Nghiên cứu ứng dụng ghép tế bào gốc tủy xương điều trị khớp giả thân xương dài chi trên tt

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Tính cấp thiết của đề tài
Khớp giả là biến chứng có thể gặp trong điều trị gãy thân
xương dài. Việc điều trị khớp giả không đơn giản, có thể để lại
nhiều di chứng nặng nề, thậm chí cắt cụt chi, đặc biệt với
những trường hợp có phần mềm xấu, tiền sử nhiễm trùng,
khuyết xương hoặc diện gãy teo đét.... Nhiều tác giả đã nhận
thấy khả năng tạo xương của những tế bào trong tuỷ xương.
Nghiên cứu trên thỏ vào năm 1869 do Goujon mô tả được coi
là kết quả đầu tiên về lĩnh vực này. Năm 2005, Hernigou ghép
tuỷ xương tự thân đã qua xử lý bằng máy tách tế bào, tỷ lệ liền
xương tốt. Năm 2016, Mahdi và cộng sự điều trị khớp giả
xương dài bằng khoan ổ khớp giả qua da từ nhiều hướng khác
nhau, sau đó ghép dịch tủy xương tự thân cho kết quả liền
xương 87,5%.
Ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu, ứng dụng tế bào gốc
trong điều trị nhưng trong chuyên ngành chấn thương chỉnh
hình nói chung cũng như trong điều trị khớp giả nói riêng cịn
hạn chế. Cịn nhiều vấn đề cần được nghiên cứu.
2. Mục tiêu nghiên cứu
- Xây dựng quy trình điều trị khớp giả thân xương dài chi
trên bằng phương pháp khoan tạo các đường hầm xuyên
xương qua ổ khớp giả và ghép khối dịch tế bào gốc tủy
xương tự thân.
- Đánh giá kết quả điều trị khớp giả thân xương dài chi trên
bằng phương pháp khoan tạo các đường hầm xuyên xương
qua ổ khớp giả và ghép khối dịch tế bào gốc tủy xương tự
thân.
3. Ý nghĩa thực tiễn và đóng góp mới của đề tài
Khớp giả thân xương dài chi trên vẫn là một loại biến

chứng phức tạp, gặp tương đối nhiều ở các cơ sở điều trị
chuyên khoa, điều trị khó khăn, có thể để lại hậu quả nặng nề.
Đây là nghiên cứu mới ở trong nước xây dựng qui trình điều


2
trị, đánh giá kết quả điều trị khớp giả thân xương dài chi trên
bằng phương pháp ghép khối tế bào gốc tuỷ xương tự thân vào
các đường hầm khoan xuyên xương qua ổ khớp giả. Trên cơ sở
này có thể ứng dụng rộng rãi, phối hợp điều trị có hiệu quả các
bệnh nhân có bệnh lý này.
4. Bố cục của luận án
Luận án được trình bày trong 116 trang (khơng kể tài liệu
tham khảo và phụ lục), bao gồm các phần: đặt vấn đề (2 trang);
tổng quan tài liệu (31 trang); đối tượng và phương pháp nghiên
cứu (20 trang); kết quả nghiên cứu (22 trang); bàn luận (38
trang); kết luận (2 trang); kiến nghị (1 trang).
Luận án gồm 21 bảng, 6 biểu đồ và 23 hình. Trong 102 tài
liệu tham khảo có 16 tài liệu tiếng Việt, 82 tài liệu tiếng Anh và
4 tài liệu tiếng Pháp. Phụ lục gồm các bệnh án nghiên cứu,
danh sách bệnh nhân và các bệnh án minh họa.
CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN
1.1. Sinh lý quá trình liền xương
Khi gãy xương, tại ổ gãy diễn ra quá trình hình thành khối
can để nối hai đầu xương với nhau gọi là quá trình liền xương,
diễn ra qua 4 giai đoạn: giai đoạn đầu còn gọi là pha viêm, giai
đoạn tạo can xương, giai đoạn sửa chữa hình thể can và giai
đoạn hồi phục hình thể xương như ban đầu.
1.2. Đại cương về khớp giả thân xương dài
1.2.1. Khái niệm chung khớp giả

Khớp giả là tình trạng khi đã quá hai lần thời gian liền
xương trung bình mà xương vẫn không liền.
1.2.2. Phân loại khớp giả
Phân loại của Weber và Cech (1976) thường được sử dụng
trên lâm sàng, dựa vào mức độ phát triển của đầu xương vùng ổ
khớp giả trên phim X-quang chia thành hai loại : loại phì đại
(C1, C2, C3) và loại teo đét (C4, C5, C6, C7).
1.2.3. Các phương pháp điều trị khớp giả thân xương dài
Điều trị bảo tồn: thường thu được kết quả hạn chế.


3
Các phương pháp ghép xương và phẫu thuật kết xương bên
trong hoặc bên ngoài thường dùng.
Phương pháp khoan tạo đường hầm kiểu Beck trong
điều trị khớp giả thân xương dài : Phương pháp khoan tạo
các đường hầm điều trị khớp giả lần đầu tiên được Wildey
(1915) mô tả. Năm 1929, phương pháp này được Beck công bố
và ứng dụng rộng rãi trong việc điều trị các ổ khớp giả với tên
gọi phương pháp khoan xương kiểu Beck (Beck drilling).
Phương pháp này giúp kích thích q trình liền xương tại
cả 3 vùng : màng xương, vỏ xương cứng và nội tủy. Mặt khác
các đường hầm làm mới lại ổ khớp giả, giúp lưu thông dịch
máu tủy xương và tạo cục máu đơng sẽ tái khởi động q trình
liền xương.

Hình 1.10. Phương pháp khoan tạo đường hầm kiểu Beck
* Nguồn: Pusitz M. E. (1944)
Kỹ thuật : Dùng khoan y tế khoan theo hình nan quạt
xun qua ổ khớp giả sang phía thành xương bên đối diện các

mũi khoan lần lượt đổi góc khoan từ 3-5 độ và theo các bình
diện khác nhau, thường tạo từ 12-15 mũi khoan một bên. Sau
đó tiến hành tạo các mũi khoan tương tự với phía đối diện. Tác
giả Beck thường sử dụng mũi khoan đường kính từ 1.5 đến 2
mm và chiều dài từ 10 đến 20 cm.
Về số lượng đường hầm, các tác giả cho rằng việc khoan
xuyên ổ khớp giả nhằm mục tiêu mở thơng diện khớp giả với
bên ngồi để các dịch máu, tủy xương và các tế bào hạt có thể


4
xâm nhập nuôi dưỡng vùng khớp giả, do vậy nhiều đường hầm
tạo nhiều cơ hội liền xương hơn.
Điều trị khớp giả thân xương dài vẫn là một vấn đề còn
nhiều thách thức, đặc biệt trong những trường hợp có phần mềm
xấu, tiền sử nhiễm khuẩn, đã thất bại sau những phương pháp
khác..., ngoài đảm bảo cố định vững chắc cần phải có những
biện pháp để tái khởi động và tạo điều kiện thuận lợi cho quá
trình liền xương tại ổ gãy một cách hiệu quả.
1.3. Tế bào gốc tủy xương và ứng dụng trong điều trị khớp
giả thân xương dài
1.3.1 Tế bào gốc của tủy xương
Tế bào gốc là thuật ngữ dùng để chỉ một loại tế bào đặc
biệt, duy nhất, có khả năng tự tái tạo mới và biệt hoá thành
những tế bào chuyên biệt trong những điều kiện nhất định.
Hiện nay, các nguồn tế bào gốc chủ yếu để cấy ghép gồm
tuỷ xương, máu ngoại vi, mô mỡ và máu cuống rốn.
Tế bào gốc trung mô là những tế bào đệm của tuỷ xương,
có đặc tính của những tế bào gốc vạn năng, chúng được tìm
thấy trong chất đệm của tuỷ xương. Những marker thường

được sử dụng riêng rẽ hoặc phối hợp để nhận biết các tế bào
gốc trung mô tuỷ xương là CD34(+), CD73(+), ...
Do tế bào gốc trung mơ nguồn gốc tuỷ xương có thể biệt
hố thành nhiều loại tế bào như nguyên bào xương, nguyên bào
sụn, nguyên bào sợi, tế bào mỡ, tế bào cơ tim, ... nên ứng dụng
lâm sàng trong chấn thương chỉnh hình rất lớn, đặc biệt là để
tái tạo và sửa chữa mơ xương.
Vai trị của các Tế bào gốc trung mơ trong q trình liền
xương và sửa chữa mơ xương là khá rõ và đã được nhiều
nghiên cứu chỉ ra. Bên cạnh đó vai trị của các tế bào gốc hệ tạo
máu CD34 (+) cũng rất quan trọng trong quá trình liền xương
dựa trên tính đa năng của chúng. Năm 2006, Matsumoto và
cộng sự nghiên cứu thực nghiệm cho thấy các tế bào CD34(+)
giúp tăng các vi mạch tân tạo và thúc đẩy quá trình tạo xương
mới.


5
1.3.2. Kỹ thuật lấy dịch máu tuỷ xương và tách chiết tế bào gốc
Hầu hết các tác giả đều lấy dịch máu tủy xương bằng
phương pháp chọc hút qua da gai chậu sau trên hai bên xương
chậu. Thủ thuật được tiến hành tại phịng mổ trong điều kiện vơ
khuẩn. Dịch máu tủy xương có chống đơng bằng Heparin được
tách chiết cô đặc lượng tế bào gốc qua ly tâm.
1.3.3. Ứng dụng ghép tế bào gốc tuỷ xương trên thế giới
Năm 1869, Goujon lần đầu tiên mô tả khả năng tạo xương
của tuỷ xương trên thỏ. Từ những năm 1960 nhiều tác giả thấy
tế bào gốc tuỷ xương có vai trị tạo xương và cảm ứng xương.
Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu trên thực nghiệm về khả
năng tạo xương của tuỷ xương nhưng phải đến những năm

1990 mới bắt đầu có những nghiên cứu ứng dụng trên lâm sàng
với một số lượng khơng lớn.
Tuỷ xương có thể được ghép trực tiếp không qua xử lý, ưu
điểm nhanh và đơn giản nhưng nhược điểm là không loại bỏ
được các thành phần khơng cần thiết cho q trình liền xương
trong khối dịch ghép, mật độ tế bào gốc tạo xương không cao.
Tuỷ xương được tách và cô đặc trước khi ghép làm tăng mật
độ, cô đặc tế bào gốc trong dịch ghép và tăng hiệu quả tạo
xương.
Xu hướng hiện nay của các tác giả trong điều trị khớp giả
thân xương dài là kết hợp ghép dịch tủy xương có cơ đặc tế bào
gốc kết hợp với một phương pháp ít xâm lấn khác như dùng
sóng siêu âm tần số thấp hay khoan ổ khớp giả qua da.
1.3.4. Ứng dụng ghép tế bào gốc tuỷ xương tại Việt nam
Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về số lượng tế bào tuỷ
xương và tế bào gốc tuỷ xương ở người khoẻ mạnh nhưng còn
nhiều vấn đề cần được tiếp tục nghiên cứu như số lượng tế bào
tuỷ xương ở bệnh nhân khớp giả thân xương dài như thế nào,
liệu có mối liên quan với các yếu tố khác hay khơng, qui trình
ghép như thế nào, ghép tế bào gốc tủy xương đơn thuần hay
phối hợp các phương pháp khác...


6
CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 30 bệnh nhân được chẩn đoán khớp giả thân xương
dài chi trên được điều trị bằng phương pháp ghép tế bào gốc
tuỷ xương qua các đường hầm xuyên xương qua ổ khớp giả tại

Khoa Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
trong thời gian từ tháng 4/2008 tới tháng 8/2015.
- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Những bệnh nhân từ 17 tuổi,
được chẩn đoán khớp giả thân xương dài chi trên đáp ứng các
tiêu chí sau : Khớp giả chặt vô khuẩn, Khớp giả thân xương
cánh tay, xương quay, xương trụ độ 1 đến 5 (phân loại Weber &
Cech 1976), Khớp giả có trục xương thẳng hoặc di lệch trên
phim X-quang dưới 10 độ, Bệnh nhân khơng có bệnh lý của
máu và cơ quan tạo máu.
- Tiêu chuẩn loại trừ: các bệnh nhân bị khớp giả bẩm sinh,
khớp giả do gãy xương bệnh lý (lao, u xương, viêm xương tuỷ
xương đường máu…), khớp giả nhiễm khuẩn, khớp giả lệch
trục, khuyết xương nhiều.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu : Nghiên cứu tiến cứu thử nghiệm
lâm sàng khơng nhóm chứng.
2.2.2. Phương pháp tiến hành khoan tạo các đường hầm xuyên
xương qua ổ khớp giả và ghép dịch tế bào gốc tủy xương
- Chuẩn bị bệnh nhân và dụng cụ.
- Chuẩn bị dịch ghép.
- Chuẩn bị vùng nhận ghép và ghép tế bào gốc tủy xương.
- Chăm sóc sau mổ và theo dõi.
- Thu thập và xử lý số liệu.
2.2.3. Các bước thực hiện qui trình :
Chuẩn bị bệnh nhân và dụng cụ
Chuẩn bị dịch ghép
-Vô cảm
-Tư thế bệnh nhân

7
-Vị trí lấy dịch máu tuỷ xương: gai chậu sau trên hai bên.
-Kỹ thuật lấy dịch máu tủy xương: Chúng tơi thực hiện kỹ thuật
lấy tuỷ theo Hernigou.
-Thể tích dịch máu tuỷ xương lấy: 150 ml.
-Tách khối dịch tuỷ xương mào chậu : Việc tách chiết và cô đặc
khối tế bào gốc từ dịch tuỷ xương tại Khoa Miễn dịch Di
truyền, Viện Huyết học và Truyền máu Trung Ương, trong điều
kiện vô trùng bằng phương pháp ly tâm tỷ trọng để tạo ra sản
phẩm khối dịch tế bào gốc tủy xương cuối cùng là 20 ml trước
khi ghép vào ổ khớp giả.
-Lưu trữ, bảo quản khối dịch tế bào gốc tuỷ xương sau tách.
Chuẩn bị vùng nhận ghép và ghép khối dịch tế bào gốc tủy
xương
Xác định vị trí ổ khớp giả thân xương dài chi trên bằng
màn huỳnh quang tăng sáng (C-arm). Khoan các đường hầm
xuyên xương qua ổ khớp giả với mũi khoan 1.4 đến 1.6, khoan
qua da với 2 điểm đưa kim vào ở 2 phía ngang với ổ khớp giả,
khoan tạo các đường hầm với điểm đầu tại ổ khớp giả và đi
theo các hướng khác nhau hình nan quạt trên mỗi bình diện,
mũi khoan đi xuyên qua thành xương bên đối diện. Khoan trên
3 bình diện hợp với trục thân xương các góc 45º,90º và 135º,
hướng khoan có thể thay đổi 40º-45º trên mỗi bình diện, khoan
9 đường hầm trên một bên và tổng 18 đường hầm khoan xun
ổ khớp giả.

Hình 2.8. Vị trí khoan các đường hầm xuyên xương qua ổ khớp giả
* Nguồn:Tư liệu trong nghiên cứu của tác giả

8
Khối dịch tế bào gốc tuỷ xương được tiêm qua da vào khe
khớp giả và xung quanh đầu xương gãy bằng kim 18G, bơm
tiêm 20 ml. Tuỷ xương được tiêm chậm với tốc độ 2 ml/phút.
Cố định bột chi sau ghép.
Theo dõi và chăm sóc sau mổ
Bệnh nhân được dùng kháng sinh dự phòng, giảm đau theo
dõi. Ra viện khi tình trạng tại chỗ và tồn thân ổn định.
Hẹn bệnh nhân đến khám lại định kỳ ở các mốc thời gian 1
tháng sau mổ và mỗi 3 tháng sau mổ.
2.2.4. Đánh giá kết quả
Đánh giá kết quả trong thời gian nằm viện: dựa theo diễn
biến tại nơi lấy tuỷ xương và tại nơi ghép khối tế bào gốc tuỷ
xương tự thân và diễn biến toàn thân.
Đánh giá kết quả xa: mốc thời gian để đánh giá kết quả xa là
sau mổ từ 6 tháng trở lên. Liền xương khi có hình ảnh can
xương ít nhất 3/4 thành xương trên phim X-quang thẳng và
nghiêng. Kết quả điều trị được phân loại theo 3 mức độ tốt,
trung bình và kém dựa trên diễn biến lâm sàng vùng lấy dịch
tủy xương, vùng ghép và X-quang ổ khớp giả.
2.2.5. Phương pháp thu thập, xử lý số liệu
Các chỉ số nghiên cứu được thu thập theo các biểu mẫu
thiết kế sẵn tại các thời điểm trước, sau mổ và khám định kỳ.
Phân tích và xử lý bằng chương trình thống kê SPSS 22.0.
2.2.6. Đạo đức trong nghiên cứu
Cả hai phương pháp điều trị khớp giả thân xương dài
bằng khoan tạo đường hầm qua ổ khớp giả và ghép tế bào gốc
tủy xương tự thân thực hiện trong nghiên cứu này đã được áp
dụng điều trị cho bệnh nhân tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
và 1 số Bệnh viện khác.

Nghiên cứu đã được chấp thuận của Hội dồng đạo đức
trong nghiên cứu y sinh học của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
cũng như Hội đồng xét duyệt đề cương và Hội đồng kiểm tra số
liệu của Học viện Quân y.


9
CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm nhóm đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu:
Nghiên cứu trên 30 bệnh nhân có những đặc điểm sau:
Giới tính: 20 nam (66,7%) và 10 nữ (33,3%). Tuổi: trung bình
32,7±12,9 tuổi. Vị trí gãy: 25 bệnh nhân khớp giả vùng cẳng
tay (83,3%), 5 bệnh nhân khớp giả vùng cánh tay (16,7%).
Có 10 bệnh nhân (33,3%) tổn thương ban đầu là gãy kín,
20 bệnh nhân (66,7%) là gãy hở. Điều trị trước ghép: 2 bệnh
nhân bó bột (6,7%), 28 bệnh nhân kết hợp xương bên trong
(93,3%). Có 17 bệnh nhân (56,7%) có sẹo mổ cũ xấu, xơ sẹo
nhiều hoặc sau vá da, chuyển vạt che xương...

C1

C2 C3

C4 C5

C6

C7

Biểu đồ 3.6. Phân loại khớp giả theo Weber và Cech
3.1.2. Đặc điểm dịch tuỷ xương
- Đặc điểm số lượng tế bào dịch tuỷ xương trước khi tách:
Bảng 3.6. Số lượng tế bào dịch tuỷ xương trước khi tách (n=30)
Chỉ số
Đơn vị
Giá trị trung bình
Tế bào hồng cầu

TB /µl

3,9 ± 0,8 x 106

Tế bào tiểu cầu

TB /µl

61,2 ± 37,8 x 103

Tế bào bạch cầu

TB /µl

13,9 ± 4,6 x 103

Tế bào gốc CD34(+)

TB /µl

101,8 ± 33,7

Tế bào gốc CD73(+)

TB /µl

80,8 ± 23,5


10
- Đặc điểm số lượng tế bào dịch tuỷ xương sau khi tách:
Bảng 3.8. Số lượng tế bào dịch tuỷ xương sau khi tách (n=30)
Chỉ số

Đơn vị

Giá trị trung bình

Tế bào hồng cầu

TB /µl

1,4 ± 0,8 x 106

Tế bào tiểu cầu

TB /µl

157,8 ± 98,7 x 103

Tế bào bạch cầu

TB /µl

61,7 ± 22,9 x 103

Tế bào gốc CD34(+)

TB /µl

481,2 ± 211,0

Tế bào gốc CD73(+)

TB /µl

395,1 ± 175,3

- Hiệu quả của qui trình tách tế bào gốc tuỷ xương:
Bảng 3.9. Số lượng tế bào dịch tuỷ xương trước và sau khi tách
(n=30)
TB máu tuỷ
Trước khi tách
Sau khi tách
p
xương
(TB /µl)
(TB /µl)
SL TB hồng cầu
3,9 ± 0,8 x 106
1,4 ± 0,8 x 106

p<0,05
SL TB bạch cầu

61,7 ± 22,9 x
103
157,8 ± 98,7 x
103
481,2 ± 211,0

p<0,05

SL TB CD34(+)

13,9 ± 4,6 x
103
61,2 ± 37,8 x
103
101,8 ± 33,7

SL TB CD73(+)

80,8 ± 23,5

395,1 ± 175,3

p<0,05

SL TB tiểu cầu

p<0,05

p<0,05

Số lượng tế bào CD34(+), tế bào CD34(+), tế bào bạch cầu và
tế bào tiểu cầu trong khối dịch máu tuỷ xương sau khi tách tăng
cao hơn so với khi trước tách có ý nghĩa thống kê (p<0,05).


11
3.2. Kết quả xây dựng quy trình
- Bước chuẩn bị bệnh nhân và dụng cụ.
- Bước chuẩn bị dịch ghép :
Thời gian lấy dịch máu tủy xương: 31,2± 3,6 phút.
Vị trí lấy dịch tủy xương: Gai chậu sau trên cả hai bên.
Thể tích dịch tuỷ xương trước tách: 151,9± 4,9 ml.
Thể tích dịch tế bào gốc tuỷ xương sau tách: 20 ml.
- Bước chuẩn bị vùng nhận ghép và ghép dịch tế bào gốc
tủy xương :
+ Thời gian khoan tạo các đường hầm xuyên xương qua ổ
khớp giả với C-arm trung bình: 27,6 ± 3,2 phút.
+ Số lượng đường hầm khoan xuyên xương qua ổ khớp
giả: Tất cả 30 bệnh nhân đều được khoan tạo 18 đường hầm
xuyên xương qua ổ khớp giả ở hai thành xương đối diện và
theo ba bình diện.
+ Đường kính mũi khoan cho các loại xương có ổ khớp giả
Bảng 3.11. Đường kính mũi khoan và loại xương có ổ khớp giả
(n=30)
Xương có ổ
khớp giả

Đường kính mũi khoan

N

1,4

1,6

Xương quay

7

0

7

Xương trụ

18

0

18

Xương cánh tay

0

5

5

N

25

5

30

Các bệnh nhân khớp giả xương cẳng tay được khoan với các
mũi khoan đường kính 1,4mm. Các bệnh nhân khớp giả xương
cánh tay được khoan các mũi đường kính 1,6mm.
+ Thời gian phẫu thuật chung (từ khi lấy dịch tuỷ xương
tới khi ghép cho bệnh nhân): trung bình 201 ± 47,4 phút.


12
- Bước chăm sóc sau mổ và theo dõi :
+ Cố định chi và tập phục hồi chức năng sau mổ: Tất cả
các bệnh nhân đều được cố định bột chi sau ghép 4 tuần sau
mổ, hướng dẫn tập phục hồi chức năng.
+ Sử dụng kháng sinh: Tất cả các bệnh nhân đều được sử
dụng kháng sinh dự phòng.
+ Theo dõi diễn biến toàn thân, tại nơi lấy tủy xương, tại
nơi ghép: Tất cả các bệnh nhân đều diễn biễn bình thường.
+ Thời gian nằm viện trung bình của 30 bệnh nhân là:
2,8 ± 0,6 ngày.
3.3. Kết quả điều trị
Chúng tôi đánh giá kết quả xa ở các bệnh nhân dựa theo
tiêu chuẩn về thời gian sau ghép khối dịch tế bào gốc tuỷ

xương ít nhất 6 tháng.
3.3.1.Diễn biến tại nơi lấy tuỷ xương, nơi ghép và toàn thân: tất
cả bệnh nhân đều diễn biến bình thường.
3.3.2. Kết quả liền xương và các yếu tố liên quan
- Tỉ lệ liền xương đạt 28/30 bệnh nhân (93,3%).
- Kết quả liền xương liên quan với phần mềm :
Bảng 3.14. Kết quả liền xương liên quan với phần mềm (n=30)
Không liền
Liền xương
N
xương
Phần mềm tốt

12

1

13

Phần mềm xấu

16

1

17

P

0,69

30

Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ liền xương
giữa nhóm bệnh nhân khớp giả có phần mềm tốt và nhóm bệnh
nhân có phần mềm xấu (Mann Whiteney test p=0,69).


13
- Kết quả liền xương liên quan với phân loại khớp giả:
Bảng 3.15. Kết quả liền xương liên quan với phân loại khớp giả
(n=30)
Không liền
Số
Liền xương
xương
bệnh
nhân
N
%
N
%
C1
C2
C3
C4
C5

10
9

6
3
0

100
100
100
100
0

0
0
0
0
2

0
0
0
0
100

10
9
6
3
2

Kết quả cho thấy tỉ lệ liền xương trong nhóm bệnh nhân khớp
giả loại C1 đến C4 (Phân loại khớp giả Weber & Cech năm

1976) rất cao chiếm 28/28 BN (100%), trong khi tỉ lệ này trong
nhóm bệnh nhân khớp giả nhiều mảnh (C5) là 0/2 BN (0%).
- Kết quả liền xương liên quan với số lượng tế bào gốc
CD34(+), CD73(+):
Bảng 3.18. Kết quả liền xương liên quan với số lượng tế bào
gốc CD34(+), CD73(+) (n=30)
Tổng
Tổng
SL TB
SL TB
Kết
SL TB
SL TB
N CD34(+)
CD73(+)
quả
CD34(+)
CD73(+)
(TB/µl)
(TB/µl)
(TB/20ml)
(TB/20ml)
Liền
507,6 ±
10,2 ± 2,9 416,4 ±
8,7 ± 3,0 x
28
xương
192,1
x 106

161,1
106
Không
110,5 ± 5,6 ± 0,4 x
97,0 ±
5,2 ± 0,3 x
liền
2
21,9
106
21,2
106
xương
P
0,01
0,04
0,01
0,12


14
Số lượng tế bào gốc CD34(+), CD73(+) và tổng số lượng tế
bào gốc CD34(+) của khối dịch tế bào gốc tuỷ xương được
ghép ở 2 bệnh nhân không liền xương là thấp hơn so với 28
bệnh nhân liền xương. Sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê
p<0,05 với T- test.
- Kết quả chung:
Bảng 3.19. Kết quả chung (n=30)
Kết quả chung
Số bệnh nhân

%
Tốt
28
93,3
Trung bình
0
0
Kém

2

6,7

Kết quả kém là 2 BN khơng có can xương được chuyển mổ kết
hợp xương, ghép xương mào chậu tự thân.


15
CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Nhóm nghiên cứu gồm 30 bệnh nhân gồm 20 nam và 10
nữ, tuổi trung bình là 32,7±12,9 tuổi (từ 17-71 tuổi). Nguyên
nhân chấn thương ban đầu của đa số các bệnh nhân trong nhóm
nghiên cứu là do tai nạn giao thông 20/30 bệnh nhân chiếm
66,7%, tiếp theo là nguyên nhân liên quan tới các tai nạn sinh
hoạt chiếm 20%, tai nạn lao động chiếm 13,3%. Trong nghiên
cứu của chúng tôi theo biểu đồ 3.4 có 25/30 bệnh nhân (83,3%)
gãy vùng một phần ba giữa thân xương, có 2/30 bệnh nhân
(6,7%) gãy vùng một phần ba dưới thân xương và có 3/30 bệnh

nhân (10%) gãy vị trí một phần ba trên thân xương. Các
phương pháp điều trị gãy xương ban đầu gồm có : nẹp vít (12
ca), đinh nội tuỷ (16 ca). Trong nghiên cứu của chúng tôi phân
loại dựa trên hình ảnh X-quang của bệnh nhân cho thấy 10/30
bệnh nhân (33,3%) là khớp giả phì đại chân voi (C1) và 9/30
bệnh nhân (30%) là khớp giả phì đại móng ngựa (C2), 6/30
bệnh nhân (20%) là khớp giả thiểu dưỡng (C3), 3/30 bệnh nhân
(10%) là khớp giả nêm xoắn (C4) và 2/30 bệnh nhân (6,7%) là
khớp giả nhiều mảnh rời (C5). Nhóm bệnh nhân có phần mềm
tốt là 13 trường hợp (43,3%), 17/30 bệnh nhân (56,7%) có sẹo
mổ liền xấu, sẹo dính sát xương có nguy cơ khuyết hổng phần
mềm hoặc lộ xương khi phẫu thuật mở ổ gãy cao.
Trước những trường hợp như bệnh nhân trong lơ nghiên
cứu này, có thể có nhiều cách can thiệp khác nhau để lựa chọn.
Như việc tiến hành một bóc vỏ xương, một ghép xương kinh
điển, nhưng có thể thấy, can thiệp sâu rộng và hơi thái quá bao
nhiêu thì nguy cơ nhiễm khuẩn, nguy cơ thất bại lớn bấy nhiêu,
nhất là với những trường hợp có sẹo xấu dính xương ở những
vùng phần mềm che phủ ít. Đó cũng chính là lý do chúng tôi
đặt vấn đề nghiên cứu ghép dịch tế bào gốc tuỷ xương qua các
đường hầm khoan xuyên ổ khớp giả kiểu Beck. Nếu đem lại
thành cơng thì rõ ràng can thiệp như kỹ thuật mà chúng tôi đã


16
làm là nhẹ nhàng, an toàn hơn hẳn. Trên thực tế trong nghiên
cứu này thời gian nằm viện trung bình là 2,8 ± 0,6 ngày và
bệnh nhân hậu phẫu diễn biến tốt cũng cho thấy ưu điểm của
phương pháp này.
4.1.2 Đặc điểm dịch tuỷ xương

- Đặc điểm số lượng tế bào của dịch máu tuỷ xương
Số lượng tế bào CD34(+) máu tuỷ xương trung bình được
ghép cho các bệnh nhân là 101,8 ± 33,7 TB/µl, tế bào CD73(+)
là 80,8 ± 23,5 TB/µl. Nhiều tác giả cũng thấy mật độ tế bào tuỷ
xương, số lượng tế bào gốc thu được sau nuôi cấy tuỷ xương
chậu của những bệnh nhân khớp giả thấp hơn so với nhóm
chứng, sự thiếu hụt số lượng tế bào gốc ở tuỷ xương dường như
có vai trị hình thành nên khớp giả.
Chúng tơi khơng thấy sự khác biệt số lượng tế bào bạch
cầu và tế bào CD34(+), CD73(+) máu tuỷ xương giữa các
nhóm bệnh nhân theo tuổi, giới, loại gãy kín hay hở và tiền sử
phẫu thuật (bảng 3.7). Nghiên cứu của Hernigou (2005) cho
thấy số lượng tế bào có nhân máu tuỷ xương giảm dần theo
tuổi, số lượng tế bào gốc máu tuỷ xương giảm dần khi tuổi nữ
giới tăng lên.
- Đặc điểm số lượng tế bào của khối dịch tế bào gốc tuỷ xương
sau khi tách
Trong khối tế bào gốc tuỷ xương sau khi tách số lượng tế
bào CD34(+) và CD73(+) đều tăng cao hơn so với trước khi
tách. Kết quả này cho thấy hiệu quả của việc tách khối tế bào
gốc tuỷ xương. Nhiều tác giả cũng thấy rằng nên tách và cô đặc
tuỷ xương trước khi ghép để loại bỏ những tế bào khơng cần
thiết cho q trình liền xương cũng như làm tăng mật độ tế bào
gốc tủy xương trong dịch ghép.
Kết quả này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu khác và
cho thấy hiệu quả của ghép khối tế bào gốc tuỷ xương sau khi
đã tách và cô đặc tuỷ xương cao hơn so với ghép trực tiếp tuỷ
xương chưa qua xử lý.

17
4.2. Bàn luận về xây dựng quy trình ghép tế bào gốc tủy
xương qua các đường hầm khoan xuyên xương điều trị
khớp giả thân xương dài chi trên
4.2.1. Bước chuẩn bị bệnh nhân và dụng cụ
Trong nghiên cứu của chúng tôi qua thăm khám trước mổ
thấy đa phần xương chậu của bệnh nhân không quá to và phần
gai chậu trước trên khơng dày, tiên lượng có thể gặp khó khăn
khi chọc kim lấy tuỷ nên tất cả các bệnh nhân đều được lấy
dịch tuỷ xương ở gai chậu sau trên hai bên. Do vậy, tư thế bệnh
nhân đặt nằm sấp là rất thuận lợi cho quá trình lấy tủy xương.
4.2.2. Bước chuẩn bị dịch ghép
Dịch tủy xương được lấy theo qui trình của Hernigou, với
thể tích mỗi lần hút từ 3-4 ml tổng lượng dịch tủy xương trung
bình là 151,9ml ± 4,9 ml. Dịch tủy xương sẽ được tách theo qui
trình của viện Huyết học và Truyền máu Trung ương để có khối
dịch tế bào gốc tủy xương ghép cho bệnh nhân với thể tích
20ml. Chúng tơi nhận thấy tổng lượng dịch tủy xương lấy là
không quá lớn, không ảnh hưởng đến tình trạng tồn thân và
kéo dài thời gian lấy tủy.
4.2.3. Bước chuẩn bị vùng nhận ghép và ghép dịch tế bào gốc
tủy xương
- Kỹ thuật khoan các đường hầm xuyên xương qua ổ khớp giả :
Chúng tôi tiến hành khoan tạo các đường hầm xuyên
xương qua ổ khớp giả cho 30 bệnh nhân dưới màn huỳnh
quang tăng sáng (C-arm). Dùng khoan y tế với mũi khoan từ
1.4 đến 1.6 mm khoan tạo các lỗ bắt đầu với một mặt của ổ
khớp giả, thường tạo 09 mũi khoan theo hình nan quạt với điểm
vào là ổ khớp giả qua ổ khớp giả sang phía thành xương bên
đối diện, các mũi khoan lần lượt đổi góc khoan khoảng 45 độ

và theo 3 bình diện khác nhau. Sau đó tiến hành tạo các mũi
khoan tương tự với đường mổ phía đối diện, đổi mũi khoan sau
2 lần khoan. Việc khoan các đường hầm rất thuận lợi, khó khăn
nhất là khi đổi hướng khoan trên một bình diện.
- Số lượng các đường hầm khoan xuyên xương qua ổ khớp giả :


18
Chúng tôi nhận thấy với ổ khớp giả chi trên (cánh tay, cẳng
tay) thì khoan 3 đường hầm trên mỗi bình diện và thay đổi góc
khoan 3 bình diện nhằm đạt khoảng 9 đường hầm cho một bên
thành xương và 18 đường hầm cho một ổ khớp giả là phù hợp
và thuận lợi nhất.
- Đường kính mũi khoan:
Tác giả Beck thường sử dụng mũi khoan đường kính từ 1.5
đến 2 mm và chiều dài từ 10 đến 20 cm. Trong nghiên cứu này
chúng tôi dùng mũi khoan y tế đường kính 1,4-1,6mm khoan
tạo các đường hầm cho ổ khớp giả chi trên. Chúng tơi thấy đây
là đường kính mũi khoan phù hợp vì khi khoan tạo các đường
hầm xuyên ổ khớp giả dù điểm vào là ổ khớp giả nhưng vẫn
phải xuyên qua một thành xương cứng bên đối diện nên nếu
chọn mũi khoan tiết diện nhỏ sẽ có thể gãy mũi khoan khi đổi
hướng khoan, mặt khác nếu khoan với đường kính lớn sẽ làm
yếu vùng xương xung quanh dẫn tới nguy cơ gãy xương, chậm
liền sau mổ, mặt khác nên đổi mũi khoan mới sau 2 lần khoan
đường hầm để đảm bảo mũi khoan sắc giảm ma sát khi khoan.
- Cách xác định ổ khớp giả và khoan tạo các đường hầm :
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng màn huỳnh quang
tăng sáng (C-arm) để tiến hành khoan các đường hầm. Việc sử
dụng C-arm trong mổ giúp xác định rõ điểm vào, đường đi và

điểm ra của đường hầm như mong muốn, mặt khác còn tránh
sự cản trở của các phương tiện kết xương cũ của bệnh nhân
(nẹp vít, đinh nội tủy,…). Trong nghiên cứu của mình Pusitz
cũng mơ tả về kỹ thuật khoan có dùng X-quang trong mổ chụp
hai bình diện để xác định điểm vào, đường đi của mũi khoan.
- Vị trí khoan qua da :
Để có thể đưa khối dịch tế bào gốc tuỷ xương phát tán tối
đa vào ổ khớp giả chúng tôi tiến hành khoan ở hai vị trí đối
diện ở thân xương (cân nhắc với tổ chức phần mềm tại chỗ,
tình trạng ổ khớp giả và phương tiện kết xương hiện có). Như
vậy, tại chỗ ghép chỉ có hai vị trí chọc kim nên có thể hạn chế
nguy cơ nhiễm trùng. Chúng tôi không gặp trường hợp nào


19
nhiễm trùng hay viêm rò sau ghép khối dịch tế bào gốc tuỷ
xương. Các nghiên cứu ghép dịch tuỷ xương qua da của các tác
giả khác cũng không thấy trường hợp nào nhiễm trùng tại nơi
nhận ghép.
Tuy vậy, với những trường hợp khớp giả có phần mềm
xấu, sẹo mổ cũ, sẹo dính sát xương... chúng tơi phải cân nhắc
lựa chọn vị trí khoan để đảm bảo an tồn, hạn chế nguy cơ
viêm rị và có thể đưa vào ổ khớp giả đủ thể tích khối dịch tế
bào gốc tuỷ xương cần thiết, đặc biệt khi sẹo dính sát vào
xương, khi đó chúng tơi phải khoan vào ổ khớp giả ở vị trí
phần mềm tương đối tốt và tránh sẹo cũ, mũi khoan không đi
trực tiếp qua sẹo xấu mà qua phần mềm tốt để vào ổ khớp giả.
- Ghép khối dịch tế bào gốc tủy xương:
Ổ khớp giả thân xương dài được xác định dựa trên lâm sàng
và C-arm. Sau khi tiến hành khoan các đường hầm xuyên ổ

khớp giả với C-arm chúng tôi tiến hành bơm khối dịch tế bào
gốc tuỷ xương qua hai lỗ khoan qua da ở hai thành của ổ khớp
giả dưới định hướng của C-arm. Chúng tôi tiến hành ghép khối
dịch tế bào gốc tuỷ xương cho 30 bệnh nhân đều rất thuận lợi.
4.2.4. Bước chăm sóc sau mổ và theo dõi
30 bệnh nhân trong nghiên cứu đều được dùng kháng sinh
dự phòng và cố định bột tăng cường chi có ổ khớp giả 4 tuần
sau mổ. Tất cả 30 bệnh nhân đều diễn biến bình thường, khơng
có trường hợp nào bị biến chứng tồn thân hay tại chỗ sau ghép
cho thấy đây là một phương pháp an toàn.
4.3. Kết quả điều trị
4.3.1. Diễn biến tại nơi lấy dịch tủy xương và nơi ghép dịch tế
bào gốc tủy xương :
Khơng có trường hợp nào bị các biến chứng tại chỗ hay toàn
thân. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như nghiên cứu của
các tác giả khác.
4.3.2. Kết quả liền xương và các yếu tố liên quan:
Tỷ lệ liền xương trên phim xquang trong nghiên cứu này
đạt được là 93,3% (28/30 bệnh nhân).


20
Trong nghiên cứu này sự khác biệt về tỉ lệ liền xương giữa
nhóm bệnh nhân khớp giả có phần mềm tốt và nhóm bệnh nhân
có phần mềm xấu là khơng có ý nghĩa thống kê (bảng 3.14) cho
thấy đây là phương pháp ít xâm lấn đặc biệt ưu điểm với những
bệnh nhân khớp giả có thương tổn phần mềm phức tạp, vẫn
đem lại kết quả liền xương tốt mà tránh được các biến chứng
tại vùng ghép.
Số lượng tế bào gốc CD34(+), CD73(+) và tổng số lượng

tế bào gốc CD34(+) của khối dịch tế bào gốc tuỷ xương được
ghép ở 2 bệnh nhân không liền xương là thấp hơn so với 28
bệnh nhân liền xương ( p<0,05 với T- test).
4.3.3. Kết quả chung:
Đánh giá kết quả xa trên 30 bệnh nhân với thời gian theo dõi
trên 6 tháng (6-48 tháng):
- Kết quả tốt : 93,3% (28/30 bệnh nhân).
- Trung bình : 0%
(0/30 bệnh nhân).
- Kém
: 6,7%
(2/30 bệnh nhân).
Cho thấy phương pháp khoan tạo các đường hầm xuyên
xương qua ổ khớp giả và ghép khối dịch tế bào gốc tủy xương
tự thân đã đem lại kết quả tốt trên các mặt liền xương và phục
hồi chức năng cho các bệnh nhân khớp giả chi trên.
4.3.4. Biến chứng:
Qua theo dõi trung bình trên 12 tháng với 30 bệnh nhân
khơng có trường hợp nào xuất hiện biến chứng nhiễm trùng,
tổn thương mạch máu hay thần kinh ngoại vi hoặc đau sau
ghép.


21
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 30 bệnh nhân khớp giả thân xương dài chi
trên được điều trị bằng phương pháp ghép dịch tế bào gốc tuỷ
xương qua các đường hầm xuyên xương qua ổ khớp giả tại
Khoa Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức,
chúng tôi rút ra kết luận sau đây:

1. Qui trình điều trị khớp giả thân xương dài chi trên bằng
phương pháp ghép khối dịch tế bào gốc tủy xương tự thân
qua các đường hầm khoan xuyên xương qua ổ khớp giả
- Bước chuẩn bị bệnh nhân và dụng cụ:
+ Chỉ định mổ cho các bệnh nhân khớp giả chặt thân xương
dài chi trên loại C1- C4 theo phân loại của Weber và Cech.
+ Tư thế bệnh nhân nằm sấp khi lấy dịch tủy xương, nằm
ngửa hoặc nằm nghiêng khi khoan đường hầm qua ổ khớp
giả và ghép dịch tế bào gốc tủy xương.
+ Chuẩn bị dụng cụ lấy tủy, bảo quản dịch tủy xương mào
chậu.
+ Chuẩn bị dụng cụ khoan các đường hầm và ghép: Màn
huỳnh quang tăng sáng, máy khoan y tế và mũi khoan.
- Bước chuẩn bị dịch ghép:
+ Bệnh nhân được vô cảm bằng gây tê tủy sống.
+ Tiến hành lấy 150ml dịch tủy xương ở gai chậu sau trên
hai bên.
+ Tiến hành tách khối dịch máu tuỷ xương bằng phương
pháp ly tâm tỷ trọng (theo qui trình viện Huyết Học và
Truyền máu Trung Ương), thể tích sau tách là 20 ml.
- Bước chuẩn bị vùng nhận ghép và ghép tế bào gốc tủy xương:
+ Bệnh nhân được vô cảm bằng gây tê đám rối cánh tay
hoặc gây mê tĩnh mạch.
+ Với màn huỳnh quang tăng sáng trong mổ khoan tạo 18
đường hầm qua da, xuyên qua ổ khớp giả với điểm vào ở hai
phía đối diện của ổ khớp giả.


22
+ Đường kính mũi khoan 1,4mm với ổ khớp giả xương quay

và xương trụ; đường kính 1,6mm cho ổ khớp giả xương
cánh tay.
+ Ghép 20ml dịch tế bào gốc tuỷ xương qua da vào các
đường hầm xuyên xương qua ổ khớp giả, mỗi bên 10ml.
- Bước chăm sóc và theo dõi sau mổ:
+ Cố định bột chi và tập phục hồi chức năng sau ghép.
+ Dùng kháng sinh dự phòng tiêm tĩnh mạch.
+ Theo dõi diễn biến toàn thân, vùng lấy dịch tủy xương
và vùng nhận ghép.
+ Khám lại sau mổ: Khám lâm sàng và chụp Xquang
vùng khớp giả.
2. Kết quả điều trị khớp giả thân xương dài chi trên bằng
ghép tế bào gốc tủy xương qua các đường hầm khoan xuyên
xương qua ổ khớp giả
- Đây là một kỹ thuật tương đối đơn giản, ít xâm lấn, ít nguy cơ
nhiễm trùng và an toàn đặc biệt với những trường hợp có phần
mềm xấu, khơng gặp các biến chứng tồn thân cũng như tại vị
trí lấy tuỷ xương và ghép khối tế bào gốc tuỷ xương tự thân.
Thời gian nằm viện ngắn, trung bình 2,8 ± 0,6 ngày.
- Kết quả điều trị: kết quả tốt là
93,3%.
Tỷ lệ liền xương đạt
93,3%.
- Số lượng tế bào gốc CD34(+), CD73(+) và tổng số lượng tế
bào gốc CD34(+) của khối dịch tế bào gốc tuỷ xương liên quan
tỷ lệ thuận với tỉ lệ liền xương tại ổ khớp giả thân xương dài
chi trên. Những trường hợp liền xương nhận được tổng số
lượng tế bào gốc CD34(+), CD73(+) trung bình là 10,2 ± 2,9
x106 TB và 8,7 ± 3,0 x106 TB.

23
KIẾN NGHỊ
Dựa trên các kết quả thu được từ nghiên cứu này, chúng tơi
có một số kiến nghị sau:
- Qui trình ghép khối dịch tế bào gốc tuỷ xương qua các đường
hầm khoan xuyên xương qua ổ khớp giả điều trị khớp giả thân
xương dài chi trên là một kỹ thuật tương đối đơn giản, ít xâm
lấn, có thể được áp dụng đơn thuần hoặc phối hợp để điều trị
khớp giả thân xương dài với kết quả khả quan, đặc biệt trong
những trường hợp sau gãy hở cũ, tiền sử nhiễm khuẩn, phần
mềm xấu hoặc thất bại sau những phương pháp khác...
- Trong tương lai cần tiếp tục nghiên cứu và đánh giá những
phương pháp ghép tế bào gốc tuỷ xương khác để có thể đạt
hiệu quả liền xương cao hơn như ghép khối tế bào gốc tuỷ
xương tự thân qua các đường hầm khoan xuyên ổ khớp giả
phối hợp kết xương bên trong hoặc kết xương bên ngồi khơng
mở vào ổ khớp giả.