Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm thương tổn giải phẫu và kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực thấp và thắt lưng không vững do chấn thương bằng nẹp vít

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

           BỘ QUỐC PHỊNG

HỌC VIỆN QN Y

HỒNG THANH TÙNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM THƯƠNG TỔN 
GIẢI PHẪU VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY 
CỘT SỐNG NGỰC THẤP VÀ THẮT LƯNG KHƠNG VỮNG 
DO CHẤN THƯƠNG BẰNG NẸP VÍT

Chun ngành

: Ngoại khoa

Mã số

: 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1.

PGS.TS. VÕ VĂN NHO

2.

PGS.TS. NGUYỄN HÙNG MINH

2

HÀ NỘI ­ 2019
LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tơi 
với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn. 
Các kết quả  nêu trong luận án là trung thực và được  
cơng bố  một phần trong các bài báo khoa học. Luận án chưa  
từng được cơng bố. Nếu có điều gì sai tơi xin hồn tồn chịu  
trách nhiệm. 
Tác giả

Hồng Thanh Tùng


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Chữ viết tắt
Danh muc cac bang
̣
́ ̉
Danh muc cac biêu đơ
̣
́
̉

̀
Danh muc cac hình
̣
́


4

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
TT

Phần viết 

Phần viết đầy đủ

tắt
1.
2.
3.
4.
5.

A

Anterior body vertebral height (Chiều cao cột trước 

a
ALL
AO

thân đốt)
Đường kính ống sống chỗ hẹp nhất
Anterior Longitudinal Ligament (Dây chằng dọc trước)
Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen 

ASIA

(Hiệp hội kết hợp xương)
American Spinal Injury Association Scale 
(Thang điểm Hiệp hội chấn thương cột sống Hoa 

6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

b
BL
BL ­ GT
BL ­ TT
C­ arm
CL
CLVT
D
D IAR­TBF

Kỳ)
Đường kính ống sống bình thường
Bản lề
Bản lề ­ gián tiếp
Bản lề ­ trực tiếp
X ­ quang cánh tay C
Capsular Ligament (Dây chằng bao khớp)
Cắt lớp vi tính
Distance (Khoảng cách)
The perpendicular distance from the IAR to the tension­
band fixation applied­force vector (Khoảng cách từ  trục 
quay tức thời đến véc tơ  lực tác động lên hệ  thống cố 

15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.

F
FTBF
GT
IAR
ISL
KTTDC

KTTTK
L
LCGE

định)
Force (Lực)
The compression force (Lực nén ép)
Gián tiếp
Instantaneous Axis of Rotation (Trục quay tức thời)
InterSpinous Ligament (Dây chằng trên gai)
Khơng tổn thương dây chằng
Khơng tổn thương thần kinh
Lumbar (Thắt lưng)
Lựa chọn giải ép


TT
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.

37.
38.
39.

Phần viết 
tắt

LF
LSC
M
M3PB
MDHOS
MTBF
Nhóm 1
Nhóm 2
NNHOS
PLL
PL
T
TL
TL ­ GT
TL ­ TT
TLICS

Phần viết đầy đủ
Ligament Flavum (Dây chằng vàng)
Loading sharing classification (Bảng phân loại dồn trục)
Moment (Mơ men lực)
Moment three Point Bending (Lực uốn tại 3 điểm)
Mức độ hẹp ống sống

The bending moment (Lực uốn)
Giải ép trực tiếp hoặc tổn thương dây chằng
Giải ép gián tiếp
Ngun nhân hẹp ống sống
Posterior Longitudinal Ligament (Dây chằng dọc sau)
Phẫu thuật
Thoracic (Ngực)
Thắt lưng
Thắt lưng ­ gián tiếp
Thắt lưng ­ trực tiếp
ThoracoLumbar Injury Classification and Severity 
Score (Bảng phân loại chấn thương cột sống lưng­

40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.

TT
TTDC
TTTD
TTTK
VTCE
α
β

thắt lưng và điểm mức độ nặng)

Trực tiếp
Tổn thương dây chằng
Tổn thương thân đốt
Tổn thương thần kinh
Vị trí chèn ép
Góc gù vùng
Giảm chiều cao cột trước thân đốt
DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng

Tên bảng

Trang


6

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang


DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình

Tên hình

Trang


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương cột sống chiếm khoảng 6% trong tổng số chấn thương  
nói chung với tỷ lệ chấn thương cột sống vùng ngực và thắt lưng chiếm đa 
số,  khoảng 90% [1]. Trong đó chấn thương chủ  yếu tại đoạn bản lề  cột 
sống ngực ­ thắt lưng (T11 ­ L2) và đoạn thắt lưng thấp (L3 ­ L5) chiếm tỷ 
lệ khoảng 84%, với cơ chế chấn thương gián tiếp là chủ  đạo [2], [3], [4]. 
Đoạn ngực cao (T1 ­ T10) ít khi xảy ra chấn thương hoặc nếu có thường là 
gãy vững, tỷ lệ phải phẫu thuật thấp do đặc điểm cấu trúc có khung sườn  
kết   hợp   tạo   nên  khung   đỡ   vững  chắc.   Vì   vậy   chúng   tôi   chỉ   thực   hiện 
nghiên cứu tổn thương trên đoạn bản lề cột sống ngực ­ thắt lưng và đoạn 
thắt lưng thấp.
Trong phân loại tổn thương các tác giả  ngày càng đề  cập và nhấn 
mạnh đến các yếu tố: tổn thương thân đốt, sự biến dạng, tính tồn vẹn của  
phức hệ dây chằng phía sau và tổn thương thần kinh với vai trị là các tiêu 
chuẩn   quan   trọng   có   tính   chất   quyết   định   trong   đánh   giá   mức   độ   tổn 
thương, chỉ định điều trị  và lựa chọn phương thức phẫu thuật [2], [3], [5].  
Vai trị của hệ  thống dây chằng phía sau trong cấu trúc vững của cột  
sống ngày càng được nhiều tác giả  khẳng định và đề  cao trong chỉ  định  
phẫu thuật [5]. Đây là vấn đề  cần nhận được sự  quan tâm hơn nữa trong 
chẩn đốn và phẫu thuật chấn thương cột sống tại Việt Nam. Đặc biệt là 
vấn đề nghiên cứu đặc điểm tổn thương đốt sống, biến dạng và khơi phục, 
bảo tồn phức hệ  dây chằng phía sau trong khơi phục và duy trì cấu trúc  

vững của cột sống. Điều mà tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào trước  
đây đề cập cụ thể và đầy đủ [6], [7].


9

Về chỉ định phẫu thuật các tác giả căn cứ vào sự  đánh giá mất vững 
của đoạn cột sống tổn thương dựa trên các yếu tố  hình thái tổn thương, 
thần kinh và phức hệ dây chằng phía sau. Hiện nay, các chỉ  định đượ c áp  
dụng phổ biến như: Vaccaro A.R (TLICS), McCormack (LSC), Greenberg  
M.S, Miles M.R, Wood K.B. Tuy nhiên, mỗi chỉ  định trên đều có những 
ưu nhược điểm riêng. Gần đây đã có những nghiên cứu về  giá trị  bảng 
điểm TLICS của Vaccaro A.R và chỉ ra những trường hợp có điểm từ  1­  
4 phải phẫu thuật muộn sau m ột thời gian điều trị  bảo tồn [8], [9], hay  
phạm vi áp dụng hẹp trong nhóm gãy vỡ  thân đốt nhiều mảnh với chỉ 
định của McCormack và Wood K.B, [10], [11].  Ph ương pháp phẫu thuật  
đường vào lối sau ngày càng trở  lên phổ biến, hiệu quả và chiếm ưu thế 
nhờ vào sự phát triển kỹ thuật vít chân cung, kỹ thuật giải ép lối sau, sự 
dễ liền xương trong gãy vỡ thân sống nhiều mảnh, hậu phẫu nh ẹ nhàng, 
thời gian điều trị  ngắn và chi phí điều trị  thấp [12]. Tính hiệu quả  trong 
phẫu thuật loại gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh đã đượ c khắc phục và nâng 
cao. Điều này đã đượ c minh chứng trong các nghiên cứu của Smith J. S. 
[13],   Ataka   H.   [14],   Kaminski   A.   [15]   và   cộng   sự.   Sự   phát   hiện   của 
Greenberg M. S. v ề  thối hố điểm nối phải phẫu thuật sớm sau 3 năm 
trong các cố định dài tầng (≥ 4 tầng) so với sau 8 đến 9 năm trong các cố 
định ngắn tầng (2 đến 3 tầng) [2].  Vì vậy để góp phần làm sáng tỏ những 
vấn đề này chúng tơi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm thương tổn  
giải phẫu và kết quả  phẫu thuật điều trị  gãy cột sống ngực thấp và  
thắt lưng khơng vững do chấn thương bằng nẹp vít” với hai mục tiêu:
1.

Mơ tả đặc điểm tổn thương giải phẫu và biến dạng trên chẩn đốn  
hình   ảnh,   khảo   sát   giá   trị   bảng   điểm   TLICS   và   LSC   trong   chấn  
thương cột sống ngực thấp và thắt lưng.


10

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực thấp và thắt  
lưng bằng nẹp vít đường vào lối sau.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu

Hình 1.1. Giải phẫu cột sống.
* Nguồn: theo Netter F.H. (2014) [16].

Cột sống ngực và thắt lưng là đoạn cột sống trải dài từ  T1 đến L5 
với hai đoạn cong sinh lý ngược chiều nhau: mở ra trước (đoạn ngực: T1 ­ 
T12) và mở ra sau (đoạn thắt lưng: L1 ­ L5).  Trên lâm sàng vùng cột sống  
ngực và thắt lưng được phân chia ra thành ba đoạn [3]. Gồm:
  Đoạn cột sống ngực cao (T1 ­ T10) với đặc điểm có khung sườn, 
xương  ức và khối cơ  lưng bao bọc tạo nên một khối vững chắc bảo vệ 
khỏi yếu tố  nguy cơ  chấn thương. Tuy nhiên, đoạn cột sống này có  ống 
sống hẹp nên nguy cơ tổn thương thần kinh cao khi có chấn thương xảy ra  
[17]. Đoạn cột sống bản lề là đoạn chuyển tiếp giữa một đoạn cột sống cố 
định “ ngực cao” và đoạn cột sống động “ thắt lưng thấp” với đặc điểm giải 

phẫu tương đồng với đoạn thắt lưng nhiều hơn.  Đồng thời, là đoạn chuyển 


11

tiếp của sự thay đổi đường cong sinh lý cột sống giữa hai đoạn cột sống có 
đường cong sinh lý ngược nhau do vậy đoạn này tương đối thẳng với góc 
gù vùng từ  00­ 100. Cộng với đặc điểm giải phẫu khơng cịn có sự  hỗ  trợ 
của lồng ngực, thân đốt sống chưa đạt đến kích thước to lớn như  đoạn 
thắt lưng thấp nên giảm khả năng chống lại biến dạng dẫn đến tăng khả 
năng chấn thương [17]. Do vậy, dễ tổn thương khi lực tác động theo kiểu  
nén ép dồn trục dọc do tác động trực tiếp vào thân đốt sống [18]. Đoạn cột  
sống thắt lưng thấp (L3 ­ L5) với góc gù vùng trong khoảng 31º ­ 79º tạo  
đường cong sinh lý ra sau [19]. Do vậy, khi lực chấn thương tác động nén  
ép theo trục dọc cơ  thể  thì đoạn cột sống thắt lưng hấp thu lực loại bỏ 
thành phần mơ men uốn nên ít tổn thương hơn và thường là gãy vỡ thân đốt  
nhiều mảnh [17].  

Hình 1.2. Giải phẫu đốt sống.
* Nguồn: theo Netter F.H. (2014) [16].

Thân đốt cấu tạo gồm một vỏ xương cứng bên ngồi bao bọc hai hệ bè  
xương xốp bên trong với đặc điểm hệ bè xương đứng thưa ở phía trước mau ở 
phía sau, hệ bè xương chéo đan dày ở nửa sau thân đốt và chân cung. Với đặc 
điểm sắp xếp này của các bè xương tạo nên một cấu trúc của thân đốt sống 
yếu ở cột trước, vững ở cột giữa và cột sau. Do vậy khi chấn thương theo kiểu  
nén ép trục dọc hay gặp tổn thương cột trước.  Cuống sống bám vào 1/3 sau 
trên thân sống ở T11, T12 và 2/3 sau trên ở L1 ­ L5  với góc chếch vào giảm 

12

dần từ T11 (10 ) đến T12 (0  ­ 5 ) và tăng dần từ L1 ­ L5 (5  ­ 15 ) [20], [21], 
[22]. Đường kính ngang cuống sống nhỏ hơn, quan trọng hơn đường kính dọc 
và tăng dần từ T11 đến L5 [20]. Đây là đặc điểm giải phẫu quan trọng trong  
xác định điểm và đường vào của phương pháp cố  định vít chân cung tạo sự 
vững chắc cho cả 3 cột. Theo Benzel E.C. [17] tỷ trọng giữa vỏ xương và tủy 
xương ảnh hưởng đến khả năng chịu lực và độ chắc chống tụt vít. Tỷ lệ này ở 
cuống sống lớn hơn thân đốt và cuống sống đoạn cột sống bản lề  cột sống 
lưng ­ thắt lưng lớn hơn đoạn thắt lưng thấp. Do vậy cuống sống khỏe và  
vững chắc hơn thân đốt và là phần vững chắc nhất của đốt sống chịu được 
lực xoay, duỗi và nghiêng sang bên của cột sống . Đồng thời cuống sống đoạn 
T11 ­ L2 khỏe hơn đoạn L3 ­ L5. Theo Patricia B. Raskin [23] ống sống đoạn 
này hình tam giác cân có đường kính trước sau tại T12 là 20 mm tăng lên 22 ­ 23  
mm tại L3 cho đến 26 mm tại L5 và chứa tuỷ sống, nón cùng, chùm đi ngựa.  
Như vậy ống sống vùng này tương đối rộng rãi nên  khi chấn thương ít bị tổn 
thương thần kinh hơn vùng cổ và lưng cao.
  Hệ liên kết giữa các đốt sống gồm 2 loại khớp chính là khớp động và 
khớp bán động. Khớp động là khớp hoạt dịch giữa các mỏm khớp, đóng vai trị 
quan trọng trong độ  vững và linh hoạt của cột sống. Khớp bán động khơng 
phải là khớp hoạt dịch, nối các thành phần của khớp với nhau và chia làm 2 
loại: tổ  chức sụn sợi, đĩa đệm giữa các thân đốt và khớp dây chằng, có tác 
dụng làm tăng độ vững cũng như độ mềm dẻo của cột sống. Khớp dây chằng 
chính là hệ  thống dây chằng phía trước và phía sau, mặc dù trên thực tế  hệ 
thống dây chằng phía sau đặc biệt là dây chằng liên gai và trên gai có cấu trúc 
mảnh yếu, nhất là ở đoạn thắt lưng thấp nhưng lại có vai trị đặc biệt quan  
trọng trong duy trì cấu trúc vững cột sống bởi vì nó là cầu nối duy trì và tăng 
cường sự liên kết giữa các thành phần của cột sống với nhau. Đồng thời là dây  

13

chằng có cánh tay địn dài nhất so với trục cột sống nên chịu tác động của lực 
lớn nhất khi cột sống chuyển động vì vậy có vai trị quan trọng trong duy trì  
biên độ  vận động của cột sống [17], [20], [23], [24]. Hệ thống dây chằng có  
chức năng chống lại các lực kéo căng, lực xoay và lực trượt ngang. Sức chịu  
lực của các dây chằng là khác nhau, trong đó dây chằng dọc trước có thể bị kéo 
dãn đến khoảng  45% chiều dài của nó trước khi bị  đứt. Tương tự, với dây 
chằng dọc sau là khoảng 34%; dây chằng liên gai và trên gai là khoảng gần 
30%. Dây chằng bao khớp bao bọc, duy trì  tạo sự liên kết vững chắc giữa diện 
khớp trên và diện khớp dưới của các đốt sống liền kề  góp phần quan trọng  
trong cấu trúc vững của khối khớp (facet joint). Do vậy trong chấn thương cột  
sống chúng ta cần khảo sát, đánh giá tính ngun vẹn của phức hệ dây chằng  
phía sau cũng như khơi phục và bảo tồn nó trong phẫu thuật.

A  
Hình 1.3. Hệ dây chằng cột sống.
*Nguồn: theo Netter F.H. (2014) [16].

B  
Hình 1.4. Sơ đồ cánh tay địn hệ dây 
chằng.
* Nguồn: theo Benzel E.C. (2010) [17].

        Tuỷ  sống đoạn này chứa phình tuỷ  thắt lưng hay cịn gọi là nón cùng 
thường nằm ngang thân đốt L1 hoặc đĩa đệm L1­ L2 và chùm đi ngựa nên khi  
tổn thương tuỷ có thể gây liệt hỗn hợp cả trung ương và ngoại vi. Rễ thần kinh  
đi từ trong ống sống phía dưới cuống sống đốt tương ứng ra ngồi qua lỗ tiếp 
hợp và ở gần phía trên cuống sống đốt ngay dưới [20], [24]. Khi tổn thương sẽ 

14

có khả năng phục hồi nếu bao thần kinh cịn liên tục vì rễ thần kinh giống như 
dây thần kinh ngoại biên. Hệ mạch máu ni dưỡng đoạn tuỷ lưng và thắt lưng 
phong phú gồm 3 hệ thống chính là hệ mạch rễ, hệ mạch tuỷ sống và mạng  
lưới vành. Trong đó, đoạn phình thắt lưng được ni dưỡng tốt nhất. Hệ mạch 
máu ni tuỷ khi phẫu thuật cần chú ý động mạch Adam kiewicz thường 85%  
xuất phát từ T9 ­ L2 và đi bên trái trong 80% trường hợp. Đây là động mạch rễ 
lớn nhất cung cấp chính cho 4/5 tuỷ theo diện cắt ngang từ T8 đến nón cùng  
[20], [25]. Do vậy khi tổn thương động mạch này dễ dẫn đến nhuyễn tuỷ. Điều  
này có thể lý giải cho một số trường hợp chấn thương dù đã được phẫu thuật  
nắn chỉnh cố định giải ép tốt nhưng hồi phục lại kém hoặc tổn thương tuỷ ban 
đầu khơng phù hợp với mức độ tổn thương thần kinh sau này. Khi tuỷ sống bị 
chèn ép phía trước (chèn ép động mạch rễ  tuỷ  trước) hoặc lỗ  ghép (chèn ép  
động mạch rễ tuỷ sau) cần phải phẫu thuật sớm để giải phóng chèn ép nhằm  
đảm bảo máu ni dưỡng giúp tuỷ hồi phục sớm [26], [8]. Nón cùng khơng có  
động mạch riêng, chỉ có 4% có động mạch rễ đi theo rễ L5 gọi là động mạch 
Depzoz Gotteron (theo Mikheev 1974) [27].

Hình 1.5. Hệ mạch máu tủy sống.
* Nguồn: theo Netter F.H. (2014) [16].

1.2. Cơ sinh học chấn thương và tổn thương thần kinh trong chấn 
thương cột sống
1.2.1. Cơ sinh học chấn thương


15

Xét trên lý thuyết về các ngun tắc vật lý và động lực học trong hệ 
tọa độ  khơng gian ba chiều với các trục tọa độ  trên ­ dưới, trước ­ sau và  
trái ­ phải. Khi đó theo Benzel E.C. [28] lực tác động lên cột sống có thể 
chia thành các thành phần véc tơ có hướng, độ lớn xác định trong hệ tọa độ 
ba chiều, tn theo định luật cánh tay địn và tạo ra mơ men uốn khi tác 
động. Mơ men uốn này tạo ra chuyển động xoay và hướng của nó nằm trên 
trục xoay tức thời (IAR) khi tác động tại một điểm trong khơng gian ba 
chiều. Như  vậy trên mỗi trục tọa độ  có hai chuyển động trượt dọc trục 
ngược chiều nhau và hai chuyển động xoay ngược chiều nhau và kết quả 
là có 12 chuyển động quanh trục IAR. Những chuyển động này được xem 
xét trên mức độ  tự  do, cho nên sẽ  tồn tại sáu mức độ  chuyển động tự  do  
quanh trục IAR phối hợp với nhau tạo ra các lực: nén ­ ép, xén ­ cắt, xoắn ­ 
vặn, căng ­ xé dẫn đến các hình thái tổn thương khác nhau trong chấn 
thương.

                                                 

      (­ mơ men uốn M, →lực F)  

Hình 1.6. Hệ đồng hành ba chiều với trục xoay tức thời làm trung tâm.
* Nguồn: theo Benzel E.C. (2010) [28].

Theo Benzel E.C. và DiRisio D. trục xoay tức thời là điểm tưởng 
tượng ở trong hoặc xung quanh đốt sống tại đó đoạn cột sống xoay quanh  
khi chịu lực tác động. Nhìn chung vị trí trục xoay tức thời thường nằm trên  
thân đốt và hay ở vùng rìa, đặc biệt là thành sau.


16

Hình 1.7. Vị trí trục xoay tức thời ­ IAR.
* Nguồn: theo DiRisio D., Benzel E.C. (2006) [18].

Khi lực tác động nằm trên cùng một đường thẳng với trục xoay tức 
thời sẽ khơng tạo ra một chuyển động quay của đoạn cột sống đó. Ngược  
lại khi lực tác động khơng đồng trục với trục xoay tức thời sẽ tạo ra một  
mơ men uốn (M) có độ lớn bằng tích độ lớn của lực (F) với khoảng cách từ 
vị trí tác động đến trục xoay tức thời (D): M = F x D. Khi đó tại phần cột 
sống khơng chuyển động theo tác động của lực sẽ sản sinh một mơ men có  
cùng  độ  lớn với mơ men uốn nhưng có hướng ngược lại.  Đây là hiện  
tượng chống lại và vơ hiệu hóa tác động của mơ men lực [18], [28], [29].

Hình 1.8. Minh hoạ cơ chế cơ sinh học đoạn cột sống chấn thương. 
* Nguồn: theo DiRisio D., Benzel E.C. (2006) [18].

Xét trên trục dọc thì lực tác động nằm trên cùng một trục ở đoạn bản  
lề và ở phía sau tại đoạn thắt lưng (hình 9A). Trục xoay tức thời trong tổn  
thương cột trước nằm dịch về phía lưng thường trên dây chằng dọc sau và 
gây ra tổn thương dạng gãy lún thân đốt hình chêm (hình 9C). Trong tổn 
thương cột sau nó nằm dịch về phía bụng trên dây chằng dọc trước gây ra 


17

tổn  thương  kiểu  cúi   căng  hoặc  gãy  trật  (hình  9B).  Tổn  thương  cả   cột  
trước, cột giữa khi IAR đồng trục với lực tác động và gây ra dạng gãy vỡ 
thân đốt nhiều mảnh (hình 9D). Tổn thương cả  ba cột khi nằm ngồi cột 
sống và gây ra kiểu gãy trật (hình 9E) [18], [29].

A

    B

   C

  D

  E

 

Hình 1.9. Vị trí trục xoay tức thời so với lực tác động.
* Nguồn: theo Benzel E.C. (2010) [29].

Theo Benzel E.C. [29] tổn thương dây chằng tại cột sống lưng và thắt 
lưng cũng khá phổ  biến nhưng có sự  khác nhau với cột sống cổ. Trong đó 
tổn thương dây chằng ở cột sống lưng và thắt lưng thường kết hợp với tổn  
xương, cịn trong cột sống cổ  thường là tổn thương đơn thuần. Do vậy  
khảo sát và đánh giá tổn thương dây chằng bên cạnh tổn thương xương 
thân đốt trong chấn thương cột sống lưng và thắt lưng là vấn đề thiết thực  
và đúng đắn. 
Tóm lại sự  biến dạng của cột sống có thể  là kết quả  của những  
dạng chuyển động khơng  ổn định hoặc ngược lại quanh tr ục xoay t ức  
thời gây ra. Sự phân loại biến dạng cột sống là rất phức tạp. Có sáu loại 
chuyển động cơ  bản tương  ứng sáu loại biến dạng cơ bản của cột sống 
có thể xảy ra, gồm: chuy ển động xoay và sự dịch chuyển dọc trục thẳng  
đứng, trục ngang, tr ục tr ước sau c ủa c ột s ống. M ỗi lo ại chuy ển  độ ng  
này lại xảy ra trên hai hướng ngược chiều nhau. M ỗi lo ại bi ến d ạng có 
thể chỉ liên quan đến một đoạn cột sống hoặc nhiều đoạn cột sống khác  
nhau. Sự  biến dạng cột sống th ường do s ự ph ối h ợp t ừ ít nhất hai loại 

18

biến dạng trở  lên và do lực chấn thương gây ra [28], [30]. Khảo sát và 
đánh giá tổn thương phức hệ  dây chằng phía sau là vấn đề  cần đượ c  
quan tâm.

                            
Hình 1.10. Các chuyển động xoay và dịch chuyển theo trục: A­ trục dọc, B­ 
trục ngang, C­ trục trước sau.
* Nguồn: theo Benzel E.C. (2010) [30].

1.2.2. Tổn thương thần kinh
Trong chấn thương cột sống có bốn cơ chế chấn thương cơ bản liên 
quan lâu dài đến biến dạng thần kinh: chèn ép thần kinh từ bên ngồi, sự  lan  
tỏa, hiệu ứng dây cung trên mặt phẳng dọc và hiệu  ứng dây cung trên mặt  
phẳng ngang. Do vậy những hiểu biết về  sinh lý bệnh chấn thương tuỷ 
sống là cơ sở để nghiên cứu, phân tích các tổn thương thần kinh nhằm đưa  
ra các liệu pháp điều trị  và dự  phịng phù hợp là một mục tiêu quan trọng 
cần đạt được [31]. Chấn thương tuỷ  sống diễn biến theo hai hình thái là 
tổn thương ngun phát do lực chấn thương tác động và tổn thương thứ 
phát do hệ quả của nó gây ra. Lực chấn thương là ngun nhân dẫn đến sự 
rối loạn hoặc mất chức năng của tế bào thần kinh thơng qua một hoặc ba cơ 
chế: phá hủy tế bào, biến dạng tế bào và rối loạn trao đổi chất. Trong đó sự 
phá hủy tế bào dẫn đến tế bào thần kinh bị chết, sự biến dạng tế bào và rối 
loạn trao đổi chất có thể dẫn đến rối loạn chức năng tạm thời hoặc mất. Sự 
phá hủy tế bào có thể do tổn thương ngun phát hoặc là tổn thương thứ phát 

19

sau sự tăng lên của mức độ  biến dạng tế bào bởi sự  chèn ép trung tâm thần  
kinh do phù nề, khối máu tụ sau chấn thương hoặc là tổn thương thứ phát sau  
rối loạn trao đổi chất do tăng thẩm thấu tế  bào và q trình tự  phá hủy sau  
chấn thương gây ra. Như vậy biến dạng tế bào và rối loạn trao đổi chất có thể 
dẫn đến sự  phá hủy tế  bào  [31]. Trên lâm sàng Greenberg M.S. [2], nhận  
thấy tổn thương thứ phát chiếm tỷ lệ 20% trong các tổn thương tủy lớn và 
là hậu quả  của sự  chèn ép, chảy máu và phù nề  dẫn đến thiếu máu ni 
dưỡng làm hoại tử  tế  bào thần kinh.  Như  vậy, lực chấn thương, mức độ 
chèn ép, tình trạng thiếu máu ni và thời gian chấn thương là những yếu tố 
quyết định mức độ tổn thương thần kinh. Sinh học tế bào và cơ sinh học là hai 
yếu tố phức tạp có mối liên quan chặt chẽ với nhau và có thể góp phần vào sự 
trầm trọng của tổn thương thần kinh. Vì thế cơ sinh học cột sống cũng như cơ 
sinh học giải ép thần kinh, cố định đóng một vai trị trong việc phịng chống sự 
tiến triển của tổn thương ban đầu. Do đó cần phải chăm sóc điều trị tích cực, 
kiểm sốt vùng tủy chưa bị tổn thương nhằm hạn chế tổn thương thần kinh  
thứ phát. Phẫu thuật loại bỏ các yếu tố chèn ép như mảnh xương, khối máu tụ 
có thể ngăn chặn, khắc phục được biến dạng tế bào và rối loạn trao đổi chất 
[26], [31], [32]. Tăng cường áp lực tưới máu tổ  chức sẽ  giúp cải thiện mơi 
trường trao đổi chất. Tổn thương thần kinh thứ phát có thể bị ngăn chặn ít nhất 
một phần khi có sự  can thiệp bằng thuốc. Liệu pháp sử  dụng thuốc chống  
đơng được khuyến cáo sử dụng sớm trong 72 giờ đầu ngay sau chấn thương  
đạt hiệu quả và an tồn cho bệnh nhân [33]. Liệu pháp corticoid điều trị chấn 
thương tủy sống được các tác giả  Greenberg M.S. [2], [34] và Fehlings M. 
cùng cộng sự  [35] khuyến cáo chỉ  sử  dụng trong 8 giờ  đầu ngay sau chấn  
thương khi mà các tác dụng phụ có thể chấp nhận được so với các lợi ích  
lâm sàng đạt được. Liều khởi đầu 30 mg/kg tiêm trong 15 phút, sau 45 phút  

20

truyền duy trì với liều 5,4 mg/kg/h trong 23 ­ 47 giờ (liều ml/h = cân nặng x  
0,0864). Nên truyền suốt trong q trình phẫu thuật nếu có thể. Lợi ích thu  
được có thể nhận thấy sau 6 tuần, 6 tháng và một năm. Kết quả có thể tồi  
tệ  hơn sau một năm nếu thời điểm dùng thuốc ngồi 8 giờ  trước chấn 
thương. Tuy nhiên, chống chỉ  định trong những trường hợp chấn thương 
tủy có hội chứng đi ngựa khi có lt điểm tỳ, vết thương tủy do hỏa khí,  
đang đe dọa tính mạng, nghiện ma túy, phụ  nữ  có thai, đang dùng corticoit 
kéo dài, trẻ em < 13 tuổi.
Trên lâm sàng sốc tuỷ  có thể  xảy ra sau khi bị chấn thương tuỷ sống  
và là một tín hiệu xấu [2]. Sốc tuỷ là một thuật ngữ để chỉ  hai hiện tượng 
hồn tồn khác nhau gồm: mất tạm thời tất cả các chức năng thần kinh phía  
dưới đoạn tủy tổn thương do  ức chế  hồn tồn các cung phản xạ  và tụt 
huyết áp sau chấn thương tủy sống. Hiện tượng sốc tuỷ thứ nhất kéo dài  
trong khoảng thời gian khác nhau và chỉ hồi phục sau tổn thương từ 24 ­ 48  
giờ  trở ra, thường là kéo dài vài tuần, đơi khi một vài tháng và có khi vĩnh 
viễn, kèm theo sự  mất co thắt phía dưới tổn thương. Phản xạ  tủy ngay  
phía trên tổn thương có thể  bị  giảm trên cơ  sở  của hiện tượng Schiff­
Sherrington [2].
Sau giai đoạn sốc tuỷ, tổn thương tuỷ được bộc lộ theo ba hình thái [8], [34]. 
+ Khơng tổn thương tủy: tuỷ sống khơng có tổn thương thực thể hoặc 
chỉ bị chấn động, biểu hiện lâm sàng là Frankel E.
+ Tổn thương tủy khơng hồn tồn: tuỷ sống bị tổn thương một phần  
nhưng khơng hồn tồn. Trên lâm sàng có thể gặp: hội chứng tủy trung tâm,  
hội   chứng   tủy   trước,   hội   chứng   tủy   sau   và   hội   chứng   Brown­Sequard.  
Trong đó hội chứng tủy trước có tiên lượng kém nhất, hội chứng Brown­
Sequard có tiên lượng tốt nhất và hội chứng tủy trung tâm, tủy sau có tiên  

21

lượng khá. Nhóm tổn thương chùm đi ngựa có khả  năng phục hồi tốt  
hơn nhóm tổn thương tuỷ hoặc nón cùng [36], [37].
+ Tổn thương tủy hồn tồn: tuỷ bị đứt hồn tồn. Khi đó triệu chứng  
lâm sàng là mất hồn tồn vận động và cảm giác phía dưới tổn thương, 
tương ứng Frankel A. Hiện nay, trên thế giới và Việt nam đang nghiên cứu, 
áp dụng liệu pháp tế bào gốc trong điều trị những trường hợp liệt tủy hồn  
tồn với hy vọng thu được những tín hiệu khả quan [38].
1.3. Phân loại tổn thương
1.3.1. Những quan điểm trước Denis
Năm 1929, Bưehler là người đầu tiên đưa ra khái niệm phân loại gãy cột 
sống [39]. Nhưng, Watson­Jones (1938) là người đầu tiên mơ tả gãy cột sống 
lưng và thắt lưng gồm 3 loại: gãy hình chêm, gãy vỡ và gãy trật cùng với khái 
niệm gãy mất vững làm cơ  sở  cho các nghiên cứu sau đó [40]. Năm 1948, 
Chance đã mơ tả bổ xung loại gãy gập xoay mà Watson ­Jones chưa mơ tả, sau 
này cịn được gọi là gãy kiểu Chance [41]. Năm 1949, Nicoll nêu 4 loại gãy cột 
sống lưng và thắt lưng dựa trên phân loại của Watson­ Jones và Chance gồm: 
gãy hình chêm phía trước, gãy hình chêm phía bên, gãy trật và gãy cung thần  
kinh [42]. Holdsworth (1963) là người đầu tiên đưa ra khái niệm hai cột và mất 
vững vào trong phân loại đồng thời mơ tả loại gãy trật (dislocation fracture) và 
gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh (burst fracture) [43]. Kelly White Sides (1968) và  
Louis (1973) cũng đưa ra khái niệm cột để giải thích sự mất vững [39], [44],  
[45].
1.3.2. Phân loại của Denis (1983)
Denis trong nghiên cứu của mình đã nhận thấy vai trị của dây chằng 
dọc sau và thành sau thân đốt sống trong làm vững cột sống. Do vậy năm 


22

1983 ơng phát triển khái niệm hai cột của Holdworth để đưa ra khái niệm 3  
cột và mất vững trong chấn thương cột sống [46], [47], [48], [49], [50].
+ Cột trước (hình 1.11B) gồm: một phần hai trước thân đốt cùng đĩa 
đệm, dây chằng dọc trước và dây chằng vành khun.
+ Cột giữa (hình 1.11C) gồm: một phần hai sau thân đốt cùng đĩa 
đệm, dây chằng dọc sau và dây chằng vành khun.
+ Cột sau (hình 1.11D) gồm: tủy sống, mạch máu trong ống sống, hệ 
thống dây chằng phía sau, cung sau.

A

 B 

  C 

 D 

 

Hình 1.11. Phân chia ba cột theo Denis
* Nguồn: theo Denis F. (1983) [49].

Trong tổn thương thân đốt sống Denis chia ra làm 4 loại trong đó có  
các phân nhóm mơ tả  chi tiết các loại gãy. Gồm gãy vững và gãy khơng  
vững giúp chẩn đốn, điều trị và nghiên cứu.
­   Gãy   lún   (compression   fracture):   đây   là   loại   gãy   tổn   thương   cột 
trước, khơng gây tổn thương cột giữa và có thể  có tổn thương cột sau.  
Khơng có tổn thương thần kinh do mảnh vỡ chèn ép ống sống. Gồm 4 phân 
nhóm:

                   + Loại Ia: gãy theo mặt phẳng đứng ngang 
                   + Loại Ib: gãy lún mặt trước trên
                   + Loại Ic: gãy lún mặt trước dưới
                   + Loại Id: gãy lún cả mặt trước trên và mặt trước dưới


23

Ia

  Ib

   Ic

    Id

Hình 1.12. Gãy lún.
* Nguồn: theo Smith H.E., Anderson G., Vaccaro A.R., et al. (2010) [47]

­ Gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh (burst Fracture): tổn thương cột trước  
và giữa theo cơ chế ép trục dọc kết hợp gập, xoay. Thân đốt sống vỡ  làm 
nhiều mảnh, đặc biệt là mảnh vỡ thành sau thân đốt dẫn đến mảnh xương 
rời có thể  chèn ép  ống sống, lỗ  tiếp hợp gây tổn thương thần kinh. Theo  
Denis tỷ lệ tổn thương thần kinh khoảng 50%. Gồm 5 phân nhóm:
+ Loại IIa: gãy vỡ  cả mặt trên và mặt dưới thân đốt sống do lực ép 
trục dọc đơn thuần.
+ Loại IIb: gãy vỡ mặt trên thân đốt do kết hợp giữa lực ép trục dọc 
và gập trước, có thể có mảnh rời chèn ép ống sống ở góc sau trên.
+ Loại IIc: gãy vỡ mặt dưới thân đốt do lực ép trục dọc và gập trước 
gây ra, loại này hiếm gặp có thể có mảnh rời chèn ép ống sống  ở góc sau 

dưới gây tổn thương thần kinh.
+ Loại IId: vỡ vụn thân đốt kèm theo xoay do lực ép trục dọc kết hợp  
lực xoay gây nên, dẫn đến gập góc cột sống mạnh, chèn ép ống sống trên 
diện rộng và nặng. Có thể chẩn đốn nhầm với gãy trật.
+ Loại IIe: vỡ vụn phía bên thân đốt do cơ chế gập bên gây ra, loại này  
có thể đẩy lồi thành sau thân sống chèn ép vào ống sống, hay gây tổn thương lỗ 
ghép.

IIa

IIb

IIc

 IId

IIe

 


24

Hình 1.13. Gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh.
* Nguồn: theo Raksin P.B. (2006) [23].

­ Gãy cúi căng (seat ­ belt fracture): tổn thương do cơ chế nén ép, gãy 
ở  cột trước và kéo căng  ở  cột giữa và cột sau gây ra. Loại này ít gây tổn  
thương thần kinh. Gồm 2 phân nhóm:
+ Loại IIIa: đường gãy nằm cùng một mức trong mặt phẳng đứng  

dọc, chỉ  đi qua xương hoặc phần mềm (đĩa đệm, dây chằng) ­ gãy kiểu  
Chance.

                               A

               B

Hình 1.14. A: đường gãy đi qua đĩa đệm. B: đường gãy đi qua xương.
* Nguồn: theo Raksin P.B. (2006) [23].

+ Loại IIIb: đường gãy nằm trong 2 mức trong mặt phẳng đứng  
dọc  gây tổn thương cả xương, dây chằng và đĩa đệm.

                            C

               D

Hình 1.15. Đường gãy đi qua cả xương và đĩa đệm.
*  Nguồn: theo Raksin P.B. (2006) [23].

­ Gãy trật (dislocation fracture): tổn thương do cơ  chế  phối hợp giữa 
lực ép trục dọc, xoay, kéo căng và lực xé với lực xoay. Trong đó, lực xé chiếm 
ưu thế dẫn đến tổn thương tồn bộ hệ thống liên kết giữa các đốt sống. Đây 
là loại gãy mất vững nhất và gây tổn thương nặng nề. Trong nghiên cứu của 
Denis tỷ lệ tổn thương đứt tủy gây liệt hồn tồn chiếm 100%. Gồm 3 loại:
+ Loại IVa: gãy trật do lực cúi căng (flexion­distraction dislocation).


25

A 

    B  

        C  

Hình 1.16. A: tổn thương lớn dây chằng, đĩa đệm, trật khớp. B: tổn thương 
kiểu lát cắt nhìn phía bên. C: tổn thương kiểu lát cắt nhìn phía sau.
* Nguồn: theo Raksin P.B. (2006) [23].

+ Loại IVb: gãy trật do lực cúi xoay(flexion­rotation.

Hình 1.17. Gãy trật theo cơ chế cúi ­ xoay nhìn phía sau.
* Nguồn: theo Raksin P.B. (2006) [23].

+ Loại IVc: gãy trật do lực xé từ trước ra sau hoặc ngược lại.

E  

         F  

        G   

 

Hình 1.18. E, F: lực xé từ sau ra trước. G: lực xé từ trước ra sau.
*  Nguồn: theo Raksin P.B. (2006) [23].

Trên   cơ   sở   phân   loại   này   Denis   đưa   ra   khái   niệm   “vững   và   mất  
vững” làm cơ  sở  cho chỉ  định điều trị  trong chấn thương cột sống [46],  

[49]. Cụ thể:
­ Khái niệm “gãy vững” gồm các gãy lún thân đốt nhẹ  hoặc vừa,  
khơng có tổn thương cột giữa và cột sau. Loại này chỉ  định điều trị  bảo 
tồn, tập vận động sớm.
 ­ Khái niệm mất vững được chia làm ba loại dựa trên mối liên quan  
giữa hình thái tổn thương và tổn thương thần kinh.