thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh, bệnh viện bạch mai, tháng 9 + 10 năm 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
-------------------------------------

Lê Mỹ Dung

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
CỦA NGƯỜI BỆNH NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM BỆNH,
BỆNH VIỆN BẠCH MAI, THÁNG 9 + 10 NĂM 2020

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH – 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
-------------------------------------

Lê Mỹ Dung
THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
CỦA NGƯỜI BỆNH NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM BỆNH,
BỆNH VIỆN BẠCH MAI, THÁNG 9 + 10 NĂM 2020

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
CHUYÊN NGÀNH: ĐIỀU DƯỠNG NỘI NGƯỜI LỚN

GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN: TS. Lưu Phương Lan

NAM ĐỊNH - 2020

i

LỜI CẢM ƠN
Với sự kính trọng và lịng biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới
TS. Lưu Phương Lan đã tận tình hướng dẫn, và cung cấp kiến thức khoa học cho tôi
trong suốt quá trình thực hiện chun đề tốt nghiệp.
Và tơi cũng xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học,
các phòng, ban chức năng cùng quý Thầy Cơ trường Đại học Điều dưỡng Nam Định
đã tận tình giảng dạy, trang bị kiến thức cũng như tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi
trong q trình học tập.
Tơi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc và các cán bộ Bệnh viện Bạch Mai đã
ủng hộ và tạo điều kiện tốt nhất để tơi có thể triển khai nghiên cứu.
Cuối cùng tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè, những người
đã luôn luôn ở bên tôi, động viên, chia sẻ và khích lệ tơi trong suốt thời gian học tập,
giúp tơi vượt qua mọi khó khăn, trở ngại để hồn thành báo cáo chuyên đề tốt nghiệp.
Học viên


ii

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề tài Chuyên đề tốt nghiệp này là cơng trình nghiên cứu của
riêng tơi, do chính bản thân tơi thực hiện, tất cả số liệu trong báo cáo chuyên đề tốt
nghiệp này là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố trong bất kỳ cơng
trình nào khác. Nếu có điều gì sai tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.
Học viên


iii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Chữ viết đầy đủ

BHYT

Bảo hiểm y tế

BMI

Chỉ số khối cơ thể - Body Mass Index

CDC

Trung tâm Dự phịng và Kiểm sốt bệnh tật
- Centers for Disease Control and Prevention

ĐTV

Điều tra viên

HAMT

Huyết áp mục tiêu

NVYT

Nhân viên y tế

PTTH

Phổ thông trung học

THA

Tăng huyết áp

WHO

Tổ chức Y tế thế giới - World Health Organization


iv


i


i

MỤC LỤC
Trang

LỜI CẢM ƠN .................................................................................................... i
LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................. iii
DANH MỤC CÁC BẢNG............................................................................... iv
DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ .............................................................. v

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ........................................ 3
1.1. Cơ sở lý luận ......................................................................................................... 3
1.2. Cơ sở thực tiễn ...................................................................................................... 7

CHƯƠNG 2 MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT ................................... 12
2.1. Thực trạng tuân thủ điều trị tăng huyết áp của người bệnh ngoại trú khoa Khám
bệnh, bệnh viện Bạch Mai ......................................................................................... 12
2.2. Các ưu, nhược điểm ............................................................................................ 26
2.3. Nguyên nhân của các việc làm được và chưa làm được ....................................... 27

CHƯƠNG 3 BÀN LUẬN .............................................................................. 33
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 36
TÀI LIỆU THAM KHẢO..................................................................................
PHỤ LỤC............................................................................................................


ii


iv

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Phân độ huyết áp theo WHO (2003) ............................................................ 3
Bảng 2.1. Thơng tin về tình trạng sức khoẻ hiện tại của người bệnh .......................... 18
Bảng 2.2. Kiến thức về bệnh và tuân thủ điều trị THA của người bệnh ..................... 19
Bảng 2.3. Thực trạng thực hành chế độ thuốc điều trị của người bệnh ...................... 20
Bảng 2.4. Thực trạng uống rượu/ bia của người bệnh ................................................ 23
Bảng 2.5. Thực trạng chế độ sinh hoạt, luyện tập thể lực của người bệnh ................. 24

Bảng 2.6. Thực trạng đo, ghi lại huyết áp và khám định kỳ của người bệnh .............. 25


v

DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 2.1. Thực hành tuân thủ điều trị THA của người bệnh ................................. 20
Biểu đồ 2.2. Thực trạng chế độ ăn của người bệnh .................................................... 21
Biểu đồ 2.3. Thực trạng hút thuốc lá/ thuốc lào của người bệnh ................................ 22


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Những năm gần đây, trong mơ hình gánh nặng bệnh tật tồn cầu, ngồi các
bệnh truyền nhiễm thì các bệnh không truyền nhiễm và chấn thương chiếm tỷ lệ ngày
càng tăng. Là một bệnh không lây nhiễm phổ biến nhất trong cộng đồng với tỷ lệ mắc
ở người lớn khoảng 25%-35% và được mệnh danh là “kẻ giết người thầm lặng”, trong
những năm gần đây, tăng huyết áp (THA) đã trở thành nguyên nhân gây bệnh tật và tử
vong hàng đầu trên phạm vi toàn cầu. Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới
(WHO), mỗi năm trên tồn thế giới có khoảng 7 triệu người tử vong do tăng huyết áp;
và dự kiến đến năm 2025, tồn thế giới sẽ có khoảng 1,56 tỷ người bị tăng huyết áp
tăng huyết áp [27]. Tại Việt Nam, theo điều tra mới nhất của Hội tim mạch học Việt
Nam, năm 2016 có khoảng 48% người Việt Nam trưởng thành bị tăng huyết áp, đây là
mức báo động đỏ so với năm 2000 (khoảng 16,3%) và năm 2009 (khoảng 25,4%)
[16]. Điều này cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp tăng nhanh là vấn đề sức khỏe cần được
quan tâm, kiểm soát ở Việt Nam.
Trong các báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới và các tổ chức phòng chống tăng
huyết áp đã chỉ ra 3 nghịch lý đang tồn tại đó là: (1) tăng huyết áp phát hiện dễ nhưng
tỷ lệ chủ động phát hiện thấp, (2) điều trị đơn giản nhưng tỷ lệ được điều trị chỉ chiếm

khoảng 30% và quan trọng hơn nữa (3) tỷ lệ đạt được huyết áp mục tiêu rất hạn chế.
Bên cạnh các nguyên nhân như: do tính chất âm thầm của bệnh nên thường bị bỏ qua
ở giai đoạn chưa biến chứng, sự tác động của nhiều yếu tố liên quan đến lối sống, thói
quen ăn uống và tập thể dục, lạm dụng rượu bia và hút thuốc lá, một nguyên nhân
quan trọng được nhiều nghiên cứu chỉ ra là tình trạng bỏ điều trị, không tuân thủ điều
trị của người bệnh.
Theo Trung tâm Dự phịng và Kiểm sốt bệnh tật (CDC) của Mỹ, năm 2013, tỷ
lệ tuân thủ điều trị trên thế giới chỉ đạt từ 20-30% [18]. Tại Việt Nam, mơ hình quản
lý tăng huyết áp đầu tiên được thành lập lại Khoa khám bệnh - Bệnh viện Bạch Mai từ
năm 2003. Mơ hình này được coi là cơ sở của chương trình quản lý tăng huyết áp
quốc gia vào năm 2008. Hiện nay chương trình khám sàng lọc và quản lý người bệnh
tăng huyết áp đã duy trì mơ hình quản lý người bệnh tăng huyết áp tại 190 xã/phường
điểm được triển khai từ năm 2009 và năm 2010 [7], [14]. Giai đoạn 2011-2015, hoạt
động khám sàng lọc và quản lý người bệnh tăng huyết áp được triển khai trên địa bàn


2
1.179 xã/phường trong tồn quốc. Nhờ đó, hơn 2 triệu người từ 40 tuổi trở lên đã được
khám sàng lọc (phát hiện tăng huyết áp trên 365.000 người mắc tăng huyết áp, trong
đó có khoảng gần 182.000 người lần đầu tiên được phát hiện tăng huyết áp chiếm
49,8%). Người bệnh tăng huyết áp được phát hiện sau sàng lọc đều được tư vấn quản
lý tại các cơ sở y tế. Tuy nhiên, hoạt động phòng chống bệnh tăng huyết áp chưa đạt
được chỉ tiêu đề ra là 50% người dân hiểu đúng về bệnh tăng huyết áp và về các biện
pháp phòng, chống bệnh tăng huyết áp [4]. Tổng quan các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ
tuân thủ điều trị ở người bệnh khác nhau giữa các nghiên cứu và dao động từ 21%
đến 44,8% [6], [10].
Những thông tin trên cho thấy tình trạng khơng tn thủ điều trị tăng huyết áp ở
người bệnh nói chung và người bệnh điều trị ngoại trú là một vấn đề rất đáng lo ngại
và cần có những can thiệp kịp thời. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu về “Thực
trạng tuân thủ điều trị tăng huyết áp của người bệnh ngoại trú tại Khoa Khám bệnh,

Bệnh viện Bạch Mai, tháng 9 + 10 năm 2020” với các mục tiêu:
1- Mô tả thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh tăng huyết áp điều trị
ngoại trú tại Khoa Khám bệnh, bệnh viện Bạch Mai, tháng 9 + 10 năm 2020.
2- Đề xuất một số giải pháp nâng cao hiệu quả tuân thủ điều trị của người bệnh
tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại Khoa Khám bệnh, bệnh viện Bạch Mai.


3
CHƯƠNG 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1. Cơ sở lý luận
1.1.1. Khái niệm và phân loại tăng huyết áp
1.1.1.1. Khái niệm tăng huyết áp
Theo WHO, một người được cho là bị THA khi có một trong hai hoặc cả hai trị
số: Huyết áp tối đa (huyết áp tâm thu) ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tối thiểu (huyết
áp tâm trương) ≥ 90mmHg. Trị số được tính trung bình cộng của ít nhất 2 lần đo liên
tiếp với cách đo chuẩn [30]. Khái niệm này được Bộ Y tế và các chương trình y tế tại
Việt Nam đang sử dụng [3].
1.1.1.2. Phân loại tăng huyết áp
Có 2 cách phân loại THA thường được sử dụng, gồm: (1) phân loại dựa trên
nguyên nhân tìm được và (2) phân loại dựa trên mức chỉ số huyết áp.
Phân loại theo nguyên nhân tìm được: thường được sử dụng trong lâm sàng
gồm 2 nhóm: THA nguyên phát (hay THA vô căn) và THA thứ phát.
- Nhóm THA nguyên phát: được phân độ theo mức chỉ số huyết áp, chia thành
3 nhóm: độ 1, 2 và 3, tương ứng với mức 140-159mmHg/90-99mmHg; 160179mmHg/100-109mmHg; ≥ 180mmHg/≥ 110mmHg. Bên cạnh đó, tồn tại nhóm
THA tâm thu đơn độc dùng để chỉ nhóm có chỉ số huyết áp tâm thu từ 140mmHg trở
lên trong khi huyết áp tâm trương <90mmHg (Bảng 1.1).
Bảng 1.1. Phân độ huyết áp theo WHO (2003)
Phân loại

Huyết áp tâm thu
Huyết áp tâm trương
(mmHg)
(mmHg)
Huyết áp tối ưu
<120
<80
Huyết áp bình thường
<130
<85
Huyết áp bình thường cao
130-139
85-89
THA độ 1 (nhẹ)
140-159
90-99
THA độ 2 (vừa)
160-179
100-109
THA độ 3 (nặng)
≥180
≥110
THA tâm thu đơn độc
≥140
≤90
Nguồn: Theo World Health Organization (2003), [30]
Với nhóm THA thứ phát: nhiều nguyên nhân dẫn đến THA đã được biết đến
như hẹp động mạch chủ, bệnh mạch máu thận, suy thận, hội chứng cường Aldosterol,
u tủy thượng thận [1].

4
1.1.2.

Cơ chế bệnh sinh, biến chứng và một số yếu tố nguy cơ tăng huyết áp

1.1.2.1. Cơ chế bệnh sinh
Huyết áp động mạch được điều hòa bởi cơ chế thần kinh và cơ chế thể dịch. Sự
thay đổi, tác động của hai cơ chế này làm thay đổi huyết áp [2]:
- Tăng hoạt động thần kinh giao cảm: Khi tăng hoạt tính hệ thần kinh giao cảm
sẽ làm tăng hoạt động của tim, tăng thể tích tim trong l phút. Gây ra phản ứng co thắt
toàn bộ hệ thống động mạch ngoại vi và động mạch thận làm tăng sức kháng ngoại vi
và cuối cùng là THA động mạch.
- Vai trò của hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron (RAA).
- Giảm chất điều hịa huyết áp: Đó là 2 chất prostaglandin E2 và kaliklein có ở
thận, chức năng sinh lý chủ yếu là điều hòa huyết áp, hạ can-xi máu, tăng can-xi niệu.
Khi các chất này thiếu hoặc bị ức chế sẽ gây THA.
- Quá trình tự xơ vữa động mạch làm giảm đàn hồi thành mạch, gây THA.
1.1.2.2. Biến chứng hoặc các tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp
Bệnh THA có thể gây nên nhiều biến chứng, với nhiều mức độ khác nhau, từ
nhẹ đến nặng, thậm chí có thể dẫn tới tử vong. Sau đây là một số biến chứng thường
gặp ở người bệnh bị THA [3]:
- Nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực.
- Phì đại thất trái, suy tim.
- Bệnh mạch máu ngoại vi.
- Xuất huyết hoặc xuất tiết võng mạc, phù gai thị.
- Protein niệu, tăng creatinin huyết thanh, suy thận.
- Đột quỵ, thiếu máu não thống qua, sa sút trí tuệ, hẹp động mạch cảnh.
1.1.2.3. Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến tăng huyết áp
 Tuổi càng cao thì nguy cơ tăng huyết áp càng cao:

Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ THA tăng theo tuổi.
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hải Yến (2012) cho thấy tỷ lệ THA là 23,1% ở
lứa tuổi dưới 60 tuổi và 76,9% ở lứa tuổi trên 60 [17].
 Thừa cân, béo phì:
Những người thừa cân hoặc béo phì có nguy cơ cao bị THA. Kết quả nghiên
cứu của Lý Huy Khanh, có mối liên quan thuận giữa tỉ số vịng eo/vịng mơng (WHR)


5
và phì đại thất trái ở người bệnh THA, nam có WHR lớn hơn 0,9 và nữ có WHR lớn
hơn 0,8 có nguy cơ bị phì đại thất trái với OR = 2,51 (CI 95%: 1,26 – 4,99) [9].
 Giới tính:
Có một số ít nghiên cứu tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ THA theo giới tính. Theo
đó, trong nhóm người trưởng thành, nam bị THA nhiều hơn nữ [12].
 Yếu tố gia đình:
Tiền sử gia đình có người bị bệnh THA cũng là yếu tố nguy cơ của THA.
Những người có bố, mẹ hoặc anh, chị, em bị THA thì có nhiều khả năng bị THA hơn
những người khác [12]. Nghiên cứu của Nguyễn Minh Phương năm 2011 cho kết quả
17,2% người THA có tiền sử gia đình có người bị THA [11].
 Căng thẳng thần kinh, sang chấn tâm lý:
Khi bị căng thẳng tâm thần kinh, hệ thần kinh giao cảm tăng cường hoạt động
giải phóng adrenalin và nor-adrenalin làm tim tăng co bóp, nhịp tim nhanh hơn, động
mạch co nhỏ lại và làm tăng huyết áp. Tuy nhiên, chưa có minh chứng về những cơn
THA ngắn do kích thích tâm lý nặng có thể để lại bệnh THA sau này [8].
 Ăn nhiều muối (ăn mặn) làm tăng nguy cơ THA và tăng nguy cơ đột quỵ ở
người THA:
Ước tính nhu cầu muốn ăn NaCl (thực chất là Natri) của cơ thể hàng ngày là
khoảng 4 g NaCl tương đương với 1,6g Natri. Những người dùng ít muối (<3g
NaCl/ngày) thường có trị số huyết áp trung bình thấp hơn và ít có xu hướng tăng theo
tuổi [12].

 Lười vận động, lạm dụng rượu bia, hút thuốc là những yếu tố làm tăng nguy
cơ mắc THA:
Tóm tắt các cơng trình nghiên cứu tim mạch (2005-2010) cho thấy uống nhiều
rượu (>3 xuất/ngày, mỗi xuất khoảng 148ml rượu vang hay một non bia) có nguy cơ
THA gấp 2 - 3 lần bình thường; giảm tiêu thụ rượu xuống dưới 3 lần uống/ngày (30ml
rượu chưng cất) làm giảm huyết áp ở người bệnh có điều trị; nếu giảm rượu từ 450ml
xuống còn 60ml/tuần sẽ làm giảm huyết áp từ 5-3mmHg với cả huyết áp tâm thu và
tâm trương, có hiệu quả hơn so với chế độ ăn kiêng muối [12].
Hút thuốc lá mặc dù không phải là một nguyên nhân gây THA nhưng là một
yếu tố đe dọa quan trọng của bệnh, nguy cơ mắc bệnh mạch vành ở người THA có hút
thuốc lá cao hơn 50 - 60% so với những người THA không hút thuốc lá [8], [12].


6
1.1.3. Nguyên tắc điều trị tăng huyết áp
Một số nguyên tắc cần đảm bảo trong điều trị THA [15]:
-

Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng
ngày, điều trị lâu dài.

-

Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”.
“Huyết áp mục tiêu” cần đạt là <140/90mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh vẫn
dung nạp được. Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì huyết áp mục tiêu cần
đạt là <130/80mmHg. Khi đã đạt huyết áp mục tiêu, vẫn phải duy trì điều trị và theo
dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời.

-

Điều trị cần hết sức tích cực ở người bệnh đã có tổn thương cơ quan đích.

-

Khơng nên hạ huyết áp q nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan
đích, trừ tình huống cấp cứu.

1.1.4. Đánh giá tuân thủ điều trị tăng huyết áp
Có nhiều phương pháp khác nhau được các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt
Nam sử dụng để đánh giá tuân thủ điều trị. Tuy nhiên, để đánh giá riêng về tuân thủ
thuốc có thể chia các phương pháp này thành 02 nhóm [7]:
- Nhóm 1: Phương pháp đo lường trực tiếp.
Các phương pháp được sử dụng như định lượng nồng độ thuốc trong máu và
nước tiểu, dùng chất đánh dấu thuốc, quan sát người bệnh trực tiếp dùng thuốc. Những
phương pháp này giúp đo lường chính xác sự tuân thủ trong dùng thuốc nhưng lại
không khả thi khi áp dụng thực tế trên số lượng người bệnh lớn hoặc điều trị ngoại trú
tại nhà, nhất là trong thời gian dài.
- Nhóm 2: Phương pháp đo lường gián tiếp.
Các phương pháp thường được dùng như đếm viên thuốc, sử dụng dụng cụ
theo dõi việc mở các lọ thuốc điện tử như Medication Events Monitoring System;
người bệnh tự tường thuật hoặc ghi nhật ký dùng thuốc. Trong các thang đo thường
được sử dụng, bộ câu hỏi phỏng vấn của Morisky (MAQ – Medication Adherence
Questionaire – Morisky 8) là thang đo được áp dụng rộng rãi trong rất nhiều nghiên
cứu tuân thủ điều trị các bệnh mạn tính, đặc biệt là THA, bộ cơng cụ này có độ nhạy
là 0,81 và độ tin cậy bên trong (Cronbach α) là 0,61.
Tại Việt Nam, thang đo Morisky cũng là bộ công cụ được sử dụng nhiều trong
các nghiên cứu đánh giá tuân thủ điều trị THA [5], [6]. Vì vậy, trong nghiên cứu này,

7
chúng tôi tham khảo thang đo Morisky để xây dựng bộ câu hỏi đánh giá “tuân thủ
điều trị” với 6 khía cạnh: (1) tuân thủ chế độ dùng thuốc, (2) tuân thủ chế độ ăn, (3)
tuân thủ chế độ sinh hoạt, luyện tập thể lực, (4) tuân thủ không hút thuốc lá/ thuốc lào;
(5) giảm uống rượu/bia, (6) tuân thủ việc theo dõi chỉ số huyết áp (đo, ghi lại chỉ số
huyết áp và đi khám định kỳ).
1.2. Cơ sở thực tiễn
1.2.1. Tình hình tăng huyết áp trên thế giới
Theo ước tính của WHO, mỗi năm trên tồn thế giới có khoảng 7 triệu người tử
vong do THA; và dự kiến đến năm 2025, tồn thế giới sẽ có khoảng 1,56 tỷ người bị
THA [27].
Tại Mỹ, theo thống kê của CDC, THA là một trong bốn loại bệnh ln có tỷ lệ
mắc cao nhất. Theo nghiên cứu của Mozaffarian D tại khu vực Châu Mỹ năm 2012
cho thấy: tỷ lệ THA của nữ và nam nhóm tuổi từ 25 - 34 tương ứng là 6,2% và 8,6%;
nhóm tuổi 35-44 cao hơn tương ứng là 18,3% và 22,6%; ở nhóm tuổi từ 65-74 là
53,7% và là 54,6%; và ở nhóm tuổi từ 75 trở lên, tỷ lệ THA xấp xỉ 80% ở cả hai giới.
Nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ mắc THA có sự khác biệt giữa các chủng tộc, người
da đen có xu hướng THA nhiều hơn người da trắng và thấp nhất tại vùng Mexico,
nhận định này đúng với cả nam và nữ [19].
Nghiên cứu tại một số nước khu vực Châu Âu năm 2010, tỷ lệ người THA
trong nhóm từ 20-79 tuổi khoảng 15% (tại Đức là 15,9% và ở Anh là 10,4%), ở nhóm
40-49 tuổi xấp xỉ 20% và nhóm từ 60 tuổi trở lên là 40-45% [21].
Nghiên cứu tại Malaysia cho thấy tỷ lệ THA không ngừng tăng lên từ năm
1998 đến năm 2013, tỷ lệ người trên 25 tuổi bị THA đạt xấp xỉ 33% [25]. Tại Trung
Quốc, năm 2014, tỷ lệ THA ở người lớn chiếm 26,6% - 41% [23]. Nghiên cứu tổng
quan năm 2014 tại Ấn Độ của Anchala R và cộng sự cho thấy tỷ lệ mắc THA chiếm
29,8%, mặc dù là Ấn Độ là nước có cơ cấu dân số trẻ [28].
Một nghiên cứu tổng quan 135 tài liệu, nghiên cứu về THA tại 90 nước trên
toàn thế giới của Katherine T. Mills và cộng sự (2016) cho thấy: trong năm 2010,
31,1% người trưởng thành trên thế giới bị THA (tương ứng khoảng 1,39 tỷ người),

28,5% ở các nước có thu nhập cao và 31,5% ở các nước có thu nhập thấp và trung
bình. Từ năm 2000 đến năm 2010, tỷ lệ hiện mắc THA của nhóm người trưởng thành
giảm 2,6% ở các nước có thu nhập cao nhưng lại tăng 7,7% ở các nước có thu nhập


8
thấp và trung bình. Trong cùng thời kỳ này, nghiên cứu ghi nhận sự gia tăng đáng kể ở
các nước có thu nhập cao về tỷ lệ có nhận thức đúng về THA (từ 58,2% năm 2000 lên
67,0% năm 2010), về tỷ lệ được điều trị THA (từ 44,5% lên 55,6%) và tỷ lệ kiểm soát
được huyết áp (từ 17,9% lên 28,4%). Trong khi đó, những tỷ lệ này ở những nước có
thu nhập thấp và trung bình chỉ tăng nhẹ, thậm chí cịn giảm: với tỷ lệ nhận thức tăng
32,3% đến 37,9%; tỷ lệ được điều trị tăng từ 24,9% lên 29,0% và tỷ lệ kiểm soát được
huyết áp giảm từ 8,4% xuống cịn 7,7% [29].
1.2.2. Tình hình tăng huyết áp tại Việt Nam
Năm 2011, nghiên cứu của Hà Anh Đức trên 2368 người từ 25 tuổi trở lên tại
Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ THA là 23%, trong đó có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
giữa nam và nữ, giữa các nhóm tuổi và cao hơn ở nhóm thừa cân béo phì [20].
Nghiên cứu của Geleijnse JM và cộng sự (2014) cho kết quả tỷ lệ THA ở người
Việt Nam từ 25-64 tuổi là 20,7 % (CI 95% = 19,4-22,1) [24].
Theo thống kê năm 2015 của Hội Tim mạch học Việt Nam, trên 5.454 người
trưởng thành (từ 25 tuổi trở lên) trong quần thể 44 triệu người tại 8 tỉnh/ thành trên
tồn quốc, có 47,3% người (20,8 triệu người) bị THA. Đặc biệt, trong những người bị
THA, có 39,1% (8,1 triệu người) khơng được phát hiện bị THA; có 7,2% (0,9 triệu
người) bị THA khơng được điều trị; có 69,0% (8,1% triệu người) bị THA chưa kiểm
soát được [16]. Và theo điều tra mới nhất năm 2016 của Hội, khoảng 48% người
trưởng thành mắc bệnh THA, đây là mức báo động đỏ so với năm 2000 (khoảng
16,3%) và năm 2009 (khoảng 25,4%) [16].
Tại Việt Nam những năm qua đã có một số chương trình phịng chống THA ở
các quy mô khác nhau nhưng chủ yếu dành cho tăng cường công tác điều trị tại các
bệnh viện. Từ năm 2012, Thủ tướng Chính phủ đã phê duyệt Chương trình mục tiêu

Quốc gia giai đoạn 2012-2015 trong đó có Chương trình phịng chống tăng huyết áp,
nhằm mục tiêu tăng 50% số người bệnh được quản lý và điều trị THA thông qua các
hoạt động can thiệp cụ thể gồm: truyền thông nâng cao nhận thức của người dân về
THA; tăng cường việc phát hiện thông qua sàng lọc sớm, đào tạo cán bộ y tế tuyến cơ
sở và đưa công tác hỗ trợ điều trị và quản lý ngoại trú về tuyến cơ sở. Theo báo cáo
đánh giá, Chương trình quốc gia phịng chống THA đã được triển khai khá rộng tại
các xã thuộc dự án, đây là chương trình can thiệp quy mơ quốc gia và lớn nhất tại Việt
Nam cho tới thời điểm này.


9
Tại nhiều bệnh viện tuyến Trung ương và tuyến tỉnh hiện nay đang thực hiện
mơ hình quản lý và điều trị ngoại trú cho người bệnh, các bệnh viện này không thực
hiện khám sàng lọc mà nguồn người bệnh đầu vào là do người bệnh tự đến, thường có
thể từ các khoa Lão khoa, các khoa khác khi đi khám những bệnh tật khác nhau hoặc
tự đến sau khi có kết quả khám phát hiện ở một tuyến khác. Người bệnh được khám
và làm các xét nghiệm nhằm chẩn đoán xác định giai đoạn cũng như mức độ cần điều
trị và kê đơn, chi phí khám thường được tính dựa theo chế độ bảo hiểm hiện hành. Ở
một số bệnh viện như Bệnh viện Bạch Mai, nguồn người bệnh được sử dụng thẻ Bảo
hiểm y tế (BHYT) - chi trả theo tỷ lệ hiện hành theo Luật Bảo hiểm, thường là những
người bệnh tự nguyện. Do đó những người bệnh này thường có khả năng tự chi trả và
thường sống tại khu vực thành thị, gần Hà Nội. Tuy nhiên theo một số nghiên cứu, có
hơn 60% người bệnh bỏ điều trị sau 6 tháng và còn thiếu những đánh giá trên quy mô
rộng về tỷ lệ bỏ điều trị nhóm người bệnh ngoại trú [13].
1.2.3. Nghiên cứu tuân thủ điều trị tăng huyết áp trên thế giới
Theo các nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ kiểm soát được huyết áp khơng cao
chính là do tn thủ điều trị thấp.
Nghiên cứu của Manal Ibrahim Hanafi Mahmoud Đại học Taibah năm 2012
cho biết tỷ lệ tuân thủ điều trị THA chung là 35,1%. Người bệnh kém tuân thủ nhất là
đối với việc tập thể dục. Giới, thu nhập thấp, trình độ văn hóa, tình trạng cơng việc,

thói quen hút thuốc ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ. Có 83% người bệnh mắc thêm
các bệnh kèm theo tuân thủ điều trị kém [22].
Nghiên cứu cắt ngang của Nandini Natarajan năm 2013 về tuân thủ các thuốc
hạ huyết áp và các yếu tố liên quan trên 527 người bệnh THA và đái tháo đường týp
II qua 6 tháng khám. Với phương pháp tự khai báo dựa trên thang điểm Morisky, kết
quả cho thấy có 77% người bệnh tuân thủ dùng thuốc. Những người bệnh tập thể dục
đều đặn và thực hiện chế độ ăn lành mạnh, giảm muối có mối liên quan đơn biến với
điểm tuân thủ điều trị cao [26].
1.2.4. Nghiên cứu tuân thủ điều trị tăng huyết áp tại Việt Nam
Các nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy việc tuân thủ điều trị của người bệnh
THA bị ảnh hưởng bởi các yếu tố bên ngoài như do một số người bệnh THA ăn uống
chung với gia đình, thói quen ăn mặn nên việc hạn chế ăn mặn - giảm chất béo khó
thực hiện; hoặc có một số người bệnh do quan hệ xã giao đã không thể từ chối khi đối


10
tác mời hút thuốc. Và đặc biệt do tâm lý chủ quan của người bệnh dẫn tới phần lớn
người bệnh THA không tuân thủ được chế độ điều trị THA hoặc thực hành tuân thủ
điều trị THA không đạt.
Nghiên cứu của Nguyễn Minh Phương năm 2011 ở người bệnh THA từ 25 đến
60 tuổi tại 4 phường thành phố Hà Nội cho thấy: 44,8% có thực hành đạt về tuân thủ
điều trị THA; 34% theo dõi huyết áp thường xuyên; 67,2% uống thuốc điều trị THA
nhưng chỉ có 43,6% là uống thuốc đầy đủ; 36% tuân thủ chế độ ăn uống; 66,4% đã
hạn chế ruợu/bia, 64% thực hiện chế độ sinh hoạt, nghỉ ngơi đạt yêu cầu và 62,8%
thường xuyên luyện tập thể dục. Kết quả phân tích đơn biến cho thấy các yếu tố như
giới tính, nhóm tuổi, trình độ học vấn, tình trạng hơn nhân, BHYT, kiến thức về THA
có mối liên quan có ý nghĩa thống kê đến thực hành tuân thủ điều trị THA: nữ tuân thủ
điều trị THA cao hơn 2,59 lần so với nam; người trên 55 tuổi có xu hướng đạt về tuân
thủ điều trị THA cao hơn 1,86 lần so với người dưới 55 tuổi; người có trình độ học
vấn từ phổ thông trung học (PTHT) tuân thủ điều trị THA cao hơn 2,3 lần so với

người bệnh có trình độ dưới PTTH; người bệnh đang có vợ/chồng có tỷ lệ tuân thủ
điều trị THA cao hơn 3,16 lần so với người bệnh chưa có vợ/chồng hoặc đã ly hơn, ly
thân; người bệnh có BHYT tuân thủ điều trị THA cao hơn 1,95 lần so với người
khơng có BHYT; người có kiến thức đạt về tuân thủ điều trị THA có tỷ lệ đạt về thực
hành tuân thủ điều trị THA cao hơn 15,32 lần so với người bệnh không đạt kiến thức.
Nhưng khi phân tích bảng mơ hình quy logistic chỉ cịn vếu tố giới tính và kiến thức
về THA là có liên quan đến tuân thủ điều trị THA [11].
Kết quả nghiên cửu cắt ngang của Nguyễn Thị Hải Yến năm 2012 về tuân thủ
chế độ ăn ở 260 người bệnh THA khám và điều trị ngoại trú tại bệnh viện E cho thấy:
tỷ lệ tuân thủ chế độ ăn là 40,4%. Phân tích bằng mơ hình hồi quy logistic đa biến chỉ
ra kiến thức về bệnh và chế độ điều trị, việc giải thích của NVYT về THA và những
nguy cơ là hai yếu tố có liên quan có ý nghĩa thống kê đến tuân thủ chế độ ăn [17].
Nghiên cứu của tác giả Đỗ Thị Bích Hạnh năm 2013 trên 380 người bệnh THA
điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Phước cho thấy: 51,1% người bệnh
có kiến thức đạt về bệnh và chế độ điều trị THA; 33,4% người bệnh đạt về tuân thủ
điều trị chung (đạt từ 4 trong tổng số 6 nội dung trở lên), trong đó, tuân thủ điều trị
thuốc đạt 56,3%, tuân thủ chế độ ăn đạt 27,4%, tuân thủ không hút thuốc lá/ thuốc lào
đạt 84,7%, tuân thủ đo huyết áp và tái khám định kỳ đạt 31,3%, tuân thủ chế độ sinh


11
hoạt – tập luyện đạt 28,9%, tuân thủ hạn chế uống bia/ rượu đạt 82,6%. Nghiên cứu
cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị THA cao hơn ở các nhóm người bệnh: có thời gian điều
trị trên 1 năm, thuộc nhóm trên 60 tuổi và nhóm có kiến thức đạt so với các nhóm
khơng có đặc điểm trên [6].
Có thể thấy, tại Việt Nam đã có những nghiên cứu đánh giá tuân thủ điều trị
của người bệnh THA và các yếu tố liên quan. Tuy nhiên, để quản lý và giám sát bệnh
THA hiệu quả hơn, đặc biệt đối với người bệnh THA được quản lý và điều trị tại cộng
đồng, người bệnh khám ngoại trú tại các cơ sở y tế, cần phối hợp việc điều trị thuốc hạ
áp với những biện pháp can thiệp các yếu nguy cơ THA và thay đổi các hành vi lối

sống theo chiều hướng có lợi cho người THA. Đồng thời, cần duy trì việc cập nhật
thường xuyên về tỷ lệ hiện mắc THA, tỷ lệ tuân thủ điều trị THA và các yếu tố liên
quan ở nhiều địa phương khác nhau, ở nhiều nhóm đối tượng khác nhau để kịp thời
điều chỉnh các hoạt động, chương trình, kế hoạch phịng chống THA cho phù hợp với
từng nhóm đối tượng, từng địa phương, từng thời điểm khác nhau.


12
CHƯƠNG 2
MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT

2.1. Thực trạng tuân thủ điều trị tăng huyết áp của người bệnh ngoại trú khoa
Khám bệnh, bệnh viện Bạch Mai
2.1.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Người bệnh điều trị ngoại trú tại Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Bạch Mai tháng 9
và tháng 10 năm 2020.
Tiêu chí lựa chọn: đáp ứng đầy đủ các tiêu chí sau:
- Đủ 18 tuổi trở lên (tính theo ngày, tháng, năm sinh dương lịch);
- Được chẩn đốn mắc THA vơ căn (ngun phát);
- Tại thời điểm nghiên cứu, người bệnh khơng có biến chứng nặng do THA;
- Người bệnh nằm trong danh sách người bệnh được quản lý và điều trị của
Chương trình quản lý tăng huyết áp (thuộc Dự án Phịng chống tăng huyết áp –
Chương trình Mục tiêu Quốc gia về Y tế)
- Có khả năng nghe, nói, giao tiếp và trả lời phỏng vấn;
- Đồng ý tình nguyện tham gia nghiên cứu.
Tiêu chí loại trừ: Người bệnh khơng đáp ứng đầy đủ các tiêu chí lựa chọn ở trên.
2.1.1.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng 1 tỷ lệ trong nghiên cứu mơ tả

Trong đó:
n: cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu
Z: hệ số tin cậy, với ngưỡng xác suất α = 0,05, có Z (1 – α/2) = 1,96
p: tỷ lệ tuân thủ điều trị THA, ước lượng p = 0,334 (theo kết quả nghiên cứu
của tác giả Đỗ Thị Bích Hạnh với người bệnh điều trị THA ngoại trú tại bệnh viện đa
khoa tỉnh Bình Phước năm 2013) [6].
d: sai số chấp nhận được của ước lượng, chọn d = 0,05 (5,0%)


13
Thay các giá trị vào cơng thức tính được n = 342 người. Dự phòng khoảng 10%
đối tượng bỏ cuộc hoặc phiếu thu trống trên 50% thông tin, nên số lượng mẫu cần thu
thập là 376 (lấy tròn là 380).
Theo số liệu thống kê tại Khoa Khám bệnh, bệnh viện Bạch Mai năm 2019,
bình qn mỗi tháng có khoảng 5000 người bệnh THA đến khám và điều trị ngoại trú,
tính trung bình một ngày có khoảng 210 người bệnh THA khám và điều trị ngoại trú
tại Khoa. Đa số người bệnh nằm trong danh sách người bệnh THA được quản lý và
điều trị theo Chương trình quản lý tăng huyết áp và họ đến khám định kỳ theo lịch hẹn
của bác sỹ. Phần lớn người bệnh đến khám vào buổi sáng. Do đó, nhóm nghiên cứu
chọn phương pháp chọn mẫu thuận tiện để tiếp cận và phỏng vấn người bệnh. Bất kỳ
người bệnh nào đáp ứng đầy đủ các tiêu chí lựa chọn đến khám trong thời gian nghiên
cứu cũng được nhóm điều tra viên (ĐTV) tiếp cận và mời tham gia phỏng vấn. Quá
trình chọn mẫu đã diễn ra liên tục, trong tất cả các ngày trong tuần (trừ chủ nhật) và
khơng có sự trùng lặp người bệnh cho tới khi đủ số lượng nghiên cứu.
2.1.1.3. Biến số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá
- Nhóm biến số về thông tin chung của người bệnh: đặc điểm nhân khẩu học,
tiền sử THA của gia đình và bản thân, BMI, chỉ số huyết áp của bản thân, tham gia
sinh hoạt câu lạc bộ người THA của bệnh viện.
- Nhóm biến số về kiến thức của người bệnh: kiến thức về bệnh THA; kiến thức
về tuân thủ điều trị THA.

- Nhóm biến số về thực hành tuân thủ điều trị THA của người bệnh: tuân thủ
chế độ dùng thuốc, tuân thủ chế độ ăn, tuân thủ chế độ sinh hoạt, luyện tập thể lực,
tuân thủ không hút thuốc lá/ thuốc lào; giảm uống rượu/bia, tuân thủ việc theo dõi chỉ
số huyết áp (đo, ghi lại chỉ số huyết áp và đi khám định kỳ).
Một số tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu:
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã tham khảo thang đo Morisky để xây dựng
bộ câu hỏi đánh giá “tuân thủ điều trị” với 6 khía cạnh: (1) tuân thủ chế độ dùng thuốc,
(2) tuân thủ chế độ ăn, (3) tuân thủ chế độ sinh hoạt, luyện tập thể lực, (4) tuân thủ
không hút thuốc lá/ thuốc lào; (5) giảm uống rượu/bia, (6) tuân thủ việc theo dõi chỉ số
huyết áp (đo, ghi lại chỉ số huyết áp và đi khám định kỳ).
- Đánh giá kiến thức về bệnh THA và chế độ điều trị THA: Có 16 câu hỏi đánh
giá kiến thức tổng hợp về bệnh THA và chế độ điều trị THA bao gồm 11 nội dung


14
kiến thức. Mỗi nội dung kiến thức có thể được đánh giá bằng một hoặc nhiều câu hỏi,
có câu hỏi một lựa chọn và có câu hỏi nhiều lựa chọn. Mỗi nội dung kiến thức có điểm
tối đa là 01 điểm. Điểm cho mỗi lựa chọn đúng được tính bằng 1 điểm chia cho tổng
số lựa chọn đúng của nội dung kiến thức đó. Tổng điểm kiến thức tổng hợp về THA và
chế độ điều trị THA tối đa là 11 điểm. Người bệnh được đánh giá là có kiến thức
“Đạt” nếu đạt từ 7 điểm trở lên, dưới 7 điểm là “Chưa đạt”.
- Đánh giá thực hành tuân thủ điều trị THA của người bệnh: Có 47 câu hỏi để
đánh giá tuân thủ điều trị THA của người bệnh trong vịng 1 tháng qua gồm 06 nhóm
thực hành:


09 câu hỏi về thực hành tuân thủ chế độ thuốc. Trong đó, có 03 câu hỏi phụ

khơng tính điểm (C2, C8, C9), 06 câu hỏi tính điểm chỉ có 01 đáp án đúng (C1, từ C3
đến C7). Với mỗi câu trả lời đúng được 1 điểm. Người bệnh được đánh giá là “Tuân

thủ” chế độ thuốc nếu đạt 4 điểm trở lên; đạt dưới 4 điểm thì đánh giá là “Khơng tuân
thủ”.


08 câu hỏi về thực hành tuân thủ chế độ ăn (C10 đến C17): Mỗi câu có 04

lựa chọn tương ứng với số điểm như sau: 1. Thường xuyên = 3 điểm; 2. Thỉnh thoảng
= 2 điểm; 3. Hiếm khi = 1 điểm; 4. Không bao giờ = 0 điểm. Người bệnh được đánh
giá là “Tuân thủ” chế độ ăn nếu đạt ≤ 8 điểm; đạt trên 8 điểm thì đánh giá là “Không
tuân thủ”.


06 câu hỏi về tuân thủ điều trị liên quan đến thói quen hút thuốc lá/ thuốc lào

(C18 đến C23): có 01 câu tính điểm là câu C.18 “Ơng/Bà có hút thuốc lá/ thuốc lào
bao giờ không?”, lựa chọn đáp án 1.Chưa bao giờ hoặc 3. Có, những hiện tại đã
bỏ/dừng được 1 điểm là đánh giá là “Tuân thủ không hút thốc lá/ thuốc lào”; chọn đáp
án 2. Vẫn cịn hút thì khơng được điểm và đánh giá là “Không tuân thủ”.


12 câu hỏi về tuân thủ điều trị liên quan đến thói quen uống rượu/ bia (C24

đến C35): Người bệnh được đánh giá là “Tuân thủ hạn chế uống rượu/ bia” nếu tại các
câu C24, C28 và C32 đều chọn ý 1. Chưa bao giờ hoặc ý 2. Có, nhưng hiện tại đã
dừng; Hoặc chọn ý 3. Vẫn còn uống nhưng số lượng rượu/bia uống vào ngày nhiều
nhất là ≤ 4 cốc chuẩn rượu/bia đối với nam và ≤ 3 cốc chuẩn/ngày đối với nữ và tổng
cộng trong tuần uống ≤ 14 cốc chuẩn đối với nam và ≤ 9 cốc chuẩn đối với nữ.