Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật và đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống tại Bệnh viện Việt Đức

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO                       BỘ QUỐC PHỊNG
HỌC VIỆN QN Y

ĐỖ NGỌC SƠN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT GHÉP THẬN 
LẤY TỪ NGƯỜI CHO SỐNG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
Chun ngành : Ngoại khoa
Mã số

: 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. Nguyễn Tiến Quyết
2. PGS.TS. Hồng Long


HÀ NỘI ­ 2019


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các kết 
quả trình bày trong luận án là trung thực và chưa từng được cơng bố  trong 
bất kỳ một cơng trình nào trước đây.
Hà Nội, ngày       tháng     năm 2019
Tác giả luận án

   Đỗ Ngọc Sơn


LỜI CẢM ƠN

Tơi xin chân thành cảm  ơn Ban giám đốc, Phịng Sau đại học Học viện  
Qn Y đã dành cho tơi sự giúp đỡ tận tình trong thời gian học tập và nghiên  
cứu.
Tơi bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới Ban giám đốc, Phịng kế hoạch  
tổng hợp, Bộ  mơn Ngoại tiết niệu đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để  tơi  
hồn thành nghiên cứu của mình.
Tơi xin chân thành cảm  ơn các thầy cơ trong hội đồng chấm luận án  
các cấp đã đóng góp những ý kiến sâu sắc, tỷ mỷ, cụ thể cho bản luận án  
của tơi được ngày càng hồn thiện.
Đặc biệt, tơi xin bày tỏ  lịng biết  ơn sâu sắc và sự  kính trọng với  
PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết và PGS.TS. Hồng Long ­ hai người thầy đã  
tận tâm giúp đỡ, chỉ bảo đóng góp cho tơi những ý kiến q báu từ khi xây  
dựng đề cương đến khi hồn thiện luận án.
Tơi xin cảm ơn tất cả những người bệnh và người tình nguyện đã gửi  
gắm lịng tin đối với đội ngũ thầy thuốc chúng tơi. Những người bệnh vừa  
là đối tượng, mục tiêu và là động lực cho mọi nghiên cứu của y học.
Cuối cùng, tơi xin gửi lời cảm  ơn sâu sắc tới gia đình, người thân và  
bạn bè đã ln dành cho tơi sự động viên giúp đỡ trong q trình thực hiện  
đề tài nghiên cứu.
Hà Nội, ngày       tháng     năm 2019

Đỗ Ngọc Sơn


MỤC LỤC

Trang
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Phần viết tắt
BN
BMI
BQ
cs
CT
CTNT

ĐK
ĐM
ĐMCC
ĐMCB
ĐMCN
ĐMCT
ĐMMTTT
ĐMT
HCP
HLA

17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

HT
KQ
NQ
SD

TH
THA
TM
TMCB
TMCC
TMCD
TMCN
TMCT
TMT
TPEE

31
32

RI
XQ

Phần viết đầy đủ
Bệnh nhân
Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
Bàng quang      
Cộng sự
Computed tomography (Chụp cắt lớp vi tính)
Chạy thận nhân tạo
Đường kính
Động mạch
Động mạch chậu chung  
Động mạch chủ bụng
Động mạch chậu ngồi 
Động mạch chậu trong 

Động mạch mạc treo tràng trên
Động mạch thận    
Hố chậu phải
Human Leucocyte antigen 
(Kháng ngun bạch cầu người)
Huyết thống
Kết quả
Niệu quản       
Standard Deviation (Độ lệch chuẩn)
Trường hợp
Tăng huyết áp
Tĩnh mạch
Tĩnh mạch chủ bụng
Tĩnh mạch chậu chung
Tĩnh mạch chủ dưới
Tĩnh mạch chậu ngồi
Tĩnh mạch chậu trong
Tĩnh mạch thận    
Thermoplastic Polyether Ester Elastomer 
(Tên gọi chung của vật liệu đàn hồi nhiệt dẻo)
Resistive Index (Chỉ số kháng trở động mạch)
X­quang


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

7,9,10,19,20,21,23,24,26,27,29,31,36,41,49,52­60,62,71,73,75­7


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghép thận là phương pháp phẫu thuật thay thế thận cơ bản, hiện đại 
trong điều trị  cho những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối và được 
coi là một thành tựu lớn của y học hiện đại. Người bệnh có thể  trở  về 
cuộc sống bình thường, tham gia lao động sản xuất mà chỉ cần uống thuốc,  
theo dõi định kỳ  1 tháng 1 lần là điểm vượt trội của ghép thận so với các  
phương pháp điều trị  suy thận mạn giai đoạn cuối khác. Ngày 23/12/1954 
Josep Murray và Jonh Merril đã ghi dấu mốc ca ghép thận thành cơng đầu 
tiên tại Boston (Hoa Kỳ) [1], [2]. Đến nay ghép thận đã đạt được những 

kết quả  đáng khích lệ, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống rõ rệt cho 
người bệnh. 
Tại Việt Nam, ca ghép thận lấy từ  người cho sống thành cơng đầu  
tiên được thực hiện năm 1992 tại Bệnh viện Quân y 103 ­ Học viện Quân y  
[3], [4], [5].  Cho tới nay ghép thận đã được thực hiện thành công và trở 
thành phẫu thuật thường quy tại nhiều bệnh viện trên cả nước.
Trên thế  giới, nguồn thận ghép chủ  yếu lấy từ  người cho chết não 
nhưng cho tới nay ghép thận  ở  nước ta chủ  yếu vẫn lấy từ  nguồn người 
cho sống. Kỹ  thuật ghép thận lấy từ  người cho sống có một số  đặc điểm  
khác so với ghép thận từ  người cho chết não do bị   ảnh hưởng bởi giải  
phẫu thận lấy ghép cũng như  kỹ  thuật lấy thận ghép từ  người cho sống. 
Ngun tắc lựa chọn bên thận lấy ghép là “bảo đảm an tồn cho người  
hiến tạng”: lấy thận có chức năng kém hơn dựa xạ  hình thận, để  lại thận 
có chức năng tốt hơn cho người hiến. Do vậy thận lấy để  ghép có thể  là 
bên phải hay bên trái và cũng có thể có bất thường về giải phẫu mạch máu 
hay đường bài tiết nước tiểu. Gần đây lấy thận ghép nội soi đang phát 
triển do đó số  lượng thận ghép lấy từ  người cho sống có tĩnh mạch ngắn  


10

(đặc biệt là thận phải) sẽ  gặp ngày một nhiều lên. Thêm vào đó, hố  chậu  
phải ln là lựa chọn  ưu tiên trong ghép thận nên tỷ  lệ  ghép thận phải có  
tĩnh mạch ngắn vào hố chậu phải sẽ gặp nhiều hơn.
Trong phẫu thuật ghép thận, các kỹ  thuật ngoại khoa được sử  dụng  
gồm: kỹ  thuật khâu nối tĩnh mạch, kỹ  thuật khâu nối động mạch và kỹ 
thuật cắm niệu quản­bàng quang [6]. Các kỹ thuật này đều đã thống nhất 
theo quy trình kỹ thuật ghép thận lấy từ người cho sống của Bộ Y tế năm 
2006 nhưng đa số  các trung tâm ghép trong nước thời gian đầu thường  ưu 
tiên thực hiện miệng nối động mạch thận ghép tận­tận với động mạch  

chậu trong người nhận  [6],  [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13].  Duy chỉ  có 
viện Nhi Trung  Ương thực hiện kỹ  thuật nối động mạch thận ghép tận­
bên với động mạch chậu ngồi, động mạch chủ  trong ghép thận do đặc 
điểm ghép thận  ở  trẻ  em tuy nhiên chưa có báo cáo nào đánh giá kết quả 
ghép thận  khi  thực hiện  miệng  nối  động  mạch thận tận­bên với  động 
mạch chậu người nhận được cơng bố.
Các trường hợp ghép thận có tĩnh mạch ngắn thường phải áp dụng 
các kỹ thuật xử lý mạch máu trước ghép như: kéo dài tĩnh mạch thận, can 
thiệp chuyển vị mạch máu vùng rốn thận, vùng hố chậu [8], [14], [15], [16], 
[17]. Các kỹ thuật này sẽ làm kéo dài thời gian thiếu máu thận ghép, đồng 
thời làm tăng nguy cơ xảy ra tai biến, biến chứng  ảnh hưởng tới đời sống 
lâu dài thận ghép. Vậy có kỹ  thuật nào đơn giản áp dụng khi ghép làm 
giảm tỷ lệ xử lý mạch máu trước ghép đồng thời khơng làm tăng tai biến,  
biến chứng khi ghép thận phải vào hố  chậu phải khơng (đặc biệt khi tĩnh 
mạch thận phải ngắn)? Một giải pháp đơn giản có thể  áp dụng khi ghép  
thận phải vào hố  chậu phải thuận lợi ngay cả  khi tĩnh mạch ngắn đó là 
ghép thận đảo cực. Năm 1972, Hamburger J. và cs đã báo cáo các trường  


11

hợp ghép thận phải đảo cực mà khơng có biến chứng nghiêm trọng  [18]. 
Nghiên cứu ghi nhận tĩnh mạch thận phải ngắn nằm  ở  phía trước và đặt 
thận đảo cực cho phép khâu nối mạch máu thuận tiện hơn. Sau đó ghép 
thận đảo cực được ghi nhận hồi cứu trong hai báo cáo của Webb J. và cs 
(2003) với 3/1270 trường hợp và Danier E.K. và cs (2006) với 4/167 trường 
hợp  [19], [20]. Tất cả  các trường hợp trên đều khơng có biến chứng và 
chức năng thận tốt. Năm 2007 Simforoosh N. và cs đã thực hiện chủ  động 
ghép thận phải đảo cực cho 32 trường hợp lấy nội soi và ghi nhận: khơng  
có biến chứng về mạch máu, biến chứng tiết niệu gặp 2 trường hợp (1 rị  

niệu quản, 1 hẹp niệu quản) và thận tốt đạt 97% sau 14 tháng [21]. Trong 
báo cáo ơng có ghi nhận ghép thận đảo cực thành cơng cho 3 trường hợp  
lấy thận phải mổ  mở  trước đó. Tới năm 2016, chính Simforoosh N. và cs  
lại tổng kết 79 trường hợp ghép thận phải đảo cực từ  năm 2004 đến năm 
2009 và nhận định: ghép thận đảo cực là một phương pháp dễ  dàng, an 
tồn và điều chỉnh đơn giảm này làm giảm nhu cầu kéo dài tĩnh mạch thận 
ngắn [22]. Tại Việt Nam, chưa có báo cáo nào trên cả  nước cũng như  quy  
trình kỹ thuật ghép thận lấy từ người cho sống của Bộ Y  tế ban hành năm 
2006 chưa đề cập tới vấn đề đảo cực thận ghép. 
Do vậy với việc thực hiện quy trình ghép thận lấy từ người cho sống  
tại Bệnh viện Việt Đức: ghép thận đều ưu tiên thực hiện nối động mạch  
thận ghép tận­bên với động mạch chậu người nhận đồng thời chủ  động 
thực hiện đảo cực thận khi ghép thận phải vào hố  chậu phải, chúng tôi 
tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật và đánh giá 
kết quả  phẫu thuật ghép thận lấy từ  người cho sống tại Bệnh viện  
Việt Đức” với các mục tiêu:


12

1.

Mô tả  đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật ghép thận lấy từ  người  
cho sống tại Bệnh viện Việt Đức.

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống tại  
Bệnh viện Việt Đức (giai đoạn 2011­2013).

13

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược lịch sử ghép thận
1.1.1. Trên thế giới
1.1.1.1. Lịch sử từ trước khi ghép thận thành công ở người
Ghép   thận   tự   thân   cho   chó   đã   được   Emerich   Ullman   (Vienna,  
Áo,1902) thực hiện thành cơng [23]. Cùng lúc đó Carrel, Briau và Villard đã 
cải biên phương pháp khâu nối mạch máu và đứng đầu là kỹ  thuật khâu 
nối mạch máu của Carrel. Vào năm 1912, Carrel đạt giải thưởng Nobel cho 
những nghiên cứu của mình về ghép tạng dị lồi trên người [2]. Năm 1933, 
Voronoy lần đầu tiên thực hiện ghép thận đồng loại trên người và bệnh  
nhân chết vào ngày thứ 4 mà khơng có huyết khối mạch ghép [2].
Năm 1952, Hamburger J. đã thực hiện thành cơng ca ghép thận trên 
người đầu tiên tại Pháp nhưng thải ghép sau 3 tuần và năm 1953, Michon  
L., Hamburger J. và cs thực hiện ghép thận từ  người cho sống có quan hệ 
huyết thống [1], [2]. Ngun nhân thất bại của giai đoạn này là chưa phát 
hiện ra ngun lý miễn dịch của ghép, cơ  chế  đáp  ứng miễn dịch dịch thể 
hay miễn dịch tế bào cũng như việc lấy và bảo quản tạng.
1.1.1.2. Lịch sử kể từ khi thành cơng ca ghép thận sinh đơi cùng trứng
Ngày 23/4/1954, Tại Boston, Murray J.E. và cs đã ghép thận thành 
cơng cho cặp ghép thận sinh đơi cùng trứng và sống được 8 năm [23]. Sau  
nỗ  lực đó, cho đến năm 1956, 19 ca ghép đơi khác đã thực hiện thành cơng  
với tỷ lệ tái phát 30% của bệnh viêm cầu thận mạn.
Năm 1960, các nhà y học nắm rõ được quy luật thải loại của hệ 
miễn   dịch.   Với   các   chất   ức   chế   miễn   dịch   như   cortisone,   azathioprine, 
immutran serum antilymphocytaire, các nhà phẫu thuật Mỹ  đã có thể  tiến 

14

hành ghép thận từ  người cho không cùng huyết thống và từ  thận cho của  
người chết.
Năm   1962,   Hamburger   J.   thành   công   trong   ghép   thận   cùng   huyết 
thống  và Kuss R. cũng thành cơng trong ghép thận khơng cùng huyết thống 
[1], [2]. Khi đó có dùng thuốc ức chế  miễn dịch tỷ  lệ thành cơng ghép thận  
cùng huyết thống là 70% cịn khơng cùng huyết thống là 20%. Ghép khơng 
cùng huyết thống, khơng dùng thuốc ức chế miễn dịch, cơ hội sống sót chỉ là 
1%.
Năm 1974 cyclosporin ra đời làm tỷ  lệ  sống trên 1 năm của người 
ghép thận tăng lên 80 – 90% so với 20% trước đó. 
Năm 1985, Thomas Starzl sử  dụng thuốc  ức chế  miễn dịch mới FK  
506 của Nhật sau ghép và khơng có một trường hợp nào phản ứng thải loại 
[24].   Sau   này,   phản   ứng   thải   loại   hầu   như   được   khắc   phục   nhờ: 
Mycophénolic 1985, Tacrolimus 1989, Ropamycin, Mizoribin, Mycophenolat 
mophétil 2004... và nhờ  đó ghép thận đã trở  thành thường quy  ở  các nước 
phát triển. 
1.1.2. Tại Việt Nam
Tại Việt Nam, ghép thận mới phát triển vào những năm 1990. Tuy 
nhiên, ý tưởng ghép thận đã có từ  những năm 70 khi Lê Thế  Trung, Học 
viện Quân y chuẩn bị  cơ  sở  vật chất và tiến hành ghép thận thực nghiệm 
[3]. 
Ngày 4/6/1992, ca ghép thận đầu tiên từ  người cho sống cùng huyết  
thống được thực hiện tại Học viện Quân y và sau đó nhiều trung tâm lớn 
khác tại  Việt  Nam  bắt   đầu thực hiện  ghép thận: Bệnh  viện Chợ  Rẫy  
(12/1992),   Bệnh   viện   Việt   Đức   (8/2000),   Bệnh   viện   Trung   Ương   Huế 
(7/2001), Bệnh viện Nhân dân Gia Định (1/2002), Bệnh viện Nhân dân 115 
(2/2004) và Bệnh viện Nhi Trung Ương (5/2004) [3], [4], [5].

15

 “Luật hiến, lấy, ghép mơ, bộ  phận cơ  thể  người và hiến, lấy xác” 
được Quốc hội nước cộng hồ Xã hội chủ  nghĩa Việt Nam thơng qua và 
thực hiện từ ngày 1 tháng 7 năm 2007 (luật số 75/2006/QH11).
Ngày 23 tháng 4 năm 2008, ca ghép thận từ người cho chết não đầu 
tiên tại Việt Nam được thực hiện tại Bệnh viện Chợ Rẫy và ngày 7 tháng  
5 năm 2010 Bệnh viện Việt Đức lần đầu tiên thực hiện cùng lúc 2 trường 
hợp ghép thận và 1 trường hợp ghép gan từ người cho chết não [25], [26].
Từ  11/2012 trở  về  trước có 900 ca ghép thận (847 ca từ  người cho  
sống và 53 ca từ người cho chết não) được thực hiện tại 14 cơ sở y tế trên 
cả nước. Đến hết năm 2016 tại Việt Nam đã có 18 cơ sở y tế được cấp phép  
và thực hiện ghép thận thành cơng với tổng số thận ghép lên đến 2106 ca  [27]. 
Hiện nay nhiều cơ  sở  y tế  đã thực hiện ghép thận thường quy với nhiều 
trường hợp ghép khác nhóm máu, ghép khơng cùng huyết thống nhờ ứng dụng 
các loại thuốc ức chế miễn dịch mới mang lại hiệu quả tốt hơn. Kết quả theo  
dõi sau ghép thận cho thấy tỉ  lệ  sống thêm sau ghép của bệnh nhân và của 
thận ghép ngày càng gia tăng (trên 90%) [26]. Do vậy con số  thơng báo mới 
nhất tính đến 30/6/2018 nước ta đã tiến hành ghép thận cho 3047 ca, trong đó  
2908 ca từ người cho sống, 137 ca từ người cho chết não và 2 ca từ người cho  
chết tim [28].
1.2. Những cơ sở giải phẫu học liên quan tới ghép thận 
1.2.1. Giải phẫu thận liên quan tới ghép thận
1.2.1.1. Thận về đại thể
Thận gồm hai mặt: mặt trước lồi, mặt sau phẳng; hai cực: cực trên 
và cực dưới; hai bờ: bờ ngồi lồi, bờ trong lõm. Chỗ lõm ở bờ trong gọi là 
rốn thận, rốn thận ở gần cực trên hơn là cực dưới và hơi lấn ra mặt trước.
1.2.1.2. Kích thước thận

Theo Đỗ  Xn Hợp và Nguyễn Quang Quyền chiều dài thận: 12cm, 
chiều rộng: 6 cm và dầy: 3 cm [29], [30].


16

Theo Nguyễn Đình Mão nhận thấy kích thước thận ở 
Nam: Thận phải: dài 9,37cm, rộng 4,49 cm và dầy 3,32 cm 
           Thận trái: dài 9,81 cm, rộng 4,55cm, và dầy 4,46cm 
Nữ:     Thận phải: dài 9,16 cm, rộng 4,50cm và dầy 3,46 cm 
           Thận trái: dài 9,55 cm, rộng 4,14cm, và dầy 3,56cm [31].
1.2.1.3. Hệ mạch máu chính của thận
Cuống mạch thận được mơ tả cổ điển gồm 1 động mạch (ĐM) và 1 
tĩnh mạch (TM). TM thận nằm ở bình diện giải phẫu trước hơn so với ĐM 
thận. 
 Động mạch thận
Theo Nguyễn Quang Quyền, chiều dài của ĐM thận phải là 55mm, 
ĐM thận trái là 48,36mm và đường kính của mỗi ĐM từ  4,2­4,34 mm. 8%  
thận phải có ĐM cực trên, 4,8% thận trái có ĐM cực trên, 6,45% thận trái 
có ĐM cực dưới và 4,8% cả 2 bên thận cùng lúc có ĐM cực dưới [30].
Trịnh Xn Đàn (1999), nghiên cứu giải phẫu mạch máu thận của  
người Việt Nam có ghi nhận 30,23% số thận có 2­3 ĐM, bên phải thay đổi 
số lượng nhiều hơn bên trái [32]. Điều này có ý nghĩa quan trọng trong lĩnh  
vực ghép thận, vì dễ thương tổn ĐM cực thận khi lấy thận ghép, đặc biệt 
thương tổn ĐM cực dưới có thể gây hoại tử niệu quản chỗ nối [33]. 
Trần Văn Hinh và cs (2005) nghiên cứu sự phân bố mạch máu vùng cuống 
thận trên tử thi để áp dụng trong ghép thận, nhận thấy 82,61% thận có 1 ĐM,  
14,49% thận có 2 ĐM và 2,9% thận có 3 ĐM [33]. Theo Võ Văn Hải và cs (2011) 
cho thấy 75,64% thận có 1 ĐM, 21,79% thận có 2 ĐM, 1,92% thận có 3 ĐM, và  
0,64% thận có 4 ĐM [34]. Tỷ lệ ĐM cực trên khá cao (38,46%), ĐM cực dưới  

thấp (5,77%) [34]. Nghiên cứu của Bùi Văn Mạnh (2015) cho thấy 83,85% thận 
có 1 ĐM, 14,91% thận có 2 ĐM, 0,93% thận có 3 ĐM và 0,31% thận có 4 ĐM 
[35].


17

Hình 1.1. Cấu trúc giải phẫu động mạch, tĩnh mạch thận nhìn
 theo mặt phẳng đứng dọc
* Nguồn: theo Netter F.H. (2008) [36] 

Trịnh Xn Đàn cũng ghi nhận chiều dài trung bình của ĐM thận trái  
là từ  28,9 ± 11,6 mm, ĐM thận phải dài hơn ĐM thận trái khoảng 1 cm  
(39,5 ± 10,2mm) [32]. Đường kính của ĐM thận người Việt nam trưởng 
thành khoảng 4 ­ 7 mm trong 84,51% các trường hợp và ít thay đổi [32].
Một yếu tố quan trọng liên quan tới ghép thận là vị  trí sắp xếp bình 
thường của mạch thận. Ta thấy vị  trí của TM cả  2 thận đều nằm  ở  mặt 
phẳng phía trước, ĐM thận trái và phải đều nằm ở mặt phẳng phía sau và 
cả ĐM và TM 2 thận đều nằm ở trước hệ thống bài xuất nước tiểu (hình 
1.1) [36]. 
 Tĩnh mạch thận
TM thận bắt nguồn từ vùng vỏ và tuỷ thận. Các TM ở cả 2 vùng đều 
đổ vào các TM cung, rồi tập trung về TM gian thùy, sau đó đổ ra các nhánh  
trong xoang. TM thận cuối cùng đổ  về  TM chủ  dưới (TMCD) bằng một 
thân duy nhất hoặc 2 hay 3 nhánh nhưng đều thơng nhau nên có thể  khâu  
thắt các TM ngay tại gốc mà vẫn khơng có vấn đề  nghiêm trọng [30]. 
Ngược lại đối với ĐM thận do khơng có nhánh nào nối với nhau trong thận 


18

nên nếu buộc một nhánh ĐM thì sẽ thiếu máu phần nhu mơ thận do nhánh 
ĐM đó ni dưỡng [30]. Đây cũng là một đặc điểm giải phẫu thận cần chú 
ý trong ghép thận.
Thận có thể  có nhiều TM dẫn máu về  TMCD tương tự  như  ĐM 
thận. Số  lượng TM thận thường gặp có từ  2 ­ 3 nhánh TM với tỷ  lệ  thay  
đổi từ 4,7 ­ 30,6% các trường hợp (TH) nghiên cứu. Theo Trịnh Xn Đàn 
thì thận có nhiều TM chiếm tỷ  lệ  19,44% và gặp chủ  yếu  ở  thận phải, 
trong đó thận có 2 TM chiếm đa số (16,67%) và chỉ  có rất ít thận có 3 TM 
(2,78%) [32].
Chiều dài TM thận ảnh hưởng đến việc lựa chọn bên thận lấy ghép, 
vị trí đặt thận ghép ở người nhận cũng như chuẩn bị và lựa chọn kỹ thuật  
khâu nối mạch máu khi ghép của các tác giả  trên thế  giới. Theo Anderson 
K.J. và cs chiều dài TM thận phải trung bình từ  20­40mm, thận trái từ  60­
100mm [37]. Tác giả  Janscheck E.C. và cs nghiên cứu 119 TH thận ghép 
phải lấy từ người cho chết nhận thấy chiều dài TM từ  21­71mm và chiều 
dài ĐM từ  44­111mm [38]. Nhìn chung đường kính TM thận dao động từ 
0,6 ­ 1,8 cm. TM thận trái (0,8 ­ 1,8 cm) thường lớn hơn TM thận phải (0,6 ­ 
1,6 cm). 
1.2.1.4. Niệu quản 
Niệu quản (NQ) là 1  ống dẫn nước tiểu từ  thận xuống bàng quang 
(BQ). Chiều dài trung bình NQ từ  25­28 cm và đường kính NQ khi căng 
khoảng 5mm đều từ trên xuống trừ ba chỗ hẹp: khúc nối bể thận NQ, NQ 
bắt chéo ĐM chậu, đoạn trong thành BQ [30].


19

Hình 1.2. Các động mạch ni niệu quản
* Nguồn: theo Anderson J.K. và cs. (2007)[37] 

­ ĐM ni NQ: Bể thận và phần trên NQ được ni dưỡng bởi nhánh 
của ĐM thận, nhánh của ĐM tinh hồn (ở  nam) và nhánh của ĐM buồng 
trứng (ở nữ). Phần dưới của đoạn NQ bụng được ni dưỡng bởi nhánh của  
ĐM chậu chung (ĐMCC). Đoạn NQ chậu được cung cấp máu bởi nhánh của 
ĐM bàng quang dưới hoặc đơi khi nhánh của ĐM trực tràng giữa (hình 1.2) 
[37].
­ Tĩnh mạch: Máu trở về từ NQ đổ vào các TM tương ứng đi kèm ĐM 
[30].
Trong ghép thận, khi thận lấy ra cùng NQ thì ĐM ni NQ duy nhất 
tách từ ĐM thận nên NQ được cấp máu tối đa tới vị  trí bắt chéo bó mạch  
chậu. Nếu lấy NQ dài có nguy cơ  cao gây hoại tử  đầu xa nên trước khi 
cắm NQ ­ BQ có thể  phải cắt ngắn NQ. Khi lấy NQ cần phải lấy cả lớp  
mỡ  quanh NQ để  bảo vệ  ĐM ni NQ khơng bị  tổn thương [39]. Do vậy 
khi phẫu tích NQ tránh sử dụng dao đốt điện vì có thể làm tổn thương thành 
NQ dẫn đến nguy cơ  rị. Trần Ngọc Sinh và cs ghi nhận 2 TH rị NQ do 


20

ngun nhân này [7]. Theo Shoskes D. và cs (2014) cùng nhiều tác giả  khác 
nhấn mạnh: khi lấy và phẫu tích thận ghép phải tơn trọng tam giác vàng giữa 
bờ dưới góc TMCD và TM thận, xoang thận và cực dưới thận vì vị trí này là  
nơi xuất phát của ĐM ni NQ từ nhánh ĐM sau bể thận (hình 1.3) [40], [41]. 
Dinckan A. và cs cho rằng 70% các TH hoại tử đoạn xa NQ là do tổn thương 
vị trí tam giác vàng này [42].

Hình 1.3. Tam giác vàng cần tơn trọng khi lấy, phẫu thích thận ghép
* Nguồn: Theo Culty T. và cs (2014) [41]

1.2.2. Hệ thống mạch máu vùng chậu
1.2.2.1. Động mạch chậu chung
Động  mạch  chậu  chung  (ĐMCC)   tách  ra  từ   động  mạch  chủ   bụng 
(ĐMCB), chạy xuống dưới và ra ngồi rồi chia đơi thành động mạch chậu 
ngồi (ĐMCN) và động mạch chậu trong (ĐMCT). 
Động mạch chậu chung phải
ĐMCC phải dài khoảng 5 cm [43], phía trước liên quan đến phúc mạc, 
ruột non, NQ, phía sau liên quan với hai tĩnh mạch chậu chung (TMCC),  
TMCD, phía ngồi với TMCD, TMCC phải và cơ thắt lưng lớn.
Động mạch chậu chung trái


21

ĐMCC trái dài khoảng 4cm, ngắn hơn ĐMCC phải khoảng 1cm [43]. 
Phía trước, liên quan với phúc mạc, ruột non, ĐM trực tràng trên, NQ; phía sau 
ĐMCC trái tựa vào thân đốt sống thắt lưng 4, 5 và nằm ngồi TMCC trái.
1.2.2.2. Động mạch chậu trong
 ĐMCT dài khoảng 4cm cấp máu cho các tạng trong chậu hơng và các 
vùng ở thành chậu hơng, chạy xuống dưới, ra sau rồi chia ra nhiều nhánh [43]. 
Có thể thắt ĐMCT hay các nhánh của nó ở một hoặc cả 2 bên mà các tạng trong 
chậu hơng khơng bị hoại tử  do nó có nhánh thơng từ  trực tràng với ĐM tràng 
dưới [30].
1.2.2.3. Động mạch chậu ngồi
ĐMCN có kích thước lớn hơn ĐMCT, đi chéo xuống dưới và ra ngồi, 
dọc theo bờ trong cơ thắt lưng lớn tới điểm giữa của đường nối từ gai chậu 
trước trên đến củ mu thì đi vào đùi và trở thành ĐM đùi [43]. Đường đi của 
ĐMCN đi từ sâu ra nơng và thường khơng có nhánh bên lớn nên việc bộc lộ 
dễ  dàng. Do vậy các phẫu thuật viên ghép thường lựa chọn nối ĐM thận  
ghép với ĐMCN.

1.2.2.4. Tĩnh mạch chậu
TM chậu ngồi (TMCN) và TM chậu trong (TMCT) phải và trái nhận 
máu từ  các cơ  quan vùng chậu, cơ  quan sinh dục ngồi, chi dưới rồi đổ  về 
TMCC và TMCD [30]. TMCT và TMCN có sự thơng nối với hệ thống cửa ­  
chủ   ở  giữa những TM trực tràng trên và dưới. Như  vậy khi thắt buộc các  
nhánh TMCT để  di chuyển TMCN thì máu của hệ  thống TM các cơ  quan  
vùng chậu vẫn có thể về TMCD theo hệ thống đám rối trĩ [43].
Về  giải phẫu bình thường ĐMCC và ĐMCN 2 bên đều nằm  ở  mặt 
phẳng phía trước so với mặt phẳng của TMCD, TMCC, TMCN 2 bên. Yếu tố 
quan trọng này liên quan tới kỹ thuật ghép đặc biệt là những TH ghép thận  
phải vào hố chậu phải.  Khi đó nếu đặt thận ghép bên phải xi chiều vào hố 


22

chậu phải thì bình diện TM thận sẽ ở phía trước và khoảng cách từ TM thận 
tới TMCN sẽ xa hơn trong khi TM thận phải lấy từ người cho sống thường là  
ngắn.
Một nhận xét quan trọng khác về  liên quan và đường đi của TMCC 
phải là: sau khi tách từ  TMCD, 1 đoạn 1­2cm TMCC phải đi xuống dưới ra  
sau và vào bên trong ĐMCC phải. Nó chia 1 hay nhiều nhánh TMCT rồi tiếp  
tục chạy song song phía trong ĐMCN nhưng vẫn nằm ở bình diện sau so với  
bình diện của ĐMCN. Dựa vào nhận xét này và đặc điểm giải phẫu của ĐM 
và TM chậu mà các phẫu thuật viên ghép thường ưu tiên chọn ghép thận trái 
vào hố  chậu phải và ngược lại. Do đặc điểm này mà Dư  Thị  Ngọc Thu đã  
thực hiện kỹ  thuật chuyển vị  mạch máu vùng rốn thận khi ghép thận phải  
vào hố chậu phải [8].
1.3. Kỹ thuật ghép thận ­ tai biến và biến chứng trong ghép
1.3.1. Kỹ thuật ghép thận
1.3.1.1. Đường mổ trong ghép thận và vị trí đặt thận ghép 

 Đường mổ ghép
Đường Gibson là đường mổ mà các tác giả thường sử dụng để ghép 
thận. Theo Watson C.J.E. và cs (2014), có hai đường mổ  thường được sử 
dụng để bộc lộ mạch máu vùng chậu và BQ: 
Đường mổ  Rutherford Morison xiên hay đường mổ  cong chéo bên  
phải hoặc bên trái góc phần tư  phía dưới bụng bắt đầu  ở  giữa 2cm trên  
khớp mu, kéo dài theo một đường cong lên trên song song, cách 2 cm với 
dây chằng bẹn và kết thúc ngay trên gai chậu trước trên [44]. Cắt cân cơ 
chéo ngồi, tách cơ chéo ngồi ở góc bên đường mổ, cắt đến bao cơ thẳng 
to để  bộc lộ  BQ rồi tách cơ  chéo trong và cơ  ngang bụng. Khoang ngồi  
phúc mạc được mở  rộng bằng cách vén phúc mạc lên trên, mặt dưới cơ 


23

ngang bụng. Vén phúc mạc và bộc lộ  hố  chậu cho đến khi nhận thấy bó 
mạch chậu gốc [45], [46], [47].
Đường mổ  Alexandre hoặc pararectal hơi thẳng  đứng hơn so  với  
Rutherford Morison. Nó bắt đầu từ vị trí 2cm phía trên giữa khớp mu đi vào 
trong và dọc lên trên theo đường cân trắng bên (hình 1.4) [44], [46], [47]. 

Hình 1.4. Đường mổ Gibson (nét liền) và đường mổ pararectal (nét rời)
* Nguồn: theo Barry D.K. và cs(2000)[46] 

  Vị trí đặt thận ghép
Theo Singer J. và cs viết trong bài “Ghép thận và những biến chứng  
phẫu thuật” nhận định có nhiều cách lựa chọn vị trí ghép thận [48]. 
+ Ln lựa chọn hố chậu phải dù thận ghép lấy từ bên nào.
+ Lựa chọn hố thận đối bên (thận phải ghép vào hố chậu trái và ngược 
lại)

+ Lựa chọn ghép vào hố chậu cùng bên
+ Ghép thận lần 2 sẽ ghép vào hố chậu chưa ghép.
Chọn vị  trí để  khâu nối thận ghép có khác nhau tuỳ  thuộc chủ  yếu 
vào tình trạng mạch máu thận lấy ghép. Khi nghiên cứu về  ghép thận từ 
người cho sống nhận thấy các chun gia ghép thận trên thế  giới thường  
lựa chọn cắt thận trái ghép vào hố chậu phải của người nhận [9]. Đó là do 
khi cắt thận trái TM thận trái dài thuận lợi cho kỹ thuật ghép hơn. Hơn nữa  


24

theo vị trí giải phẫu học bình thường của mạch máu thận trái và mạch máu  
vùng chậu phải nhìn từ  sau ra trước, chúng ta có thể  nhận thấy được sự 
tương thích giữa ĐM và TM thận trái với ĐM và TM chậu phải. Khi đặt thận 
trái vào hố chậu phải, chỉ cần đảo mặt trước sau của quả thận sẽ rất dễ dàng  
khi khâu nối TM thận với TMCN phải, ĐM thận với ĐMCN hoặc ĐMCC 
phải đồng thời đường bài tiết nước tiểu cũng xi chiều xuống BQ. Watson 
C.J.E. và cs (2014) cũng cơng nhận mặc dù theo truyền thống, hố chậu phải  
thường được sử dụng để cấy ghép thận nhưng trong thực tế có rất ít sự  lựa 
chọn giữa 2 bên. Người ta khun rằng thận trái tốt nhất được đặt vào hố 
chậu phải và thận phải đặt vào hố chậu trái. Khi đó bể  thận NQ sẽ quay ra 
trước nên dễ dàng cho việc tiếp cận khi cần thiết [44].
Barry D.K. và cs (2000) lại nhận định khi khơng có chống chỉ định thì  
hố chậu phải thường được lựa chọn vì TM hố chậu phải đi nơng và ngang 
hơn nên bộc lộ sẽ dễ dàng hơn bên trái. Theo dõi sau ghép sẽ thuận lợi khi  
siêu âm Doppler thận ghép hay sinh thiết thận ghép khi cần thiết [46]. 
Theo phân tích ưu nhược điểm của hố  chậu phải và hố  chậu trái của  
Dư Thị Ngọc Thu thì hố chậu trái ít được lựa chọn đặt thận ghép trong những 
trường hợp ghép lần đầu do hệ thống TM chậu trái đi sâu hơn, có thể bị đại 
tràng Sigma che phủ  khó khăn trong bóc tách bộc lộ  TM chậu, thăm khám 

thận, sinh thiết thận sau ghép khó hơn [8]. Chỉ  chọn đặt thận ghép vào hố 
chậu trái khi hố chậu phải khơng thể sử dụng cho ghép do bệnh nhân đã được  
ghép thận lần trước, mạch máu vùng chậu phải bị xơ vữa hoặc người nhận đã 
nhiều lần phẫu thuật lấy sỏi NQ, tạo hình NQ bên phải và khi ghép phối hợp 
thận ­ tụy [8]. Quan điểm này cũng được nhiều tác giả trên thế giới đồng ý 
và thống nhất [44], [48].
Nguyễn Trường Giang và cs (2012) nghiên cứu 98 bệnh nhân (BN) ghép 
thận tại Bệnh viện Qn y 103 cũng đồng tình quan điểm lựa chọn ghép 
thận vào hố chậu phải vì mạch máu hố chậu phải ở nơng hơn [10]. Dư Thị 
Ngọc Thu (2012) ghi nhận ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1992­2012 


25

cũng chỉ có 6 BN ghép thận vào hố chậu trái trong đó 4/6 BN ghép thận lần  
2 và 2 BN do bệnh lý gan thận đa nang [8].
Một  số  tác giả  như  Eileen W.T. và cs, David A.G. và cs, Watson 
C.J.E. và cs lựa chọn vị  trí vùng lưng thấp để  đặt thận ghép trong các  
trường hợp ghép thận  ở  trẻ  em hoặc khi ghép lần thứ  3, khi đó ĐM thận  
được nối tận ­ bên với ĐM chủ, TM thận nối tận ­ bên với TMCD [44],  
[45], [49].
1.3.1.2. Các bước thực hiện kỹ thuật ghép thận
 Chuẩn bị thận trước ghép 
Lấy bỏ lớp mỡ quanh thận, kiểm tra nhu mơ thận ghép, đánh giá ĐM, 
TM thận ghép. Xử lý ĐM, TM trong trường hợp thận có bất thường về số 
lượng hay vị trí giải phẫu ĐM, TM. Trường hợp nhiều TM thì có thể  thắt  
TM nhỏ nhưng nếu nhiều TM có kích thước tương đương và có nguy cơ ứ 
máu thận khi thắt 1 TM thì bảo tồn tất cả  các TM. Có thể  tạo hình lại 
thành 1 miệng nối TM hoặc để ngun để làm 2 miệng nối riêng. Thận có  
nhiều ĐM thì tất cả các ĐM đều cần được bảo tồn tối đa (đặc biệt mạch  

cực dưới vì nó tách nhánh ni niệu quản) [50]. Cụ thể xử lý tạo hình các 
ĐM, TM sẽ trình bày sau.
Kiểm tra đánh giá niệu quản thận ghép để có phương án thiết lập lại  
đường bài tiết nước tiểu phù hợp. Đánh giá tổ  chức quanh NQ, chiều dài  
NQ và tồn vẹn của NQ thận ghép.
 Quy trình ghép thận thường quy
David A.G. và cs (2003), Barry D.K. và cs (2000), quy trình ghép thận 
của Hội đồng tư  vấn chun mơn ghép tạng Bộ  Y tế  (2002) và mới nhất 
của Peter J.M. và cs (2014) mơ tả  quy trình ghép thận gần như  thống nhất  
và ít có sự thay đổi  [6], [45], [46], [50]. Cụ thể quy trình như sau:
­ Bệnh nhân được gây mê tồn thân.
Chuẩn bị BQ: BN được đặt thơng tiểu vào BQ, thơng này nối trạc 3: