25 cac chi dinh mo lay thai

Tên bài: CÁC CHỈ ĐỊNH MỔ LẤY THAI
Bài giảng: lý thuyết
Thời gian giảng: 02 tiết
Địa điểm giảng bài: giảng đường
Mục tiêu học tập: sau khi học bài này, sinh viên phải:
1. Trình bày được các chỉ định mổ lấy thai chủ động.
2. Nói được các chỉ định mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ.
1. Định nghĩa: mổ lấy thai là trường hợp lấy thai và phần phụ của thai ra khỏi tử cung qua đường rạch
thành bụng và rạch tử cung. Định nghĩa này không bao hàm mở bụng lấy thai trong trường hợp chửa
trong ổ bụng và vỡ tử cung thai đã nằm trong ổ bụng.
2. Tỷ lệ mổ lấy thai
Ở nhiều nước trên thế giới tỷ lệ mổ lấy thai tăng lên nhanh trong vòng 20 năm trở lại đây, đặc
biệt là ở các nước phát triển (Notzan và cộng sự, 1987). Ở Mỹ, tỷ lệ mổ lấy thai là 4,5 % năm 1965
lên đến 23% năm 1985, như vậy chỉ trong 20 năm tỷ lệ mổ lấy thai đã tăng hơn 5 lần. Đến năm 1988
tỷ lệ mổ lấy thai trung bình của cả nước Mỹ là 25%, tức là cứ 4 người đẻ thì có 1 người mổ lấy thai. Ở
Pháp, trong vòng 10 năm (1972-1981) tỷ mổ lấy thai tăng gần gấp đôi từ 6% lến đến 11%. Người ta
đưa ra nhiều lý do để giải thích cho hiện tượng tỷ lệ mổ lấy thai ngày một tăng cao này:

-

Người phụ nữ đẻ ít đi, tỷ lệ con so nhiều lên. Một số vấn đề liên quan đến con so như nhiễm độc
thai nghén, đẻ khó... sẽ gặp nhiều hơn.

-

Tuổi có thai của người phụ nữ ngày một tăng lên.

-

Theo dõi chuyển dạ bằng máy monitor làm tăng khả năng phát hiện suy thai và làm tăng tỷ lệ mổ
lấy thai.

-

Tỷ lệ mổ lấy thai trong ngôi mông ngày một cao

-

Tỷ lệ forxep giảm đi

-

Tỷ lệ mổ lấy thai trong trường hợp tử cung có sẹo mổ lấy thai cũ tăng lên đáng kể

-

Khả năng nuôi dưỡng trẻ sơ sinh nhẹ cân, thiếu tháng có nhiều tiến bộ làm cho các bác sĩ sản
khoa ngày càng mạnh dạn hơn trong việc chỉ định mổ lấy thai ở những trường hợp này.

-

Sự thắc mắc, kiện tụng của gia đình người bệnh cũng có ảnh hưởng đáng kể. Thầy thuốc và bệnh
viện sẽ phải chịu nhiều rắc rối khi kết quả cuộc đẻ đường dưới không hoàn hảo, đặc biệt trong
trường hợp sản phụ hay người nhà sản phụ đã có ý kiến đề nghị mổ lấy thai. Số lượng sản phụ có
yêu cầu thiết tha được mổ lấy thai ngày càng nhiều lên. Đây là yếu tố xã hội khơng thể phủ nhận
được, có ảnh hưởng đến chỉ định mổ lấy thai.
Theo thống kê Điều tra Nhân khẩu học và Sức khỏe Việt Nam năm 2002 (VNDHS), tỷ lệ mổ

lấy thai ở Việt Nam nói chung là 9,9%. Ở một thời điểm, tỷ lệ mổ lấy thai khác nhiều giữa các bệnh
viện. Năm 1992, tỷ lệ mổ lấy thai của Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh là 22,25%, trong khi đó ở
khoa sản bệnh viện Bạch Mai là 7,0%. Tuy nhiên một điều dễ dàng nhận thấy sự tăng đáng kể tỷ lệ

mổ lấy thai theo thời gian trong một bệnh viện (bảng 1). Tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng có xu hướng
tăng dần lên mặc dù đã có nhiều cố gắng nhằm khống chế nhưng vẫn chưa đem lại kết quả.

Bảng 1: Tỷ lệ mổ lấy thai ở Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh
theo một số tác giả qua một số năm

Năm

Tác giả

Tỷ lệ %

1956

Nguyễn Thìn

0,96

1960

Nguyễn Thìn

3,26

1964

Đinh Văn Thắng-Nguyễn Thìn

9,68

1970

Dương Thị Cương

13,90

1978

Đỗ Trọng Hiếu

16,67

1992

Ngơ Tiến An

22,25

1993

Lê Thanh Bình

27,07

1997

Vũ Cơng Khanh

34,6

3. CHỈ ĐỊNH MỔ LẤY THAI
Chỉ định mổ lấy thai là một vấn đề vơ cùng khó và phức tạp. Ngồi những chỉ định mổ lấy
thai có tính chất tuyệt đối (ví dụ: ngơi vai ở người con so, rau tiền đạo trung tâm...), còn nhiều chỉ
định mổ lấy thai mang tính chất tương đối (ví dụ: con so lớn tuổi, con quý hiếm...). Nhiều trường hợp
mổ lấy thai vì một tập hợp các chỉ định tương đối, rất khó nhận biết lý do nổi trội trong tập hợp này.
Xu hướng các thủ thuật đường dưới khó khăn, nguy hiểm ngày càng dành chỗ cho mổ lấy thai vì an
tồn hơn, nhanh hơn (cắt thai, nội xoay...).
Mổ lấy thai được chỉ định khi chuyển dạ khơng an tồn cho mẹ và thai, khi buộc phải lấy thai
ra nhưng khơng gây được chuyển dạ, khi đẻ khó cơ giới hay vì đặc điểm của thai làm cho khơng thể
đẻ đường dưới được và trong tình trạng cấp cứu buộc phải lấy thai ra nhanh mà đẻ đường dưới thì
chưa đủ điều kiện. Vì tính chất phức tạp, cho nên có rất nhiều kiểu xếp loại các chỉ định mổ lấy thai.
Mỗi kiểu phân loại có những ưu điểm và khuyết điểm của nó.
Theo thời điểm xuất hiện chỉ định mổ lấy thai, người ta có thể chia các chỉ định mổ lấy thai
thành hai nhóm lớn:
-

chỉ định mổ lấy thai chủ động (còn gọi là mổ lấy thai dự phịng) khi có chỉ định từ trước khi có
chuyển dạ. Trường hợp mổ lấy thai chủ động, cuộc mổ có thể được tiến hành khi chưa có chuyển
dạ hay khi bắt đầu có chuyển dạ.

-

chỉ định mổ lấy thai trong q trình chuyển dạ
Theo tính chất của chỉ định mổ lấy thai, người ta có thể chia thành:


-

chỉ định mổ lấy thai tuyệt đối: chỉ cần một lý do duy nhất này là đủ để mổ lấy thai.

-

chỉ định mổ lấy thai tương đối: là những chỉ định nếu chỉ có mình nó chưa đủ để mổ lấy thai.
Các chỉ định mổ lấy thai sẽ được trình bày trong từng bài cụ thể. Chúng tơi xin trình bày một

số thông tin về chỉ định mổ lấy thai của Bệnh viện Phụ Sản trung ương. Đây chỉ là chỉ định mổ lấy
thai trong một bệnh viện, có thể khác rất xa với các cơ sở khác, đặc biệt vì chức năng là tuyến cuối
cùng nhận tất cả các trường hợp đẻ khó của các cơ sở khác.

Các loại chỉ định phẫu thuật mổ lấy thai ở
viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh (1997- Nguyễn Công Khanh)

chỉ định

tỷ lệ %

- do đường sinh dục

41,9%

- do bệnh lý của mẹ

7,1%

- do thai

41,4%

- do phần phụ thai

8,7%

- lý do xã hội

0,9%

Nhóm nguyên nhân đường sinh dục gồm có: tử cung có sẹo mổ cũ (56,1%), cổ tử cung khơng
tiến triển (36,5%), cơn co tử cung cường tính (3,8%), nguyên nhân khác (3,6%). Đối với tử cung có
sẹo mổ lấy thai cũ thì 91,9% phải mổ lại, chỉ có 8,1% đẻ đường dưới.
Nhóm nguyên nhân do thai: thai to (32,7%), suy thai (27,2%), ngôi mông (24,7%), ngôi khác
(6,7%), song thai (4,7%), mở hết không lọt (4,0%). Trong ngôi mông, 75% số trường phải mổ lấy
thai, 25% đẻ đường dưới.
Nhóm nguyên nhân do phần phụ thai: rau tiền đạo (61,0%), ối lẫn nhiều phân xu (22,8%), hết
ối (11,4%), rau bong non (2,6%), sa dây rau (2,2%).
Tỷ lệ mổ lấy thai theo số lần đẻ
con so

32,3%

lần 2

38,1%

lần 3

40,0%

lần >3

41,3%

3.1 Chỉ định mổ lấy thai chủ động (dự phòng)
3.1.1 Khung chậu bất thường
-

Nếu khơng phải là ngơi chỏm thì đều phải mổ lấy thai

-

Nếu là ngôi chỏm:

+ mổ lấy thai nếu khung chậu hẹp tuyệt đối, khung chậu méo, khung chậu hẹp eo dưới, thai to


+ làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm để thử thách cho đẻ đường dưới nếu khung chậu giới hạn (thai
không to)
3.1.2 Đường ra của thai bị cản trở:
-

Khối u tiền đạo: thường hay gặp là u xơ ở eo tử cung hay cổ tử cung, u nang buồng trứng, các
khối u khác nằm trên đường thai đi ra.

-

Rau tiền đạo loại che kín tồn bộ cổ tử cung (rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn) hay rau tiền đạo
gây chảy máu nhiều buộc phải mổ cấp cứu để cầm máu cứu mẹ.

3.1.3 Tử cung có sẹo trong trường hợp sau:

-

Các sẹo mổ ở thân tử cung: sẹo bóc tách u xơ, sẹo của phẫu thuật tạo hình tử cung, sẹo khâu chỗ
vỡ, chỗ thủng tử cung, sẹo của phẫu thuật cắt góc, tử cung, sừng tử cung.

-

Sẹo của phẫu thuật mổ ngang đoạn dưới tử cung:

+ Đã có mổ lấy thai ngang đoạn dưới từ hai lần trở lên
+ Lần mổ lấy thai trước cách chưa được 24 tháng
3.1.4 Chỉ định mổ vì nguyên nhân của người mẹ:
-

Mẹ bị các bệnh lý tồn thân mạn tính hay cấp tính nếu đẻ đường dưới có thể có nguy cơ cho tính
mạng người mẹ (bệnh tim, tăng huyết áp, tiền sản giật nặng và sản giật)

-

Các bất thường ở đường sinh dục dưới của người mẹ như: chít hẹp âm đạo (bẩm sinh hay mắc
phải), tiền sử mổ rò, mổ sa sinh dục.

-

Các dị dạng của tử cung như: tử cung đôi (tử cung khơng có thai thường trở thành khối u tiền
đạo), tử cung hai sừng… đặc biệt là khi kèm theo ngơi thai bất thường.

3.1.5 Ngun nhân về phía thai: thai bị suy dinh dưỡng nặng hay bị bất đồng nhóm máu nếu khơng
lấy thai ra thì có nguy cơ thai bị chết lưu trong tử cung
3.2 Chỉ định mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ

Các chỉ định này hầu hết đều là những chỉ định tương đối. Cần phải có nhiều chỉ định tương
đối để hình thành nên một chỉ định mổ lấy thai

3.2.1 Chỉ định mổ vì nguyên nhân người mẹ
-

Con so lớn tuổi là thai phụ con so có tuổi từ 35 trở lên. Có thể kèm theo hay không lý do vô sinh

-

Tiền sử điều trị vơ sinh, con hiếm, con q

-

Các bệnh lý của người mẹ vẫn có thể cho phép theo dõi chuyển dạ sẽ được mổ lấy thai nếu xuất
hiện thêm một yếu tố đẻ khó khác

3.2.2 Chỉ định mổ vì ngun nhân của thai
-

Thai to không phải do thai bất thường

-

Các ngơi bất thường: ngơi vai (khơng có chỉ định nội xoay thai), ngơi trán, ngơi thóp trước, ngơi
mặt cằm sau. Ngơi mơng nếu có thêm một yếu tố đẻ khó khác.

-

Thai già (quá ngày sinh) thường phải mổ vì thai không đủ sức chịu đựng cuộc chuyển dạ.

-

Chửa đa thai: nếu thai trhứ nhất là ngôi mông hay ngôi vai


-

Suy thai cấp tính trong chuyển dạ khi chưa đủ điều kiện đi đường dưới. Hiện tượng thai suy cấp
tính càng dễ xảy ra trên cơ sở thai suy mạn tính, cơn co tử cung mau, mạnh.

3.2.3 Chỉ định mổ vì những bất thường trong chuyển dạ:
-

Cơn co tử cung bất thường sau khi đã dùng các thứ thuốc tăng co hay giảm co để điều chỉnh mà
không thành công.

-

Cổ tử cung khơng xóa hay mở mặc dù con cơ tử cung đồng bộ, phù hợp với độ mở cổ tử cung. Có
thể cổ tử cung có các tổn thường thực thể như: sẹo xơ, phù nề.

-

ối vỡ non, ối vỡ sớm làm cuộc chuyển dạ ngừng tiến triển, có nguy gây nhiễm khuẩn ối, sau khi
đã tích cực điều chỉnh cơn co tử cung. Hậu quả của ối vỡ non, vỡ sớm thường làm cho cổ tử cung
khó mở, nhiễm khuẩn hậu sản.

-

Đầu không lọt khi cổ tử cung đã mở hết mặc dù cơn co đủ mạnh có thể vì lý do bất tương xứng
đầu thai khung chậu khá kín đáo mà chưa biết.

3.2.4 Chỉ định mổ lấy thai vì các tai biến trong chuyển dạ:
-

Chảy máu vì rau tiền đạo, rau bong non. Trong nhiều trường hợp phải tiến hành mổ lấy thai ngay
cả khi thai đã chết

-

Doạ vỡ và vỡ tử cung

-

Sa dây rốn khi thai còn sống

-

Sa chi sau khi đã thử đẩy lên nhưng khơng thành cơng

Tóm lại các chỉ định mổ lấy thai là rất phong phú, được trình bày trong từng bài cụ thể. Bài này mang
tính tổng hợp để thấy rõ các nhóm chỉ định mổ lấy thai chứ khơng thể trình bày được tồn bộ các chỉ
định mổ lấy thai.