ĐỒNG THUẬN 2019 CỦA EHRA VỀ RỐI LOẠN NHỊP KHÔNG TRIỆU CHỨNGVÀ NHANH THẤT.ThS. BS. Trần Lê Uyên Phương Khoa Điều trị Rối loạn nhịp Bệnh viện Chợ Rẫy

ĐỒNG THUẬN 2019 CỦA EHRA
VỀ RỐI LOẠN NHỊP KHÔNG TRIỆU CHỨNG
VÀ NHANH THẤT
ThS. BS. Trần Lê Uyên Phương
Khoa Điều trị Rối loạn nhịp
Bệnh viện Chợ Rẫy


2019 EHRA consensus


Quy ước khuyến cáo
Các định nghĩa liên quan đến điều trị

Đồng thuận Kí
hướng dẫnhiệu

Bằng chứng khoa học chứng minh điều trị/quy trình có lợi
và hiệu quả. Được ủng hộ bởi ít nhất một nghiên cứu RCT
hoặc nghiên cứu quan sát mạnh và được các tác giả đồng
thuận.

Nên tiến hành

Đồng thuận và/hoặc bằng chứng khoa học cho thấy điều
trị/quy trình có nhiều hiệu quả/có ích. Có thể được ủng hộ
bằng nghiên cứu RCT trên ít bệnh nhân hoặc nghiên cứu
RCT khơng được ứng dung rộng rãi

Có thể tiến
hành

Bằng chứng khoa học hoặc đồng thuận không sử dụng
hoặc không khuyến cáo điều trị

Khơng nên tiến
hành

Kí hiệu


RỐI LOẠN NHỊP KHÔNG TRIỆU CHỨNG
Định nghĩa

Yếu tố ảnh hưởng đến triệu chứng

 Bệnh nhân hồn tồn khơng khó

 Độ dài của cơn loạn nhịp (cơn kéo dài

chịu gì khi rối loạn nhịp

 Khơng có triệu chứng khi xảy ra
rối loạn nhịp

thường gây triệu chứng hơn)
 Nguồn gốc ổ loạn nhịp (từ thất thường gây
triệu chứng hơn)
 Chức năng thất trái
 Bệnh đồng mắc
 Tuổi bệnh nhân (bệnh nhân trẻ thường có

triệu chứng nhiều hơn)


RỐI LOẠN NHỊP KHƠNG TRIỆU CHỨNG
• Hội

chứng kích thích sớm khơng triệu chứng

• Rung

• Nhịp

nhĩ / cuồng nhĩ khơng triệu chứng

chậm khơng triệu chứng

• Ngoại

tâm thu thất, nhanh thất ngắn và nhanh thất kéo

dài không triệu chứng


Hội chứng kích thích sớm
• Tần suất: 0,1 – 0,3 %
• Có triệu chứng: hồi

hộp do cơn nhịp nhanh
• Khơng triệu chứng:
phát hiện khi kiểm tra

định kì


Hội chứng kích thích sớm: triệu chứng

Pre excited atrial fibrillation

Orthodromic AVRT

Antidromic AVRT

Chỉ định đốt điện class I

• Nguy cơ đột tử nếu RR min < 250ms
• Xử trí: Sốc điện chuyển nhịp
• CCĐ: Amiodarone, Adenosine IV, Digoxin IV,
Diltiazem, Verapamil IV, ức chế bêta
• Chỉ định đốt điện class I


NHỊP NHANH DO VÒNG VÀO LẠI QUA
ĐƯỜNG PHỤ

Orthodromic AVRT

Antidromic AVRT


Hội chứng kích thích sớm khơng triệu chứng
Hội chứng WPW không triệu chứng: nguy cơ đột tử là 0 - 0.6%

• HC WPW có triệu chứng: nguy cơ đột tử 3 - 4%
• Đặc điểm nguy cơ cao ở BN hội chứng Wolff-Parkinson-White:
•



Tuổi trẻ



Thời gian trơ hiệu quả của đường dẫn truyền phụ ≤ 250 ms (nhịp nhanh tần số ≥ 250

nhịp/phút)

•



Khởi phát được nhịp nhanh do vịng vào lại nhĩ thất khi thăm dò điện sinh lý



Nhiều đường dẫn truyền phụ

Tiên lượng của HC WPW phụ thuộc vào đặc tính sinh lý nội tại của đường phụ
hơn là triệu chứng


Hội chứng Wolff–Parkinson–White (WPW)
không triệu chứng: đồng thuận EHRA 2019

Khuyến cáo
Theo dõi lâm sàng mà khơng cắt đốt có thể hợp lý trên BN có đường
dẫn truyền phụ khơng triệu chứng, nguy cơ thấp xác định bởi cả sóng
delta xuất hiện từng lúc và thăm dị điện sinh lý khơng cho thấy các
đặc điểm nguy cơ cao.
Thăm dò điện sinh lý nhằm phân tầng nguy cơ có thể cân nhắc ở BN
có đường dẫn truyền phụ khơng triệu chứng. Có thể đốt đường phụ
nguy cơ cao không triệu chứng (thời gian trơ hiệu quả của đường dẫn
truyền phụ < 240ms, khởi phát nhịp nhanh do vòng vào lại nhĩ thất, khởi
phát rung nhĩ dẫn truyền qua đường phụ, và có nhiều đường dẫn truyền
phụ).
EHRA position paper: management of asymptomatic arrhythmias 2019

Mức khuyến
cáo


Hội chứng Wolff–Parkinson–White (WPW)
không triệu chứng: đồng thuận EHRA 2019
Khuyến cáo
Cắt đốt đường phụ ở người tham gia môn thể thao cường độ cao hoặc
vận động viên chuyên nghiệp, người có nghề nghiệp vận hành máy
móc nặng hoặc phi cơng.
Nên thảo luận chi tiết với BN và gia đình BN về nguyện vọng cá nhân và
chấp nhận nguy cơ, để quyết định có cắt đốt hay khơng điều trị một
trường hợp WPW không triệu chứng.
EHRA position paper: management of asymptomatic arrhythmias 2019

Mức khuyến
cáo

Hội chứng kích thích sớm: ca lâm sàng

• BN nam 76 tuổi
• Khơng tiền căn bệnh lý

• Trước đây hồn tồn khỏe mạnh
• Bệnh 3 ngày, mệt, trống ngực, khơng nằm được lâu,
khó thở khi nằm

• Sốc điện nhiều lần không thành công


Hội chứng kích thích sớm: ca lâm sàng


Hội chứng kích thích sớm: ca lâm sàng


Hội chứng kích thích sớm: ca lâm sàng

Trước đốt

Đốt

Sau đốt


RỐI LOẠN NHỊP KHƠNG TRIỆU CHỨNG

• Hội

chứng kích thích sớm khơng triệu chứng

• Rung

• Nhịp

nhĩ / cuồng nhĩ khơng triệu chứng

chậm khơng triệu chứng

• Ngoại

tâm thu thất, nhanh thất ngắn và nhanh thất kéo

dài không triệu chứng


Rung nhĩ và cuồng nhĩ khơng triệu chứng
•

Rung nhĩ khơng triệu chứng là rung nhĩ được phát hiện tình cờ khi
đo điện tâm đồ bề mặt và kéo dài hơn 30 giây.

•

Tần suất rung nhĩ khơng triệu chứng: khơng rõ, có thể từ 10 – 40%,
tùy vào dân số và phương pháp theo dõi, nhiều hơn ở người lớn

tuổi, nam giới.
•

BN rung nhĩ có triệu chứng cũng có thể có những cơn rung nhĩ

không triệu chứng.


Rung nhĩ và cuồng nhĩ khơng triệu chứng
• Rung nhĩ khơng
triệu chứng: tiên
lượng kém hơn
so với RN có triệu
chứng
• Có thể do BN
không được đánh
giá nguy cơ
thuyên tắc và điều
trị phòng ngừa


Điều trị rung nhĩ và cuồng nhĩ khơng triệu chứng
•

Giống như điều trị rung nhĩ có triệu chứng

•

ABC pathway


Avoid stroke with Anticoagulation: dựa trên điểm CHA2DS2-VASc



Better symptom management: kiểm soát nhịp / kiểm soát tần số dựa

vào triệu chứng của BN


Cardiovascular and Comorbidity risk factor management: điều trị
THA, suy tim, ĐTĐ, ngưng thở khi ngủ, kiểm soát cân nặng.


Rung nhĩ không triệu chứng

Phát hiện và điều trị rung nhĩ

Tái cấu trúc nhĩ và thất

có phải do rung nhĩ kéo kéo dài chưa
được chẩn đốn trước đó?
Rung nhĩ kéo dài hơn
(rung nhĩ tiến triển)

“ba bước tiếp cận Birmingham”

Atrial fibrillation Better Care (ABC)
Xác định bệnh nhân nguy cơ thấp
Đề nghị dự phịng đột quỵ cho

bệnh nhân có ≥1 yếu tố nguy cơ
đột quỵ; đánh giá nguy cơ xuất
huyết
Chọn kháng đông uống (VKA kiểm
soát tốt thời gian trong cửa sổ điều
trị (TTR) hoặc NOAC

Xác định liệu rung nhĩ này có thật sự
không triệu chứng

Các biến cố liên quan đến
rung nhĩ

- Hỏi bệnh sử kĩ
- Thử kiểm soát nhịp (VD chuyển nhịp trực
tiếp…)
- Quản lý các TC khơng điển hình đã xác
nhận
Định lượng thời gian rung nhĩ

Suy tim (mắc phải/xấu hơn)
Đột quỵ/thuyên tắc mạch hệ thống
Rối loạn chức năng thận (mắc phải/xấu hơn)
Suy giảm nhận thức/sa sút trí tuệ
Nhập viện
Tử vong
Giảm chất lượng cuộc sống

Quản lý tăng huyết áp, suy
tim, ĐTĐ, thiếu máu cơ

tim, ngưng thở khi ngủ

Cải
thiện
kết cục

EHRA position paper: management of asymptomatic arrhythmias 2019

Thay đổi lối sống (kiểm
soát cân nặng…)
Cân nhắc giá trị và sở
thích của bệnh nhân

Cân nhắc đốt rung nhĩ ở một số bệnh
nhân không triệu chứng chọn lọc
(bệnh nhân trẻ, có rung nhĩ kịch phát
hoặc rung nhĩ dai dẳng)


Điều trị rung nhĩ và cuồng nhĩ không triệu chứng
Đồng thuận
BN rung nhĩ không triệu chứng nên được dùng kháng đông, dựa
vào nguy cơ đột quỵ tương tự như BN rung nhĩ có triệu chứng.
Cân nhắc tầm sốt cho những BN nguy cơ có nguy cơ cao, BN
có điểm CHA2DS2VASc ≥ 2.

Nên khuyên BN rung nhĩ không triệu chứng thay đổi lối sống như
những BN rung nhĩ có triệu chứng.

Mức khuyến cáo

Điều trị rung nhĩ và cuồng nhĩ không triệu chứng
Đồng thuận
Có thể chuyển nhịp đối với rung nhĩ dai dẳng không triệu chứng để
phân biệt liệu BN thật sự rung nhĩ khơng triệu chứng hay là BN đã

thích nghi với các triệu chứng của rung nhĩ.
Có thể dùng thuốc kiểm sốt tần số thất cho BN rung nhĩ khơng
triệu chứng với đáp ứng thất nhanh nhằm giảm nguy cơ bệnh cơ

tim do nhịp nhanh.
Có thể đề xuất cắt đốt điện sinh lý cho một số BN rung nhĩ không triệu
chứng dựa trên nguyện vọng của BN sau khi được giải thích cụ thể.

Mức khuyến cáo


RỐI LOẠN NHỊP KHƠNG TRIỆU CHỨNG
• Hội

chứng kích thích sớm khơng triệu chứng

• Rung

• Nhịp

nhĩ / cuồng nhĩ khơng triệu chứng

chậm khơng triệu chứng

• Ngoại

tâm thu thất, nhanh thất ngắn và nhanh thất kéo

dài không triệu chứng


NHỊP CHẬM KHƠNG TRIỆU CHỨNG
•

Bao gồm suy nút xoang và rối loạn dẫn truyền khơng triệu chứng

•

Quan trọng nhất là phân biệt BN thật sự không triệu chứng với BN đã quen dần

và thích nghi với nhịp chậm do tốc độ tiến triển rất chậm của bệnh.
•

Holter ECG 24-48h mang lại thơng tin hữu ích

•

Nghiệm pháp gắng sức đánh giá khả năng tăng nhịp tim khi gắng sức cũng như bộc lộ
triệu chứng khi gắng sức.

•

Nhịp chậm xoang, bloc nhĩ thất độ I và độ II Mobitz I thường gặp ở người trẻ và vận động

viên: khơng có ý nghĩa bệnh lý.

•

Chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn chỉ trong những trường hợp có triệu chứng với rất ít
trường hợp ngoại lệ.


NHỊP CHẬM KHƠNG TRIỆU CHỨNG
•

Nhịp chậm khơng triệu chứng từng lúc về đêm có thể là biểu hiện của

hội chứng ngưng thở khi ngủ (20%).
•

Điều trị bằng thở áp lực dương liên tục có thể làm giảm đến 80-90%
nhịp chậm trên nhóm BN này.

•

Bloc nhĩ thất khơng triệu chứng: cần phân biệt bloc tại nút nhĩ thất hay
bloc dưới nút nhĩ thất vì chỉ bloc dưới nút nhĩ thất mới cần đặt máy tạo
nhịp vĩnh viễn  thăm dò điện sinh lý để phân biệt bloc dưới His.