tieu luan virus viem gan B Hepatitis B Visus

<span class='text_page_counter'>(1)</span><div class='page_container' data-page=1>

BÀI IỂU LUẬN: ĐỘC TỐ VI SIH VẬT

ĐỀ TÀI: TỔNG QUÁT VỀ VIRUS VIÊM GAN B (HBV) VÀ BỆNH VIÊM
GAN SIÊU VI B.

THÀNH VIÊN:

NGHIÊM THỊ GIANG
ĐINH THỊ HẰNG
NGUYỄN THỊ TUYẾT
HƯƠNG

</div>
<span class='text_page_counter'>(2)</span><div class='page_container' data-page=2>

MỤC LỤC

I: GIỚI THIỆU SƠ LƯỢC BÊNH VIÊM GAN B
1) TÌNH HÌNH DỊCH BỆNH

2) LỊCH SỬ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA DỊCH BỆNH
3) DỊCH TỄ HỌC

4) CẤU TRÚC VIRUS VIÊM GAN B

II: CƠ CHẾ XÂM NHẬP VÀ GÂY BỆNH CỦA VIRUS VIÊM GAN B
(HBV)

1) MỐI LIÊN QUAN GIỮA CẤU TRÚC VÀ SỰ XÂM NHIỄM CỦA
HBV VÀO TẾ BÀO GAN

2) CƠ CHẾ XÂM NHIỄM VÀ TÁI BẢN CỦA HBV

3) NGUYÊN NHÂN SINH BỆNH VIÊM GAN DO NHIỄM HBV

III/ CÁC TRIỆU CHỨNG BỆNH LÝ VÀ PHƯƠNG PHÁP CHUẨN ĐOÁN
1) CÁC TRIỆU CHỨNG BỆNH LÝ

1.1 VIÊM GAN B CẤP TÍNH
1.2 VIÊM GAN B TỐI CẤP

1.3 CÁC DI CHỨNG VÀ HẬU QUẢ CỦA VIÊM GAN VIRUS B
a) Viêm gan B mãn tính.

b) Xơ gan sau viêm gan.
c) Ung thư tế bào gan.

2) MỘT SỐ XÉT NGHIỆM TRONG VIÊM GAN VIRUS.
2.1) CÁC XÉT NGHIỆM XÁC ĐỊNH TỔN THƯƠNG GAN
2.2) XÉT NGHIỆM MIỄN DỊCH CÁC DẤU ẤN VIRUS HBV

a) PHƯƠNG PHÁP ELISA
b) PHƯƠNG PHÁP RIA

2.3)SINH HỌC PHÂN TỬ TRONG CHUẨN ĐOÁN VIÊM GAN B
a) PHƯƠNG PHÁP PCR

b) CÁC PHƯƠNG PHÁP LAI PHÂN TỬ

3) MỘT SỐ LOẠI THUỐC DÙNG TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN B
MẠN

</div>
<span class='text_page_counter'>(3)</span><div class='page_container' data-page=3>

<b>MỞ ĐẦU</b>

Từ “bệnh viêm gan” có nghĩa là “tình trạng sưng viêm lá gan " Bệnh
viêm gan B là căn bệnh viêm gan nghiêm trọng và thường gặp nhất trên thường
gặp nhất trên thế giới và do siêu vi viêm gan B (HBV) gây ra (siêu vi này tấn
công lá gan). Bệnh viêm gan B cấp tính (ngắn hạn) có thể chuyển thành viêm
gan B mãn tính — một căn bệnh cả đời có thể gây xơ gan, hoặc sẹo gan, ung
thư gan, và suy gan. Viêm gan vi-rút B (VGVR B) là một trong những bệnh có
tần suất mắc và tỷ lệ tử vong cao. Trên thế giới có khoảng 2 tỷ người bị nhiễm
vi-rút viêm gan B (VRVGB), trong đó có 360-400 triệu người mang vi-rút mạn.
Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), mỗi năm có khoảng 2 triệu
người nhiễm HBV mạn tử vong do xơ gan và ung thư gan nguyên phát. Nguy
cơ tương đối bị ung thư gan nguyên phát ở người nhiễm VRVGB cao gấp 100
lần so với người không nhiễm VRVGB.Việt Nam nằm trong khu vực có tỷ lệ
nhiễm VRVGB rất cao.

</div>
<span class='text_page_counter'>(4)</span><div class='page_container' data-page=4>

I ) BỆNH VIÊM GAN B

<b>1)Tình hình dịch bệnh :</b>

Gan là một trong những bộ phận quan trọng trong cơ thể . Gan giúp loại
bỏ các chất độc hại và vi khuẩn khỏi máu, là nơi dự trữ năng lượng , các
enzyme và hormone quan trọng trong cơ thể . Viêm gan là hiện tượng hủy hoại
tế bào gan. Viêm gan do virut là một trong những bệnh truyền nhiễm phổ thông
nhất trên thế giới và là 1 trong những thách thức quan trọng đối với sức khỏe
của cộng đồng hiện nay. Hiện nay có tổng cộng 7 loại viêm gan là A, B, C, D,

E, F và G. Viêm gan A, E và F lây lan qua đường miệng ;viêm gan B , C , D, G
truyền qua máu và dịch cơ thể. Trong đó nguy hiểm nhất là viêm gan B và C
mang tính chất phổ biến .

Theo ước tính của tổ chức Y tế thế giới ( WTO ), có khoảng hơn 35 triệu
người mang virut viêm gan B, tập trung chủ yếu ở Châu Phi, Châu Á, và khu
vực Đơng Nam Á, trong đó chiếm trên 75 % ở khu vực Châu Á và Tây Thái
Bình Dương. Viêm gan B được đánh giá là 1 trong 9 nguyên nhân gây ra tử
vong. Vào năm 1996 hơn 1,1 triệu người đã chết vì căn bệnh này. Việt Nam
thuộc vùng dịch tễ lưu hành của viêm gan virut đặc biệt là viêm gan A và B.
Trong số 250 triệu người nhiễm viêm gan B mạn tính ở Châu Á – Thái Bình
Dương, Việt Nam chiếm tới 10- 14%. Hiện nay Việt Nam là 1 trong những
nước có tỉ lệ viêm gan B lớn nhất trên thế giới ( 8- 12%). Trong đó 10 -15%
nhiễm BHV có diễn biến thành viêm gan mạn tính, sau đó khoảng 25% thành
xơ gan, 80% dẫn đến ung thư gan và gây tử vong .

Ở Việt Nam , theo GS Hà Văn Mạo , chủ tịch hội gan mật Việt Nam ,
Viêm gan B là bệnh truyền nhiễm nguy hiểm , có khả năng lây nhiễm cao gấp
100 lần so với HIV gây bệnh AIDS . Gần một nửa số bệnh nhân viêm gan B
mạn tính tử vong sớm vì bệnh .

2)<b>Lịch sử hình thành và phát triển của bệnh :</b>

</div>
<span class='text_page_counter'>(5)</span><div class='page_container' data-page=5>

một ví dụ cổ điển của một dịch tễ học nghiên cứu, chứng minh rằng bạch huyết
bị ô nhiễm là nguồn gốc của dịch bệnh bùng phát. Sau đó, sự bùng phát nhiều
<i>Viêm gan B là</i> một bệnh truyền nhiễm viêm gan gây ra bởi siêu viêm gan B
(HBV) có ảnh hưởng đến hominoidea , bao gồm cả con người. Ban đầu được
gọi là "viêm gan huyết thanh", căn bệnh này đã gây ra dịch bệnh ở các bộ phận
của châu Á và châu Phi , và nó bắt nguồn ở Trung Quốc . Khoảng 1/3 dân số
thế giới đã bị nhiễm tại một thời điểm trong cuộc sống của họ, bao gồm cả 350

triệu người lây nhiễm mãn tính .

<b>3) Dịch tễ học :</b>

HBV thường truyền qua máu và các sản phẩm máu nhưng trong những
trường hợp nhất định, nó cũng có thể lây nhiễm qua đường miệng. Virut cũng
được tìm thấy trong tinh dịch, dịch tiết âm đạo, sữa mẹ, huyết thanh và chúng là
những phương tiện hữu hiệu để truyền HBV. Các nghiên cứu đã cho thấy các
kháng sinh của HBV có mặt trong nước tiểu, phân , mật , mồ hôi và nước mắt
nhưng không lâu dài. Tất cả các loại dịch cơ thể của người nhiễm HBV đều có
khả năng mang mầm bệnh .

</div>
<span class='text_page_counter'>(6)</span><div class='page_container' data-page=6>

<b>4) Cấu trúc virus viêm gan B</b>

Virus viêm gan B thuộc họ Hepadnaviridae, là một loại vi-rút hướng gan
(hepatotropic) có cấu trúc nhân DNA. Hiện nay người ta chưa nuôi cấy được
VRVGB nhưng các nghiên cứu về VRVGB có thể thiết kế dựa trên mơ hình
thực nghiệm của các vi-rút trong nhóm Hepadnavirus gây bệnh ở một số động
vật có vú như marmot, sóc x ám hoặc một số loài chim như vịt Bắc Kinh...
Trong huyết thanh của bệnh nhân ở giai đoạn nhân dôi của vi-rút, người ta có
thể tìm thấy ba kiểu cấu trúc:

1. Hạt Dane hay virion hồn chỉnh có đường kính 42 nm, gồm 3 lớp :
- Vỏ ngoài dày 7 nm, cấu tạo bởi 3 chuỗi polypeptid. Chuỗi có kích thước ngắn
nhất là KN bề mặt HBsAg.

- Vỏ capsit được cấu thành bởi 2 chuỗi polypeptid:

+ Chuỗi polypeptid lõi ngắn là KN lõi của vi-rút, được gọi là HBcAg.

</div>
<span class='text_page_counter'>(7)</span><div class='page_container' data-page=7>

Cấu trúc hạt Dane của virus HBV

2. Các cấu trúc hình cầu và hình ống. Hầu hết các hạt HBs có hình cầu,
đường kính khoảng 17-25nm, chiếm số lượng lên đến 1013_{/ml. Ngồi ra, cịn có}
các hạt hình ống, có đường kính 20nm với chiều dài rất thay đổi, chiếm một
lượng ít hơn vào khoảng 1011_{/ml hoặc 1 µg/ml. Ngược lại, trong huyết thanh của}
những người có nồng độ virút thấp, chỉ chứa khoảng 1012_{/ml các hạt HBs hình}
cầu và một vài hoặc khơng có hạt hình ống.Hai cấu trúc này chính là phần KN
bề mặt của vi-rút được sản xuất dư thừa tại bào tương của tế bào gan, cho nên
chúng cũng mang những đặc tính như HBsAg. Tuy nhiên chúng khơng chứa
HBV DNA nên khơng có tính lây nhiễm.

</div>
<span class='text_page_counter'>(8)</span><div class='page_container' data-page=8>

3. Cấu trúc bộ gen HBV

Cấu trúc genome HBV

Bộ gen của VRVGB là một phân tử DNA dạng vòng có khoảng 3.200
nucleotide (3,2 kb). Đây là một chuỗi xoắn kép khơng hồn tồn gồm hai chuỗi
đơn có chiều dài khác nhau (Hình 1.1):

- Chuỗi dài nằm ngồi, có cực tính âm (-), tạo nên một vòng tròn liên tục
với chiều dài cố định là 3,2 kb. Chuỗi gen này mã hóa cho tất cả các thơng tin di
truyền của vi-rút.

- Chuỗi ngắn nằm trong, có cực tính dương (+) với chiều dài thay đổi từ
50 – 100% chiều dài của bộ gen.

Bộ gen là một DNA có cấu trúc kép gồm 4 gen (còn gọi là 4 khung đọc mở
(open reading frame) S, C, P và X. Đây là các vùng mã hố để tổng hợp các
protein của vi-rút.

Q trình đọc mã được bắt đầu từ bộ ba nucleotide AUG được gọi là codon
khởi đầu (start codon) và chấm dứt bằng codon kết thúc (stop codon) là TAG.
- Gen S là phần protein chính của vỏ, bao gồm vùng S, pre-S1 và pre-S2 mã hoá
để tổng hợp các protein bề mặt hay kháng nguyên bề mặt HBsAg (“s”:surface).
Vùng S và pre-S2 có chiều dài cố định trong khi vùng pre-S1 có chiều dài thay
đổi tuỳ theo từng phân týp khác nhau.

- Gen C là một polypeptid mang kháng nguyên HBcAg và HBeAg. Nếu quá
trình đọc mã được bắt đàu từ codon AUG thứ nhất ở vị trí 1814 và đọc suốt
chiều dài của đoạn gen pre-C và C sẽ tổng hợp nên HBeAg.

- Gen P chiếm 80% chiều dài của bộ gen. Sản phẩm của nó là ADN-polymerase
cần thiết cho sự nhân lên của vi-rút vì nó tham gia vào q trình sao chép ngược
DNA mới từ RNA tiền gen.

</div>
<span class='text_page_counter'>(9)</span><div class='page_container' data-page=9>

II/ CƠ CHẾ XÂM NHẬP VÀ GÂY BỆNH CỦA VIRUS VIÊM GAN B
(HBV)

1) MỐI LIÊN QUAN GIỮA CẤU TRÚC VÀ SỰ XÂM NHIỄM CỦA
HBV VÀO TẾ BÀO GAN

Sau khi vượt qua hang rào ngăn chặn sự xâm nhiễm của cơ thể, HBV sẽ
di chuyển tới đích đến cuối cùng của mình là những tế bào gan. Cấu trúc đặc
biệt của HBV cho phép xâm nhập và đưa vật chất di truyền của mình vào và tái
bản bên trong tế bào gan. Khả năng xâm nhập vào tế bào gan do các phân tử

protein bề mặt HBsAg thực hiện.

HBsAg ( Hepatitis B surface Antigen) là một protein có tính kháng
nguyên, tham gia cấu tạo nên lớp vỏ của virus. HbsAg gồm ba loại protein là
protein S ( smal), protein M ( medium), protein L ( large). Cả ba loại protein
này đều được mã hóa bởi gen S trong genome của virus. Gen S bao gồm phân
vùng : phân vùng preS1, vùng PreS2 và vùng S. Trong cấu trúc gen, vùng PreS2
và vùng S thường có chiều dài cố định trong khi vùng pre S1 có chiều dài thay
đổi tùy theo từng phân typ khác nhau.

Protein S được mã hóa bởi vùng S và chiếm đa số lượng protein có trên
bề mặt của hạt virus. Protein S là một chuối gồm 226 amino acid nối với nhau
và được tìm thấy ở hai dạng: dạng khơng glycozit hóa và dạng có glycozit
hóa.Chính protein S qui định typ của virus HBV.

</div>
<span class='text_page_counter'>(10)</span><div class='page_container' data-page=10>

Protein lớn nhất của các kháng nguyên bề mặt- protein L bao gồm hai
phân vùng : vùng S và PreS ( được tạo thành bởi chuỗi PreS1 và PreS2). Vùng
hoạt động của PreS ( acid amin 21đến 47) dễ bị ảnh hưởng bởi các kháng thể,
thụ thể và proteases. Protein L đóng vai trị quan trọng trong việc gắn vào thụ
thể và xâm nhập vào tế bào gan do có vùng hoạt động nằm trên chuỗi PreS1.

Hình vẽ Protein S với
cấu trúc được glycozit
hóa. Vùng glycosyl
hướng ra phía bên ngồi
trong khi vùng ưa nước
hườn vào phía bên trong
lớp vỏ.

</div>
<span class='text_page_counter'>(11)</span><div class='page_container' data-page=11>

Protein L với cấu tạo từ ba

chuỗi : S, PreS 1 và PreS2.
Chuỗi PreS1 bao bọc chuỗi S
và một phần của chuỗi PreS2.
Trình tự cuối của PreS1 là
Methionin-Glycin cùng với một
vài acid amin lân cận là tín hiệu
cho việc thay thế Methionon
bằng acid béo 18C Myristic.
Ngồi ra, trên chuỗi PreS1 có
vùng chức năng thâm nhập vào
tế bào gan thông qua các thụ
thể màng.

2) CƠ CHẾ XÂM NHIỄM VÀ TÁI BẢN CỦA HBV

Những tế bào gan là tế bào đích đối với virus viêm gan B, để có thể
sinh sơi và phát triển trong cơ thể vật chủ thì HBV phải xâm nhập vào tế
bào gan. Sự xâm nhập này xảy ra theo các bước sau : (1)Tấn công,

(2)Thâm nhập, (3) Dịch mã, (4) Phiên mã, (5) Tổng hợp genome, (6) Lắp
ráp, (7) Giải phóng.

2.1) Tấn cơng

Trước hết, để có thể tấn cơng và xâm nhiễm vào tế bào gan, virus sẽ
phải vượt qua được hàng rào bảo vệ cũng như hệ thống miễn dịch của cơ thể.
Sau khi vượt qua các rào cản, HBV sẽ gặp phản ứng ngăn chặn của hệ thống
miễn dịch. Một trong những cách để lẩn trốn khỏi hệ miễn dịch nằm ở các dạng
cấu trúc của HBV. Bằng việc tạo ra các thể có lớp vỏ và các kháng ngun bề
mặt nhưng lại khơng có genome đẵ một phần đánh lừa hệ thống miễn dịch.

</div>
<span class='text_page_counter'>(12)</span><div class='page_container' data-page=12>

HBV có thể tấn cơng bằng vùng hoạt động trên PreS1 ở Protein L.
Vùng này tấn công trực tiếp vào điểm thụ thể thụ thể phù hợp trên bề mặt tế bào
gan. Một cách khác để tấn công là n hờ vào khả năng gắn vơi pHSA của vùng
PreS1 và xâm nhập thông qua các điểm vận chuyển albumin vào trong có trên
bề mặt các tế bào gan.

2.2) Thâm nhập

* Quá trình xâm nhập vào bào tương

Đối với virus gây bệnh cho người cũng như động vật có hai cơ chế để
virus đưa được genome của mình vào trong tế bào.

Cơ chế thứ nhất, chỉ xuất hiện ở một vài virus có vở ngồi có các
protein dung hợp. Các protein này chèn một mã kị nước vào bên trong lớp màng
lipid kép của tế bào đích. Q trình này gây dung hợp lớp màng của virus với
màng tế bào, qua đó phóng thích cấu trúc nucleocapsit vào trong bào tương.

</div>
<span class='text_page_counter'>(13)</span><div class='page_container' data-page=13>

HBV cũng xâm nhập vào bào tương thông qua cơ chế thứ hai. Sau khi
tiếp xúc với thụ thể màng tế bào gan, lõi của virus được bao bọc bởi endosome.
Hạt nội bào được tạo thành từ phức hợp hạt virus và màng nội bào. Khi xâm
nhập vào bào tương thành công, cấu trúc nucleocapsit được giải phóng vào
nhân.

* Sự giải phóng genome virus vào trong nhân tế bào

Lõi của HBV có kích thước vào khoảng 32 đến 36 nm trong khi đường
kích của lỗ màng nhân chỉ vào khoảng 26nm. Như vậy, lõi của virus qua kích
thước so với lỗ màng nhân và theo đúng logic thì lõi HBV khơng thể vào được

vùng nhân. Nhưng trong thực tế, một loạt thử ngiệm đánh giá lại đường kính lỗ
nhân được thực hiện. Bằng việc bao bọc một trình tự định vị nhân ( nuclear
localization sequence- NLS) bằng vàng, việc này tạo nên một hạt có kích thước
lên đến 39 nm. Nhưng điều thú vị là hạt vang bọc NLS này vẫn có thể đi qua lỗ
màng và vào trong nhân.

Cũng như nhiều loại virus khác, HBV sử dụng hệ thống các vi ống vận
chuyển của tế bào để giải phóng genome vào trong nhân. Sự tương tác với bộ
máy vận chuyển tế bào được thực hiện thông qua phần đầu cuối cacboxyl của
protein lõi. Phần đuôi cacboxyl này sẽ là phần tiếp xúc vói lớp vỏ thơng qua
việc phosphoryl hóa phần đầu tận cùng C. Vùng đầu cuối C này là một miền da
chức năng. Bên cạnh việc tương tác với những protein của tế bào tạo điều kiện
thuận lợi cho việc bám vào các hệ vi ống, nó cịn bao gồm một vùng trình tự
định vị nhân (NLS). NLS là yếu tố cho việc tương tác với importin α –một
adaptor protein cho việc gắn vào importin β. Importin β là thụ thể vận chuyển tế
bào, thụ thể này gián tiếp gắn vào các sợi của lỗ màng nhân và chuỗi tín hiệu
vận chuyển qua lỗ màng và vào vùng nhân.

</div>
<span class='text_page_counter'>(14)</span><div class='page_container' data-page=14>

2.3) Quá trình dịch mã các gen của HBV

Một khi genome của virus được đưa vào trong vùng nhân nó chuyển
sang thành một phân tử DNA vịng. Khi đó, liên kết cộng hóa trị giữ protein P
sẽ được loại bỏ khỏi đầu 5’ của chuỗi DNA (-). Đoạn ARN được loại bỏ khỏi
đầu 5’ của chuỗi DNA+, trong khi DNA được tổng hợp ở đầu 3’ của chuỗi
DNA+ khiến toàn bộ phân tử DNA trở thành dạng chuỗi kép.Đầu kết thúc của
mỗi chuỗi được nối lại tạo thành dạng DNA đóng vịng cộng hóa trị cccDNA-
covalently closed circular DNA.

Phân tử cccDNA được dùng làm khung cho quá trình phiên mã.Các
nghiên cứu đã xác định được có bốn promotor trong genome của HBV, những

promotor này định vị ở các vùng PreS1, PreS2, X và PreC của genome. Nhưng
chỉ duy nhất promotor PreS2 có trình tự TATA box. Có ít nhất hai promotor có
tính đặc hiệu cao đối với tế bào gan, việc này được chứng tỏ thông qua một vài
yếu tố phiên mã là những protein của tế bào gan. Tỷ lệ phiên mã cả bốn

</div>
<span class='text_page_counter'>(15)</span><div class='page_container' data-page=15>

Trong q trình phiên mã có tạo ra đoạn mRNA có kích thước 3.5 kb
lớn hơn kích thước của genome 3.2 kb. Để tạo ra được đoạn mRNA thì trong
quá trình phiên mã, một phần của DNA sẽ được phiên mã hai lần. Để thưck hiện
được điều này RNA pol II sẽ phải bỏ qua tín hiệu TATA box trong lần đi qua
đầu tiên. Các nghiên cứu cho thấy việc bỏ qua này được kiểm soát bởi một trình
tự DNA PET( positive effector of transcription). Trình tự này cho phép RNA
pol II bỏ qua hộp TATA trong lần đi qua đầu tiên nhưng sẽ không cho qua ở lần
thứ hai.

2.4) Quá trình dịch mã

Quá trình dịch mã xảy ra ở bên ngoài nhân nhờ vào các ribosome. Sau
khi tổng hợp, các mRNA được đưa ra ngồi và thực hiên q trình dịch mã tạo
thành các loại protein của virus như: Protein bề mặt HbsAg ( L, M, S) protein
lõi, DNA polymerase, Protein X.

</div>
<span class='text_page_counter'>(16)</span><div class='page_container' data-page=16>

2.5)Tổng hợp genome virus

Bên cạnh việc tổng hợp nên protein C và P, đoạn 3.5 kb còn có chức
năng như là tiền genome. Đoạn RNA tiền genome này được sử dụng như một
khuôn để tổng hợp nên hệ genome DNA của virus.

Sau khi được tổng hợp, một phân tử protein P cùng một số loại protein
của tế bào sẽ bám vào phân tử RNA 3.5 kb. Protein P bám vào đoạn trình tự ε
( một đoạn trình tự có cấu trúc bậc hai). Đoạn trình tự ε nằm ở phía bên trong

tín hiệu kết thúc lặp và xuất hiện ở cả hai đầu 3’ và 5’ của RNA. Nhưng protein
P chỉ bám vào đoạn trình tự ở đầu 5’ và quá trình tổng hợp genome bắt đầu nhờ
các enzyme như: Enzyme phiên mã ngược ( Revers transcriptase), DNA pol II.

Quá trình tổng hợp mạch DNA- bắt đầu ở đầu 5’. Một đoạn mồi gồm 4
nucleotide được tổng hợp ở đầu 5’ nhờ Enzyme RT. Sau đó, đoạn mồi được
chuyển đến trình tự bổ sung với nó ở gần trình tự kết thúc lạp ở đầu 3’ của
RNA.

Sự tổng hợp được tiếp tục ở đầu 3’ của RNA sợi DNA- tiếp tục kéo dài từ
chiều 5’ đến 3’.

</div>
<span class='text_page_counter'>(17)</span><div class='page_container' data-page=17>

Toàn bộ sợi DNA – được tổng hợp hoàn tất,sợi RNA cũng được phân hủy hết
trừ một đoạn trình tự ngắn ở đầu 5’.

Đoạn DNA – đóng vịng và sợi DNA+ được tổng hợp dựa trên mạch khung là
DNA sợi âm.

Quá trình tổng hợp nên genome của virus có sự tham gia của enzym
phiên mã ngược có vai trị chuyển đọan RNA –pre genome thành genome. Sự
phiên mã ngược có tính đột biến cao, những genome tạo ra có thể sẽ khơng
giống hồn tồn so với genome ban đầu. Chính sự đột biến này có thể làm thay
đổi cấu trúc của các protein bề mặt, sinh ra những kháng nguyên có cấu tạo
kháng kháng nguyên ban đầu. Đây cũng chính là một cơ chế giúp HBV có thể
thốt khỏi sự tiêu diệt của hệ thống miễn dịch.

2.6) lắp ráp tạo hạt virus hoàn chỉnh

</div>
<span class='text_page_counter'>(18)</span><div class='page_container' data-page=18>

2.7) Giải phóng

Sau khi trưởng thành, hạt virus HBV được đưa đến màng tế bào và
giải phóng ra ngồi theo con đường ngoại bào và khơng gây tổn thương đến tế
bào gan. Thực tế, HBV không gây hại trực tiếp đến tế bào gan mà là do sự hoạt
động của hệ thống miễn dịch trong cơ thể.

</div>
<span class='text_page_counter'>(19)</span><div class='page_container' data-page=19>

3) NGUYÊN NHÂN SINH BỆNH VIÊM GAN DO NHIỄM HBV

Thơng thường, trong khâu giải phóng ở vòng đời virus, các hạt virus
mới sau khi tổng hợp sẽ thốt ra ngồi theo con đường phá vỡ thành tế bào và
gây chết tế bào nhiễm virus.Virus gây viêm gan HBV lại là một trường hợp cá
biệt. Trong q trình thốt ra ngồi, các hạt virus thoát ra theo con đường goại
bào nên không phá vỡ thành tế bào, không gây chết tế bào. Thực chất, căn
nguyên của bệnh viêm gan B do nhiễm HBV là do cơ chế hoạt động của hệ
miễn dịch trong cơ thể người và động vật.

</div>
<span class='text_page_counter'>(20)</span><div class='page_container' data-page=20>

III/ CÁC TRIỆU CHỨNG BỆNH LÝ VÀ PHƯƠNG PHÁP CHUẨN ĐOÁN
1) CÁC TRIỆU CHỨNG BỆNH LÝ

Trong quá trình nhiễm virus viêm gan B, người bệnh mắc phải bệnh lý
viêm gan B cấp tính. Đây là bệnh xảy ra do hệ thống miễn dịch của cơ thể hoạt
động để thải loại yếu tố gây nhiễm trùng là HBV. Một trường hợp khác khi
nhiễm HBV là chuyển sang dạng viêm gan B tối cấp tính và có nguy cơ gây tử
vong, nhưng trường hợp mắc phải viêmgan tối cấp tính là hiếm. Phần lớn khi
nhiễm HBV, người bệnh chỉ bị viêm gan cấp và đa số là khỏi và có khả năng
miễn dịch. Chỉ có một tỷ lệ nhất định người viêm gan tối cấp chuyển sang dạng
viêm gan mạn và gây các ra các di chứng như: xơ gan, ung thư gan…

Sơ đồ thể hiện tỷ lệ
bệnh lý khi nhiễm
HBV ở người trưởng

thành và tre mắc HBV
khi sinh.

</div>
<span class='text_page_counter'>(21)</span><div class='page_container' data-page=21>

1.1) Viêm gan B cấp tính.

Biểu hiện lâm sàng của VGVRB cấp thường phong phú và đa dạng. Tỷ
lệ nhiễm VRVGB cấp có triệu chứng lâm sàng tương đối thấp, khoảng 10%
trường hợp và phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân. Đối với trẻ em trước tuổi đến
trường, viêm gan cấp rất hiếm xảy ra. Khi tuổi càng lớn, tỷ lệ mắc viêm gan B
cấp tăng tương ứng. Ở người lớn có khoảng 25% người nhiễm VRVGB có các
dấu hiệu lâm sàng.

Thể điển hình thường có 4 giai đoạn:

- <b>Thời kỳ ủ bệnh</b>: khoảng 30-180 ngày. Thời gian này tuỳ thuộc vào nồng độ
của vi-rút trong huyết thanh và các yếu tố của ký chủ. Đây là giai đoạn im lặng,
khơng có triệu chứng.

- <b>Thời kỳ khởi phát (trước vàng da)</b>: kéo dài từ 1-2 tuần, trung bình từ 3-7
ngày. Đây là giai đoạn tiền triệu với các triệu chứng giống như cúm. HBsAg có
thể được phát hiện ở giai đoạn này. Trên lâm sàng ghi nhận các triệu chứng: sốt
nhẹ (12-55%), đau cơ (15-50%), đau khớp (15-40%), mệt mỏi, chán ăn (95%),
buồn nôn, đau hạ sườn phải...Ngồi ra có thể có nhức đầu, đau họng, sợ ánh
sáng…Đau khớp, phát ban có liên quan đến sự hình thành các phức hợp miễn
dịch.

+ Khởi phát của bệnh có thể đột ngột nhưng cũng có thể âm thầm với những
triệu chứng giống cảm cúm như đau cơ, đau khớp. Điều cần chú ý là sốt cao
kèm theo vàng da-vàng mắt không phải là đặc điểm của bệnh VGVRB. Mệt
mỏi, uể oải là những dấu hiệu xuất hiện rất sớm, hiện diện trong khoảng 95%

trường hợp. Đây không những là dấu hiệu xuất hiện đầu tiên mà còn là dấu hiệu
kéo dài lâu nhất.

Chán ăn là triệu chứng rất thường gặp và thường kéo dài. Bệnh nhân thường
khơng cịn thích những món ăn mình ưa thích trước đây. Buồn nơn, nơn và chán
ăn thường có liên quan với thay đổi cảm giác và khẩu vị. Có khi bệnh nhân có
cảm giác khó tiêu sau mỗi lần ăn, vì vậy khiến cho bệnh nhân không muốn ăn
uống.

+ Đau bụng thường xuất hiện trong khoảng 60% trường hợp. Bệnh nhân cảm
thấy đau âm ỉ ở hạ sườn phải, không giảm khi dùng các thuốc trung hoà dịch vị,
khi ăn hoặc khi thay đổi tư thế.

+ Viêm khớp cũng rất thay đổi từ mức độ nhẹ đến trung bình, xảy ra ở nhiều
khớp nhưng không gây biến dạng khớp. Bệnh nhân thường đau ở các khớp
khuỷu tay, cổ tay, đầu gối, khớp liên đốt bàn tay...Ở trẻ em bị VGVRB cấp có
thể bị bệnh Gianotti với 3 đặc điểm: phát ban ngoài da, nổi hạch, viêm khớp.
Tiểu vàng đậm và phân có màu đất sét có thể được ghi nhận ở bệnh nhân
khoảng 1-5 ngày trước khi bắt đầu thời kỳ vàng da.

</div>
<span class='text_page_counter'>(22)</span><div class='page_container' data-page=22>

nhân có triệu chứng ngứa ngồi da. Tình trạng ngứa tăng lên theo mức độ vàng
da. Khi nồng độ bilirubin trong huyết thanh <10 mg% thì rất khó phát hiện vàng
mắt.Thăm khám thực thể có thể phát hiện gan lớn (50-80%), mềm, gây cảm
giác đau và khó chịu ở hạ sườn phải. Khoảng 10-20% bệnh nhân có lách lớn và
hạch lớn ở cổ. Xét nghiệm có transaminase và bilirubin tăng cao, tỷ lệ

prothrombin giảm. Trên 20% bệnh nhân có các dấu hiệu bệnh lý ngồi gan như
viêm mạch dạng nút (polyarteritis nodosa), viêm vi cầu thận cấp, ban đỏ dạng
nút (erythema nodosa). Các bệnh lý này xuất hiện chủ yếu do hình thành phức
hợp kháng nguyên-kháng thể. Bệnh nhân có thể có giảm cân nhẹ khoảng 2,5-5

kg trong suốt thời kỳ vàng da. Có một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân VGVRB cấp khơng
có giai đoạn vàng da rõ.

- <b>Thời kỳ hồi phục:</b> Dấu hiệu vàng da kéo dài trong 2-6 tuần, có khi dài hơn,
sau đó bệnh nhân tiểu trong hơn và nhiều hơn, ăn ngon miệng, ngủ được, cảm
giác mệt mỏi giảm rõ rệt. Thăm khám thấy gan nhỏ lại. Các thơng số sinh hố,
huyết học dần trở lại bình thường nhưng chậm hơn. Giai đoạn hồi phục kéo dài
khoảng 2-12 tuần, nhưng sự hồi phục hồn tồn về lâm sàng và sinh hố ở 3/4
bệnh nhân VGB cấp khơng có biến chứng kéo dài khoảng 3-4 tháng kể từ khi
bắt đầu vàng da.

1.2) Viêm gan B tối cấp tính.

Biểu hiện lâm sàng của viêm gan tối cấp rất đa dạng. Bệnh nhân có thể có
tiền hơn mê, hơn mê hoặc khơng. Hơn mê là đặc điểm lâm sàng có ý nghĩa tiên
lượng. Hôn mê thường xảy ra vào giai đoạn toàn phát và thường vào ngày 5-8
của thời kỳ vàng da, có khi xảy ra vào ngày thứ 3-4 hoặc muộn hơn, vào tuần
thứ 3-5 của bệnh.

Những triệu chứng lâm sàng khác:

- Rối loạn tâm thần kinh: Là triệu chứng cơ bản và xuất hiện sớm. Bệnh
nhân có trạng thái kích thích, cảm thấy bứt rứt, khó chịu, khơng nằm n, trong
đêm hồn tồn không ngủ được. Mất định hướng không gian và thời gian. Sau
đó là trạng thái rối loạn tâm thần cấp tính, mê sảng kèm theo kích thích vận
động rồi dần dần đi vào hôn mê.

- Buồn nôn và nôn: Nôn kéo dài suốt các giai đoạn của bệnh viêm gan tối
cấp. Ban đầu, nôn thường xuất hiện khi ăn, uống nước hoặc thuốc. Về sau nôn
tự nhiên và nôn ra dịch màu cà phê (có xuất huyết do rối loạn đông máu).

- Xuất huyết: Bệnh nhân có thể bị xuất huyết dưới da, niêm mạc (chảy
máu cam, chảy máu chân răng), xuất huyết phủ tạng (tiêu hoá, tiết niệu..).
Nguyên nhân do giảm prothrombin, fibrinogen, vitamin K và tổn thương mạch
máu do nhiễm độc. Nhiều tác giả đã chứng minh rằng ở bệnh nhân viêm gan tối
cấp có hội chứng đơng máu nội mạch rải rác (CIVD).

</div>
<span class='text_page_counter'>(23)</span><div class='page_container' data-page=23>

- Hơi thở có mùi gan tươi: Đây là dấu hiệu đặc trưng của hoại tử gan cấp.
Ngồi hơi thở, mùi gan tươi cịn có thể thấy ở chất nôn, nước tiểu bệnh nhân
viêm gan tối cấp.

- Teo gan: Một trong những dấu hiệu đặc trưng của bệnh là gan teo nhỏ từ
2-3 cm dưới bờ sườn đến khơng sờ thấy chỉ trong vịng 1-2 ngày cùng với tình
trạng tồn thân xấu dần.

- Đau vùng gan: Đau ở vùng hạ sườn phải là triệu chứng sớm gặp ở bệnh
nhân viêm gan tối cấp. Đôi khi đau dữ dội như trường hợp sỏi mật hoặc viêm
ruột thừa cấp. Nguyên nhân chủ yếu là do hoại tử và sự tự dung giải tổ chức gan
kèm theo tổn thương đường mật và tuyến tuỵ.

1.3) Các di chứng và hậu quả của viêm gan virus B
a) Viêm gan mạn.

Viêm gan mạn là một trong những hậu quả và di chứng của những
bệnh nhân bị mắc viêm gan virus cấp. Có một tỷ lệ nhất định các bệnh nhân
nhiễm viêm gan virus cấp chuyển thành dạng viêm gan B mãn tính. Tỷ lệ này
thay đổi một cách đáng ngạc nhiên ở những vùng khác nhau vào những thời kỳ
khác nhau, có thể dao động từ 0.15% đến 40.5%. Viêm gan mạn được chia
thành hai thể:

- Viêm gan mạn tồn tại: là hậu quả kéo dài và phổ biến nhất của viêm

gan cấp do nhiễm virus. Các nhà nghiên cứu cho rằng nguyên nhân sinh
bệnh là do virus tồn tại trong máu gây ra. Mặc dù kiểm tra giải phẫu bệnh
lý thấy những biểu hiện của viêm gan xảy ra rất rõ rệt trong tổ chức gan
nhưng lại khơng có triệu chứng lâm sàng rõ rệt.

o Đại đa số bệnh nhân cảm thấy khỏe mạnh. Một số người cảm
thấy mệt, làm việc chóng mệt, ăn kém ngon, cảm giác khó
chịu tức vùng hạ sườn phải. Lách khơng to, khơng có những
triệu chứng biểu hiện ngồi gan.

- Viêm gan mạn tấn công: là một thể viêm gan tiến triển theo kiểu

những giai đoạn bôc phát cấp tính xen kẽ với thời kỳ lắng dịu, thường dẫn
đến xơ gan.

b) Xơ gan sau viêm gan

Xơ gan sau viêm gan là tổn thương nặng lan tảo mãn tính của gan, đây
là hậu quả nặng nề nhất của viêm gan virus. Khi mắc xo gan sẽ hình thành
trong gan những cấu trúc: tổ chức xơ cùng những cục tái tạo có kích thước
khác nhau làm đảo lộn cấu trúc của gan.

Triệu chứng lâm sàng rõ nhất là gan to, một độ chắc, bờ rõ, sắc, có thể
đau khi khám. Người bệnh thấy yếu đuối, làm việc chóng mệt, rối loạn giấc
ngủ, người gầy sút, kém ăn, đau thượng vị, đau hạ sườn phải, chướng hơi vv..

</div>
<span class='text_page_counter'>(24)</span><div class='page_container' data-page=24>

ngoại vi, phù nề. triệu chứng cuối cùng của suy gan nặng là gây hôn mê ở bệnh
nhân.

c) Ung thư tế bào gan

Ung thư tế bào gan nằm trong số những bệnh ung htuw thường gặp
nhất trên thế giới và là một trong số ít ung thư của loài người liên quan về dịch
tễ với nhiễm virus. Virus viêm gan B ( HBV) đã được xác định là là tác nhân
chủ yếu trong ung thư tế bào gan. Nguy cơ phát triển ung thư an ở người mắc
bệnh viêm gan B mãn tính cao gấp hàng trăm lần so với người khơng nhiễm.

HBV thường được cho là khơng có tác dụng trực tiếp sinh ung thư
hoặc tác dụng gây bệnh trên các tế bào gan nhiễm virus. Sự chuyển dạng ung
thư xảy ra sau một thời gian bệnh viêm gan mạn kéo dài, thường kết hợp với
xơ gan.. Việc gan bị nhiễm virus mãn tính, chết tế bào và tiếp diễn là việc tăng
sinh của tế bào gan có thể làm tăng các yếu tố gây ung thư gan.

2) MỘT SỐ XÉT NGHIỆM TRONG VIÊM GAN VIRUS
2.1) CÁC XÉT NGHIỆM XÁC ĐỊNH TỔN THƯƠNG GAN

<b>Xét nghiệm xác định hàm lượng Aminotranferase.</b>

Đây là một loại eyme giúp cho q trình vận chuyển những nhóm amin
của acid α-cetonic, tạo nên mối liên quan giữa chuyển hóa protein và gluxit.
Amiotransferase thường được dùng nhiều nhất và là chỉ thị dặc hiệu trong
việc xác định hoại tử tế bào gan. Có hai loại aminotransferase được chú ý
nhiều nhất là:

- Aspartate aminotransferase ( AST) có trong nhiều mô khác nhau:
tim, cơ vân, thận, não, gan. Trong gan, AST hiện diện ở ty thể và
phần bào tương của tế bào gan.

- Alanine aminotransferase ( ALT) có chủ yếu ở trong phần bào
tương của các tế bào gan. Ở bệnh nhân có tổn thương gan- mật

nồng độ ALT tăng cao do gia tăng rò rỉ từ trong gan vào huyết
tương.

Chuẩn đoán xác định tổn thương gan thường dựa vào mức
aminotransferase tăng cao.

Nồng độ gia tăng aminotransferas gợi ý chuẩn đoán

Tăng nhẹ Tăng vừa Tăng cao

Bệnh gan nhiễm mỡ

Viêm gan ứ mỡ không do
rượu

Viêm gan virus mãn tính

Viêm gan virus cấp
Viêm gan mãn tính
Viêm gan do rượu

Viêm gan virus cấp

Hoại tử gan do thuốc hoặc do
độc tố

</div>
<span class='text_page_counter'>(25)</span><div class='page_container' data-page=25>

2.2) XÉT NGHIỆM MIỄN DỊCH CÁC DẤU ẤN VIRUS HBV

<b>*Kháng nguyên bề mặt của VRVGB ( HBsAg) </b>

HBsAg là dấu ấn đầu tiên của VRVGB xuất hiện trong huyết thanh của
bệnh nhân, khoảng 2-12 tuần sau khi nhiễm vi-rút và khoảng 2-6 tuần trước khi
có triệu chứng lâm sàng. Sự hiện diện của HBsAg là bằng chứng giá trị nhất
đang nhiễm VRVGB dù có hay khơng có triệu chứng lâm sàng.

Trong viêm gan vi-rút B cấp HBsAg đạt đến nồng độ cao nhất tương ứng với
thời kỳ vàng da rõ trên lâm sàng rồi sau đó giảm dần. Có khoảng 5-10% trường
hợp HBsAg biến mất rất sớm trước khi có triệu chứng lâm sàng. HBsAg có thể
dương tính kéo dài từ 1-3 tháng và trở về âm tính sau khi Transaminase đã trở
về bình thường. Nhiễm VRVGB mạn tính được xác định khi HBsAg tồn tại
trên 6 tháng sau giai đoạn khởi phát của VGVRB cấp.Thăm dị bằng kỹ thuật
ELISA hay RIA có thể phát hiện được HBsAg ở nồng độ 0,1-0,5 ng/ml.

<b>* Kháng thể kháng HBs (Anti-HBs) </b>

Anti-HBs là kháng thể duy nhất có khả năng trung hồ. Đây là dấu ấn
huyết thanh phản ánh tình trạng VG B đã khỏi bệnh và (hay) được miễn nhiễm
đối với VRVGB. Anti-HBs tồn tại trong huyết thanh một thời gian dài. Trong
phần lớn các trường hợp, Anti-HBs bắt đầu xuất hiện khi HBsAg đã biến mất.
Thời điểm xuất hiện Anti-HBs rất thay đổi, từ 1-10 tuần, có khi đến 6 tháng sau
khi HBsAg biến mất. Phần lớn bệnh nhân sẽ có miễn dịch bảo vệ lâu dài đối với
VRVGB khi có Anti-HBs.

Sau khi tiêm chủng phịng VRVGB, Anti-HBs là dấu ấn huyết thanh duy nhất
hiện diện trong huyết thanh của người được tiêm chủng.

Anti-HBs được phát hiện bằng kỹ thuật ELISA hay RIA.

<b>*Kháng nguyên lõi vi-rút VG B (HBcAg)</b>

HBcAg là kháng nguyên cấu trúc nhân nucleocapsid, có thể được phát hiện
trong nhân tế bào gan bị nhiễm VRVGB nhưng khơng bao giờ có trong huyết
thanh. HBcAg khơng có đoạn peptide tín hiệu cho nên nó khơng dược bài tiết ra
khỏi tế bào gan.

<b>* Kháng thể kháng HBc (Anti-HBc) </b>

Anti-HBc là dấu ấn huyết thanh quan trọng nhất để chứng minh bệnh nhân
đã từng bị nhiễm HBV. Có 2 loại Anti HBc :

+ Anti-HBc IgM: có nồng độ cao trong huyết thanh của bệnh nhân viêm gan B
giai đoạn cấp, kéo dài trong vài tháng, sau đó nồng độ sẽ giảm dần hay biến mất
trong giai đoạn mạn tính.

</div>
<span class='text_page_counter'>(26)</span><div class='page_container' data-page=26>

<b>* Kháng nguyên HBe (HBeAg) </b>

HBeAg là một dấu ấn hiện diện sớm trong huyết thanh của bệnh nhân
VGVRB cấp. Nó xuất hiện sau HBsAg vài ngày và biến mất khi vi-rút ngừng
nhân đôi.

HBeAg được tổng hợp vượt trội trong giai đoạn vi-rút nhân lên, có liên quan
đến sự hiện diện các virion hồn chỉnh và cũng là bằng chứng về tính lây nhiễm
cao. Điều này đặc biệt có ý nghĩa đối với phụ nữ mang thai. Nếu họ có

HBeAg(+) thì khả năng lây cho con có thể lên đến 80-90% nhưng nếu HBeAg
(-) thì khả năng lây cho con chỉ có 10-20% mà thơi.

Nếu HBeAg tồn tại kéo dài trên 8 tuần khi bắt đầu có triệu chứng lâm sàng
sẽ là chỉ điểm sớm khả năng diễn biến sang giai đoạn mạn tính. Người ta cũng
nhận thấy rằng trong viêm gan cấp có HBeAg (+) thì bệnh thường diễn biến kéo

dài và nặng hơn.

Trong trường hợp xảy ra đột biến tiền lõi (precore mutation), HBeAg
không được tổng hợp nhưng sự nhân đôi của vi-rút vẫn diễn ra. Điều này được
chứng minh bằng sự hiện diện của HBV DNA trong huyết thanh bệnh nhân.

<b>* Kháng thể kháng HBe (Anti-HBe) </b>

Sự chuyển huyết thanh HBeAg (+) sang AntiHBe (+) có thể xảy ra một
cách tự nhiên 10-15% mỗi năm hay được thúc đẩy nhanh chóng nhờ những
thuốc kháng vi-rút ( Lamivudin, Interferon...). Tuy nhiên một số trường hợp
AntiHBe (+) nhưng HBeAg có thể tái xuất hiện trở lại do các đợt tái hoạt động
của VRVGB.

<b>Ý nghĩa của các kết quả xét nghiệm</b>

HBsAg
Anti-HBc

IgM-antiHBc

Anti-HBs

<b>-</b>

<b>-</b>

<b>-</b>

<b>-</b>

Chưa nhiễm HBV cần tiêm phòng

<b>+</b>

<b>+</b>

<b>+</b>

<b>-</b>

Nhiễm HBv mãn tính

<b>+</b>

<b>+</b>

<b>+</b>

<b>-</b>

Nhiễm HBV cấp

<b>-</b>

<b>+</b>

<b>-</b>

<b>+</b>

Nhiễm HBv và đã hồi phục, khơng cần

chích ngừa

<b>-</b>

<b>-</b>

<b>-</b>

<b>+</b>

Đã được miễn dịch tự nhiên hay đã được
chích ngừa.

a) PHẢN ỨNG ELISA

ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay) hay EIA (Enzyme
ImmunoAssay) là một kỹ thuật sinh hóa để phát hiện kháng thể hay kháng
nguyên trong mẫu xét nghiệm.Để tiến hành ELISA cần phải có ít nhất một KT
đặc hiệu cho KN chưa biết. Thông thường KN được cố định tại các giếng của vi
phiếm (polystyrene microtiter plate).

</div>
<span class='text_page_counter'>(27)</span><div class='page_container' data-page=27>

- Phương thức gắn đặc hiệu ("sandwich" ELISA): KN được gắn với một
kháng thể đặc hiệu cho cùng kháng nguyên cần kiểm tra

- Phương pháp ELISA trực tiếp: được thực hiện qua một số bước sau:
(1) cố định các kháng nguyên chưa biết vào giếng, (2) rửa để loại bỏ các kháng
nguyên không bám vào thành, (3) thêm các kháng thể đặc hiệu có gắn enzyme
thủy phân cơ chất tạo màu, (4) rửa để loại bỏ các kháng thể không bắt cặp, (5)
thêm cơ chất của enzyme thủy phân và đọc kết quả.

</div>
<span class='text_page_counter'>(28)</span><div class='page_container' data-page=28>

b) ELISA SANDWIC:<i>độ đặc hiệu và độ nhạy cao.</i>

- Cũng tương tự kỷ thuật ELISA gián tiếp chỉ khác là kháng nguyên virus
có gắn Enzym được thay kháng thể globlin người gắn enzym. Như vậy hình
thành 1 Sandwich của phức hợp KN_KT_KN_Enzym. Sự thay đổi này làm tăng
độ nhạy và đô đặc hiệu của phản ứng, nó cũng cho cho phép phát hiện tất cả các
lớp kháng thể vì khơng dùng Anti IgG người gắn Enzym.

(1) Cố định kháng nguyên ( kháng thể) cần xác đinh, (2) Thêm kháng thể
(kháng nguyên) vào giếng, (3) Bổ sung Kháng nguyên( kháng thể) có gắn
en zyme, (4) Thêm cơ chất cho enzyme thủy phân tạo màu và đọc kết
quả.

2.3) SINH HỌC PHÂN TỬ TRONG CHUẨN ĐOÁN VIÊM GAN VIRUS
Vào những năm cuối thế kỷ 20, kỹ thuật sinh học phân tử ra đời và có
tốc độ phát triển nhanh chóng đã mở ra một kỷ nguyên mới về chẩn đoán gen
nên chúng ta đã có thể chẩn đốn được vi rút viêm gan B ở mức độ phân tử (Đó
là các xét nghiệm phân tích trên phân tử di truyền của HBV là DNA). Nhờ ứng
dụng các kỹ thuật về phân tích DNA của HBV mà chúng ta có thể giải quyết
được các hạn chế của các kỹ thuật miễn dịch kinh điển cũng như phân tích DNA
vi rút giúp chúng ta có những cơ sở đánh giá tình trạng bệnh, khả năng diễn tiến
của bệnh, theo dõi điều trị bệnh và lựa chọn phương thuốc điều trị thích hợp.
Cho đến nay chúng ta có thể thực hiện được một số xét nghiệm sinh học phân tử
ở HBV như sau:

</div>
<span class='text_page_counter'>(29)</span><div class='page_container' data-page=29>

2) Đếm số lượng vi rút B trong máu để theo dõi trong điều trị. Nhờ xác định
được số lượng vi rút trước khi điều trị mà chúng ta có thể theo dõi số lượng vi
rút trong quá trình điều trị: Tăng giảm như thế nào để có sự thay đổi điều trị kịp
thời và hiệu quả. Hai kỹ thuật thường dùng để định lượng vi rút viêm gan B là
Real Time PCR (Khuếch đại DNA đích với thời gian thật) và bDNA (Khuếch
đại tín hiệu).

3) Xác định được loại vi rút (Định kiểu gen vi rút HBV: HBV Genotype).

4) Phân tích được các trường hợp đột biến kháng thuốc để từ đó chúng ta có cơ
sở lựa chọn các loại thuốc điều trị thích hợp, đặc biệt các đột biến kháng với
Lamivudine (Là thuốc uống đầu tiên và được xử dụng rộng rãi cho điều trị
HBV, tuy nhiên có một nhược điểm duy nhất là rất dễ bi đột biến kháng thuốc ở

vi rút). Nhờ đó mà người bác sĩ sẽ tránh được những trường hợp dùng thuốc
không hiệu quả, giảm sự tốn kém cho bệnh nhân.

2.3.1) CÁC KỸ THUẬT

a) Tinh khiết acid nucleic virus

DNA hoặc RNA có thể được trích từ huyết than, huyết tương, các bạch
cầu đơn nhân máu ngoại vi và các mô. Các phương pháp phải đảm bảo
DNA có độ tinh sạch cao để phục vụ cho việc phân tích.

b) Các đoạn dị

Sử dụng các đoạn mẫu dò đặc hiệu được tổng hợp nhân tạo để xác định
sự hiện diện của DNA hoặc RNA của virus trong tế bào. Ngày nay, vơi sự
phát triển hiện đại của khoa học đã phát triển nhiều loại mẫu dị và các
phương pháp tạo mẫu dị. Có hai loại mẫu dị phổ biến là: mẫu dị phóng
xạ và mẫu dò phát huỳnh quang.

2.3.2) CÁC XÉT NGHIỆM PHÁT HIỆN NHANH CÁC ĐOẠN ACID
NUCLEIC

2.3.2.1) PCR

</div>
<span class='text_page_counter'>(30)</span><div class='page_container' data-page=30>

a) THỰC HIỆN PCR.

Để khuếch đại gene của HBV ta dùng kỹ thuật PCR. Mục đích của giai đoạn
này là khuếch đại đoạn gen đặc hiệu cho HBV có ở trong máu bệnh nhân: Từ
một phân tử ban đầu thành hàng tỷ bản sao DNA, từ đó mới thực hiện được giải
trình tự chuỗi của HBV. Đây là giai đoạn quan trọng, quyết định cho sự thành

công khi thực hiện giải trình tự chuỗi.

Kỹ thuật này gồm có 4 bước chủ yếu sau đây (Theo thứ tự từng bước thực
hiện):

1, Lấy mẫu, bảo quản mẫu & cách gửi mẫu.
2, Ly trích và tinh sạch DNA của HBV.

3, Khuếch đại DNA vi rút bằng phản ứng PCR trong máy luân nhiệt.

4, Kiểm tra & phát hiện sản phẩm khuếch đại (Amplicon) trên gel Agarose.
Sau đây là chi tiết và ý nghĩa của mỗi bước thực hiện.

* Lấy mẫu, bảo quản mẫu & cách gửi mẫu.
Yêu cầu của mẫu máu:

1, Serum, plasma (tuyệt đối không dùng Heparin)

2, Tách serum hoặc plasma trong vòng 4 giờ sau khi lấy máu

3, Nếu chưa thực hiện ly trích DNA thì mẫu phải được lưu ở –20oC. Nếu gửi
mẫu phải giữ mẫu trong đá khô là tốt nhất.

4, Tránh hiện tượng phải rả đông mẫu máu nhiều lần.
5, Máu tĩnh mạch, lấy lúc đói và buổi sáng là tốt nhất

6, Dụng cụ lấy máu: Vô trùng, loại dùng một lần, thao tác đúng nguyên tắc vơ
trùng, có bao tay.

* Ly trích và tinh sạch DNA của HBV.

Phương pháp ly trích của chúng tôi chọn là hấp thụ DNA lên các hạt silica, rửa
bằng Ethenol 70%.

* Khuếch đại DNA virus bằng phản ứng PCR trong máy luân nhiệt.

</div>
<span class='text_page_counter'>(31)</span><div class='page_container' data-page=31>

Một chu kỳ của phản ứng PCR gồm có 3 giai đoạn:
(1) GIAI ĐOẠN BIẾN TÍNH:

Nhiệt độ của ống mẫu sẽ được tăng lên đến 94o C, ở nhiệt độ này sẽ làm cho
phân tử DNA biến tính tách ra làm đơi hồn tồn, tất cả hoạt động của các men
đều dừng lại (Ví dụ hoạt động kéo dài ở chu kỳ trước). Mục đích của giai đoạn
này làm cho phân tử DNA tách ra làm đôi và được duỗi thẳng ra hồn tồn, từ
đó dễ dàng cho việc bắt cặp và gắn các Nu vào mạch đơn đó theo ngun tắc bổ
sung.

Hình minh họa giai đoạn biến tính:

(2) GIAI ĐOẠN BẮT CẶP:

Các Primer (Các đoạn mồi) có gắn Biotin là các đoạn Nu ngắn (Khoảng 20-25
Nu) có sẵn trong ống mẫu sẽ bắt cặp vào các chuỗi đơn DNA sau khi biến tính
theo nguyên tắc bổ sung. Sự bắt cặp này sẽ có 2 ý nghĩa đặc hiệu: Đặc hiệu theo
nguyên tắc bổ sung với đoạn gen mà ta cần khuếch đại và đặc hiệu theo chiều
dài của đoạn gen khuếch đại. Ví dụ như ta cần khuếch đại đoạn gene của HBV
thì chỉ các primer cho HBV mới bắt cặp được với các gen của HBV có trong
ống mẫu, cịn các gen của các lồi khác sẽ khơng được bắt cặp (Đồng nghĩa với
việc khơng khuếch đại được).

Hình minh họa giai đoạn bắt cặp

(3) GIAI ĐOẠN KÉO DÀI:

</div>
<span class='text_page_counter'>(32)</span><div class='page_container' data-page=32>

DNA mới đã được hình thành. Như vậy, sau giai đoạn này ta có được hai phân
tử DNA có cấu trúc giống hệt như phân tử DNA ban đầu.

Cả ba giai đoạn biến tính, bắt cặp và kéo dài thuộc một chu kỳ của khuếch đại
DNA. Như vậy, sau mỗi chu kỳ khuếch đại thì từ một phân tử DNA ban đầu sẽ
thành 2 phân tử DNA giống hệt nhau, và sau 30 chu kỳ khuếch đại sẽ có khoảng
230 phân tử DNA giống hệt nhau (Khoảng 1 tỷ DNA). Như vậy khi số lượng
DNA trong mẫu là vài triệu thì chỉ sau 30 chu kỳ khuếch đại (Thời gian khoảng
2-3 giờ) ta đã có hàng nghìn tỷ bản sao, lượng DNA này đủ để ta làm phản ứng
cắt cho giải trình tự chuỗi.

Hình minh họa giai đoạn kéo dài

b) Kiểm tra & phát hiện sản phẩm khuếch đại (Amplicon) trên gel Agarose.
Sau khi đã thực hiện phản ứng PCR, ta điện di trên gel agarose 2%, mục
đích chủ yếu của bước này là xem có sản phẩm của PCR khơng và đánh giá
kích thước của sản phẩm khuếch đại có đúng là đoạn dài như ta đã biết (Có
nghĩa là có bắt cặp của primer và chiều dài của amplicon đúng cho HBV).

2.3.2.2) CÁC PHƯƠNG PHÁP LAI PHÂN TỬ
a) Cơ sở lai phân tử

- Nhiệt độ nóng chảy của DNA Tm:Phân tử DNA sợi kép khi được đun lên
qua điểm Tm thì sẽ tách thành 2 sợi đơn.

- Cơ sở lai axit nucleic: Hai sợi đơn axit nucleic có trình tự bổ sung nhau khi
trộn với nhau trong một loại dung mơi, đặt ở một nhiệt độ thích hợp sẽ liên kết

đặc hiệu. Nhiệt độ lai thường < nhiệt độ nóng chảy của mẫu dị ít nhất 2O_C
(Tm-probe).

- Hai phân tử tương tác đặc hiệu tạo thành phân tử lai và nhờ tín hiệu để phát
hiện.

</div>
<span class='text_page_counter'>(33)</span><div class='page_container' data-page=33>

- Lai trong pha lỏng : Các trình tự bổ sung nằm trong môi trường lỏng. Sự lai
phân tử xảy ra khi các trình tự này gặp nhau do chuyển động nhiệt và nhiệt
độ môi trường thấp hơn Tm ít nhất vài độ.

- Lai trên pha rắn: Nguyên tắc: Lai trên pha rắn có cùng nguyên tắc với lai
trên pha lỏng. Điểm khác biệt là trình tự cần tìm được cố định trên một giá thể
rắn. Giá thể rắn dùng để cố định axit nucleic là các màng lai, có 2 loại màng lai:

+ Màng lai bằng nitrocellulose (độ bền cơ học kém nên khó thao tác).
+ Màng lai bằng nylon (có độ bền cơ học cao, cho phép lai nhiều lần).
b) Các phương pháp lai

- Lai Southern blot là phương pháp lai phân tử giữa đoạn ADN mẫu dò
(probe) được đánh dấu đồng vị phóng xạ hoặc chất phát huỳnh quang với phân
tử ADN cần phát hiện theo nguyên tắc liên kết bổ sung A-T/G-C. Với công
nghệ tiên tiến ngày nay, các nhf khoa học đã có thể tách , tinh chế và xác định
trình tự của DNA HBV. Từ đó thiết kế các mẫu dị đặc hiệu cùng phương pháp
lai Southern có thể xác định được sự hiện diện của DNA HBV nhờ vào sự bắt
cặp bổ sung giữa DNA HBV và DNA mẫu dò.

</div>
<span class='text_page_counter'>(34)</span><div class='page_container' data-page=34>

- Phương pháp lai northern: là phương pháp lai ARN với ADN mẫu dò. ARN
được tách, làm biến tính trước và cũng được phân tách trên gel agarose có chứa
chất làm biến tính khơng cho RNA liên kết trở lại cấu trúc bậc 2. ARN được
chuyển lên màng lai. ARN cố định trên mang lai được đem lai với DNA mẫu dị

có đánh dấu phóng xạ hay huỳnh quanh. Các phân tử lai được phát hiện bằng kỹ
thuật phóng xạ tự ghi hay huynh quang. Bằng việc xác định được sự có mặt của
các sản phẩm RNA được phiên mã từ DNA HBV chúng ta có thể xác định sự
có mặt của virus HBV trong cơ thể.

</div>
<span class='text_page_counter'>(35)</span><div class='page_container' data-page=35>

3) MỘT SỐ LOẠI THUỐC DÙNG TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN B MẠN

Người bị viêm gan B cần thiết được nghỉ ngơi hợp lý, uống thuốc chống
virus như lamivudine, interferon hoặc adefovir hoặc các thuốc chống virus khác.
Một số người cần nhập viện khi triệu chứng nơn ói nghiêm trọng khiến không
ăn uống được. Nếu điều trị đúng cách, đa số các trường hợp viêm gan B đều
được khống chế.

 Liệu pháp kháng virus không được khuyến cáo trong giai đoạn
bệnh nhân có triệu chứng.

 Mục đích trực tiếp của liệu pháp kháng virus là làm giảm sự sinh
sản (ức chế HBeAg và HBV DNA trong máu) và cải thiện chức
năng gan (ALT và AST về bình thường). Do đó, ngăn ngừa tổn
thương và sẹo hóa mơ gan, làm ngừng tiến trình đến xơ gan và ung
thư gan.

a)Interferon

- Interferon alpha là một chất tự nhiên có trong cơ thể người, được sản xuất bởi
một số tế bào khi cơ thể nhiễm virut. Chức năng của Interferon α là diệt trừ tác
nhân gây bệnh. Interferon α được chỉ ra là có tác dụng trong việc ngăn chặn sự
sao chép của HBV. Như vậy, khi dùng Interferon, siêu vi B sẽ bị loại bỏ giống
như cơ chế đào thải tự nhiên của cơ thể.

- Interferon alpha được đóng sẵn trong bơm tiêm có kèm kim nhỏ, tiêm dưới da
hoặc bắp thịt. Khi bắt đầu điều trị, hầu hết bệnh nhân đều có cảm giác sốt nhẹ,
mệt mỏi trong vài giờ gọi là hội chứng giả cúm. Những biểu hiện này là do
Interferon khởi động đáp ứng của cơ thể chống lại siêu vi. Về sau, tác dụng phụ
này sẽ bớt dần. Uống Paracetamol nửa tiếng trước khi tiêm thuốc sẽ hạn chế
biểu hiện đó. Nên tiêm thuốc vào buổi tối để hơm sau Bạn có thể làm việc bình
thường.

- Trong thời gian điều trị, Bạn nên làm xét nghiệm máu để đánh giá đáp ứng.
Sau khi kết thúc điều trị, cần tiếp tục theo dõi thêm 6 tháng nữa, bởi vì một số
bệnh nhân có thể bị tái phát sau khi ngưng thuốc.

b) Pegylated interferon alfa ( peg IFN-α )

</div>
<span class='text_page_counter'>(36)</span><div class='page_container' data-page=36>

interferon α trong máu cao ngay sau khi tiêm - gắn liền với tăng các tác dụng
phụ và các mức nồng độ thấp trong khoảng thời gian giữa các lần tiêm - gắn
liền với hiệu quả điều trị bị giảm sút.

- PEG INF α là hợp chất được tạo ra bằng cách gắn các phân tử PEG(Poly
Ethylen Glycol-là một polymer trơ, hịa tan trong nước, khơng gây độc ) với
IFNα. PEG-hóa có tiềm năng cải thiện dược động học và dược lực học của
interferon alfa, và nhờ vậy tránh được vấn đề nồng độ thuốc không ổn định
trong máu, đồng thời cũng tránh được phác đồ điều trị bất tiện do dùng những
loại interferon alfa theo thông thường. Đặc biệt khi PEG hóa sẽ khơng làm ảnh
hưởng tới hoạt tính trị liệu của IFN α, hiệu quả trị liệu của PEG IFN α cũng
tương tự hoặc tot hơn so với IFN α chuẩn.

c) Lamuvidine ( Epivir-HBV,3TC)

- Lamuvidine là đồng phân quang học của 2’-3’dideoxy-3’thiacytidine. Sự kết

hợp của 3 gốc triphosphat hoạt động (3TC-TP) vào quá trình nhân lên của chuỗi
DNA gây ức chế quá trình tổng hợp DNA của HBV. Kết quả khi dùng

lamuvidine là làm gián đoạn sự tạo thành chuỗi DNA và kết thúc sớm quá trình
tổng hợp.

d) Adefovir Dipivoxil

- Adefovir Dpivoxil là thuốc dạng đường uống của Adefovir, là một chất tương
tự nucleoside của AMP- Adenosine MonoPhosphate. Nó ức chế các enzyme
transcriptase, ngăn không cho DNA pol gắn vào DNA của HBV gây gián đoạn
quá trình tổng hợp. Các thử nghiệm cho thấy Adefovir có tác dụng ngăn cản
HBV tự nhiên và cả các chủng kháng lại Lamuvidine.

e) Entecavir

</div>
<span class='text_page_counter'>(37)</span><div class='page_container' data-page=37>

IV/ CÁCH PHÒNG TRÁNH VIÊM GAN B

1) Các con đường lây nhiễm bệnh viêm gan B và cách phòng bệnh.

<b>1.1)</b> Con đường lây bệnh

-Lây truyền qua đường máu: hay gặp do truyền máu và các chế phẩm của
máu bị nhiễm virus viêm gan B, dùng kim tiêm chun mà chưa được khử
trùng theo đúng tiêu chuẩn.

-Lây truyền qua quan hệ tình dục.

-Lây truyền từ mẹ sang con: bệnh viêm gan B lây truyền từ mẹ sang con
là chủ yếu. Khi phụ nữ mang thai bị nhiễm virut viêm gan B có thể truyền

sang bào thai. Trong giai đoạn 3 tháng đầu của thai kỳ thì tỷ lệ lây nhiễm
từ mẹ sang con là 1%, nếu mẹ bị bệnh ở 3 tháng giữa của thai kỳ thì tỷ lệ
lây nhiễm sang con là 10% và sẽ tăng cao tỷ lệ lây nhiễm sang con tới
60% -70% nếu mẹ bị mắc bệnh ở 3 tháng cuối của thai kỳ. Nguy cơ
truyền bệnh cho thai nhi có thể lên tới 90% nếu khơng có biện pháp bảo
vệ ngay sau khi sinh, 50% số trẻ này sẽ bị viêm gan mạn tính và có nguy
cơ bị xơ gan lúc trưởng thành.

<b>1.2)</b> Các cách phịng bệnh

1.2.1) Những biện pháp phịng bệnh khơng đặc hiệu
Các biện pháp vệ sinh

- Tránh tiếp xúc trực tiếp với máu dịch tiết từ người nhiễm bệnh:
Không dùng chung chén bát, đũa, ly,…với người bệnh.

- Áp dụng phương pháp quan hệ tình dục an tồn, sử dụng bao cao su
là tốt nhất.

- Không sử dụng chung kim tiêm và các vật dụng cá nhân khác.
- Sử dụng găng tay khi tiếp xúc với máu người bệnh.

1.2.2) Những biện pháp phòng bệnh đặc hiệu

- Globulin miễn dịch kháng HBV: Tiêm bắp liều 0,08ml/kg cho người có
nguy cơ lây nhiễm VRVGB, liều 0,3 ml/kg cho trẻ sơ sinh có mẹ mang
HBsAg.

</div>
<span class='text_page_counter'>(38)</span><div class='page_container' data-page=38>

* Những ai cần chích ngừa vaccine viêm gan siêu vi B
+ Tất cả trẻ sơ sinh, trẻ em.

+ Các nhân viên y tế.

+ Những người có quan hệ tình dục khơng an tồn.
+ Những người nghiện chích ma túy.

+ Những người sống chung nhà với người bị nhiễm siêu vi B.
+ Những người đi du lịch tới vùng có tỷ lệ nhiễm siêu vi B cao.
+ Bệnh nhân đang được chạy thận nhân tạo.

+ Bệnh nhân bị rối loạn đông máu, cần truyền các yếu tố đông máu.
Hiện nay đã ché tạo được nhiều lọai vaccine có khẳ năng kháng virus
viêm gan B có hiệu quả cao như:

+ Vắc-xin chế tạo từ huyết tương người nhiễm vi-rút: Các vắc–
xin này có chứa 10-20µg HBsAg bất hoạt với chất bảo quản là tá chất
phèn nhôm và thiomerosal. Loại vắc-xin này đã được chứng minh gây
miễn dịch bảo vệ an toàn và hiệu quả. Tuy nhiên, vào cuối thập niên 90
các vắc-xin có nguồn gốc huyết tương khơng cịn được ưa chuộng nữa vì
người ta sợ sự lây truyền HIV qua vắc-xin. Các vắc –xin này dần dần
được thay thế bằng các vắc-xin làm từ chất liệu tái tổ hợp khác.

+ Vắc-xin viêm gan B tái tổ hợp ADN và Vắc-xin viêm gan B tổng
hợp chuỗi polypeptide:

Gen mã hoá HBsAg được đặt vào một plasmid được mang bởi một loài
nấm là Saccharomyces. Protein được sản xuất sau đó được làm tinh khiết,
hấp phụ vào tá chất phèn nhôm và được cho vào dung dịch bảo quản

thimerosal. Pritein này có kích thước chừng 24 kDa, nhỏ hơn HBsAg tự
nhiên vì thiếu các chuỗi đường cạnh bên. Vắc-xin tái tổ hợp đã chứng
minh hiệu quả bảo vệ chống lại nhiễm VRVGB.

Hai vắc-xin có nguồn gốc từ nấm được sử dụng nhiều nhất là Engerix-B
và Recombivax HB.

</div>
<span class='text_page_counter'>(39)</span><div class='page_container' data-page=39>

<b>KẾT LUẬN</b>

1.Đã phát hiện được chủng virus gây bệnh, tìm ra được cấu tạo,

đặc điểm sinh lý, sinh hóa của chủng virus gây bệnh viêm gan

B.

2.Qua nhiều năm nghiên cứu đã tìm ra cấu trúc, cấu tạo, tính

chất, chức năng, cơ chế hoạt động của độc tố của virus gây bệnh

trên vật chủ.

3.Nhận biết được triệu chứng bệnh lý cơ bản, dấu hiệu nhận biết

bên ngoài bằng mắt và qua các xét nghiệm phát hiện bệnh chính

xác hơn.

4.Có phương pháp tách chiết để làm thí nghiệm phát hiện bệnh

một cách nhanh chóng giúp ích cho việc chữa bệnh nhanh chóng

hơn.

5.Sau khi hiểu rõ được về căn nguyên gây bênh, hướng gây

bệnh của virus, chúng ta tìm ra được hướng điều trị bệnh hiệu

quả nhất đồng thời tìm ra được cách phịng tránh bệnh để đảm

bảo sức khỏe tốt nhất trong khả năng của mỗi người.

</div>

<!--links-->