Điện tâm đồ gắng sức hay siêu âm tim gắng sức cho bệnh nhân nghi ngờ bệnh động mạch vành BS Đinh Huỳnh Linh. Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam

Điện tâm đồ gắng sức
hay siêu âm tim gắng sức
cho bệnh nhân nghi ngờ
bệnh động mạch vành
BS Đinh Huỳnh Linh
Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam
Bộ Môn Tim Mạch, Trường Đại Học Y Hà Nội


Nghiệm pháp gắng sức


Vai trị của nghiệm pháp gắng sức
• Bệnh lý mạch vành:
– Chẩn đoán bệnh mạch vành
– Tiên lượng bệnh nhân bệnh mạch vành

• Các bệnh lý khác:
– Bệnh lý van tim
– Đánh giá bệnh nhân sau phẫu thuật tim
– Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật ngoài tim
– Đánh giá chung khả năng gắng sức của người bệnh

Gibbsons. Circulation 2003; 107:149



Khuyến cáo về nghiệm pháp gắng sức
• BN có triệu chứng gợi ý bệnh mạch vành, nguy cơ
bệnh mạch vành cao
• BN đau ngực trái cấp

• BN mới bị hội chứng vành cấp: phân tầng nguy cơ
• BN tiền sử bệnh mạch vành, có biểu hiện triệu chứng
lâm sàng mới
• BN sau tái tưới máu ĐMV, đánh giá khả năng gắng
sức
• Khơng có chỉ định cho BN đau ngực khơng điển hình,
nguy cơ bệnh mạch vành thấp
Gibbsons. Circulation 2003; 107:149


Phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân
• Bệnh nhân khơng có triệu chứng: khơng có chỉ định, trừ khi
muốn đánh giá khả năng gắng sức
• Nguy cơ thấp: có < 2 yếu tố nguy cơ, kèm theo đau ngực
không điển hình: khơng có chỉ định
• Nguy cơ trung bình: có 2 yếu tố nguy cơ (ĐTĐ, THA, RLMM,
thuốc lá, TS gia đình, vơi hố mạch vành, CRP cao), kèm
theo đau ngực khơng điển hình
• Nguy cơ cao: có ≥ 3 yếu tố nguy cơ, đau ngực điển hình,
hoặc tiền sử bệnh mạch vành
• Nguy cơ rất cao (đau thắt ngực không ổn định)

Marwick TH. Stress echocardiography. Heart 2003;89:113-18


Các loại nghiệm pháp gắng sức
• Điện tâm đồ gắng sức
• Siêu âm tim gắng sức
• Chụp xạ hình tưới máu cơ tim
• MRI tim gắng sức

Điện tâm đồ gắng sức
• Rẻ tiền
• Dễ tiến hành, ứng dụng rộng
rãi
• Có giá trị hơn điện tâm đồ khi
nghỉ
• Kết quả khơng phụ thuộc vào
người đọc, ít bị sai số
• Giá trị chẩn đốn đã được
chứng minh trong nhiều thử
nghiệm lâm sàng cỡ mẫu
lớn
ESC guideline on the management
of stable angina. 2006


Chi phí của các thăm dị khơng xâm nhập

ESC guideline on the management
of stable angina. 2006


Giá trị chẩn đoán
của điện tâm đồ gắng sức

Độ nhạy

Độ đặc hiệu

Giảnossi R. Circulation. 1989; 80(1):87


Tính an tồn của điện tâm đồ gắng sức

• Biến cố của ĐTĐ gắng sức (NMCT, rối loạn
nhịp, tử vong,…) khơng cao hơn chụp ĐMV
• ĐTĐ gắng sức: khơng chảy máu, không phơi
nhiễm tia X, không dùng thuốc cản quang
ESC guideline on the management
of stable angina. 2006


Hạn chế của điện tâm đồ gắng sức
• BN khơng gắng sức thể lực được (đau
cách hồi, viêm khớp, suy tim…)
• BN khơng đạt 85% tần số tim tối đa:
khơng đủ cơ sở để loại trừ bệnh mạch
vành
• Giá trị chẩn đốn định khu thấp
• Điện tâm đồ khi nghỉ ảnh hưởng chẩn
đoán
–
–
–
–
–

ST chênh xuống
Hc WPW

Máy tạo nhịp
Block nhánh trái
Tăng gánh thất trái

• Bệnh nhân ngại gắng sức
ESC guideline on the management
of stable angina. 2006


Bạn có sẵn sàng chạy trên máy chạy bộ?


Siêu âm tim gắng sức
• Phương pháp:
– Gắng sức thể lực (xe đạp lực kế)
– Gắng sức bằng thuốc (dobutamine,
adenosine, dipyridamole)

• Đánh giá rối loạn vận động vùng
tương tự siêu âm 2D khi nghỉ

• Giá trị chẩn đốn đã được chứng
minh trong nhiều thử nghiệm lâm
sàng


Siêu âm tim gắng sức

Khi nghỉ

Khi gắng sức


Ưu điểm của siêu âm tim gắng sức
• Có thể tiến hành ở BN khơng có khả năng gắng sức thể lực
• Có thể tiến hành ở BN điện tâm đồ khi nghỉ bất thường (bloc
nhánh, WPW)

• Đánh giá được EF
• Có thể đánh giá rối loạn vận động vùng mới ở BN tiền sử NMCT
(độ nhạy 95%, độ đặc hiệu 44%, so với BN khơng NMCT: 82% và
84%)
• Phối hợp với siêu âm tim cản âm đánh giá tình trạng tưới máu cơ
tim
• Có thể phối hợp siêu âm Doppler mô (đánh giá E/E’ trong các
trường hợp suy tim EF bảo tồn)
• Thân thiện với người bệnh (gắng sức bằng thuốc)

Marwick TH. Stress echocardiography. Heart 2003;89:113-18


Giá trị chẩn đoán của siêu âm tim gắng sức

Kim et al,N Engl J Med 2000;343:1445–53


Giá trị chẩn đoán của siêu âm tim gắng sức

ExE: gắng sức thể lực
DbE: gắng sức bằng Dobutamine

DpyE: gắng sức bằng Dipyridamole
Kim et al,N Engl J Med 2000;343:1445–53


Nhược điểm của siêu âm tim gắng sức
• Chủ quan, phụ thuộc kinh nghiệm
của người làm
• Giá trị chẩn đốn phụ thuộc chất
lượng hình ảnh số hố (so sánh hai
hình ảnh siêu âm khi nghỉ và khi
gắng sức)
• Khó lấy được cửa sổ siêu âm
thuận lợi
• Hạn chế nếu BN có rối loạn vận
động vùng rộng ở siêu âm tim khi
nghỉ
• Hạn chế ở BN bệnh nhiều thân
ĐMV

Marwick TH. Stress echocardiography. Heart 2003;89:113-18


Nhược điểm của siêu âm tim gắng sức
• Chống chỉ định thuốc giãn mạch (co thắt phế quản, HA
thấp) hoặc dobutamine (nguy cơ rối loạn nhịp thất, hẹp
đường ra thất trái,…)

• Bị ảnh hưởng bởi thuốc BN đang điều trị (chẹn beta)
• Chi phí cao
• Gắng sức “thể lực” khi làm siêu âm tim với xe đạp lực

kế không phải là hoạt động gắng sức thường ngày của
người bệnh (đi lại, leo dốc, làm việc nặng,…

Marwick TH. Stress echocardiography. Heart 2003;89:113-18


Điện tâm đồ gắng sức
và siêu âm tim gắng sức

Gắng sức điện tâm đồ là gắng sức
trong hoạt động thường ngày của người bệnh


Các trường hợp sai số
của siêu âm tim gắng sức
Âm tính giả

Dương tính giả

Gắng sức khơng đủ

Đánh giá sai (do người làm)

Đang điều trị thuốc chống đau
ngực (chẹn beta giao cảm)

Rối loạn vận động thành dưới

Hẹp nhẹ ĐMV

Vách liên thất di động nghịch
thường (bloc nhánh trái, sau mổ
CABG)

Hẹp động mạch mũ

Bệnh cơ tim phì đại

Hình ảnh siêu âm khơng rõ nét

BN đáp ứng quá mức với gắng
sức

Heart. 2003; 89(1): 113-118


Nghiệm pháp gắng sức
Đánh giá BN đau ngực không điển hình cũng tương tự
như bạn đánh giá một chiếc xe đã qua sử dụng

Cách tốt nhất là lái thử - thử khả năng gắng sức của
người bệnh


Phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân
• Bệnh nhân khơng có triệu chứng: khơng có chỉ định, trừ khi
muốn đánh giá khả năng gắng sức
• Nguy cơ thấp: có < 2 yếu tố nguy cơ, kèm theo đau ngực
không điển hình: khơng có chỉ định
• Nguy cơ trung bình: có 2 yếu tố nguy cơ (ĐTĐ, THA, RLMM,

thuốc lá, TS gia đình, vơi hố mạch vành, CRP cao), kèm
theo đau ngực khơng điển hình: điện tâm đồ gắng sức
• Nguy cơ cao: có ≥ 3 yếu tố nguy cơ, đau ngực điển hình,
hoặc tiền sử bệnh mạch vành: siêu âm tim gắng sức
• Nguy cơ rất cao (đau thắt ngực không ổn định): chụp động
mạch vành

Marwick TH. Stress echocardiography. Heart 2003;89:113-18


Lựa chọn nghiệm pháp gắng sức
Bệnh nhân có khả năng gắng sức thể lực khơng?

CĨ

CĨ

BN có điện tâm đồ khi
nghỉ bất thường:
LBBB, WPW, máy tạo
nhịp?

BN có RLVĐ vùng
rộng trên SÂ tim khi
nghỉ?

CĨ

SPECT, PET

KHƠNG
BN có RLVĐ vùng
rộng trên SÂ tim khi
nghỉ?

KHƠNG

Điện tâm đồ gắng
sức

KHƠNG
Siêu âm tim gắng
sức thể lực

CĨ
SPECT, PET

KHƠNG
Siêu âm tim gắng
sức bằng thuốc