 Các phương pháp
 Lý tưởng là điều trị TR và xử trí nguyên nhân tắc cùng 1thì
 Tuy nhiên ko phải trường hợp nào cũng làm được mà phụ thuộc vào
 Tình trạng tại chỗ: vị trí tắc, nguyên nhân tắc, mức độ tổn thương của ruột
 Tình trạng tồn thân của bệnh nhân

2.2.1 Các nguyên nhân tắc RN:
 Do dây chằng:
 Cắt dây chằng
 Nếu dây chằng hình thành do RT hoặc túi thừa Meckel thì cắt RT hoặc túi thừa Meckel
kèm theo
 Cần đánh giá tình trạng của ruột, đặc biệt là chỗ dây chằng đè ép và để bảo tồn hay cắt
ruột kèm theo

 Xoắn ruột:
 Thường do dây chằng, cơ chế như 1 nội garo làm ruột hoại tử nhanh chóng
 Chiến thuật điều trị phụ thuộc vào tình trạng đoạn ruột xoắn:
ο
Ruột hoại tử đen, ko tháo xoắn, cắt bỏ đến chỗ lành và nối ngay
ο
Nếu tháo xoắn, ruột hồng trở lại, có nhu động và mạch mạc treo đập tốt
=> bảo tồn
ο
Trường hợp nghi ngờ sau khi tháo xoắn: phong bế novocain vào gốc mạc treo, đắp
gạc huyết thanh ấm nhiều lần chờ 15-20 phút. Nếu ruột hồi phục → bảo tồn, nếu vẫn
còn nghi ngờ: cắt và nối lại ngay
 Ngày nay Doppler, laser-doppler đánh giá tình trạng ruột đã làm tăng khả năng bảo tồn
ruột trong những trường hợp nghi ngờ

 Dính ruột:
 Dính ít: gỡ dính tồn bộ
 Dính nhiều, sau khi gỡ dính có thể:
ο
Sắp xếp các quai ruột theo thứ tự và khâu các quai ruột với nhau ( phẫu thuật Noble)
ο
Khâu gấp nếp, cố định mạc treo ruột ( PT: Chill- Phillips)
 Ruột dính nhiều, gỡ dính khó khăn- nguy cơ thủng ruột cao, có thể:
ο
Chỉ xử lý những chỗ ruột bị tắc
ο
Hoặc mở thơng ruột trên chỗ tắc

 Thốt vị nghẹt:

 TV thành bụng nghẹt:
ο
Cần chẩn đốn và mổ trước khi có dấu hiệu tắc ruột
ο
Đường mổ trực tiếp vào khối TV,mở cổ bao TV,đánh giá tình trạng ruột
ο
Nếu ruột tốt: đẩy vào ổ bụng, khâu phục hồi thành bụng
ο
Ruột hoại tử: cần mở thêm đường trắng giữa để xử lý
 TV nội nghẹt:
ο
Chỉ chẩn đốn trong mổ
ο
Mở rộng lỗ TV, giải phóng ruột nghẹt
ο
Tuỳ theo tình trạng ruột mà cắt hoặc bảo tồn
ο
Làm kín lỗ TV bằng khâu trực tiếp hoặc bằng tấm sởi tổng hợp

 LR cấp:
 LR cấp ở trẻ em còn bú:
ο
Đến sớm, tháo lồng bằng bơm hơi, thụt Baryt...90% có kết quả
ο
Đến muộn, bụng chướng nhiều, tháo lồng ko kết quả: mổ cấp cứu
• Mổ tháo lồng nếu ruột cịn tốt
• Cắt nửa ĐT nếu ruột đã hoại tử
 LR ở người lớn: ít gặp, thường là bán cấp và do u ĐT. Mổ cấp cứu nếu TR cấp và xử lý
như nguyên tắc xử trí u ĐT tuỳ thuộc vào vị trí u

 Tắc ruột do dị vật:
 Tắc do giun đũa: mở ruột lấy giun, khâu ruột theo chiều ngang
 Tắc do bã thức ăn: kiểm tra kĩ từ dạ dày → góc hồi- manh tràng


ο
ο

Bóp nhẹ làm vỡ khối thức ăn và đẩy xuống ĐT
Nếu ko được: mở ruột lấy khối bã

 Tắc do u ruột non:
 Cắt rộng đoạn ruột và mạc treo tương ứng. Nối ngay
 Nếu ko cắt được → nối tắt

2.2.2 Tắc ở ĐT:
 Tắc ở ĐT (P):
 Do u, xoắn
 Mổ 1 thì: cắt ĐT (P) và nối hồi- đại tràng ngang ngay nếu đk cho phép

 Tắc do K ĐT (T):
 Mổ 2 thì, làm HMNT phía trên u, cắt ĐT sau 10-15 ngày
 Phẫu thuật Hartmann ( u ở ĐT sigma): đóng kín đầu dưới, đưa đầu trên ra ngồi làm
HMNT (ít dùng)
 Cắt ĐT đưa 2đầu ra ngồi làm HMNT (ít dùng)
 Cắt tồn bộ ĐT hoặc gần toàn bộ, rửa ĐT và nối ngay: đang nghiên cứu

 Xoắn ĐT sigma:
 Đến sớm: đặt ống thông trực tràng thử tháo xoắn
 Đến muộn, hoặc tháo xoắn thất bại, ruột đã hoại tử: dùng PT Hartmann

 Xoắn MT: mổ cc
 Ruột tốt  bảo tồn
 Ruột hoại tử: cắt đoạn ruột, rồi phục hồi lưu thông

2.2.3 TR sau mổ:
 TR sớm sau mổ:



 Điều trị nội là chủ yếu
 Mổ khi: điều trị nội thất bại hoặc có dấu hiệu nghẹt ruột
TR xa sau mổ:
 Mổ cấp cứu nếu: TR muộn hoặc nghi xoắn ruột
 Nếu bn có dấu hiệu nặng: điều trị nội khoa và theo dõi. Nếu diễn biến nặng lên thì mổ cấp
cứu

2.3. Chăm sóc sau mổ:





Tiếp tục bồi phụ nước- điện giải
Điều chỉnh thăng bằng kiềm toan
KS toàn thân
Sonde dạ dày, hút cho tới khi có trung tiện

3. Điều Trị Nội:
 Thưc hiện các thao tác giống như phần chuẩn bị bn ở trên

 TD trong vòng 24h
 Nếu:


 LS tốt lên, bn hết đau bụng, trung tiện đc, sonde dd dịch ra ít và trong dần
 Chụp XQ mức nc hơi giảm dần trên các phim
 Tắc có d/h tự tháo đc
=> ko cần phải mổ, mà tiếp tục TD
 Nếu LS và XQ nặng dần lên thì mổ cc

Câu 4: Chẩn đốn và xử trí: TR do bã thức ăn
( gần giống chẩn đoán và xử trí chung của TR cơ giới. có đặc điểm là TR
lập lờ như bóng ma vì có lúc thơng đc )

Câu 5: Tắc Ruột Sau Mổ: CĐ Và Thái Độ Xử Trí
Đại cương:

 Tắc ruột sau mổ: trên một bệnh nhân đã mổ bụng, xuất hiện hội chứng tắc ruột cơ học mà
nguyên nhân sau này tìm thấy là do dính, dây chằng làm nghẹt ruột, hoặc xoắn ruột,...hoặc
do dị vật để sót lại gây dính ruột
 Tắc ruột có thể xảy ra sớm sau mổ 7-10 ngày hoặc rất xa sau mổ 10-20 năm
 Ko gọi là tắc ruột sau mổ: những trường hợp liệt ruột cơ năng tạm thời sau mổ hay những
liệt ruột cơ năng do VPM, bục miệng nối sau mổ

I. Chẩn đoán:
1. Chẩn đoán xác định:
1.1 LS: trên một bn đã được mổ bụng một hoặc nhiều lần có các triệu chứng sau:
Cơ năng:
 Đau bụng:





 Xuất hiện đột ngột, từng cơn, tăng nhanh
 Lúc đầu đau ở nơi có sẹo mổ, sau đó lan ra khắp bụng, cảm giác đau xoắn vặn, đau thắt lại
gây cảm giác lo sợ
 Theo dõi dấu hiệu đau có gía trị trong nghẹt ruột hoặc hoại tử ruột: đau tăng liên tục kèm
thay đổi tồn thân
Buồn nơn, nơn:
 Thường nôn nhiều lần, số lượng nhiều, nôn ra thức ăn, nước mật
 Nơn xong vẫn ko mất đau hồn tồn
Bí trung đại tiện

Tồn thân:
 BN đến sớm tồn thân chưa thay đổi nhiều
 Nếu đến muộn có dấu hiệu mất nước, rối loạn điện giải
 Nếu là xoắn ruột, hoại tử ruột thì có tình trạng shock: mạch nhanh, HA tụt,..


Thực thể:
 Nhìn:



 Đau bụng có sẹo mổ cũ, thường sẹo mổ xấu, nhăn nheo
 Bụng chướng, nếu chướng đều tắc ruột thấp, nếu chướng lệch do xoắn ruột, có khi bụng
xẹp do tắc ruột cao. Khó đánh giá ở bụng béo mỡ
 Dấu hiệu rắn bò: trong cơn đau thấy quai ruột nổi gờ và di chuyển trên thành bụng từ T →
P

 Quai ruột nổi: nhìn thấy khối phồng trên thành bụng, thường quai ruột nổi cạnh vết mổ.
Có khi thấy quai ruột nổi từng đợt ko chuyển động
Sờ:
 Bụng thường mềm
 Sờ thấy quai ruột nổi cạnh vết mổ, ấn vào đau
 Dấu hiệu Von Wahl: sờ thấy 1quai ruột rất căng, ấn rất đau, ko di động: dấu hiệu có giá trị
để chẩn đốn: xoắn, nghẹt ruột
 Có thể có pư thành bụng khu trú trên quai ruột bị xoắn nghẹt
 Muộn: có cảm ứng phúc mạc, biểu hiện của ruột hoại tử

 Gõ: Bụng chướng gõ vang giữa bụng. Có thể có gõ đục vùng thấp do dịch trong ổ bụng
 Nghe: tiếng réo trong lịng ruột
 Thăm TT: bóng trực tràng rỗng

1.2 CLS:
 Chụp bụng ko chuẩn bị:
 Tư thế bn: tốt nhất là tư thế đứng, nếu bn ko đứng được thì cho nằm và chụp phim
nghiêng
 Tìm dấu hiệu mức nước hơi: chân rộng vòm thấp ( hay gặp do tắc ruột cao) tập trung giữa
bụng hoặc chân hẹp vòm cao ( tắc ruột thấp) nằm dọc khung ĐT
 Quai ruột giãn, thành ruột dày. Dịch tíêt trong ổ bụng và đọng lại giữa các quai ruột
 Mờ vùng thấp do dịch ổ bụng
 Nếu có liềm hơi, ruột đã bị thủng vì hoại tử
 Có thể chụp lại sau vài giờ nếu hình ảnh ko rõ. Nếu lại thấy hình ảnh mức nước hơi nhiều
lên và rõ hơn thì chẩn đốn xác định là tắc ruột

 Siêu âm: khó, do ruột giãn hơi. Giúp loại trừ ổ dịch ứ đọng, abces tồn dư
 Xét nghiệm: dấu hiệu rối loạn điện giải, mất nước, nếu để muộn có thể thấy:
 HC, Hb tăng do máu cô đặc
 Na, K, Ca, Cl giảm

 Dự trữ kiềm tăng do nơn nhiều

2. Chẩn đốn phân biệt:
 VTC hoại tử chảy máu trên bn có sẹo mổ cũ:
 Đau bụng dữ dội vùng trên rốn







Có nơn
Tồn thân biểu hiện truỵ tim mạch: Mạch nhanh, HA tụt
XN: Amylase máu, niệu tăng cao
SÂ: hình ảnh tuỵ to ra, hình ảnh vơi hố ở nhu mơ hoặc sỏi ống tuy. Thăm dò đường mật
phát hiện sỏi, giun, nguyên nhân gây VTC
 Tốt nhất nên chụp CT: là tiêu chuẩn vàng để chđoán: tuỵ to, phù nề

 Nhồi máu mạc treo ruột: khó chẩn đốn, có thể dựa trên ts có bệnh lý tim mạch, thường mổ
ra mới chẩn đốn được

II. Thái độ xử trí:
1.Những trường hợp mổ cấp cứu ngay:
 Nghi là xoắn ruột hay nghẹt do dây chằng:





Đau dữ dội, khác thường
Cơn đau liên tục, 1-2 phút một lần
Tình trạng tồn thân sốc: vã mồ hơi, mạch nhanh, tụt HA
Ấn đau chói ở 1 điểm cố định

 Khi có dấu hiệu của viêm phúc mạc do TR đến muộn → hoại tử ruột
 Cảm ứng PM rõ (ấn đau khắp bụng)
 Vẻ mặt NT- NĐ: sốt, mạch nhanh, HA tụt, tình trạng li bì lơ mơ, tiểu ít hoặc vơ niệu

2. Những trường hợp có thể theo dõi:
 Chỉ định:
 Cơn đau thưa, nhẹ
 Ko có shock, tình trạng tồn thân ít thay đổi, mạch ko nhanh, HA bt
 Bụng mềm, ko có cảm ứng PM, có thể có chướng nhẹ

 Nội dung theo dõi:
 Chuẩn bị tốt: hút dạ dày, truyền dịch nuôi dưỡng, kháng sinh, nhịn ăn uống
 Cho vào viện, lập bảng theo dõi:
• Thời gian giữa các cơn đau
• Mức độ đau: tăng lên, giảm đi hay như cũ
• Tình trạng bụng: Chướng: tăng, giảm hay ko thay đổi
Cảm ứng phúc mạc có xuất hiện ko
• Tình trạng tồn thân: khá lên hay suy sụp đi
 Chụp Xq bụng sau 6h một lần để theo dõi so sánh

 Diễn biến trong lúc theo dõi và thái độ xử trí:
 Mổ cấp cứu ngay khi có biểu hiện:
• Bn có sốt
• Đau tăng lên, cơn mau hơn
• Sonde dạ dày ra nhiều dịch bẩn

• HA bắt đầu tụt dần, mạch nhanh


• Bụng ấn có điểm đau, có cảm ứng phúc mạc
• Xq mức nước mức hơi nhiều dần lên
• Hoặc sau 24h theo dõi mà tình trạng ko khá lên được
 Coi là hết tắc ruột nếu:
• Đau nhẹ dần rồi hết hẳn
• Cơn đau thưa đi rồi hết hẳn
• Tồn thân tỉnh táo, dễ chịu, mạch HA ổn định
• Trung tiện được lại

3. Cụ thể khi mổ:
 Gây mê NKQ giãn cơ tố để kiểm tra tốt tổn thương
 Đường rạch:
 Tốt nhất là đường mổ cũ
 Chú ý khi đến PM dễ gây thủng ruột do ruột dính ngay sau phía dưới của sẹo mổ
 Nếu vết mổ cũ là đường Mac- Burney thì có thể đi đường giữa trên rốn để gỡ dính cho dễ

 Xử trí: tùy theo nguyên nhân gây tắc mà:






Do dây chằng: cắt dây chằng
Dính: gỡ dính, nếu ko gỡ được thì nối tắt
Xoắn ruột: tháo xoắn, cắt đoạn ruột, nối lặp lại lưu thông
Làm xẹp ruột

Đổ huýêt thanh ấm rồi xếp lại ruột trước khi đóng bụng

 Chăm sóc sau mổ:





Hút dạ dày liên tục cho đến khi đi trung tiện được
Truyền dịch, bồi phụ nước và điện giải
Ni dưỡng tốt
KS tồn thân