Bài giảng Các dạng ECG đặc biệt trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim - BSNT Cao Thanh Trường

Các dạng ECG đặc biệt trong chẩn
đoán nhồi máu cơ tim

BSNT Cao thanh trường
Gv hướng dẫn: PGS.TS hoàng anh
tiến


ĐẶT VẤN ĐỀ 


ST Elevation
ST Depression
T wave inversion

Fourth Universal definition of myocardial infatction (2018)


ST ELEVATION
(in the absence of LV Hypertrophy and BBB):
New ST-elevation at the J-point in two contiguous leads:
+ Elevation ≥1 mm in all leads other than leads V2–V3
+ In V2-V3:
Elevation ≥ 2mm in men ≥ 40 years;
Elevation ≥ 2.5 mm in men < 40 years,
or Elevation ≥ 1.5 mm in women regardless of age.

Fourth Universal definition of myocardial infatction (2018)


Thực tế, nhiều bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp

nhưng các biểu hiện trên ECG không đáp ứng đủ các
tiêu chí chẩn đốn cho STEMI và nhóm bệnh nhân
này thường được gọi chung là nhóm “nhồi máu cơ
tim tương đương ST chênh lên: STEMI Equivalents”


Hội chứng Wellens
Được miêu tả lần đầu vào năm 1982 bởi Wellens và các
cộng sự.
26/145 (18%) nhập viện vì cơn đau thắt ngực không ổn
định (1)
14% bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định tại thời
điểm nhập viện(2)

Characteristic electrocardiographic pattern indicating a critical stenosis high in left anterior descending coronary artery in patients admitted because of
impending myocardial infarction H J Wellens (1982)
Angiographic and clinical characteristics of patients with unstable angina showing an ECG pattern indicating critical narrowing of the proximal LAD


Hội chứng wellens là một dạng điện tim trong đó có sự xuất hiện song T âm sâu hoặc T 2
pha tại chuyển đạo V1, V2, đặc hiệu cho tổn thương nặng tại LAD (≥ 70%)
Độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 69% và 89%. (1)

Type A (25%)

Type B (75%)

Anatomic and prognostic significance of new T-wave inversion in unstable angina, D E Haines, 1983

Tiêu chuẩn:
T âm sâu hoặc T 2 pha từ V2-V3 (có thể kéo dài từ V1-V6)
ST đẳng điện hoặc chênh lên nhẹ (<1mm)
Khơng có sóng Q ở các chuyển đạo trước tim
Có tình trạng đau ngực gần đây
ECG ghi nhận khi khơng có tình trạng đau ngực
Men tim bình thường hoặc tăng nhẹ


Sự thay đổi điện tim trong hội chứng Wellens
STEMI  Tự tái thông  Không ổn định 
STEMI
=> ECG dạng Wellens dự báo tắc LAD


Ca lâm sàng




De Winter
ECG de Winter lần đầu được De Winter mô tả lần đầu tiên vào năm 2008
Được mô tả là dạng ECG tương đương nhồi máu cơ tim thành trước mà khơng có sự
chệnh lên rõ ràng nào của đoạn ST.
Tỉ lệ: 30/1532 (2%) bệnh nhân với tổn thương tắc cấp LAD trong báo cáo của De
Winter (1)
ECG de winter sẽ không biến đổi cho đến khi động mạch thủ phạm được tái thơng
Giá trị tiên đốn dương >95,2% (2)
 tiếp cận như là NMCT cấp

(1)
(2)

de Winter RJ, Verouden NJ, Wellens HJ, Wilde AA A new ECG sign of proximal LAD occlusion. N Engl J Med. 2008 Nov
Misumida N, Kobayashi A, Schweitzer P, Kanei Y. Prevalence and clinical significance
of upsloping ST-segment depression in patients with non ST-segment elevation
myocardial infarction. Cardiol Res 2015


Đặc điểm ECG:
Sóng T cao, dương, đối xứng ở các chuyển đạo trước tim
ST chênh xuống hoặc lên >1mm ở điểm J ở các chuyển đạo trước tim
Khơng có ST chênh lên ở đạo trình trước tim
Có thể kèm ST chênh lên avR (0,5-1mm)
Dạng ECG STEMI bình thường có thể đi trước hoặc theo sau ECG de Winter.



Montero Cabezas.JM et al: De Winter Electrocardiographic Pattern Related with a Non-Left Anterior Descending
Coronary Artery Occlusion . Ann Noninvasive Electrocardiol 2016


Nhồi máu cơ tim thành sau đơn độc
Nhồi máu cơ tim thành sau chiếm từ 15-20% STEMI, thường xảy ra
trong bối cảnh cùng với NMCT thành dưới và thành bên.
NMCT thành sau đơn độc gặp ít hơn (3-11%)
Dễ bỏ sót do khơng có sự chênh lên rõ rang của đoạn ST trên 12
chuyển đạo thông thường
 Tương đương ECG STEMI, can thiệp cấp cứu

Edhouse J, Brady WJ, Morris F. ABC of clinical electrocardiography: Acute myocardial infarction-Part II. BMJ.


Đặc điểm ECG
ST chênh xuống đi ngang
Sóng R cao, rộng > 30ms
Sóng T dương
Sóng R ưu thế (R/S>1) ở V2
 được xác định bằng đo chuyển đạo V7, V8, V9


Sự chênh lên của đoạn ST ở các chuyển đạo V7, V8, V9 rất
khiêm tốn, nên chỉ cần chênh ≥ 0,5mm là đủ để chẩn đoán

Edhouse J, Brady WJ, Morris F. ABC of clinical electrocardiography: Acute myocardial infarction-Part II. BMJ. 2002


Edhouse J, Brady WJ, Morris F. ABC of clinical electrocardiography: Acute myocardial infarction-Part II. BMJ. 2002


Đặc điểm ECG
ST chênh xuống đi ngang
Sóng R cao, rộng > 30ms
Sóng T dương
Sóng R ưu thế (R/S>1) ở V2


Posterior myocardial infarction: the dark side of the moon, E.O.F. van Gorselen, Neth Heart J. 2007 Jan

Hẹp tắc 99% DI động mạch mũ LCx (mũi tên trắng)

Posterior myocardial infarction: the dark side of the moon, E.O.F. van Gorselen, Neth Heart J. 2007 Jan


NMCT kèm Block nhánh


Tiêu chuẩn Sgarbossa (block nhánh
trái)
Tần suất khoảng 7% bệnh nhân có block nhánh trái (LBBB), 6% có block nhánh phải
(RBBB) trong số các bệnh nhân nhập viện vì NMCT (1)

Bundle-branch block and in-hospital mortality in acute myocardial infarction. National Registry of Myocardial Infarction 2 Investigators, 1998