Dự thảo tóm tắt Luận án Tiến sĩ Sinh học: Nghiên cứu một số biến đổi di truyền và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, kết quả điều trị trên bệnh nhân u nguyên bào thần kinh tại

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN
_______________________

Vũ Đình Quang

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ BIẾN ĐỔI DI TRUYỀN
VÀ MỐI TƢƠNG QUAN VỚI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN U NGUYÊN
BÀO THẦN KINH TẠI VIỆT NAM

Chuyên ngành: Di truyền học
Mã số: 62420121

DỰ THẢO TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ SINH HỌC

Hà Nội - 2018


Cơng trình được hồn thành tại
trường Đại học khoa học Tự nhiên, Đại học Quốc gia Hà Nội

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS. TS. Nguyễn Thị Hồng Vân
2. TS. BS. Phùng Tuyết Lan

Phản biện: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Phản biện: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Phản biện: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng cấp Đại học Quốc

gia chấm luận án tiến sĩ họp tại . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................
vào hồi

giờ

ngày

tháng

năm 2018

Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Trung tâm Thông tin - Thư viện, Đại học Quốc gia Hà Nội


MỞ ĐẦU
U nguyên bảo thần kinh (UNBTK) là một khối u chủ yếu xảy ra ở
trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ với tỷ lệ khoảng 6% các dạng ung thư nhi. Đây
là dạng ung thư có biểu hiện lâm sàng đa dạng phụ thuộc vào các đặc
điểm sinh học và di truyền. Có một số biến đổi gen và nhiễm sắc thể
đặc (NST) hiệu cho UNBTK như khuếch đại gen MYCN hay các biến
đổi bộ NST. Các thông tin di truyền này được các bác sĩ lâm sàng sử
dụng để phân nhóm bệnh nhân, lựa chọn phác đồ tối ưu (giảm lượng
hóa chất, điều trị đích…), tiên lượng và theo dõi trong và sau điều trị
để đạt được kết quả điều trị tốt nhất cho từng bệnh nhân. Đây chính
là xu hướng cá nhân hóa trong điều trị ung thư hiện đại. Tại Việt
Nam, việc sử dụng các công cụ di truyền để phát hiện các biến đổi ở
mức độ NST và gen cho UNBTK còn rất hạn chế. Do vậy kết quả

điều trị thành công thường không cao so với thế giới. Xuất phát từ
yêu cầu lâm sàng thực tiễn như vậy, đề tài nghiên cứu “Nghiên cứu
một số biến đổi di truyền và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng,
kết quả điều trị trên bệnh nhân u nguyên bào thần kinh tại bệnh viện
nhi Trung ương” được tiến hành với hai mục tiêu sau:
1. Phát hiện một số biến đổi di truyền trên bệnh nhân nhi mắc
bệnh u nguyên bào thần kinh.
2. Xác định sự liên quan giữa các biến đổi di truyền với một số
yếu tố tiên lượng và định hướng điều trị UNBTK.
Nội dung nghiên cứu
1. Nghiên cứu một số biến đổi di truyền của bệnh u NBTK
- Phát hiện khuếch đại gen MYCN trên tất cả các bệnh nhân UNBTK
bằng kỹ thuật lai huỳnh quang tại chỗ.
1


- Phát hiện biến đổi NST số 2 và NST số 17 trên một số bệnh nhân
UNBTK nguy cơ thấp bằng kỹ thuật MLPA.
- Phát hiện biến đổi bộ NST trên một số bệnh nhân UNBTK nguy
cơ thấp bằng lai so sánh hệ gen.
2. Nghiên cứu sự liên quan giữa khuếch đại gen MYCN với tuổi
chẩn đốn, giới tính, giai đoạn bệnh, nồng độ VMA, HVA, LDH,
trạng thái biệt hóa của tế bào và tiên lượng mô bệnh học.
3. Sử dụng kết quả phân tích biến đổi di truyền trong định hướng
điều trị bệnh UNBTK: phân nhóm nguy cơ theo hướng dẫn của tổ
chức u NBTK quốc tế và định hướng điều trị tối ưu cho bệnh nhân
theo phác đồ SIOPEN.
Tính mới của luận án
- Các biến đổi di truyền có giá trị tiên lượng trên khối UNBTK
được xác định bằng các kỹ thuật di truyền hiện đại. Sự khuếch đại

gen MYCN, được phát hiện bằng kỹ thuật lai huỳnh quang tại chỗ.
Một số bệnh nhân không khuếch đại gen MYCN lần đầu tiên được
đánh giá các biến đổi NST bằng kỹ thuật MLPA và kỹ thuật lai so
sánh hệ gen.
- Các đặc điểm về di truyền của khối u NBTK được sử dụng
vào việc định hướng điều trị cho các bệnh nhân u NBTK. Nhóm
bệnh nhân có khuếch đại gen MYCN được điều trị theo phác đồ
nguy cơ trung bình hoặc cao, tùy thuộc vào giai đoạn bệnh. Các
bệnh nhân khơng có khuếch đại gen MYCN nguy cơ thấp, kết quả
phân tích bộ NST là yếu tố quan trọng trong việc quyết định điều
trị hóa chất hay chỉ cần theo dõi định kỳ.

2


TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. Tổng quan về UNBTK
UNBTK là dạng ung thư phổ biến nhất trong năm đầu tiên của
cuộc đời. Tỷ lệ mắc mới là 10,2 ca trên 1 triệu trẻ em dưới 15 tuổi
với tuổi chẩn đoán trung bình khoảng 18 tháng.
Khoảng 8% các khối UNBTK có tính chất gia đình. Đó thường là
các khối u có tuổi chẩn đốn sớm (9 tháng) và có các đột biến gen
ALK và/hoặc PHOX2B di truyền từ bố mẹ
Các biểu hiện lâm sàng của UNBTK rất đa dạng và kịch tính phụ
thuộc vào vị trí u tiên phát và các biểu hiện di căn. Một mặt, UNBTK
giải thích cho trạng thái bệnh và tỷ lệ tử vong không cân đối giữa các
loại ung thư trẻ em; mặt khác nó biểu hiện sự thối triển tự phát và
hồn tồn cao nhất trong tất cả các loại ung thư của con người.
Các khối UNBTK gồm có 2 thành phần tế bào là các NBTK và
các tế bào đệm Schwann, ở đó thành phần mơ đệm Schwann chiếm

dưới 50% tồn bộ khối u. Tùy thuộc vào trạng thái biệt hóa của tế
bào, UNBTK được chia làm 3 nhóm là chưa biệt hóa (2-3%), ít biệt
hóa (65-75%) và đang biệt hóa (5%). Ngồi ra có 4-5% UNBTK
không xếp loại được. Căn cứ vào tuổi chẩn đốn, mức độ biệt hóa
của khối u, chỉ số nhân chia/nhân tan, và nốt canxi hóa, Hiệp hội Giải
phẫu bệnh u NBTK Quốc tế chia u NBTK thành 2 nhóm tiên lượng là
mô bệnh học thuận lợi và mô bệnh học không thuận lợi.
2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng UNBTK
2.1 Một số đặc điểm lâm sàng

3


UNBTK là dạng khối u có nguồn gốc phơi bào của hệ thần kinh
giao cảm. Chính vì thế, u NBTK thường xảy ra ở trẻ nhỏ, và xuất
hiện ở nhiều vị trí khác nhau như cổ, ngực, bụng và tiểu khung.
Tế bào UNBTK hoặc theo con đường bạch huyết di căn vào hạch
lympho khu vực hay hạch xa, hoặc theo đường máu di căn vào tủy
xương, xương, gan, da. Một số trường hợp tế bào di căn vào hốc
mắt/sọ gây lồi mắt hoặc khối u ở đầu.
Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh cho phép khảo sát khối u
ngun phát để đánh giá khả năng phẫu thuật cắt bỏ; phát hiện di căn
xa để phân loại giai đoạn bệnh; hướng dẫn cho thủ thuật sinh thiết
khối u bằng kim nhỏ; và là công cụ theo dõi, đánh giá tiến triển bệnh
trong quá trình điều trị.
Một trong những yếu tố tiên lượng đầu tiên của UNBK là tuổi
chẩn đoán. Trong khi bệnh nhân dưới 1 tuổi có tiên lượng tốt, các
bệnh nhân có tuổi chẩn đốn lớn hơn lại có nhiều đặc điểm sinh học
khơng thuận lợi, làm cho bệnh có tiên lượng xấu.
Các khối UNBTK được chia thành 2 nhóm lớn là giai đoạn khu

trú và giai đoạn di căn. Theo hệ thống phân loại giai đoạn UNBTK
theo nhóm nguy cơ, giai đoạn khu trú là L1 và L2, còn giai đoạn di
căn là M và Ms. Giai đoạn Ms gặp ở các bệnh nhân bệnh nhân nhỏ
hơn 12 tháng, có khối u di căn đến gan, tủy xương và da. Điểm đặc
biệt ở đây là khả năng thoái triển ngẫu nhiên dù khối u tiên phát có
kích thước lớn.
2.2. Một số đặc điểm cận lâm sàng
Các tế bào UNBTK đều có rối loạn chuyển hóa catecholamine,
làm tăng nồng độ các chất VMA và HVA trong nước tiểu. Chính vì
4


vậy, xét nghiệm VMA, HVA niệu là một xét nghiệm cần thiết cho
chẩn đoán và theo dõi tiến triển bệnh UNBTK.
Phần lớn bệnh nhân nhi có khối UNBTK khu trú có nồng độ LDH
bình thường khi chẩn đốn; trong khi đó nồng độ LDH lại tăng cao ở
các bệnh nhân giai đoạn di căn, phản ánh tế bào u phát triển nhanh và
khối u nhiều tế bào ác tính, là dấu ấn phân loại các bệnh nhân nguy
cơ cao.
3. Các đặc điểm di truyền bệnh UNBTK
Nhiều đặc điểm di truyền của u NBTK như sự khuếch đại gen
MYCN hay các bất thường số lượng, cấu trúc NST, hiện nay đã được
xác định là có sự liên quan với biểu hiện lâm sàng và tiên lượng
bệnh.
3.1. Bất thường số lượng NST
Bất thường số lượng NST là một dấu ấn di truyền có ý nghĩa tiên
lượng ở nhóm bệnh nhân ít hơn 1 tuổi. Ở đó, các khối u có bộ NST
gần lưỡng bội có tiên lượng thuận lợi hơn so với các khối u gần tam
bội. Việc xác định thể bội của khối u hiện nay được xác định gián
tiếp thông qua chỉ số DNA bằng hệ thống đo đạc tế bào theo dòng

chảy.
3.2. Bất thường cấu trúc NST
Các bất thường cấu trúc ở UNBTK có nhiều ý nghĩa hơn và
thường là tiên lượng xấu cho bệnh nhân.
Thêm đoạn NST số 17 là bất thường cấu trúc NST đầu tiên và
nhiều nhất được tìm thấy trên các bệnh nhân UNBTK (70-90% số
ca). Các nghiên cứu cho thấy sự có mặt của một vùng vật chất di
truyền ít nhất là 25Mb được thêm vào cánh dài nhiễm sắc thể 17 tại
5


vị trí 17q21-qter, và đó là kết quả của chuyển đoạn tương hỗ không
cân bằng. Đột biến thêm cánh dài NST số 17 có quan hệ chặt chẽ với
các khối u nguy cơ xấu như giai đoạn bệnh muộn, tuổi chẩn đoán trên
1 tuổi, cùng với mất đoạn 1p, khuếch đại gen MYCN và có kết quả
điều trị kém.
Giống như thêm đoạn 17q, mất đoạn NST số 1, từ vị trí 1p22 đến
1p36, có tỷ lệ cao trong bệnh UNBTK ở các khối u không thể phẫu
thuật và di căn, kết quả điều trị kém. Hơn nữa, mất đoạn cánh ngắn
NST số 1 thường đi kèm với khuếch đại gen MYCN (62%). Trạng
thái vùng 1p36 này có ý nghĩa tiên lượng về tiến triển của bệnh ở
nhóm nguy cơ thấp. Mất đoạn 1p hay gặp ở bệnh nhân tiên lượng xấu
do một vài gen ức chế khối u có thể nằm trên vùng này.
Mất đoạn NST số 11 được tìm thấy ở khoảng 41% khối u NBTK,
tại vị trí 11q23.3. Biến đổi di truyền này luôn xuất hiện cùng các dấu
ấn xấu của bệnh (tuổi chẩn đoán trên 1 tuổi, giai đoạn 4, mô bệnh học
không thuận lợi), và gần như không đi kèm với khuếch đại gen
MYCN. Về ý nghĩa lâm sàng, mất đoạn cánh dài NST số 11 là mất
đoạn phổ biến nhất ở các khối UNBTK tiên phát, và là một dấu ấn
cho tiên lượng xấu của bệnh độc lập với khuếch đại gen MYCN.

Mất đoạn cánh dài NST số 14 cũng là một bất thường hay gặp
trong các khối UNBTK. Khoảng 22% số ca có mất đoạn tại vị trí
14q23-qter. Mất đoạn 14q cho thấy sự liên hệ chặt chẽ với mất đoạn
11q trên các ca bệnh khơng có khuếch đại gen MYCN ở tất cả các
nhóm nguy cơ.

6


3.3. Khuếch đại gen MYCN
Một số khối UNBTK có đặc trưng về mặt di truyền tế bào là xuất
hiện sự khuếch đại gen MYCN dưới dạng nhiều đoạn kép ngắn chất
nhiễm sắc (DM) nằm ngoài bộ NST hoặc vùng bắt màu đồng nhất
(HSR) trên 1 NST nào đó. Trạng thái biểu hiện của MYCN là một đặc
điểm ổn định trong hệ gen UNBTK, và số lượng bản sao gen này là
khơng thay đổi trong q trình phát triển của khối u, giữa các vùng
khác nhau của khối u, cũng như giữa khối u tiên phát và các khối di
căn.
MYCN là một gen tiền ung thư nằm trên cánh ngắn nhiễm sắc thể
số 2, ở vị trí 2p24. Gen MYCN được biểu hiện ở giai đoạn tiền làm tổ
và giữ vai trị thiết yếu trong sự phát triển hồn tồn của hệ thống
thần kinh.
Trong bệnh UNBTK, khuếch đại gen MYCN thường đi kèm với
các khối u ở giai đoạn muộn, ác tính cao. Trong mơi trường ni cấy,
các tế bào ung thư mang khuếch đại gen có khả năng phát triển
khơng kiểm sốt và di căn cao, thơng qua sự tăng cường tổng hợp
DNA và ngăn chặn sự thoát ra khỏi chu trình tế bào cũng như sự biệt
hóa tế bào thần kinh.
Chỉ 5% bệnh nhân UNBTK có khuếch đại gen MYCN có thời
gian sống khơng bệnh hơn 18 tháng, trong khi con số này ở các bệnh

nhân không khuếch đại gen là 70%. Mặt khác, khuếch đại gen cho
thấy khả năng điều trị không thành công ngay cả ở giai đoạn sớm.
Có ít nhất 6 vùng trong hệ gen cũng được khuếch đại ở các ca
UNBTK có khuếch đại MYCN như MDM2 trên nhiễm sắc thể 12q13

7


và MYCL trên nhiễm sắc thể 1p32. Sự khuếch đại các gen này khơng
xảy ra độc lập, và góp phần vào sự ác tính của khối u.
3.4. UNBTK di truyền
Một nhóm nhỏ bệnh nhân UNBTK có khuynh hướng hình thành
khối u này trong gia đình. Con cái trong các gia đình này thường có
tuổi chẩn đốn sớm (khoảng 9 tháng) và khối u nguyên phát ở cả 2
bên tuyến thượng thận hoặc nhiều vị trí khác nhau. Phần lớn các ca
UNBTK di truyền là do đột biến gen ALK, chiếm tỷ lệ khoảng 7% số
ca. Người mang đột biến gen ALK có khoảng 50-60% nguy cơ hình
thành khối u [68]. Đột biến PHOX2B gặp ít hơn và thường xuất hiện
trên các bệnh nhân có rối loạn phát triển mào thần kinh.
3.5. Mơ hình biến đổi di truyền bệnh UNBTK

Sự khởi tạo khối u được bắt đầu từ một NBTK riêng lẻ, thường
liên quan đến sự bất hoạt một gen ức chế khối u. Mức độ biệt hóa khi
các NBTK biến đổi quyết định sự biểu hiện của thụ thể neutrophin.
Các khối u nhóm 1 chiếm khoảng 1/3 khối u có đặc điểm biểu hiện
8


TkrA cao. Các khối u này đặc trưng bởi rối loạn phân bào dẫn đến bộ
nhiễm sắc thể đa bội hoặc gần tam bội, có xu hướng biệt hóa hoặc tế

bào chết theo chu trình phụ thuộc vào sự có mặt hay khơng của NGF.
Các bệnh nhân thường ít hơn 1 tuổi, khối u khu trú, tiên lượng rất tốt
và điều trị chỉ bằng phẫu thuật và hóa trị triệu chứng.
Khối u nhóm 2 đặc trưng bởi các bất thường nhiễm sắc thể lớn và
có bộ nhiễm sắc thể gần lưỡng bội. Khơng có biến đổi nào cố định,
nhưng thêm đoạn 17q hay gặp nhất, TrkA ít biểu hiện cịn TrkB biểu
hiện trội hơn. Trong nhóm này, các khối u lại được chia thành 2
nhóm nhỏ hơn. Một nhóm (nhóm 2A) khơng có khuếch đại gen
MYCN và mất đoạn 1p, nhưng lại có mất đoạn 11q và 14q. Các bệnh
nhân ở nhóm này thường có tuổi chẩn đốn lớn hơn, giai đoạn muộn
hơn, nhưng tiến triển chậm và thường đe dọa đến tính mạng. Nhóm
cịn lại (nhóm 2B) là nhóm ác tính nhất, đặc trưng bởi khuếch đại gen
MYCN đi kèm mất đoạn 1p. Nhóm này gồm các bệnh nhân từ 1 đến 5
tuổi, giai đoạn muộn, bệnh tiến triển nhanh dẫn đến phần lớn là tử
vong (trên 75% số bệnh nhân).
Như vậy, dù mỗi khối UNBTK có biểu hiện lâm sàng khác biệt,
tính chất sinh học của khối u vẫn có thể dự đốn được dựa vào các
đặc điểm bất thường về di truyền cũng như biểu hiện gen. Các thông
tin như vậy được sử dụng để tiên lượng kết quả điều trị cũng như lựa
chọn liều lượng liệu pháp thích hợp nhất từng bệnh nhân.
4. Các kỹ thuật di truyền đƣợc sử dụng trong bệnh UNBTK
4.1. Kỹ thuật lai huỳnh quang tại chỗ

9


Kỹ thuật lai huỳnh quang tại chỗ là một phương pháp nhằm định
vị, phát hiện các trình tự nhất định bằng cách lai một đầu dị có gắn
huỳnh quang với trình tự nghiên cứu theo nguyên tắc bổ sung.
Kỹ thuật lai huỳnh quang tại chỗ trải qua 5 bước gồm (1) gắn

huỳnh quang vào đầu dị, (2) biến tính đầu dị và DNA đích, (3) phản
ứng lai, (4) rửa sau lai và (5) quan sát.
Hiện nay, kỹ thuật lai huỳnh quang tại chỗ là một trong những kỹ
thuật di truyền được sử dụng rộng rãi để đánh giá trạng thái gen
MYCN trên các bệnh nhân UNBTK.
4.2. Kỹ thuật MLPA
Phương pháp MLPA là phương pháp sử dụng nhiều phản ứng
PCR cho phép khuếch đại nhiều đoạn gen khác nhau với chỉ một cặp
mồi duy nhất.
Phản ứng MLPA có thể chia thành năm bước: (1) biến tính sợi
DNA và lai đầu dị; (2) ghép nối; (3) khuếch đại; (4) phân tích dữ
liệu.
Do có khả năng phát hiện được các thay đổi về số lượng bản sao
của một gen hay một đoạn nhiễm sắc thể, kỹ thuật MLPA là một kỹ
thuật phù hợp để phát hiện các mất đoạn hay thêm đoạn trên các khối
u NBTK
4.3. Kỹ thuật lai so sánh hệ gen
Kỹ thuật lai so sánh hệ gen là một kỹ thuật di truyền dựa trên việc
so sánh 2 hệ gen, nghiên cứu và đối chứng, để phát hiện các CNV.
Mỗi một hệ gen được lai với 1 màu huỳnh quang khác nhau (thường
là xanh và đỏ), và tín hiệu tổng hợp của 2 màu huỳnh quang cho biết
vùng gen/NST đó là mất hay thêm vật chất di truyền.
10


Kỹ thuật lai so sánh hệ gen có năm bước chính gồm (1) tách
DNA, (2) khuếch đại và gắn huỳnh quang vào hệ gen, (3) lai với
DNA chip, (4) rửa sau lai và (5) quét và phân tích kết quả.
Phương pháp lai so sánh hệ gen được coi là kỹ thuật “đầu bảng”
trong việc xác định các thay đổi về số lượng bản sao trên các bệnh

nhân u NBTK với khả năng phát hiện các biến đổi nhỏ trên toàn bộ
hệ gen chỉ với 1 lần chạy.
5. Tình hình nghiên cứu bệnh UNBTK ở Việt Nam
Do thường xảy ra ở trẻ nhỏ, phần lớn các bệnh nhân UNBTK
được khám và điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương (ở miền Bắc),
bệnh viện U bướu thành phố Hồ Chí Minh (ở miền Nam).
U nguyên bào thần kinh đã bắt đầu được nghiên cứu tại bệnh viện
Nhi Trung uơng từ giữa những năm 1990. Năm 2005 và 2007, tác giả
Phùng Tuyết Lan lần lượt công bố kết quả nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng và cận lâm sàng cũng như kết quả điều trị bệnh nhân UNBTK
tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Năm 2016, tác giả Nguyễn Xuân Huy
công bố kết quả nghiên cứu khuếch đại gen MYCN trên 54 bệnh nhân
UNBTK bằng kỹ thuật FISH.
Các nghiên cứu của Trần Chánh Khương và Nguyễn Thị Khen mở
đầu cho hướng nghiên cứu UNBTK tại phía Nam. Năm 2015, nhóm
nghiên cứu của Trương Đinh Kiều Diễm đã đánh giá khuếch đại gen
MYCN bằng kỹ thuật Realtime PCR trên 60 bệnh nhân UNBTK.

11


VẬT LIỆU VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu
141 bệnh nhân UNBTK sau khi khám và điều trị tại Bệnh viện
Nhi Trung ương từ tháng 01 năm 2015 đến tháng 06 năm 2017.
1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Các bệnh nhân đến khám và được chẩn đoán xác định mắc u
nguyên bào thần kinh bằng xét nghiệm giải phẫu bệnh.
- Có mẫu bệnh phẩm đủ tiêu chuẩn cho xét nghiệm di truyền.
- Gia đình đồng ý tham gia vào nghiên cứu.

1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Khơng có mẫu bệnh phẩm hoặc mẫu bệnh phẩm khơng đủ tiêu
chuẩn cho xét nghiệm di truyền.
- Gia đình từ chối tham gia vào nghiên cứu.
1.3. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu cắt ngang và mô tả
Nghiên cứu trạng thái gen MYCN và một số biến đổi di truyền
trên bệnh nhân UNBTK.
Nghiên cứu sự liên quan giữa một số biến đổi di truyền này với
một số yếu tố lâm sàng có ý nghĩa tiên lượng.
- Nghiên cứu tiến cứu
Các bệnh nhân nghi ngờ UNBTK được thu thập mẫu bệnh phẩm.
Sau khi có kết quả chẩn đốn xác định bằng mơ bệnh học, tiến hành
nghiên cứu biến đổi di truyền trên các khối UNBTK.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.1. Thu thập và bảo quản mẫu bệnh phẩm

12


- Mẫu u tươi: được thu thập ngay sau cuộc mổ hay sinh thiết. Bảo
quản ở -80oC trước khi làm tiêu bản cắt lạnh.
- Mẫu u nến: được thu thập sau khi khối u cố định trong nển. Bảo
quản ở nhiệt độ phòng trước khi làm tiêu bản u nến.
2.2. Kỹ thuật lai huỳnh quang tại chỗ
Đầu dò huỳnh quang sử dụng là là “LSI N-MYC (2p24)
SpectrumGreen/CEP 2 SpectrumOrange Probe” của hãng Vysis
(Abbott), đánh dấu màu xanh đánh dấu vào vùng gen MYCN; màu đỏ
đánh dấu vào tâm động nhiễm sắc thể số 2.
Mảnh u tươi được cắt lát 4 M và cố định lên tiêu bản bằng dung

dịch Carnoy. Mảnh u nến cũng được cắt lát 4 M và trải qua quá
trình tẩy nến bằng bộ kit SPOT-Light Tissue Pretreatment Kit (Life
Sciences). Tiêu bản u được lai qua đêm ở 37oC sau khi biến tính ở
75oC trong 2 phút (u tươi) và 80oC trong 5 phút (u nến). Sau khi rửa
với SSC 2X, tiêu bản được nhuộm với DAPI và phân tích dưới kính
hiển vi huỳnh quang.
2.3. Kỹ thuật MLPA
Bộ kit MLPA dùng cho nghiên cứu này là P252-B1 gồm các đầu
dò cho nhiễm sắc thể số 2 và 17. DNA được biến tính ở 98oC và lai
với đầu dò trong 16 tiếng ở 60oC. Hỗn hợp được tiến hành ghép nối ở
54oC, và tiến hành phản ứng PCR. Tiếp đến, mẫu được chạy trên
máy giải trình tự 3130 Genetic Analyser (ABI) và phân tích bằng
phần mềm Coffalyser.
2.4. Kỹ thuật lai so sánh hệ gen (CGH)
DNA chip sử dụng là SurePrint G3 Human CGH Microarray Kit,
2x400K (Agilent) với độ phân giải 400000 đoạn oligo nucleotide phủ
13


toàn bộ hệ gen. 2 bộ DNA được lai với thuốc nhuộm huỳnh quang
(Cy5 cho DNA nghiên cứu, Cy3 cho DNA chứng), nhỏ lên DNA
chip và lai ở 67oC trong 40 giờ. Kết quả được phân tích bằng phần
mềm CytoGenomics (Agilent). Kỹ thuật này được thực hiện trên hệ
thống của hãng Agilent tại phịng Cơng nghệ gen – Protein, Bệnh
viện đa khoa quốc tế Vinmec.
2.5. Xử lý số liệu
Các số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 23.0.
Mối liên quan giữa một số biến đổi di truyền với yếu tố tiên lượng
khác được xác định bằng kiểm định 2, Fisher.
3. Đạo đức trong nghiên cứu

- Lợi ích đối với người bệnh: bệnh nhân có phác đồ điều trị phù
hợp nhất, giảm tối đa đau đớn và tốn kém cho bệnh nhân, có tiên
lượng điều trị và tái phát tốt.
- Lợi ích đối với khoa học: là bước đầu trong việc xác định biến
đổi di truyền cho từng bệnh nhân nhi mắc UNBTK.
- Lợi ích đối với lâm sàng: các bác sĩ lâm sàng có thể phân giai
đoạn bệnh chính xác, lựa chọn được phác đồ điều trị thích hợp, làm
tăng tỷ lệ điều trị thành cơng cho bệnh nhân.
- Sự chấp thuận:
 Nghiên cứu được thông qua Hội đồng Y đức và Hội đồng
Khoa học của Bệnh viện Nhi Trung ương.
 Bệnh nhân, hoặc gia đình hay người bảo trợ cho bệnh nhân
được giải thích trước khi đưa vào nghiên cứu. Trong trường hợp đồng
ý, đối tượng được thu thập thông tin cần thiết, thu thập mẫu bệnh

14


phẩm và ký vào bản cam kết thực hiện xét nghiệm với các điều khoản
đã soạn thảo.
 Đảm bảo tính bí mật cho các đối tượng nghiên cứu.

4. Sơ đồ nghiên cứu

15


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
1. Phát hiện một số bất thƣờng di truyền trên các bệnh nhân nhi
mắc UNBTK

1.1. Xác định trạng thái khuếch gen MYCN bằng kỹ thuật FISH
Trong số 141 bệnh nhân UNBTK ở nghiên cứu này, có 21 trường
hợp phát hiện khuếch đại gen MYCN, chiếm tỷ lệ 14,89%. Tỷ lệ này
thấp hơn tỷ lệ chung của thế giới do nhiều bệnh nhân giai đoạn
muộn, có tiên lượng xấu tại Bệnh viện Nhi Trung ương thường từ
chối điều trị, khơng tiếp tục làm xét nghiệm chẩn đốn sau khi khám
lâm sàng ban đầu.
Có 92 mẫu bệnh phẩm u tươi và 49 mẫu bệnh phẩm u nến. Ở đó,
mẫu bệnh phẩm u tươi cho thấy một số ưu điểm hơn so với u nến như
dễ dàng tiến hành xét nghiệm, tín hiệu rõ ràng và có thể sử dụng cho
các xét nghiệm chuyên sâu hơn.
1.2. Xác định biến đổi NST bằng kỹ thuật MLPA và CGH
Một số bệnh nhân u nguyên bảo thần kinh nguy cơ thấp được chỉ
định làm thêm xét nghiệm di truyền để đánh giá biến đổi bộ nhiễm
sắc thể để lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp.
1.2.1. Phát hiện biến đổi NST bằng kỹ thuật MLPA
Có 10 bệnh nhân u NBTK được tiến hành đánh giá NST số 2 và
17 bằng kỹ thuật MLPA. Kết quả cho thấy có 8 bệnh nhân khơng
phát hiện bất thường NST, 1 bệnh nhân phát hiện thêm đoạn cánh dài
NST số 17 và 1 bệnh nhân phát hiện mất đoạn cánh ngắn NST số 17.
Đây đều là những dạng bất thường NST thường gặp trên bệnh nhân u
NBTK.

16


Mặt khác, kỹ thuật MLPA cũng cho thấy hạn chế khi khơng thể
đánh giá được tồn bộ các NST trong một lần chạy. Điều này sẽ gây
ra khó khăn trong việc phân định bệnh nhân thuộc nhóm biến đổi về
số lượng NST (NCA) hay nhóm biến đổi về cấu trúc NST (SCA).

1.2.2. Phát hiện biến đổi di truyền bằng kỹ thuật CGH
Có 6 bệnh nhân UNBTK được tiến hành đánh giá bộ NST bằng
kỹ thuật CGH. Kết quả cho thấy có 4 bệnh nhân thuộc nhóm NCA và
2 bệnh nhân thuộc nhóm SCA. Các dạng thay đổi về số lượng hay
cấu trúc NST phát hiện được đều là những dạng hay gặp trên các
khối UNBTK. Đó là thêm đoạn 17q, mất đoạn 1p, mất đoạn 11q,
thêm NST số 3, thêm NST số 4, mất NST số 21…
Có 2 bệnh nhân được làm cả kỹ thuật MLPA và CGH. Kết quả
cho thấy kỹ thuật CGH có độ nhạy và độ chính xác cao hơn so với kỹ
thuật MLPA, và trở thành kỹ thuật đầu bảng trong việc đánh giá biến
đổi NST trên bệnh nhân UNBTK.
2. Xác định sự liên quan giữa các biến đổi di truyền với một số
yếu tố tiên lƣợng và định hƣớng điều trị UNBTK.
2.1. Sự liên quan giữa trạng thái gen MYCN với tuổi chẩn đoán
Tuổi chẩn đốn là một trong các yếu tố tiên lượng có ý nghĩa. Các
bệnh nhân nhỏ hơn 12 tháng có tiên lượng tốt hơn so với các nhóm
tuổi khác. 48,2% bệnh nhân trong nghiên cứu này ít hơn 1 tuổi.
Khuếch đại gen MYCN chỉ gặp ở các bệnh nhân nhỏ hơn 48 tháng và
tập trung ở nhóm từ 12 đến 24 tháng (9/21 bệnh nhân). Điều này cho
thấy khuếch đại gen MYCN thúc đẩy các tế bào phát triển nhanh và
ác tính nên thường gặp ở các bệnh nhân nhỏ tuổi. Các khối UNBTK
17


ác tính ở trẻ lớn sẽ ít phát hiện khuếch đại gen MYCN hơn. Kiểm
định χ2 cho thấy 2 yếu tố này khơng có sự liên quan với nhau (với
mức độ tin cậy là 95%).
2.2. Sự liên quan giữa trạng thái gen MYCN với giới tính
Khối UNBTK gặp ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái. Trong nghiên cứu
này tỷ lệ trẻ trai/gái = 1,56. Khuếch đại gen MYCN cũng gặp ở trẻ trai

nhiều hơn trẻ trai. Tuy nhiên, sự khác biệt này nhiều khả năng đến từ
chênh lệch giới tính nói chung ở bệnh u NBTK. Kiểm định Fisher
cũng củng cố giả thuyết này khi cho thấy trạng thái gen MYCN và
tuổi chẩn đốn khơng có sự liên quan với nhau (với mức độ tin cậy là
95%).
2.3. Sự liên quan giữa trạng thái gen MYCN với giai đoạn
Khối UNBTK được phân loại theo hệ thống INRG, ở đó khối u
khu trú được phân loại thành giai đoạn L1 và L2 được phân biệt bởi
sự xâm lấn vào các cơ quan khác; khối u di căn gồm giai đoạn M và
Ms phân biệt bởi tuổi và vị trí di căn. Trong nghiên cứu này, 19,86%
bệnh nhân ở giai đoạn L1, 66,67% giai đoạn L2, 8,51% giai đoạn M
và 4,96% giai đoạn Ms.
Do là các khối u có độ ác tính cao, tỷ lệ khuếch đại gen MYCN
trội hơn ở các bệnh nhân giai đoạn di căn, 66,67% bệnh nhân giai
đoạn M và 28,57% bệnh nhân giai đoạn Ms. Ngược lại, các bệnh
nhân ở giai đoạn khu trú có tỷ lệ khuếch đại gen này thấp, 3,57% và
10,64% lần lượt ở giai đoạn L1 và L2. Kiểm định χ2 cho thấy 2 yếu
tố này độc lập với nhau (với mức độ tin cậy là 95%).
2.3. Sự liên quan giữa trạng thái gen MYCN với chỉ số VMA/HVA

18


Phần lớn bệnh nhân UNBTK có rối loạn chuyển hố
catecholamie, dẫn đến nồng độ các chất VMA và HVA tăng cao (trên
2,5 lần so với mức bình thường), đặc biệt trong nước tiểu. Theo
nghiên cứu của Strenger V. (2006), có 91,2% bệnh nhân có tăng ít
nhất 1 trong 2 chất nói trên. 50,4% bệnh nhân tăng HVA và 61,5%
bệnh nhân tăng VMA trong nghiên cứu này. Sự khác biệt này do các
bệnh nhân thu thập được phần lớn ở giai đoạn khu trú và có tiên

lượng tốt.
Giá trị sử dụng độc lập của từng chỉ số này vẫn còn đang tranh
cãi. Thay vào đó, tỷ lệ VMA/HVA được sử dụng trong tiên lượng
bệnh nhân, ở đó tỷ lệ VMA/HVA<1 gặp nhiều ở các bệnh nhân giai
đoạn muộn, có các đặc điểm sinh học không thuận lợi. Mười ba (13)
bệnh nhân khuếch đại gen MYCN có tỷ lệ VMA/HVA<1. Tuy nhiên
hai yếu tố này khơng có quan hệ với nhau (với mức độ tin cậy là
95%) qua kiểm định χ2.
2.4. Sự liên quan giữa trạng thái gen MYCN với chỉ số LDH
Ở UNBTK, nồng độ LDH trong máu cao (lớn hơn 1260 U/L)
phản ánh quá trình thay thế tế bào u diễn ra nhanh hoặc kích thước
khối u lớn. Do vậy, nồng độ LDH cao hay gặp ở các khối u có tiên
lượng xấu.
Trong nghiên cứu này, hơn 75% bệnh nhân khuếch đại gen MYCN
có tăng nồng độ LDH trên 3 lần so với mức bình thường. Ngược lại
chỉ có 5% bệnh nhân khơng khuếch đại gen có tăng LDH. Chỉ số
LDH ở các bệnh nhân giai đoạn di căn được coi là yếu tố tiên lượng
có giá trị ở các bệnh nhân không mang khuếch đại gen. Kiểm định χ2

19


cho thấy trạng thái gen MYCN và nồng độ LDH và có liên quan với
nhau (với mức độ tin cậy là 95%).
2.5. Sự liên quan giữa trạng thái gen MYCN với trạng thái biệt hóa
tế bào
Các tế bào UNBTK được phân biệt các trạng thái biệt hóa khác
nhau trên tiêu bản nhuộm HE. Đây là một trong các yếu tố để xác
định tiên lượng mô bệnh học. Trong nghiên cứu này, hơn 90% khối u
thu thập được thuộc nhóm ít biệt hóa, cịn lại là các khối u khơng biệt

hóa và đang biệt hóa.
Khuếch đại gen MYCN sẽ ngăn chặn sự biệt hóa tế bào, đồng thới
kích thích sự tăng sinh của tế bào. Vì vậy khuếch đại gen thường gặp
ở nhóm UNBTK chưa biệt hóa hoặc ít biệt hóa. Trong nghiên cứu
này, 94,02% bệnh nhân có khuếch đại gen MYCN thuộc 1 trong 2
nhóm này, ở đó nhóm ít biệt hóa là 91,45%. Như vậy, kết quả nghiên
cứu này đã khẳng định thêm giả thuyết về sự hoạt động của gen
MYCN tác động tới sự biệt hóa của tế bào UNBTK. Kiểm định χ2 cho
thấy trạng thái gen MYCN và mức độ biệt hóa tế bào và có quan hệ
với nhau (với mức độ tin cậy là 95%). Cụ thể, nhóm UNBTK đang
biệt hóa rất hiếm gặp khuếch đại gen MYCN.
2.6. Sự liên quan giữa trạng thái gen MYCN với tiên lượng mô
bệnh học
Hiệp hội Giải phẫu bệnh u NBTK Quốc tế phân biệt 2 nhóm tiên
lượng mơ bệnh học trên khối u NBTK là mô bệnh học thuận lợi và
mơ bệnh học khơng thuận lợi. Ở đó, nhóm mơ bệnh học thuận lợi là
nhóm bệnh nhân ít tuổi, giai đoạn khu trú, có kết quả điều trị tốt. Phù
hợp với đặc điểm bệnh nhân thu thập trong nghiên cứu này (gần 50%
20


bệnh nhân dưới 1 tuổi và hơn 85% bệnh nhân ở giai đoạn khu trú), đa
số khối UNBTK được xếp vào nhóm tiên lượng mơ bệnh học thuận
lợi (64,7%).
Cũng phù hợp với ý nghĩa lâm sàng của từng nhóm tiên lượng,
khuếch đại gen MYCN tập trung phần lớn ở nhóm tiên lượng mô bệnh
học không thuận lợi (15/20 bệnh nhân). Tuy nhiên, kiểm định χ2 cho
thấy trạng thái gen MYCN và tiên lượng mơ bệnh học khơng có quan hệ
với nhau (với mức độ tin cậy là 95%).
2.7. Ý nghĩa các biến đổi di truyền với điều trị

Việc phân loại chính xác bệnh nhân UNBTK có ý nghĩa rất lớn
đến cách thức và kết quả điều trị. Trạng thái gen MYCN là đặc điểm
di truyền được xác định đầu tiên trên các khối UNBTK do các bệnh
nhân khuếch đại gen đều đều có tiên lượng xấu. Trong 21 bệnh nhân
khuếch đại gen MYCN, 1 bệnh nhân giai đoạn L1 phải thay đổi phác
đồ từ nguy cơ thấp sang trung bình, Hiện nay, bệnh nhân này đã dừng
theo dõi định kỳ với kết quả điều trị tốt. 12 bệnh nhân giai đoạn L2
và Ms phải thay đổi phác đồ sang nguy cơ cao.
Các bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ thấp cần thêm thông tin về sự
thay đổi bộ NST để quyết định điều trị, ở đó bệnh nhân nhóm NCA
có thể chỉ cần theo dõi cịn bệnh nhân nhóm SCA phải điều trị đủ hóa
chất theo phác đồ. Trong 4 bệnh nhân nhóm NCA, 1 bệnh nhân mới
khơng cần điều trị, 2 bệnh nhân tiếp tục theo dõi định kỳ, bệnh nhân
cịn lại khơng cần tiếp tục điều trị hóa chất. Trong 2 bệnh nhân nhóm
SCA, 1 bệnh nhân cần tiếp tục điều trị hóa chất và 1 bệnh nhân giai
đoạn di căn tiếp tục điều trị giảm nhẹ (dù có 50% khả năng thành
công với phác đồ điều trị nguy cơ cao).
21


Việc xác định biến đổi di truyền bằng kỹ thuật CGH đóng vai trị
quan trọng trong việc phân nhóm nguy cơ và lựa chọn phác đồ điều
trị phù hợp. Từ đó các nhà lâm sàng có thể phát triển phương pháp
điều trị cá thể hóa để giảm tối đa các biến chứng điều trị, tăng tỷ lệ
điều trị thành công trên các bệnh nhân nhi mắc UNBTK.

22


KẾT LUẬN

1. Đã phát hiện đƣợc một số biến đổi di truyền trên bệnh nhân u
NBTK, bao gồm:
21/141 bệnh nhân u NBTK mang khuếch đại gen MYCN được xác
định bằng kỹ thuật lai huỳnh quang tại chỗ. Tỷ lệ khuếch đại gen
MYCN trong nghiên cứu này là 14,89%.
Bằng kỹ thuật MLPA, 10 bệnh nhân u NBTK nguy cơ thấp được
xác định bất thường nhiễm sắc thể số 2 và 17. 2 bệnh nhân được phát
hiện bất thường cấu trúc nhiễm sắc thể số 17, 8 bệnh nhân không
phát hiện bất thường.
6 bệnh nhân u NBTK nguy cơ thấp được sàng lọc 23 nhiễm sắc
thể để xác định bất thường bằng kỹ thuật lai so sánh hệ gen. 2 bệnh
nhân phát hiện bất thường cấu trúc nhiễm sắc thể, 4 bệnh nhân phát
hiện bất thường số lượng nhiễm sắc thể.
2. Đã xác định đƣợc sự liên quan giữa các biến đổi di truyền với
một số yếu tố tiên lƣợng và góp phần định hƣớng điều trị u
NBTK nhƣ sau:
Khuếch đại gen MYCN khơng liên quan với tuổi chẩn đốn, giai
đoạn, nồng độ VMA, HVA, tiên lượng mô bệnh học cũng như giới
tính của bệnh nhân trong nghiên cứu này.
Khuếch đại gen MYCN có liên quan với nồng độ LDH cao (trên
1260 U/L) và trạng thái ít biệt hóa của của khối u NBTK dựa trên
kiểm định χ2 ( với mức độ tin cậy 95%).
- Từ kết quả nghiên cứu biến đổi di truyền và mối liên quan với
các yếu tố tiên lượng khác, đã đề xuất và thực hiện phác đồ điều trị
hiệu quả đối với 13/21 bệnh nhân có khuếch đại gen MYCN.. Trong
23