Bài giảng Cập nhật chẩn đoán điều trị viêm não do Herpes Simplex

BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG 
VIỆN NGHIÊN CỨU SỨC KHỎE TRẺ EM

CẬP NHẬT CHẨN ĐỐN ĐIỀU TRỊ VIÊM NÃO 
DO HERPES SIMPLEX
Bác sĩ định hướng nhi nhóm 4 khóa 23
Giảng viên hướng dẫn: Ts.Bs.Nguyễn Văn 
Lâm


ĐẶT VẤN ĐỀ


MỤC TIÊU
Ø Chẩn đoán sớm bệnh nhân viêm não HSV.
Ø Điều trị viêm não HSV.
Ø Cập nhật chẩn đoán, điều trị viêm não HSV.


DỊCH TỄ 


NGUN NHÂN
Chủ yếu là do virus. Ngồi ra một số đáng kể khơng xác định được 

căn ngun.

Một số virus gây viêm não như các virus nhóm arbovirus, entervirus, 

virus cúm, sởi, quai bị, dại, rubella, adenovirus, Epstein –barr, HIV, 
Cytomegalovirus, virus Ebola

Tần suất căn ngun gây viêm não thường gặp.


SINH BỆNH HỌC


SINH BỆNH HỌC
Ø Virus herpes có đặc tính lây nhiễm 1 cách âm thầm, tiềm ẩn trong cơ thể 

người. Phát triển thành bệnh khi cơ thể bị suy giảm sức đề kháng.

Ø Viêm não do HSV là bệnh có diễn biến nặng nếu khơng được phát hiện và 

điều trị đặc hiệu sớm. Tỉ lệ tử vong cao và di chứng nặng nề.


SINH BỆNH HỌC
Ø HSV ẩn nấp ở các hạch thần kinh, 

lan truyền theo các dây thần kinh như 
dây khứu giác .

Ø Virus xâm nhập tế bào thần kinh gây 

rối loạn chức năng tế bào, viêm, 
xung huyết, xuất huyết ảnh hưởng 
tới chất trắng và chất xám.

Ø Có khuynh hướng tổn thương nhiều 

ở vùng thùy trán và thùy thái dương.


LÂM SÀNG
Ø Các triệu chứng khởi phát đột ngột.

   Giai đoạn khởi phát:
Ø Sốt: sốt là triệu chứng phổ biến, xảy ra đột ngột, sốt liên tục 39­40 C 
Ø Đau đầu, quấy khóc, kích thích, kém linh hoạt.
Ø Buồn nơn, nơn.
Ø Có thể có các triệu chứng khác như:
Ø Ho, chảy mũi.
Ø Tiêu chảy phân khơng nhày khơng máu.


LÂM SÀNG
Các thể lâm sàng:
ØThể tối cấp: sốt cao liên tục, co giật, hơn mê sâu, suy hơ hấp, 

trụy mạch dẫn đến tử vong nhanh.

ØThể cấp tính: diễn biến cấp với biểu hiện lâm sàng nặng, 

điển hình.

ØThể nhẹ: rối loạn tri giác mức độ nhẹ và phục hồi nhanh 

chóng.

LÂM SÀNG
Tần suất các triệu chứng thường gặp:
Triệu chứng

Tần suất (%)

Thay đổi trạng thái tinh thần

97

Sốt

90

Đau đầu 

81

Thất ngơn

76

Động kinh

67

Liệt nửa người

33

Hơn mê

20­50

Mất trí nhớ

24


LÂM SÀNG
Đối với trẻ sơ sinh viêm não thường do HSV2
Lâm sàng:
Tổn thương dạng bọng nước trên da, niêm mạc miệng, lưỡi xuất hiện sớm 

từ khi sinh ra.

Các triệu chứng của viêm não, màng não: co giật, thóp phồng, thay đổi về 

sự chú ý.

Các triệu chứng bệnh nặng khác: vàng da, gan to, sốc


CẬN LÂM SÀNG
Dịch não tủy:
Ø Dịch trong, áp lực bình thường hoặc tăng nhẹ.
Ø Tế bào bình thường hoặc tăng từ vài chục đến vài trăm/ ml, chủ yếu bạch 

cầu đơn nhân.

Ø Protein bình thường hoặc tăng nhẹ < 1 g/l.
Ø Glucose bình thường hoặc tăng nhẹ.
Ø Các xét nghiệm tìm căn nguyên: PCR, ELISA, phân lập virus, sinh thiết 

não…


CẬN LÂM SÀNG
Máu:
Ø Cơng thức máu: số lượng bạch cầu tăng nhẹ hoặc bình thường.
Ø Điện giải đồ và glucose máu thường trong giới hạn bình thường.

Xét nghiệm hình ảnh:
Ø Cắt lớp vi tính não: khoảng 1/3 bệnh nhân có kết quả CT bình thường.
Ø Điện não đồ: hoạt động của sóng chậm, tiếp theo là sóng nhọn kịch phát pha 

ưu thế ở thùy thái dương, 

Ø MRI: hình ảnh tổn thương trên MRI định hướng sớm cho chẩn đốn trong 

giai đoạn đầu của bệnh.


CẬN LÂM SÀNG

Hình ảnh chảy máu não tăng tín hiệu trên xung 
T1

Hình ảnh chảy máu não tăng tín hiêu trên xung T2

CẬN LÂM SÀNG

Diễn biến viêm não trên MRI ở bệnh nhân sơ sinh


CHẨN ĐỐN VIÊM NÃO HSV?
Cần nghĩ tới viêm não do HSV ở bất kì bệnh nhân viêm não cấp tính 
nào, nhất là trong những trường hợp bệnh tẻ lẻ khơng theo mùa, có 
các biểu hiện tổn thương thùy thái dương hoặc thùy trán một bên: các 
dấu hiện thần kinh khu trú, co giật khu trú.


CHẨN ĐỐN VIÊM NÃO

THEO TIÊU CHUẨN CỦA HỘI VIÊM NÃO QUỐC TẾ 2013
Tiêu chuẩn chính:
Bệnh nhân có rối loạn tri giác (giảm hoặc 
thay đổi mức độ ý thức, li bì hoặc thay đổi 
nhân cách) kéo dài ≥ 24 giờ mà khơng xác 
định được ngun nhân khác.

Tiêu chuẩn phụ
Bệnh sử sốt ≥ 38°C trong vịng 72 giờ trước hoặc từ lúc đến 
khám
Co giật tồn thân hoặc khu trú khơng liên quan đến rối loạn co 
giật trước đó

Dấu hiệu thần kinh khu trú mới xuất hiện
Dịch não tuy: b

̉
ạch cầu ≥ 5 tế bào/mm3

Chẩn đốn viêm não: 
1 tiêu chuẩn chính + 3 tiêu chuẩn phụ

Tổn thương nhu mơ não trên chẩn đốn hình ảnh gợi ý viêm não (tổn 
thương mới so với phim trước đó hoặc xuất hiện cấp tính)
Bất thường trên điện não đồ phù hợp với viêm não và khơng liên quan 
đến ngun nhân khác.


CHẨN ĐỐN VIÊM NÃO DO HSV
Tiêu chuẩn vàng là PCR dịch não tủy để tìm ADN của virus Herpes 
Ø Độ nhạy và độ đặc hiệu cực kì cao, lần lượt là 98% và 94­100% và thường dương 

tính sớm ở giai đoạn đầu của bệnh. Nhưng có thể âm tính giả từ ngày thứ nhất 
đến ngày thứ 3 của bệnh.

Ø Sau khi điều trị, ADN của Herpes virus vẫn có thể được tìm thấy nhờ PCR dịch 

não tủy ít nhất 2 tuần và kéo dài đến 1 tháng.

Trong khi chờ đợi
kết quả PCR, cũng nên bắt đầu điều trị viêm não 
HSV.


CHẨN ĐỐN VIÊM NÃO DO HSV
Tìm kháng ngun và kháng thể trong dịch não tủy

ØThường khơng có giá trị ở giai đoạn đầu của bệnh. Dương tính lần đầu 

sau 10 ngày đến 2 tuần bị bệnh. Chẩn đốn khi IgM (+) trong dịch não 
tủy; hoặc tỉ số IgG DNT/HT>20; hoặc hiệu giá kháng thể IgG tăng >= 3 
lần sau 2 tuần và khơng có sự hiện diện của kháng thể khác.

ØXét nghiệm có độ nhạy 97% và độ đặc hiệu 100% 
ØKháng ngun virus cũng có thể tìm thấy trong dịch não tủy nhưng độ 

nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn PCR.


CHẨN ĐỐN VIÊM NÃO DO HSV
   Sinh thiết não 
ØTrước khi có xét nghiệm PCR, sinh thiết não là cách duy nhất để chẩn 

đốn xác định viêm não do Herpes.

ØĐây là xét nghiệm xâm lấn và có thể để lại di chứng thần kinh như 

xuất huyết nội sọ và phù não.

ØTuy nhiên phương pháp này vẫn có vai trị trong trường hợp tình trạng 

lâm sàng của bệnh nhân ngày càng xấu đi dù đã được điều trị thuốc 
kháng virus hoặc khi nghi ngờ chẩn đốn khác.


CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT
CĂN NGUN NHIỄM TRÙNG

­ Viêm não do các virus khác : Arbovirus (viêm 
não Nhật Bản,...), các loại Herpes virus
khác (CMV, EBV, VZV,...), enterovirus, cúm A, 
quai bị, adenovirus,...

CĂN NGUN KHƠNG NHIỄM TRÙNG
­ U não ngun phát hay thứ phát.
­ Viêm não tự miễn.
­ Ngộ độc cấp

­ Abces não hay viêm mủ dưới màng cứng do các 
ngun nhân khác như: Vi

­ SLE

khuẩn, nấm, lao, rickettsiae, mycoplasma,...

­ Động kinh

­ Tình trạng sau nhiễm trùng như hội chứng 
Reyne.

­ Rối loạn chuyển hóa, điện giải

­ Viêm não tủy rải rác cấp.
­ Giang mai thần kinh.

­ Xuất huyết não màng não

...

ĐIỀU TRỊ 
Nguyên tắc điều trị
Ø Điều trị sớm
Ø Cần được điều trị đặc hiệu bằng acyclovir
Ø Điều trị triệu chứng và hỗ trợ
Ø Cần được điều trị tại cơ sở có đủ phương tiện



ĐIỀU TRỊ 
Điều trị triệu chứng và hỗ trợ
Ø Tiếp cận và xử trí theo ABC 
Ø Kiểm tra đường máu
Ø Điều trị tăng áp lực nội sọ

+  Nâng cao đầu 30­45 độ 
+  Hỗ trợ thơng khí để duy trì PaCO2 khoảng 30mmHg
+  Liệu pháp tăng áp lực thẩm thấu bằng manitol hoặc 
muối ưu trương