Quản lý nhà nước về chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh quảng nam (tt)

ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ
--------------

NGUYỄN THỊ ĐOAN TRANG

QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI KHÁM,
CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN
TỈNH QUẢNG NAM

TÓM TẮT
LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH DOANH
Mã số : 60.34.04.10

Đà Nẵng - Năm 2018


Công trình được hoàn thành tại
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ, ĐHĐN

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Võ Xuân Tiến

Phản biện 1: TS. Đoàn Gia Dũng
Phản biện 2: PGS.TS. Bùi Đức Thọ

Luận văn đã được bảo vệ trước hội đồng chấm Luận văn tốt
nghiệp Thạc sĩ Quản lý kinh tê họp tại Trường Đại học Kinh Tế,
Đại học Đà Nẵng vào ngày 03 tháng 02 năm 2018.

Có thể tìm hiểu luận văn tại:
- Trung tâm thông tin – học liệu, Đại học Đà Nẵng

- Thư viện trường Đại học Kinh tế, Đại học Đà Nẵng


1
MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài
Đất nước ta từ sau đổi mới sang nền kinh tế thị trường đã mang
lại sự phát triển mạnh mẽ. Bên cạnh sự phát triển kinh tế, đất nước ta
cũng có những biến đổi sâu sắc về hệ thống chính sách xã hội và đặc
biệt là hệ thống An sinh xã hội. Trong các bộ phận cấu thành hệ
thống an sinh xã hội, cùng với bảo hiểm xã hội (BHXH) thì bảo hiểm
y tế (BHYT) là bộ phận giữ vai trò chủ đạo và quan trọng nhất.
BHYT là một chính sách xã hội lớn, mang ý nghĩa cộng đồng
sâu sắc, góp phần thực hiện công bằng xã hội.. BHYT đã và đang có
những chuyển biến tích cực trong việc đóng góp vào sự nghiệp bảo vệ
và chăm sóc sức khỏe nhân dân.
Quảng Nam là một trong những tỉnh có tý lệ bội chi cao so với
cả nước. Trong năm 2016, quỹ BHYT tại tỉnh bội chi hơn 231 tỷ
đồng, chiếm gần 30% quỹ khám chữa bệnh BHYT. Do đó quản lý
nhà nước về chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của tỉnh cần
được chú trọng hơn nữa để khắc phục tình trạng trên . Bên cạnh đó,
việc tăng cường công tác quản lý nhà nước về chi KCB BHYT sẽ góp
phần bảo vệ quyền lợi chính đáng của người tham gia.
Từ những lý do trên, tác giả chọn đề tài "Quản lý nhà nước về
chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Quảng Nam"
để nghiên cứu và đưa ra những giải pháp góp phần nâng cao hiệu quả
chính sách an sinh xã hội tại tỉnh Quảng Nam.
2. Mục tiêu nghiên cứu
- Tổng hợp và hệ thống hóa cơ sở lý luận liên quan quản lý nhà
nước về khám, chữa bệnh BHYT.

- Phân tích thực trạng tổ chức thanh toán khám, chữa bệnh
BHYT tại Bảo hiểm xã hội Quảng Nam.


2
- Từ đó, đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý nhà
nước về chi KCB BHYT tại BHXH Quảng Nam
3. Đối tƣợng, phạm vi nghiên cứu
3.1 Đối tượng nghiên cứu:
Đề tài nghiên cứu về hệ thống quản lý chi trả khám chữa bệnh
BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Nam.
3.2. Phạm vi nghiên cứu:
- Về nội dung: Luận văn tập trung nghiên cứu thực trạng công
tác quản lý chi trả KCB` BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Nam
- Về không gian: Đề tài được tiến hành nghiên cứu các nội dung
trên tại BHXH tỉnh Quảng Nam.
- Về thời gian: giai đoạn từ năm 2012– 2016.
4. Phƣơng pháp nghiên cứu
Để thực hiện mục tiêu nghiên cứu trên, đề tài sử dụng các
phương pháp sau:
- Phương pháp thu thập số liệu thứ cấp.
- Phương pháp khảo sát thông qua bảng câu hỏi.
- Phương pháp phân tích, so sánh, tổng hợp.
5. Bố cục luận văn
Ngoài phần mở đầu và kết luận, luận văn được kết cấu thành ba
chương, bao gồm:
Chương 1: Một số vấn đề lý luận cơ bản về quản lý nhà nước về
chi khám, chữa bệnh Bảo hiển y tế.
Chương 2: Thực trạng công tác quản lý nhà nước về chi khám,
chữa bệnh bảo hiểm y tế tại tỉnh Quảng Nam.

Chương 3: Một số giải pháp hoàn thiện quản lý nhà nước về chi
khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại tỉnh Quảng Nam.
6. Tổng quan tài liệu nghiên cứu


3
CHƢƠNG 1
MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ
CHI KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT

1.1. KHÁI QUÁT QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
1.1.1. Một số khái niệm
a. Bảo hiểm y tế
Theo luật BHYT, Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc
được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT để
chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ
chức thực hiện.
b. Quỹ BHYT
Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn
đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để
chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y
tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản
chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế.
c. Quản lý nhà nước về chi KCB BHYT
Quản lý chi KCB BHYT là các hoạt động có tổ chức, theo quy
định của pháp luật để thực hiện công tác chi thanh toán KCB BHYT.
Các hoạt động đó được thực hiện bằng hệ thống pháp luật của nhà
nước và bằng các biện pháp hành chính, tổ chức, kinh tế của các cơ
quan chức năng nhằm đạt được mục tiêu chi đúng đối tượng, chi đủ
số lượng.

1.1.2. Mục tiêu QLNN về chi KCB BHYT
- Đảm bảo và ổn định thu nhập cho NLĐ khi họ gặp những rủi
ro làm giảm hoặc mất thu nhập.
- Đảm bảo sự công bằng trong việc chi các chế độ BHYT, để
thấy rằng BHYT là một chính sách thật sự cần thiết trong cuộc sống.


4
- Đảm bảo công tác chi trả kịp thời, chính xác, đúng đối tượng,
đúng chế độ chính sách và thực hiện theo pháp luật.
- Đảm bảo cho việc cân đối quỹ BHYT, không để xảy ra tình
trạng thiếu hụt quỹ.
- Đảm bảo việc chi KCB BHYT không để xảy ra tình trạng trục
lợi, gây thâm hụt quỹ.
1.1.3. Vai trò và ý nghĩa của QLNN về chi KCB BHYT
- Đảm bảo quyền lợi của đối tượng thụ hưởng.
- Góp phần đảm bảo, ổn định tình hình sản xuất kinh doanh của
chính doanh nghiệp.
- Đảm bảo quản lý và tăng trưởng quỹ an toàn.
- Góp phần thực hiện tốt chính sách ASXH cơ bản nhất của quốc
gia vào phát triển con người, thúc đẩy tăng trưởng kinh tế và phát
triển đất nước bền vững.
1.2. NỘI DUNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KHÁM CHỮA
BỆNH BHYT
1.2.1 Tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách, pháp luật
về BHYT.
- Tuyên truyền, phổ biến pháp luật về BHYT là khâu đầu tiên để
người lao động, đơn vị SDLĐ và mọi người dân có sự hiểu biết về
các chính sách về BHYT, về trách nhiệm cũng như quyền lợi mà
mình được hưởng.

Nội dung công tác tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách,
pháp luật về BHYT:
- Phân tích ý nghĩa, tầm quan trọng, tính ưu việt của chính sách
BHYT; lợi ích của BHYT đối với mỗi người dân và toàn xã hội; về
mức đóng, mức hưởng, phương thức tham gia, thủ tục tham gia
BHYT; làm rõ trách nhiệm của các cấp ủy, chính quyền, đơn vị,


5
trường học, doanh nghiệp… trong việc lãnh đạo, chỉ đạo, tổ chức
triển khai thực hiện chính sách BHYT.
- Các quan điểm, chủ trương, nhiệm vụ và giải pháp về BHYT,
nhất là mục tiêu chung, mục tiêu cụ thể và các giải pháp chủ yếu
được nêu trong Đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân,
- Tuyên truyền, làm rõ sự cần thiết, ý nghĩa của việc sửa đổi, bổ
sung Luật BHYT và sửa đổi Luật BHXH; Tập trung phân tích những
điểm mới quan trọng có tính đột phá, khắc phục những hạn chế, bất
cập của Luật BHYT ban hành trước đây.
1.2.2. Lập dự toán chi KCB BHYT
Dự toán chi KCB BHYT là những tính toán dự kiến chi KCB
BHYT đảm bảo thực hiện mục tiêu đáp ứng được tổ chức thực hiện
chế độ chính sách BHYT. Dự toán chi KCB BHYT được lập hàng
năm.
Dự toán chi KCB BHYT được xây dựng trên cơ sở:
- Uớc tính số thu BHYT của tất cả các nhóm đối tượng tham gia
BHYT trong năm tài chính.
- Chi phí KCB BHYT năm trước đó và 06 tháng đầu năm của
năm lập dự toán. Chi phí KCB BHYT bao gồm:
+ Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu cho cơ sở giáo dục, đơn vị sử
dụng lao động (đủ điều kiện).

+ Chi thanh toán trực tiếp cho các đối tượng tham gia BHYT tại
cơ quan BHYT (cơ quan BHYT ở Việt Nam hiện nay là BHXH).
+ Chi cho cơ sở KCB có ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan
BHYT, bao gồm: Chi KCB BHYT cho bệnh nhân khám tại tỉnh (chi
KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu, chi KCB đa tuyến đi nội tỉnh);
chi KCB đa tuyến đi ngoại tỉnh.
Ngoài ra, dự toán chi KCB BHYT còn dựa trên các yếu tố như


6
thay đổi giá các dịch vụ kỹ thuật mới, các cơ sở KCB đầu tư trang
thiết bị y tế mới hiện đại, triển khai thêm các dịch vụ kỹ thuật thông
thường tuyền huyện và các dịch vụ kỹ thuật cao tuyến tính,...
1.2.3. Thanh quyết toán chi KCB BHYT
a. Chi CSSKBĐ:
Các cơ sở giáo dục cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp (trừ cơ sở
giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp có tổ chức y tế cơ quan có
hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT) được cấp kinh phí từ quỹ
khám bệnh, chữa bệnh BHYT để chăm sóc sức khỏe ban đầu cho các
đối tượng do cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp quản lý
khi có đủ các điều kiện sau đây:
- Có ít nhất một người chuyên trách hoặc kiêm nhiệm hoặc hợp
đồng lao động thời hạn từ đủ 03 tháng trở lên, trình độ tối thiểu là
trung cấp y;
- Có phòng y tế hoặc phòng làm việc riêng để thực hiện việc sơ
cấp cứu, xử trí ban đầu cho các đối tượng do cơ sở giáo dục, cơ quan,
tổ chức, doanh nghiệp quản lý khi bị tai nạn thương tích, các bệnh
thông thường trong thời gian học tập, làm việc tại cơ sở giáo dục, cơ
quan, tổ chức, doanh nghiệp.
b. Thanh quyết toán cho các cơ sở KCB:

- Tạm ứng: Hàng quý, BHXH Việt Nam dựa trên mẫu 12/BHYT
của BHXH tỉnh cân ðối với số kinh phí tạm ứng để cấp đủ số tiền tạm
ứng cho BHXH tỉnh bằng 80% chi phí KCB BHYT theo báo cáo
quyết toán của quý trước của cơ sở y tế. Trong vòng 02 ngày sau khi
nhận được kinh phí của BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh thực hiện cấp
ứng cho cơ sở KCB.
- Xác định kinh phí KCB BHYT cho cơ sở KCB: Căn cứ tổng
quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh, BHXH cấp tỉnh có trách nhiệm


7
phân bổ quỹ KCB ban đầu cho các sơ sở y tế.
- Quyết toán chi KCB BHYT: mỗi quý, cơ sở KCB báo cáo
quyết toán chi phí KCB BHYT của quý trước cho tổ chức BHYT;
c. Đối với đối tượng thanh toán trực tiếp
Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh
toán trực tiếp của người tham gia BHYT theo quy định, cơ quan
BHXH phải thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho
các đối tượng này.
1.2.4. Thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật về chi
KCB BHYT.
- Thanh tra, kiểm tra là một chức năng tất yếu của quản lý, một
biện pháp quan trọng trong việc ngăn ngừa, phát hiện và xử lý những
hành vi vi phạm pháp luật.
- Định kỳ hoặc đột xuất, cơ quan BHXH và các cơ quan chức
năng khác của Nhà nước thực hiện kiểm tra, kiểm soát các vấn đề chi
KCB BHYT.
- Đối tượng thanh tra, kiểm tra:
+ Cơ quan BHXH: BHXH tỉnh tiến hành thanh tra, kiểm tra
BHXH cấp huyện hồ sơ BHXH huyện thanh quyết toán với cơ sở y

tế, đơn vị thuộc thẩm quyền quản lý của huyện.
+ Cơ sở KCB có ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH:
Tiến hành thanh tra, kiểm tra hồ sơ đề nghị thanh toán, kiểm tra trực
tiếp bệnh nhân đang điều trị tại bệnh viện.
+ Đơn vị có đủ điệu kiện CSSKBĐ: Kiểm tra điều kiện cơ sở vật
chất, đội ngũ cán bộ có đủ điều kiện về chăm sóc sức khỏe ban đầu.
- Các hành vi vi phạm pháp luật về chi KCB BHYT:
+ Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT.
+ Cố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu.


8
+ Lạm dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn, nghiệp vụ để làm
trái với quy định của pháp luật về BHYT.
1.2.5. Giải quyết khiếu nại, tố cáo.
- Khiếu nại là việc công dân, cơ quan, tổ chức hoặc cán bộ, công
chức đề nghị cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền xem xét lại
quyết định hành chính, hành vi hành chính của cơ quan hành chính
nhà nước, của người có thẩm quyền trong cơ quan hành chính nhà
nước hoặc quyết định kỷ luật cán bộ, công chức khi có căn cứ cho
rằng quyết định hoặc hành vi đó là trái pháp luật, xâm phạm quyền,
lợi ích hợp pháp của mình.
Đối tượng được hưởng chế độ BHYT hoặc các cơ sở y tế được
quyền khiếu nại đối với những quyết định của cơ quan BHXH, cán
bộ, công chức chi trả chế độ BHYT khi có căn cứ cho rằng quyết định
đó là trái pháp luật, xâm phạm quyền, lợi ích hợp pháp của mình.
- Tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về quản lý nhà nước trong
các lĩnh vực là việc công dân báo cho cơ quan quản lý nhà nước có
thẩm quyền biết về hành vi vi phạm pháp luật của bất cứ cơ quan, tổ
chức, cá nhân nào đối với việc chấp hành quy định pháp luật về quản

lý nhà nước trong các lĩnh vực.
1.3. CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN QUẢN LÝ NHÀ
NƢỚC VỀ CHI KCB BHYT
1.3.1. Nhân tố về hệ thống chính sách, pháp luật của Nhà
nƣớc về BHYT.
1.3.2. Nhân tố về cơ quan BHXH
1.3.3. Nhân tố về công nghệ thông tin phục vụ cho công tác
giám định BHYT


9
CHƢƠNG 2
THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KCB BHYT
TẠI TỈNH QUẢNG NAM
2.1. ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN CỦA TỈNH QUẢNG NAM ẢNH
HƢỞNG ĐẾN QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KCB BHYT
2.1.1. Đặc điểm tự nhiên
a. Vị trí địa lý
Quảng Nam là một tỉnh ven biển thuộc vùng phát triển kinh tế
trọng điểm của miền Trung. Quảng Nam có 15 huyện, 01 thị xã và 2
thành phố.
b. Đặc điểm địa hình
Địa hình tỉnh Quảng Nam tương đối phức tạp, thấp dần từ Tây
sang Đông, hình thành ba vùng sinh thái: vùng núi cao, vùng trung
du, vùng đồng bằng và ven biển.
c. Đất đai
Quảng Nam có tổng diện tích tự nhiên là 1.057.474 ha. Trong
đó, diện tích đất nông nghiệp chiếm tỉ lệ lớn nhất (83.29%). Diện tích
đất trống đồi trọc, đất cát ven biển chưa được sử dụng còn chiếm diện
tích lớn.

2.1.2. Đặc điểm xã hội
- Tính đến hết năm 2015, dân số Quảng Nam là 1.486.790
người, với mật độ dân số trung bình là 140 người/km2.
- Quảng Nam có lực lượng lao động dồi dào, với trên 900.000
người. Trong đó lao động tại nông thôn gấp hơn 03 lần lao động tại
thành thị.
2.1.3. Đặc điểm kinh tế
Tình hình kinh tế- xã hội của tỉnh Quảng Nam có những chuyển
biến tích cực và trong khu vực có những mặt nổi trội về tăng trưởng


10
kinh tế (tổng sản phẩm năm 2016 tăng 14,8% so với cùng kỳ năm
trước).
Cơ cấu kinh tế giai đoạn 2012-2016 không có sự chuyển dịch
đáng kể. Khu vực công nghiệp – xây dựng vẫn chiếm tỷ trọng lớn
nhất (năm 2016 chiếm 40,15%). Sản xuất công nghiệp chế tạo chế
biến vẫn giữ vai trò chủ đạo đối với ngành công nghiệp và nền kinh tế
của tỉnh (năm 2016 chiếm 80,7% toàn ngành công nghiệp).
2.1.4. Tổ chức bộ máy cơ quan BHXH Quảng Nam
- BHXH tỉnh Quảng Nam được thành lập theo Quyết định số
1611/BHXH/QĐ-TCCB ngày 16/9/1997 của Tổng Giám đốc BHXH
Việt Nam.
- Cơ cấu tổ chức của BHXH Quảng Nam gồm có: Ban giám đốc
(gồm 3 người); 11 phòng chuyên môn tại Văn phòng BHXH tỉnh và
18 BHXH huyện, thành phố, thị xã.
2.2. THỰC TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ
CHI KCB BHYT TẠI TỈNH QUẢNG NAM
2.2.1. Tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách, pháp luật
về BHYT.

Trong những năm qua, công tác tuyên truyền phổ biến chủ
trương, chính sách của Đảng và Nhà nước về BHYT đã được các cấp
ủy Đảng, chính quyền, các ngành, đoàn thể trong tỉnh luôn luôn quan
tâm lãnh đạo, chỉ đạo một cách sâu sắc trên nội dung của luật BHYT.
- BHXH tỉnh Quảng Nam đã phối hợp tuyên truyền chính sách
BHYT với các sở, ban, ngành đoàn thể như:
+ Trong năm 2016, phối hợp với Sở Lao động- Thương binh và
Xã hội tổ chức 38 lớp tuyên truyền chính sách BHYT;
+ Phối hợp Ủy ban mặt trận tổ quốc Việt Nam tỉnh tổ chức tuyên
truyền đến 400 lượt người tại Thăng Bình.


11
BHXH tỉnh Quảng Nam với nguồn kinh phí được giao hàng năm
ngày càng cao, đã tổ chức với nhiều hình thức phong phú, tiêu biểu
như:
+ Tổ chức các buổi tuyên truyền dưới hình thức tọa đàm tại các
đơn vị, các trường học;
+ Xây dựng pano, áp phích tuyên truyền tại cơ sở, các trục
đường lớn ở tỉnh, huyện.
+ Hàng năm, phát hành tờ rơi tuyền truyền cho các nhóm đối
tượng riêng biệt như học sinh, sinh viên; nhóm đối tượng hộ gia đình;
nhóm đối tượng lao động,…
+ Mở các chuyên mục về an sinh xã hội trên Đài phát thanh
truyền hình Quảng Nam như chuyên mục “Tìm hiểu về chế độ chính
sách BHXH, BHYT” với thời lượng 15 phút, chương trình mỗi tháng
phát 04 lần từ năm 2012 đến nay.
+ Thực hiện đối thoại chuyên đề về BHXH, BHYT, BHTN tại
trường quay với thời lượng 10 phút/01 chương trình (năm 2016 đã tổ
chức 06 lần).

2.2.2. Lập dự toán chi KCB BHYT
Dự toán chi KCB BHYT của BHXH tỉnh Quảng Nam được lập
dựa trên quy định của Chính Phủ, Bộ Tài chính và văn bản hướng dẫn
của BHXH Việt Nam; đồng thời thực hiện phân cấp về chi KCB
BHYT.
- Theo quy định về phân cấp, Văn phòng BHXH tỉnh Quảng
Nam chi KCB BHYT cho các đơn vị, cơ quan có đủ điều kiện
CSSKBĐ và các cơ sở y tế có hợp đồng KCB do tỉnh quản lý.
- Hàng năm, tỉnh Quảng Nam đã xây dựng văn bản hướng dẫn
cụ thể BHXH huyện lập dự toán đúng theo quy định.
Để đánh giá công tác lập dự toán chi, đề tài đã khảo sát đối với


12
đội ngũ cán bộ làm việc tại BHXH Quảng Nam. Kết quả khảo sát
được thể hiện ở bảng 2.1 sau.
Bảng 2.1. Thống kê đánh giá mức độ hài lòng về công tác lập
dự toán chi KCB BHYT
Giá trị Giá trị Giá trị

TT

Số

nhỏ

lớn

trung

Độ

mẫu

nhất

nhất

bình

lệch

(mẫu) (mức

1

2

3

Hướng dẫn lập dự toán chi KCB
BHYT hàng năm rõ ràng, cụ thể
Lập dự toán chi KCB BHYT đúng
thời gian quy định
Số dự toán chi KCB BHYT gần
với số chi thực tế trong năm

(mức (mức chuẩn

độ)

độ)

độ)

90

2

5

3.71

.797

90

2

5

3.40

.684

90

1

4

2.90

.887

(Nguồn: Tổng hợp từ dữ liệu khảo sát của tác giả)
Qua kết quả thống kê bảng 2.1, cho thấy công tác lập dự toán chỉ
được đánh giá tốt ở công tác hướng dẫn lập dự toán (giá trị trung bình
3.71). Thời gian lập dự toán theo quy định vẫn còn chưa được thực
hiện theo quy định (giá trị trung bình 3.4). Và số dự toán chi so với
thực tế còn nhiều sự chênh lệch (giá trị trung bình 2.9)
2.2.3. Thanh quyết toán chi KCB BHYT
a. Chi CSSKBĐ cho cơ sở giáo dục, đơn vị sử dụng lao động (đủ
điều kiện)

- Trước ngày 31/10 hàng năm, cơ sở giáo dục quốc dân, đơn vị
gửi bản đề nghị trích chuyển kinh phí CSSKBĐ theo cho cơ quan
BHXH. Sau đó, cơ quan BHXH căn cứ trên danh sách tham gia
BHYT làm căn cứ trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu.


13
Tình hình trích chuyển kinh phí CSSKBĐ tại Quảng Nam được thể
hiện ở bảng 2.2 sau.
Bảng 2.2. Bảng số liệu trích chuyển kinh phí CSSKBĐ của tỉnh
Quảng Nam giai đoạn 2012-2016
Đơn vị tính: triệu đồng
Đối tượng

TT

1

Học sinh, sinh viên

2

Mầm non

3

2012

2013

2014

2015

2016

5,933

7,111

7,626

7,764

4,882

108

472

667

731

8,539

6,085

Đơn vị sử dụng lao
động
Tổng

5,933

7,111

7,626

(Nguồn: Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Nam)
- Từ bảng 2.11, số tiền chi CSSKBĐ tại Quảng Nam qua các
năm có xu hướng tăng lên từ 2012 đến 2015, nguyên nhân chủ yếu do
mệnh giá thẻ BHYT tăng lên. Tuy nhiên, năm 2016 lại giảm đáng kể
là do số lượng học sinh, sinh viên tại các trường giảm.
b. Đối với cơ sở KCB:
BHXH tỉnh Quảng Nam đã ký hợp đồng KCB BHYT với 39/39 cơ sở
KCB công lập và ngoài công lập trên địa bàn tỉnh. Triển khai KCB BHYT

tại 232/244 trạm y tế xã, phường, thị trấn.
Hàng quý, BHXH Quảng Nam thực hiện thanh quyết toán đối với các
cơ sở KCB. Nội dung chi KCB BHYT với cơ sở y tế bao gồm:

- Chi KCB tại tỉnh: bao gồm các đối tượng có thẻ BHYT do
BHXH tỉnh Quảng Nam phát hành đi KCB tại các cơ sở y tế.
- Chi KCB đa tuyến đi ngoại tỉnh: bao gồm các đối tượng có thẻ
BHYT do BHXH tỉnh Quảng Nam phát hành đi KCB tại các cơ sở y
tế thuộc tỉnh khác và được BHXH tỉnh đó chi trả hộ cho cơ sở y tế và
sau đó BHXH tỉnh Quảng Nam trích chuyển lại.


14
Số chi KCB BHYT với cơ sở y tế được thể hiện ở bảng 2.3.
Bảng 2.3. Số liệu quyết toán với cơ sở y tế tại Quảng Nam

Số tiền quyết
TT

Năm

toán
(triệu đồng)

Lượng
tăng, giảm

Tốc độ tăng liên hoàn

tuyệt đối

(%)

(triệu đồng)

1

2012

459,023

0

100

2

2013

604,389

+ 145,366

132

3

2014

823,061

+ 218,672

136

4

2015

1,011,620

+ 188,559

123

5

2016

1,363,293

+ 351,673

135

(Nguồn: Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Nam)
Qua bảng 2.3, thấy rõ số tiền quyết toán với cơ sở KCB tăng qua
các năm từ hơn 1.2 đến hơn 1.3 lần. Chỉ trong 5 năm, số tiền chi KCB
đã tăng gần 3 lần
c. Đối với đối tượng thanh toán trực tiếp:

BHXH tỉnh Quảng Nam chi thanh toán trực tiếp bao gồm:
- Chi KCB tại tỉnh: bao gồm các đối tượng có thẻ BHYT do
BHXH tỉnh Quảng Nam phát hành đi KCB tại các cơ sở y tế (kể cả
những cơ sở không ký hợp đồng KCB BHYT) chưa được hưởng
quyền lợi BHYT trong đợt KCB. Sau đó, các đối tượng này đến cơ
quan BHXH tỉnh Quảng Nam thanh toán.
- Chi KCB đa tuyến đi ngoại tỉnh: bao gồm các đối tượng có thẻ
BHYT do BHXH tỉnh Quảng Nam phát hành đi KCB tại các cơ sở y
tế (kể cả những cơ sở không ký hợp đồng KCB BHYT) chưa được
hưởng quyền lợi BHYT trong đợt KCB. Sau đó, các đối tượng này
đến cơ quan BHXH tỉnh khác thanh toán.


15
2.2.4. Thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật về chi
KCB BHYT.
- Công tác kiểm tra sử dụng thẻ BHYT: Tại các cơ sở y tế lớn
trong tỉnh, có nhân viên thường trực BHYT kiểm tra sử dụng thẻ
BHYT, đã phát hiện và từ chối thanh toán nhiều trường hợp mượn thẻ
BHYT trong KCB (theo số liệu tại BHXH Quảng Nam năm 2016,
phát hiện 26 trường hợp).
- Hàng năm, BHXH tỉnh Quảng Nam lên kế hoạch kiểm tra các
cơ sở KCB về sử dụng các dịch vụ kỹ thuật; chỉ định sử dụng thuốc,
dịch vụ y tế...
- Bên cạnh đó, BHXH tỉnh đã tổ chức kiểm tra nhiều đợt kiểm
tra đột xuất đối với các cơ sở KCB do tình hình chi KCB BHYT gia
tăng vượt trội. Điều này được chứng minh ở bảng 2.4
Bảng 2.4. Bảng số liệu kiểm tra thu hồi chi KCB BHYT tại cơ
sở KCB ở Quảng Nam giai đoạn 2012 -2016
Số lượt kiểm tra cơ sở

STT

Năm

KCB
Kế hoạch

Thực hiện

(lượt)

(lượt)

Số tiền thu hồi do chi
KCB BHYT
(triệu đồng)

1

2012

12

14

103

2

2013

20

27

15

3

2014

10

43

468

4

2015

12

33

515

5

2016

12

21

4,178

Tổng

66

138

5,279

(Nguồn: Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Nam)
Qua số liệu bảng 2.4, từ năm 2012 đến 2016 đã thực hiện 138
lượt kiểm tra các cơ sở KCB và thu hồi số tiền hơn 05 tỷ đồng.


16
2.2.5. Giải quyết khiếu nại, tố cáo.
Đa số người tham gia BHYT không thực hiện việc khiếu nại, tố
cáo về chi KCB BHYT do khi xảy ra vấn đề vướng mắc, không hài
lòng về chế độ BHYT được hưởng thì cơ quan BHXH đã xử lý bằng
việc giải thích trên cơ sở chứng từ thanh toán; làm việc trực tiếp với
cơ sở y tế để đảm bảo quyền lợi của người tham gia.
Số lượng đơn khiếu nại, tố cáo tại BHXH Quảng Nam nhận
được không nhiều và đã được giải quyết để trả lời những chế độ về
BHYT cho đối tượng.

2.3. ĐÁNH GIÁ CHUNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC
VỀ CHI KCB BHYT TẠI TỈNH QUẢNG NAM
2.3.1. Thành công và hạn chế
a. Thành công
- Hình thức tuyên truyền ngày càng phong phú, đối tượng tuyên
truyền được phân loại theo từng nhóm khác nhau.
- Công tác lập dự toán chi KCB BHYT được thực hiện đúng
theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam, phản ánh đầy đủ nội dung.
- Tổ chức ký hợp đồng với các cơ sở đủ điều kiện và chuyển
kinh phí CSSKBĐ kịp thời, đúng, đủ.
- Thực hiện kiểm tra liên ngành với Sở y tế, Sở Lao động thương
binh và xã hội đã có sự phối hợp.
- Đơn thư khiếu nại: đã giải quyết kịp thời đơn cho đối tượng.
b. Hạn chế
- Công tác tuyên truyền còn tập trung thực hiện ở những ngày lễ lớn
như ngày thành lập BHYT, chưa được tổ chức thường xuyên. BHXH
tỉnh Quảng Nam còn chưa khai thác hết kinh phí được giao.
- Công tác lập dự toán chi KCB BHYT ở tuyến huyện còn thực
hiện chưa đúng về nội dung và thời gian thực hiện.


17
- Tổ chức thực hiện thanh quyết toán chi KCB BHYT:
+ Chưa thực hiện kiểm tra, thẩm định điều kiện CSSKBĐ tại các cơ
sở giáo dục và đơn vị.
+ Quyết toán kinh phí cho các cơ sở KCB còn chậm hơn so với quy
định. Chi phí KCB BHYT tăng cao và vượt quỹ KCB BHYT.
- Công tác thanh tra, kiểm tra còn chồng chéo, chưa có sự phối hợp
nên nhiều khi cùng một đơn vị trong khoảng thời gian ngắn lại có nhiều
đợt kiểm tra.

2.3.2. Nguyên nhân của hạn chế
- Về mặt tuyên truyền: do số lượng cán bộ làm công tác tuyên
truyền hiện nay còn mỏng. Cán bộ làm công tác tuyên truyền kiêm
nhiệm . Đội ngũ cộng tác viên ngoài ngành, nhất là đại lý thu BHYT
hộ gia đình ở các Bưu cục, các đơn vị sử dụng lao động tuy nhiều
nhưng chưa nắm kỹ các quy định về BHYT.
- Lập dự toán chi KCB BHYT: Việc phối hợp giữa các phòng
chuyên môn trong công tác dự báo và lập dự toán chưa có sự phối
hợp chặt chẽ.
- Quyết toán chi KCB BHYT:
+ Đội ngũ làm công tác giám định đa số không có bằng đại học
chuyên ngành mà từ các ngành kinh tế sang..
+ Một số cơ sở y tế thực hiện chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc
men cho bệnh nhân còn mang tính chất điều trị dự phòng.
+ Phần mềm liên thông dữ liệu giữa cơ quan BHXH và các cơ
sở khám chữa bệnh chưa hoàn thiện.
- Công tác thanh tra, kiểm tra: cơ chế xử lý vi phạm chưa đủ sức
răn đe; Các Sở, ban, ngành hay các phòng chức năng của BHXH tỉnh
chưa có sự phối hợp để lên kế hoạch kiểm tra, thanh tra hay thống
nhất trong việc chọn lựa các đơn vị để thanh tra, kiểm tra.


18
CHƢƠNG 3
MỘT SỐ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC
VỀ CHI KCB BHYT TẠI TỈNH QUẢNG NAM
3.1. CĂN CỨ CỦA CÁC GIẢI PHÁP
3.1.1. Định hƣớng phát triển của ngành BHXH
Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ chính trị về
tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT

giai đoạn 2012 – 2020 đã khẳng định: BHYT là một trong 02 chính
sách trụ cột của hệ thống ASXH, góp phần thực hiện tiến bộ và công
bằng xã hội, đảm bảo ổn định chính trị-xã hội, góp phần phần phát
triển kinh tế xã hội.
- Mục tiêu chung: Quản lý, sử dụng có hiệu quả và bảo đảm cân
đối Quỹ bảo hiểm y tế. Xây dựng hệ thống bảo hiểm y tế hiện đại,
chuyên nghiệp, hiệu quả cao, đáp ứng yêu cầu công nghiệp hóa, hiện
đại hóa và hội nhập quốc tế.
3.1.2. Định hƣớng phát triển y tế của tỉnh Quảng Nam
- Ngày 05/3/2013, Tỉnh ủy Quảng Nam đã ban hành chương
trình thực hiện Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ
chính trị về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHYT
giai đoạn 2012 – 2020, cụ thể:
Tiếp tục đẩy mạnh công tác tuyên truyền về Luật
BHYT….nhằm nâng cao nhận thức của các cấp Ủy đảng, chính
quyền, nhân dân về chính sách BHXH, BHYT; thực hiện tốt các quy
định về đối tượng bắt buộc tham gia BHXH, BHYT theo đúng lộ trì
quy định của Luật BHXH, BHYT.
Trong đó, tập trung các nhiệm vụ và giải pháp về;
- Tăng cường lãnh đạo, chỉ đạo công tác tuyên truyền, phổ biến
chính sách, pháp luật về BHYT.


19
- Phát huy vai trò lãnh đạo của các tổ chức cơ sở đảng, sự quản
lý của chính quyền. Nâng cao năng lực quản lý nhà nước về BHYT.
Tăng cường sự phối hợp giữa các cấp, ngành
- Đối với BHXH tỉnh:
+ Chủ trì, phối hợp với các sở, ban, ngành xây dựng và triển
khai có hiệu quả các chương trình phối hợp thực hiện chính sách

BHYT trên từng lĩnh vực.
+ Tổ chức tốt các nhiệm vụ chuyên môn, đặc biệt là mở rộng và
phát triển đối tượng tham gia BHYT.
+ Đẩy mạnh công tác giám định, thanh, quyết toán chi phí KCB
BHYT cho các cơ sở y tế công khai, minh bạch, đúng thời hạn, đúng
quy định chuyên môn, đảm bảo cân đối quỹ BHYT.
3.2. GIẢI PHÁP QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KCB BHYT
TẠI TỈNH QUẢNG NAM
3.2.1. Hoàn thiện công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách
pháp luật
- Duy trì những kết quả đạt được trong công tác tuyên truyền của
tỉnh như các chuyên mục về an sinh xã hội, hỏi đáp trên các phương
tiện thông tin đại chúng, trên trang mạng của BHXH tỉnh,…
- Lập kế hoạch tuyên truyền cụ thể hàng năm trên cở sở đánh giá
phân tích tình hình công tác tuyên truyền năm trước, nhu cầu của
người dân, yêu cầu công tác tuyên truyền của ngành.
- Cán bộ làm công tác tuyên truyền: cần có những chế độ phù
hợp để nâng cao tinh thần trách nhiệm. Hàng năm, có những đợt tập
huấn về tuyên truyền để nâng cao kỹ năng.
- Tổ chức các cuộc thi tìm hiểu kiến thức về BHYT cho các cán
bộ, công tác viên làm công tác tuyên truyền để nâng cao nghiệp vụ
cho các đối tượng này.


20
- Mở rộng nhóm đối tượng tuyên truyền, chú trọng đến các
nhóm đối tượng có trình độ nhận thức thấp ở những vùng kém phát
triển có những hiểu biết về chế độ BHYT kém mà quyền lợi khi đi
KCB của đối tượng này lại nhiều.
- Phát huy hình thức tọa đàm, tuyên truyền miệng, có sự tiếp

xúc với người lao động, người dân để có thể nắm rõ hơn về những
nhu cầu của đối tượng về chính sách KCB BHYT.
- Sử dụng hình thức sân khấu hóa để nội dung tuyên truyền bớt
sự khô khan.
- Cần đưa những điểm mới về chính sách KCB BHYT vào
những đợt tuyên truyền; tùy theo đối tượng tuyên truyền mà nội dung
tuyên truyền cần phù hợp, ngắn gọn, dễ hiểu.
- Đối với BHXH cấp huyện: cần có sự chủ động trong công tác
tuyên truyền; tùy theo đặc điểm của từng địa phương, phối hợp với
các đơn vị cùng cấp để tổ chức các hoạt động tuyên truyền mang tính
chất riêng.
- Thành lập tổ tư vấn để tiếp nhận ý kiến, các câu hỏi nhằm giải
đáp thắc mắc trực tiếp, kịp thời cho người dân, việc này sẽ nâng cao
tinh thần, trách nhiệm phục vụ.
3.2.2. Hoàn thiện công tác lập dự toán chi KCB BHYT
- Căn cứ hướng dẫn của BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh cần
hướng dẫn cụ thể, chi tiết từng chỉ tiêu trong báo cáo dự toán.
- Ước tính chi phí KCB BHYT sát với tình hình thực tế về các
khả năng có thể phát sinh như chi phí dịch vụ kỹ thuật, tác động của
các chính sách BHYT mới đưa vào thực hiện.
- Xây dựng mô hình dự báo, tính toán những thay đổi do cơ chế
chính sách, pháp luật về BHYT cũng như sự phát triển của khoa học
công nghệ trong công tác chăm sóc sức khỏe để có những đánh giá


21
đúng hơn khi xây dựng dự toán.
- Hàng năm, có kế hoạch khảo sát các doanh nghiệp, trường học
để nắm được số lượng đơn vị có đủ điều kiện thực hiện CSSKBĐ, từ
đó có cơ sở dự báo số chi CSSKBĐ.

- Lãnh đạo BHXH huyện quan tâm chỉ đạo công tác lập dự toán
đúng theo hướng dẫn, đúng thời gian quy định, hạn chế những sai sót
trong đánh giá các chỉ tiêu về số thu BHYT các nhóm đối tượng, các
cơ sở giáo dục, đơn vị đủ điều kiện CSSKBĐ để dự tính số chi
CSSKBĐ.
3.2.3. Hoàn thiện công tác thanh quyết toán KCB BHYT
- Tăng cường phân cấp quản lý, cần tách biệt vai trò của các cấp
quản lý để tránh chồng chéo và tránh tình trạng đùn đẩy trách nhiệm.
- Nâng cao đào tạo cán bộ quản lý về trình độ quản lý, về phẩm
chất đạo đức. Đồng thời, bổ sung chức năng, quyền hạn của cán bộ
quản lý, như vậy mới phát huy được trách nhiệm và quyền hạn của
mình, tạo ra một cơ cấu tổ chức bộ máy quản lý tốt.
- Tăng cường phối hợp với Sở y tế trong việc chỉ đạo, điều hành
công tác KCBBHYT, cùng với Sở y tế giám sát việc thực hiện quy
chế kê đơn thuốc, chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật, thuốc men tại
các cơ sở KCB BHYT.
- Đội ngũ cán bộ, công chức làm công tác giám định BHYT cần
được thường xuyên được tập huấn về nghiệp vụ giám định, những
quy định mới trong công tác giám định BHYT.
- Tăng cường công tác giám định và kiểm soát đầu vào đảm bảo
đúng người đúng thẻ BHYT, kiểm tra thường xuyên, đột xuất, đối
chiếu thẻ BHYT.
- Nâng cao trình độ chuyên môn y, dược; thường xuyên cập nhật
nội dung các hướng dẫn điều trị, hướng dẫn sử dụng thuốc, vật tư,


22
trang thiết bị y tế.
- Tham khảo ý kiến chuyên gia khi cần thiết.
- Tổ chức và thực hiện tốt công tác thống kê, tổng hợp và đánh

giá chi phí KCB của mỗi cán bộ BHYT.
- Lên kế hoạch kiểm tra những đơn vị có tình trạng vượt trần,
vượt quỹ trong quý trước, bên cạnh đó tăng cường kiểm soát chặt chẽ
những cơ sở y tế do tư nhân thành lập vì những đơn vị này có nguy
cơ rủi ro cao trong việc quản lý chi thanh toán BHYT.
- Đối với chi thanh toán trực tiếp BHYT: cán bộ làm công tác
tiếp nhận cần hướng dẫn cá nhân, đơn vị hồ sơ thanh toán cụ thể, chi
tiết; tránh tình trạng đối tượng đi lại nhiều lần.
3.2.4. Nâng cao công tác thanh tra, kiểm tra về chi KCB
BHYT
- Tăng cường đào tạo nghiệp vụ chuyên môn, nâng cao kỹ năng
kiểm tra cho đội ngũ cán bộ, viên chức thực hiện công tác kiểm tra.
- Bổ sung thêm cán bộ thường trực tại các cơ sở y tế để kiểm tra,
phát hiện kịp thời các trường hợp sai phạm về mượn thẻ BHYT.
- Có biện pháp xử phạt, răn đe đối với các trường hợp sai phạm
về sử dụng thẻ BHYT của người khác khi đi khám, chữa bệnh.
- Lập kế hoạch kiểm tra cụ thể, có sự phối hợp chặt chẽ giữa
BHXH tỉnh và các sở, ban ngành khi tổ chức các đoàn kiểm tra đến
các cơ sở y tế để tránh tình trạng đơn vị phải tiếp nhiều đoàn thanh
tra, kiểm tra trong thời gian ngắn.
- Do đội ngũ cán bộ, viên chức kiểm tra mỏng, nên nội dung
thanh tra, kiểm tra cần được lựa chọn kỹ, tập trung vào những cơ sở y
tế, những mục có dấu hiệu sai phạm lớn, tránh kiểm tra tràn lan mà
hiệu quả không cao.
- Thường xuyên nắm bắt tình hình thực tế, chủ động tham mưu,


23
đề xuất định hướng, những nhiệm vụ cụ thể cho từng thời kỳ, từng
thời gian cụ thể đảm bảo công tác thanh tra, kiểm tra đáp ứng sát với

nhiệm vụ của toàn ngành.
- Cần tổ chức tốt công tác theo dõi, đôn đốc việc thực hiện
những xử lý sai phạm sau kiểm tra. Phải kiên quyết, triệt để, xử lý
đúng người ,đúng hành vi vi phạm. Điều này có ý nghĩa rất quan
trọng, vì những sai phạm cần xử lý triệt để để đối tượng, cơ sở KCB
tôn trọng pháp luật, tránh trường hợp vận dụng, xử lý qua loa.
3.2.5. Hoàn thiện công tác giải quyết khiếu nại, tố cáo.
- Bố trí nơi tiếp công dân, đảm bảo các điều kiện vật chất cần
thiết để công dân đến trình bày các khiếu nại, tố cáo, phản ánh, kiến
nghị được thuận lợi.
- Niêm yết công khai lịch tiếp dân.
- Phân công cán bộ có đạo đức tốt, có năng lực chuyên môn, am
hiểu thực tế, có trách nhiệm đối với nhiệm vụ được giao trực tiếp tiếp
công dân.
- Hàng năm có kế hoạch kiểm tra công tác tiếp công dân, nhận
và giải quyết khiếu nại, tố cáo của công dân. Khen thưởng và xử lý vi
phạm kịp thời.
3.2.6. Một số giải pháp khác
a. Nhóm giải pháp về tổ chức bộ máy BHXH
- Kiện toàn tổ chức bộ máy quản lý BHXH theo hướng hiện đại,
hiệu lực.
- Xây dựng tiêu chuẩn người cán bộ phù hợp với từng lĩnh vực
với các tiêu chí cụ thể như đạo đức, trình độ chuyên môn, độ tuổi…
- Rà soát, xây dựng lại định mức biên chế; đồng thời định kỳ tổ
chức đánh giá năng lực từng cán bộ để có kế hoạch bố trí, luân
chuyển cán bộ phù hợp với năng lực, sở trường công tác.