HO SO

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (773.91 KB, 14 trang )

(1)<div class='page_container' data-page=1>

HƯỚNG DẪN KÊ KHAI THÔNG TIN NHÂN SỰ
 ( theo công văn số 25/SGD&ĐT-TCCB)
Quy định:

- Tất cả các biểu mẫu, bản khai đều đánh theo phông chữ: Times New Roman 
- Lưu mẫu này vào máy cập nhật dữ liệu hằng năm.

- Nhập đầy đủ dữ liệu, in 1 bộ gửi lãnh đạo phòng ký, nộp cho đ/c Minh phòng TCCB.
- Ngồi việc bổ sung thơng tin thời điểm 1/6 và 31/12 hàng năm; trong q trình cơng
tác nếu có những biến động lớn, yêu cầu cán bộ, công chức gặp đ/c Trần Ngọc Minh điện
thoại 0912041191, hoặc địa chỉ E Mail: kê khai bổ sung để cập nhật thơng
tin

I. Trang bìa:

Viết chữ in hoa, theo Giấy khai sinh (GKS). Ghi tên thường gọi nếu khác tên trong GKS. Ghi
tên đơn vị nơi bản thân đang cơng tác (phịng, ban). Ghi chức vụ có phụ cấp đang đảm nhiệm, nếu
khơng có chức vụ ghi chức danh (Giảng viên, Chuyên viên, nhân viên ...).

Thông tin về Mã số hồ sơ và Số hiệu công chức do cơ quan quản lý hồ sơ cán bộ ghi.
II. Phi ế u Kê khai thông tin nhân s ự :

1. Họ và tên: Viết bằng chữ in hoa

2. Bí danh: Ghi bí danh của bản thân (nếu khơng có thì để trống)
3. Giới tính: Đánh dấu vào ơ thuộc giới tính của mình.

4. Ngày sinh: khai theo GKS, nếu thất lạc GKS thì khai theo sổ BHXH, lý lịch do cơ quan
quản lý, lý lịch Đảng, sổ hộ khẩu.

Nơi sinh: khai theo GKS. Nếu thất lạc GKS thì khai theo lý lịch gốc.

5.Tình trạng hơn nhân: khai tình trạng hơn nhân hiện tại (đã kết hơn, ly hơn, góa vợ, gố
chồng, kết hơn lần thứ 2, kết hôn lần thứ 3) . Nếu chưa kết hôn thì để trống.

6. Các thơng tin về chứng minh thư nhân dân (CMND): Ghi số CMND, Nơi cấp và ngày
cấp gần nhất

7. Dân tộc: khai theo GKS. Nếu thất lạc GKS ghi theo lý lịch gốc

8. Tôn giáo: Ghi tôn giáo mà bản thân đang theo (Phật giáo, Công giáo, Cao đài, Hồ hảo,
Tin lành, Hồi giáo...). Nếu khơng theo tơn giáo nào thì ghi "Khơng".

9. Quốc tịch: Ghi đầy đủ các quốc tịch của bản thân. Nếu chỉ mang quốc tịch Việt Nam thì
ghi "Việt Nam"

10. Thành phần xuất thân: Khai theo thành phần của bố, mẹ hoặc người nuôi dưỡng
(Công nhân; Nông dân, Công chức NN; Cơng chức chế độ cũ, Viên chức; Trí thức; Quân nhân;
Quân nhân chế độ cũ; Thợ thủ công; Tiểu thương; Tiểu chủ; Tiểu tư sản; Tư sản; Địa chủ; Dân
nghèo thành thị; Ngư dân; nếu không thuộc 1 trong các loại trên ghi Chưa xác định)

11. Diện ưu tiên của Gia đình: khai diện chính sách xã hội của gia đình được nhà nước
cơng nhận (GĐ liệt sĩ, GĐ có cơng với cách mạng, GĐ có người là lão thành cách mạng, GĐ tham
gia kháng chiến ...vv)

12. Diện ưu tiên của bản thân: ghi theo Thẻ được cấp (nếu là thương, bệnh binh; người
hưởng chính sách như thương binh); danh hiệu được phong tặng (anh hùng lực lượng vũ trang; anh
hùng lao động). Ngoài ra ghi theo đúng diện được hưởng ưu tiên theo chế độ của nhà nước: con liệt
sỹ, vợ liệt sỹ, con thương bệnh binh; con của người hoạt động cách mạng trước tổng khởi nghĩa (từ
ngày 19/ 8 /1945 trở về trước); con đẻ của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học;
con anh hùng lực lượng vũ trang, con anh hùng lao động; người dân tộc thiểu số.

13. Năng khiếu/sở trường: Ghi năng khiếu, sở trường của bản thân (nếu có).

14. Các thơng tin về sức khỏe cá nhân: Nhóm máu, bệnh mãn tính, chiều cao, cân nặng,
khuyết tật....

15. Quê quán: khai quê quán của bố đẻ, nếu khơng có bố đẻ thì ghi theo quê của mẹ đẻ,
người nuôi dưỡng.

</div>
(2)<div class='page_container' data-page=2>

17. Các thông tin về chỗ ở hiện nay: địa chỉ chỗ ở, điện thoại nhà riêng/cơ quan/di động,
địa chỉ thư điện tử.

18. Các thông tin về ngày Hợp đồng và ngày tuyển dụng:

- Đối với cán bộ làm việc trong cơ quan nhà nước: ghi ngày được ký hợp đồng (theo Hợp
đồng) hoặc theo Quyết định tuyển dụng công chức dự bị/viên chức thử việc.

- Đối với CB trước 30/04/1975 đó là giáo viên dưới chế độ cũ thì ghi ngày được tuyển dụng
là 30/04/1975.

- Đối với những người có q trình cơng tác khơng liên tục và đã hưởng trợ cấp thôi việc 1
lần, hoặc những người bị kỷ luật Buộc thôi việc rồi lại được hợp đồng, tuyển dụng lại thì ghi ngày
HĐ/tuyển dụng gần nhất.

- Đối với CB trong các trường dân lập thì chỉ điền vào mục Ngày HĐ mà không điền vào
mục Ngày tuyển dụng.

Cơ quan tiếp nhận làm việc: Ghi tên đơn vị tiếp nhận bản thân vào làm việc khi được hợp
đồng, tuyển dụng.

Công việc được giao: ghi công việc được cơ quan giao khi được hợp đồng/tuyển dụng vào
làm việc (trợ giảng, nhân viên Phịng thí nghiệm, giáo vụ ...vv).

19. Ngày bổ nhiệm vào ngạch:

- Là ngày được bổ nhiệm chính thức vào ngạch (theo quyết định bổ nhiệm vào ngạch hoặc
ngày ký hợp đồng không xác định thời hạn)

- Đối với CB trước 30/04/1975 đó là giáo viên dưới chế độ cũ thì ghi ngày được bổ nhiệm là
30/4/1975.

2. Ngày về cơ quan hiện nay: ghi đủ ngày tháng năm theo Hợp đồng lao động, Quyết định
tuyển dụng hoặc Quyết định thun chuyển. Nếu khơng có QĐ thì bỏ trống.

Loại cán bộ: Biên chế, Cơng chức dự bị, Viên chức thử việc (trong thời kỳ tập sự), Hợp
đồng trong ngân sách (hưởng lương từ ngân sách nhà nước nhưng không phải là biên chế nhà
nước), Hợp đồng ngoài ngân sách (hưởng lương từ quĩ tự có của cơ quan), Cơng chức, viên chức,
Hợp đồng 68, Giáo viên cơ hữu (chỉ áp dụng đối với các trường ngồi cơng lập), Giáo viên thỉnh
giảng.

Công việc hiện nay: ghi vắn tắt công việc đang đảm nhiệm (quản lý khoa, giảng dạy, quản
lý dự án, quản lý đào tạo, xây dựng, kế toán, phục vụ ...vv).

Đang nghỉ chế độ BHXH: Nếu bản thân đang hưởng lương theo chế độ BHXH thì ghi loại
hình đang hưởng: Thai sản có bảo hiểm, ốm dài hạn. Nếu cán bộ nghỉ khơng lương hoặc đang đi
nước ngồi thì cơ quan quản lý cán bộ điền thơng tin vào mục này...).

21. Ngày vào ngành GD: Tất cả các cán bộ làm việc trong ngành giáo dục đều điền thông
tin vào mục này. Ghi ngày được Hợp đồng, tuyển dụng, thuyên chuyển vào làm việc trong ngành.
Nếu là giáo viên từ trước 30/04/1975 dưới chính quyền cũ thì ghi đúng ngày bắt đầu làm việc trong

ngành GD của chính quyền cũ.

22. Các thông tin về chức vụ chính quyền hiện tại: ghi như ở trang bìa, ngày QĐ bổ
nhiệm có hiệu lực và hệ số phụ cấp, lần bổ nhiệm thứ mấy đối với chức vụ hiện tại. Ghi chức vụ
chính quyền kiêm nhiệm nếu có. Chức vụ chính quyền cao nhất đã qua là chức vụ đã đảm nhiệm
trước đây, không ghi chức vụ hiện đang đảm nhiệm.

23.Thông tin đảng viên: Khai ngày tháng năm được kết nạp và chính thức vào Đảng. Nếu
có 2 lần kết nạp thì ghi lần kết nạp gần nhất. Nếu tham gia các cấp uỷ Đảng (từ cấp chi bộ trở lên)
thì ghi vào mục chức vụ Đảng hiện tại.

24. Đoàn viên TNCSHCM: Đánh dấu vào mục có nếu đang là Đồn viên (tại thời điểm
khai Phiếu).

25. Chức vụ đoàn thể: Ghi chức vụ từ ủy viên BCH Cơng đồn, BCH Đồn từ cấp cơ sở
trở lên. Trường hợp có cả 2 chức vụ Đồn và Cơng đồn, ghi chức vụ ở cấp cao hơn.

26. Đang theo học: Đánh dấu vào mục có nếu đang là theo bất ký khóa đào tạo/bồi dưỡng
(tại thời điểm khai Phiếu). Đồng thời khai chi tiết khóa đào tạo/bồi dưỡng đang theo học vào mục
Các khóa đào tạo/bồi dưỡng đang theo học.

</div>
(3)<div class='page_container' data-page=3>

28. Trình độ chun mơn: Ghi bằng cao nhất được cấp của chun ngành đào tạo (mơn):
ghi chun ngành theo trình độ chun mơn khai:

Ví dụ: ĐHSP Tốn, học nâng trình độ lên Thạc sỹ quản lý giáo dục, thì tại mục 28 kê khai
trình độ ĐHSP, chun ngành tốn; cịn Thạc sỹ quản lý giáo dục kê khai vào mục 32 c

+ Ở mục 28a:.

Nơi đào tạo: Ghi tên trường đã học để có trình độ khai ở mục 28a, nếu đào tạo ở nước ngoài

ghi thêm tên nước. VD: Trường ĐH Tổng hợp Sydney, Australia.

Hình thức đào tạo: ghi theo bằng được cấp: Chính qui, Tại chức, Chuyên tu, Bằng 2, Từ xa,
Đặc cách, Tự học...

29. Bồi dưỡng nghiệp vụ sư phạm: Đánh dấu vào mục có nếu đã qua lớp bồi dưỡng nghiệp
vụ sư phạm tương ứng với cấp học đang dạy (chỉ áp dụng đối với các chuyên ngành được đào tạo
không phải là sư phạm). Tên khóa bồi dưỡng.

Nếu bản thân đã từng được đào tạo một chuyên ngành sư phạm thì bỏ qua mục này.
30. Các môn đang dạy: điền các môn đang dạy trong năm học hiện tại (nếu có)
31. Các lớp đang dạy: điền các lớp đang dạy trong năm học hiện tại (nếu có)

32 a. Trình độ lý luận chính trị: Ghi theo bằng được cấphoặc các chứng chỉđược cấp:
Sơ cấp, Trung cấp, Cao cấp, Cử nhân, Thạc sỹ, Tiến sỹ.

Lưu ý: Thực hiện theo Quy định số 256-QĐ/TW, những trường hợp tương đương phải có
giấy xác nhận Trung tâm bồi dưỡng chính trị các huyện (đối với trình độ sơ cấp), Trường Chính trị
tỉnh (đối với trình độ trung cấp).

32 b. Trình độ quản lý nhà nước: Ghi theo bằng, chứng chỉ được cấp: Quản lý hành chính
ngạch chuyên viên; QLHC ngạch chuyên viên chính, QLHC ngạch chuyên viên cao cấp, QLHC
ngạch Trung cao cấp; Cử nhân hành chính; Thạc sỹ QLHC...vv. Nếu chưa có văn bằng chứng chỉ
thì để trống.

32 c. Trình độ quản lý giáo dục: Ghi theo bằng, chứng chỉ được cấp.

33. Trình độ tin học: Ghi theo bằng, chứng chỉ được cấp: Tin học ứng dụng (A, B, C); Cử
nhân CNTT.... Nếu khơng có bằng, chứng chỉ mà sử dụng thành thạo thì ghi: soạn thảo văn bản, sử
dụng mạng; Lập trình cơ bản....

34. Ngoại ngữ thành thạo nhất: Ghi ngoại ngữ thành thạo nhất theo chứng chỉ, bằng cấp
đã có: A, B, C, D, Thạc sỹ, Tiến sỹ (trình độ D qui ước là cử nhân ngoại ngữ hoặc tương đương, ví
dụ: những người TNĐH, Sau ĐH ở nước ngoài và bảo vệ luận văn bằng thứ tiếng nào thì ghi trình
độ D ở thứ tiếng đó. Nếu khơng có bằng cấp hay chứng chỉ nhưng sử dụng được ngoại ngữ trong
công việc hàng ngày thì ghi trình độ S.

Ngoại ngữ khác: Ghi tất cả các loại ngoại ngữ có thể sử;, dụng.

35. Chức danh: Đánh dấu vào ơ thích hợp: Giáo sư, Phó Giáo sư, ghi năm công nhận 
36. Danh hiệu được phong cao nhất: ghi danh hiệu cao nhất nhà nước phong tặng cho bản
thân: Nhà giáo ưu tú, Nhà giáo ND, Anh hùng lao động, Thầy thuốc ND, Nghệ sỹ ND...

37. Các thông tin về lương: Ghi mã ngạch (hoặc tên ngạch), Loại cơng chức (nhóm ngạch,
chức danh của cơng chức/viên chức tương ứng với mã ngạch cùa công chức/viên chức, ví dụ: giảng
viên chính - mã ngạch 15110 - là viên chức loại A2, nhóm 1 -, ký hiệu là A2.1), hệ số lương và
ngày được hưởng mức lương hiện nay theo QĐ nâng bậc lương gần nhất. Nếu khơng nhớ thì bỏ
trống, cơ quan quản lý CB sẽ điền thơng tin.

Mốc tính nâng lương lần sau: Trong một số trường hợp nâng lương cá biệt (được bảo lưu
thời gian hoặc chuyển ngạch, nâng ngạch trước thời gian, hoặc bị kỷ luật), mốc tính nâng lương lần
sau có thể khác so với qui định chung. Nếu quyết định lương có ghi mốc tính nâng lương lần sau thì
điền ngày đó vào mục này.

38. Các loại hệ số phụ cấp: hãy điền hệ số loại phụ cấp mà bản thân đang được hưởng vào
đúng ô. Nếu là phụ cấp khác hãy ghi thêm tên loại phụ cấp này.

39. Sổ BHXH: Ghi số sổ và các thông tin liên quan.

40. Ghi chú: Những thông tin khác không nằm trong các mục trên thì ghi vào đây.

</div>
(4)<div class='page_container' data-page=4>

42. Q trình đào tạo: Chỉ ghi các khố học được cấp bằng tốt nghiệp. Văn bằng ghi như
được cấp. Năm tốt nghiệp là năm hồn thành hố học. Những người TNĐH 3 năm đã học hoàn
chỉnh năm thứ 4 thì khai rõ 2 giai đoạn.

43. Quá trình bồi dưỡng: Chỉ ghi những khóa học bồi dưỡng có chứng chỉ hoặc giấy
chứng nhận. Ghi thời gian bồi dưỡng từ bao giờ đến bao giờ, theo thứ tự thời gian từ lúc tham gia
công tác.

44. Đặc điểm lịch sử của bản thân trước khi tuyển dụng:

45. Q trình cơng tác: Khai theo thứ tự thời gian và khi có sự thuyên chuyển đơn vị công
tác (từ trường này sang trường khác...vv).

46. Q trình tham gia tổ chức chính trị- xã hội - Hội nghề nghiệp

47. Khen thưởng: khai các hình thức khen thưởng từ Giáo viên dạy giỏi, Chiến sỹ thi đua
cấp cơ sở (cấp trường) trở lên; các loại Bằng khen; các loại Huân Huy chương kháng chiến, Vì sự
nghiệp ...vv, ghi như được cấp.

48. Kỷ luật: khai các năm bị kỷ luật, hình thức kỷ luật, nguyên nhân và ngày được xóa kỷ
luật

49. Tham gia lực lượng vũ trang: bao nhiêu lần tham gia lực lượng vũ trang thì khai đầy
đủ bấy nhiêu lần.

50. Nước ngoài đã đến: khai tất cả các nước đã đến theo thứ tự thời gian. Nếu đi quá nhiều
lần một nước và đi quá nhiều nước thì ghi lần đi gần nhất theo đủ số nước đã đến.

51a,b,c,d . Quan hệ gia đình: Ghi theo thứ tự như trong bản kê khai, từ cha mẹ đẻ, đến cha

mẹ của Vợ/Chồng; cha mẹ nuôi; Vợ/Chồng, Con; Anh chị em ruột của bản thân….

52. Thân nhân đang ở nước ngoài: nếu có bố mẹ, bác, chú, cơ, dì, cậu, con, anh chị em
ruột đang định cư hợp pháp ở nước ngồi thì khai vào mục này, nếu được phép đi học, đi công
tác ... hết hạn không về nước cũng khai vào mục này.

53. Quá trình nghiên cứu khoa học: khai các cơng trình đã thực hiện và được nghiệm thu.
54. Đánh giá cán bộ: Ghi theo xếp loại của CQ quản lý trực tiếp trong 5 năm gần nhất. Ghi
theo hướng dẫn của Bộ Nội vụ (Xuất sắc, Khá, Trung bình, Kém). Phần đánh giá dành cho cơ quan
quản lý cán bộ ghi ý kiến của Thủ trưởng trong những trường hợp đặc biệt.

55. Các khóa đào tạo/bồi dưỡng đang theo học: khai các khóa đào tạo/bồi dưỡng đang
theo học nhưng chưa được cấp bằng/chứng chỉ

56. Quá trình giảng dạy của giáo viên: Khai theo thứ tự thời gian và khi có sự thuyên
chuyển đơn vị công tác (từ trường này sang trường khác...vv).

57.Quá trình kiểm tra, thanh tra hoạt động sư phạm của giáo viên: Khai tất cả các cuộc
kiểm tra, thanh tra hoạt động sư phạm đối với bản thân do Nhà trường/Đoàn kiểm tra, thanh tra cấp
trên thực hiện.

Ghi chú: Trong q trình kê khai nếu có vấn đề gì chưa rõ, liên hệ với đ/c Trần Ngọc Minh
điện thoại 0912041191, hoặc địa chỉ E Mail: để được hướng dẫn cụ thể./.

PHÒNG TỔ CHỨC CÁN BỘ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

</div>
(5)<div class='page_container' data-page=5></div>
(6)<div class='page_container' data-page=6>

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 _______________________ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

__________________________

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN NHÂN SỰ

( Dùng trong các cơ sở Giáo dục & Đào tạo)

1) Họ và tên:

NGUYỄN THỊ TÁM

2) Bí danh: . . . . . . . .
3) Giới tính: Nam Nữ x 4a) Ngày sinh: 20 / 09 / 1974

4b) Nơi sinh:Cổ Đạm-Nghi Xuân- Hà Tĩnh 5) Tình trạng hơn nhân: Đã kết hôn
6a) Số CMND: 183902303 6b) Nơi cấp: Công an tỉnh Hà Tĩnh

6c) Ngày cấp: 09 / 09 / 2008. 7) Dân tộc: Kinh

8) Tôn giáo: Thiên Chúa giáo 9) Quốc tịch: Việt Nam

10) TP xuất thân: Nông dân 11) Diện ưu tiên của gia đình: . . . .

12) Diện ưu tiên của bản thân : . . . .
13) Năng khiếu, sở trường:

14) Sức khỏe: Tốt 14a) Nhóm máu ( có phiếu xét nghiệm mới nhất): . . . 14b) Khuy ết tật:
không

14c) Bệnh mãn tính: Khơng . 14d) Chiều cao: 156 cm
15) Quê quán: Cổ Đạm-Nghi Xuân- Hà Tĩnh

16) Hộ khẩu thường trú: Xóm 14, Vượng Lộc, Can Lộc, Hà Tĩnh

17a) Nơi ở hiện nay: Xóm 14, Vượng Lộc, Can Lộc, Hà Tĩnh

17b) Điện thoại nhà riêng: 0393635069 17c) Điện thoại Cơ quan: 0393
17d) Điện thoại di động: 0976062894 17e) Email:

18a) Ngày hợp đồng: 02 / 09 1996 18b) Ngày tuyển dụng: 02 / 09 / 1996
18c) Cơ quan tiếp nhận làm việc: 02/ 09/ 1996

18d) Công việc được giao: giảng dạy

19) Ngày bổ nhiệm vào ngạch (hết tập sự): 02/ 09 /1998
20a) Ngày về cơ quan hiện nay: 02/ 10 / 2004

20b) Thuộc loại cán bộ: Biên chế 20c) Công việc hiện nay: Giảng dạy

20d) Đang nghỉ BHXH: . . . . 21) Ngày vào ngành GD: 02 / 09 /1996
22a) Chức vụ chính quyền hiện tại:

22b) HS phụ cấp chức vụ : 22c) Ngày bổ nhiệm chức vụ hiện tại:
22d) Lần bổ nhiệm CVCQ hiện tại:

22e) Chức vụ chính quyền kiêm nhiệm: . . .
22f) Chức vụ chính quyền cao nhất đã qua:

23a) Ngày vào Đảng CSVN: 07 / 12 / 1999 23b) Ngày chính thức: 07 / 12 / 2000
23c) Chức vụ Đảng hiện tại:

24) Là đồn viên TNCS HCM: Có ; Không ;

25) Chức vụ Đoàn thể hiện nay: . . .

26) Đang theo học khóa đào tạo/bồi dưỡng: Có ; Không x ;

27) Học vấn phổ thông: a) Tốt nghiệp: THPT x THCS ; b) Học hết lớp: 12 Hệ: 12 năm;

28a) Trình độ chun mơn cao nhất: Đại học

28b) Chuyên ngành đào tạo: Toán .-Tin . . . .
28c) Nơi đào tạo: Đại học Đà Nẵng

28d) Hình thức ĐT: Tại chức 28e) Năm tốt nghiệp: 2005

29a) Đã qua khóa bồi dưỡng nghiệp vụ SP: Có ; 29b) Tên khóa . . . .

30) Các Mơn đang dạy: Tốn ,Li
31) Các lớp đang dạy: 9A,C; 8C,D
32a) Trình độ LLCT:

</div>
(7)<div class='page_container' data-page=7>

36) Danh hiệu được phong/tặng cao nhất: . . . . .
37a) Ngạch công chức: Giáo viên THCS chính 37b) Loại công chức: Biên chế

37c) Bậc lương: 5 37d) Hệ số lương: 3.66 37e) Hưởng 85%:

37g) Chênh lệch bảo lưu HSL: . . . . 37h) Hưởng từ ngày: ………
37i) Mốc tính nâng lương lần sau: ……….38a) % Phụ cấp thâm niên vượt khung:
38b) %PC Kiêm nhiệm: . . . 38c) HSPC trách nhiệm: . . . 38d) HSPC Khu vực:
38e) %PC thu hút: . . . 38g) %PC ưu đãi: 30 38h) %PC đặc thù: . . . . .
38i) %PC đặc.biệt: . . . 38k) HSPC lưu động: . . . 38l) HSPC độc hại: . . .
38m) %PC khác thâm niên nghề ….. 38n) HSPC khác . . .

39a) Số sổ BHXH:

39b) Ngày bắt đầu đóng BHXH: 02/ 09 / 1996 39c) Số tháng đã đóng: .

40) Ghi chú: . . . .
41) Diễn biến lương và phụ cấp

Từ tháng/
năm
đến tháng /
năm

Mã ngạch
công chức

Lương được xếp Hệ số phụ cấp Lý do

Bậc Hệ số Chênh
lệch
bảo lưu
HSL
85% Vượt
khung
Kiêm
nhiệm
Khu
vực
Đặc
biệt
Thu
hút

Lưu
động
Độc
hại
Đặc
thù

Ưu đãi Tr¸c
h
nhiƯ
m
K
há
c
10/1996 –

2/2000 15114. 1 1,57 0,550 NL

3/2000 –

2/2002 15114 2 1,74 0,609 NL

3/2002 –

9/2004 15114 3 1,91 0,669 NL

10/2004 –

2/2005 15a202 4 1,91 0,55 0,573 ND204/CP

3/2005 –

2/2008 15a202 5 2,72 0,816 NL

3/2008 –

2/2011 15a201 4 3,33 0,999 NL+CN

3/2011 - 15a201 5 3,66 1,098 NL

42) Quá trình đào tạo (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp bằng tốt nghiệp)

Nhập học Năm tốt

nghiệp Số văn bằng,
chứng chỉ

Ngày cấp bằng Chuyên ngành

đào tạo Nơi đào tạo (trường,nước) Hìnhthức ĐT Nhập học

1994-1996 1996 Tiểu học CĐSP Hà Tĩnh CQ 1994

1999-2001 2001 Tốn lí ĐHSP Hà Tĩnh TC 2001

2003-2005 2005 Toán tin ĐHSP Đà Nẵng TC 2005

43) Q trình bồi dưỡng (chỉ ghi những khố đào tạo đã được cấp chứng chỉ hay chứng nhận)
Thời gian

từ... đên…

Nơi bồi dưỡng

</div>
(8)<div class='page_container' data-page=8>

44) Đặc điểm lịch sử của bản thân trước khi tuyển dụng
Từ tháng, năm đến

tháng, năm

Đã học và tốt nghiệp những trường nào, ở đâu hoặc làm những cơng việc gì (kể cả hợp động lao
động) trong cơ quan, đơn vị, tổ chức nào, ở đâu (kê khai những thành tích nổi bật trong học tập,
lao động) ? Trường hợp bị bắt, bị tù (thời gian nào, ở đâu, ai biết) ?

Từ
09/1980-05/1989

Học sinh trường cấpI,II Cổ Đạm-Nghi Xuân- Nghệ Tĩnh
Từ

08/1989-06/1992

Học sinh trường PTTH Nguyễn Du-Nghi Xuân- Hà Tĩnh

Từ10/1994-08/1996

Sinh viên trường CĐSP Hà Tĩnh
45) Q trình cơng tác

Từ ... đến….. Làm gì? ở đâu? Chức danh, chức vụ cao nhất (Đảng, chính quyền, đồn thể) đã qua?

02/09/1996

01/10/2004

Giáo viên trường THCS Bình An, Can Lộc, Hà Tĩnh
Từ 2/10/2004

đến nay Giáo viên trường THCS Vũ Diệm Vượng Lộc, Can Lộc, Hà Tĩnh

46) Q trình tham gia tổ chức chính trị - xã hội- hội nghề nghiệp
Từ ... đến Chức vụ/ chức danh; Tên tổ chức, tên hội; Nơi đặt trụ sở

47) Khen thưởng

Năm khen Hình thức khen thưởng Số QĐ Cơ quan khen thưởng

1998 Giáo viên dạy giỏi cấp Huyện UBND Huyện Can Lộc, Hà Tĩnh

48) Kỷ luật

Năm bị KL Hình thức
kỷ luật

Cơ quan ra quyết định kỷ
luật

</div>
(9)<div class='page_container' data-page=9>

49) Tham gia lực lượng vũ trang

TT Ngày nhập ngũ Ngày xuất ngũ Cấp bậc Nghề nghiệp và chức vụ cao nhất trong LLVT

50) Nước ngoài đã đến

Từ .... đến Tên nước đến Mục đích đi nước ngồi

51a) Quan hệ gia đình( Chỉ khai về bản thân vợ hoặc chồng và các con)

Quan hệ Họ và tên Năm

sinh Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú)

Chồng Tơn Đức Trình 1976 P.Hiệu trưởng trường THCS Phúc Lộc, Vượng Lộc, Can
Lộc, Hà Tĩnh

Con Tơn Chí Thanh 2005 Học sinh trường tiểu học Vượng Lộc, Can Lộc, Hà Tĩnh
Con Tôn Hạnh Nguyên 2007 Học sinh trường mầm non Vượng Lộc, Can Lộc, Hà Tĩnh

51b) Quan hệ gia đình thân tộc của bản thân (ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi, anh chị em )
Quan hệ Họ và tên Năm sinh Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú)
Bố Nguyễn Văn Thường 1934 Nông dân, Cổ Đạm, Nghi Xuân, Hà Tĩnh

Mẹ Nguyễn Thị Thắng 1932 Nông dân, Cổ Đạm, Nghi Xuân, Hà Tĩnh

Anh Nguyễn Sáng 1959 Liệt sỹ

Anh Nguyễn Thái Tứ 1962 Chủ tịch UBND xã Cổ Đạm, Nghi Xuân, Hà Tĩnh

Anh Nguyễn Thái Tuệ 1964 Công nhân thuỷ điện Sông Đà

Anh Nguyễn Trung Kiên 1970 Đã mất

Chị Nguyễn Thị Mai 1958 Nông dân, Cổ Đạm, Nghi Xn, Hà Tĩnh

Chi Nguyễn Thị Hố 1956 Nơng dân, Cổ Đạm, Nghi Xuân, Hà Tĩnh

51c) Quan hệ gia đình thân tộc của vợ/chồng (ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi , anh chị em
ruột của vợ/chồng)

Quan hệ Họ và tên Năm

sinh

Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú)
Bố chồng Tôn Phụng 1950 Làm ruộng, Vượng Lộc, Can Lộc, Hà Tĩnh

</div>
(10)<div class='page_container' data-page=10>

Em chồng Tơn Văn Thân 1982 Kỷ sư, Sài Gịn

Em chồng Tơn Thị Tuyết 1987 Nhân viên văn phịng, Đồng Nai

52) Thân nhân đang ở nước ngoài (chỉ khai bố mẹ, vợ, cơ, dì, chú, bác, chồng, con, anh chị em
ruột)

Họ và tên Quan hệ Năm
sinh

Nghề nghiệp Nước định cư Quốc tịch Năm Đ. cư

53) Quá trình nghiên cứu khoa học

Tõ ...
... đến

Cấp quản lý Cơ quan chủ trì Chức danh

tham gia Tên đề tài, dựán,SKKN Ngàynghiệm.
thu

Xếp

loại Nơiquản lý
kết quả

54) Đánh giá cán bộ, công chức (trong 5 năm gần nhất)

Năm Xếp loại Các nhiệm vụ

được giao Nhận xét của cơ quan quản lý cán bộ

ĐĐ CM SK Chung

2007 Tốt Tốt Tốt Khá GV dạy THCS Hoàn thành tốt nhiệm vụ

2008 Tốt Tốt Tốt Khá GV dạy THCS Hoàn thành tốt nhiệm vụ

2009 Tốt Tốt Tốt Khá GV dạy THCS Hoàn thành tốt nhiệm vụ

2010 Tốt Tốt Tốt Khá GV dạy THCS Hoàn thành tốt nhiệm vụ

2011 Tốt Tốt Tốt Tốt GV dạy THCS Hoàn thành tốt nhiệm vụ

55) Các khóa đào tạo/bồi dưỡng đang theo học ( chưa được cấp bằng tốt nghiệp hoặc chứng chỉ)

Từ....

đến.... Trình độ đào tạo/Bồi
dưỡng

Hình
thức
ĐT/BD

Ngành đào tạo/Nội dung bồi

dưỡng Nơi đào tạo/bồi dưỡng (trường,nước)

56) Quá trình giảng dạy của giáo viên ( khai 5 năm gần đây nhất)
Năm

học

Lớp
dạy

</div>
(11)<div class='page_container' data-page=11>

2007 6 Khá

2008 7 Tốt

2009 8 Tốt

2010 8 Khá

2011 9 Tốt

57) Quá trình kiểm tra, thanh tra hoạt động sư phạm của giáo viên
Năm

học

Nội dung kiểm
tra, thanh tra

Kết quả kiểm tra, thanh
tra

Xếp loại sau khi
kiểm tra, thanh tra

Kiến nghị, đề nghị

2002 Toàn diện Tốt - Cấp phịng Tốt Hồn thành xuất sắc nhiệm

vụ

2003 Tồn diện Tốt - Cấp phịng Tốt Hồn thành xuất sắc nhiệm

vụ

2004 Chuyên đề Tốt- Cấp trường Tốt Hoàn thành xuất sắc nhiệm

vụ

2005 Chuyên đề Tốt - Cấp Trường Khá Hồn thành tốt nhiệm vụ

2008 Tồn diện Tốt- Cấp phịng Tốt Hoàn thành tốt nhiệm vụ

58) Lời cam đoan: Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật,
nếu sai trái tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Hà Tĩnh, ngày 28 tháng 04 năm 2012
NGƯỜI KHAI

(ký và ghi rõ họ tên)

Nguyễn Thị Tám

XÁC NHẬN CỦA TỔ TRƯỞNG CHUYÊN MÔN

</div>
(12)<div class='page_container' data-page=12>

Lưu ý: Phiếu kê khai gốc chỉ lập 01 lần, sau khi trình Lãnh đạo ký, tiến hành phơ 3 bản ( 1
lưu ở TCCB, 1 lưu ở Sở GD , 1 bản cá nhân lưu)

Mẫu 3: Phiếu kê khai bổ sung 31/12 hàng năm

BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 _______________________ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

__________________________

PHIẾU BỔ SUNG THÔNG TIN NHÂN SỰ

Ngành Giáo dục & Đào tạo

( Chỉ kê khai mục cần bổ sung thông tin đã thay đổi hoặc còn thiếu trong Cơ sở dữ liệu mỗi năm
2 lần vào thời điểm 1/6 và 31/12 hàng năm )

Họ và tên : ...
Đơn vị công tác: ...

Các mục trong phiếu điều tra thông tin cần bổ sung thêm :

</div>
(13)<div class='page_container' data-page=13>

33b)Năm phong học hàm: ...34) Danh Hiệu được phong CN: ...
35a) Ngạch công chức: ... 35b) Bậc lương:... 35c) Hệ số lương: ...
35d) Hưởng từ ngày: ... 35e) Mốc tính nâng lương lần sau: ...
Các thay đổi khác về lương và phụ cấp:...
42) Quá trình đào tạo (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp bằng tốt nghiệp)

Nhập

học Nămtốt
nghiệp

Số hiệu Ngày
cấp
bằng

Chuyên ngành đào

tạo Nơi đào tạo (trường,nước) Hìnhthức
ĐT

Nhập
học

43) Quá trình bồi dưỡng (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp chứng chỉ hay chứng nhận)
Thời gian

từ... đên…

Nơi bồi dưỡng

(trường, nước) Nội dung bồi dưỡng Loại hình bồidưỡng Chứng nhận, chứngchỉ được cấp

45) Q trình cơng tác

Từ ...
đến…..

Làm gì? ở đâu? Chức danh, chức vụ cao nhất (Đảng, chính quyền, đồn thể) đã qua?

47) Khen thưởng

Năm khen Hình thức khen thưởng cơ quan khen thưởng

48) Kỷ luật

Năm bị

KL Hình thứckỷ luật Cơ quan ra quyết định kỷ luật Nguyên nhân bị kỷ luật Ngày được xóakỷ luật

51a) Quan hệ gia đình: Khai theo sự thay đổi về

+ Bản thân vợ hoặc chồng và các con

+ Ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi, anh chị em ruột

+ Ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuô , anh chị em ruột của vợ/chồng

Quan hệ Họ và tên Năm

sinh Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú)

52) Thân nhân đang ở nước ngoài (chỉ khai bố mẹ, vợ, cơ, dì, chú, bác, chồng, con, anh chị em ruột)

Họ và tên Quan hệ Năm

sinh Nghề nghiệp Nước định cư Quốc tịch NămĐ. cư

</div>
(14)<div class='page_container' data-page=14>

T
T

Ngày nhập
ngũ

Ngày xuất ngũ Cấp bậc Nghề nghiệp và chức vụ cao nhất trong LLVT

54) Đánh giá cán bộ, công chức (trong 5 năm gần nhất)

Năm Xếp loại Các nhiệm vụ được

giao

Nhận xét của cơ quan quản lý cán bộ
ĐĐ CM SK Chung

Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật, nếu sai trái tôi xin
chịu trách nhiệm trước pháp luật.

. . . . , ngày tháng năm 200. .
NGƯỜI KHAI

(ký và ghi rõ họ tên)

Lưu ý: Nếu cán bộ, cơng chức có biến động thơng tin những nội dung mẫu 3 yêu cầu bổ sung phiếu
này, nếu mục nào khơng có thay đổi khì cắt bỏ mục đó. Nếu khơng có thay đổi thì khơng phải kê
khai phiếu bổ sung và cá nhân phải chịu trách nhiệm./

</div>