thực trạng chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh đột quỵ não mắc rối loạn nuốt nhập viện tại khoa thần kinh bệnh viện bạch mai năm 2020

BỘYTẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

ĐÀO THỊ THU HOÀI

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC DINH DƯỠNG CHO NGƯỜI BỆNH
ĐỘT QUỴ NÃO CÓ RỐI LOẠN NUỐT TẠI KHOA THẦN KINH
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2020

BỘYTẾ


TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

ĐÀO THỊ THU HOÀI

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC DINH DƯỠNG CHO NGƯỜI BỆNH
ĐỘT QUỴ NÃO CÓ RỐI LOẠN NUỐT TẠI KHOA THẦN KINH
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Chuyên ngành: Nội người lớn

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: TS.BS CHU THỊ TUYẾT

NAM ĐỊNH - 2020

i

LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện chuyên đề,
tôi nhận được sự hướng dẫn, động viên của các thầy cô giáo, sự
giúp đỡ của đồng nghiệp, ủng hộ của gia đình. Với sự kính trọng
và lịng biết ơn sâu sắc, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới:
Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau Đại học, các phịng ban
và các Thầy Cơ giáo Trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định đã tận
tình chỉ bảo, chia sẻ cho tôi kiến thức và kinh nghiệm quý báu, tạo
điều kiện, giúp đỡ tôi trong thời gian học tập tại trường.
TS.BS Chu Thị Tuyết, cô đã hướng dẫn, đồng hành giúp đỡ
động viên tôi trong suốt thời gian nghiên cứu thực hiện chuyên đề.

Tôi chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Lãnh đạo và đồng
nghiệp khoa Thần Kinh Bệnh viện Bạch Mai đã quan tâm giúp đỡ
tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện chuyên đề.
Tôi cũng bày tỏ lòng biết ơn tới bạn bè, đồng nghiệp và tập thể lớp
chuyên khoa I - khóa 1, những người đã dành cho tơi rất nhiều tình cảm và
là nguồn cổ vũ động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện chun đề.

Cuối cùng, tơi xin gửi lời cảm tạ chân thành tới tất cả những
người bệnh, các cơ bác anh chị người thân và người nhà chăm
sóc của những người bệnh, đã đồng ý tham gia nghiên cứu, cung
cấp thông tin giúp cho tôi thực hiện được chuyên đề này.

ii

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan chuyên đề: “Thực trạng chăm sóc dinh dưỡng cho
người bệnh đột quỵ não có rối loạn nuốt tại khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch
Mai’’ là một đánh giá độc lập của bản thân tôi, các kết quả trong chuyên đề là
trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất cứ cơng trình nào khác.
Chuyên đề này là một trong những sản phẩm mà tôi đã nỗ lực nghiên
cứu thực hiện trong quá trình học tập tại trường và thực tập tại Bệnh viện.
Q trình viết bài có sự hướng dẫn của TS.BS Chu Thị Tuyết cùng sự giúp đỡ
tận tình của các Thầy, Cô Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định.

Hà Nội ngày 30 tháng 12 năm 2020

Học viên

Đào Thị Thu Hoài


iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BVBM

Bệnh viện Bạch Mai

BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

CS

Chăm sóc

RLN

Rối loạn nuốt

IDDSI

International Dysphagia Diet Standardisation Initiative
Khung khái niệm chế độ ăn cho người Rối loạn nuốt Quốc tế

SGA

Subjective global assessment of nutritional status
Đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng theo chủ quan

SDD

Suy dinh dưỡng


4


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................................ 1

Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN.............................................. 3
1.1. Cơ sở lý luận............................................................................................................. 3
1.1.1. Đại cương............................................................................................................ 3
1.1.2. Tình trạng dinh dưỡng của người bệnh đột quỵ não:........9
1.1.3. Chế độ dinh dưỡng cho người bệnh rối loạn nuốt.............10
1.1.4. Một số yếu tố liên quan đến người bệnh đột quỵ mắc rối loạn nuốt 12

1.2. Cơ sở thực tiễn..................................................................................................... 13
Chương 2: MƠ TẢ THỰC TRẠNG CHĂM SĨC......................................... 19
2.1. Thực trạng của vấn đề:................................................................................... 19
2.1.1. Sơ lược về khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai và đặc điểm bệnh

nhân đột quỵ não mắc Rối loạn nuốt điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai
................................................................................................................................................. 19

2.1.2. Đặc điểm người bệnh đột quỵ mắc rối loạn nuốt khoa Thần kinh . 20

2.1.3. Thực trạng kiến thức của người chăm sóc.............................. 23
2.2. Các ưu nhược điểm........................................................................................... 30
2.2.1. Ưu điểm.............................................................................................................. 30
2.2.2. Nhược điểm..................................................................................................... 30
2.3. Nguyên nhân của các việc đã làm được và chưa làm được
.................................................................................................................................................... 31

2.3.1. Nguyên nhân của các việc đã làm được:................................... 31
2.3.2. Nguyên nhân của việc chưa làm được........................................ 31
Chương 3: ĐỀ XUẤT MỘT SỐ GIẢI PHÁP....................................... .…..333
KẾT LUẬN..................................................................................................................... ..355

iv

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Phân bố theo nhóm tuổi, giới, dân tộc..................................... 20
Bảng 2.2. Phân bố tỉ lệ mắc rối loạn nuốt...................................................... 21
Bảng 2.3. Bảng chỉ số BMI của người bệnh................................................. 21
Bảng 2.4. Bảng chỉ số SGA đánh giá nguy cơ SDD của người bệnh
22

Bảng 2.5. Bảng phân bố tỉ lệ một số bệnh lý kèm theo........................ 22
Bảng 2.6. Tỉ lệ người bệnh mắc các bệnh lý kèm theo........................22
Bảng 2.7. Trình độ văn hóa của người chăm sóc người bệnh.......23
Bảng 2.8.

Kiến thức của người chăm sóc về nhận biết các dấu hiệu của bệnh.. 24

Bảng 2.9. Kiến thức của người chăm sóc về biến chứng bệnh....27
Bảng 2.10. Nguồn thơng tin về bệnh người chăm sóc có được.. .27
Bảng 2.11. Nguồn thơng tin người chăm sóc tin tưởng...................... 29
Bảng 2.12. Sự tuân thủ chế độ ăn........................................................................ 30


v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 2.1. Kiến thức của người chăm sóc về tư thế cho người bệnh khi

cho người bệnh ăn, uống........................................................... 26
Biểu đồ 2.2.Kiến thức của người chăm sóc về chế biến suất ăn cho người

bệnh............................................................................................................ 26
Biểu đồ 2.3. Kiến thức của người chăm sóc về tầm quan trọng của chăm sóc

răng miệng cho người bệnh..................................................... 27
Biểu đồ 2.4. Sự tiếp cận thông tin về bệnh.............................................. 28
Biểu đồ 2.5. Kiến thức cơ bản khi chuẩn bị bữa ăn cho người bệnh
.................................................................................................................................................... 29


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ là một trong những bệnh thần kinh cấp tính phổ biến nhất,
nhóm bệnh gây tử vong và tàn tật hàng đầu trên thế giới và để lại nhiều di
chứng nặng nề. Bệnh nhân đột quỵ não mắc viêm phổi đặt ra một khối
lượng công việc khổng lồ và tốn kém cho các dịch vụ chăm sóc tại bệnh
viện. Bằng chứng cho thấy bổ sung dinh dưỡng đầy đủ và cho ăn đúng
cách giúp giảm tỉ lệ viêm phổi do hít sặc, cải thiện tình trạng dinh dưỡng,
tăng khả năng hồi phục, rút ngắn thời gian nằm viện và giảm tỉ lệ tử vong.
Tại Việt Nam, mỗi năm có khoảng 230.000 người bị đột quỵ, 90% số người
sống sót sau đột quỵ phải sống chung với các di chứng về thần kinh và vận động,
tỉ lệ suy dinh dưỡng, viêm phổi sau đột quỵ rất cao, từ 30 đến 50% [1]. Hầu hết
người bệnh sống sót sau đột quỵ bị suy giảm tình trạng sức khỏe cả về thể chất
và tinh thần, phụ thuộc vào người chăm sóc ở các mức độ khác nhau.
Tại các nước phát triển, chế độ dinh dưỡng cho người bệnh đột quỵ được
chia thành nhiều giai đoạn và được chế biến tùy theo khả năng nuốt của người
bệnh. Ngăn ngừa nguy cơ hít sặc dẫn đến viêm phổi hít và suy dinh dưỡng là nền
tảng trong quản lý dinh dưỡng và chăm sóc người bệnh đột quỵ. Nhiều nghiên
cứu cho thấy, ni ăn đúng cách giúp giảm tỉ lệ viêm phổi do hít sặc ở người
bệnh đột quỵ, đặc biệt ở người bệnh đột quỵ não mắc chứng rối loạn nuốt. Tại

khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai, người bệnh đột quỵ não được sàng lọc chức
năng nuốt trước khi nuôi ăn đường miệng tại giường ngay trong 4 giờ đầu sau
khi nhập viện. Người bệnh có biểu hiện suy giảm chức năng nuốt được chỉ định
chế độ dinh dưỡng phù hợp với khả năng nhai nuốt của người bệnh do bệnh viện
cung cấp. Cho đến nay, nhiều bệnh viện tại Việt Nam chưa cung cấp chế độ ăn
chuyên biệt cho người bệnh đột quỵ mắc chứng khó nuốt, việc ni ăn cho người
bệnh còn phụ thuộc vào người nhà người bệnh do đó nhiều người bệnh đột quỵ
khi nhập viện đã mắc viêm phổi. Để tìm hiểu thực trạng về chăm sóc dinh dưỡng
cho người bệnh đột quỵ não mắc rối loạn nuốt


2

nhằm có định hướng cho hoạt động giáo dục truyền thông sức
khỏe tiếp theo, tôi tiến hành nghiên cứu chuyên đề:
“Thực trạng chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh đột quỵ não
có rối loạn nuốt tại khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu:

1. Mô tả thực trạng chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh đột
quỵ não mắc rối loạn nuốt nhập viện tại khoa Thần kinh
Bệnh viện Bạch Mai năm 2020.
2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao kiến thức chăm sóc dinh
dưỡng cho người bệnh đột quỵ não mắc rối loạn nuốt tại
khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai.
Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 9 năm 2020 đến tháng 11
năm 2020, tại khoa Thần kinh, Bệnh viện Bạch Mai.


3

Chương 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1. Cơ sở lý luận
1.1.1. Đại cương
1.1.1.1. Đột quỵ và rối loạn nuốt sau đột quỵ
Đột quỵ được định nghĩa là tình trạng suy giảm thần kinh cấp tính kéo
dài hơn 24 giờ hoặc tới khi tử vong. Những triệu chứng thần kinh khu trú phù
hợp với vùng não do động mạch bị tổn thương phân bố, không do nguyên
nhân chấn thương sọ não. Nhồi máu não chiếm đến từ trên 85% trong tổng số
các ca đột quỵ. Theo báo cáo năm 2016 của tổ chức Đột quỵ Thế giới, hiện có
tới 17 triệu trường hợp đột quỵ mỗi năm với khoảng 6 triệu trường hợp tử
vong và 5 triệu người sống sót với các di chứng gây tàn tật trong thời gian
dài, thậm chí vĩnh viễn[2]. Hầu hết số người sống sót sau đột quỵ phải sống
chung với các di chứng nặng nề về thần kinh và vận động như: Liệt nửa
người, rối loạn nuốt, thất ngơn, viêm phổi, suy giảm trí nhớ, trầm cảm…Sức
khỏe thể chất và tinh thần suy giảm ở các mức độ khác nhau.

Rối loạn nuốt và viêm phổi rất thường gặp sau đột quỵ. Theo
Rosemary Martino và cộng sự, tỉ lệ rối loạn nuốt ở các ca đột quỵ cấp dao
động từ 29 đến 67% [1]. Nguy cơ tử vong ở người bệnh đột quỵ có rối loạn
nuốt cao gấp đôi so với các trường hợp không rối loạn nuốt. Nhiều nghiên
cứu chứng minh người bệnh có rối loạn nuốt sau đột quỵ có tỉ lệ viêm phổi
do hít sặc cao hơn, thời gian nằm viện dài hơn và mức độ tàn tật nặng nề
hơn [3]. Thực tế cho thấy, nếu rối loạn nuốt sau đột quỵ được phát hiện
sớm và kiểm sốt tốt sẽ góp phần làm giảm nguy cơ viêm phổi hít, giảm
chi phí điều trị, rút ngắn thời gian nằm viện và tỉ lệ tử vong [4]

1.1.1.2. Sinh lý nuốt:
Nuốt là một động tác nửa tùy ý, nửa tự động cơ chế phức
tạp, được chia ra làm ba giai đoạn

4

Giai đoạn nuốt có ý thức (giai đoạn miệng): viên thức ăn được
đặt trên lưỡi, lưỡi cử động đưa lên trên và ra sau đẩy thức ăn vào
họng. Bắt đầu từ đây nuốt đã trở thành phản xạ tự động.
Giai đoạn khơng có ý thức: viên thức ăn kích thích vùng nhận cảm nuốt
ở quanh vòm họng, đặc biệt là các cột hạnh nhân. Xung động truyền về
trung tâm nuốt ở hành não theo các sợi cảm giác của dây thần kinh tam
thoa, dây IX. Từ trung tâm xung động theo các dây thần kinh V, IX , X và XII
đến họng và thực quản gây co các cơ của họng theo trình tự sau:

o Họng mềm bị kéo lên trên để đóng lỗ mũi sau, ngăn sự trào
ngược thức ăn vào khoang mũi.
o Các nếp gấp của vòm họng hai bên được kéo vào giữa tạo thành
một rãnh dọc để thức ăn qua đó vào họng sau. Rãnh này khơng
cho những thức ăn hoặc vật có kích thước lớn đi qua.

o Các dây thanh âm nằm sát cạnh nhau, thanh quản được các
cơ cổ kéo lên trên và ra trước. Động tác này cùng với sự có
mặt của các dây chằng làm cho nắp thanh quản bị đưa ra sau
che kín thanh mơn, ngăn khơng cho thức ăn đi vào khí quản.
o Thanh quản bị kéo lên trên cũng làm mở rộng khe thực quản,
cơ thắt họng, thực quản giãn ra, đồng thời toàn bộ cơ thành
họng co lại đẩy thức ăn từ họng vào thực quản.
Toàn bộ giai đoạn này kéo dài 1 đến 2 giây
Giai đoạn thực quản: chức năng chủ yếu của thực quản là đẩy thức ăn từ họng
vào dạ dày nhờ các sóng nhu động. Thời gian thức ăn di chuyển trong thực quản
khoảng 8-10 giây. Nếu người ta ăn ở tư thế đứng, thức ăn sẽ chuyển nhanh hơn

(chỉ mất 5-8 giây) do tác dụng của trọng lực kéo thức ăn xuống.

o Các sóng nhu động của thực quản được dây thần kinh số IX,
dây X và đám rối thần kinh Auerbach ở thực quản kiểm sốt.
o Khi các sóng nhu động của thực quản đến gần dạ dày, cơ thắt dạ dày -thực
quản giãn ra đồng thời với sự giãn của phần trên dạ dày, sóng nhu động ở


5

phía sau viên thức ăn đẩy nó vào dạ dày. Bình thường cơ thắt
dạ dày -thực quản ở trạng thái co trương lực để ngăn cản sự
trào ngược của thức ăn acid từ dạ dày lên thực quản.
o Toàn bộ giai đoạn này kéo dài 1-2 giây.
Có thể nói, bất kỳ sự rối loạn nào trong các giai đoạn trên đều dẫn
đến rối loạn nuốt.

Hình 1.1: Cơ chế nuốt
1.1.1.3: Rối loạn nuốt:
Định nghĩa: Rối loạn nuốt là rối loạn chức năng cơ chế động
tác nuốt dẫn đến việc khó đưa thức ăn hay chất lỏng một cách an
toàn từ miệng đến dạ dày [5].
1.1.1.4. Các dạng rối loạn nuốt:
- Rối loạn nuốt giai đoạn miệng
- Rối loạn nuốt giai đoạn hầu
- Rối loạn nuốt giai đoạn thực quản


6

1.1.1.5. Biến chứng của rối loạn nuốt:
- Biến chứng hô hấp: Viêm phổi hít
- Suy dinh dưỡng
- Mất nước
- Giảm chất lượng cuộc sống
- Tử vong
1.1.1.6. Sinh lý bệnh của rối loạn nuốt sau đột quỵ não:
Rối loạn nuốt ở bệnh nhân tai biến mạch não xuất hiện là do mất
tính phối hợp và rối loạn chức năng thứ phát của nhóm cơ vùng hầu
với mất sự kiểm sốt của hệ thống thần kinh trung ương. Các tổn
thương não gây rối loạn nuốt khơng đặc hiệu vì nhiều tổn thương khác
nhau trên não có thể gây ra rối loạn nuốt, tuy nhiên khi tổn thương thân
não, rối loạn nuốt có khuynh hướng xảy ra nhiều hơn [6].

1.1.1.7. Nguyên nhân gây rối loạn nuốt [7]
- Phụ thuộc vào diện vận động của cơ vùng hầu-họng trên
bán cầu không bị tổn thương
- Sự nguyên vẹn của bộ phận phát ra xung động của động tác nuốt ở thân

não
- Độ trễ của cung phản xạ hầu và mức độ tổn thương giác quan: thời
gian đưa lên thanh quản trong hoạt động nuốt bị chậm lại, giảm mức độ
nhạy cảm của thanh quản và có liên quan đến độ nặng của hít sặc.

- Vai trò của sự tương tác cảm giác - vận động trong sự
kiểm soát nuốt. 1.1.1.8. Triệu chứng của rối loạn nuốt: [3]
Triệu chứng chính
- Ho là triệu chứng biểu hiện hít sặc của rối loạn nuốt, nhất là
ho ngay sau khi ăn
- Nghẹn.

- Giọng khàn có thể liên tục hoặc sau nuốt nước bọt.
- Không nhai được


7

- Thở gấp.
- Nuốt nước bọt khó khăn hoặc khơng thể thực hiện được có thể kèm
theo triệu chứng chảy nước dãi bên khóe miệng hoặc chảy nước dãi liên tục.

Các triệu chứng lâm sàng gợi ý vị trí rối loạn sinh lý quá trình nuốt:

Dấu hiệu và triệu chứng rối loạn nuốt giai
đoạn miệng: - Tồn đọng thức ăn trong miệng
- Chảy nước dãi
- Trào ngược miệng/ mũi
Dấu hiệu và triệu chứng rối rối loạn nuốt giai
đoạn hầu: - Chảy nước dãi
- Trào ngược qua mũi
- Khó khăn khởi đầu nuốt/ trì hỗn q
trình nuốt - Ho hoặc sặc trong khi nuốt
- Ho chủ động không hiệu quả Sụt cân không rõ nguyên nhân

Dấu hiệu và triệu chứng rối rối loạn nuốt giai đoạn thực
quản: - Cảm giác thức ăn còn đọng lại ở cổ họng, ngực

- Chảy nước dãi
- Viêm phổi gần đây
- Sụt cân không rõ nguyên nhân Thay đổi thói quen ăn uống

1.1.1.9. Chẩn đốn rối loạn nuốt:
Việc chẩn đoán rối loạn nuốt căn cứ vào:[8]
- Thực hiện đánh giá lâm sàng bao gồm hai bước
+ Bước 1: Tiến hành nghiệm pháp sàng lọc rối loạn nuốt
thực hiện bởi các nhân viên y tế được đào tạo cho việc sàng lọc
tại các đơn vị cấp cứu hoặc khoa phòng.
+ Bước 2: Thực hiện các phương pháp lượng giá lâm sàng tại giường
đã được chuẩn hóa bởi các bác sỹ chuyên khoa tại các khoa lâm sàng


8

- Lượng giá can thiệp cận lâm sàng: Nội soi ống mềm đánh giá
nuốt (Fibre Endoscopic Evaluation of Swallowing - FEES), chiếu X
quang có ghi hình (Videofluoroscopy - VFS). Nghiệm pháp chuyên sâu
này được các chuyên gia thực hiện. Phương pháp can thiệp cận lâm
sàng VFS được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đốn rối loạn nuốt

* Hít sặc thầm lặng (khơng triệu chứng):
- Hít sặc là hiện tượng thức ăn, dị vật xâm nhập vào đường
thở dưới dây thanh âm.
- Hít sặc thầm lặng là sự xâm nhập của thức ăn hoặc dịch lỏng (dị vật)
bên dưới dây thanh âm mà không gây triệu chứng ho, điều này do nhiều bệnh
nhân khơng có phản xạ ho nhất là khi có nhiều thức ăn đi qua dây thanh, tần
suất của hiện tượng này khá cao, có nghiên cứu cho thấy từ 50,7% cho đến
67% [9].Thời điểm hít sặc thầm lặng thường sau bữa ăn hoặc trong lúc ngủ do
trào ngược thức ăn hoặc trào ngược dạ dày thực quản.

1.1.1.10. Biến chứng của rối loạn nuốt sau đột quỵ não
Rối loạn nuốt sau đột quỵ là yếu tố thuận lợi tăng nguy cơ hít sặc ở người

bệnh và là nguyên nhân dẫn đến viêm phổi. Thức ăn vận chuyển chậm và ứ đọng
tại hầu họng làm tăng nguy cơ xâm nhập thức ăn, dịch tiết hầu họng vào đường
thở gây nên tình trạng hít sặc và là yếu tố tiềm tàng gây viêm phổi. Một phần ba
bệnh nhân hít sặc bị viêm phổi, tỉ lệ tử vong ở nhóm này là 3,8% ở nhiều nghiên
cứu[8],[10],[11],[12]. Một nghiên cứu tại Mỹ cho thấy chi phí tăng thêm ở mỗi
người bệnh viêm phổi, cũng là lý do chính để sử dụng kháng sinh liên quan rối
loạn nuốt so với bệnh nhân không mắc rối loạn nuốt là 14.836 USD [13]. Các nhà
nghiên cứu ước tính, tại Mỹ chi phí tăng thêm cho người bệnh rối loạn nuốt là gần
550 triệu đô la trong hai năm [14],[10]. Nghiên cứu của Phan Nhật Trí, Nguyễn Thị
Thu Hương trên 200 bệnh nhân đột quỵ não cấp cho thấy tỉ lệ viêm phổi hít ở
người bệnh có rối loạn nuốt sau đột quỵ lên đến 73,4% và cũng là lý do chính để
sử dụng kháng sinh, tỉ lệ rối loạn nuốt gia tăng theo độ nặng của bệnh. Rối loạn
nuốt dẫn đến hít sặc là yếu tố thúc đẩy tử


9

vong ở người bệnh đột quỵ nặng thông qua hội chứng tắc nghẽn đường
hô hấp đồng thời là nguyên nhân chính dẫn đến viêm phổi và ảnh hưởng
đến kết quả điều trị [15]. Theo hướng dẫn của hội Dinh dưỡng lâm sàng và
chuyển hóa châu Âu và Hoa Kỳ, việc sàng lọc, phát hiện và quản lý rối loạn
nuốt cho người bệnh sau đột quỵ làm giảm đáng kể nguy cơ viêm phổi và
nên được thực hiện cho tất cả người bệnh đột quỵ khi nhập viện [1],[2].
Người bệnh rối loạn nuốt sau đột quỵ gặp phải vấn đề tâm lý, xã hội do
phải thay đổi chế độ ăn uống. Khó khăn trong lựa chọn thức ăn, thức ăn khơng
theo sở thích và khẩu vị, cùng với cảm giác phụ thuộc đem lại gánh nặng tâm lý
cho người bệnh, đe dọa khả năng độc lập và tính tự chủ của người bệnh. Tâm lý
lo sợ bị sặc khi ăn uống nên thường giảm hoặc tự hạn chế lượng thức ăn nước
uống làm tăng nguy cơ thiếu hụt các chất dinh dưỡng và hậu quả là suy dinh
dưỡng, mất nước kéo dài và là yếu tố thuận lợi cho nhiễm các nhiễm trùng cơ

hội. Hạn chế vận động do đột quỵ cũng là một trong yếu tố nguy cơ gây nên xẹp
phổi, teo cơ, cứng khớp, loét ép… những biến chứng sau đột quỵ trở thành gánh
nặng cho người bệnh, người nhà và cả hệ thống chăm sóc sức khỏe.

1.1.2. Tình trạng dinh dưỡng của người bệnh đột quỵ não:
Nghiên cứu của Poels và cộng sự tại Hà Lan cho thấy tỉ lệ suy
dinh dưỡng của người bệnh đột quỵ não tại thời điểm nhập viện là 73%.
Nghiên cứu của Gariballa & Sinclair đã cho thấy suy dinh dưỡng có liên
quan đến tiên lượng kém ở cả người bệnh đột quỵ nhồi máu não và đột
quỵ chảy máu não. Suy dinh dưỡng do thiếu hụt protein và năng lượng
(PEM) của người bệnh khi nhập viện sẽ làm giảm khả năng phục hồi tổn
thương sau đột quỵ nhồi máu não, thời gian nằm viện dài hơn và tỷ lệ
tử vong cao hơn. Tỉ lệ người bệnh suy dinh dưỡng sau đột quỵ mắc
loét tì đè, nhiễm trùng đường tiết niệu và đường hơ hấp cao hơn những
người có tình trạng dinh dưỡng tốt. Sau đột quỵ, người bệnh bị sống
phụ thuộc và phải đối mặt với nhiều nguy cơ như giảm khả năng vận
động, yếu tay chân, rối loạn nuốt, chán ăn, suy giảm nhận thức, và cơ
lập xã hội...đó cũng là các yếu tố nguy cơ gây suy dinh dưỡng [16].


10

Có nhiều lý do để cho rằng, tất cả những bệnh nhân có tình trạng
suy yếu chức năng thần kinh cấp hoặc mạn tính đều có nguy cơ suy dinh
dưỡng. Do tiến trình suy thối chức năng làm giảm khả năng tự chăm sóc
bản thân, do suy yếu khả năng ăn hoặc nuốt dẫn đến giảm toàn bộ thức ăn
ăn vào. Chắc chắn rằng, người bệnh sau đột quỵ ít hay nhiều phụ thuộc
vào người thân hay người chăm sóc tùy giai đoạn bệnh. Ở người bệnh đột
quỵ mắc rối loạn nuốt, phát hiện giai đoạn khác nhau của tình trạng khó
nuốt để cung cấp thức ăn nước uống phù hợp mang ý nghĩa sống còn

trong ngăn ngừa nguy cơ hít sặc dẫn đến viêm phổi [9].
Cho đến thời điểm hiện tại tại ở Việt Nam, vẫn chưa có nhiều bệnh viện có
chế độ dinh dưỡng riêng biệt dành cho người bệnh mắc rối loạn nuốt cũng như
theo dõi và đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh. Nhận biết sớm các
dấu hiệu và triệu chứng rối loạn chức năng nuốt một khi chúng xuất hiện là tối
quan trọng cho việc áp dụng sớm một kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng thích hợp
và an tồn nhằm đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của từng cá nhân cũng như đưa ra
khuyến cáo và hướng dẫn cơ bản cho người nhà và người chăm sóc. Rất nhiều
nghiên cứu cho thấy việc thiết lập đội chăm sóc có đầy đủ các thành viên bao
gồm: bác sỹ và điều dưỡng chuyên khoa, chuyên viên vật lý trị liệu, tâm lý trị liệu,
ngôn ngữ trị liệu, dược sĩ và chuyên gia dinh dưỡng lâm sàng là cần thiết. Tinh
thần làm việc tập thể là chìa khóa để tối ưu hiệu quả điều trị, đưa ra chế độ chăm
sóc dinh dưỡng phù hợp cho từng người bệnh trong và sau khi ra viện ngăn
ngừa đột quỵ tái phát và các biến chứng của bệnh [2]

1.1.3. Chế độ dinh dưỡng cho người bệnh rối loạn nuốt
Nhu cầu năng lượng của mỗi bệnh nhân được điều chỉnh tùy tình trạng rối
loạn thần kinh, biểu hiện lâm sàng cũng như mục tiêu điều trị. Người bệnh có
trọng lượng cơ thể bình thường cần 25 - 30 kcalo/kg để ni dưỡng, bệnh nhân
béo phì cần ít hơn, bệnh nhân nhẹ cân hoặc có mức sử dụng năng lượng cao như
bị co giật hay Parkinson cần mức năng lượng cao hơn, từ 35 - 40 kcalo/kg. Một số
chế độ ăn riêng biệt dành cho người bệnh khó nuốt theo từng mức độ được thực
hiện ở nhiều nước trên thế giới [17].Với bệnh nhân suy thần


11

kinh cấp tính hay hơn mê, việc bắt đầu ni ăn qua ống thông là cần
thiết. Trào ngược dạ dày, hít sặc thầm lặng cùng mất khả năng ho có
thể dẫn đến hít phải dịch tiết, thức ăn, vi khuẩn xâm nhiễm vào vào

đường thở gây viêm phổi. Với bệnh nhân tỉnh táo, chức năng nuốt cần
được đánh giá và kiểm soát để chắc chắn dinh dưỡng đường miệng
được an tồn. Phân loại khó nuốt và đánh giá để quyết định kết cấu
thức ăn và đường nuôi dưỡng phù hợp được tóm tắt như sau [18]

Giai đoạn
Khơng khó
nuốt

Sinh lý

Đánh giá

Nuốt và phản xạ ho bình Khơng cần điều chỉnh thức
thường, vận động miệng ăn, nước uống.
bình thường

Khó nuốt nhẹ Khơng có hiện tượng hít sặc, Ăn đường miệng bình
giai đoạn
nuốt và phản xạ ho bình thường, khơng cần trợ giúp,
miệng, hầu

thường, vận động miệng hơi cần trị liệu lời nói và ngơn
bất thường.

ngữ.

Khó nuốt vừa Có nguy cơ hít sặc bất ngờ, Ăn đường miệng nhưng cần
phải
nuốt và phản xạ ho bình thay đổi độ đặc, kết cấu thức

thường hoặc giảm ít, vận ăn. Người bệnh cần trợ giúp
động miệng bất bình thường khi ăn, khuyên người bệnh ăn
mức trung bình.

chậm.

Khó nuốt vừa Có nguy cơ hít sặc, nuốt và Hạn chế thức ăn có độ đặc
phải đến nặng phản xạ ho có, mặc dù bất thay đổi khi ăn đường miệng.
thường hoặc chậm, rối loạn Hướng dẫn cặn kẽ cho người
vận động miệng.

bệnh khi ăn. Nên nuôi ăn qua
ống thơng một phần để đáp
ứng nhu cầu năng lượng.

Khó nuốt
nặng

Nguy cơ hít sặc cao, nuốt và Khơng ăn đường miệng, hoặc
phản xạ ho khơng đầy đủ và ăn một ít thức ăn đặc biệt
không nhịp nhàng, hạn chế được hướng dẫn và kiểm sốt
vận động miệng, khơng bởi các chun viên chăm sóc
kiểm sốt được việc nuốt có chun mơn. Nuôi ăn


12

khối lượng lớn.

đường ruột (EN). Nuôi ăn

tĩnh mạch (PN) chỉ khi có suy
dinh dưỡng trầm trọng hoặc
ni EN khơng đủ nhu cầu.

Khó nuốt
rất nặng

Có tình trạng hít sặc, khơng Khơng ăn đường miệng, ni
có phản xạ ho, khơng có bất ăn qua ống thơng (EN) hồn
kỳ hoạt động nuốt nào vùng tồn, ni ăn tĩnh mạch (PN)
miệng, hầu.

chỉ khi có SDD trầm trọng.

Các hướng dẫn chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh đột quỵ tại
nhiều quốc gia trên thế giới đồng thuận đưa ra khuyến nghị [19],[20],[21]:

Sàng lọc khả năng nuốt trước khi cho ăn đường miệng
Thay đổi tư thế phù hợp khi ăn bằng cách tạo thuận lợi cho khả
năng vận chuyển và hình thành viên thức ăn nuốt dễ dàng vào
thực quản dạ dày - (ngồi, đầu cao, cằm hạ thấp...)
Thay đổi kết cấu thức ăn phù hợp với khả năng nhai nuốt (đặc,
mềm, xay nhuyễn…).
Duy trì nguồn cung cấp dinh dưỡng đầy đủ và phù hợp với bệnh lý
kèm theo (năng lượng, nước, vitamin, khoáng và các chất đa lượng)

Đề phòng biến chứng.
Tái thiết lập ăn uống đường miệng an toàn tối ưu (nếu phải ăn
qua ống thơng dạ dày thì cần có thời gian chuyển tiếp luyện tập
ăn đường miệng trước khi rút ống thông)

1.1.4. Một số yếu tố liên quan đến người bệnh đột quỵ mắc rối loạn nuốt
1.1.4.1. Tuổi: Có sự liên quan giữa tuổi cao và khó nuốt, độc lập với tình trạng
bệnh. Trong nghiên cứu của Gordon và CS cho thấy, nhóm người bệnh khó nuốt
có tuổi trung bình là 73, cao hơn nhóm khơng khó nuốt, tuổi trung bình là 67
(p<0.05) [22]. Quan sát việc uống một lượng thức ăn lỏng 20cc ở người cao tuổi,
thời gian vận chuyển tăng ít nhất 25 đến 30%, các hiệu ứng thường rõ ràng hơn ở
người bị bệnh mạn tính (như tăng huyết áp, đái tháo đường), độ mở thực


13

quản trên chậm hơn từ 12 đến 18%, mặt khác, người lớn tuổi hơn có
cổ họng lớn hơn và dài hơn, thành sau họng mỏng hơn làm gia tăng
nguy cơ hít sặc. Những phát hiện này chỉ ra rằng, ở người cao tuổi
có nguy cơ khó nuốt lớn hơn do thời gian vận chuyển thức ăn kéo
dài, mức độ rối loạn ý thức và giảm phản xạ làm thay đổi cảm nhận.
Bất cứ thứ gì trong hầu họng khơng được nuốt vào hết, đều là mối
đe dọa tiềm tàng cho nhiễm khuẩn và viêm đường hô hấp sau này.
1.1.4.2. Giới tính: Chưa có nhiều nghiên cứu nhận thấy mối liên quan
giữa tỉ lệ rối loạn nuốt và giới tính. Tỉ lệ rối loạn nuốt phụ thuộc phần
nhiều vào mức độ và vị trí tổn thương não trong nhồi máu não.
1.1.4.3. Vị trí nhồi máu và bán cầu tổn thương: Rối loạn nuốt hay gặp nhiều
hơn ở bệnh nhân tổn thương nhồi máu não diện rộng và nhồi máu não giới
hạn so với nhồi máu não ổ khuyết. Nhiều nghiên cứu cho thấy tổn thương
vùng thân não có tỉ lệ rối loạn nuốt cao hơn hẳn các vùng còn lại.

1.1.4.4. Bệnh lý kết hợp: Sự kết hợp của bệnh lý cùng lúc như:
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy tim sung huyết, suy giảm miễn
dịch, các bệnh mạn tính liên quan thần kinh, cơ (cachexia) được
xem là nguyên nhân tăng độ nặng của rối loạn nuốt.

1.1.4.5.Thuốc: Các loại thuốc làm giảm sản xuất nước bọt, gây
khô miệng, làm giảm sự trơn tru trong quá trình hình thành và vận
chuyển viên thức ăn, điều này rõ hơn ở người cao tuổi do người
cao tuổi có một sự giảm các tế bào acinar sản xuất nước bọt.
1.2. Cơ sở thực tiễn
Chế độ chăm sóc dinh dưỡng cho người rối loạn nuốt sau đột quỵ
trên thế giới và tại Việt Nam
Trên thế giới:
Rối loạn nuốt sau đột quỵ rất thường gặp và là yếu tố thuận lợi cho viêm
phổi do người bệnh dễ bị hít sặc hoặc hít sặc thầm lặng, phát hiện rối loạn nuốt là
một phần quan trọng trong quản lý đột quỵ não cấp. Tỉ lệ rối loạn nuốt ở bệnh
nhân sau đột quỵ não cấp ở nhiều nghiên cứu là trên 50%, sau 1 tuần là 25 - 30%
[22],[23] và có thể tồn tại nhiều tháng sau đột quỵ. Cơ quan nghiên


14

cứu y tế và chất lượng Hoa Kỳ ước tính, rối loạn nuốt do đột quỵ và bệnh lý thần
kinh ảnh hưởng đến khoảng 600.000 người mỗi năm tại Hoa Kỳ, trong đó rối loạn
nuốt giai đoạn hầu họng xảy ra trong khoảng 10% của tất cả các bệnh nhân sau
đột quỵ cấp tính đang điều trị nội trú, 30% tại các trung tâm phục hồi chức năng,
50% bệnh nhân tại các cơ sở điều dưỡng [14]. Tại Canada, ước tính có 20.000
người mắc rối loạn nuốt thứ phát sau đột quỵ mỗi năm. Tỉ lệ viêm phổi cao xảy ra
ở những ca bệnh không vượt qua được nghiệm pháp uống nước. Thực tế, khó có
thể đánh giá số lượng thức ăn tồn đọng gây ra hiện tượng hít sặc. Tuy nhiên, mức
độ hít sặc được quan sát bằng chiếu X - quang có ghi hình (VFS) là yếu tố quan
trọng quyết định trong quản lý viêm phổi hít ở bệnh nhân. Dự đoán khả năng tiến
triển của viêm phổi từ tình trạng hít sặc cịn phụ thuộc vào các yếu tố khác như
tình trạng miễn dịch, thể trạng chung của người bệnh. Sellar và cộng sự nghiên
cứu hồi cứu 412 bệnh nhân đột quỵ trong vòng 3 tháng. Trong khoảng thời gian

này,160 bệnh nhân được chẩn đoán xác định hoặc nghi ngờ viêm phổi. Các yếu tố
nguy cơ của viêm phổi bao gồm: Trên 65 tuổi, thất ngôn, chỉ số Rankin>4, thang
điểm tâm thần <8 và thất bại trong việc uống nước. Sự có mặt của nhiều hơn hai
yếu tố nguy cơ có độ nhạy 90,9% độ đặc hiệu 75,6% trong tiến triển dẫn đến viêm
phổi[11],[14]. Tỉ lệ tử vong sau đột quỵ do viêm phổi có liên quan đến hít sặc tăng
lên 3% trong vịng 3 tháng, 6% trong năm đầu tiên, như vậy trong nghiên cứu này
viêm phổi do hít sặc làm tăng tỉ lệ tử vong một cách rõ rệt [13]. Hậu quả kinh tế,
chi phí y tế cho rối loạn nuốt đối với hệ thống chăm sóc sức khỏe là rất lớn, chi
phí điều trị viêm phổi ở Canada ước tính 1000 USD cho mỗi ngày nằm viện. Một
nghiên cứu tại Mỹ cho thấy chi phí tăng thêm ở mỗi người bệnh viêm phổi liên
quan rối loạn nuốt so với bệnh nhân không mắc rối loạn nuốt là 14.836 USD[13].
Các nhà nghiên cứu ước tính, tại Mỹ chi phí tăng thêm cho người bệnh rối loạn
nuốt là gần 550 triệu đô la trong hai năm [14],[10]. Bên cạnh sự suy giảm về mặt
chức năng cơ thể, rối loạn nuốt ảnh hưởng tiêu cực đáng kể, sức khỏe thể chất
và tinh thần, đến chất lượng cuộc sống của người bệnh.

Năm 2013, hiệp hội khoa học phục hồi chức năng nuốt Nhật Bản đưa ra
khuyến nghị phân loại giai đoạn thức ăn điều tiết sự nuốt. Quy trình cung cấp