Quản lý nhà nước về chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện đăk glei tỉnh kon tum

ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ

HUỲNH THỊ NIỀM

QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KHÁM CHỮA
BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ
HỘI HUYỆN ĐĂK GLEI - TỈNH KON TUM

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ

Đà Nẵng – Năm 2020


ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ

HUỲNH THỊ NIỀM

QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KHÁM CHỮA
BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ
HỘI HUYỆN ĐĂK GLEI - TỈNH KON TUM

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ
Mã số: 834 04 10

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS NGUYỄN THỊ THỦY

Đà Nẵng – Năm 2020

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa
từng được ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Tác giả luận văn

Huỳnh Thị Niềm


MỤC LỤC
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
1. Tính cấp thiết của đề tài .......................................................................... 1
2. Mục tiêu nghiên cứu của đề tài ............................................................... 2
3. Câu hỏi nghiên cứu ................................................................................. 2
4. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu........................................................... 3
5. Phƣơng pháp nghiên cứu ........................................................................ 3
6. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài ................................................ 4
7. Sơ lƣợc tài liệu nghiên cứu chính sử dụng trong nghiên cứu ................. 5
8. Tổng quan tài liệu nghiên cứu................................................................. 7
9. Bố cục đề tài ............................................................................................ 8
CHƢƠNG 1: LÝ LUẬN CHUNG VỀ QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI
KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ .................................................. 10
1.1. KHÁI QUÁT VỀ QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KHÁM CHỮA
BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ ......................................................................... 10
1.1.1. Một số khái niệm ........................................................................ 10
1.1.2. Quản lý nhà nƣớc về chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ........... 14
1.1.3. Nguyên tắc quản lý nhà nƣớc về chi khám chữa bệnh BHYT ... 18
1.1.4. Phƣơng thức chi KCB BHYT ..................................................... 19
1.2. NỘI DUNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KHÁM CHỮA
BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ ......................................................................... 19

1.2.1. Tuyên truyền về chính sách, pháp luật về khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế ................................................................................................ 19
1.2.2 Lập dự toán chi KCB BHYT ....................................................... 23
1.2.3 Thanh quyết toán chi KCB BHYT .............................................. 27


1.2.4. Thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật về chi KCB BHYT .
....................................................................................................... 31
1.2.5. Xử lý vi phạm về chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ................ 33
1.3. MỘT SỐ NHÂN TỐ TÁC ĐỘNG ĐẾN QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ
CHI KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ ....................................... 34
1.4. KINH NGHIỆM QUẢN LÝ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM
Y TẾ TẠI MỘT SỐ HUYỆN VÀ BÀI HỌC RÚT RA CHO BẢO HIỂM
XÃ HỘI HUYỆN ĐĂK GLEI TỈNH KON TUM .................................... 36
KẾT LUẬN CHƢƠNG 1................................................................................ 40
CHƢƠNG 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KHÁM
CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN
ĐĂK GLEI – TỈNH KON TUM GIAI ĐOẠN 2016-2018 ......................... 41
2.1. KHÁI QUÁT VỀ BHXH HUYỆN ĐĂK GLEI ................................ 41
2.1.1. Đặc điểm kinh tế xã hội huyện Đăk Glei – Kon Tum ................ 41
2.1.2. Khái quát về BHXH huyện Đăk Glei – Kon Tum ...................... 43
2.1.3. Tình hình thực hiện chính sách BHYT tại Đăk Glei .................. 47
2.2. THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KHÁM CHỮA
BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN ĐĂK GLEI
– TỈNH KON TUM GIAI ĐOẠN 2016-2018 .......................................... 48
2.2.1. Tuyên truyền về chính sách, pháp luật về chi khám chữa bệnh
bảo hiểm y tế Đăk Glei ......................................................................... 48
2.2.2. Lập dự toán chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Đăk Glei.......... 52
2.2.3. Thanh quyết toán chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Đăk Glei . 53
2.2.4. Thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật về chi khám chữa

bệnh bảo hiểm y tế ................................................................................ 60


2.2.5 Giải quyết khiếu nại tố cáo .......................................................... 62
2.3. ĐÁNH GIÁ CHUNG VỀ QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KHÁM
CHỮA BỆNH BHYT TẠI BHXH HUYỆN ĐĂK GLEI – KON TUM.. 62
2.3.1. Ƣu điểm....................................................................................... 62
2.3.2. Hạn chế ....................................................................................... 63
2.3.3. Nguyên nhân của hạn chế ........................................................... 64
2.3.4. Nguyên nhân của thành công ...................................................... 66
KẾT LUẬN CHƢƠNG 2................................................................................ 67
CHƢƠNG 3: MỘT SỐ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ NHÀ
NƢỚC VỀ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO
HIỂM XÃ HỘI HUYỆN ĐĂK GLEI – TỈNH KON TUM ....................... 68
3.1. DỰ BÁO VÀ ĐỊNH HƢỚNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI
KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI
ĐĂK GLEI TRONG THỜI GIAN TỚI .................................................... 68
3.1.1. Căn cứ dự báo ............................................................................. 68
3.1.2. Dự báo tình hình chi khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn huyện
Đăk Glei ................................................................................................ 71
3.1.3. Mục tiêu quản lý nhà nƣớc về chi KCB BHYT tại BHXH trên địa
bàn Đăk Glei đến năm 2025.................................................................. 71
3.2. MỘT SỐ GIẢI PHÁP NÂNG CAO HIỆU QUẢ QLNN VỀ CHI
KCB BHYT TẠI BHXH HUYỆN ĐĂK GLEI........................................ 72
3.2.1. Đổi mới công tác tuyên truyền để nâng cao nhận thức về chính
sách bảo hiểm y tế ................................................................................. 72
3.2.2. Hồn thiện cơng tác lập dự toán chi khám chữa bệnh bảo hiểm y
tế

....................................................................................................... 74

3.2.3. Hồn thiện cơng tác thanh quyết tốn chi khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế ................................................................................................ 75
3.2.4. Nâng cao hiệu quả công tác thanh tra, kiểm tra về chi khám chữa
bệnh bảo hiểm y tế ................................................................................ 77
3.2.5. Hồn thiện cơng tác giải quyết khiếu nại tố cáo ......................... 80
3.2.6. Một số giải pháp khác ................................................................. 81
3.3. MỘT SỐ KIẾN NGHỊ ....................................................................... 82
3.3.1. Đối với BHXH Việt Nam ........................................................... 82
3.3.2. Đối với UBND tỉnh Kon Tum .................................................... 84
KẾT LUẬN CHƢƠNG 3................................................................................ 85
KẾT LUẬN .................................................................................................... 86
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
ASXH

An sinh xã hội

BHXH

Bảo hiểm xã hội

BHYT

Bảo hiểm y tế

NLĐ

Ngƣời lao động

CSSKBĐ

Chăm sóc sức khỏe ban đầu

NSNN

Ngân sách nhà nƣớc

NXB

Nhà xuất bản

PGS.TS

Phó giáo sƣ, tiến sĩ

QLNN

Quản lý nhà nƣớc


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Dân số và lực lƣợng lao động của huyện Đăk Glei năm 2016 –
2018 ................................................................................................................. 41
Bảng 2.2. Tốc độ tăng trƣởng kinh tế - giá trị sản xuất các ngành giai đoạn
2016 - 2018 của huyện Đăk Glei theo giá so sánh năm 2010 ......................... 42
Bảng 2.3. Cơ cấu kinh tế huyện Đăk Glei giai đoạn 2016 – 2018.................. 42

Bảng 2.4. Kinh phí tuyên truyền BHXH tỉnh giao và tình hình sử dụng của
BHXH huyện Đăk Glei giai đoạn 2016-2018 ................................................. 50
Bảng 2.5. Thống kê đánh giá mức độ hài lòng về Tuyên truyền, phổ biến
chính sách, pháp luật về BHYT ...................................................................... 51
Bảng 2.6. Kế hoạch dự toán của BHXH huyện Đăk Glei giai đoạn 2016-2018
......................................................................................................................... 52
Bảng 2.7. Bảng số liệu dự toán chi và thực tế chi KCB BHYT của BHXH
huyện Đăk Glei giai đoạn 2016-2018 ............................................................. 53
Bảng 2.8. Số liệu quyết toán với cơ sở y tế tại BHXH huyện Đăk Glei giai
đoạn 2016-2018 ............................................................................................... 54
Bảng 2.9. Số liệu chi tiết đã đề nghị quyết toán với cơ quan BHXH huyện
Đăk Glei giai đoạn 2016-2018 ........................................................................ 55
Bảng 2.10. Bảng số liệu chi KCB tại huyện so với quỹ KCB BHYT ............ 55
Bảng 2.11. Bảng số liệu chi KCB đa tuyến đi ngoại tỉnh, nội tỉnh tại BHXH
huyện Đăk Glei giai đoạn 2016- 2018 ............................................................ 56
Bảng 2.12. Bảng số liệu trích chuyển kinh phí CSSKBĐ của BHXH Đăk Glei
giai đoạn 2016-2018 ........................................................................................ 57
Bảng 2.13. Bảng số liệu thanh toán trực tiếp tại BHXH huyện Đăk Glei giai
đoạn 2016-2018 ............................................................................................... 58
Bảng 2.14: Thống kê đánh giá mức độ hài lịng về cơng tác thanh quyết toán
chi KCB BHYT ............................................................................................... 59


Bảng 2.15. Bảng số liệu kiểm tra thu hồi chi KCB BHYT tại cơ sở KCB ở
Đăk Glei giai đoạn 2016-2018 ........................................................................ 60
Bảng 2.16: Số tiền từ chối qua các năm trong giai đoạn 2016- 2018 ............. 61
Bảng 2.17. Kết quả công tác giải quyết đơn thƣ khiếu nại, tố cáo giai đoạn
2016-2018........................................................................................................ 62

DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Quy trình thanh toán trực tiếp ..................................................................30
Sơ đồ 2.1: Cơ cấu tổ chức Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei ...................................46
Hình 2.1: Cơ cấu tổ chức bộ máy hoạt động của BHXH huyện Đăk Glei ...............47
Biểu đồ 2.1. Tỷ lệ các kênh thông tin ngƣời tham gia biết đến BHYT ....................49
Biểu đồ 2.2. Số tiền dƣ quỹ KCB BHYT giai đoạn 2016-2018 ...............................56


1

MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài
Bảo hiểm y tế đóng vai trị quan trọng trong chiến lƣợc phát triển kinh
tế, đảm bảo an sinh xã hội và quyền lợi của nhân dân. Hoạt động chi khám
chữa bệnh bảo hiểm y tế phải đƣợc đảm bảo đúng quy định, từng bƣớc mở
rộng, nâng cao chất lƣợng để đạt mục tiêu hƣớng tới bảo hiểm y tế toàn dân,
phạm vi đối tƣợng thụ hƣởng bảo hiểm y tế ngày càng tăng. Đặc điểm cơ bản
của việc tổ chức thực hiện chế độ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là sự tham
gia của ngƣời tham gia BHYT, tổ chức quản lý quỹ khám chữa bệnh là cơ
quan BHXH thực hiện thanh tốn chi phí khám chữa bệnh và cơ sở khám
chữa bệnh là cơ quan cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế. Ngƣời tham gia BHYT
đƣợc cung cấp các dịch vụ y tế theo chế độ BHYT khi ốm đau phải khám
chữa bệnh. Chi phí khám chữa bệnh phụ thuộc rất nhiều vào tình trạng bệnh
lý, chất lƣợng dịch vụ y tế đƣợc thầy thuốc chỉ định và giá của nó, gắn bó
quyền lợi, trách nhiệm của các bên tham gia, hạn chế sự lạm dụng, chỉ định sử
dụng không hợp lý luôn là nhiệm vụ quan trọng của các nhà làm chính sách
và thực thi chính sách, chế độ khám chữa bệnh BHYT.
Tại huyện Đăk Glei từ lâu cũng đã tiếp cận bảo hiểm y tế gần hơn với
ngƣời dân, số ngƣời tham gia bảo hiểm y tế ngày càng tăng tạo nên lƣợng quỹ
bảo hiểm y tế lớn. Đăk Glei là một huyện miền núi của tỉnh Kon Tum, có dân

số ngày một tăng nên kéo theo đó là nguồn sử dụng bảo hiểm y tế cũng tăng
dần. Hiện lƣợng khám chữa bệnh ngày một nhiều, cùng với đó là trong cơng
tác chi khám chữa bệnh tại cơ quan bảo hiểm cịn có sự gian lận, trục lợi mà
chƣa có sự quản lý chặt chẽ trong hoạt động chi khám chữa bệnh bảo hiểm y
tế dẫn đến thất thốt quỹ. Địi hỏi những ngƣời làm cơng tác giám định phải
đổi mới nghiên cứu, đọc hiểu nhiều văn bản, rành về chuyên môn nghiệp vụ
để thực hiện tốt cơng tác giám định bảo hiểm y tế. Vì vậy cần tăng cƣờng và


2

nâng cao quản lý nhà nƣớc về chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại địa
phƣơng Đăk Glei là rất cần thiết.
Vì những lý do trên, tác giả quyết định chọn đề tài “Quản lý nhà nước
về chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei tỉnh
Kon Tum” làm đề tài luận văn thạc sĩ.
2. Mục tiêu nghiên cứu của đề tài
2.1. Mục tiêu nghiên cứu tổng quát
Đề tài đánh giá thực trạng quản lý nhà nƣớc về chi khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế tại BHXH huyện Đăk Glei - tỉnh Kon Tum, từ đó đề xuất các giải
pháp giúp hồn thiện quản lý Nhà nƣớc về chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
tại Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei - tỉnh Kon Tum.
2.2. Mục tiêu nghiên cứu cụ thể
- Đƣa ra cơ sở lý luận về quản lý nhà nƣớc về chi khám chữa bệnh
BHYT.
- Phân tích, đánh giá thực trạng quản lý nhà nƣớc về chi khám chữa
bệnh bảo hiểm y tế tại BHXH Đăk Glei- tỉnh Kon Tum; từ đó tìm ra các điểm
mạnh, điểm yếu và nguyên nhân của các điểm yếu đó.
- Đề xuất các giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý nhà nƣớc về chi khám
chữa bệnh tại Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei - tỉnh Kon Tum.

3. Câu hỏi nghiên cứu
Để đạt đƣợc các mục tiêu trên, nghiên cứu tập trung đi trả lời các câu
hỏi sau đây:
- Những vấn đề lý luận nào về quản lý nhà nƣớc về chi khám chữa
bệnh bảo hiểm y tế?
- Thực trạng quản lý nhà nƣớc về chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại
BHXH huyện Đăk Glei- tỉnh Kon Tum đang diễn ra nhƣ thế nào? Mức độ
đảm bảo quyền lợi cho ngƣời thụ hƣởng nhƣ thế nào? Nhận dạng các thất


3

thoát trong chi bảo hiểm y tế? Nguyên nhân của các thất thốt? Cơng tác quản
lý nhà nƣớc có các điểm mạnh, điểm yếu gì và nguyên nhân của các điểm yếu
đó là gì?
- Các giải pháp nào đƣợc đề xuất nhằm hoàn thiện quản lý nhà nƣớc về
chi khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Đăk Glei - tỉnh Kon Tum?
4. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu
- Đối tƣợng nghiên cứu của luận văn là quản lý nhà nƣớc về chi khám
chữa bệnh BHYT tại Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei - tỉnh Kon Tum.
- Phạm vi nghiên cứu:
+ Phạm vi không gian: Các cơ sở y tế ký kết hợp đồng khám chữa bệnh
BHYT tại Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei - tỉnh Kon Tum.
+ Phạm vi thời gian: Luận văn phân tích thực trạng quản lý nhà nƣớc
chi khám chữa bệnh BHYT tại Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei - tỉnh Kon
Tum giai đoạn 2016-2018 và đề xuất giải pháp đến năm 2025.
+ Phạm vi nội dung: Công tác quản lý nhà nƣớc về chi khám chữa bệnh
BHYT tại Bảo hiểm xã hội huyện BHYT Đăk Glei- tỉnh Kon Tum.
5. Phƣơng pháp nghiên cứu
Phƣơng pháp nghiên cứu của luận văn đƣợc thực hiện nhƣ sau:

- Phƣơng pháp thu thập số liệu:
+ Thu thập thông tin thứ cấp từ các báo cáo.
+ Thu thập thơng tin sơ cấp: Từ 2 nhóm đối tƣợng thứ nhất là phỏng
vấn ý kiến của các cấp quản lý tại cơ quan bảo hiểm xã hội, thứ 2 là phỏng
vấn ngƣời thụ hƣởng bảo hiểm, phỏng vấn bác sĩ tại cơ sở khám chữa bệnh…
Tiến hành lấy ý kiến thông qua bảng câu hỏi phiếu điều tra dữ liệu khảo sát
đƣợc xử lý trên Exel. Từ đó kết luận những yếu tố đƣợc sử dụng nhằm đánh
giá tính hiệu quả điểm mạnh, điểm yếu và những nguyên nhân của những
điểm yếu trong quản lý nhà nƣớc về chi khám chữa bệnh BHYT.


4

Qua đó để thu thập các thơng tin nhƣ tổng số tiền chi bảo hiểm y tế, số
tiền chi trên một bệnh nhân; số tiền chi không hợp lý… để từ đó xác định
cách thức thu thập thích hợp. Nhƣ là các tài liệu, số liệu đƣợc công bố tại
Niên giám thống kê, các báo cáo dự toán, quyết toán, tổng kết cuối năm của
BHXH tỉnh Kon Tum, BHXH huyện Đăk Glei, các báo cáo tài chính của
BHXH huyện Đăk Glei giai đoạn 2016-2018, các số liệu thu thập từ các sở,
ban ngành có liên quan.
- Phƣơng pháp phân tích, xử lý số liệu: phân tích và tổng hợp dữ liệu,
cụ thể nhƣ sau:
+ Đối chiếu, so sánh với các nguyên tắc, chỉ tiêu của các quy định pháp
luật hiện hành.
+ Đối chiếu, so sánh với các địa phƣơng khác để từ đó rút ra bài học
kinh nghiệm cũng nhƣ những giải pháp cho công tác này tại BHXH Đăk Glei.
- Phƣơng pháp thống kê, so sánh, đối chiếu: Luận văn đối chiếu các số
liệu đã đƣợc công bố về tình hình thực hiện cơng tác chi khám chữa bệnh
BHYT tại Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei trong các năm, từ đó rút ra kết
luận về tình hình dự toán, thực hiện, quyết toán các số liệu về chi khám chữa

bệnh BHYT tại BHXH Đăk Glei.
- Phƣơng pháp tổng hợp: Đƣợc sử dụng để tổng hợp lại các kết quả đã
đƣợc phân tích, đối chiếu để đề xuất các giải pháp hoàn thiện quản lý hoạt
động chi khám chữa bệnh BHYT tại Đăk Glei trong thời gian tới.
6. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài
Về mặt khoa học: Luận văn là cơng trình khoa học đã hệ thống hóa và
làm sáng tỏ các vấn đề lý luận về quản lý nhà nƣớc về chi KCB BHYT; phân
tích thực trạng quản lý nhà nƣớc về chi KCB tại Bảo hiểm xã hội huyện Đăk
Glei - tỉnh Kon Tum và trên cơ sở đó đề xuất các giải pháp giúp hoàn thiện


5

hơn công tác quản lý nhà nƣớc về chi KCB BHYT tại Bảo hiểm xã hội huyện
Đăk Glei - tỉnh Kon Tum.
Về mặt thực tiễn: Luận văn sẽ cung cấp cho các nhà lãnh đạo của cơ
quan Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei - tỉnh Kon Tum những giải pháp khả
thi, hữu hiệu, góp phần nâng cao cơng tác quản lý nhà nƣớc về chi KCB
BHYT tại BHXH huyện Đăk Glei - tỉnh Kon Tum; khắc phục những hạn chế,
bất cập trong việc quản lý nhà nƣớc về chi KCB BHYT tại BHXH huyện Đăk
Glei. Luận văn khi đã hồn thành có thể trở thành tài liệu tham khảo cho các
nhà quản lý của cơ quan BHXH huyện cũng nhƣ các cơ sở y tế ký kết hợp
đồng khám chữa bệnh BHYT huyện Đăk Glei nói riêng.
7. Sơ lƣợc tài liệu nghiên cứu chính sử dụng trong nghiên cứu
1. Nghiên cứu “Đổi mới và phát triển, Bảo hiểm xã hội Việt Nam,
nhà xuất bản Văn hóa – Thơng tin” của TS. Dƣơng Văn Thắng năm
2014.
Nghiên cứu đã hệ thống hóa các chính sách BHXH, BHYT và khẳng
định tầm quan trọng của hai loại bảo hiểm này. Tác giả nhấn mạnh đây là các
chính sách xã hội quan trọng hàng đầu, là tiêu chí để đánh giá sự tiến bộ, bình

đẳng, cơng bằng trong xã hội và thể hiện sự văn minh, phát triển của đất nƣớc
[34].
2. Giáo trình “Quản lý kinh tế” của GS.TS Phan Huy Đƣờng năm
2015, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Hà Nội.
Giáo trình trình bày cơ sở lý luận và thực tiễn về quản lý nhà nƣớc về
kinh tế trong nền kinh tế thị trƣờng và quá trình đổi mới nền kinh tế thị trƣờng
theo định hƣớng xã hội chủ nghĩa tại Việt Nam. Giáo trình cũng bao gồm một
số nội dung nhƣ khái niệm, yếu tố, chức năng, nguyên tắc, phƣơng pháp, tổ
chức bộ máy, thông tin và quyết định quản lý cán bộ, công chức QLNN về
kinh tế [22].


6

3. Giáo trình “Bảo hiểm xã hội” của TS Hồng Mạnh Cừ và Ths
Đoàn Thị Thu Hƣơng, đồng chủ biên năm 2011, Nhà xuất bản Tài chính.
Giáo trình bao gồm 04 nội dung chính, trình bày đầy đủ các kiến thức
về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp một cách khoa học,
hiện đại và phù hợp với điều kiện Việt Nam hiện nay. Đặc biệt là kiến thức về
bảo hiểm xã hội với đầy đủ các khái niệm, đặc điểm, vai trò và các lĩnh vực
liên quan [16].
4. Giáo trình “Nguyên lý bảo hiểm” của PGS.TS Phan Thị Cúc
(chủ biên) năm 2008, Nhà xuất bản Thống kê.
Giáo trình trình bày các nội dung cơ bản về nguyên lý bảo hiểm và các
kiến thức đƣợc cập nhật mới nhất liên quan đến Luật Kinh doanh bảo hiểm
năm 2000 và Luật BHXH năm 2006 của Việt Nam và các văn bản hƣớng dẫn
của nhà nƣớc Việt Nam. Đặc biệt, giáo trình có riêng một phần trình bày về
nguyên tắc quốc tế về hoạt động kinh doanh bảo hiểm trong hội nhập quốc tế
theo những cam kết của Chính phủ Việt Nam với tổ chức thƣơng mại thế giới
WTO [14].

5. Cuốn sách An sinh xã hội ở Việt Nam hướng tới 2020 của tác giả
Vũ Văn Phúc (2012), NXB Chính trị quốc gia.
Cuốn sách gồm một số nội dung chính nhƣ những vấn đề lý luận chung
và kinh nghiệm thế giới về an sinh xã hội; những vấn đề về thực tiễn an sinh
xã hội ở nƣớc ta và tác giả nhấn mạnh “bảo đảm an sinh xã hội trở thành vấn
đề trung tâm trong chiến lƣợc phát triển đất nƣớc, bởi việc chăm lo, không
ngừng nâng cao đời sống vật chất và tinh thần của nhân dân là mục tiêu cao
nhất của sự nghiệp xây dựng XHCN ở Việt Nam”.


7

8. Tổng quan tài liệu nghiên cứu
Đã có nhiều cơng trình nghiên cứu đề cập đến các khía cạnh khác nhau
về BHYT cũng nhƣ chi KCB BHYT ở quy mô khác nhau; trƣớc và sau khi
Luật BHYT đƣợc ban hành đến nay, điển hình nhƣ:
Đề tài Thực trạng và giải pháp hoàn thiện phương thức chi khám chữa
bệnh bảo hiểm y tế của Nguyễn Ngọc Thanh (2008), chuyên đề nghiên cứu
khoa học tại BHXH Việt Nam. Nghiên cứu đã đánh giá thực trạng tình hình
chi KCB BHYT tại Quảng Ninh trong 10 năm qua, rút ra những ƣu điểm để
tiếp tục phát huy và những nhƣợc điểm, tồn tại cần khắc phục. Và đề xuất các
giải pháp nhằm góp phần hoàn thiện phƣơng thức chi trả chế độ khám chữa
bệnh bảo hiểm y tế tại Quảng Ninh, nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ KCB
BHYT, đảm bảo quyền lợi của đối tƣợng, cân đối thu chi quỹ KCB BHYT
đồng thời tiếp tục cải thiện mối quan hệ và sự hợp tác giữa BHXH và cơ sở
khám chữa bệnh trong việc tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trên
địa bàn tỉnh Quảng Ninh [15].
Nghiên cứu Kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội
thị xã Ayunpa, tỉnh Gia Lai của Trần Thị Hải Yến (2017), luận văn thạc sĩ
trƣờng đại học kinh tế Đà Nẵng. Luận văn đã nghiên cứu thực trạng kiểm soát

chi thanh toán bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội thị xã AyunPa, đánh giá
những hạn chế trong cơng tác này, từ đó giúp Ban giám đốc đƣa ra một số
giải pháp nhằm tăng cƣờng kiểm soát đối với cơng tác chi thanh tốn bảo
hiểm y tế tại BHXH thị xã Ayun Pa trong thời gian tới [19].
Cuốn sách An sinh xã hội ở Việt Nam hướng tới 2020 của tác giả Vũ
Văn Phúc (2012), NXB Chính trị quốc gia. Cuốn sách gồm một số nội dung
chính nhƣ những vấn đề lý luận chung và kinh nghiệm thế giới về an sinh xã
hội; những vấn đề về thực tiễn an sinh xã hội ở nƣớc ta và tác giả nhấn mạnh
“bảo đảm an sinh xã hội trở thành vấn đề trung tâm trong chiến lƣợc phát


8

triển đất nƣớc, bởi việc chăm lo, không ngừng nâng cao đời sống vật chất và
tinh thần của nhân dân là mục tiêu cao nhất của sự nghiệp xây dựng XHCN ở
Việt Nam”. Tác giả cũng đề xuất một số giải pháp nhà nƣớc cần thực hiện để
thực hiện mục tiêu đó gồm “tiếp tục quán triệt sâu sắc và vận dụng tốt hơn
quan điểm kết hợp hài hoà giữa thúc đẩy tăng trưởng kinh tế, thực hiện tiến
bộ và công bằng xã hội với bảo đảm an sinh xã hội ngay trong từng bước và
từng chính sách phát triển; xây dựng và hoàn thiện pháp luật về an sinh xã
hội một cách đồng bộ, đồng thời quyết liệt đưa các văn bản vào cuộc sống;
phát triển mạnh và đa dạng hố hệ thống BHXH, BHYT, tiến tới BHYT tồn
dân; tăng cường sự lãnh đạo của Đảng, phát huy vai trị của hệ thống chính
trị,…” [27].
Luận văn thạc sĩ Phân tích và đề xuất một số giải pháp hồn thiện công
tác quản lý thu, chi quỹ BHXH, BHYT bắt buộc tại BHXH tỉnh Hịa Bình của
thạc sĩ Ngơ Võ Lƣợc (2014), Trƣờng đại học Bách khoa Hà Nội. Trong luận
văn này, tác giả hệ thống hóa cơ sở lý luận về BHXH, BHYT và quản lý thu,
chi quỹ BHXH, BHYT bắt buộc; trên cơ sở đó phân tích, đánh giá thực trạng
công tác quản lý thu, chi BHXH, BHYT bắt buộc tại BHXH tỉnh Hịa Bình và

đề xuất một số giải pháp nhằm hồn thiện hồn nữa cơng tác quản lý thu, chi
quỹ BHXH, BHYT bắt buộc tại BHXH tỉnh Hịa Bình [26].
Tính đến thời điểm hiện tại, chƣa có nghiên cứu nào đƣợc thực hiện về
quản lý nhà nƣớc về chi khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Đăk Glei tỉnh Kon Tum nên đề tài nghiên cứu mà tác giả chọn là một cơng trình độc
lập, có tính cấp thiết cao.
9. Bố cục đề tài
Ngoài phần mở đầu và kết luận, luận văn đƣợc kết cấu thành 03
chƣơng, bao gồm:


9

Chƣơng 1: Lý luận chung về quản lý nhà nƣớc về chi khám chữa bệnh
bảo hiểm y tế.
Chƣơng 2: Thực trạng quản lý nhà nƣớc về chi khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei - tỉnh Kon Tum.
Chƣơng 3: Một số giải pháp giúp hoàn thiện quản lý nhà nƣớc về chi
khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei - tỉnh Kon
Tum.


10

CHƢƠNG 1: LÝ LUẬN CHUNG VỀ QUẢN LÝ NHÀ
NƢỚC VỀ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
1.1. KHÁI QUÁT VỀ QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KHÁM
CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
1.1.1. Một số khái niệm
a. Bảo hiểm
Bảo hiểm là sự đảm bảo thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập đối

với ngƣời lao động khi họ gặp những biến cố làm giảm hoặc mất khả năng lao
động, mất việc làm trên cơ sở hình thành và sử dụng một quỹ tiền tệ tập trung
nhằm đảm bảo đời sống cho ngƣời lao động và gia đình họ, góp phần đảm
bảo an toàn xã hội.
Bảo hiểm là một nghiệp vụ. Qua đó, một bên là ngƣời đƣợc bảo hiểm
cam đoan trả một khoản tiền gọi là phí bảo hiểm để thực hiện mong muốn cho
mình hoặc cho ngƣời thứ ba, trong trƣờng hợp xảy ra rủi ro, sẽ nhận đƣợc một
khoản đền bù các tổn thất đƣợc trả bởi một bên khác, đó là ngƣời bảo hiểm.
Ngƣời bảo hiểm nhận trách nhiệm đối với toàn bộ rủi ro và đền bù các thiệt
hại theo các phƣơng pháp của thống kê.
Bảo hiểm y tế là giải pháp quan trọng để phân tích, chứng minh để làm
rõ nhận định sức khoẻ là mối quan tâm đầu tiên của mỗi con ngƣời, những
giải pháp con ngƣời đã thực hiện để bảo vệ sức khoẻ. Những nội dung cơ bản
thể hiện vai trò của bảo hiểm y tế và phân tích làm rõ đặc điểm cơ bản nhất
của bảo hiểm y tế là một bộ phận của chính sách an sinh xã hội, có nhà nƣớc
tham gia thực hiện, phát huy đƣợc đồn kết cộng đồng, chia xẻ rủi ro về sức
khoẻ và hoạt động khơng vì lợi nhuận. Trong nghiên cứu những vấn đề cơ
bản về bảo hiểm y tế, phân tích, làm rõ đối tƣợng bảo hiểm y tế là mọi ngƣời
dân trong xã hội, đối tƣợng bảo hiểm y tế là sức khoẻ của ngƣời đƣợc bảo
hiểm. Phạm vi của bảo hiểm y tế chính là các chi phí khám chữa bệnh khi


11

ngƣời đƣợc bảo hiểm gặp phải các rủi ro về sức khoẻ. Tuy nhiên, phạm vi của
bảo hiểm y tế khơng chỉ bao gồm chi phí khám chữa bệnh mà cịn có thể gồm
cả chi phí phịng bệnh và chi phí phục hồi chức năng. Nhƣng bảo hiểm y tế
loại trừ những trƣờng hợp nhƣ cố tình huỷ hoại bản thân, say rƣợu, vi phạm
pháp luật…
Căn cứ vào việc thanh tốn chi phí khám chữa bệnh cho ngƣời có thẻ

bảo hiểm y tế, bảo hiểm y tế đƣợc phân ra thành:
Bảo hiểm y tế trọn gói.
Bảo hiểm y tế trọn gói, trừ các đại phẫu thuật.
Bảo hiểm y tế thơng thƣờng.
Căn cứ vào tính chất bắt buộc hay khơng khi thực hiện chính sách bảo
hiểm y tế, bảo hiểm y tế đƣợc chia thành: bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo hiểm
y tế tự nguyện. Quỹ tài chính bảo hiểm y tế là quỹ độc lập, có quy mơ phụ
thuộc chủ yếu số thành viên đóng góp và mức phí đóng góp.
Qũy bảo hiểm y tế đƣợc sử dụng cho các mục đích nhƣ chi thanh tốn
chi phí khám chữa bệnh cho ngƣời đƣợc hƣởng bảo hiểm y tế; Chi dự trữ - dự
phòng dao động lớn; Chi đầu tƣ để bảo toàn và tăng trƣởng quỹ bảo hiểm y tế
theo nguyên tắc an toàn, hiệu quả và chi quản lý.
Phân loại
- Theo phƣơng thức quản lý: Bảo hiểm đƣợc chia làm 2 hình thức là bắt
buộc và tự nguyện: bắt buộc là sự bảo đảm thay thế hoặc bù đắp một phần thu
nhập của ngƣời lao động khi họ bị giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau, thai
sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, hết tuổi lao động hoặc chết, trên cơ
sở đóng vào quỹ bảo hiểm y tế. Và tự nguyện là loại hình bảo hiểm do Nhà
nƣớc tổ chức mà ngƣời tham gia đƣợc lựa chọn mức đóng.
- Theo mục đích hoạt động: bảo hiểm đƣợc chia làm 2 loại là bảo hiểm
xã hội và bảo hiểm thƣơng mại.


12

b. Bảo hiểm y tế
Theo luật BHYT, Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc đƣợc áp
dụng đối với các đối tƣợng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức
khỏe, khơng vì mục đích lợi nhuận do Nhà nƣớc tổ chức thực hiện.
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm đƣợc áp dụng trong lĩnh vực chăm

sóc sức khỏe, khơng vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nƣớc tổ chức thực hiện.
BHYT nhằm chia sẻ rủi ro giữa những ngƣời tham gia bảo hiểm y tế,
trên cơ sở lấy số đơng bù số ít, ngƣời khoẻ hỗ trợ ngƣời đau ốm, ngƣời có khả
năng đóng góp hỗ trợ ngƣời khó khăn. Mức đóng bảo hiểm y tế đƣợc xác định
theo tỷ lệ phần trăm của tiền lƣơng làm căn cứ đóng BHXH bắt buộc theo quy
định của Luật BHYT, tiền lƣơng hƣu, tiền trợ cấp hoặc mức lƣơng tối thiểu.
Mức hƣởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tƣợng trong phạm
vi quyền lợi và thời gian tham gia BHYT.
Bảo hiểm y tế có vai trị và ý nghĩa vơ cùng quan trọng, cụ thể nhƣ sau:
Một là, giúp ngƣời dân khắc phục khó khăn, chủ động về mặt tài chính
khi gặp rủi ro liên quan tới sức khỏe của mình, đảm bảo sự công bằng trong
KCB và điều trị.
Hai là, tạo điều kiện để mọi ngƣời dân đều đƣợc tiếp cận với những dịch
vụ y tế hiện đại, từ đó nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh. Cho dù dịch vụ y
tế ngày càng đắt đỏ, giá thuốc ngày càng có xu hƣớng tăng cao, trang thiết bị
y tế ngày càng hiện đại và đắt tiền, song mọi ngƣời dân đều đƣợc KCB và
điều trị.
Ba là, góp phần nâng cấp các cơ sở KCB và điều trị, giảm nhẹ gánh nặng
cho ngân sách nhà nƣớc. BHYT ra đời đã tích cực góp phần đảm bảo an sinh
xã hội trong điều kiện hiện nay trên toàn thế giới.


13

Bản chất của BHYT là chia sẻ, phân tán nguy cơ và tăng nguồn tài chính
cho y tế. Vì vậy chính sách này tác động hết sức tích cực đến xã hội. BHYT
giúp tăng nguồn tài chính cho y tế rất lớn, góp phần tăng quy mơ và chất
lƣợng của các dịch vụ y tế phục vụ nhân dân, đồng thời giảm ngân sách đầu
tƣ cho y tế để đầu tƣ cho các ngành quan trọng khác của đất nƣớc. Với BHYT
ngƣời nghèo không phải lo lắng là không đƣợc chăm sóc sức khỏe khi bị đau

yếu vì lý do khơng có tiền. Nói cách khác BHYT đã làm tăng tính tiếp cận các
dịch vụ y tế của ngƣời dân, đặc biệt là trong nhóm nghèo và cận nghèo. Đây
chính là biểu hiện của việc tăng tính cơng bằng trong chăm sóc sức khỏe khi
ngƣời giàu cũng nhƣ ngƣời nghèo đều có thể sử dụng các dịch vụ y tế lúc đau
yếu. Ngoài ra với việc chia sẻ nguy cơ giữa ngƣời khỏe và ngƣời ốm, giữa
ngƣời giàu và ngƣời nghèo, BHYT đã thể hiện một tính nhân văn vơ cùng sâu
sắc cần đƣợc khuyến khích phát triển.
c. Chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Chi bảo hiểm y tế thể hiện các quan hệ hình thành trong quá trình phân
phối và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế nhằm đảm bảo mục tiêu ổn định đời sống
và chăm sóc sức khỏe cho ngƣời tham gia bảo hiểm y tế.
Quỹ bảo hiểm y tế đƣợc quản lý tập trung, thống nhất công khai, minh
bạch, đảm bảo cân đối thu chi và đƣợc Nhà nƣớc bảo hộ. Do mức độ quan
trọng của quỹ BHYT là rất lớn, đó chính là nguồn chi trả cho những ngƣời
tham BHYT khi KCB, đảm bảo cho sự hoạt động hiệu quả của mạng lƣới
BHYT trong cả nƣớc nên việc quản lý nguồn thu cũng nhƣ việc chi tiêu quỹ
BHYT phải đƣợc tiến hành hết sức cẩn thận và minh bạch. Để tránh tình trạng
lạm dụng quỹ, sử dụng sai mục đích thì quỹ BHYT phải đƣợc quản lý một
cách tập trung, thống nhất, công tác chi quỹ phải đƣợc minh bạch, rõ ràng,
nâng cao hơn nữa hiệu quả của công tác quản lý chi của quỹ BHYT.


14

1.1.2. Quản lý nhà nƣớc về chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
a. Quản lý
Theo F.W Taylor, “Quản lý là hồn thành cơng việc của mình thơng
qua ngƣời khác và đƣợc biết một cách chính xác họ đã hồn thành công việc
một cách tốt nhất và rẻ nhất” [30].
Henry Fayol quan niệm: “Quản lý là một tiến trình bao gồm tất cả các

khâu nhƣ lập kế hoạch, tổ chức, phân cơng điều khiển và kiểm sốt nỗ lực của
cá nhân, bộ phận và sử dụng hiệu quả các nguồn lực vật chất của tổ chức để
đạt đƣợc mục tiêu đề ra” [21].
Nhƣ vậy, quản lý là việc tổ chức, chỉ đạo các hoạt động của xã hội
nhằm đạt đƣợc mục đích của ngƣời quản lý.
b. Quản lý Nhà nước về chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Quản lý nhà nƣớc là một dạng quản lý xã hội đặc biệt, mang tính quyền
lực nhà nƣớc và sử dụng pháp luật, chính sách để điều chỉnh hành vi của cá
nhân, tổ chức trên tất cả các mặt của đời sống xã hội do các cơ quan trong bộ
máy nhà nƣớc thực hiện, nhằm phục vụ nhân dân, duy trì sự ổn định và phát
triển của xã hội.[13]
Nhà nƣớc là chủ thể tổ chức và quản lý các hoạt động chi khám chữa
bệnh BHYT. Nhà nƣớc sử dụng hệ thống pháp luật và cơng cụ cƣỡng chế
mang tính quyền lực nhà nƣớc để tác động và điều chỉnh hoạt động chi KCB
BHYT.
Quản lý nhà nƣớc về chi KCB BHYT: là sự tác động, điều hành của
Nhà nƣớc trong thực hiện các nội dung QLNN về BHYT trên lĩnh vực chi
khám chữa bệnh, nhằm đảm bảo chi trả các chế độ BHYT cho ngƣời thụ
hƣởng theo đúng quy định của pháp luật và đảm bảo đƣợc mục tiêu ASXH.
QLNN về chi KCB BHYT đƣợc thống nhất từ cơ quan Nhà nƣớc cấp
trung ƣơng đến cấp địa phƣơng. QLNN về chi KCB BHYT cần tuân thủ đúng