DVA UNG THU PHE QUAN NGUYEN PHAT

Ung th phế quản nguyên phát
1. Trình bày các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của ung
th phế quản nguyên phát.
2. Chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt ung th phế quản
nguyên phát.
3. Phân giai đoạn ung th phế quản theo hệ thống phân loại quốc
tế TNM.
4.Trình bày các phơng pháp điều trị ung th phế quản.
ĐịNH NGHĩA
Ung th phế quản nguyên phát là những khối u ác tính xuất

-

phát từ biểu mô niêm mạc khí phế quản, tiểu phế quản tận phế nang và các tuyến phế quản.
Ung th phế quản (KP) là một bệnh ung th phổ biến nhất

-

trên thế giới với tần suất ngày một tăng.
ở nam giới nó là ung th thờng gặp nhất, ở nữ giới nó đứng

-

hàng thứ năm sau ung th các phủ tạng khác.

1. triệu chứng lâm sàng
1.1. Giai đoạn tiềm tàng: thờng bắt đầu một cách âm
thầm, không có dấu hiệu đặc thù ở giai đoạn sớm.

1.1.1.
-

Triệu chứng phế quản
Ho:

+ Dấu hiệu thờng gặp nhất.
+ Ho kéo dài, thay đổi tính chất.
-

Ho máu:
+ Thờng khối lợng ít, lẫn với đờm.
+ Là dấu hiệu báo động, phải soi phế quản.

-

Khạc đờm:
+ Đờm trong, nhiều ở K tiểu phế quản phế nang.
+ Bội nhiễm khi có viêm mủ sau tắc phÕ qu¶n.
1


Khó thở: thờng tăng dần, có thể do:

-

+ Tắc phế quản (Wheezing nếu tắc PQ lớn, co kéo trên ức
nếu tắc khí quản).
+ Tràn dịch màng phổi, ....

1.1.2.

Hội chứng nhiễm trùng phế quản phổi cấp

hoặc bán cấp:
Viêm phổi hoặc ápxe phổi có thể xuất hiện sau chỗ hẹp

-

PQ do khối u.
Nhiễm trùng phế quản phổi có thể kéo dài hoặc tái phát

-

nhiều lần.
-

Nghe phổi có ral rít khu trú, tiếng wheezing.

-

Nghĩ đến ung th khi điều trị Viêm phổi hoặc áp xe phổi

hết triệu chứng lâm sàng mà hình ảnh XQ cũng vẫn còn tồn tại
lâu.

1.1.3.

Có khi không có TCLS mà chỉ tình cờ phát

hiện trên XQ
1.2. Giai đoạn toàn phát: xuất hiện thêm các triệu chứng sau:

1.2.1.

Các dấu hiệu liên quan với sự lan toả tại chỗ

và vùng của khèi u
1.2.1.1. Héi chøng trung thÊt
• Héi chøng chÌn Ðp tĩnh mạch chủ trên
-

Các dấu hiệu chung:
+ Nhức đầu, khó ngủ làm việc trí óc chóng mệt.
+ Tím mặt : Mới đầu có thể chỉ ở môi, má, tai, tăng lên khi
ho và gắng sức. Sau cùng cả nửa ngời trên trở nên tím ngắt
hoặc đỏ tía.

-

Phù: Phù ở mặt, cỉ, lång ngùc, cã khi c¶ hai tay, cỉ thêng

to bạnh, (phù kiểu áo choàng).
-

Tĩnh mạch nổi to:
2


+ TÜnh m¹ch cỉ, tÜnh m¹ch díi lìi nỉi to lên, tĩnh mạch bàng
hệ phát triển.
+ Các lỡi tĩnh mạch nhỏ ở dới da bình thờng không nhìn thấy
hoặc không có, bây giờ nở to ra, ngoằn nghèo đỏ, hay tím.

ã Tuỳ theo vị trí tắc, phù và tuần hoàn bằng hệ có thể có mức
độ và hình thái khác nhau
-

Tắc ở trên chỗ vào của tĩnh mạch đơn:
+ ứ trệ ở phần trên lồng ngực, cổ, gáy.
+ Máu tĩnh mạch ở vùng đó trở về tĩnh mạch chủ qua tĩnh
mạch vú trong, tĩnh mạch sống, đổ vào tĩnh mạch đơn
qua các tĩnh mạch liên sờn trên

-

Tắc ở dới chỗ vào của mạch tĩnh mạch đơn:
+ Chèn ép hoàn toàn tĩnh mạch chủ trên làm máu tĩnh mạch
bị ứ trệ, dồn ngợc dòng tĩnh mạch đơn lớn và các nhánh nối
của tĩnh mạch ngực - bụng sâu, đổ vào tĩnh mạch chủ dới.
+ Khám có thể thấy tĩnh mạch bàng hệ nổi lên ở nền lồng
ngực.

-

Tắc ở ngay chỗ vào của tĩnh mạch đơn và tĩnh mạch chủ:

ứ trệ tuần hoàn rất nhiều. Tĩnh mạch bằng hệ nổi rõ ở tất cả
lồng ngực và phần trên của bụng.
1.2.1.2. Triệu chứng chèn ép thực quản: Khó nuốt hoặc nuốt
đau.
1.2.1.3. Chèn ép khÝ qu¶n: tiÕng thë rÝt, wheezing.
1.2.1.4. TriƯu chøng chÌn Ðp thần kinh
-

Chèn ép dây quặt ngợc trái: Nói khàn, có khi mất giọng,

giọng đôi.
-

Chèn ép thần kinh giao cảm cổ: đồng tử co lại, kẽ mắt nhỏ

lại, mắt lõm sâu làm mi mắt nh sụp xuống, gò má đỏ bên tổn
thơng (Hội chứng Claude-Bernard-Horner)
-

Chèn ép thần kinh giao cảm lng: tăng tiết mồ hôi một bên

-

Chèn ép dây thần kinh phế vị: có thể hồi hộp, tim đập

nhanh.
3


Chèn ép dây thần kinh hoành: nấc đau vùng cơ hoành, khó

-

thở do liệt cơ hoành.
Chèn ép đám rối thần kinh cánh tay: (những rễ C8-D1) đau

-

vai lan ra mặt trong cánh tay, có rối loạn cảm giác (Hội chứng
Pacoast-Tobias).
1.2.1.5. Chèn ép ống ngực chủ: gây tràn dỡng chấp màng
phổi.
1.2.1.6. Tổn thơng tim:
-

Tràn dịch màng tim.

-

Rối loạn nhịp.

1.2.1.7. Xâm lấn vào thành ngực hoặc tràn dịch màng
phổi
Đau ngực:

-

+ Rõ rệt hoặc không.
+ Có khi nh đau kiểu đau thần kinh liên sờn.
-

Hội chứng tràn dịch màng phổi.

-

Hạch thợng đòn: thờng cứng, cố định.

1.2.2.
-

1.2.3.

Dấu hiệu toàn thân
Gày, sốt nhẹ, mệt mỏi.
Đánh giá toàn trạng dựa theo tiêu chuẩn của TCYTTT:
0
1
2

Hoạt động bình thờng
Mệt, Hoạt động bị hạn chế ít
Nằm tại giừơng dới 50 % thời gian ban

3

ngày
Nằm tại giừơng trên 50 % thời gian ban

4

ngày
Liệt giừơng

Các hội chứng cận ung th

1.2.3.1. Ngón dùi trống:
-

Đôi khi đi kèm với HC Pierre Marie hay xơng khớp phì đại

phổi
-

Biểu hiện:
4


+ Quá sản các tổ chức phần mềm, đau khớp ở các chi, giảm
đi khi dùng thuốc NSAID.
+ Dày dới màng xơng thấy trên phim chụp các xơng dài.
+ Thờng gặp ở K biểu mô dạng biểu bì, đôi khi K biểu mô
tế bào nhỏ.

Móng tay khum hình dùi trống
1.2.3.2. Các hội chứng nội tiết
-

HC Schwartz-Barter:
+ Khối u bài tiết peptide có hoạt tính giống hormone ADH làm
Natri máu giảm do pha lo·ng, Natri niƯu b×nh thêng.
+ Cã thĨ dÉn tới lú lẫn, hôn mê co giật.
+ Thờng gặp ở K biểu mô tế bào nhỏ.

-

HC Cushing:
+ Khối u bài tiết peptide có hoạt tính giống hormone ACTH

hoặc tiền thân của ACTH.
+ Thờng gặp ở K biểu mô tế bào nhỏ hoặc u Carcinoide

-

Tăng canxi máu:
+ Khối u bài tiết peptide có hoạt tính giống hormone PTH.
+ Thờng gặp ở K biểu mô dạng biểu bì.

-

Vú to ở nam giới, 1 hoặc 2 bên, giọng cao, teo tinh hoàn:
+ Khối u bài tiết peptide có hoạt tính giống hormone
Gonadotropine.
+ Thờng gặp ở K biểu mô tế bào lớn.

5


Hình ảnh vú to nam giới
1.2.3.3. HC cận ung th thần kinh tự miễn
HC Lambert-Eaton:

-

+ Bệnh cảnh giả nhợc cơ biểu thì bằng cơ gốc chi chóng
mệt.
+ Khám lâm sàng có tăng trơng lực cơ thoáng qua khi co cơ
liên tiếp.
1.2.3.4. HC cận ung th huyết học

-

Tăng bạch cầu trung tính, ái toan, tiểu cầu.

-

Huyết khối tĩnh mạch lan rộng và tái phát

1.2.3.5. HC da liễu
-

Acanthosis nigrican

-

Viêm da cơ....

1.2.3.6. HC sốt
Sốt cao liên tục do khối u bài tiết yếu tố hoại tử u (TNF).

-

1.2.4.
-

Triệu chứng khối u di căn xa
Di căn nÃo:

+ Xảy ra sớm với các biểu hiện nh nhức đầu, buồn nôn, nôn,
tính tình thay đổi.

+ Có thể có cơn động kinh, liệt nửa ngời.
-

Di căn gan:
+ Gan to mật độ chắc, gồ ghề có khi ấn không đau.
+ siêu âm và CT Scanner bụng có giá trị để tìm di căn gan
của K phế quản.
6


Di căn xơng:

-

+ Đau nhức xơng dữ dội (xơng chậu, xơng sờn).
+ Chụp nhấp nháy xơng bằng phơng pháp phóng xạ thấy
hình ảnh mất vôi, khuyết ở đầu xơng dài hoặc các hốc ở
xơng dẹt.
Di căn hạch: hạch thợng đòn:

-

+ Một bên hoặc hai bên, chân cơ ức đòn chũm.
+ Hạch chắc, di động hay không, dính với nhau, với tổ chức
dới da.
-

Di căn thận-thợng thận: Phát hiện nhờ chụp CT bụng.

-

Tuỷ: giảm cả 3 dòng tế bào tuỷ hoặc gây đa hồng cầu,

bạch cầu non.
ã Lu ý: Hội chứng cận ung th cũng nh những biểu hiện di căn
nhiều khi là dấu hiệu khởi bệnh hay tái phát. Nó làm cho việc điều
trị lệch lạc theo kiểu chữa triệu chứng trong khi lẽ ra cần điều trị
tiệt căn. Hội chứng này sẽ thoái lui khi điều trị u có kết quả.

1.2.5.

Tiền sử

-

Hút thuốc lá, thuốc lào.

-

Tiếp xúc bụi Amiante,

2. Cận lâm sàng
2.1. Dấu hiệu X quang phổi thẳng, nghiêng
2.1.1.
-

Hình ảnh trực tiếp
Đám mờ có cuống, ranh giới ngoài không nÐt, ranh giíi phÝa

trong hoµ vµo trung thÊt, cã thĨ có rối loạn thông khí phân

thuỳ, thuỳ, hoặc một phổi.
-

Nốt mờ ở trong nhu mô phổi, đôi khi hoá hang với thành

dày và không đều

7


Một hoặc nhiều đám mờ phế nang (K tiểu phế quản phế

-

nang).

2.1.2.

Hình ảnh gián tiếp
Đôi khi có hình ảnh quá sáng do tắc phế quản bán phần

-

làm giữ khí ở vùng phổi đó.
Có thể kết hợp các hình ảnh di căn hạch trung thất, tràn

-

dịch màng phổi, nhiều nốt mờ, huỷ xơng suờn, vòm hoành cao
lên, hoặc tổn thơng kẽ.

Hình ảnh xẹp phổi một phần.

-

2.1.3.

X quang phổi bình thờng không cho phép

loại trừ chẩn đoán, mọi triệu chứng hô hấp ở
nguời hút thuốc đều dẫn tới phải soi phế quản.

U phổi trái

2.2. Chụp phế quản cản quang bằng lipiodol
-

Phế quản bị cắt cụt.

-

Phế quản bị chít hẹp một phần.

-

Phế quản bị đẩy lệch vị trí bình thờng của nó.

-

Hình ảnh phế quản bị chít hẹp phối hợp với giÃn ở phÕ

qu¶n ë phÝa díi.
8


-

Hình ảnh đáy chén trong một vài khối u dạng polyp.

-

Gần đây ngời ta chụp phế quản với tatalum cho phép phát

hiện sớm ung th.

2.3. Chụp CT Scanner
-

Cắt lớp vi tính ngực có thể xác định vị trí, kích thớc, số l-

ợng, mật độ khối u.
-

Sự xâm lấn vào các hạch, màng phổi, các thành phần ở

lồng ngực, trung thất và di căn xa giúp chẩn đoán giai đoạn
TNM ®Ĩ ®Þnh híng ®iỊu trÞ.

2.4. Chơp céng hëng tõ (MRI)
-

Dïng để chẩn đoán các tổn thơng ở đỉnh phổi (hội

chứng Tobias-Pancoast).
-

Ung th có di căn ống sống, thành ngực hay vào động mạch

dới đòn.

2.5. Soi phế quản
-

Có thể thấy u trong lòng khí phế quản.

-

Hoặc các triệu chứng thâm nhiễm niêm mạc khí phế quản.

2.6. Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm chẩn đoán mô bệnh
học-tế bào học
-

Soi phế quản: Các thủ thuật lấy bệnh phẩm xét nghiệm mô

bệnh-tế bào nh:
+ Sinh thiết phế quản.
+ Sinh thiết xuyên thành phế quản: làm xét nghiệm giải
phẫu bệnh có giá trị chẩn đoán quyết định.
+ Chải phế quản, rửa phế quản.
-

Chọc hút xuyên thành ngực: chỉ định với các khối u ở sát

thành ngùc.
9


-

Chọc hút, sinh thiết hạch thợng đòn.

-

Sinh thiết Daniel.

-

Chọc hút dịch màng phổi tìm tế bào K, sinh thiết màng

phổi.

2.7. Các kỹ thuật khác
-

Thăm dò chức năng hô hấp: xem có thể cắt bỏ đợc phổi

hay thuỳ phổi?
-

Scintigraphie tới máu phổi và thông khí phổi: dự tính chức

năng hô hấp sau mổ.
-

Siêu âm ổ bụng: xem có di căn đến các cơ quan khác

trong ổ bụng để đánh giá giai đoạn TNM.
-

Định lợng các kháng nguyên ung th: kháng nguyên bào thai,

NSE....giúp tiên lợng sau mổ.
-

Định lợng các hormon đặc hiệu hoặc điện giải trong các

hội chứng nội tiết cận ung th.

3. chẩn đoán xác định
3.1. Chẩn đoán xác định dựa vào
-

Có tiền sử.

-

Các triệu chứng lâm sàng nh mô tả ở trên.

-

Các dấu hiệu X quang.

-

Soi phế quản, chọc sinh thiết qua thành ngực,...

-

Kết quả giải phẫu bệnh (+).

3.2. Chẩn đoán sớm ung th dựa vào
3.2.1.

Nhóm đối tợng có nguy cơ cao

-

Tuổi > 40, hút thuốc lá, thuốc lào.

-

Ho kéo dài không đáp ứng với điều trị.

-

Gầy không rõ nguyên nhân ở những ngời có tiền sử hút

thuốc, nghề nghiƯp cã nguy c¬ ung th cao (tiÕp xóc víi ho¸ chÊt
10

độc hại v.v..) và các xét nghiệm đờm nhiều lần có tế bào ung
th.

3.2.2.

Những trờng hợp này cần làm

-

XN đờm.

-

Chụp XQ phổi.

-

CT Scanner phổi.

-

Soi phế quản.

-

Các xét nghiệm mô bệnh-tế bào tìm tế bào ung th.

4. chẩn đoán phân biệt
4.1. Viêm phổi

-

Lúc đầu viêm phổi rất dễ nhầm với KPQ trên XQ.

-

Điều trị kháng sinh mạnh từ 1-2 tuần, sau đó chụp phim

phổi lại.
-

Nếu: đám mờ rộng ra, xâm lấn, chèn ép xung quanh nghĩ

tới KPQ.
-

Cần xét nghiệm mô bệnh học qua soi phế quản để chẩn

đoán xác định.

4.2. áp xe phỉi # Ung th phỉi ¸p xe ho¸:
-

Xquang cã hang, tổn thơng ngày càng rộng ra.

-

Xâm lấn hạch rốn phổi, chèn ép trung thất hoặc các tạng

xung quanh.

-

Xét nghiệm mô bệnh học thấy tế bào ung th.

4.3. Tràn dịch màng phổi # Ung th phổi:
-

Dịch máu hoặc vàng đậm.

-

Tái phát nhanh, dịch nhiều.

-

Xét nghiệm dịch màng phổi:
+ Có tế bào ung th.
+ Men LDH tăng cao trên 400 UI.

-

Hút hết dịch chụp lại có u ở trong nhu mô.

11


4.4. Hen PQ # Ung th phỉi:
-

Ran rÝt, ran ng¸y: thờng xuyên, ngày càng tăng dần.

-

Điều trị nh hen: khó thở giảm không rõ rệt nh ở bệnh nhân

hen thực sự.
-

Chụp phổi có tổn thơng u.

-

Xét nghiệm mô bệnh học thấy tế bào ung th.

4.5. Viêm phổi áp xe hóa
-

Lâm sàng sốt kéo dài

-

Bạch cầu máu ngoại vi tăng

-

Xét nghiệm đờm có vi khuẩn gây bệnh

-

Điều trị kháng sinh đúng, ®đ liỊu theo dâi diƠn biÕn trªn

xquang cã biÕn chun.

4.6. Lao phỉi
-

Cã tiỊn sư tiÕp sóc

-

XÐt nghiƯm ®êm cã BK(+), Mantoux(+).

4.7. U lành
-

Diễn biến bệnh kéo dài

-

Không gày sút nhanh

-

Làm các thăm dò chẩn đoán mô bệnh tế bào học âm tính

5. chẩn đoán loại ung th phổi
Bảng phân loại mô bệnh học các khối u phổi và màng phổi 1999
1. Ung th biểu mô dạng biểu bì

Các biến thể:

1.1. Dạng nhú
1.2. Tế bào sáng
1.3. Tế bào nhỏ
1.4. Tế bào dạng đáy
2. Ung th biểu mô tế bào nhỏ

Biến thể
2.1. Ung th biểu mô tế bào nhỏ phối hợp
3. Ung th biểu mô tuyến

3.1. Dạng nang
3.2. Dạng nhú
12


3.3. Tiểu phế quản phế nang
3.3.1. Không chế nhày
3.3.2. Chế nhày
3.3.3. Hỗn hợp chế nhày và không chế nhày hay loại tế
bào trung gian
3.4. Ung th biểu mô tuyến đặc với chất nhày
3.5. Ung th biểu mô tuyến với các dới nhóm phức hợp
3.6. Các biến thể:
3.6.1. Ung th biểu mô tuyến bào thai biện hoá cao
3.6.2. Ung th biểu mô tuyến chế nhày "dạng keo"
3.6.3 Ung th biểu mô tuyến túi chế nhày
(Cystadenocarcinoma)
3.6.4. Ung th biểu mô tuyến dạng nhẫn khắc
3.6.5 Ung th biểu mô tuyến tế bào sáng
4. Ung th biểu mô tế bào lớn

Biến thể
4.1. Ung th biểu mô tế bào lớn thần kinh nội tiết
4.1.1. Ung th biểu mô tế bào lớn thần kinh nội tiết phối hợp
4.2. Ung th biểu mô tế bào dạng đáy
4.3. Ung th biểu mô dạng biểu mô lymphô
4.4 Ung th biểu mô tế bào sáng
4.5. Ung th biểu mô tế bào lớn với kiểu hình dạng u cơ trơn
5. Ung th biểu mô tuyến-dạng biểu bì
6. Ung th biểu mô với các thành phần đa hình thể, sarcome và
dạng sarcome

6.1. Ung th biểu mô với các tế bào hình thoi và / hoặc tế bào
khổng lồ
6.1.1 Ung th biểu mô đa hình thể
6.1.2. Ung th biểu mô tế bào hình thoi
6.1.3. Ung th biểu mô tế bào khổng lồ
6.2. Ung th biểu mô- sarcome
6.3. Ung th nguyên bào phổi
6.4. Các loại khác
7. U carcinoid

7.1. U carcinoid điển hình
7.2. U carcinoid không điển hình
8. Ung th biểu mô dạng tuyến nớc bọt

8.1. Ung th biểu mô dạng biểu bì-nhày
8.2. Ung th biểu mô túi dạng tuyến bạch huyết
8.3. Các nhóm khác
9. Ung th biểu mô không xếp loại

13


 Ngµy nay ngêi ta chia lµm 2 nhãm lín là:
-

Ung th phế quản không tế bào nhỏ.

-

Ung th phế quản loại tế bào nhỏ.

6. Chẩn đoán thể bệnh
6.1. Thể theo vị trí
-

Ung th đỉnh phổi (HC Pancoast-Tobias).

-

Ung th khí quản hoặc cựa khí phế quản: tiếng rít khí

quản khi hít vào.

6.2. Thể theo tính chất
-

Thể nh viêm phổi cấp

-

Thể nh áp xe phổi

-

Thể đau xơng

-

Thể hang

-

Thể HC cận ung th

7. Phân loại TNM
Bảng phân loại TNM của tổ chức y tÕ thÕ giíi vỊ ung th phỉi 1997

7.1. T: khối u
-

TX: Không đánh giá đợc khối u nguyên phát, hoặc tìm thấy

tế bào ung th ở đờm hoặc dich rửa phế quản nhng không nhìn
thấy ở chẩn đoán hình ảnh hoặc nội soi
-

To: Không phát hiện đợc bằng chứng nào của u nguyên phát

ở phổi.
-

Tis: Ung th biểu mô tại chỗ

-

T1: Khối u có kích thuớc lớn nhất 3cm, đợc bao quanh bởi

nhu mô phổi hoặc màng phổi lá tạng, khi soi phế quản không
thấy xâm lấn tới phế quản gốc.
-

T2: Khối u có một trong các đặc ®iĨm vỊ kÝch thíc hc

møc lan sau:
+ KÝch thc lín nhÊt >3cm.

14


+ Xâm lấn vào phế quản gốc, nhng cách cựa khí phế quản
2 cm
+ Xâm lấn vào màng phổi lá tạng
+ Xẹp hoặc viêm phổi sau tắc PQ đi kèm có thể vợt quá vùng
rốn phổi nhng không chiếm toµn bé mét phỉi.
-

T3: Khèi u kÝch thíc bÊt kú nhng có xâm lấn vào một trong

các thành phần sau:
+ Thành ngực (kể cả các khối u ở vùng đỉnh phổi), cơ
hoành, màng phổi trung thất, lá thành màng tim.
+ Hoặc khối u ở trong phế quản gốc cách cựa khí phế quản
2 cm nhng không xâm lấn vào nó.
+ Hoặc kèm với xẹp hoặc viêm toàn bộ một phổi do tắc phế
quản.
-

T4: Khối u kích thớc bất kỳ nhng có xâm lấn vào một trong

các thành phần sau: trung thất, tim, các mạch máu lớn, khí quản,
thực quản, thân đốt sống, cựa khí phế quản; một hoặc vài nèt
u ë cïng thuú víi khèi u chÝnh, khèi u với tràn dịch màng phổi có
tế bào ác tính.

7.2. N: hạch vùng
-

NX: không đánh giá đợc hạch vùng

-

No: không có di căn vào hạch vùng

-

N1: Di căn hạch quanh phế quản cùng bên và / hoặc hạch

rốn phổi và hạch trong phổi cùng bên, bao gồm cả sự xâm lấn

trực tiếp của khối u vào các hạch đó.
-

N2: Di căn đến hạch trung thất cùng bên và / hoặc hạch dới

cựa khí phế quản
-

N3: Di căn đến hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối

bên, hạch cơ bậc thang cùng bên hoặc đối bên hoặc hạch thợng
đòn.

15


7.3. M: Di căn
-

MX: Không đánh giá đợc di căn xa

-

Mo: không có di căn xa

-

M1: Có di căn xa, bao gồm cả việc có các khối u nhỏ ở thuỳ

phổi khác (cùng bên hoặc đối bên).

7.4. Xếp giai đoạn
-

Ung th biểu mô ẩn: TX, N0, M0

-

Giai đoạn 0: Tis N0 M0

-

Giai đoạn IA: T1 N0 M0

-

Giai đoạn IB: T2 N0 M0

-

Giai đoạn IIA: T1N1M0,

-

Giai đoạn IIB:
+ T2N1M0
+ T3N0M0

-

Giai đoạn IIIA:
+ T1 N2 M0
+ T2 N2 M0
+ T3 N1, 2 M0

-

Giai đoạn IIIB:
+ Mọi T, N3 M0
+ T4, mọi N, M0

-

Giai đoạn 4: Mọi T, mọi N, M1

8. Điều trị
-

Có 4 phơng pháp điều trị KPQ:
+ Nội khoa.
+ Tia xạ.
+ Phẫu thuật.
+ Miễn dịch.

-

Chỉ định phơng pháp nào là tuỳ thuéc vµo:
16

+ Loại mô bệnh học.
+ Giai đoạn bệnh (giai đoạn TNM của khối u).
+ Thể trạng bệnh nhân, chức năng hô hấp.
Mục tiêu điều trị:

-

+ Điều trị căn nguyên:
.

Loại bỏ khèi u ra khái c¬ thĨ tríc khi cã di căn.

.

Hoặc làm khối u giảm hoặc ngừng phát triển.

+ Điều trị triệu chứng và biến chứng.

8.1. Điều trị triệu chứng
8.1.1.

Ho

-

Terpin codein 4-6 viên/ngày.

-

hoặc Silomat 2-4 viên/ngày chia 2 lần.

-

Sinecod 2-3 viên/ngày, mỗi lần 1 viên.

8.1.2.

Ho máu
Tinh chất thuỳ sau tuyến yên: Vasopressine 5 đv x 1-2 ống,

-

tiêm bắp, truyền TM
-

Morphin 10 mg x 1 ống, tiêm dới da.

-

Kháng sinh phòng nhiễm trùng.

-

Transamin 1g/ngày.

-

Truyền máu khi cần thiết.

8.1.3.

Đau ngực: cho các loại giảm đau theo phác đồ

bậc thang:
ã Bậc 1:
-

Các thuốc giảm đau không phải morphine:
+ Nhóm Paracétamol (Efferalgan) 0,5g-1g ì 4 lần/ngày.
+ Salixylé : Aspirin (Aspegic) 250-1000mg ì 4 lần/ngày.

-

Các thuốc giảm đau chống viêm không corticoid:
+ Feldene 20 mg x 2-3 viên/ ngày.
+ Feldène 20 mg x 1-2 ống/ ngày, tiêm bắp.
17


ã Bậc 2: các dạng thuốc Morphine nhẹ kết hợp víi c¸c thc kh¸c
-

Codein: 30-120 mg + ParacÐtamol 500 mg hoặc Aspirin

(Aspegic) 250-500mg ì 4 lần/ngày.
-

Dextropropoxyphene: 50-100 mg + Paracétamol 500 mg

(DI-ANTALVIC), hoặc Aspirin (Aspegic) 250-500mg ì 4 lần/ngày.

ã Bậc 3: Morphine
-

Chỉ định khi các thuốc khác không có tác dụng.

-

Dùng đờng uống, tiêm dới da hoặc tĩnh mạch.

-

Dùng thêm thuốc nhuận tràng nh: Lactulose hoặc Peristatine

đề phòng táo bón.
ã An thần:
-

Seduxen 5mg ì 1-2 viên/ngày, 10 mg ì 1 ống/ngày, tiêm

bắp.

8.1.4.

Khó thở

-

Oxy qua sonde mũi 1- 3 l/phút

-

Corticoide:

Depersolone

30mg

x

2-3

ống/ngày

hoặc

Solumedrol 40mg x 2-3 ống/ngày qua đờng tĩnh mạch khi u lớn,
chèn ép khí phế quản lớn, tĩnh mạch chủ trên (kết hợp thuốc
chống đông).
-

Thuốc giÃn phế quản nếu có co thắt lan toả (Salbutamol,

Bricanyl).
-

Chọc hút dịch nếu dịch màng phổi nhiều.

-

Soi phế quản, hút dịch. Hoặc điều trị áp lạnh, dùng laser

cắt, tia xạ tại chỗ hoặc tiêm cồn vào khối u gây hoại tử, làm nhỏ
khối u, sau đó đặt stent cho đỡ khó thở.

8.1.5.

Điều trị khác

-

Hạ sốt: Paracetamol hoặc NSAIDs khác.

-

Bội nhiễm: kháng sinh, thờng dùng là nhóm Cephalosporin II,

III, Quinolon, nhóm Cyclin.
-

Bảo đảm dinh dỡng, tránh cho hợp chÊt cã vitamin B12.

18


8.2. Điều trị căn nguyên
8.2.1.

Các phơng pháp điều trị bệnh

8.2.1.1. Tia xạ

-

Chỉ định:
+ K dạng biểu bì, K biểu mô tế bào nhỏ mà tổn thơng khu
trú ở lồng ngực.
+ Khối u < 5 cm, ở rìa phổi.
+ Phối hợp với phơng pháp phẫu thuật hoặc xen kẽ với hoá trị
liệu.

-

Chống chỉ định:
+ Khối u quá lớn hoặc K ngoại biên có đờng kính > 5 cm vì
dễ gây hoại tử, chảy máu.
+ Bệnh nhân suy mòn, rối loạn tạo huyết, bội nhiễm.
+ U di căn.

-

Phơng pháp: Cobalt liều 40-70 Gy/đợt điều trị.

8.2.1.2. Hoá trị liệu
-

Chỉ định:
+ Dùng đa hoá trị liệu riêng rẽ hoặc phối hợp với các phơng
pháp điều trị khác.
+ Dùng khi không có chỉ định mổ hoặc tia xạ hoặc cả 2 phơng pháp trên không có hiệu quả.
+ Loại K tế bào nhỏ: đáp ứng tốt.

-

Chống chỉ định:
+ Suy kiệt.
+ Rối loạn cơ quan tạo máu.
+ Tổn thơng gan, thận.

-

Nguyên tắc;
+ Đa hóa trị liệu, không dùng đơn độc.
+ Chọn hoá chất thích hợp với phân loại mô bệnh học của ung
th.

19


+ Liều lợng vừa phải thích hợp để có tác dụng tối đa trên tế
nào ung th mà ít tác dụng trên tế bào bình thờng.
+ Nên điều trị gián đoạn, mỗi đợt 10-20 ngày, các đợt cách
nhau 15 ngày.
+ Theo dõi chặt chẽ các tác dụng phụ trên LS và CLS để điều
chỉnh liều lợng, thay thuốc, ngừng thuốc khi cần.
8.2.1.3. Phẫu thuật: là phơng pháp điều trị nhanh gọn và
hiệu quả nhất.
-

Chỉ định:
+ K biểu mô không phải tế bào nhỏ.
+ Giai đoạn IA, IB, IIA, IIB theo phân loại TNM (không quá

T2N1M0).
+ Tuổi < 65.
+ Thể trạng tốt.

-

Chống chỉ định:
+ K biểu mô tế bào nhỏ.
+ Giai đoạn IIIB, IV: chống chỉ định tuyệt đối.
+ Có di căn.
+ Suy hô hấp: VC < 40%, FEV1 < 2 lít.
+ áp lực động mạch phổi > 40 mmHg.
+ Suy mòn, già yếu.

-

Phơng pháp: cắt bỏ toàn bộ khối u + khoét bỏ hạch vùng.
+ Với K ngoại biên không có di căn hạch: cắt bỏ phân thuỳ
hoặc thuỳ phổi.
+ Với K trung tâm: cắt bỏ toàn bộ 1 bên phổi.
+ Tuy nhiên, còn phụ thuộc vào giai đoạn các typ GPB của K
phổi.

8.2.1.4. Miễn dịch trị liệu
-

Chỉ định khi đà loại bỏ đợc hầu hết các tế bào ung th.

-

Mục đích là tăng cờng số lợng, chất lợng của các tế bào

miễn dịch chống lại tế bào ung th.
20


Các thuốc: LH 1, Levamisol, BCG kích thích chức năng thực

bào

8.2.2.

Điều trị cụ thể

8.2.2.1. Điều trị Ung th biểu mô tế bào nhỏ
ã Loại khu trú ở lồng ngực: Tia xạ kết hợp đa hoá trị liệu
-

Hoá trị liệu: Dùng phèi hỵp:
+ Etoposide + Cisplatine.
+ Adriamycine + Etoposide + Cyclophosphamide + Cisplatine.
+ Dùng 6 đợt nếu có đáp ứng hoàn toàn, hoặc đến lúc tiến
triển nếu đáp ứng bán phần.

-

Tia x¹:
+ Tia x¹ khèi U (55 Gray), trung thÊt, hè thợng đòn. Có thể
xen kẽ với hoá trị liệu.
+ Tia xạ dự phòng nÃo ở các trờng hợp đáp ứng hoàn toàn.

ã Loại lan rộng: Đa hoá trị liệu.
8.2.2.2. Điều trị ung th biểu mô không phải loại tế bào nhỏ
-

Giai đoạn IA, IB, IIA, IIB: Chỉ định phẫu thuật (cắt bỏ

phân thuỳ, một thuỳ hoặc 1 phổi)
-

Giai đoạn IIIA: Hoá trị liệu trớc sau đó phẫu thuật.

-

Giai đoạn IIIB: Hoá trị liệu có platine sau đó tia xạ.

-

Giai đoạn IV: Hoá trị liệu có platine và Vinorelbine khi toàn

trạng còn tốt (bậc thang thể trạng 2 theo phân loại của
TCYTTG).

9. Tiến triển, biến chứng, tiên lợng
9.1. Tiến triển: di căn ung th qua 4 đờng
-

Đờng động mạch phổi (thờng gặp).

-

Bạch mạch.

-

Phế quản.

-

Đờng kế cận.
21


9.2. Biến chứng
-

Abces phổi thứ phát.

-

Bội nhiễm phổi.

-

Xẹp phổi.

-

Tràn khí màng phổi.

-

Khái huyết nặng do ung th gặm vỡ động mạch lớn.

-

Suy kiệt.

9.3. Tiên lợng
-

Phụ thuộc loại tế bào.

-

Giai đoạn TNM.

-

Tình trạng toàn thân.

-

Đáp ứng với điều trị.

22