NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ KẾT HỢP CHỈ SỐ ST/R TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ GẮNG SỨC VÀ hs-CRP TRONG TIÊN LƯỢNG HẸP ĐỘNG MẠCH VÀNH TS.BS Hồng Anh Tiến

NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ KẾT HỢP CHỈ
SỐ ST/R TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ GẮNG
SỨC VÀ hs-CRP TRONG TIÊN
LƯỢNG HẸP ĐỘNG MẠCH VÀNH
TS.BS. Hồng Anh Tiến (Phó TK Nội TM BV ĐHYD Huế)
ThS.BS. Nguyễn Văn Điền (BV ĐHYD Huế)
ThS.BS. Nguyễn Nhật Quang (BV ĐHYD Huế)

1


Đặt vấn đề
* Bệnh động mạch vành (BĐMV) thường gặp, nguyên nhân tử vong hàng
đầu ở nước phát triển, đang phát triển (Việt Nam). Châu Âu 0,3- 0,6%
mắc bệnh/năm, 600.000 tử vong. Viện Tim mạch VN, bệnh tim thiếu
máu cục bộ tăng dần: 3,42% (1994), 5% (1995) và 6,05% (1996) 5 năm
gần đây gấp đôi.

* ST/R

đánh giá độ chênh ST điều chỉnh theo biên độ sóng R trên trắc
nghiệm gắng sức (TNGS) chính xác hơn so ST {Myrvin H. Ellestad,
2003}  ứng dụng nhiều lâm sàng, đánh giá chính xác kết quả TNGS

* High sensitive C reactive protein (hs-CRP) một chỉ điểm của phản ứng
viêm dự đoán nhồi máu cơ tim, đột quỵ, bệnh lý mạch máu ngoại biên
và đột tử do tim  tiên lượng bổ sung bên cạnh GRACE, EURO Score,
Framingham…. Hs-CRP tiên lượng mức độ tổn thương ĐMV, phân tầng
nguy cơ tim mạch {Thomas A Pearson, 2003}.
2

Mục tiêu
1. Đánh giá mối liên hệ giữa các thông số trắc
nghiệm gắng sức với kết quả chụp động mạch vành.

2. Đánh giá kết hợp ST/R và hs-CRP huyết thanh
trong tiên lượng hẹp động mạch vành ý nghĩa.

3


2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

*60 bệnh nhân có cơn đau thắt ngực đến khám và
điều trị tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế.

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh

*Bệnh nhân có triệu chứng đau ngực điển hình hoặc
khơng điển hình của cơn đau thắt ngực.

4


2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

*Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định Hội chứng vành cấp

*Bệnh nhân có nhịp nhanh nhĩ hoặc thất.
*Bệnh nhân có block AV cấp II- III
*Bệnh nhân có khó khăn về vận động: yếu liệt chi, đau khớp
gối,..

*Bệnh nhân đang có bệnh cấp tính
*Có bệnh van tim trung bình đến nặng theo Hội siêu âm tim
Hoa Kỳ 2010

*Tăng huyết áp nặng
*Bệnh cơ tim phì đại

5


Phương pháp nghiên cứu
* Phương pháp mô tả cắt ngang
2.2.1. Phân độ cơn ĐTN của Hội Tim mạch Canada (CSS)
Hạn chế hoạt

Độ

Vận động khởi phát cơn ĐTN

I

Gắng sức nhiều hoặc nhanh

Không

II

Đi bộ > 2 khu nhà hoặc > 1 tầng lầu

Nhẹ

III

Đi bộ 1- 2 khu nhà hoặc 1 tầng lầu

Nhiều

IV

Tối thiểu hoặc lúc nghỉ

Nặng

động thường ngày

6


2.2.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân
* Khơng vận động nặng ít nhất 12 giờ trước khi test.
* Ngưng

thuốc ức chế bêta, ức chế calci, nitrate, trimetazidine ít

nhất 48 giờ trước khi làm test (nếu đang dùng thuốc).

* Không hút thuốc 3 giờ trước khi làm test.

7


2.2.2.2. Tiến hành nghiệm pháp gắng sức
* Giải thích và hướng dẫn cho bệnh nhân các bước tiến hành NPGS
* Chuẩn bị vùng da gắn điện cực
* Đạp xe ở tư thế ngồi giữ tốc độ 60 vòng/phút với phác đồ Bruce

* Theo dõi điện tâm đồ, mạch, huyết áp trong quá trình TNGS
* Đo và nhập huyết áp một cách hệ thống trong suốt quá trình gắng sức..
* Thực hiện cho đến khi đạt được tối thiểu trên 85% TST lý thuyết tối đa
(85% x (220 - tuổi)).

* Theo dõi lâm sàng và điện đến khi nhịp tim trở lại bình thường như trước
lúc gắng sức. {Bernard R. Chaitman, 2007}.

8


Định lượng hsCRP

* Theo phương pháp miễn dịch đo độ đục của Tina-Quant CRP với
kít thử của hảng Boehringer Manheim trên máy AUTOMATIC
ANALYZER - Hitachi 714 (Đức).

9

Phương pháp nghiên cứu
2.2.2.3. Tiêu chuẩn ngừng nghiệm pháp gắng sức

* Theo khuyến cáo năm 2008 của Hội Tim mạch Việt Nam
2.2.2.4. Phân tích tiêu chuẩn ST dương tính

* Theo khuyến cáo năm 2008 của Hội Tim mạch Việt Nam
2.2.2.5. Phân tích tiêu chuẩn gia tăng biên độ sóng R

* So sánh biên độ sóng R của tất cả các bệnh nhân lúc gắng sức
tối đa với trước gắng sức. Gia tăng biên độ sóng R khi R>10 mm.

2.2.2.6. Phân tích tiêu chuẩn ST/ R ≥ 0,1

* ST/R dương tính khi ST/R ≥ 0,1.
10


2.2.3. Chụp động mạch vành
2.2.3.1. Phương tiện

* Máy DSA GE OEC 9900 Elite (Hoa Kỳ), tại Bệnh viện Trường Đại
học Y Dược Huế.

2.2.3.2. Đánh giá hẹp động mạch vành

* Hẹp có ý nghĩa đường kính lịng mạch hẹp ≥ 50%
* Đánh giá mức độ hẹp động mạch vành theo thang điểm Gensini
{Popma JJ, 2007}.

11


3.1. Các thông số gắng sức đạt được
Các thông số TNGS
Thời gian gắng sức (phút)
TST (lần/ phút)
Công gắng sức (W)

X trung bình(X ± SD)
8,51 ± 2,62
145,37 ± 22,22
95,75 ± 28,18

HATT (mmHg)

170,92 ± 24,62

Tích số kép

24886 ± 53,34

12


3.2.1. Liên quan giữa NPGS với kết quả
chụp mạch vành
CMV

Hẹp ≥ 50%

Hẹp < 50%

NPGS

n

%

n

%

(+)

13

59,1

4

10,5

p
< 0,01

(χ2
(-)

9

40,9

34

89,5

Tổng

22

100

38

100

=16,18)

13


3.2.2. Liên quan giữa các thông số
NPGS với kết quả chụp mạch vành
CMV
NPGS

Hẹp ≥ 50%

Hẹp < 50%
p

(X ± SD)

(X ± SD)

136,73 ± 22,06

150,37 ± 21,01

< 0,05

6,92 ± 1,84

9,42 ± 2,58

< 0,05

Cơng gắng sức (W)

83,18 ± 22,55

102,63 ± 29,29

< 0,05

Tích số kép

22345 ± 60,67

26358 ± 42,92

< 0,05

HATT (mmHg)

168,41 ± 21,35

172,37 ± 26,50

< 0,05

TST (lần/phút)
Thời gian gắng sức
(phút)

14


3.2.4. Liên quan giữa mức độ tăng biên
độ sóng R với hẹp động mạch vành
CMV

Hẹp ≥ 50%

Hẹp < 50%

(n = 17)

(n = 29)

p

Biên độ R

n

%

n

%

< 10 mm

6

35,3

11

37,9

>0,05

≥ 10 mm

11

64,7

18

62,1

(χ2 =0,17)

17

100

29

100

Tổng

15


3.2.5. Liên quan giữa đoạn ST chênh với
hẹp động mạch vành
Hẹp ≥ 50%

Hẹp < 50%

Tổng

CMV

ST
+

p
n

%

n

%

n

%

13

59,1

4

10,5

17

28,3

_

9

40,9

34

89,5

43

71,7

Tổng

22

100

38

100

60

100

< 0,01
(χ2
=16,18)

16


3.2.6. Liên quan giữa chỉ số ST/R với
bệnh mạch vành

Hẹp ≥ 50%

Hẹp < 50%

Tổng

p

+

11

50

2

5,3

13

21,7 χ2 =16,43

_

11

50

36

94,7

47

78,3 p < 0,001

Tổng

22

100

38

100

60

100

17


3.2.7. Độ nhạy và độ đặc hiệu của

ST chênh
CMV
NPGS

Hẹp ≥ 50% Hẹp < 50%

Tổng

+

13

4

17

-

9

34

43

Tổng

22

38

60

Độ nhạy: 50,0%, Độ đặc hiệu: 94,74%, Giá trị tiên đốn dương tính:
84,62%, Giá trị tiên đốn âm tính: 76,60%, Độ chính xác: 78,33%
18


3.2.8. Độ nhạy và độ đặc hiệu khi tăng
biên độ sóng R
Chỉ số

Hẹp ≥ 50% Hẹp < 50%

Tổng

R < 10mm

6

11

17

R ≥ 10 mm

11

18

29

Tổng

17

29

46

Độ nhạy: 35,29%, Độ đặc hiệu: 62,07%, Giá trị tiên đốn dương tính:
35,29%, Giá trị tiên đốn âm tính: 62,07%, Độ chính xác: 52,17%
Geogre Polizol {2007} 300 hai nhóm bệnh nhân biên độ sóng R ≥ 20 mm và
biên độ sóng R ≤ 10 mm với mức độ hẹp động mạch vành ≥ 70% đường kính
lịng mạch thì có độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng 82% và 81%,
19


3.2.9. Độ nhạy và độ đặc hiệu của
chỉ số ST/R
Chỉ số

Hẹp ≥ 50%

Hẹp < 50%

Tổng

ST /R ≥ 0,1

11

2

13

ST/R < 0,1

11

36

47

Tổng

22

38

60

Độ nhạy: 50,0%, Độ đặc hiệu: 94,74%, Giá trị tiên đoán dương tính:
84,62%, Giá trị tiên đốn âm tính: 76,60%, Độ chính xác: 78,33%
Ellestad MH 334 bệnh nhân, độ nhạy và độ đặc hiệu của NPGS theo tiêu
chuẩn ST tương ứng 59% và 60%, khi dùng tiêu chuẩn ST/R thì có sự tăng nhẹ
độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng 63% và 78%.
20


3.3.1. Hs-CRP ở nhóm bệnh nhân hẹp động

mạch vành ≥ 50% và < 50%
100

y
Âäünhaû

80

60

40

20

0
0

20

40

60

80

100

100-Âäüâàû
c hiãû
u

Điểm cắt Hs-CRP 6,9 mg/l cho giá trị độ nhạy 64,37% độ
đặc hiệu 73,65%, giá trị dự báo dương tính 65,89%, giá trị dự báo
âm tính 79,66%, AUC = 0,62
21


3.4. Kết hợp ST/R và hs-CRP
trong tiên lượng hẹp động mạch
vành ≥ 50%

Bệnh

nhân

Độ nhạy

OR

p

ST/R

31,27

Hs-CRP (mg/l)

(n=60)

ST/R(-)

Hs-

CRP(-)
ST/R

(-)

Hs-

(+)

Hs-

Độ đặc

PPV (%)

NPV (%)

(%)

hiệu (%)

<0,01

50,00

94,74

84,62

76,60

20,39

<0,05

64,37

73,65

65,89

79,66

2,01

>0,05

<50

<50

<50

<50

3,72

>0,05

<50

<50

<50

<50

4,27

>0,05

<50

<50

<50

<50

47,13

<0,01

68,49

83,05

89,51

72,38

CRP(+)
ST/R
CRP(-)
ST/R

(+)

Hs-

CRP(+)
Geogre Polizol {207} đánh giá thương tổn động mạch vành khi kết hợp các
thơng số khác có giá trị hơn so với chỉ dùng tiêu chuẩn ST đơn độc.

22


3.4. Kết hợp ST/R và hs-CRP trong tiên lượng
hẹp động mạch vành ≥ 50%
100

y
Âäünhaû

80

60

40

20

0
0

20

40

60

80

100

100-Âäüâàû
c hiãû
u

AUC = 0,79 (95% CI = 0,73 - 0,85); Độ nhạy: 68,49 % (95%
CI: 60,86 - 73,14); Độ đặc hiệu: 83,05 % (95% CI: 71,68 - 89,46).
23


5. KẾT LUẬN
5.1. Mối liên hệ giữa trắc nghiệm gắng sức với kết quả chụp động
mạch vành

* Khác biệt (p<0,05) giữa các chỉ số đánh giá nghiệm pháp gắng
sức với kết quả chụp động mạch vành như: Tần số tim, thời gian
gắng sức, cơng gắng sức, tích số kép, huyết áp tâm thu giữa hai
nhóm chụp động mạch vành âm tính và chụp động mạch vành
dương tính
* Khác biệt (p<0,05) giữa nghiệm pháp gắng sức dương tính và
nghiệm pháp gắng sức âm tính so với kết quả chụp động mạch
vành.
* Khác biệt (p<0,001) giữa tỷ số ST/R ≥ 0,1 và ST/R < 0,1 giữa hai
nhóm chụp động vành dương tính và chụp động mạch vành âm
tính.
* Khơng khác biệt (p>0,05) của biên độ sóng R khi tiến hành gắng
sức so với kết quả chụp động mạch vành.
24


5.2. Đánh giá kết hợp ST/R và hs-CRP trong
tiên lượng hẹp động mạch vành có ý nghĩa
* Nghiệm pháp gắng sức bằng xe đạp lực kế có độ nhạy và độ đặc

hiệu trong chẩn đoán bệnh động mạch vành tương ứng 59,09%
và 89,47%, độ chính xác 78,33%.

* Chỉ

số ST/R (+) có độ nhạy 50% và độ đặc hiệu 94,74%, độ
chính xác 78,33%.

* ST/R (+) đơn độc tiên lượng tổn thương động mạch vành ý nghĩa
với OR = 31,27 (p < 0,01). Hs-CRP đơn độc tiên lượng tổn thương

động mạch vành ý nghĩa với OR= 20,39 (p < 0,05).

* Kết hợp ST/R (+) (≥0,1) và hs-CRP (+) (≥ 6,9 mg/l) cho kết quả
tiên lượng có ý nghĩa hơn với OR= 47,13 (p < 0,01), AUC = 0,79;
Độ nhạy: 68,49 %; Độ đặc hiệu: 83,05 %, Giá trị dự báo dương
tính 89,51%, Giá trị dự báo âm tính 72,38%.
25