TỔNG QUAN VỀ DÍNH RUỘT VÀ CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT DO DÍNH SAU MỔ

1

TỔNG QUAN VỀ DÍNH RUỘT VÀ CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN
ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT DO DÍNH SAU MỔ
Nguyễn Văn Hải
Dính ruột là hậu quả thƣờng gặp và nan giải của phẫu thuật bụng, ngay cả trong kỷ
nguyên của phẫu thuật xâm hại tối thiểu. Chính vì vậy, cập nhật những hiểu biết về bệnh sinh,
cách phịng ngừa và điều trị dính ruột là cần thiết cho mọi phẫu thuật viên hàng ngày trực tiếp
điều trị cho bệnh nhân bằng những phẫu thuật qua ngả bụng.

A. DÍNH RUỘT
Định nghĩa
Dính phúc mạc nói chung là những chỗ nối bệnh lý tạo thành giữa mạc nối, ruột non, ruột
già, thành bụng và các tạng khác trong ổ bụng. Các chỗ nối này có thể là một màng mô liên kết
mỏng, một cầu xơ dày chứa mạch máu và mơ thần kinh hay là dính trực tiếp giữa bề mặt hai tạng
với nhau.Dính ruột là một loại dính trong phúc mạc mà trong đó ruột luôn là một thành phần bị
liên quan.
Phân loại
Tùy theo nguyên nhân, dính ruột có thể đƣợc chia thành bẩm sinh hay mắc phải (dính sau
viêm hay sau mổ). Với dính ruột sau mổ, một số tác giả chia thành 3 loại: dính ở vị trí mổ, dính ở
xa vị trí mổ, dính lại ở vị trí đã mổ gỡ dính trƣớc đó. Diamond và cs thì chia dính sau mổ thành 2
loại:
-

Loại 1: Dính ở vị trí mà trƣớc đó khơng có dính, gồm có
▪ 1A: Khơng có phẫu thuật trƣớc ở vị trí dính
▪ 1B: Có phẫu thuật trƣớc ở vị trí dính

-

Loại II: Dính lại, bao gồm

▪ 2A: Lần trƣớc chỉ gỡ dính ở vị trí mà bây giờ dính lại
▪ 2B: Lần trƣớc gỡ dính + làm thủ thuật khác ở vị trí mà bây giờ dính lại

Trong thực tế, dính ruột ít khi đƣợc phân loại chi li nhƣ vậy mà thƣờng là theo 3 dạng đại
thể: dây dính, màng dính hay dính chặt. Cách chia này đơn giản hơn và trực tiếp liên quan đến
việc tiên liệu độ khó của cuộc mổ gỡ dính ruột. Tuy nhiên, mỗi phẫu thuật viên lại thƣờng phân
loại dính theo kinh nghiệm và năng lực của riêng mình, chẳng hạn dính chặt đối với phẫu thuật
viên này lại là khơng q chặt đối với phẫu thuật viên khác. Vì thế, trên Y văn, ngồi các bảng
phân độ dính ruột nghiêng về phục vụ các nghiên cứu thực nghiệm vật liệu chống dính, ngƣời ta
vẫn mong có sự đồng thuận về phân độ dính trên lâm sàng để tiện cho các phẫu thuật viên thống
nhất chỉ định cũng nhƣ đánh giá kết quả phẫu thuật.


2

Bệnh sinh
Bệnh sinh của dính ruột đƣợc nghiên cứu nhiều.Trƣớc đây bao giờ cũng xem tổn thƣơng
phúc mạc là khởi điểm, tiếp đến là tạo nút fibrin bao phủ chỗ tổn thƣơng, sau cùng là hiện tƣợng
ly giải fibrin vốn xảy ra từ ngày thứ 3 sau tổn thƣơng.Nếu quá trình ly giải firbin khơng đủ, các
ngun bào sợi sẽ phát triển trên cơ sở khung fibrin còn tồn tại và tạo mơ xơ kết nối 2 bề mặt
tạng, dính đƣợc tạo thành.
Gần đây, nhiều nghiên cứu đi sâu vào sinh bệnh học của sự tạo dính ở mức độ phân tử cho
rằng dính liên quan đến 3 q trình: (1) Ức chế hệ thống hủy fibrin; (2) Đáp ứng viêm gây phóng
thích cytokines và yếu tố tăng trƣởng β (TGF-β1), chất điều hịa chính (key regulator) của q
trình xơ hóa mơ; và (3) Thiếu ơxy mơ do gián đoạn máu nuôi đến các tế bào trung mô và các
nguyên bào sợi dƣới lớp tế bào trung mô, dẫn đến tăng biểu hiện của yếu tố gây thiếu ôxy 1α
(hypoxia-induced factor-1α) và yếu tố tăng trƣởng nội mạch (vascular endothelial growth factor)
vốn chịu trách nhiệm cho sự tạo collagen và sinh mạch (angiogenesis).
Yếu tố thuận lợi
Nhiều yếu tố thuận lợi cho dính ruột sau mổ đã đƣợc tổng kết gồm:

-

Phẫu thuật khó, phẫu thuật cấp cứu (do chấn thƣơng, viêm nhiễm,…)

-

Tổn thƣơng phúc mạc nhiều (mổ gỡ dính ruột, thao tác mổ thô bạo, phơi bày nội tạng
nhiều, phúc mạc bị để khô,..)

-

Cầm máu khi mổ không kỹ

-

Xạ trị sau mổ

-

Thiếu máu do bóc tách rộng, do khâu cột quá chặt, khâu phúcmạc khi đóng bụng

-

Làm sạch ổ bụng khơng kỹ

-

Để lại dị vật trong bụng (bột talc, sợi gạc, cắt chỉ dài, lạm dụng ống dẫn lƣu,…)

Hậu quả

Xuất độ của dính trong ổ bụng sau các phẫu thuật lớn là 63-97% trƣờng hợp.Trong số các
phẫu thuật bụng thì phẫu thuật đại trực tràng và phẫu thuật phụ khoa là dễ gây dính về sau nhất.
Đáng nói hơn, dính trong ổ bụng là nguyên nhân thƣờng gặp của tắc ruột, vơ sinh thứ phát,
thailạc chỗ;ngồi ra, nó cịn gây đau bụng và đau vùng chậu mạn tính.
Gánh nặng về chi phí chăm sóc y tế các hậu quả của dính ruột không hề nhỏ. Năm 1994,
thống kê tại Mỹ cho thấy, chỉ liên quan đến dính ruột, phải mất 846.415 ngày nằm viện nội trú,
hơn 300.000 bệnh nhân phải mổ, 303.836 lần mổ gỡ dính, chi phí điều trị khoảng 1,3 tỉ
USD/năm[3]. Đến năm 2011, báo cáo của Sikirika và cs cũng tại Mỹ cho thấy dính ruột liên
quan đến 351.777 lần nhập viện, 967.332 ngày nằm viện, chi phí điều trị lên đến 2,3 tỉ USD[19].
Tại Thụy Điển, với dân số khoảng 9 triệu ngƣời, chi phí điều trị tắc ruột non do dính hàng năm là
39,9-59,5 triệu Euro[20].


3

Hậu quả về mặt Y pháp (medicolegal consequences) của dính trong ổ bụng nói chung và
dính ruột nói riêng cũng rất đáng để suy nghĩ và cẩn trọng. Các thƣa kiện, than phiền liên quan
tới dính bao gồm:
-

Khơng chẩn đốn đƣợc hay chẩn đốn trễ tắc ruột do dính

-

Tổn thƣơng ruột lúc gỡ dính (mổ mở hay nội soi)

-

Đau bụng hay đau vùng chậu kéo dài

-

Vô sinh hay nguy cơ vô sinh

-

U hạt trong bụng do bột găng tay

-

Không lƣu ý phịng ngừa dính

Thực tế đã có khơng ít kiện tụng liên quan đến dính ruột, chẳng hạn nhƣ tại Vƣơng quốc
Anh, từ 1994-1999, Liên đoàn bảo vệ thầy thuốc bị 77 khiếu nại (21 do khơng chẩn đốn đƣợc
hay chẩn đoán trễ, 12 do thủng ruột lúc nội soi, 10 do thủng ruột lúc mổ mở, 7 do đau hay vơ
sinh, 1 do khơng dùng chất chống dính, 1 không báo động nguy cơ trƣớc mổ và 25 do những lý
do khác. Khơng ít vụ phải dàn xếp tại tịa với tiền đền bù trung bình là 50.765 bảng Anh/trƣờng
hợp (thay đổi 7960 – 124.261 bảng)[8].
Phẫu thuật nội soi có làm ít dính trong ổ bụng và ít tắc ruột do dính hơnmổ mở khơng?
Câu trả lời là có và khơng. Trên lý thuyết, phẫu thuật càng ít xâm hại thì tổn thƣơng phúc
mạc càng ít và hậu quả là ít dính trong ổ bụng.Trên thực tế, một số nghiên cứu thực nghiệm trên
vật cũng nhƣ nghiên cứu lâm sàng đã ghi nhận có sự giảm dính đáng kể sau phẫu thuật nội soi so
với mổ mở. Tuy nhiên, một số tác giả khác lại thấy sự gia tăng áp dụng phẫu thuật nội soi không
đồng nghĩa với xu hƣớng giảm tắc ruột do dính sau mổ mà hơn nữa, lại xuất hiện thêm một loại
tắc ruột khác – tắc ruột do thoát vị qua các lỗ trocar. Gần đây, nhiều nghiên cứu đã đi sâu giải
thích lý do gây dính ruột sau mổ của phẫu thuật nội soi và đã đúc kết các nguyên nhân nhƣ sau:
-

Chọn dụng cụ phẫu thuật nội soi khơng thích hợp, khơng tơn trọng nguyên tắc xâm hại
tối thiểu.

-

Khí CO2 bơm vào bụng không đƣợc làm ẩm

-

Bơm hơi với áp lực cao và kéo dài (mổ lâu) làm tổn thƣơng phúc mạc do áp lực

-

Thiếu ôxy phúc mạc

Nhƣ vậy, nếu không thực hiện đúng nguyên tắc và những hƣớng dẫn về phẫu thuật nội soi,
không lƣu ý đúng mức đến phạm vi, phƣơng tiện và cả thời gian “xâm hại” thì phẫu thuật ít xâm
hại cũng mất đi ý nghĩa giảm bớt dính ruột và những phiền tối do dính ruột sau mổ.
Phịng ngừa dính ruột sau mổ
Điều trị dính ruột sau mổ khá khó khăn và tốn kém, vì vậy, vấn đề chính yếu là phịng
ngừa.Những nghiên cứu sâu về bệnh sinh của dính ruột ở mức độ tế bào hay phân tử gần đây cốt


4

yếu là để tìm ra thêm những tác nhân (hóa học hay vật lý) phịng ngừa dính ruột. Các tác nhân
hóa, lý này đƣợc Kamel [11]hệ thống thành những nhóm sau:
-

Các chất làm hủy fibrin, gồm có:
▪ Thrombokinase, fibrinolysin, streptokinase, urokinase, hyaluronidase, chymotrypsin,...
▪ Chất hoạt hóa plasminogen mơ (t-PA), recombinant t-PA

▪ Chất ức chế tổng hợp thromboxane: imidazole, ridogrel
▪ Chất ức chế thrombin (rec-Hirudin)
▪ Thuốc chống tăng sinh: paclitaxel, comptothecin
▪ Polypeptides: lysozyme, polylysine, polyglutamate

-

Chất kháng đông:
▪ Heparin
▪ Heparin trọng lƣợng phân tự thấp (Enoxaparin-Na)

-

Kháng viêm:
▪ Aspirin liều thấp
▪ Peptides kháng viêm: retinoic acid, quinacrine, dipyridamole
▪ Antihistamines: Promethazine
▪ Corticosteroids:dexamethasone, hydrocortisone, prednisolone
▪ NAIDS: ketorolac, tolmetin, ibuprofen, indomethacin

-

Kháng sinh: dùng đƣờng toàn thân hay rửa ổ bụng (Cefazolin)

-

Chống dính cơ học:
▪ Bơm vào ổ bụng: nƣớc muối sinh lý, dung dịch Ringer’s Lactate, các dịch nhớt
(Dextran-70 32%, Icodextrin 4%…), gel (Carboxymethylcellulose, Hyaluronic acid,…)
▪ Sử dụng màng ngăn nội sinh nhƣ; màng ối, mảnh ghép phúc mạc, mảnh mạc nối,…;

hay ngoại sinh nhƣ: Hyaluronic acid + carboxymethylcellulose (Sepraflim), Polyethylene
glycol-PEG (Spraygel), Polytetrafluoroethylene (Gore-Tex), Oxidized regenerated
cellulose (Interceed), Fibrin sealant (Tissel),…

-

Các tác nhân mới và còn đang nghiên cứu như: màng polyethylene oxide +
carboxymethylcellucose (Oxiplex), Colchichine, Vitamin E, yếu tố tăng trƣởng biểu bì (EGF),
statins, thuốc ức chế kênh Canxi,…

Tuy nhiên, thuốc hay các tác nhân cơ học chỉ là một phần trong chiến lƣợc tổng thể phịng
ngừa dính ruột. Chiến lƣợc này đƣợc củng cố và bổ sung dần theo thời gian,một cách đầy đủ
gồm có:
-

Sử dụng kỹ thuật mổ bảo vệ mô và xâm hại tối thiểu, cầm máu kỹ

-

Giảm thiểu thời gian mổ, thời gian phơi bày ruột

-

Tránh làm tổn thƣơng phúc mạc do lạm dụng đốt điện

-

Hạn chế để dị vật trong bụng (chỉ khâu, sợi gạc, mesh,..)

5

-

Sử dụng gạc ƣớt che phủ phúc mạc thành và tạng, tƣới nƣớc muối sinh lý từng lúc
không để phúc mạc bị khơ

-

Rửa bụng lấy dịch bẩn, máu

-

Tn thủ thì vô trùng trong mổ, dùng kháng sinh khi cần

-

Trong mổ mở: dùng găng tay khơng có bột talc

-

Trong mổ nội soi: dùng hơi CO2 đã làm ẩm, áp lực bơm vừa đủ

-

Với những bệnh nhân nguy cơ cao: dùng các màng ngăn hay bơm dịch vào phúc mạc
sau khi giải thích.

-

Khuyến khích bệnh nhân vận động sớm sau mổ

Tóm lại, dính ruột sau mổ rất thƣờng gặp trong phẫu thuật bụng và là một trong những vấn
đề vẫn còn nan giải cho dù đã có nhiều tiến bộ về kỹ thuật mổ, thuốc men, trang thiết bị. Mọi
phẫu thuật viên trƣớc, trong và sau mỗi ca mổ phải luôn ý thức phịng chống dính ruột sau mổ,
tn thủ đúng những nguyên tắc kỹ thuật mổ, giải thích rõ nguy cơ cho bệnh nhân và thân nhân,
sử dụng tối đa những điều kiện hiện có để giảm nguy cơ dính ruột đến mức thấp nhất.

B. TẮC RUỘT DO DÍNH SAU MỔ
Tắc ruột do dính (TRDD) đƣợc Thomas Bryant mơ tả lần đầu vào năm 1872. Sau đó đƣợc
báo cáo ngày càng nhiều, song hành tất yếu với sự phát triển của gây mê và phẫu thuật từ cuối
thể kỷ XIX. Cho đến nay, dính sau mổ vẫn là nguyên nhân hàng đầu của tắc ruột (chiếm 40% tắc
ruột nói chung và 65-75% tắc ruột non). Nghiên cứu của Foster và cs ghi nhận trong năm 1997, ở
bang California, có 32.583 trƣờng hợp nhập viện vì tắc ruột non, trong đó 85% là do dính. Chƣa
thấy nhiều báo cáo về xuất độ TRDD ở từng nƣớc.Riêng tại Mỹ, xuất độ TRDD ghi nhận năm
2011 là 20/100.000 dân.
So với các hậu quả khác của dính, tắc ruột đƣợc coi là biến chứng nguy hiểm nhất.Dù tỉ lệ
tử vong của TRDD hiện nay đã giảm nhiều so với đầu thế kỷ XX, chỉ còn vài phần trăm hay ít
hơn; nhƣng nếu để trễ, tử vong có thể > 10% trƣờng hợp, nhất là TRDD kiểu thắt nghẹt.
Vấn đề nan giải khác trong điều trị TRDD là nguy cơ tái phát sau mổ, phải mổ lại. Nghiên
cứu của Fevang cho thấy trong vòng 1 năm sau lần mổ TRDD đầu tiên, 7% bị tắc lại; trong vòng
10 năm, tỉ lệ tắc lại là 18% và tỉ lệ này tiếp tục tăng đến 29% sau 25 năm. Tỉ lệ tái phát TRDD
cũng tăng theo số lần đã bị TRDD. Những bệnh nhân đã bị 2 lần TRDD thì nguy cơ bị TRDD
lần 3 là 17% trong năm đầu, 32% trong 10 năm và 40% trong 20 năm sau đó. Bệnh nhân đã bị
TRDD lần 3 thì nguy cơ tái phát là 19% trong năm đầu và 40% trong 10 năm sau đó. Bệnh nhân
đã bị TRDD từ 4 lần trở lên thì nguy cơ tái phát là 33% trong năm đầu và 63% trong 10 năm sau
đó.
Chẩn đốn và xử trí TRDD đã có nhiều thay đổi trong hơn 30 năm qua với sự tiến bộ của
chẩn đốn hình ảnh và phẫu thuật. Nếu nhƣ trƣớc đây, bệnh nhân thƣờng nhập viện khi bệnh đã

6

tiến triển nặng, phẫu thuật viên phải mổ khi không có nhiều thơng tin về bản chất và mức độ của
TRDD ở bệnh nhân của mìnhthì ngày nay, bệnh nhân có điều kiện đến bệnh viện sớm hơn và với
các phƣơng tiện chẩn đốn hình ảnh mới (nhất là CT scan), phẫu thuật viên có đủ thời gian và
phƣơng tiện để đánh giá ngƣời bệnh và lên kế hoạch điều trị TRDD khả dĩ tốt nhất. Nếu nhƣ
trƣớc đây phẫu thuật viên luôn phải nhớ “không để mặt trời mọc hay lặn ở một bệnh nhân tắc
ruột” (tức phải mổ trong vịng 12 giờ nhập viện) thì ngày nay, thời gian điều trị bảo tồn
(conservative treatment) hay điều trị không mổ (non-operative treatment – NOM) khởi đầu đã
đƣợc cho phép kéo dài đến 24, 48 và thậm chí 72 giờ miễn là bệnh nhân khơng có dấu hiệu của
tắc ruột thắt nghẹt hay viêm phúc mạc. Nếu nhƣ trƣớc đây mổ mở kinh điển để điều trị TRDD
tạo ra vòng lẩn quẩn – càng mổ nguy cơ dính và tắc lại càng cao – thì sau ca mổ nội soi điều trị
tắc ruột non do dây dính thành cơng của Bastug năm 1991, phẫu thuật nội soi ngày càng đƣợc
chấp nhận cho một tỉ lệ nhất định bệnh nhân TRDD vì kết quả trƣớc mắt và lâu dài khá tốt.
Nhiều bản hƣớng dẫn điều trị TRDD trên Y văn gần đây đã cập nhật những tiến bộ mới về
chẩn đoán và điều trị dựa trên Y học chứng cứ để đƣa ra những khuyến cáo cụ thể.Năm 2010,
Hội Phẫu thuật cấp cứu thế giới (World Society of Emergency Surgery) đƣa ra Hƣớng dẫn
Bologna về chẩn đoán và điều trị TRDD[5]. Năm 2013, bản hƣớng dẫn này tiếp tục đƣợc cập
nhật, bổ sung, xây dựng thành 2 lƣu đồ chẩn đoán và điều trị kèm những chú giải chi tiết[17].
Sau đây là những nội dung thiết yếu mà chúng tôi đã rút gọn lại từ các bản hƣớng dẫn, đƣợc
trình bày theo kiểu có kèm mức độ bằng chứng và khuyến cáo:
Về chẩn đoán
-

Sau khi khám lâm sàng và làm các xét nghiệm, bệnh nhân nghi TRDD nên đƣợc đánh
giá ban đầu bằng chụp X quang bụng không sửa soạn (XQBKSS) (bằng chứng 2b,
khuyến cáo C).

-

CT bụng có giá trị cao nhƣng không nên thực hiện thƣờng qui trừ trƣờng hợp khám
lâm sàng và XQBKSS không kết luận đƣợc (bằng chứng 2b, khuyến cáo B).

-

CT giúp chẩn đoán tắc ruột thắt nghẹt với độ nhạy > 90%, giá trị tiên đoán âm gần
100%. Nếu có dấu hiệu thiếu máu ruột trên CT thì nên chỉ định mổ (bằng chứng 2b,
khuyến cáo B).

-

Siêu âm bụng chỉ có giá trị giới hạn trong chẩn đốn vì ruột trƣớng, hơi che lấp các dấu
hiệu. Các dấu hiệu siêu âm là ruột dãn, tăng nhu động, khác biệt về nếp niêm mạc ruột
quanh vị trí tắc, có dịch bụng tự do.

-

MRI chỉ nên áp dụng hạn chế khi có chống chỉ định chụp CT hay sử dụng chất cản
quang Iodine (bằng chứng 2c, khuyến cáo C)

-

Chụp lƣu thông ruột bằng cản quang tan trong nƣớc (Water- soluble contrast followthrough) có giá trị ở những bệnh nhân dự tính điều trị bảo tồn trƣớc, nó giúp tiên đoán


7

thành công hay thất bại (bằng chứng 1b, khuyến cáo A). Cách này vừa giúp chẩn đoán
vừa giúp điều trị.

Về điều trị
-

Những bệnh nhân TRDD mà lâm sàng khơng có dấu hiệu của thắt nghẹt ruột hay viêm
phúc mạc, không nơn dai dẳng, hay khơng có dấu hiệu CT của thắt nghẹt ruột, tắc do
dính chƣa hồn tồn thì có thể điều trị bảo tồn khơng mổ an tồn (bằng chứng 1a,
khuyến cáo A). Ở những bệnh nhân này, nên giải áp bằng ống thông mũi-dạ dày hay
ống thông ruột dài.

-

Những bệnh nhân có tiền sử mổ trong vịng 6 tuần trƣớc, bệnh nhân có dấu hiệu của tắc
ruột thắt nghẹt hay viêm phúc mạc (đau liên tục, sốt, mạch nhanh, bạch cầu tăng, toan
chuyển hóa), bệnh nhân có khối thốt vị khơng xẹp KHƠNG là ứng viên cho điều trị
bảo tồn ± chụp lƣu thông ruột bằng cản quang tan trong nƣớc (bằng chứng 1a, khuyến
cáo A).

-

Sử dụng Gastrografin (để chụp cản quang) trong TRDD là an toàn (về mặt biến chứng
và tử vong) và làm giảm nhu cầu phải mổ, rút ngắn thời gian bớt tắc và thời gian nằm
viện (bằng chứng 1a, khuyến cáo A). Gastrografin có thể cho uống hay bơm qua ống
thông với liều 50-150ml ngay lúc nhập viện hay sau 48 giờ thử điều trị bảo tồn ban đầu
(bằng chứng 1b, khuyến cáo A).

-

Dấu hiệu có xuất hiện chất cản quang ở đại tràng trên phim XQ bụng trong vòng 24 giờ
sau uống hay bơm qua ống thông chất cản quang tan trong nƣớc là dấu hiệu tiên đốn
điều trị bảo tồn thành cơng (bằng chứng 1a, khuyến cáo A). Tắc ruột non hoàn tồn

(khơng có hơi trong đại tràng) và tăng creatine phosphokinase huyết thanh là dấu hiệu
tiên đoán điều trị bảo tồn thất bại (bằng chứng 2b, khuyến cáo C).

-

Nếu khơng có dấu hiệu tắc ruột thắt nghẹt hay viêm phúc mạc, có thể kéo dài điều trị
bảo tồn TRDD đến 72 giờ. Sau 72 giờ mà khơng giảm tắc, có thể lựa chọn cho uống
chất cản quang tan trong nƣớc để khảo sát lƣu thông hay chỉ định mổ (bằng chứng 2b,
khuyến cáo C). Nếu tắc ruột dai dẳng hơn 3 ngày, dịch qua ống thơng ngày thứ 3 >
500ml thì nên chỉ định mổ (bằng chứng 2b, khuyến cáo C).

-

Mổ mở là phƣơng pháp đƣợc ƣa dùng để điều trị TRDD kiểu thắt nghẹt hay thất bại
với điều trị bảo tồn. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân đƣợc lựa chọn kỹ, có thể áp dụng
phẫu thuật nội soi với kỹ thuật đặt trocar hở (bằng chứng 2c, khuyến cáo C).

-

Nên áp dụng gỡ dính ruột nội soi cho TRDD lần đầu và/hoặc đốn đƣợc là tắc ruột do 1
dây dính. Nên chuyển qua gỡ dính qua nội soi hỗ trợ (với đƣờng mổ dài < 4cm) hay mổ
mở nếu dính chặt (bằng chứng 3b, khuyến cáo C).


8

-

Các tiêu chuẩn chọn bệnh TRDD cho phẫu thuật nội soi là: (1) huyết động ổn định, (2)
khơng có viêm phúc mạc hay nhiễm trùng ổ bụng nặng, (3) tắc ruột cao, (4) trên XQ

thấy trƣớng ruột khu trú, (5) khơng có trƣớng bụng nhiều trên lâm sàng, (6) đốn đƣợc
tắc do dây dính, (7) chỉ số dính PAI ≤ 3 và cuối cùng là (8) có phẫu thuật viên nội soi
kinh nghiệm.

Tắc ruột sớm sau mổ
Tắc ruột sớm sau mổ,theo định nghĩa, là tắc ruột xảy ra trong 30 ngày sau một cuộc mổ
bụng. Thể tắc ruột này thƣờng dễ lầm với liệt ruột sau mổ và thƣờng đƣợc chẩn đoán trễ. Do
đƣợc dùng thuốc giảm đau sau mổ và có thể cịn mang ống thơng mũi dạ dày nên đau bụng và
nơn có thể khơng cịn nổi bật, thƣờng trƣớng bụng là triệu chứng chính trong 76-81% trƣờng
hợp. Trên thực tế, nếu sau mổ 5 ngày mà vẫn khơng ăn đƣợc, khơng trung đại tiện, bụng trƣớng
thì phải nghĩ đến liệt ruột hay tắc ruột sớm sau mổ. Nếu bệnh nhân sau mổ đã có lần trung tiện
đƣợc rồi sau đó khơng có nữa, bụng trƣớng thì nghĩ nhiều đến tắc ruột sớm sau mổ. Để chẩn
đoán phân biệt với liệt ruột, XQBKSS thƣờng ít có giá trị trong khi chụp với chất cản quang tan
trong nƣớc (Gastrografin) hay CT bụng có khả năng giúp phân biệt tắc cơ học với liệt ruột cũng
nhƣ giúp xác định đƣợc mức độ tắc (hoàn toàn hay chƣa) nếu là tắc cơ học. CT bụng còn giúp
phát hiện những bất thƣờng khác trong ổ bụng nhƣ áp xe tồn lƣu, xì miệng nối.
Điều trị tắc ruột sớm sau mổ trƣớc tiên là bảo tồn không mổ với hút dạ dày, điều chỉnh
điện giải, albumin, bỏ thuốc giảm đau có á phiện, khuyến khích bệnh nhân xoay trở, vận
động.Thời gian này nên là bao lâu, đến nay vẫn còn bàn cãi. Phẫu thuật viên đã mổ cho bệnh
nhân thì đa số thƣờng ngại mổ lại, hoặc ngƣợc lại, một số lại nôn nóng muốn can thiệp lại sớm.
Mổ sớm quá trong khi tắc ruột có thể thuyên giảm với điều trị nội, hay muộn quá khi bệnh nhân
đã nặng đều không tốt. Cho nên phải đánh giá kỹ, tham vấn ngƣời có kinh nghiệm hơn, cân nhắc
lợi hại trƣớc khi quyết định. Riêng về thời gian điều trị nội tắc ruột sớm sau mổ, hiện nay nhiều
nghiên cứu cho là có thể kéo dài đến 1-2 tuần (10-14 ngày)[16].
Tóm lại, dính ruột sau mổ và TRDD đến nay, dù ở kỷ nguyên phẫu thuật xâm hại tối thiểu,
vẫn là vấn đề lớn trong chăm sóc sức khỏe tồn cầu. Các nghiên cứu sâu về dính ruột vẫn đang
đƣợc tiếp tục với hy vọng tìm ra thêm nhiều cách thức, thuốc men, vật liệu để phòng ngừa và
điều trị hiệu quả.Trƣớc, trong và sau từng ca mổ, mỗi phẫu thuật viên chúng ta phải nghĩ đến và
thực hiện việc phòng ngừa để giảm thiểu tối đa nguy cơ dính ruột sau mổ. Giải thích và tƣ vấn kỹ
cho bệnh nhân trƣớc mổ; tơn trọng những nguyên tắc và hƣớng dẫn trong phẫu thuật, kể cả phẫu

thuật nội soi; cập nhật những phƣơng cách hay chiến lƣợc điều trị mới đƣợc xây dựng từ những
bằng chứng tốt,..là những điều trong tầm tay của chúng ta trong lĩnh vực dính ruột và TRDD sau
mổ.


9

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

American Society for Reproductive Medicine (2008). Pathogenesis, consequences, and control of
peritoneal adhesions in gynecologic surgery: a committee opinion. Fertil Steril; 90: 144-149.

2.

Arung W, et al (2011). Pathophysiology and prevention of postoperative peritoneal adhesions. World J
Gastroenterol; 17: 4545-4553.

3.

Becker JM, et al (2004). Intra-abdominal adhesion prevention: Are we getting any closer? Ann Surg; 240:
202-204.

4.

Bruggmann D, et al (2010). Intra-abdominal adhesions. Dtsch Arztebl Int; 107: 769-775.

5.

Catena F, et al (2011). Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel

obstruction(ASBO): 2013 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency
surgery. World J Emerg, Surg; 6:5.

6.

Coccolini F, et al (2013). Peritoneal adhesion index (PAI); proposal of a score for the “ignored iceberg” of
medicine and surgery. World J Surg; 8: 6.

7.

DeWilde RL, et al (2007). Postoperative abdominal adhesions and their prevention in gynaecological
surgery. Expert consensus position. Gynecol Surg; 4: 161-168.

8.

Ellis H (2001). Medicolegal consequences of postoperative intra-abdominal adhesions. J Roy Soc Med; 94:
331-332.

9.

Fevang BTS, et al (2004). Long-term Prognosis After Operation for Adhesive Small Bowel Obstruction.
Ann Surg; 240: 193-201.

10. Hellebrekers BWJ, et al (2011). Pathogenesis of postoperative adhesion formation. Br J Surg; 98: 15031516.
11. Kamel RM (2010). Prevention of postoperative peritoneal adhesions. Eur J Obstet & Gynecol Rep Biol;
150: 111-118.
12. Mais V ((2014). Peritoneal adhesions after laparoscopic gastrointestinal surgery. World J Surg; 20: 49174925.
13. Maung AA, et al (2012). Evaluation and management of small-bowel obstruction: An Eastern Association
for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg; 73: S362-S369.
14. Molinas CR, et al (2010). Adhesion formation after laparoscopic surgery: what do we know about the role

of the peritoneal environment?. F,V& V in Obgyn; 2: 149-160.
15. Otto A (2006). The problem of post-operative adhesions and their prevention. Gastroenterol Today; 16: 1824.
16. Sajja SBS, et al (2004). Early postoperative small bowel obstruction. Br J Surg; 91: 683-691.
17. Saverio SD, et al (2013). Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel
obstruction(ASBO): 2013 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency
surgery ASBO working group. World J Emerg, Surg; 8:42.
18. Schraufnagel D, et al (2012). How many sunsets? Timing of surgery in adhesive small bowel obstruction:
A study of the Nationwide Inpatient Sample. J Trauma Acute Care Surg; 74: 181-189.
19. Sikirika V, et al (2011). The inpatient burden of abdominal and gynecological adhesiolysis in the US. BMC
Surg; 11: 13.
20. Tingstedt B, et al (2007). Long-term follow-up and cost analysis following surgery for small bowel
obstruction caused by intra-abdominal adhesions. Br J Surg; 94: 743-748.


10

CHỈ ĐỊNH ÁP DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT DO DÍNH SAU MỔ
Nguyễn Văn Hải, Nguyễn Hồng Sơn
Tắc ruột do dính sau mổ (TRDDSM) rất thường gặp. Nhiều thống kê cho thấy nó
chiếm khoảng 60-70% trong số các nguyên nhân của tắc ruột non. Điều trị kinh điển là phẫu
thuật nếu như diễn tiến không cải thiện sau điều trị bảo tồn bước đầu (thời gian cho phép đến
nay là 48 giờ) hay có dấu hiệu tắc ruột kiểu thắt. Vấn đề là càng mổ lại thì nguy cơ dính ruột
và tắc ruột tái phát về sau càng tăng.
Phẫu thuật nội soi (PTNS) ban đầu bị chống chỉ định áp dụng trong điều trị tắc ruột vì
nguy cơ thủng ruột từ lúc vào trocar và những bất lợi khác khi thao tác tìm kiếm và xử lý chỗ
tắc trong một phẫu trường bị thu hẹp do ruột trướng. Sau thành công đầu tiên của Bastug
(1991) khi thực hiện PTNS cho một trường hợp tắc ruột do dây dính, nhiều tác giả khác trên
thế giới, và thậm chí một số tác giả trong nước, đã áp dụng PTNS cho một số trường hợp
TRDDSM với những kết quả đáng khích lệ. Những lợi thế của phẫu thuật xâm hại tối thiểu

như: ít đau, hồi phục nhanh (cả về trung tiện và vận động), nằm viện ngắn…đều được ghi
nhận trong thời kỳ hậu phẫu sớm. Ngoài ra, dù chưa được tổng kết thường xuyên và có hệ
thống, một số nghiên cứu đã báo cáo tỉ lệ TRDDSM tái phát thấp sau PTNS gỡ dính ruột.
Tuy vậy, PTNS không thể áp dụng cho mọi bệnh nhân bị TRDDSM mà phải có sự lựa chọn
thích hợp theo những tiêu chuẩn nhất định.
Chọn lựa bệnh nhân thích hợp là một trong những mấu chốt cho thành công của PTNS
gỡ dính ruột. Trước hết, bệnh nhân TRDDSM được xác định chẩn đoán bằng lâm sàng và
hình ảnh nhưng có các chống chỉ định sau đây thì – theo hầu hết các tác giả - không nên chọn
PTNS để điều trị:
-

Có dấu hiệu viêm phúc mạc do ruột tắc đã bị hoại tử hay thủng, vỡ

-

Huyết độâng không ổn định hay đang trong tình trạng sốc

-

Rối loạn đông máu chưa được điều chỉnh

-

Có bệnh tim – phổi nặng không cho phép bơm hơi ổ bụng
Ngoài các chống chỉ định chung cho PTNS nói trên, những tiêu chuẩn chọn bệnh sau

đây được nhiều tác giả đề cập khi xem xét chỉ định áp dụng PTNS để điều trị TRDDSM:


11

1. Tuổi bệnh nhân
Báo cáo của Wullstein [51] ghi nhận có sự thiên lệch khi lựa chọn về tuổi tác của
bệnh nhân TRDDSM cho PTNS hay mổ mở gỡ dính ruột. Nhóm PTNS có tuổi trung bình là
59,3 tuổi, trong khi nhóm mổ mở có tuổi trung bình là 64,8 tuổi. Nghiên cứu của Grafen [22]
cũng ghi nhận tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân gỡ dính ruột hoàn toàn qua nội soi là 59 ±
2 tuổi, tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân gỡ dính ruột qua nội soi hỗ trợ là 63 ± 4 tuổi,
trong khi nhóm bệnh nhân TRDDSM có tuổi trung bình 75 ± 4 tuổi được chỉ định mổ mở
ngay từ đầu.
Tuy vậy, hầu hết các báo cáo khác không nhấn mạnh đến tuổi của bệnh nhân như
một yếu tố quan trọng trong chọn bệnh. Trong 40 bệnh nhân của Leon [52], tuổi bệnh nhân
thay đổi từ 18 đến 90 tuổi, trung bình là 64 tuổi. Trong 83 bệnh nhân của Suter [41], tuổi
bệnh nhân thay đổi từ 17 đến 91 tuổi, trung bình là 56 tuổi. Tương tự, ở 134 bệnh nhân của
Chosidow [11], tuổi thay đổi từ 13 đến 88 tuổi, trung bình là 45,4 tuổi. Dễ thấy là nghiên cứu
nào cũng có bệnh nhân > 70 tuổi. Nghiên cứu của Patrizi và cộng sự [55] ở nhóm bệnh nhân
lớn tuổi (tuổi trung bình 78 tuổi) cho thấy gỡ dính ruột qua nội soi vẫn khả thi và an toàn (chỉ
11,1% chuyển mổ mở, nằm viện trung bình 4,7 ngày, không có bệnh nhân nào phải mổ lại
trong vòng 30 ngày sau mổ).
Ở trong nước, nghiên cứu trên 100 bệnh nhân của Dương Trọng Hiền [25] có lứa tuổi
thay đổi từ 5 đến 82 tuổi, nghiên cứu trên 66 bệnh nhân của Nguyễn Khắc Nam [34] có lứa
tuổi thay đổi từ 15 đến 91 tuổi. Bệnh nhân cao tuổi nhất trong nghiên cứu của Nguyễn An [4]
là 82 tuổi, trong nghiên cứu của chúng tôi là 77 tuổi. Như vậy, tuổi cao (trên 60 hay trên 70
tuổi) không phải là chống chỉ định tuyệt đối cho PTNS gỡ dính ruột. Bệnh nhân TRDDSM có
tuổi cao nhưng nếu không có bệnh nội khoa đi kèm nặng (nhất là về tim, phổi) và không có
một trong các chống chỉ định của PTNS thì vẫn có thể áp dụng PTNS để điều trị.
2. Bệnh nội khoa đi kèm
Bệnh nội khoa nặng đi kèm (comorbidity) , nhất là bệnh về tim (suy tim...), phổi (tâm
phế mạn, COPD,...) thường không thuận lợi cho PTNS vì phải bơm hơi ổ bụng dưới một áp
lực nhất định. Do vậy, hầu hết các tác giả đều khuyên không chọn để PTNS gỡ dính ruột ở
bệnh nhân TRDDSM có bệnh nội khoa nặng đi kèm.

12

Farinella (2009)[17], trong một phân tích tổng hợp, đã rút ra một trong những chống
chỉ định tuyệt đối của PTNS gỡ dính ruột là bệnh nội khoa nặng ở hệ tim mạch, hô hấp và
đông cầm máu.
Cũng liên quan đến bệnh kèm, nhiều tác giả đánh giá nguy cơ trước mổ theo ASA
(American Society of Anesthesiologists) và khuyên chỉ nên chọn bệnh nhân có ASA 1, 2
hoặc cùng lắm là ASA 3, không chọn những bệnh nhân có ASA > 3 cho PTNS gỡ dính ruột.
Grafen (2010) [22] khuyên nên áp dụng PTNS cho những bệnh nhân TRDDSM có ASA < 3.
Dindo (2010) [14] và Uranues (2012) [49] có mở rộng chỉ định hơn chút ít, khuyên có thể áp
dụng PTNS cho bệnh nhân TRDDSM có ASA ≤ 3. Theo Dindo [14], tỉ lệ biến chứng khi
PTNS gỡ dính ruột cho bệnh nhân TRDDSM có ASA 1 hay 2 là 11,1% sẽ tăng lên 23,8% cho
bệnh nhân có ASA > 2.
3. Số lần mổ bụng và loại mổ trước đó
Tiền sử mổ bụng bao nhiêu lần là tiêu chuẩn chọn bệnh được nhiều tác giả đề cập vì
theo suy luận, mổ càng nhiều lần trước thì thương tổn dính về sau càng nặng, càng phức tạp,
nguy cơ thất bại và biến chứng của gỡ dính ruột nội soi càng cao.
Levard [30] nhận thấy : nếu bệnh nhân có tiền sử mổ bụng ≤ 2 lần thì tỉ lệ gỡ dính
ruột nội soi thành công là 56%, trong khi nếu có tiền sử mổ > 2 lần thì tỉ lệ gỡ dính ruột nội
soi thành công chỉ là 37% ; nếu bệnh nhân trước đó được mổ cắt ruột thừa thì tỉ lệ gỡ dính
ruột nội soi thành công là 71%, trong khi nếu trước đó được mổ không phải để cắt ruột thừa
thì tỉ lệ gỡ dính ruột qua nội soi thành công chỉ là 43%. Từ đó, tác giả khuyến cáo chỉ nên
chọn những bệnh nhân TRDDSM có tiền sử mổ bụng ≤ 2 lần, nhất là những bệnh nhân có
tiền sử mổ viêm ruột thừa.
Grafen [22], ở nghiên cứu trên 93 bệnh nhân, nhận thấy những bệnh nhân được gỡ
dính ruột nội soi thành công có tiền sử mổ bụng trung bình 2 lần, trong khi những bệnh nhân
phải mổ mở ngay từ đầu có tiền sử mổ bụng trung bình 4 lần. Tác giả cũng nhận thấy những
bệnh nhân tắc ruột do dính sau mổ cắt ruột thừa hay cắt túi mật đều được gỡ dính qua nội soi

thành công, không phải chuyển mổ mở.
Farinella [17], trong một nghiên cứu tổng hợp, cũng rút ra những yếu tố tiên đoán cho
thành công của gỡ dính ruột nội soi liên quan đến tiền sử mổ bao gồm : tiền sử mổ ≤ 2 lần,
mổ ngoài đường giữa bụng, mổ viêm ruột thừa.


13

Một số tác giả khác trong và ngoài nước chỉ chọn những bệnh nhân có tiền sử mổ
bụng đa số là 1 lần, số bệnh nhân có tiền sử mổ từ 2 trở lên chỉ chiếm tỉ lệ nhỏ. Chẳng hạn
như Dương Trọng Hiền [25] có 64% bệnh nhân có tiền sử mổ bụng chỉ 1 lần, 16% có tiền sử
mổ 2 lần và chỉ 2% có tiền sử mổ 3 lần ; Nguyễn Khắc Nam [34] có 86% bệnh nhân có tiền
sử mổ bụng 1 lần, 10,6% có tiền sử mổ 2 lần và chỉ 3% có tiền sử mổ 3 lần. Wang [50], trong
báo cáo 46 trường hợp PTNS điều trị TRDDSM, không có trường hợp nào có tiền sử mổ bụng
3 lần trở lên.
Tuy nhiên, cũng có tác giả – chẳng hạn như Suter [41] - nhận thấy số lần cũng như
loại mổ trong tiền sử không ảnh hưởng đến tỉ lệ chuyển mổ mở. Trong nghiên cứu của chúng
tôi ở 81 trường hợp, tỉ lệ thành công của gỡ dính ruột qua nội soi của nhóm có tiền sử mổ
bụng ≤ 2 lần là 89,5% và của nhóm có tiền sử mổ bụng > 2 lần là 80%, chưa có khác biệt có
ý nghóa thống kê. Dù vậy, chúng tôi vẫn khuyên nên thật thận trọng khi chọn bệnh nhân có
tiền sử mổ bụng > 2 lần. Chúng tôi cũng đồng ý với nhận định của các tác giả khác là những
bệnh nhân TRDDSM có tiền sử mổ viêm ruột thừa thì khả năng gỡ dính ruột qua nội soi
thành công nhiều hơn (có lẽ vì phạm vi và mức độ dính ít hơn), tuy vậy, khi đã có kinh
nghiệm gỡ dính nội soi, chúng ta có thể chọn cả những bệnh nhân có tiền sử mổ khác viêm
ruột thừa.
4. Mức độ trướng bụng và đường kính ruột dãn trên X quang bụng
Trướng bụng gián tiếp phản ảnh mức độ và số lượng quai ruột trướng. Quai ruột
trướng càng lớn, số quai ruột trướng càng nhiều thì phẫu trường càng chật hẹp, khó tìm thấy
chỗ tắc, khó giải quyết nguyên nhân tắc và dễ đụng chạm làm tổn thương ruột. Vì vậy, nhiều
tác giả chỉ chọn bệnh nhân TRDDSM có bụng trướng ít hay vừa phải để phẫu thuật nội soi

gỡ dính ruột. Leon [52] khuyên nên áp dụng PTNS cho bệnh nhân tắc ruột non miễn là bụng
không trướng đến độ đặt trocar không an toàn và làm giới hạn đáng kể phẫu trường. Grafen
[22] và Wang [50] cũng chủ trương những trường hợp TRDDSM mà bụng trướng nhiều thì
nên chọn mổ mở ngay từ đầu.
Cũng vì lý do chọn bệnh nhân bụng trướng ít để giảm thiểu thất bại và biến chứng
của PTNS gỡ dính ruột nên một số tác giả như Dương Trọng Hiền [25], Nguyễn An [4],...
chọn cả những bệnh nhân bán tắc ruột ; thậâm chí, một số tác giả như Chosidow [11] còn chủ
trương mổ gỡ dính ruột qua nội soi ngoài giai đoạn tắc ruột cấp (trong 134 trường hợp, có đến
95 trường hợp được PTNS sau giai đoạn tắc ruột cấp).


14

Thực tế, chúng tôi cũng chọn phần lớn (74%) bệnh nhân TRDDSM có bụng trướng ít
hay không trướng để PTNS. Đối với những bệnh nhân có bụng trướng vừa, phải hết sức thận
trọng từ lúc vào trocar, trong suốt quá trình thao tác gỡ dính, cũng như phải chú ý theo dõi sát
sau mổ vì nguy cơ tổn thương ruột bị bỏ sót (không nhìn thấy trong lúc mổ do phẫu trường
chật hẹp) là khó loại trừ hẳn. Riêng đối với những bệnh nhân bụng trướng nhiều, trướng
căng, thì có lẽ không nên áp dụng PTNS nữa vì nguy cơ quá nhiều.
Để lượng hóa mức độ trướng của ruột tắc do dính, nhiều tác giả quan tâm đến đường
kính ngang lớn nhất của ruột non trên phim X quang bụng không sửa soạn và khuyến cáo
không nên chọn PTNS cho TRDDSM có đướng kính ruột dãn > 4cm. Farinella [17] và nhiều
tác giả [1],[33],[44] coi đường kính ruột dãn > 4cm là chống chỉ định tuyệt đối cho PTNS.
Tuy vậy, vẫn có tác giả chọn cả những trường hợp có đường kính ruột dãn > 4cm cho PTNS.
Tất nhiên, ruột trướng càng nhiều thì tỉ lệ thành công của gỡ dính ruột nội soi càng thấp, tỉ lệ
phải chuyển mổ mở càng cao.
Trong 83 bệnh nhân của Suter [41], đường kính ruột dãn trung bình là 4,5cm (thay đổi
từ 2,5 đến 6,3cm). Nhóm bệnh nhân có đường kính ruột dãn > 4cm chiếm 55%, nhóm bệnh
nhân có đường kính ruột dãn < 4cm chỉ chiếm 32%. Có lẽ vì thế, tỉ lệ thành công của gỡ dính
ruột qua nội soi hoàn toàn trong lô nghiên cứu của tác giả chỉ là 57%. Suter nhận thấy tỉ lệ

chuyển mổ mở của nhóm bệnh nhân TRDDSM có đường kính ruột > 4cm cao hơn nhóm
bệnh nhân có đường kính ruột < 4cm có ý nghóa thống kê (p=0,02). Tuy nhiên, theo Grafen
[22], trong nghiên cứu ở 93 trường hợp, đường kính ruột dãn > 4cm không có ý nghóa tiên
đoán cho chuyển mổ mở.
Trong nghiên cứu ở 81 bệnh nhân của chúng tôi, phân tích đơn biến cho thấy chưa có
khác biệt về tỉ lệ thành công của gỡ dính ruột qua nội soi ở nhóm có ruột dãn ≤ 4 cm so với
nhóm có ruột dãn > 4cm. Theo chúng tôi, ngoài đường kính ruột dãn trên X quang bụng,
cũng cần xét đến số quai ruột trướng. Nếu bệnh nhân có đường kính ruột dãn trên X quang >
4cm nhưng số quai ruột trướng ít (cho nên ít làm hẹp phẫu trường) và không có các chống chỉ
định khác của PTNS thì vẫn có thể xem xét mổ gỡ dính ruột qua nội soi, nhưng phải hết sức
thận trọng khi thao tác và ấn định một ngưỡng chuyển mổ mở thấp hơn.
5. Thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc mổ
Một số tác giả đề cập đến thời gian từ lúc khởi phát tắc ruột đến lúc mổ như một yếu
tố liên quan đến thành công của PTNS gỡ dính ruột. Levard [30] nhận thấy tỉ lệ gỡ dính ruột


15

qua nội soi thành công ở nhóm bệnh nhân nhập viện trong vòng 24 giờ và mổ trong vòng 24
giờ sau khi nhập viện cao hơn có ý nghóa so với những bệnh nhân nhập viện sau 24 giờ khởi
bệnh và mổ trễ sau hơn 24 giờ nhập viện. Trong 46 bệnh nhân được chọn cho PTNS gỡ dính
ruột của Wang [50], 73,4% có triệu chứng tắc ruột < 24 giờ và tác giả cho rằng tỉ lệ gỡ dính
ruột qua nội soi thành công cao (91,3%) một phần là do chỉ định PTNS sớm. Grafen [22]
khuyên cẩn thận với những bệnh nhân tắc ruột đã hơn 3 ngày.
Mổ sớm có thuận lợi là ruột chưa trướng nhiều nên dễ thao tác. Tuy nhiên, mổ quá
sớm lại mâu thuẫn với phác đồ điều trị những TRDDSM không do thắt (vốn cho phép thời
gian điều trị nội kéo dài đến 48 giờ). Vì vậy, có lẽ cần có nghiên cứu thêm để so sánh rút ra
kết luận. Cho đến hiện tại, với những bệnh nhân TRDDSM đã có tiền sử nhiều lần đau đi
đau lại, thậm chí bán tắc hay tắc nhiều lần đáp ứng với điều trị nội, thì lần nhập viện sau –
nếu muốn can thiệp qua nội soi – chúng ta nên có quyết định sớm.

6. Kiểu dính và mức độ dính
Đáng tiếc là, cho đến nay, dù đã có tiến bộ nhiều về các phương tiện chẩn đoán hình
ảnh, kiểu dính và mức độ dính ruột vẫn chưa được xác định một cách chính xác trước mổ để
lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp. Nếu các tiêu chuẩn vừa nêu ở phần trên giúp chọn
lựa bệnh nhân trước mổ thì kiểu dính và mức độ dính ruột lại chỉ có thể đánh giá khi đã đặt
trocar, bơm hơi và quan sát trong ổ bụng. Do vậy, có thể nói, kiểu và mức độ của thương tổn
dính gây tắc ruột đánh giá trong mổ có ý nghóa giúp tiên đoán thành công hay thất bại của gỡ
dính ruột qua nội soi hơn là chọn bệnh.
Về kiểu dính
Những báo cáo có tỉ lệ gỡ dính ruột nội soi thành công cao thường có tỉ lệ tổn thương
dạng dây dính cao. Chẳng hạn nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc [6] trên 10 trường hợp, có
70% tổn thương dạng dây dính, tỉ lệ gỡ dính nội soi thành công là 100%. Navez [35] ghi nhận
tỉ lệ gỡ dính ruột qua nội soi thành công 100% nếu nguyên nhân tắc là dây dính. Grafen [22]
cũng cho là tất cả những dây dính riêng biệt (isolated band) đều có thể gỡ thành công qua
nội soi. Theo Farinella [17], một trong những yếu tố tiên đoán cho thành công của PTNS gỡ
dính ruột là tắc do dây dính đơn độc (unique band adhesion) và một trong hai chống chỉ định
tương đối của PTNS gỡ dính ruột là dính nhiều chỗ (multiple adherences). Như vậy, tổn
thương dạng dây dính đơn độc là dễ xử trí nhất qua nội soi (cũng như mổ mở), nhưng thực tế,
tổn thương dạng này không phải lúc nào cũng chiếm ưu thế và tỉ lệ thành công của gỡ dính


16

đối với thương tổn dạng này không phải lúc nào cũng tuyệt đối. Một số tác giả như Levard
[30] báo cáo tỉ lệ gỡ dính ruột qua nội soi thành công đối với dây dính chỉ là 65% trường hợp.
Trong nghiên cứu của Wang (2009) [50] ở 46 trường hợp, tổn thương được chia thành
4 dạng : dây dính (23,9%), dính ruột với thành bụng (26,1%), dính ruột với nhau (37%) và
dính bết thành mảng (13%). Tỉ lệ gỡ dính ruột thành công hoàn toàn qua nội soi là 91,3%, có
1 trường hợp (2,2%) chuyển mổ mở nhỏ và 3 trường hợp (6,5%) chuyển mổ mở lớn. Các
trường hợp chuyển mổ mở đều do dính nhiều, dính chặt, dính thành khối, không có trường

hợp nào do dây dính.
Nghiên cứu của Suter (2000) [41] có 71 trường hợp tắc ruột non do dính, trong đó, gần
một nửa (35/71 trường hợp-49,3%) tổn thương dạng dây dính. Tỉ lệ gỡ dính ruột qua nội soi
thành công chỉ là 57% (lưu ý là tác giả này chỉ tính thành công là hoàn toàn qua nội soi,
không chia nhóm nội soi hỗ trợ).
Dindo [14] chia thương tổn thành 2 dạng : dính thành mảng và dính thành dây ; tác giả
nhận thấy nhóm có thương tổn dạng dây dính có tỉ lệ chuyển mổ mở thấp hơn nhóm có
thương tổn dính thành mảng.
Tsumura [47] chia ra những vị trí dính gây tắc ruột khác nhau và ghi nhận : 40% dính
ruột lên thành bụng trước (anterior visceroparietal adhesions), 32% dính thành bụng trước đi
kèm với dính giữa các quai ruột (viscerovisceral adhesions), 8% dính ruột với thành bụng sau
(posterior visceroparietal adhesions) và 4% dính phối hợp giữa các quai ruột cộng với thành
bụng trước và sau. Tác giả nhận thấy nhóm dính ruột lên thành bụng trước hoặc dính ruột với
nhau (đơn thuần hay phối hợp) có tỉ lệ chuyển mổ mở cao hơn nhóm dính ruột với thành bụng
sau (50% so với 22,7%). Điều này không khó hiểu với phẫu thuật viên từng mổ gỡ dính ruột
nội soi vì thao tác gỡ những chỗ dính khá chặt trên thành bụng trước thường không dễ dàng
khi mà các trocar đặt vào ổ bụng đều qua thành bụng trước, giống như chúng ta đưa tay gãi
lưng thì rất khó gãi ở đường giữa sống lưng vậy.
Tuy nhiên, số liệu của Suter [41] lại cho thấy không có khác biệt về tỉ lệ gỡ dính ruột
qua nội soi thành công ở nhóm tắc do dây dính so với tắc do dính khu trú hay lan tỏa (68% so
với 61%). Trong nghiên cứu ở 81 trường hợp của chúng tôi, tỉ lệ gỡ dính ruột qua nội soi
thành công đối với tổn thương dạng dây dính là 97%, cao hơn đối với tổn thương dạng dính
thành bụng hay dính các quai ruột với nhau (83,3%) nhưng khác biệt chưa có ý nghóa thống
kê.


17

Về mức độ dính
Dính bết thành mảng (matted adhesion) và dính chặt (dense adhesion) là yếu tố tiên

đoán chuyển mổ mở cao.
Phân tích tổng hợp của Ghosheh [21] trên 1061 trường hợp cho thấy dính chặt là lý do
đứng đầu của chuyển mổ mở.
Theo Grafen [22], 53% tắc ruột do dính nhiều (extensive adhesions) được PTNS phải
chuyển mổ mở. Navez [35] báo cáo tỉ lệ gỡ dính thành công qua nội soi đối với dính chặt chỉ
là 10%. Có lẽ vì vậy mà Leon [52] khuyên là nếu biết bệnh nhân TRDDSM có tiền sử dính
nhiều, dính chặt (qua các hồ sơ mổ cũ) thì không nên chọn PTNS để điều trị.
Tỉ lệ dính chặt qua các nghiên cứu, theo Nagle [33], chiếm khoảng 31-43%[33].
Trong nghiên cứu ở 81 trường hợp của chúng tôi, tỉ lệ chuyển mổ mở của tổn thương dính
nhiều và chặt là 40% trong khi của tổn thương dính ít hay dính nhiều nhưng lỏng lẻo chỉ là
7,1%, khác biệt này có ý nghóa thống kê. Vì vậy, sau khi nội soi vào bụng, cần phải đánh giá
ngay mức độ dính, nếu thấy thương tổn dạng dính nhiều và chặt, thữ gỡ dính thấy không
thuận lợi thì - theo chúng tôi cũng như theo Dindo [14], Kirshtein [28] và các tác giả khác –
nên quyết định chuyển mổ mở sớm để tránh gây thêm biến chứng trong mổ.
7. Kinh nghiệm của phẫu thuật viên
Thực ra, với nhiều tác giả, đây là đòi hỏi đầu tiên trước khi chỉ định PTNS điều trị cho
một bệnh nhân TRDDSM vì gỡ dính ruột qua nội soi là phẫu thuật đòi hỏi nhiều ở kỹ năng
mổ nội soi, có nhiều thách thức trong mổ, tiềm ẩn nguy cơ biến chứng trong và sau mổ. Tỉ lệ
thành công và thất bại thay đổi rất nhiều qua các báo cáo một phần do cách chọn bệnh và
phần khác – cũng rất quan trọng - là kinh nghiệm và tay nghề của phẫu thuật viên.
Chỉ riêng báo cáo của Dindo [14] có so sánh kinh nghiệm của phẫu thuật viên và
nhận thấy phẫu thuật viên có kinh nghiệm mổ nội soi ổ bụng > 100 trường hợp không cho kết
quả tốt hơn về tỉ lệ chuyển mổ mở nói chung và chuyển mổ mở do biến chứng so với phẫu
thuật viên ít kinh nghiệm (37,8% so với 34,8%, và 14,75 so với 19,7%). Biến chứng sau mổ
gỡ dính ruột nội soi do 2 nhóm phẫu thuật viên có kinh nghiệm > 100 và < 100 trường hợp
mổ nội soi ổ bụng cũng không khác (13,3% so với 14,1%).
Các báo cáo của nhiều tác giả khác đều đi đến nhận định chung là PTNS gỡ dính ruột
tỏ ra an toàn và hiệu quả trong tay của phẫu thuật viên kinh nghiệm. Nagle (2004) [33],

18

Tsumura (2006) [47] thậm chí coi phẫu thuật viên có kinh nghiệm là điều kiện tiên quyết cho
thành công của PTNS gỡ dính ruột. Cũng vì vậy, hướng dẫn dựa trên y học chứng cứ của Hội
Phẫu thuật Cấp cứu Thế giới về điều trị TRDDSM năm 2011 đã nhấn mạnh rằng : khi quyết
định mổ nội soi hay mổ mở gỡ dính ruột thì mối quan tâm đầu tiên là có phẫu thuật viên
được huấn luyện và có khả năng thực hiện PTNS ổ bụng nâng cao hay không [9].
Cho đến nay, chưa có nghiên cứu nào nói về đường cong học tập (learning curve)
trong PTNS gỡ dính điều trị TRDDSM, cũng không có nhiều nghiên cứu thuộc dạng thử
nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCTs) để làm tăng độ mạnh các bằng chứng về
lợi ích của PTNS trong điều trị TRDDSM. Thực ra, nói theo tác giả Lujan [53] thì khó có thể
thực hiện so sánh ngẫu nhiên, tiến cứu về gỡ dính ruột qua nội soi và mổ mở vì tiêu chuẩn
chọn bệnh cho từng cách mổ đã khác, quyết định của phẫu thuật viên cũng sẽ thiên lệch tùy
theo kinh nghiệm ; trong khi đó, những lợi ích của PTNS gỡ dính ruột ở những đối tượng bệnh
nhân TRDDSM thích hợp đã được xác định. Nghiên cứu công bố năm 2008 của Mancini và
cộng sự tại Mỹ trên 6165 bệnh nhân tắc ruột do dính cho thấy 88,6% được mổ mở gỡ dính
trong khi chỉ 11,4% được PTNS. Tỉ lệ chuyển mổ mở của nhóm được PTNS là 17,2%. Tử
vong của nhóm gỡ dính qua nội soi thành công và nội soi thất bại chuyển mổ mở đều là
1,7%, và tỉ lệ này chỉ bằng một nửa tỉ lệ tử vong của nhóm mổ mở gỡ dính ruột từ đầu
(3,4%). Biến chứng của nhóm mổ gỡ dính nội soi ít hơn nhóm mổ mở 25%. Ngoài ra, nhóm
mổ gỡ dính nội soi còn có thời gian nằm viện ngắn hơn 27% và chi phí ít hơn 9% so với nhóm
mổ mở [9]. Tỉ lệ thấp TRDDSM được PTNS (11%) trong nghiên cứu của Mancini một lần
nữa nói lên giới hạn từ trong tiêu chuẩn chọn bệnh và cũng phản ánh sự lưỡng lự dễ hiểu của
phẫu thuật viên trước một phẫu thuật luôn tiềm ẩn thách thức cũng như khó loại bỏ hoàn toàn
việc chuyển mổ mở và biến chứng.
Tóm lại, bên cạnh sự thận trọng và tay nghề mổ nội soi của phẫu thuật viên thì lựa
chọn bệnh TRDDSM cẩn thận theo những tiêu chuẩn nhất định là hết sức quan trọng cho
thành công của PTNS gỡ dính ruột. Các tiêu chuẩn đó là : tiền sử mổ bụng 2 lần trở lại, bụng
trướng ít hay không trướng (có thể do tắc cao, đến sớm, bán tắc), không có bệnh nội khoa
nặng đi kèm (hay ASA < 3), huyết động ổn, không có dấu viêm phúc mạc hay hoại tử ruột,

đường kính ruột dãn trên X quang ≤ 4cm, thương tổn gây tắc (đoán trước được bằng hình ảnh
hay tìm thấy sau khi vào bụng) dạng dây dính hay dính khu trú không quá chặt.


19

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Agresta F, Piazza A, Michelet I, et al (2000). Small bowel obstruction: laparoscopic approach. Surg
Endosc, 14: 154-156.

2.

Al-Mulhim AA (2000). Laparoscopic management of acute small bowel obstruction. Surg Endosc, 14: 157160.

3.

Arung W, Meurisse M, Detry O (2011). Pathophysiology and prevention of postoperative peritoneal
adhesions. World J Gastroenterol, 17: 4545 – 4553.

4.

Nguyễn An, Nguyễn Mạnh Dũng, Lê Phong Huy (2010). Phẫu thuật nội soi tắc ruột do dính sau mổ. Y học
TPHCM , 14(phụ bản của số 1): 202-208.

5.

Araki Y, Isomoto H, Shirouzu K (2001). Laparoscopic management of adhesive acute postoperative small
bowel obstruction. Min Invas Ther & Allied Technol, 10: 111-114.

6.

Nguyễn Hồng Bắc, Đỗ Minh Đại, Nguyễn Đình Tƣờng Lân (2003). Phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột sau
mổ. Y học TP.HCM, 7 (Phụ bản của số 1): 81-84.

7.

Bailey IS, Rhodes M, O’Rourke N, et al (1998). Laparoscopic management of acute small bowel
obstruction. Br J Surg, 85: 84-87.

8.

Bristow RE, Montz FJ (2005). Prevention of adhesion formation after radical oophorectomy using a
sodium hyaluronate-carboxymethylcellulose (HA-CMC) barrier. Gynecol Oncol, 99: 301 – 308.

9.

Catena F, Saverio SD, Kelly MD, et al (2011). Bologna guidelines for diagnosis and management of
adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2010 evidence-based guidelines of the World Society of
Emergency Surgery. World J Emerg Surg, 6:5.

10. Chèvre F, Renggli JC, Groebli Y, et al (1997). Traitement laparoscopique des occlusions du grêle sur
brides. Ann Chir, 51 : 1092-1098.
11. Chosidow D, Johanet H, Montariol T, et al (2000). Laparoscopy for acute small bowel obstruction
secondary to adhesions. J Laparoendosc Adv Surg Tech, 10: 155-159.
12. Curry SL (2001). Prevention of adhesions. In: Operative Gynecology, 2nd Edit, Saunders W.B, 2001,
210-211.
13. Dahha AAE, Shawkat AM, Bakr AAM (1999). Laparoscopic adhesiolysis in acute small bowel
obstruction: a preliminary experience. JSLS, 3: 131-135.

14. Dindo D, Schafer M, Muller MK, et al (2010). Laparoscopy for small bowel obstruction: the reason for
conversion matters. Surg Endosc, 24: 792-797.
15. Duron JJ, Da Silva NJ, du Montcel ST, et al (2006). Adhesive postoperative small bowel obstruction :
Incidence and risk factors of recurrence after surgical treatment. Ann Surg, 244: 750 – 757.
16. Duron JJ, Hay JM, Msika S, et al (2000). Prevalence and mechanisms of small intestinal obstruction
following laparoscopic abdominal surgery. Arch Surg, 135: 208 – 212.
17. Farinella E, Cirocchi R, Mura FL, et al (2009). Feasibility of laparoscopy for small bowel obstruction.
World J Emerg Surg, 4: 3.
18. Fevang BTS, Fevang J, Lie SA, et al (2004). Long-term prognosis after operation for adhesive small bowel
obstruction. Ann Surg, 240: 193-201.
19. Garrard CL, Clements RH, Nanney L, et al (1999). Adhesion formation is reduced after laparoscopic
surgery. Surg Endosc, 13: 10-13.


20
20. Ghezzi TL, Moschetti L, Corleta OC, et al(2010). Analysis of the videolaparoscopy potentiality in the
surgical treatment of the bowel obstruction. Arq Gastroenterol, 47: 148-151.
21. Ghosheh B, Salameh JR (2007). Laparoscopic approach to acute small bowel obstruction: review of 1061
cases. Surg Endosc, 21: 1945-1949.
22. Grafen FC, Neuhaus V, Schob O, et al (2010). Management of acute small bowel obstruction from
intestinal adhesions: indications for laparoscopic surgery in a community teaching hospital. Langenbecks
Arch Surg, 395: 57-63.
23. Gutt CN, Oniu T, Schemmer P, et al (2004). Fewer adhesions induced by laparoscopic surgery? Surg
Endosc, 18: 898-906.
24. Nguyễn Văn Hải, Nguyễn Việt Thành, Phan Minh Trí, Phạm Hữu Thơng, Lê Huy Lƣu (2007). Điều trị tắc
ruột sau mổ bằng phẫu thuật nội soi. Y học TP.HCM, 11(Phụ bản của số 1): 65-70.
25. Dƣơng Trọng Hiền, Trần Bình Giang, Hà văn Quyết (2012). Kết quả điều trị tắc ruột sau mổ bằng phẫu
thuật nội soi. Phẫu thuật nội soi và nội soi Việt nam, 2(1): 70-75.
26. Kavic SM, Kavic SM (2002). Adhesions and adhesiolysis: The role of laparoscopy. JSLS, 6: 99-109.
27. Khaikin M, Schneidereit N, Cera S, et al (2007). Laparoscopic vs open surgery for acute adhesive small

bowel obstruction: patient’ outcome and cost-effectiveness. Surg Endosc, 21: 742-746.
28. Kirshtein B, Roy-Shapira A, Lantsberg L, et al (2005). Laparoscopic management of acute small bowel
obstruction. Surg Endosc, 19: 464-467.
29. Kutlay J, Ozer Y, Isik B, et al (2004). Comparative effectiveness of several agents for preventing
postoperative adhesions. World J Surg, 28: 662-665.
30. Levard H, Boudet MJ, Msika S, et al (2001). Laparoscopic treatment of acute small bowel obstruction: A
multicentre retrospective study. Aust NZ J Surg, 71: 641-646.
31. Liauw JJY, Cheah WK (2005). Laparoscopic management of acute small bowel obstruction. Asian J Surg,
28: 185-188.
32. Nguyễn Tăng Miên, Phan Phú Kiểm, Lê Văn Tầm (2006). Phẫu thuật nội soi dính tắc ruột cấp. Y học Việt
nam, 319: 12-19.
33. Nagle A, Ujiki M, Denham W, et al (2004). Laparoscopic adhesiolysis for small bowel obstruction. Am J
Surg, 187: 464-470.
34. Nguyễn Khắc Nam, Nguyễn Văn Lâm, Huỳnh Văn Thái (2012). Điều trị tắc ruột sau mổ bằng phẫu thuật
nội soi. Ngoại khoa, 2(1): 93-96.
35. Navez B, Arimont JM, Guiot P (1998). Laparoscopic approach in acute small bowel obstruction. A review
of 68 patients. Hepatogastroenterology, 45: 2146 – 2150.
36. Parent S, Bresler L, Marchal F, et al (1995). Traitement coelioscopique des occlusions sur brides aigues du
grêle. Expérience de trente-cinq cas. J Chir, 132: 382-385.
37. Saribeyoglu K, Pekmezci S, Korman U (2008). Selective laparoscopic adhesiolysis in the management of
acute and chronic recurrent adhesive bowel obstruction. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, 14: 28-33.
38. Sato Y, Ido K, Kumagai M, et al (2001). Laparoscopic adhesiolysis for recurrent small bowel obstruction:
long term follow-up. Gastrointest Endosc, 54: 476-479.
39. Shayani V, Siegert C, Favia P (2002). The role of laparoscopic adhesiolysis in the treatment of patients
with chronic abdominal pain or recurrent bowel obstruction. JSLS, 6: 111-114.
40. Strickland P, Lourie DJ, Suddleson EA, et al (1999). Is laparoscopy safe and effective for treatment of
acute small bowel obstruction ? Surg Endosc, 13: 695-698.


21

41. Suter M, Zermatten P, Halkic N, et al (2000). Laparoscopic management of mechanical small bowel
obstruction. Surg Endosc, 14: 478-483.
42. Suzuki K, Umehara Y, Kimura T (2003). Elective laparoscopy for small bowel obstruction. Surg Laparosc
Endosc Percutan Tech, 13: 254-256.
43. Swank DJ, Bonjer HJ, Jeekel J (2002). Safe laparoscopic adhesiolysis with optical access trocar and
ultrasonic dissection. Surg Endosc, 16: 1796-1801.
44. Szomstein S, Menzo EL, Simpfendorfer C, et al (2006). Laparoscopic lysis of adhesions. World J Surg, 30:
535-540.
45. Tingstedt B, Isaksson J, Andersson R (2007). Long-term follow-up and cost analysis following surgery for
small bowel obstruction caused by intra-abdominal adhesions. Br J Surg, 94: 743-748.
46. Tittel A, Treutner KH, Titkova S, et al ( 2001). New adhesion formation after laparoscopic and
conventional adhesiolysis. Surg Endosc, 15: 44-46.
47. Tsumura H (2006). Laparoscopic treatment of small bowel obstruction. Adhesion, 9: 17-19.
48. Tu FF, Lamvu GM, Hartmann KE, et al (2005). Preoperative ultrasound to predict infraumbilical
adhesions: A study of diagnostic accuracy. Amer J Obstet Gynecol, 192: 74-79.
49. Uranues S, Tomasch G, Nagele-Moser D (2012). Laparoscopic treatment of acute small bowel obstruction.
Eur Surg, 44: 19-22.
50. Wang Q, Hu ZQ, Wang WJ, et al (2009). Laparoscopic management of recurrent adhesive small bowel
obstruction: long term follow-up. Surg Today, 39: 493-499.
51. Wullstein C, Gross E (2003). Laparoscopic compared with conventional treatment of acute adhesive small
bowel obstruction. Br J Surg, 90: 1147-1151.
52. Leon EL, Metzger A, Tsiotos GG, et al (1998). Laparoscopic management of small bowel obstruction:
Indications and outcome. J Gastrointestinal Surg, 2(2):132-140.
53. Lujan HJ, Oren A, Plasencia G, et al (2006). Laparoscopic management as the initial treatment of acute
small bowel obstruction. JSLS, 10: 466-472.
54. Li MZ, Lain L, Xiao LB, et al (2012). Laparoscopic versus open adhesiolysis in patients with adhesive
small bowel obstruction: a systemic review and meta-analysis. Am J Surg, 204: 779-786.
55. Patrzi MDS, Trastulli S, Conti C, et al (2009). Laparoscopic adhesiolysis in the elderly patient. BMC
Geriatrics, 9(Suppl):A 2

22

QUY TRÌNH KỸ THUẬT GỠ DÍNH RUỘT QUA NỘI SOI
TRONG TẮC RUỘT DO DÍNH
Lê Huy Lưu
I.

CHUẨN BỊ PHỊNG MỔ
1. Bàn mổ
Khi phẫu thuật, việc có phẫu trƣờng rộng rãi, rõ ràng là rất quan trọng. Trong phẫu thuật

nội soi phẫu trƣờng bị giới hạn bởi thành bụng. Để phẫu trƣờng đƣợc bộc lộ tốt hơn, chúng ta có
thể tác động vào 4 yếu tố sau: tăng thể tích xoang bụng (bơm CO2 và giãn cơ tốt); giảm thể tích
trong tạng rỗng (nhịn ăn, thụt tháo, hút dạ dày, đặt thông tiểu); giảm thể tích xoang thứ 3 (chống
phù nề); lợi dụng trọng lực để tập trung ruột ra ngoài vị trí mổ. Mổ nội soi trong tắc ruột chúng ta
có sẵn 2 bất lợi lớn đó là ruột bị ứ đọng dịch và hơi, đồng thời thành ruột cũng nhƣ mạc treo phù
nề làm hạn chế thêm không gian mổ. Vì vậy, chúng ta cần tận dụng tốt 2 yếu tố cịn lại trong đó
sử dụng một bàn mổ có thể thay đổi tƣ thế theo nhiều hƣớng là rất quan trọng để chúng ta có thể
tận dụng trọng lực trong việc bộc lộ phẫu trƣờng.

Hình 1:Bàn mổ có thể thay đổi tƣ thế đƣợc điều khiển bằng điện và có giá đỡ (minh họa)
Nhƣ vậy tốt nhất là trang bị đƣợc bàn mổ có chức năng thay đổi tƣ thế theo nhiều hƣớng
đƣợc điều khiển bằng điện (1,4), đồng thời cần có thiết bị kiềm giữ bệnh nhân khơng bị tuột khi
ở các tƣ thế nghiêng khác nhau (5) (Hình 1).
2. Máy nội soi
Dàn máy nội soi đƣợc sử dụng tƣơng tự nhƣ khi thực hiện các phẫu thuật nội soi trong ổ
bụng khác, bao gồm: thiết bị hiển thị (màn hình, monitor), thiết bị ghi hình (camera), thiết bị

23

phát sáng (nguồn sáng), thiết bị bơm hơi. Nhƣng do có sự khác biệt khi mổ nội soi tắc ruột so với
các phẫu thuật khác nên cần có thêm vài u cầu khác.

Hình 2: Màn hình đặt nhiều hƣớng, có thể di chuyển (minh họa)
Thông thƣờng, để việc mổ nội soi thuận lợi, thao tác dễ dàng thì hƣớng nhìn của phẫu thuật viên,
hƣớng thao tác, tạng đích và màn hình phải trên một đƣờng thẳng (15).Hầu hết các phẫu thuật
khác chúng ta đã xác định đƣợc vùng phẫu tích chính là ở đâu nên việc bố trí máy nội soi tại vị
trí nào cho hợp lý có thể thực hiện từ trƣớc mổ.Trong tắc ruột, đôi khi chúng ta cũng có thể tiên
đốn đƣợc vị trí tắc (vùng phẫu tích chính) từ trƣớc mổ nhƣng khó có thể biết một cách chắc
chắn, đó là chƣa kể tới việc phải gỡ dính nhiều nơi khác trƣớc khi tiếp cận đƣợc vị trí tắc.Có
nghĩa là, góc nhìn và vị trí phẫu thuật viên có thể thay đổi nhiều lần trong khi mổ. Vì thế, để
tránh phải di chuyển màn hình trong khi mổ thì dàn máy mổ nội soi phải có nhiều màn hình bố
trí theo các hƣớng khác nhau. Tối thiểu phải có 2 màn hình, và các màn hình này có thể dễ dàng
di chuyển theo hƣớng nhìn của phẫu thuật viên (8,15) (Hình 2).
3. Dụng cụ
3.1.

Trocar

Kích cỡ trocar: tùy thuộc vào dụng cụ nội soi chúng ta sử dụng. Kinh điền là sử dụng
trocar phù hợp với các dụng cụ nội soi 5 và 10mm. Tuy nhiên các dụng cụ nhỏ 3mm cũng có thể
sử dụng trong các trƣờng hợp gỡ dính đơn giản. Chúng tơi lƣu ý điều đó vì trong những trƣờng
hợp dính nhiều, ruột ứ đọng và phù nề nhiều, việc thao tác trên ruột với dụng cụ nhỏ và yếu có
thể khơng an tồn, dễ gây sang chấn và tổn thƣơng ruột hơn là các dụng cụ to bản.
Kiểu cách trocar: nên sử dụng các trocar nhựa, nhẹ, bám chắc vào thành bụng tránh tụt vơ
tụt ra gây kéo dài cuộc mổ và có thể tổn thƣơng ruột dính. Dùng trocar nhựa cũng giúp ngăn
chặn sự truyền điện khi phải dùng đốt điện.
Số lƣợng trocar: thông thƣờng chỉ cần 1 trocar 10mm (đặt optic) và 2 trocar 5mm (dụng

cụ thao tác) là đủ. Tuy nhiên nhiều trƣờng hợp cần phải thêm trocar để hỗ trợ cầm nắm (dùng
trocar 5mm). Mặt khác, không phải lúc nào việc đặt trocar optic cũng có góc nhìn tốt cho việc


24

giải quyết dính và tắc, do đó có trƣờng hợp chúng ta phải chọn vị trí khác cho optic sau khi đã
vào trocar đầu, vì vậy cũng cần có thêm trocar 10mm. Nhƣ vậy, khi tiến hành mổ nội soi giải
quyết tắc ruột, chúng ta nên trang bị tối thiểu 2 trocar 10mm và 3 trocar 5mm.

Hình 3: Cấu tạo của optical trocar (ảnh minh họa)
Optical trocar (Hình 3): đây là trocar có thiết bị để ta có thể quan sát đƣợc trên màn hình
khi đâm qua thành bụng. Sau khi bơm hơi bằng kim Veress, trocar này đƣợc đặt qua một vết rạch
da nhỏ, trocar có dụng cụ để cắt từ từ các lớp của thành bụng dƣới sự quan sát trực tiếp của kính
soi cho tới khi vào trong khoang bụng (14).
3.2.

Dụng cụ cầm nắm ruột:

Mổ nội soi tắc ruột khó khăn hơn rất nhiều so với thơng thƣờng, ngồi tình trạng dính ra
thì việc dịch ứ đọng và phù nề trên thành ruột cũng làm cho quá trình thao tác trên ruột rất khó
khăn và dễ tổn thƣơng. Do đó dụng cụ cầm nắm phải đạt yêu cầu là ít gây sang chấn đồng thời
đảm bảo đƣợc việc nắm giữ tốt.
3.3.

Kéo nội soi:

Kéo nội soi là dụng cụ hết sức quan trọng và cần thiết vì việc gỡ dính sử dụng kéo rất
nhiều.Kéo phải sắc bén nhƣng đầu mũi kéo không đƣợc quá nhọn, tránh gây tổn thƣơng ruột khi
phẫu tích.Kéo cũng cần có bộ phận tiếp điện để đơi khi việc cắt cơ học có thể phối hợp với điện

học.
3.4.

Ống soi (optic):

Khi mổ nội soi tắc ruột, có những tình huống tầm nhìn bị hạn chế rất nhiều do dính. Vì
vậy nên sử dụng ống soi 30 hoặc 45o để tăng góc nhìn, giúp ta có thể quan sát đƣợc những vị trí
mà với ống soi 0o không thể thấy đƣợc (8,10,15,4,5,19).
3.5.

Ống hút:

Ống hút là dụng cụ khá quan trọng, ngồi việc hút rửa ra thì đơi khi ống hút cũng là dụng
cụ phẫu tích rất hữu hiệu, nhất là trong trƣờng hợp máu chảy rỉ rả khi bóc tách.


25

Kelly nội soi: là dụng cụ không thể thiếu khi cầm máu điểm hay cần sự phẫu tích

3.6.

tinh tế.
Bipolar: cần thiết để cầm máu trong một số trƣờng hợp, nó có lợi điểm hơn đốt

3.7.

đơn cực vì ít gây tổn thƣơng hơn.
Dao cắt siêu âm: nếu đƣợc trang bị thì rất tốt, hạn chế đƣợc tổn thƣơng do nhiệt

3.8.

mà đốt điện thƣờng gặp (14). Sử dụng dao cắt siêu âm cũng thuận lợi trong việc
xử lý mạc nối dính hoặc cắt các dải dính có tăng sinh mạch.
Kẹp mang kim nội soi: trong gỡ dính ruột nội soi, việc trầy xƣớc thanh cơ hay

3.9.

thậm chí thủng ruột là những khả năng thƣờng trực, vì vậy cần có kẹp mang kim
nội soi để khâu lại khi cần thiết. Ngồi ra cịn dùng để khâu cầm máu trong
trƣờng hợp không thể giải quyết bằng các phƣơng tiện khác.
3.10.

Một số dụng cụ vén: các dụng dụ vén khơng sang chấn nếu có là việc rất hữu ích,
tuy nhiên nếu khơng có thì chúng ta vẫn có thể tiến hành.

3.11.
II.

Móc đốt: có thể thay thế kéo trong một số trƣờng hợp.

CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN
Chuẩn bị bệnh nhân mổ nội soi tắc ruột cũng tƣơng tự nhƣ mổ mở
a. Giải thích bệnh nhân và thân nhân việc chúng ta sẽ làm và tất cả các khả năng có
thể xảy ra. Khơng đƣợc thiếu khả năng chuyển mổ hở.
b. Đặt và hút qua thông mũi dạ dày: cần đảm bảo đặt đúng vị trí và chắc chắn ống
hoạt động tốt. Việc làm xẹp dạ dày sẽ làm tăng không gian cho ta thao tác.
c. Đặt thông tiểu: đây cũng là một sự chuẩn bị quan trọng, ngồi việc giúp ta theo
dõi nƣớc tiểu thì làm xẹp bọng đái cũng làm tăng khoảng trống trong khoang
bụng vốn đã ít ỏi.

d. Kháng sinh dự phịng: sử dụng kháng sinh đƣờng tĩnh mạch, dùng kháng sinh phổ
rộng, chích trƣớc mổ sao cho khi mổ nồng độ kháng sinh trong máu đạt ngƣỡng
diệt trùng.
e. Bồi hoàn nƣớc và điện giải: tắc ruột khơng ít thì nhiều đều có rối loạn nƣớc và
điền giải, cần phải đƣợc bồi hoàn đầy đủ trƣớc, trong và cả sau mổ.
f. Mê và giãn cơ tốt: Bệnh nhân đƣợc mê nội khí quản, thuốc giãn cơ đƣợc duy trì
trong suốt quá trình mổ.
g. Tƣ thế bệnh nhân:


Bệnh nhân nằm ngữa, hai tay để dọc theo thân mình: với tƣ thế này sẽ tạo
khoảng khơng gian rộng cho kíp mổ có thể đứng thoải mái và linh động thay
đổi vị trí (1).