Nhận xét ghi chép bệnh án nội trú tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện việt đức tháng 8 năm 2020

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

HÀ XUÂN HỢP

NHẬN XÉT CÔNG TÁC GHI CHÉP BỆNH ÁN TRUYỀN
THỐNG NỘI TRÚ TẠI KHOA PHẪU THUẬT THẦN KINH
BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH, 2020


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

HÀ XUÂN HỢP

NHẬN XÉT CÔNG TÁC GHI CHÉP BỆNH ÁN TRUYỀN
THỐNG NỘI TRÚ TẠI KHOA PHẪU THUẬT THẦN KINH
BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành: Ngoại người lớn

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:
TS. NGUYỄN THỊ MINH CHÍNH

NAM ĐỊNH, 2020

i
LỜI CẢM ƠN
Em xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học trường
Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ em trong
quá trình học tập, nghiên cứu để em có thể hồn thành chun đề này.
Tơi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc, Lãnh đạo và tập thể Phòng
KHTH, khoa Phẫu thuật thần kinh, khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện Việt Đức
đã tạo mọi điều kiện tốt nhất trong suốt thời gian tôi học và làm chuyên đề.
Với tất cả sự kính trọng và biết ơn sâu sắc của người học trò, em xin bày tỏ
lịng biết ơn tới TS. Nguyễn Thị Minh Chính người Thầy kính mến đã dạy dỗ, tận
tình chỉ bảo, định hướng và giúp đỡ em hoàn thành chuyên đề này.
Và cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với gia đình, bạn bè đã
ln bên cạnh dành cho em mọi sự động viên, khích lệ và hỗ trợ để em vượt qua
mọi khó khăn trong quá trình học tập, nghiên cứu.
Hà nội, ngày 15 tháng 01 năm 2021
Học viên

Hà Xuân Hợp


ii
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của bản thân Tôi. Các số liệu,
kết quả trong chuyên đề này là trung thực và chưa ai cơng bố trong bất kỳ cơng
trình nào khác.
Nếu có sai sót tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.
Tác giả

Hà Xn Hợp

iii
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN…………………………………………………………………….…i
LỜI CAM ĐOAN ……………………………………………………………….....ii
MỤC LỤC………………………………………………………………………….iii
DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ……………………………………………………iv
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT……………………………………………………..v
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………… ………..1
Chương 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN………………… ……………… 3
1.1. Cơ sở lý luận …………………………………………………………………..3
1.2. Cơ sở thực tiễn ………………………………………………………………..10
Chương 2. MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT ……………………………….13
2.1. Một số thông tin về bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức ………………………..…13
2.2. Thực trạng ghi chép bệnh án nội trú tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện
Việt Đức tháng 8 năm 2020 ………………………………………...……………13
Chương 3. BÀN LUẬN……………………………………………………………25
KẾT LUẬN………………………………………………………………………...36
KHUYẾN NGHỊ………………………………………………………………...…38
TÀI LIỆU THAM KHẢO…………………………………………………………39
PHỤ LỤC


iv
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ
Bảng 2.1. Thông tin chung về số liệu nghiên cứu….……………………………...13
Bảng 2.2. Hỏi và mô tả đặc điểm diễn biến bệnh…...…………………………..…14
Bảng 2.3. Hỏi quá trình điều trị thuốc đã dùng………………………………….…14
Bảng 2.4. Khám toàn thân và các dấu hiệu bệnh lý kèm theo……………..….…...15

Bảng 2.5. Chẩn đoán sát hợp triệu chứng mô tả và xét nghiệm.…………………..16
Bảng 2.6. Ghi đủ các cột mục trong bệnh án…………….....……………………...17
Bảng 2.7. Chữ viết rõ ràng khơng tẩy xóa, khơng viết tắt…………………..….….17
Bảng 2.8. Viết đngs đủ các mục theo quy định……………………………….…...18
Bảng 2.9. Bác sỹ khám, ghi nhận xét và y lệnh hàng ngày………………………..19
Bảng 2.10. Y lệnh toàn diện……………………………………………………….20
Bảng 2.11. Biên bản hội chẩn phẫu thuật có đủ chữ ký…………………………...20
Bảng 2.12. Ghi cách thức và lược đồ phẫu thuật………………………………….21
Bảng 2.13. Hồn chỉnh phiếu chăm sóc và theo dõi người bệnh………………….22
Bảng 2.14. Điểm đánh giá phần chẩn đoán………………………………………..22
Bảng 2.15. Điểm đánh giá phần bệnh án……………………………………….….23
Bảng 2.16. Điểm đánh giá toàn bộ bệnh án…………………………………….….23
Biểu đồ 2.1. Hỏi và mô tả đặc điểm, diễn biến bệnh………………………...…….14
Biểu đồ 2.2. Hỏi quá trình điều trị, thuốc đã dùng………………………………...16
Biểu đồ 2.3. Khám toàn thân và các dấu hiệu bệnh lý kèm theo………………….17
Biểu đồ 2.4. Viết rõ ràng dễ đọc, không tẩy xóa, viết tắt………………………….18
Biểu đồ 2.5. Khám, ghi nhận xét, ra y lệnh hàng ngày……………………………19
Biểu đồ 2.6. Ghi cách thức lược đồ phẫu thuật……………………………………21
Biểu đồ 2.7. Tỷ lệ điểm toàn bộ hồ sơ bệnh án……………………………………23


v
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BYT:

Bộ Y tế

CLS:

Cận lâm sàng

HSBA:

Hồ sơ bệnh án

KHTH:

Kế hoạch tổng hợp

NCV:

Nghiên cứu viên

NNNB:

Người nhà người bệnh

NVYT:

Nhân viên y tế

PTTK:

Phẫu thuật thần kinh

TCCB:

Tổ chức cán bộ

WHO:

Tổ chức y tế thế giới


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo định nghĩa của Tổ chức y tế thế giới “Hồ sơ bệnh án là tài liệu được ghi
bởi nhân viên y tế, nó chứa các thơng tin quan trọng về cuộc sống và sức khỏe trong
quá khứ, hiện tại và diễn biến quá trình điều trị cho người bệnh”[20].
Nhân viên y tế là người ghi lại chính xác, đầy đủ và có hệ thống các thơng tin
để nhận diện được người bệnh, thể hiện quá trình khám bệnh, hỏi bệnh, chẩn đốn
bệnh và chi tiết q trình theo dõi, chăm sóc, các kỹ thuật chun mơn đã thực hiện
trên người bệnh cụ thể tại một cơ sở y tế.
Bộ Y tế Việt Nam định nghĩa “Hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học về chuyên
môn kỹ thuật, là chứng từ tài chính và cũng là tài liệu pháp lý”. Việc làm hồ sơ bệnh
án phải khẩn trương, khách quan, thận trọng, chính xác và khoa học[6].
Qua hồ sơ bệnh án thể hiện trách nhiệm, vai trò và nghĩa vụ của nhân viên y
tế trước người bệnh đồng thời là bằng chứng chứng minh quyền lợi của người bệnh
khi tới cơ sở y tế khám và điều trị. Hồ sơ bệnh án là nguồn tài liệu phục vụ nghiên
cứu khoa học, đào tạo và phản ánh tinh thần, thái độ cũng như trình độ chun mơn
của nhân viên y tế[2].
Quy chế hồ sơ bệnh án là một trong 14 quy chế chuyên môn do Bộ Y tế quy
định trong “Quy chế bệnh viện” được ban hành theo Quyết định số 1895/1997/QĐBYT ngày 19/9/1997 nhằm đảm bảo những nguyên tắc chuyên môn trong khám và
điều trị bệnh và mẫu hồ sơ bệnh án dùng trong bệnh viện ban hành kèm theo quyết
định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001. Thực hiện tốt quy chế HSBA là đảm
bảo chất lượng HSBA thể hiện chất lượng dịch vụ y tế được kiểm soát và nâng cao.
Thế giới và Việt Nam có một vài nghiên cứu đánh giá về ghi chép HSBA cho
thấy thường thiếu những phần như tiền sử bệnh, thuốc và quá trình điều trị đã dùng,
khám thực tại, chẩn đốn phân biệt, chữ viết cẩu thả khó đọc, diễn biến bệnh cập
nhật không đầy đủ.

Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức là bệnh viện chuyên ngành ngoại khoa hạng
đặc biệt, luôn duy trì và cập nhật các kỹ thuật tân tiến trong chẩn đoán và điều trị.
Chất lượng bệnh viện thể hiện ở nhiều khía cạnh khác nhau trong đó chất lượng ghi
chép HSBA đã và đang được Ban giám đốc và các khoa phòng của bệnh viện quan
tâm. Phòng Kế hoạch tổng hợp là một trong các phòng ban chức năng được giao


2
nhiệm vụ quản lý và giám sát việc tuân thủ quy chế hồ sơ bệnh án trong bệnh viện
thông qua các quyết định, quy định ở cấp độ bệnh viện như triển khai bình bệnh án
hàng tháng. Tuy nhiên qua kết quả kiểm tra bệnh viện hàng năm và kết quả bình
bệnh án hàng tháng cơng tác thực hiện Quy chế hồ sơ bệnh án đang còn nhiều bất
cập và bên cạnh đó việc tiến hành kiểm tra 15-20 bệnh án/tháng khơng thể đánh giá
chính xác thực trạng chất lượng hồ sơ bệnh án nói chung đặc biệt khơng nêu được
tỷ lệ đạt và các yếu tố tác động tới chất lượng bệnh án. Số lượng HSBA nội trú năm
2019 của bệnh viện 36.293 bệnh án, trong đó khoa phẫu thuật thần kinh tiếp nhận
khám và điêu trị 8.319 người bệnh nội trú, là 1 trong 3 khoa lâm sàng ln trong
tình trạng q tải hàng ngày số lượng người bệnh chấn thương sọ não và bệnh lý hệ
thần kinh nhập viện điều trị khoảng 20-25 người và mỗi ngày số người bệnh xuất
viện cũng tương đương số nhập viện[3], việc quản lý hồ sơ bệnh án trong tình hình
quá tải sẽ có nhiều vấn đề cần bàn luận. Xuất phát từ những lập luận trên chúng tôi
tiến hành nghiên cứu: “Nhận xét công tác ghi chép bệnh án truyền thống nội trú
tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức” với 2 mục tiêu:
1.

Mô tả thực trạng ghi chép bệnh án nội trú tại khoa phẫu thuật thần

kinh bệnh viện Việt Đức tháng 8 năm 2020.
2.

Đề xuất giải pháp cải thiện tình trạng ghi chép bệnh án nội trú tại khoa

phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức.


3
Chương 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1 Cơ sở lý luận
Theo WHO “Hồ sơ bệnh án là tài liệu được ghi bởi nhân viên y tế, nó chứa
các thơng tin quan trọng về cuộc sống và sức khỏe trong qua khứ, hiện tại và diễn
biến quá trình điều trị cho người bệnh”[20].
Định nghĩa của Huffman năm 1990 “Hồ sơ bệnh án phải bao gồm đầy đủ các
thông tin để xác định người bệnh, giúp cho chẩn đoán hoặc lý do nhập viện và thể
hiện diễn biến qua trình điều trị, kết quả điều trị[20].
Trong quy chế bệnh viện năm 1997, Bộ Y tế “Hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa
học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tài chính và cũng là tài liệu pháp y. Việc
làm hồ sơ bệnh án phải khẩn trương, khách quan, thận trọng, chính xác và khoa
học” [6].
Luật khám bênh, chữa bệnh năm 2010 “Hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và
pháp lý; mỗi người bệnh chỉ có một hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa
bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh”.
Hồ sơ bệnh án là hệ thống dữ liệu quan trọng về một người bệnh trong một đợt
khám và điều trị nội, ngoại trú tại các cơ sở y tế. Hay HSBA là các giấy tờ có liên
quan đến q trình điều trị của người bệnh tại một cơ sở y tế trong một thời gian.
Nó bao gồm thơng tin về những bệnh đã mắc và hiện mắc cũng như phương pháp
điều trị người bệnh, được các NVYT trực tiếp điều trị, theo dõi và chăm sóc ghi
chép lại. HSBA phải có đủ dữ liệu để phân biệt người bệnh, hỗ trợ cho chẩn đoán
hoặc lý do vào viện, giúp điều chỉnh và ghi lại đúng những kết quả điều trị. Hơn
nữa, HSBA vừa là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tài chính

và cũng là tài liệu hành chính, pháp y. Chính vì vậy, việc làm HSBA phải tuân thủ
các nguyên tắc: Được làm ngay khi người bệnh vào viện và được hồn thành trong
vịng 24 giờ đối với HSBA cấp cứu và 36 giờ đối với HSBA thường; Sau đó tiếp tục
được ghi chép đúng, đầy đủ và chi tiết hàng ngày về diễn biến của người bệnh, của
bệnh và phương pháp điều trị, chăm sóc, theo dõi người bệnh; Thông tin trong
HSBA phải đảm bảo khách quan, trung thực, chính xác; và hồ sơ bệnh án phải được


4
lưu trữ. Ngoài ra, việc làm HSBA cần thận trọng, rõ ràng, toàn diện, chi tiết, tỷ mỷ
và khoa học.
Như vậy, chất lượng hồ sơ bệnh án phụ thuộc trình độ chuyên môn và tinh
thần trách nhiệm của người thầy thuốc đối với người bệnh, họ có thật quan tâm đến
tình trạng bệnh của người bệnh như đối với gia đình ruột thịt của mình hay khơng?
Có quan điểm phục vụ người bệnh tốt, nắm được yêu cầu của bệnh án, có như vậy
cơng tác hồ sơ bệnh án chắc chắn sẽ được làm tốt[2].
1.1.1 Tầm quan trọng của HSBA
Theo nghiên cứu của Judith R. Logan, Paul N. Gorman và Blackford
Middleton năm 2001 về “Phương pháp đo lường chất lượng hồ sơ bệnh án” thì chất
lượng hồ sơ bệnh án u cầu phải có các thuộc tính như: dễ đọc, chính xác, hồn
thiện và có ý nghĩa[18].
Hồ sơ bệnh án cung cấp thông tin giúp cho nhân viên y tế biết được nguyên
nhân gây bệnh, chẩn đoán bệnh; giúp cho người điều dưỡng lập kế hoạch phối hợp
điều trị và chăm sóc người bệnh; đồng thời bệnh án cũng giúp cho công tác đào tạo
và nghiên cứu khoa học y học, thống kê, báo cáo y tế[2].
Hồ sơ bệnh án còn là phương tiện để nhân viên y tế trao đổi thông tin, ghi
chép diễn biến bệnh, chỉ định điều trị, xử trí trong điều trị và chăm sóc người
bệnh[1].
Thơng qua hồ sơ bệnh án người ta có thể đánh giá được chất lượng điều trị,
chăm sóc người bệnh, cũng như tinh thần trách nhiệm và khả năng, trình độ của

nhân viên y tế nói riêng và bệnh viện nói chung[10].
Hồ sơ bệnh án còn là bằng chứng pháp lý, chứng từ tài chính trong điều trị và
chăm sóc người bệnh. HSBA là cơ sở để cải tiến chất lượng dịch vụ CSSK thơng
qua phân tích tính hợp lý trong chẩn đốn, điều trị và chăm sóc người bệnh [12].
Hồ sơ bệnh án là nguồn cung cấp số liệu thống kê để đánh giá chất lượng và
hiệu quả công tác CSSK, lập kế hoạch và phân bổ các nguồn lực hợp lý, hồ sơ bệnh
án giúp các nhà quản lý hoạch định chính sách hợp lý sau khi xác định nhu cầu
CSSK của cộng đồng nhằm cung cấp các dịch vụ CSSK tốt hơn[13].
Trong chuyên đề này, việc thực hiện tốt Quy chế chẩn đoán bệnh, làm HSBA
và kê đơn điều trị là thể hiện chất lượng bệnh án bao gồm:
- Ghi đúng và đầy đủ các mục theo mẫu HSBA


5
- Hình thức phải sạch sẽ, khơng rách nát, tẩy xóa, chữ viết dễ đọc
- Đảm bảo về mặt thời gian: Thời gian khám, điều trị, theo dõi và chăm sóc
kịp thời, cập nhật theo sát diễn biến bệnh, thực hiện đủ các y lệnh.
- Thơng tin phải chính xác, khách quan: Bao gồm cả về thơng tin hành chính
và đặc biệt thơng tin về mặt chun mơn địi hỏi mọi diễn biến của người bệnh được
xác định và ghi lại song song với việc ra chỉ định điều trị, chăm sóc thích hợp.
Việc kiểm định thơng tin chính xác, khách quan ở góc độ chun mơn cần có
sự độc lập của các chuyên gia nhưng trước hết đòi hỏi sự trung thực của cán bộ y tế,
tinh thần trách nhiệm trước người bệnh, thể hiện đạo đức nghề nghiệp. Tuy vậy,
khoa học đòi hỏi bằng chứng xác thực chứng minh sự chính xác và khách quan nên
mỗi loại bệnh đều có phác đồ khuyến cáo điều trị làm cơ sở chuẩn mực cho các chỉ
định chuyên môn.
1.1.2 Thành phần của HSBA[8]
HSBA được phân loại theo điều trị nội trú, ngoại trú hoặc theo các chuyên
khoa như: Nội, Ngoại, Sản, Nhi, Truyền nhiễm, Da liễu, … BYT đã ban hành 24
mẫu HSBA nội, ngoại trú dùng trong các cơ sở y tế theo Quyết định số

4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/09/2001 của Bộ trưởng BYT. Mỗi loại HSBA điều trị
đều có những nội dung đặc trưng riêng của từng chuyên khoa. Tuy nhiên, cấu trúc
một bệnh án đều bao gồm các thành phần như sau:
Phần hành chính:
Những thơng tin liên quan đến việc thống kê, lưu trữ hồ sơ bệnh án: Mã nhập
viện, mã lưu trữ, khoa điều trị, ngày nhập viện, ngày ra viện.
Những thông tin về người bệnh như họ tên của người bệnh, tuổi, giới tính,
nghề nghiệp, địa chỉ, tên; địa chỉ; số điện thoại của người cần liên hệ.
Những thông tin của tuyến trước, giấy chuyển viện, ra viện, giấy giới thiệu,
phiếu bảo hiểm y tế.
Phần chuyên môn:
Các kết quả xét nghiệm CLS: Huyết học, sinh hóa, vi sinh, giải phẫu bệnh,
chẩn đốn hình ảnh, …
Phiếu điều trị, chăm sóc với đầy đủ các chi tiết về điều trị có sơ kết và tổng
kết.
Biên bản hội chẩn, phiếu phẫu thuật/thủ thuật.


6
Giấy cam đoan (nếu có).
Các biểu mẫu theo dõi, chăm sóc người bệnh.
Biên bản kiểm thảo tử vong (nếu có).
1.1.3. Ý nghĩa và tầm quan trọng của Quy chế bệnh viện[6]
Tại quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/09/1997 của Bộ trưởng Bộ Y
tế về việc ban hành “Quy chế bệnh viện” gồm 153 quy chế và quy định cho
toàn ngành thực hiện, được chia làm 5 phần: Quy chế tổ chức bệnh viện; Quy chế
nhiệm vụ, quyền hạn, chức trách cá nhân; Quy chế quản lý bệnh viện; Quy chế
chuyên môn; và Quy chế công tác một số khoa.
Quy chế bệnh viện là cơ sở pháp lý cho mọi hoạt động của hệ thống bệnh viện,
là xương sống của bệnh viện vì mọi hoạt động đều dựa vào Quy chế chuyên mơn.

Quy chế cịn là pháp lệnh của Nhà nước thể hiện: Quan điểm đường lối của
Đảng và Nhà nước; Tính nhân đạo của Ngành Y tế và là cơ sở cho cán bộ y tế rèn
luyện đạo đức, chuyên môn, củng cố đoàn kết nội bộ, động viên người tốt, việc tốt;
Xét xử người vi phạm, sai trái đảm bảo quyền lợi cho cán bộ và người bệnh, góp
phần chiến thắng bệnh tật, bảo vệ con người.
Mỗi cán bộ y tế phải thường xuyên rèn luyện, học tập nâng cao phẩm chất đạo
đức của người thầy thuốc, nâng cao trình độ chuyên môn và quản lý dựa trên các
quy chế chuyên môn, công tác bệnh viện và chức trách cá nhân.
1.1.4 Các quy chế chuyên môn trong bệnh viện[6]
Bộ Y tế ban hành 14 Quy chế chuyên môn trong “Quy chế bệnh viện” nhằm
đảm bảo chất lượng các dịch vụ y tế bệnh viện cung cấp, đáp ứng nhu cầu chăm sóc
sức khỏe ngày càng tăng của nhân dân, góp phần thực hiện thắng lợi nhiệm vụ
chung của toàn Ngành Y tế.
1.

Quy chế thường trực.

2.

Quy chế cấp cứu.

3.

Quy chế chẩn đoán bệnh, làm HSBA và kê đơn điều trị.

4.

Quy chế vào viện, chuyển khoa, chuyển viện, ra viện.

5.

Quy chế điều trị ngoại trú.

6.

Quy chế khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu.

7.

Quy chế hội chẩn.

8.

Quy chế sử dụng thuốc.


7
9.

Quy chế cơng tác chăm sóc người bệnh tồn diện.

10. Quy chế quản lí buồng bệnh và buồng thủ thuật.
11. Quy chế chống nhiễm khuẩn bệnh viện.
12. Quy chế công tác xử lí chất thải.
13. Quy chế đối với người bệnh khơng có người nhận.
14. Quy chế giải quyết người bệnh tử vong.
1.1.5 Nội dung của quy chế HSBA
1.1.5.1 Quy định chung
Việc chẩn đoán bệnh và kê đơn điều trị có vị trí rất quan trọng trong khám
bệnh, chữa bệnh.

Hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học về chuyên mơn kỹ thuật, là chứng từ tài
chính và cũng là tài liệu pháp y. Việc làm hồ sơ bệnh án phải được tiến hành khẩn
trương, khách quan, thận trọng, chính xác và khoa học.
Khi tiến hành khám bệnh, chẩn đoán và kê đơn phải kết hợp chặt chẽ các triệu
chứng cơ năng, thực thể lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố gia đình xã hội và tiền sử
bệnh.
1.1.5.2 Quy định cụ thể
Khám bệnh và chẩn đoán bệnh
Khám bệnh: Bác sĩ làm cơng tác khám bệnh có trách nhiệm:
Khám bệnh, chẩn đoán xác định bệnh và ra y lệnh điều trị đúng bệnh, đúng thuốc.
Đối với người bệnh ở Khoa khám bệnh hoặc người bệnh mới chuyển viện đến
phải nghiên cứu các tài liệu liên quan: giấy giới thiệu, hồ sơ bệnh án của tuyến dưới,
kết hợp với các dấu hiệu lâm sàng, các chỉ số sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ,
nhịp thở, nước tiểu hiện tại để chẩn đoán ban đầu, cho làm các xét nghiệm cần thiết
và ra y lệnh điều trị.
Đối với người bệnh nằm điều trị nội trú phải nghiên cứu các diễn biến của
bệnh, các kết quả xét nghiệm và tình trạng của người bệnh hiện tại, xác định mức độ
bệnh để chỉ định thuốc và chế độ chăm sóc thích hợp.
Người bệnh nặng, cấp cứu phải được khám ngay theo Quy chế cấp cứu.
Trường hợp khó chẩn đốn, bệnh nặng phải được hội chẩn theo Quy chế hội
chẩn.
Khi thăm khám cho NB phải thận trọng, tỉ mỉ, tồn diện và tơn trọng NB.


8
Chẩn đốn bệnh:
Bác sĩ làm cơng tác khám bệnh, chữa bệnh có nhiệm vụ:
Thăm khám cho người bệnh xong phải ghi chép đầy đủ các triệu chứng và
diễn biến vào hồ sơ bệnh án. Trên cơ sở nghiên cứu, phân tích, tổng hợp các triệu
chứng và các diễn biến bệnh để có thể chẩn đốn chính xác.

Chỉ định dùng thuốc phải phù hợp với chẩn đoán.
Làm các xét nghiệm bổ sung nếu cần.
Ký ghi rõ họ tên vào hồ sơ bệnh án sau mỗi lần khám.
Nhiệm vụ của điều dưỡng:
Điều dưỡng ở Khoa khám bệnh và khoa điều trị có nhiệm vụ giúp bác sĩ điều
trị suốt thời gian khám bệnh; cung cấp các chỉ số sinh tồn và tình hình NB sau quá
trình tiếp xúc, theo dõi; chuẩn bị dụng cụ cần thiết cho yêu cầu khám bệnh, ghi
phiếu theo dõi và phiếu chăm sóc.
Học viên đến thực tập khám trên NB phải theo sự hướng dẫn của bác sĩ.
Làm hồ sơ bệnh án
Bác sĩ điều trị có nhiệm vụ:
Làm bệnh án cho người bệnh được điều trị nội trú và ngoại trú.
Người bệnh cấp cứu phải được làm bệnh án ngay, hồn chỉnh trước 24 giờ và
có đủ các xét nghiệm cần thiết.
Người bệnh không thuộc diện cấp cứu phải hoàn chỉnh bệnh án trước 36 giờ.
Phải ghi đầy đủ các mục quy định trong bệnh án, chữ viết rõ ràng, khơng tẩy
xố; họ và tên người bệnh viết chữ in hoa, có đánh dấu.
Chỉ định dùng thuốc hàng ngày, tên thuốc ghi rõ ràng đúng danh pháp quy
định, thuốc độc bảng A-B, thuốc gây nghiện, kháng sinh phải được đánh số thứ tự
để theo dõi.
Người bệnh điều trị trên 15 ngày phải tóm tắt q trình điều trị theo mẫu quy
định.
Trong quá trình điều trị phải ghi bổ sung các diễn biến, phân cấp chăm sóc,
chế độ dinh dưỡng và các chỉ định mới vào hồ sơ bệnh án.
Người bệnh chuyển khoa, bác sĩ điều trị phải có trách nhiệm hồn chỉnh hồ sơ
bệnh án trước khi bàn giao, bác sĩ điều trị tại khoa mới chịu trách nhiệm hoàn thiện
hồ sơ bệnh án của người bệnh.


9

Người bệnh ra viện bác sĩ điều trị phải hoàn chỉnh và tổng kết hồ sơ bệnh án
theo quy định.
Bác sĩ trưởng khoa có trách nhiệm thăm khám lại người bệnh nội trú đã được
điều trị trong khoa 3 - 4 ngày (hình thức hội chẩn). Kết quả thăm khám, nhận xét và
chỉ định (nếu có) phải được ghi vào tờ điều trị, kí ghi rõ họ tên.
Sắp xếp và dán hồ sơ bệnh án, Y tá (điều dưỡng) hành chính khoa có nhiệm
vụ:
Sắp xếp, hồn chỉnh các thủ tục hành chính của hồ sơ bệnh án.
Bệnh án phải có bìa, đóng thêm gáy để dán các tài liệu theo trình tự quy định:
Các giấy tờ hành chính.
Các tài liệu của tuyến dưới (nếu có).
Các kết quả xét nghiệm xếp lệch nhau từng lớp: Huyết học, Hoá sinh, Vi sinh,
Chẩn đốn hình ảnh, Giải phẫu bệnh ... theo thứ tự trước dưới, sau trên.
Phiếu theo dõi.
Phiếu chăm sóc.
Biên bản hội chẩn, sơ kết đợt điều trị, giấy cam đoan (nếu có).
Các tờ điều trị có đánh số trang dán theo thứ tự thời gian; Họ tên người bệnh
viết chữ in hoa, có đánh dấu; tờ điều trị có ghi số giường, số buồng bệnh.
Các giấy tờ trên phải đóng dấu giáp lai để quản lí hồ sơ.
Tồn bộ hồ sơ được đặt trong một cặp bìa cứng, bên ngồi có in số giường.
Quản lí hồ sơ bệnh án:
Y tá (điều dưỡng) hành chính khoa điều trị có nhiệm vụ:
Giữ gìn, quản lí mọi hồ sơ bệnh án trong khoa.
Hồ sơ bệnh án được để vào giá hoặc tủ theo quy định, dễ thấy, dễ lấy.
Hết giờ làm việc phải kiểm tra lại hồ sơ bệnh án và bàn giao cho y tá (điều
dưỡng) thường trực.
Không để người bệnh và gia đình người bệnh xem hồ sơ bệnh án.
Học viên thực tập muốn xem HSBA phải được sự đồng ý của trưởng khoa, kí
sổ giao nhận, xem tại chỗ, xem xong bàn giao lại ngay cho y tá (ĐD) hành chính.
Kê đơn điều trị

Các bác sĩ được giao nhiệm vụ khám bệnh, chữa bệnh phải thực hiện các quy
định sau:


10
Có quyền kê đơn và chịu trách nhiệm về an toàn, hợp lý và hiệu quả sử
dụng thuốc.
Khi kê đơn thuốc độc bảng A-B, thuốc gây nghiện, thuốc quý hiếm, cấp phát
cho người bệnh tại khoa dược, phải được giám đốc bệnh viện hoặc trưởng khoa
được phân cấp kí duyệt.
Bác sĩ kê đơn thuốc tại khoa khám bệnh phải thực hiện:
Ghi đầy đủ các mục in trong đơn thuốc.
Họ và tên, tuổi, địa chỉ và căn bệnh; trẻ em dưới 1 năm phải ghi tháng tuổi.
Thuốc dùng phải phù hợp với chẩn đoán; tên thuốc ghi đúng danh pháp quy
định, để tránh sự nhầm lẫn đối với những thuốc có nhiều tên gần giống nhau, phải
ghi tên gốc của thuốc; ghi đầy đủ hàm lượng, đơn vị, nồng độ, liều dùng, cách dùng
và thời gian dùng; thuốc được ghi theo trình tự: thuốc tiêm, thuốc viên, thuốc nước;
có đánh số các khoản.
Thuốc độc bảng A-B, thuốc gây nghiện, ghi đơn riêng theo quy chế thuốc độc,
nếu chỉ định quá liều thông thường phải ghi rõ "tôi cho liều này" và kí tên.
Những hướng dẫn tóm tắt cần thiết.
Chữ viết phải rõ ràng, khơng viết tắt, khơng dùng cơng thức hố học, khi tẩy
xố phải kí tên xác nhận bên cạnh, khơng được viết bằng mực đỏ.
Cuối đơn nếu cịn thừa giấy thì phải gạch chéo, cộng số khoản, ghi ngày tháng,
kí tên ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu đơn vị. Đơn thuốc độc, nghiện phải
đóng dấu bệnh viện.
Bác sĩ điều trị:
Ghi y lệnh dùng thuốc trong phiếu điều trị hàng ngày phải thực hiện các quy
định trên; ngồi phần chỉ định thuốc cịn có chỉ định chế độ chăm sóc, chế độ dinh
dưỡng và phần nhận xét theo dõi người bệnh, kết thúc phải kí ghi rõ họ tên.

Dược sĩ:
Cấp phát thuốc theo đơn, khi phát hiện có sai sót hoặc khơng có thuốc như
trong đơn, phải hỏi lại bác sĩ kê đơn không được tự ý sửa chữa hoặc thay thế
thuốc khác.
1.2 Cơ sở thực tiễn
1.2.1 Thực trạng công tác thực hiện quy chế về HSBA của bệnh viện


11
Các bệnh viện trên toàn quốc đã và đang quan tâm triển khai thực hiện nghiêm
túc Quy chế chẩn đoán bệnh, làm HSBA và kê đơn điều trị nhằm nâng cao chất
lượng HSBA, qua đó nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, chất lượng cung cấp
dịch vụ y tế tại đơn vị. Phòng Kế hoạch Tổng hợp, phối hợp với Phòng Điều dưỡng
của các bệnh viện, là đơn vị trực tiếp tổ chức thực hiện và tiến hành kiểm tra, giám
sát việc thực hiện Quy chế HSBA thông qua hoạt động kiểm tra định kỳ và đột xuất
chất lượng và bình bệnh án điều trị, chăm sóc của các khoa lâm sàng, tổng hợp, báo
cáo kết quả kiểm tra. Nhiều bệnh viện trên toàn quốc dựa vào quy chế hồ sơ bệnh
án đã xây dựng biểu mẫu kiểm tra HSBA thống nhất và thường xuyên thực hiện
kiểm tra chất lượng HSBA như: Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Việt Nam - Thụy
Điển ng Bí, … Tuy nhiên, chất lượng HSBA tại các bệnh viện trên vẫn còn tồn
tại một số sai sót cả về hành chính và chun mơn. Theo báo cáo kết quả kiểm tra
HSBA 2011 của Bệnh viện Việt Nam - Thụy Đển ng Bí, số bệnh án được kiểm
tra đạt yêu cầu 58,8%; số bệnh án đạt điểm tối đa (10 điểm) 15,6% và có 5% số
bệnh án dưới điểm trung bình (< 5 điểm) về phần đánh giá chất lượng chẩn đoán.
Các lỗi thường gặp trong HSBA: chữ viết khó đọc 60%; khơng ghi đủ các cột mục
63%; không dán giấy xét nghiệm, bảng, biểu đúng quy định 19%; hỏi bệnh, mô tả
bệnh sử, khai thác tiền sử sơ sài, khám bệnh không đầy đủ 15%; bệnh án khơng mơ
tả đầy đủ tính chất, đặc điểm và quá trình diễn biến bệnh 25%[5].
1.2.2 Một số nghiên cứu về công tác thực hiện quy chế về HSBA trên thế giới và
Việt Nam

Nghiên cứu của Shannon M. Dunlay, Karen P. Alexander và cộng sự năm
2008 tại Mỹ, HSBA thường xuyên thiếu những thành phần quan trọng: tiền sử
(23,6%), khám thực tại (64,6%), chẩn đoán phân biệt (57,8%) và sử dụng y học
thực chứng (44,0%)[16]. Tác giả Nancy Stimpfel đăng trên tạp chí “TransforMed”
năm 2007 HSBA thiếu những mục quan trọng như: mục tiền sử dị ứng thuốc, thiếu
sơ đồ hoạt động, chữ viết cẩu thả, thiếu thông tin về điều trị và tiêm phịng, tiền sử y
khoa khơng cập nhật, khơng ghi các bệnh mãn tính và những thuốc người bệnh đã
sử dụng gần đây. Tác giả cũng khảng định HSBA có vai trị quan trọng trong việc
cung cấp dịch vụ chăm sóc chất lượng cao, lập kế hoạch chăm sóc và cung cấp
thơng tin liên tục về quá trình điều trị người bệnh[19].


12
Nghiên cứu của Ping Lian, Kangmei Chong, Xinhai Zhai và Yi Ning được
đăng tải trên tạp chí “Journal of Telemedicine and Telecare” tại bệnh viện Thượng
Hải cho kết quả chất lượng HSBA đạt yêu cầu chiếm 58%[17].
Nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn tiến hành đánh giá chất lượng 186 HSBA
nội trú trước can thiệp cho kết quả chỉ có 38/50 nội dung đánh giá đạt yêu cầu ở
mức 80%[11].


13
Chương 2
MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT
2.1 Một số thông tin về bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức
Bệnh viện Việt Đức là bệnh viện chuyên khoa hạng I chuyên ngành ngoại
khoa trực thuộc Bộ Y tế. Bệnh viện là địa chỉ tin cậy cho người bệnh tới khám và
điều trị và cũng là cơ sở đào tạo về thực hành cho Đại học y Hà Nội, Cao đẳng y Hà
Nội,..gồm các đối tượng như nghiên cứu sinh, bác sỹ nội trú, cao học và sinh viên y
khoa trong đó có cả học viên nước ngồi. Bệnh viện cũng là nơi gắn liền với các tên

nhà phẫu thuật nổi tiếng của ngành ngoại khoa Việt Nam như Giáo sư Hồ Đắc Di,
Giáo sư Tôn Thất Tùng, Giáo sư Nguyễn Trinh Cơ. Đặc biệt Giáo sư Tôn Thất
Tùng nổi tiếng với phương pháp mổ gan khơ mang tên ơng được tồn thế giới công
nhận.
Chức năng và nhiệm vụ của bệnh viện là khám, chữa bệnh, phục hồi chức
năng về các bệnh lý ngoại khoa và một số bệnh liên quan cho nhân dân các tỉnh,
thành phố trong cả nước, đặc biệt là khu vực phía Bắc, tham gia phịng, chống dịch
bệnh. Đào tạo và tham gia đào tạo nhân lực y tế, nghiên cứu khoa học, làm công tác
chỉ đạo tuyến. Nghiên cứu khoa học, triển khai ứng dụng khoa học, công nghệ, kỹ
thuật hiện đại để phục vụ người bệnh.
Khoa phẫu thuật thần kinh: Tiếp nhận khám và điều trị các bệnh lý về thần
kinh, chấn thương sọ não, với quy mô 81 giường bệnh và tọa lạc tại tầng 2 thuộc
khu nhà 6 tầng của bệnh viện. Tổng số 65 cán bộ viên chức trong đó 15 phẫu thuật
viên, 37 điều dưỡng và 06 trợ giúp chăm sóc. Năm 2011, số điều trị nội trú là 8.319
người bệnh, ngoại trú là 7.065 người bệnh, tổng số mổ 4.054 người bệnh. Mỗi ngày
khoa tiếp nhận 20-25 người bệnh và cũng cho ra viện với số lượng tương đương. Số
người bệnh nội trú tại khoa bình quân 90-100 người.
2.2 Thực trạng ghi chép bệnh án nội trú tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh
viện Việt Đức tháng 8 năm 2020
Bảng 2.1: Thơng tin chung về số liệu nghiên cứu
Nhóm HSBA

N

%

Máu tụ ngoài màng cứng

70

38,5


14
U biểu mô thần kinh

65

35,7

U màng não

47

25,8

Tổng

182

100

Bảng 2.1 thể hiện tổng số 182 hồ sơ bệnh án, trong đó có 70 HSBA máu tụ
ngoài màng cứng (38,5%), 65 HSBA u biểu mô thần kinh (35,7%) và 47 HSBA u
màng não (25,8%).
Đánh giá HSBA gồm hai phần chính: Phần chẩn đốn và phần bệnh án
- Phần chẩn đốn có 4 phần gồm 11 mục tổng điểm là 10.
- Phần bệnh án có 2 phần gồm 20 mục với tổng điểm là 10.
2.2.1. Thực trạng ghi chép phần chẩn đoán
2.2.1.1 Phần hỏi bệnh

80
60
76,9%

40
20

23,1%

0
HSBA 1 điểm

HSBA 0 điểm

Biểu đồ 2.1: Hỏi và mô tả đặc điểm, diễn biến bệnh
- 140/182 HSBA (76,9%) hỏi và mô tả đặc điểm, diễn biến bệnh và 42/182
HSBA (23,1%) khơng thực hiện.
- 181/182 HSBA (99,5%) có ghi lý do, thời gian vào viện.
- 153/182 HSBA (84,1%) ghi rõ các triệu chứng dương tính và âm tính
- 148/182 HSBA (81,3%) hỏi tiền sử bản thân, gia đình người bệnh
Bảng 2.2: Hỏi và mô tả đặc điểm, diễn biến bệnh
Điểm HSBA

Nhóm bệnh
Máu
NMC

tụ U màng não

U biểu mơ Tổng
thần kinh


15
1
0
Tổng

64

26

50

140

45,7%

18,6%

35,7%

100%

6

21

15

42

14,3%

50,0%

35,7%

100%

70

47

65

182

38,5%

25,8%

35,7%

100%

Với  2 = 20,655, df = 2, p < 0,05
Từ Bảng 2.2 cho thấy việc mô tả chi tiết đặc điểm và diễn biến bệnh có sự
khác biệt giữa 3 nhóm HSBA của 3 nhóm bệnh máu tụ NMC, u màng não và u biểu

mơ thân kinh là có ý nghĩa thống kê với P < 0,05.

54
52
50
48
46
44
42

53.3%
46.7%

HSBA 0,5 điểm

HSBA 0 điểm

Biểu đồ 2.2: Hỏi quá trình điều trị, thuốc đã dùng
- Số HSBA có hỏi q trình điều trị tuyến trước, thuốc đã dùng 97/182
HSBA (53,3%) và 85/182 HSBA (46,7%) khơng thực hiện.
Bảng 2.3: Hỏi q trình điều trị, thuốc đã dùng
Điểm HSBA

Nhóm bệnh
Máu

tụ U màng não

NMC
0,5

0
Tổng

U biểu mơ Tổng
thần kinh

49

17

31

97

50,5%

17,5%

32,0%

100%

21

30

34

85

24,7%

35,3%

40,0%

100%

70

47

65

182


16
38,5%

25,8%

35,7%

100%

Với  2 = 14,205, df = 2, p < 0,05
Qua bảng 2.3 thể hiện sự khác biệt mục hỏi q trình điều trị và thuốc đã dùng
của 3 nhóm HSBA có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
2.2.1.2 Phần khám bệnh

70
60
50
40
30
20
10
0

61%
39%

HSBA 1 điểm

HSBA 0 điểm

Biểu đồ 2.3: Khám toàn thân và các dấu hiệu bệnh lý kèm theo
- 171/182 HSBA (94%) khám và mơ tả cụ thể tính chất, đặc điểm dấu hiệu cơ
quan bị bệnh
- 111/182 HSBA (61%) khám toàn thân, các dấu hiệu bệnh lý kèm theo và
71/182 HSBA (39%) khơng thực hiện.
Bảng 2.4: Khám tồn thân và các dấu hiệu bệnh lý kèm theo
Điểm HSBA

Nhóm bệnh
Máu

tụ U màng não

NMC
1
0
Tổng

U biểu mô Tổng
thần kinh

53

21

37

111

47,7%

18,9%

33,3%

100%

17

26

28

71

23,9%

36,6%

39,4%

100%

70

47

65

182

38,5%

25,8%

35,7%

100%

Với  2 = 12,085, df = 2, p < 0,05


17

Bảng 2.4 thể hiện sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 về việc khám
toàn thân và các dấu hiệu bệnh lý kèm theo của 3 nhóm HSBA.
2.2.1.3 . Xét nghiệm
- Làm đủ các xét nghiệm cần thiết: 182/182 HSBA, đạt 100%
- Làm các xét nghiệm để theo dõi quá trình điều trị: 182/182 HSBA, đạt
100%
2.2.1.4. Chẩn đoán
- Chẩn đoán đúng danh mục bệnh tật theo ICD 10: 182/182 HSBA, đạt 100%
- Chẩn đoán sát hợp với triệu chứng lâm sàng đã mô tả và xét nghiệm
Bảng 2.5: Chẩn đốn sát hợp triệu chứng mơ tả và xét nghiệm
Điểm HSBA

N

%

1

178

97,8

0

4

2,2

Tổng

182

100

Theo bảng 2.5 có 4/182 HSBA (2,2%) chẩn đốn khơng sát hợp triệu chứng
mơ tả và xét nghiệm.
2.2.2 Thực trạng ghi chép phần bệnh án
2.2.2.1 Hành chính
- Ghi đủ các cột mục trong bệnh án, họ và tên người bệnh viết in hoa
Bảng 2.6: Ghi đủ các cột mục trong bệnh án, họ và tên viết in hoa
Điểm HSBA

N

%

0,5

85

46,7

0

97

53,3

Tổng

182

100

Bảng 2.6 cho thấy trong tổng số 182 HSBA nghiên cứu có 85 (46,7%) HSBA
ghi đủ các cột mục, họ và tên viết in hoa. 97 (53,3%) HSBA không ghi đủ.


18

70
60
50
40

67%

30
33%

20
10
0
HSBA 0,5 điểm

HSBA 0 điểm

Biểu đồ 2.4: Viết rõ ràng dễ đọc, khơng tẩy xóa, viết tắt
- 122/182 HSBA (67%) viết rõ ràng, dễ đọc, khơng tẩy xóa, khơng viết tắt.
60/182 HSBA (33%) không đạt.

Bảng 2.7: Chữ viết rõ ràng, khơng tẩy xóa, viết tắt
Điểm HSBA

Nhóm bệnh
Máu

tụ U màng não

NMC
0,5
0
Tổng

U biểu mô Tổng
thần kinh

50

24

48

122

41,0%

19,7%

39,3%

100%

20

23

17

60

33,3%

38,3%

28,0%

100%

70

47

65

182

38,5%

25,8%

35,7%

100%

Với  2 = 7,401, df = 2, p < 0,05
Bảng 2.7 cho thấy giữa 3 nhóm HSBA có sự khác biệt về chữ viết rõ ràng,
khơng tẩu xóa, khơng viết tắt một cách có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
- 100% HSBA dán theo trình tự thời gian và thứ tự từng phần.
- 178/182 HSBA đạt 97,8% giữ sạch sẽ không rách nát.
2.2.2.2. Chuyên môn
- Viết đúng đủ các mục theo quy định
Bảng 2.8: Viết đúng đủ các mục theo quy định