Tài liệu Bài Giảng Cập Nhật Chẩn đoán viêm khớp dạng thấp mới nhất của bệnh viện Bạch Mai

ÁP DỤNG TIÊU CHUẨN MỚI CHẨN ĐOÁN
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP CỦA
ACR/EULAR TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Ts.Bs CKII. Đào Hùng Hạnh
Khoa KCBTYC

ĐẶT VẤN ĐỀ
• Viêm khớp dạng thấp: 0,2-1% dân số, nữ, tuổi trung niên
- viêm mạn tính BHD khớp: nhỏ, nhỡ, đối xứng, dính khớp
- Điều trị sớm: giai đoạn cửa sổ: hạn chế, ngưng tiến triển
- Chẩn đoán sớm: không dễ
• Viêm khớp chưa định danh hay không phân loại (undifferentiated
arthritis, UA)
• T/c Chẩn đoán VKDT: Tiêu chuẩn ARA 1958 (11 tiêu chí);
- ACR 1987 (7 tiêu chí)
- Tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010 (4 tiêu chí chính, tính điểm)


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
• Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của
bệnh nhân mới mắc viêm khớp tại khoa khám chữa
bệnh theo yêu cầu, BV BM
• So sánh tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010 với tiêu chuẩn
ACR 1987



TỔNG QUAN: Tiêu chuẩn chẩn đoán của ARA 1958

1. Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ
2. Đau khi khám hoặc khi vận động từ 1 khớp trở lên

3. Viêm tối thiểu từ 1 khớp trở lên
4. Viêm nhiều khớp thì khớp sau cách khớp viêm trước <3 tháng
5. Viêm khớp có tính chất đối xứng
6. Có hạt dưới da
7. Yếu tố dạng thấp dương tính
8. X quang bàn tay có tổn thương điển hình
9. Lượng mucin trong dịch khớp giảm rõ rệt
10. Sinh thiết hạt dưới da thấy tổn thương điển hình
11. Sinh thiết màng hoạt dịch thấy từ 3 tổn thương trở lên
Chẩn đoán chắc chắn: ≥7 tiêu chí, thời gian bị bệnh >6 tuần
Chẩn đoán xác định: ≥ 5 tiêu chí, thời gian bị bệnh >6 tuần
Chẩn đoán nghi ngờ: 4 tiêu chí, thời gian bị bệnh 4 tuần.
Tiêu chuẩn chẩn đoán ACR 1987

1.Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ
2.Viêm ≥3/14 khớp: khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khớp
khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân
3.Sưng ≥3 vị trí: khớp ngón gần, khớp bàn ngón, khớp cổ tay
4.Viêm khớp có tính chất đối xứng
5.Có hạt dưới da
6.Yếu tố dạng thấp dương tính
7.X quang bàn tay có tổn thương điển hình
Thời gian diễn biến của bệnh ≥6 tuần
Chẩn đoán xác định khi có ≥4/7 tiêu chí trên
Tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010
A. Khớp viêm
•1 khớp lớn (khớp vai, khuỷu, háng, gối, cổ chân): 0 điểm
• 2-10 khớp lớn: 1 điểm
•1-3 khớp nhỏ (khớp bàn ngón tay, ngón gần): 2 điểm
•4-10 khớp nhỏ (có hoặc không kèm với viêm khớp lớn): 3 điểm

•> 10 khớp (ít nhất 1 khớp nhỏ): 5 điểm
B. Miễn dịch học (ít nhất phải thực hiện một xét nghiệm)
•RF và anti CCP âm tính (RF <14 UI/ml, anti CCP <17 UI/ml): 0 điểm
•RF hoặc anti CCP dương tính thấp (≤3 lần giới hạn bt cao): 2 điểm
•RF hoặc anti CCP dương tính mạnh (>3 lần giới hạn bt cao): 3 điểm
C. Phản ứng viêm cấp tính
•Protein C phản ứng và máu lắng bình thường: 0 điểm
•Protein C phản ứng hoặc máu lắng tăng: 1 điểm
D. Thời gian bị bệnh: <6 tuần: 0 điểm; ≥6 tuần: 1 điểm
Chẩn đoán xác định khi có tổng số điểm ≥6/10.
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP
1. Đối tượng nghiên cứu
• Là các bệnh nhân đến khám bệnh tại khoa KCBTYC
• 207 bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của viêm ít nhất 1 khớp
(<6 tháng) nhưng không xếp được vào 1 bệnh khớp đặc hiệu
nào.
• Thời gian: từ 3/2011-10/2012

2. Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, T0,T3
Bệnh nhân được áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT theo 2 tiêu
chuẩn ACR/EULAR 2010 và ACR 1987


ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP
Các bệnh nhân được khám xét theo mẫu bệnh án
• Lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn đã chọn
• Hỏi bệnh: tiền sử các bệnh khớp nhất là VKDT
• Khám lâm sàng: vị trí, số lượng khớp bị đau, sưng
• Xét nghiệm viêm: CTM, máu lắng, CRP
• Xét nghiệm miễn dịch: định lượng RF, anti-CCP

• XN thông thường: đường, chức năng gan, thận
• Chụp X quang khớp bị viêm, khớp bàn tay 2 bên
Xử lý số liệu: SPSS (Hoa Kỳ) version 18.0.


Thông số Tất cả (n = 167) ACR 1987 (n = 68) ACR 2010 (n = 91)
Tuổi 49,6 ± 3,7 50,3 ± 5,9 49,1 ± 4,8
Nữ giới, n (%) 124 (74,3) 50 (73,5) 70 (76,9)
CKBS (phút)
45,2 ± 26,3 49,7 ± 23,8 43,6 ± 24,7
Tg bệnh (tuần)
< 6 tuần
≥ 6 tuần
13,8 ± 9,7
39 (23,3)
128 (76,7)
19,3 ± 9,8
(0)
68 (100)
10,6 ± 8,7
12 (13,2)
79 (86,8)
Số khớp viêm
1 khớp TB/lớn
2-10 khớp TB/lớn
1-3 khớp nhỏ
4-10 khớp nhỏ
>10 khớp
3,7 ± 1,6
17 (10,2)

13 (7,8)
35 (20,9)
39 (23,4)
63 (37,7)
4,6 ± 1,8
1 (1,5)
9 (13,2)
13 (19,1)
17 (25,0)
28 (41,2)
3,4 ± 1,7
2 (2,2)
11 (12,1)
19 (20,9)
27 (29,7)
32 (35,2)
Số khớp đau 6,8 ± 5,3 8,3 ± 4,9 6,1 ± 3,2
KẾT QUẢ. Đặc điểm lâm sàng
Thông số Tất cả (n = 167) ACR 1987 (n = 68) ACR 2010 (n = 91)
Máu lắng 25,3 ± 11,7 29,5 ± 12,7 23,6 ± 11,8
CRP 13,6 ± 7,4 17,1 ± 5,6 12,7 ± 6,3
ML & CRP bt 55 (32,9) 19 (27,9) 32 (35,2)
ML hoặc CRP tăng 112 (67,1) 49 (72,1) 59 (64,8)
RF (+) 101 (60,5) 45 (66,2) 49 (53,8)
Anti-CCP (+) 28/39 (71,8) 11/15 (73,3) 17/24 (70,8)
RF & anti-CCP (-) 66 (39,5) 13 (19,1) 42 (46,2)
RF hoặc anti-CCP
(+) thấp
59 (35,3) 27 (39,7) 28 (30,8)
RF hoặc anti-CCP

(+) cao
42 (25,1) 18 (26,5) 21 (23,1)
Bào mòn khớp 59 (35,3) 28 (41,2) 31 (34,1)
2. Đặc điểm cận lâm sàng
ACR/EULAR 2010

ACR 1987
VKDT (+) VKDT (-) Tổng số
VKDT (+) 55 13 68
VKDT (-) 36 63 99
Tổng số 91 76 167
3.1. Mức độ thống nhất của 2 tiêu chuẩn ở thời điểm T0
41 BN thỏa mãn t/c ACR 1987 sau 3 tháng theo dõi nhưng họ
không thỏa mãn t/c này ở thời điểm ban đầu, trong đó có 31 BN
(75,6%) thỏa mãn t/c ACR/EULAR 2010 lúc ban đầu
→ chứng tỏ t/c ACR/EULAR 2010 cho phép chẩn đoán nhiều BN
hơn và ở giai đoạn sớm hơn so với t/c ACR 1987.
3.1. Mức độ thống nhất của 2 tiêu chuẩn ở thời điểm T3
Biểu đồ 1. Tiến triển của 91 BN thỏa mãn và 76 BN không
thỏa mãn ACR/EULAR 2010 (biểu thị bằng %)
Biểu đồ 2. Tiến triển của 68 BN thỏa mãn và 99 BN không
thỏa mãn ACR 1987 (biểu thị bằng %)
Tiêu chuẩn ACR 1987
VKDT (+) VKDT (-) Tổng số
Dương tính thật
43
Dương tính giả
25

68

Âm tính giả
11
Âm tính thật
88

99
Tổng số 54 113 167
Độ nhạy = 43/54 = 79,6%
Độ đặc hiệu = 88/103 = 85,4%
Giá trị dự báo dương tính = 43/68 = 73,6%
Giá trị dự báo âm tính = 88/99 = 88,9%.
Bảng tính độ nhạy, độ đặc hiệu của tiêu chuẩn ACR 1987
Tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010
VKDT (+) VKDT (-) Tổng số
Dương tính thật
67
Dương tính giả
24

91
Âm tính giả
13
Âm tính thật
63

76
Tổng số 80 87 167
Độ nhạy = 67/80 = 83,7%
Độ đặc hiệu = 63/87 = 72,4%
Giá trị dự báo dương tính = 67/91 = 73,6%

Giá trị dự báo âm tính = 63/76 = 82,9%
Bảng tính độ nhạy, độ đặc hiệu của ACR/EULAR 2010
Các tiêu chí so sánh ACR/EULAR 2010 ACR 1987
Độ nhạy 83,7 79,6
Độ đặc hiệu 72,4 85,4
Giá trị dự báo dương 73,6 63,2
Giá trị dự báo âm tính 82,9 88,9
So sánh khả năng chẩn đoán VKDT của tiêu chuẩn
ACR/EULAR 2010 và ACR 1987
Tác giả n Độ nhạy Độđặc hiệu Dự báo + Dự báo -
Kennish, 2012 126 97 vs 93 55 vs 76 44 vs 61 98 vs 97
Biliavska, 2012 303 85 vs 65 68
Alves C , 2011 513 74 66
van der Linden,
2011
2258 84 vs 61 60 vs 74
Reneses, 2012 201 80 vs 77 58 vs 62
Cornec, 2012 164 57 vs 59 89 vs 75 74 vs 52 80 vs 77
Kaarela, 2012 121 96 vs 86
Varache, 2011 270 51 90 75 75
Đào Hùng Hạnh 167 83,7 vs 79 72,4 vs 85,4 73,6 vs 63,2 82,9 vs88,9
BÀN LUẬN
KẾT LUẬN
1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• Tuổi: 49,6 ± 3,7; nữ (74,3%), Tgb: 13,8 ± 9,7 tuần
• Số khớp bị viêm: 3,7 ± 1,6; khớp bị đau: 6,8 ± 5,3
• 67,1% BN có ML hoặc CRP cao hơn bình thường
• Anti-CCP (+) > RF (+) (71,8% vs 60,5%, p <0,05)
• 35,3% BN có dấu hiệu bào mòn khớp trên XQ
2. So sánh tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010 và ACR 1987

• ACR/EULAR 2010 có độ nhạy (83,7%) và giá trị dự báo
dương (73,6%) cao hơn, nhưng có độ đặc hiệu (72,4%)
và giá trị dự báo âm thấp hơn (82,9%) so với tiêu chuẩn
ACR 1987 (P<0,001).
KẾT LUẬN
So với ACR 1987, ACR/EULAR 2010 phân loại được nhiều
BN VKDT hơn và ở giai đoạn sớm hơn của bệnh.

3. Khuyến nghị: T/c ACR/EULAR 2010 có độ nhạy cao, chẩn
đoán được nhiều BN hơn và ở giai đoạn bệnh sớm hơn
so với tiêu chuẩn ACR 1987, tuy nhiên tiêu chuẩn mới
này có độ đặc hiệu thấp nên dễ chẩn đoán nhầm các
bệnh khớp khác thành bệnh VKDT, do vậy cần phải theo
dõi bệnh nhân định kỳ sau chẩn đoán lần đầu.

TRÂN TRỌNG CÁM ƠN