Quản lý nhà nước về chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh quảng nam

ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ

NGUYỄN THỊ ĐOAN TRANG

QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI KHÁM,
CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN
TỈNH QUẢNG NAM

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ


Đà Nẵng - Năm 2018ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ
\

NGUYỄN THỊ ĐOAN TRANG

QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI KHÁM,
CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN
TỈNH QUẢNG NAM

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ
Mã số: 60.34.04.10

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Võ Xuân Tiến

Đà Nẵng - Năm 2018

LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được
ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả

NGUYỄN THỊ ĐOAN TRANG


MỤC LỤC
QUYẾT ĐỊNH GIAO ĐỀ TÀI LUẬN VĂN (BẢN SAO)


DANH MỤC CÁC BẢNG
Số hiệu
bảng
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
2.7.
2.8.
2.9.
2.10
2.11.
2.12.
2.13.
2.14.

2.15.
2.16.
2.17.

Tên bảng

Trang

Hiện trạng sử dụng đất của tỉnh Quảng Nam năm 2015
Dân số trung bình tỉnh Quảng Nam (2012-2015)
Lực lượng lao động từ 15 tuổi trở lên của tỉnh Quảng

42

Nam giai đoạn 2012-2015
Tổng sản phẩm trên địa bàn tỉnh Quảng Nam (20122016)
Chức năng từng bộ phận của cơ cấu bộ máy tại BHXH
tỉnh Quảng Nam
Kinh phí tuyên truyền BHXH Việt Nam giao và tình hình
sử dụng của BHXH tỉnh Quảng Nam giai đoạn 2012-2016
Thống kê đánh giá mức độ hài lòng về tuyên truyền, phổ
biến chính sách, pháp luật về BHYT
Kế hoạch dự toán của BHXH tỉnh Quảng Nam từ 20122016
Dự toán của BHXH Việt Nam giao giai đoạn 2012-2016
Bảng số liệu dự toán chi và thực tế chi KCB BHYT cuả
BHXH Quảng Nam giai đoạn 2012-2016
Thống kê đánh giá mức độ hài lòng về công tác lập dự
toán chi KCB BHYT
Bảng số liệu trích chuyển kinh phí CSSKBĐ của tỉnh
Quảng Nam giai đoạn 2012-2016

Số liệu quyết toán với cơ sở y tế tại Quảng Nam giai
đoạn 2012-2016
Bảng số liệu chi KCB tại tỉnh so với quỹ KCB BHYT
Bảng số liệu chi KCB đa tuyến đi ngoại tỉnh tại Quảng
Nam giai đoạn 2012- 2016
Bảng số liệu thanh toán trực tiếp tại Quảng Nam giai
đoạn 2012-2016
Thống kê đánh giá mức độ hài lòng về công tác thanh

43
43
44
50
54
55
57
58

581
60
61
62
62
63
64
65


Số hiệu

Tên bảng

bảng
2.18.
2.19.
2.20.
2.21.

quyết toán chi KCB BHYT
Bảng số liệu kiểm tra thu hồi chi KCB BHYT tại cơ sở
KCB ở Quảng Nam giai đoạn 2012 -2016
Thống kê đánh giá mức độ hài lòng về công tác thanh
tra, kiểm tra về chi KCB BHYT
Kết quả công tác giải quyết đơn thư khiếu nại, tố cáo
giai đoạn 2012-2016
Thống kê đánh giá mức độ hài lòng về công tác giải
quyết khiếu nại, tố cáo

Trang

68
68
70
71


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
Số hiệu
hình vẽ
1.1.

2.1.
2.2.
3.1.

Tên hình vẽ

Trang

Quy trình thanh toán trực tiếp
Tỷ lệ các kênh thông tin người tham gia biết đến

32

BHYT
Số tiền vượt quỹ KCB BHYT giai đoạn 2012-2016
Thông tin người dân quan tâm khi tham gia BHYT

56
63
84


8

MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài
Đất nước ta từ sau đổi mới sang nền kinh tế thị trường đã mang lại sự
phát triển mạnh mẽ. Bên cạnh sự phát triển kinh tế đất nước ta cũng có những
biến đổi sâu sắc về hệ thống chính sách xã hội và đặc biệt là hệ thống An sinh
xã hội (ASXH). Việc bảo đảm ASXH là một trong các nhiệm vụ trọng tâm

trong thời kỳ mới. Trong các bộ phận cấu thành hệ thống an sinh xã hội, cùng
với bảo hiểm xã hội (BHXH) thì bảo hiểm y tế (BHYT) là bộ phận giữ vai trò
chủ đạo và quan trọng nhất. BHYT là một chính sách xã hội lớn, mang ý
nghĩa cộng đồng sâu sắc, góp phần thực hiện công bằng xã hội.. BHYT đã và
đang có những chuyển biến tích cực trong việc đóng góp vào sự nghiệp bảo
vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân.
BHYT chi trả phần lớn chi phí khám bệnh, xét nghiệm, thuốc men và
chăm sóc cho người có thẻ BHYT khám chữa bệnh đúng nơi đăng ký ghi trên
thẻ. Việc khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT giúp người nghèo và cận nghèo
bớt đi gánh nặng kinh tế khi ốm đau, còn các đối tượng có công cách mạng
được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh.
Ngày 13 tháng 6 năm 2014, Quốc hội đã thông qua Luật sửa đổi, bổ sung
một số điều của Luật BHYT. Chính sách BHYTcó nhiều đổi mới như thông
tuyến huyện trên địa bàn tỉnh trong khám, chữa bệnh BHYT; thực hiện thống
nhất giá dịch vụ khám, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên
toàn quốc; đưa chi phí trực tiếp và phụ cấp đặc thù tiền lương và phụ cấp
lương vào giá dịch vụ được thanh toán BHYT. Những nội dung này vừa bảo
đảm tốt hơn quyền lợi được hưởng của người tham gia BHYT, song cũng đặt
ra nhiều thách thức đối với việc điều hành, quản lý khám, chữa bệnh BHYT
do chi phí cho người đi khám, chữa bệnh tăng lên.


9

Tại Quảng Nam gần 1.4 triệu người tham gia BHYT (hơn 90 % dân số
toàn tỉnh) với 39/39 cơ sở y tế có hợp đồng với Bảo hiểm xã hội tỉnh. Quảng
Nam là một trong những tỉnh có tý lệ bội chi cao so với cả nước. Trong năm
2016, quỹ BHYT tại tỉnh bội chi hơn 231 tỷ đồng, chiếm gần 30% quỹ khám
chữa bệnh BHYT. Do đó quản lý nhà nước về chi khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế của tỉnh cần được chú trọng hơn nữa để khắc phục tình trạng trên.

Bên cạnh đó, việc tăng cường công tác quản lý nhà nước về chi KCB BHYT
sẽ góp phần bảo vệ quyền lợi chính đáng của người tham gia.
Từ những lý do trên, tác giả chọn đề tài "Quản lý nhà nước về chi
khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Quảng Nam" để nghiên
cứu thực trạng vấn đề này và đưa ra những giải pháp góp phần nâng cao hiệu
quả chính sách an sinh xã hội tại tỉnh Quảng Nam.
2. Mục tiêu nghiên cứu
- Tổng hợp và hệ thống hóa cơ sở lý luận liên quan quản lý nhà nước về
khám, chữa bệnh BHYT.
- Phân tích thực trạng tổ chức thanh toán khám, chữa bệnh BHYT tại
Bảo hiểm xã hội Quảng Nam.
- Từ đó, đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý nhà nước về
chi KCB BHYT tại BHXH Quảng Nam
3. Đối tượng, phạm vi nghiên cứu
3.1 Đối tượng nghiên cứu:
Đề tài nghiên cứu về hệ thống quản lý chi trả khám chữa bệnh BHYT
trên địa bàn tỉnh Quảng Nam.
3.2 Phạm vi nghiên cứu:


10

- Về nội dung: Luận văn tập trung nghiên cứu thực trạng công tác quản
lý chi trả khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Nam.
- Về không gian: Đề tài được tiến hành nghiên cứu các nội dung trên tại
BHXH tỉnh Quảng Nam.
- Về thời gian: giai đoạn từ năm 2012– 2016.
4. Phương pháp nghiên cứu
Để thực hiện mục tiêu nghiên cứu trên, đề tài sử dụng các phương pháp
sau:

- Phương pháp thu thập số liệu thứ cấp.
- Phương pháp khảo sát thông qua bảng câu hỏi.
- Phương pháp phân tích, phương pháp so sánh, phương pháp tổng hợp.
5. Bố cục luận văn
Ngoài phần mở đầu và kết luận, luận văn được kết cấu thành ba chương,
bao gồm:
Chương 1: Một số vấn đề lý luận cơ bản về quản lý nhà nước về chi
khám chữa bệnh Bảo hiển y tế.
Chương 2: Thực trạng công tác quản lý nhà nước về chi khám chữa bệnh
bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Nam.
Chương 3: Giải pháp tăng cường quản lý nhà nước về chi khám chữa
bệnh bảo hiểm y tế tại BHXH tỉnh Quảng Nam.
6. Tổng quan tài liệu nghiên cứu
Bảo hiểm y tế là chính sách lớn trong hệ thống chính sách an sinh xã hội


11

nhằm mục đích mang lại công bằng xã hội đến với tất cả mọi người. Có thể
nói, không có BHYT thì không có một nền an sinh xã hội vững mạnh. Do đó,
đã có nhiều công trình nghiên cứu nhằm góp phần hoàn thiện tổ chức bộ máy
hoạt động của bảo hiểm y tế với nhiều khía cạnh khác nhau ở địa bàn các tỉnh,
thành phố khác nhau. Liên quan đến nội dung quản lý khám, chữa bệnh
BHYT đã có một số đề tài nghiên cứu sau đây:
Sách “Giáo trình Kinh tế bảo hiểm” TS Phạm Thị Định, đã hệ thống
những vấn đề cơ bản về bảo hiểm, BHXH, BHYT : khái niệm, bản chất, đối
tượng tham gia, quỹ BHYT, kinh nghiệm thực hiện BHYT ở một số nước.
Luận án tiến sĩ y tế công cộng “Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh
KonTum” của tác giả Lê Trí Khải (2014), đã nêu ra được thực trạng thanh toán

chi phí KCB BHYT theo phương thức dịch vụ tại một số TYT xã thuộc tỉnh
Kon Tum năm 2011-2012; Đánh giá hiệu quả đối với một số chỉ số khám
chữa bệnh, kê đơn thuốc hợp lý và việc kiểm soát chi phí khám chữa bệnh của
phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất
tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum; từ đó tác giả đã
đưa ra một số khuyến nghị nhằm mở rộng phương thức thanh toán chi phí
KCB BHYT theo định suất tại trạm y tế tuyến xã.
Luận án tiến sĩ “Nghiên cứu một số yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến thu chi
quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, giai đoạn 2002-2006” của tác giả Lê
Mạnh Hùng (2012), đã xác định một số yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến thu chi
quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ở Việt Nam, giai đoạn từ 2002-2006 như
mức độ bao phủ BHYT, cơ cấu đối tượng tham gia ở nhóm tiềm năng (doanh
nghiệp), mức đóng BHYT, phương thức thanh toán, năng lực quản lý quỹ, ;
Xác định tỷ lệ bệnh nhân BHYT đi KCB bình quân hàng năm; tỷ lệ nhập viện
bệnh nhân BHYT là 0,13 lần/người cao hơn so với tỷ lệ nhập viện nói chung


12

là 0,04 lần/người. Chiếm đa số trong sử dụng dịch vụ y tế là đối tượng Hưu trí
mất sức và đối tượng tự nguyện - chiếm thị phần tham gia BHYT thấp nhất
nhưng tỷ lệ sử dụng dịch vụ y tế chỉ sau đối tượng hưu trí mất sức; tác giả đã
xây dựng, tính toán quỹ khoán và áp dụng có hiệu quả phương thức thanh
toán khoán định suất tại bệnh viện huyện Hà Trung tỉnh Thanh Hoá. Kết quả
cho thấy, chi phí KCB ở cả 2 khu vực KCB ngoại trú và nội trú của bệnh nhân
BHYT khi áp dụng phương thức khoán định suất đều tăng so với phí dịch vụ,
khả năng tuân thủ phác đồ điều trị của cơ sở y tế có tỷ lệ cao hơn so với phí
dịch vụ, theo đó mức độ khỏi bệnh, ổn định bệnh tăng cao hơn so với phí dịch
vụ, đã đảm bảo được mức độ an toàn quỹ cao hơn so với phí dịch vụ.
Chuyên đề nghiên cứu khoa học “Thực trạng khám chữa bệnh bảo hiểm

y tế tại trạm y tế xã ở tỉnh Hà Tây và các giải pháp hoàn thiện” của tác giả
Nguyễn Văn Bản (2005), đã đánh giá thực trạng khám chữa bệnh BHYT tại
trạm y tế xã ở Hà Tây (2004) và đi sâu vào nghiên cứu trong địa bàn huyện
Chương Mỹ, tỉnh Hà Tây; từ đó đưa ra những đề xuất kiến nghị hoàn thiện
công tác khám chữa bênh BHYT ở tuyến xã về nhân lực, cơ sở vật chất, quỹ
KCB, tỷ lệ trích chuyển kinh phí,…
Luận án tiến sỹ “Những nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT
ở Việt Nam” của tác giả Trần Quang Lâm (2016). Luận văn đã khái quát được
cơ sở lý luận cơ bản, phân tích thực trạng về nguồn thu và thu của quỹ BHYT.
Trên cơ sở lý luận phân tích những nhân tố ảnh hýởng ðến nguồn thu quỹ
BHYT nhý chính sách pháp luật về BHYT, ðiều kiện kinh tế xã hội, công tác
tuyên truyền phổ biến pháp luật, công tác thanh tra kiểm tra, giám sát, chất
lượng KCB BHYT và có đưa ra kiến nghị đối với từng cấp.
Luận văn thạc sỹ "Hoàn thiện công tác kế toán hoạt động khám chữa
bệnh đối tượng có thẻ BHYT tại Bệnh viện Đa Khoa TP Buôn Ma Thuột" của
tác giả Nguyễn Thị Hoài Thu (2016). Luận văn đã hệ thống công tác kế toán


13

KCB BHYT tại bệnh viện (như yêu cầu, nguyên tắc, tổ chức, quy trình thực
hiện,... ), đi sâu vào nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa tp Buôn Ma Thuột. Tác
giả đã đưa ra thực trạng về quy trình hoạt động KCB, giám định và thanh
quyết toán đối với đối tượng KCB có thẻ BHYT và đã chỉ ra một số hạn chế
như quan niệm của lãnh đạo, phối hợp trong chuyên môn, trình độ,...Từ đó,
tác giả đã có đề xuất một số giải pháp cụ thể để hoàn thiện công tá kế toán.
Luận văn thạc sỹ “Phân tích và đề xuất một số giải pháp hoàn thiện
công tác quản lý thu, chi BHXH, BHYT bắt buộc tại BHXH Đồng Nai” của tác
giả Nguyễn Xuân Tự (2012) đã khái quát cơ sở lý luận về BHXH, BHYT:
khái niệm, đặc điểm và nguyên tắc và nội dung quản lý thu, chi BHXH,

BHYT, bộ máy quản lý nhà nước về BHXH, BHYT. Luận văn đi sâu vào
nghiên cứu tại BXHH Đồng Nai, đánh giá, phân tích công tác quản lý thu, chi
cũng như đưa ra những nhân tố bên trong, nhân tố bên ngoài ảnh hưởng đến.
Và tác giả cũng đã đưa ra các nhóm giải pháp như nhóm giải pháp đến kế
hoạch, nhóm giải pháp thanh tra, kiểm tra và đề xuất những kiến nghị để hoàn
thiện công tác quản lý thu, chi tại BHXH Đồng Nai đối với cơ quan quản lý
nhà nước, BHXH Việt Nam.
Tuy nhiên, theo sự tìm hiểu của tác giả chưa có nghiên cứu nào cụ thể về
đề tài quản lý nhà nước về chi KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Nam. Vì
vậy, việc nghiên cứu đề tài “Quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa
bàn tỉnh Quảng Nam” là cần thiết nhằm đánh giá thực trạng việc quản lý nhà
nước đối với chi thanh toán khám chữa bệnh BHYT, và đề xuất các giải pháp
hoàn thiện hoạt động quản lý nhà nước trong công tác chi KCB BHYT làm tốt
hơn, đảm bảo cân bằng quỹ BHYT nói riêng và hệ thống ASXH nói chung.


14

CHƯƠNG 1

MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ QUẢN LÝ NHÀ
NƯỚC VỀ CHI KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT
1.1. KHÁI QUÁT QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
1.1.1. Một số khái niệm
a. Bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện
nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng, chia sẻ rủi ro bệnh tật và giảm
bớt gánh nặng tài chính cho người dân tạo nguồn tài chính hỗ trợ cho hoạt
động y tế, thực hiện mục đích công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ
và chăm sóc sức khỏe nhân dân.[14]

Theo luật BHYT, Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp
dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức
khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.
Vai trò và ý nghĩa của BHYT:
- Một là, giúp người dân khắc phục khó khăn, chủ động về mặt tài chính
khi gặp rủi ro liên quan tới sức khỏe của mình, đảm bảo sự công bằng trong
KCB và điều trị.
- Hai là, tạo điều kiện để mọi người dân đều được tiếp cận với những
dịch vụ y tế hiện đại, từ đó nâng cao chất lượng khám chữa bệnh. Cho dù dịch
vụ y tế ngày càng đắt đỏ, giá thuốc ngày càng có xu hướng tăng cao, trang
thiết bị y tế ngày càng hiện đại và đắt tiền, song mọi người dân đều được
KCB và điều trị.
- Ba là, góp phần nâng cấp các cơ sở KCB và điều trị, giảm nhẹ gánh
nặng cho ngân sách nhà nước. BHYT ra đời đã tích cực góp phần đảm bảo an
sinh xã hội trong điều kiện hiện nay trên toàn thế giới.


15

Bản chất của BHYT là chia sẻ, phân tán nguy cơ và tăng nguồn tài chính
cho y tế. Vì vậy chính sách này tác động hết sức tích cực đến xã hội. BHYT
giúp tăng nguồn tài chính cho y tế rất lớn, góp phần tăng quy mô và chất
lượng cảu các dịch vụ y tế phục vụ nhân dân, đồng thời giảm ngân sách đầu
tư cho y tế để đầu tư cho các ngành quan trọng khác của đất nước. Với BHYT
người nghèo không phải lo lắng là không được chăm sóc sức khỏe khi bị đau
yếu vì lý do không có tiền. Nói cách khác BHYT đã làm tăng tính tiếp cận các
dịch vụ y tế của người dân, đặc biệt là trong nhóm nghèo và cận nghèo. Đây
chính là biểu hiện của việc tăng tính công bằng trong chăm sóc sức khỏe khi
người giàu cũng như người nghèo đều có thể sử dụng các dịch vụ y tế lúc đau
yếu. Ngoài ra với việc chia sẻ nguy cơ giữa người khỏe và người ốm, giữa

người giàu và người nghèo, BHYT đã thể hiện một tính nhân văn vô cùng sâu
sắc cần được khuyến khích phát triển.
- Nguyên tắc BHYT:


16

+ Chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế, trên cơ sở lấy
số đông bù số ít, người khoẻ hỗ trợ người đau ốm, người có khả năng đóng
góp hỗ trợ người khó khăn.
+ Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền
lương làm căn cứ đóng BHXH bắt buộc theo quy định của Luật BHYT, tiền
lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu.
+ Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong
phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia BHYT.
+ Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ BHYT và người
tham gia BHYT cùng chi trả. Một trong những mục tiêu lớn nhất của Đảng và
Nhà nước ta là đảm bảo làm sao mọi người dân đều được hưởng các dịch vụ
chăm sóc sức khỏe cơ bản, được KCB khi có ốm đau. Chính vì vậy mà việc
thực hiện BHYT và thành lập quỹ BHYT là một việc rất cần thiết, nhưng bên
cạnh những hỗ trợ từ phía Nhà nước đối với công tác chăm sóc sức khỏe nhân
dân thì mọi người dân cũng phải có trách nhiệm đóng góp một phần nào đó từ
chính thu nhập hoặc các khoản khác của bản thân mình để có thể chung sức
cùng Nhà nước chi trả cho các khoản chi phí KCB cho chính bản thân họ.
Điều này không những góp phần giảm bớt gánh nặng của Nhà nước mà còn
đảm bảo hơn quyền lợi của những người tham gia KCB.
b. Quỹ BHYT
Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo
hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi
phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý

bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên
quan đến bảo hiểm y tế.[15]
- Ở Việt Nam, quỹ BHYT được hình thành chủ yếu từ các nguồn sau:
+ Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời


17

hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 03 tháng trở lên; người lao động là
người quản lú doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức.
+ Quỹ BHXH đóng cho người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao
động, trợ cấp thất nghiệp.
+ Ngân sách nhà nước đóng phí BHYT cho đối tượng chính sách, ưu đãi
xã hội như người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi,...
+ Ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng cho đối tượng cận nghèo, học
sinh, sinh viên
+ Cá nhân tự đóng theo hộ gia đình.
- Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất công khai, minh
bạch, đảm bảo cân đối thu chi và được Nhà nước bảo hộ. Do mức độ quan
trọng của quỹ BHYT là rất lớn, đó chính là nguồn chi trả cho những người
tham BHYT khi KCB, đảm bảo cho sự hoạt động hiệu quả của mạng lưới
BHYT trong cả nước nên việc quản lý nguồn thu cũng như việc chi tiêu quỹ
BHYT phải được tiến hành hết sức cẩn thận và minh bạch. Để tránh tình trạng
lạm dụng quỹ, sử dụng sai mục đích thì quỹ BHYT phải được quản lý một
cách tập trung, thống nhất, công tác chi quỹ phải được minh bạch, rõ ràng,
nâng cao hơn nữa hiệu quả của công tác quản lý chi của quỹ BHYT.
- Quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT được hình thành bằng 90% tổng số
thu BHYT có giá trị sử dụng trong năm. Quỹ này dùng để chi trả một phần
hoặc toàn bộ chi phí trong quá tŕnh điều trị của người bệnh có thẻ BHYT.
- Quỹ KCB BHYT chi trả các chi phí sau:

+ Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh
con.
+ Vận chuyển người bệnh.
+ Thuốc, hóa chất, vật tư ý tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được
hưởng của người tham gia BHYT theo danh mục do Bộ Y tế ban hành.


18

c. Sơ lược chính sách BHYT ở Việt Nam
Tiền đề cho việc triển khai thực hiện chính sách BYT ở Việt nam khi
trong phiên họp ngày 15/04/1992, kỳ họp thứ 11, Quốc hội khóa VIII đã biểu
quyết thông qua Hiến pháp nước Cộng hòa Xã hội chủ nghĩa Việt Nam sửa
đổi. Tại điều 39, Hiến pháp quy định: "Thực hiện BHYT tạo điều kiện để mọi
người dân được chăm sóc sức khỏe". Đây là cơ sở pháp lý hết sức quan trọng
cho sự ra đời của chính sách BHYT.
Ngày 15/8/1992, Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính Phủ) đã ban hành
Nghị định số 299/HĐBT ban hành điều lệ BHYT, khai sinh ra chính sách
BHYT ở Việt Nam.
Đến tháng 10/1993, đã có 56 cơ quan BHYT các tỉnh , TP, bao gồm 53
tỉnh, TP trực thuộc Trung ương, 02 đơn vị BHYT ngành là Đường sắt và Dầu
khí, và cơ quan BHYT Việt Nam.
Sau hơn một năm thực hiện BHYT, hệ thống BHYT Việt Nam đã phát
hành được trên 3,79 triệu thẻ BHYT; Quỹ BHYT thu được trên 111 tỷ đồng;
trên 02 triệu lượt khám, chữa bệnh do BHYT chi trả viện phí, thể hiện sự cố
gắng lớn của hệ thống BHYT Việt Nam trong điều kiện vừa xây dựng, vừa
củng cố tổ chức, vừa triển khai nhiệm vụ thu, chi BHYT.
Đến 1998, thực hiện Nghị định số 58/1998/NĐ-CP của Chính phủ,
BHYT Việt Nam được thành lập trên cơ sở thống nhất hệ thống cơ quan
BHYT từ trung ương đến địa phương và BHYT ngành để quản lý và thực hiện

chính sách BHYT. Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất trên phạm
vi cả nước.
Thực hiện chủ trương cải cách tổ chức bộ máy của Chính phủ, từ 1-12003, BHYT sáp nhập vào Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Bảo hiểm Xã hội
Việt Nam là cơ quan tổ chức thực hiện chính sách BHYT. Đến ngày
08/8/2005, Chính phủ đã có quyết định thành lập Vụ BHYT thuộc Bộ Y tế để


19

thực hiện chức năng quản lý nhà nước về BHYT.
Trong thời gian qua, Chính phủ và các bộ, ngành liên quan đã ban hành
nhiều văn bản pháp luật về BHYT, đề ra cơ sở pháp lý cho việc triển khai
chính sách BHYT, góp phần tích cực tạo nguồn tài chính cho việc bảo vệ,
chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân. Văn kiện Đại hội IX đã chỉ rõ chiến
lược phát triển y tế và BHYT: "Thực hiện công bằng xă hội trong chăm sóc
sức khở, tiến tới BHYT toàn dân".
Tại kỳ họp thứ 4, vào ngày 14-11-2008, Quốc hội khoá XII đã thông qua
Luật BHYT và bắt đầu có hiệu lực từ ngày 1-7-2009 và ngày này đã được
Thủ tướng Chính phủ quyết định là Ngày BHYT Việt Nam theo Quyết định
số 823/QĐ-TTg ngày 16-6-2009. Nội dung của Luật BHYT đã cơ bản khắc
phục được những vướng mắc, tồn tại trong việc thực hiện chính sách tài chính
y tế để từng bước tiến tới mục tiêu xây dựng nền y tế Việt Nam theo định
hướng công bằng, hiệu quả và phát triển.
Thực hiện chủ trương của Đảng, Chính phủ và các cơ quan nhà nước đã
từng bước hoàn thiện hệ thống chính sách, pháp luật về BHYT. Luật sửa đổi,
bổ sung Luật BHYT được Quốc hội khóa XIII thông qua ngày 13-6-2014 tại
kỳ họp thứ 7.
Nhờ đó, trong những năm qua, tỷ lệ bao phủ BHYT tăng bình quân mỗi
năm 4,3% và đạt 75,3% dân số vào năm 2015. Nhóm người nghèo, cận nghèo
có BHYT chiếm 26% tổng số người tham gia BHYT. Mức hỗ trợ đóng BHYT

cho các hộ gia đình cận nghèo tăng từ 50% lên 70%. Kinh phí từ ngân sách
nhà nước hỗ trợ mua BHYT cho đối tượng chính sách tăng dần, chiếm 20%
tổng ngân sách nhà nước cho y tế. Quyền lợi của người có thẻ BHYT cũng
được tăng lên. Mức đồng chi trả đã được điều chỉnh giảm đối với một số
nhóm.
d. Quản lý nhà nước về chi KCB BHYT


20

Quản lý nhà nước là một dạng quản lý xã hội đặc biệt, mang tính quyền
lực nhà nước và sử dụng pháp luật, chính sách để điều chỉnh hành vi của cá
nhân, tổ chức trên tất cả các mặt của đời sống xã hội do các cơ quan trong
bộ máy nhà nước thực hiện, nhằm phục vụ nhân dân, duy trì sự ổn định và
phát triển của xã hội.[13]
Quản lý chi KCB BHYT là các hoạt động có tổ chức, theo quy định của
pháp luật để thực hiện công tác chi thanh toán KCB BHYT. Các hoạt động đó
được thực hiện bằng hệ thống pháp luật của nhà nước và bằng các biện pháp
hành chính, tổ chức, kinh tế của các cơ quan chức năng nhằm đạt được mục
tiêu chi đúng đối tượng, chi đủ số lượng.
Cơ quan quản lý nhà nước về BHYT:
- Chính phủ thống nhất quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế.
- Bộ Y tế chịu trách nhiệm trước Chính phủ thực hiện quản lý nhà nước
về bảo hiểm y tế.
- Bộ, cơ quan ngang bộ trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình
phối hợp với Bộ Y tế thực hiện quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế.
- Tổ chức bảo hiểm y tế có chức năng thực hiện chế độ, chính sách, pháp
luật về bảo hiểm y tế, quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế.
- Uỷ ban nhân dân các cấp trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình
thực hiện quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế tại địa phương. [16]

Công cụ QLNN về BHYT:
- Luật, hệ thống văn bản dưới luật: Hiến pháp năm 2013 nêu rõ: "Nhà
nước được tổ chức và hoạt động theo Hiến pháp và pháp luật, quản lý xã hội
bằng Hiến pháp và pháp luật, thực hiện nguyên tắc tập trung dân chủ". Nhờ có
pháp luật mà Nhà nước thực hiện được các nhiệm vụ, chức năng, các chính
sách đối nội, đối ngoại của mình, xác định chế độ chính trị, kinh tế-xã hội.
Mối quan hệ trong hoạt động BHYT là mối quan hệ ba bên giữa cơ sở y tế,


21

người tham gia và Nhà nước thông qua pháp luật. Bằng việc ban hành Luật,
Nhà nước quy định quyền, nghĩa vụ và chế tài đối với mỗi chủ thể tham gia,
cũng như điều kiện cần và đủ để giải quyết các chế độ BHYT, nhằm tránh sự
vận dụng giải quyết hay tránh việc áp dụng tùy tiện pháp luật về BHYT.Luật
BHYT là cơ sở pháp lý để điều chỉnh mọi hành vi có liên quan đến BHYT
buộc mọi người phải tuân thủ. Luật BHYT, văn bản hướng dẫn dưới luật quy
định rõ đối tượng tham gia, mức đóng, mức hưởng,.. tạo nên sự phát triển bền
vũng cho quỹ BHYT, góp phần ổn định đời sống cho người dân đồng thời góp
phần ổn định tình hình kinh tế- xã hội của đất nước.
- Thẻ BHYT: là phương tiện dùng để ghi nhận những thông tin của
người tham gia (họ tên, ngày sinh, đối tượng hưởng, thời hạn hưởng,…),
thông qua đó người tham gia có thể biết được quyền lợi của mình. Đây còn là
công cụ quản lý để cơ quan BHYT, cơ sở y tế căn cứ thời gian tham gia để
giải quyết chế độ BHYT theo quy định . Mỗi người dân khi tham gia chỉ được
cấp một thẻ BHYT duy nhất và sử dụng trong suốt quá trình tham gia để đảm
bảo được quyền lợi được hưởng.
- Đội ngũ nhân viên: Đây là yếu tố quan trọng trong công tác quản lý,
khi nhân viên có đạo đức, trình độ chuyên môn, nắm vững nghiệp vụ về
BHXH và pháp luật có liên quan, sẽ thực hiện đúng quy trình, nghiệp vụ nâng

cao hiệu quả của công tác quản lý.
1.1.2. Mục tiêu QLNN về chi KCB BHYT
Việc xác định mục tiêu là căn cứ đầu tiên của công tác quản lý chi KCB
BHYT nhằm đảm bảo cho công tác quản lý chi KCB BHYT thu được kết quả
tốt nhất.
Do đó, quản lý chi KCB BHYT nhằm các mục tiêu sau:
- Đảm bảo và ổn định thu nhập cho NLĐ khi họ gặp những rủi ro làm
giảm hoặc mất thu nhập.


22

- Đảm bảo sự công bằng trong việc chi các chế độ BHYT, để thấy rằng
BHYT là một chính sách thật sự cần thiết trong cuộc sống.
- Đảm bảo công tác chi trả kịp thời, chính xác, đúng đối tượng, đúng chế
độ chính sách và thực hiện theo pháp luật.
- Đảm bảo cho việc cân đối quỹ BHYT, không để xảy ra tình trạng thiếu
hụt quỹ.
- Đảm bảo việc chi KCB BHYT không để xảy ra tình trạng trục lợi, gây
thâm hụt quỹ.
1.1.3. Vai trò và ý nghĩa của QLNN về chi KCB BHYT
- Đối với đối tượng thụ hưởng: Thực hiện tốt công tác quản lý chi KCB
BHYT là trực tiếp bảo đảm quyền lợi của người thụ hưởng các chế độ BHYT.
Đây là vai trò rõ nét nhất của công tác quản lý chi. Các hoạt động chi KCB
BHYT phải đảm bảo chi đúng đối tượng hưởng, chi đủ số tiền họ được hưởng
và đảm bảo thời gian quy định. NLĐ khi được chi trả đầy đủ chế độ, có đầy
đủ hiểu biết về chính sách BHYT thì sẽ ý thức được quyền lợi và trách nhiệm
của mình, tạo tâm lý yên tâm khi tham gia, điều này cũng gián tiếp ổn định
quỹ, đảm bảo ổn định thu nhập của người hưởng khi có bất cứ khó khăn, thay
đổi nào trong cuộc sống.

- Đối vơi người SDLĐ: Thực hiện tốt công tác quản lý chi KCB BHYT
cũng chính là góp phần đảm bảo, ổn định tình hình sản xuất kinh doanh của
chính doanh nghiệp khi mà tâm lý NLĐ tin tưởng, nguồn tài chính thuận lợi,
mối quan hệ người SDLĐ – NLĐ thêm bền chặt, uy tín và niềm tin về doanh
nghiệp được củng cố.
- Đối với hệ thống BHXH: Thực hiện tốt công tác quản lý chi KCB
BHYT sẽ góp phần quan trọng trong việc đảm bảo quản lý và tăng trưởng quỹ
an toàn, không bị thất thoát, từ đó tăng được niềm tin, thu hút thêm nhiều
nguồn đầu tư, tài trợ, viện trợ vào phát triển quỹ. Đồng thời, tiết kiệm chi phí


23

quản lý hành chính, chi phí đầu tư xây dựng cơ bản, góp phần cân đối quỹ
BHXH.
- Đối với hệ thống ASXH: Thực hiện tốt công tác quản lý chi KCB
BHYT là góp phần thực hiện tốt chính sách ASXH cơ bản nhất của quốc gia
vào phát triển con người, thúc đẩy tăng trưởng kinh tế và phát triển đất nước
bền vững. Bởi vì BHYT là chính sách rất cơ bản trong hệ thống chính sách xã
hội nói chung và hệ thống ASXH nói riêng, thực hiện tốt công tác quản lý chi
KCB BHYT là góp phần thực hiện tốt, đảm bảo hệ số an toàn cao về đời sống
cho NLĐ tham gia BHYT.
- Đối với xã hội: góp phần đảm bảo an ninh chính trị, trật tự an toàn xã
hội vì đã đáp ứng được nhu cầu cần thiết nhất của con người, giúp cân đối
ngân sách quốc gia trong trường hợp bù thiếu, từ đó số tiền nhàn rỗi trong quỹ
và ngân sách sẽ được đầu tư vào những hạn mục thiết yếu cho sự phát triển
kinh tế - xã hội đất nước.
1.2. NỘI DUNG QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI KHÁM CHỮA BỆNH
BHYT
1.2.1 Tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách, pháp luật về BHYT.

Định nghĩa về tuyên truyền, chủ tịch Hồ Chí minh cho rằng: "Tuyên
truyền là đem một việc gì đó nói cho dân hiểu, dân theo, dân làm. Nếu không
đạt mục đích đó là tuyên truyền thất bại".
- Như vậy, tuyên truyền có ba nội dung chủ yếu là:
+ Thông tin để tuyên truyền (gồm cả định hướng thông tin);
+ Giáo dục và vận động người dân;
+ Tổ chức mọi người đi tới hành động.
- Tuyên truyền, phổ biến pháp luật về BHYT là khâu đầu tiên để người
lao động, đơn vị SDLĐ và mọi người dân có sự hiểu biết về các chính sách về
BHYT, về trách nhiệm cũng như quyền lợi mà mình được hưởng. Đây là hoạt


24

động để đưa chính sách BHYT đến gần dân hơn. Có nhiều trường hợp đánh
mất quyền lợi mà BHYT mang lại khi ốm đau, bệnh tật do không ít người vẫn
chưa hiểu đúng giá trị, bản chất của chính sách BHYT hiện nay, nhiều người
dân vẫn lầm tưởng đây là một hình thức “kinh doanh” bảo hiểm.
Ý nghĩa của công tác tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách, pháp
luật về BHYT:
- Giúp người lao động, người sử dụng lao động, cán bộ, đảng viên và
nhân dân trong tỉnh hiểu rơ các quan điểm, chủ trương của Đảng, chính sách,
pháp luật của Nhà nước đối với công tác BHYT trong tình hình mới và mục
tiêu BHYT cho người lao động, BHYT toàn dân;
- Góp phần nâng cao hơn nữa vai trò, trách nhiệm của các cấp uỷ đảng,
chính quyền, các tổ chức chính trị - xã hội, các cơ quan, đơn vị trong việc
triển khai thực hiện chính sách BHXH, BHYT; qua đó tăng cường lãnh đạo,
chỉ đạo xây dựng chương trình, kế hoạch thực hiện tốt chủ trương, chính sách
BHYT, triển khai thực hiện Luật BHYT ở các cấp, các ngành và toàn xã hội,
- Đấu tranh, phản bác các luận điệu xuyên tạc quan điểm, đường lối của

Đảng, chính sách, pháp luật của Nhà nước về BHYT.
Nội dung công tác tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách, pháp luật
về BHYT:
- Phân tích ý nghĩa, tầm quan trọng, tính ưu việt của chính sách BHYT;
lợi ích của BHYT đối với mỗi người dân và toàn xã hội; về mức đóng, mức
hưởng, phương thức tham gia, thủ tục tham gia BHYT; làm rõ trách nhiệm
của các cấp ủy, chính quyền, đơn vị, trường học, doanh nghiệp… trong việc
lãnh đạo, chỉ đạo, tổ chức triển khai thực hiện chính sách BHYT.
- Các quan điểm, chủ trương, nhiệm vụ và giải pháp về BHYT, nhất là
mục tiêu chung, mục tiêu cụ thể và các giải pháp chủ yếu được nêu trong Đề
án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân, đề án Chiến lược phát triển


25

Ngành BHXH Việt Nam giai đoạn 2013 - 2020 theo Quyết định số 1215/QĐTTg của Thủ tướng Chính phủ. Đồng thời, tiếp tục tăng cường quán triệt Chỉ
thị số 38- CT/TW ngày 07/9/2009 của Ban Bí thư Trung ương Đảng về “Đẩy
mạnh công tác BHYT trong tình hình mới”, Nghị quyết số 21 -NQ/TW ngày
22/11/2012 của Bộ Chính trị về “Tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với
công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012 - 2020”, Nghị quyết số
68/2013/QH13 của Quốc hội khóa XIII, kỳ họp thứ 6 về “Đẩy mạnh thực hiện
chính sách, pháp luật BHYT, tiến tới BHYT toàn dân”, Chương trình hành
động số 26-CTr/TU ngày 25/10/2013 của Ban Thường vụ Tỉnh ủy về thực
hiện Nghị quyết số 21 -NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ Chính trị về “Tăng
cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012 2020” và các chủ trương, chính sách khác về BHXH, BHYT.
- Những kết quả đạt được trong thực hiện chính sách BHXH, BHYT,
nhấn mạnh các kết quả quan trọng, như: Hệ thống các văn bản hướng dẫn
thực hiện BHXH, BHYT ngày càng hoàn thiện. Công tác quản lý nhà nước về
BHXH, BHYT được tăng cường. Đối tượng tham gia BHYT ngày càng
tăng, quyền lợi của người tham gia BHYT được bảo đảm; các chế độ chính

sách đối với người tham gia BHYT được thực hiện kịp thời, đúng quy định,
thủ tục hành chính được rút gọn. Công tác tổ chức khám chữa bệnh và thanh
toán chi phí KCB BHYT được cải thiện cả về chất lượng và quy trình, thủ tục.
Người nghèo và các đối tượng chính sách xã hội, người có công, trẻ em dưới
6 tuổi được tiếp cận, thụ hưởng các dịch vụ y tế ngay từ tuyến y tế cơ sở.
- Tuyên truyền, làm rõ sự cần thiết, ý nghiã của việc sửa đổi, bổ sung
Luật BHYT và sửa đổi Luật BHXH; những nội dung cơ bản, nhất là những
điểm mới của Luật BHXH (sửa đổi) và Luật BHYT (sửa đổi, bổ sung). Tập
trung phân tích những điểm mới quan trọng có tính đột phá, khắc phục những
hạn chế, bất cập của Luật BHYT ban hành trước đây. Như: Luật BHYT (sửa