Ứng dụng của thiết bị hỗtrợ thất trái trong cấp cứuvà hồi sức tim mạchPGS. TS. Đào Xuân Cơ

Ứng dụng của thiết bị hỗ
trợ thất trái trong cấp cứu
và hồi sức tim mạch
PGS. TS. Đào Xuân Cơ
Bs. Mai Văn Cường
Khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch mai


Nội dung
•
•
•
•
•

Khuyến cáo điều trị suy tim nặng
Thiết bị hỗ trợ thất trái (VADs)
Chỉ định và chống chỉ định
Thiết bị hỗ trợ thất trái ngắn hạn
Thiết bị hỗ trợ thất trái dài hạn


Suy tim và thiết bị hỗ trợ thất trái?
• Tỉ lệ lưu hành:
– AHA: 6 triệu người Mỹ suy tim.
• Tỉ lệ mới mắc:
– 550,000 được chẩn đoán suy tim hàng năm và khoảng 300,000 tử vong
liên quan đến suy tim.
• Suy tim là nguyên nhân nhập viện hay gặp nhất ở BN trên 65 tuổi tại Mỹ.
• Năm 2012: Có 2066 bệnh nhân được đặt LVADs dài hạn.
– Tháng 3/2018: Tỉ lệ dùng LVADs ngày càng tăng và sử dụng LVADs cơ chế li

tâm (centrifugal) có ưu thế so với LVADs cơ chế bơm đẩy (flow pump)
• BN suy tim phần lớn điều trị ngoại trú


Chi phí điều trị suy tim ở Mỹ năm 2010
Tổng
$39.2 tỉ

Nằm viện
$20.9

53.3%
11.9%

6.4%

10.5%
Mất việc làm hoặc tử vong
$4.1

Chăm sóc điều dưỡng tại nhà
$4.7

9.7%

Chăm sóc tại nhà
$3.8

8.2%

Chi phí cho nhân viên y tế
$2.5

Thuốc và thiết
bị hỗ trợ
$3.2

Heart Disease and Stroke Statistics—2010
Update: A Report From the AHA
Circulation, Feb 2010; 121: e46 - e215


Nguyên nhân suy tim
• Bệnh tim thiếu máu
– Tăng huyết áp
– Bệnh mạch vành
– Nhồi máu cơ tim

• Bệnh tim không thiếu máu
–
–
–
–
–
–
–
–

Bệnh van tim
Bệnh cơ tim do virus/ vi khuẩn

Bệnh cơ tim chu sản
Bệnh cơ tim vơ căn/tính chất gia đình
Viêm cơ tim
Bệnh mơ liên kết
Bệnh cơ tim do thuốc hoặc ngộ độc
Bệnh cơ tim do rượu


Phân loại NYHA
Mức độ nặng
Độ I
• Bệnh tim mạch
• Khơng triệu
chứng
• Khơng hạn chế
hoạt động hàng
ngày

Độ II

Độ IIIa và IIIb

• Triệu chứng nhẹ
(Khó thở nhẹ
hoặc đau ngực)
• Hạn chế nhẹ hoạt
động hàng ngày

• Hạn chế đáng kể
hoạt động hàng

ngày do triệu
chứng
• Dễ chịu khi nghỉ

Độ IV
• Hạn chế nghiêm
trọng hoạt động
hàng ngày.
• Triệu chứng khi
nghỉ


Mục tiêu điều trị suy tim
1. Cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống
2. Giảm mức độ tiến triển và / hoặc đảo ngược rối loạn chức
năng

3. Giảm tử vong


Điều trị suy tim

Tăng sức co bóp

Thay tim

Giảm hậu gánh

Hộ trợ thất trái

Giảm nhịp

Điều trị bệnh lí
nền của tim

Katz AM
Heart Failure


Các thuốc điều trị suy tim với LVEF <40%
(Bằng chứng A)
• Ức chế men chuyển

• Chẹn Beta

• Chẹn thụ thể AT

• Kháng aldosteron

• Warfarin

• Hydralazine và Isosorbide
Dinitrate

– Ở BN rung nhĩ, tắc động mạch
phổi hoặc tai biến thống qua

• Lợi tiểu quai
Lindenfeld, J, et al.
J Card Failure

2010; 6, 486-491


Các thuốc điều trị suy tim với LVEF < 40%
Bằng chứng B

Bằng chứng C

• Chống ngưng tập tiểu câu
(Aspirin)

• Digoxin

– Suy tim do thiếu máu

• Digoxin

– Suy tim giai đoạn IV

• Metalazone

– Suy tim giai đoạn II và III

• Lợi tiểu thiazide
• Warfarin
– Nhồi máu cơ tim có huyết khối ở
buồng thất trái

Lindenfeld, J, et al.
J Card Failure

2010; 6, 486-491


Các thuốc điều trị suy tim với LVEF < 40%
Thuốc tăng co bóp cơ tim (Inotropes)
• Chỉ định ở BN giai đoạn IIIB và IV
– Milrinone và dobutamin

• Khơng khuyến cáo cho BN suy tim mất bù do nguyên nhân thiếu máu
• Có thể có lợi cho BN suy tim mất bù khơng do ngun nhân thiếu máu.

• OPTIME-CHF JAMA
2002; 287:1541-7


Điều trị suy tim không dùng thuốc
Tái đồng bộ cơ tim (CRT)
•
•
•
•

LVEF <35%
NYHA III – IV
QRS > 120 ms
Thuốc điều trị tối ưu


Điều trị suy tim không dùng thuốc
Cấy máy khử rung tự động

•
•
•
•

Ngun nhân thiếu máu: mức độ A
Ngun nhân khơng thiếu máu: mức độ B
Dự phòng loạn nhịp
LVEF <35%

Lindenfeld, J, et al.
J Card Failure
2010; 6, 486-491


Bằng chứng của suy tim tiến triển
Giảm tưới máu mơ
• Suy thận
• Suy gan
• Phù phổi


CÁC THIẾT BỊ HỖ TRỢ TIM


CÁC THIẾT BỊ HỖ TRỢ TIM


CÁC THIẾT BỊ HỖ TRỢ TIM

CÁC THIẾT BỊ HỖ TRỢ TIM: Chỉ định


Thiết bị hỗ trợ thất trái (LVAD)
Thiết bị cơ học hỗ trợ một phần hoặc hoàn toàn chức năng thất trái

LVAD dài hạn

LVAD ngắn hạn

Phẫu thuật để cấy thiết bị và có
thể sử dụng hàng tháng - năm

Sử dụng hỗ trợ thời gian ngắn,
ngày – tuần


LVAD – Những vấn đề cần quan tâm
• Chống chỉ định?
–
–
–
–
–
–

Bệnh phổi, thận hoặc gan giai đoạn cuối
Ung thư di căn
Bệnh nhân không tuân thủ điều trị

Nhiễm khuẩn
Không dùng được chống đơng tồn thân (XHN, XHTH,…)
Rối loạn chức năng thất phải từ trung bình đến nặng

• Cá thể hóa bệnh nhân?
• Mục tiêu điều trị?
• Nếu khơng đạt mục tiêu điều trị, BN sẽ diễn biến như thế nào?


ĐIỂM INTERMACS
-LVAD dài hạn
INTERMACS: 3-4

- LVAD ngắn hạn
INTERMACS: 1-2

-Không chỉ định LVAD
INTERMACS 1 hoặc suy đa tạng

Lietz and Miller
Curr Opin Cardiol
2009, 24:246–251


LVAD dài hạn
Cầu nối trước thay tim
•
•
•

Bệnh nhân đang trong danh sách
chờ thay tim
NYHA IV
Không đáp ứng thuốc điều trị

Liệu pháp điều trị đích
•
•
•
•
•
•

/>
Khơng trong danh sách chờ thay
tim.
NYHA IV
LVEF <25%
Điều trị thuốc tối đa từ 45 – 60
ngày, IABP 7 ngày
Oxy tiêu thụ < 14 ml/kg/phút
Thời gian sống thêm < 2 năm


Thiết bị hỗ trợ thất trái
• Khơng có nhịp mạch
– Sử dụng siêu âm doppler hoặc catheter động mạch để theo dõi
huyết áp với mục tiêu MAP: 60 -80 mmHg.

• Nhạy với sự thay đổi tiền gánh và hậu gánh

• Chống đông:
– Điều chỉnh đông máu ngay sau phẫu thuật
– Ở thời điểm 24 -48 giờ, INR 2 -3 ± Aspirin, Dipiridamole, Clopidogrel

• Khơng ép tim khi có ngừng tim.
• Bệnh nhân vẫn có tình trạng suy tim


Nguy cơ và biến chứng
Dòng ra: gập, rò
Dòng vào: sai vị trí, tắc

Thiết bị nhiễm khuẩn

Suy bơm
Hệ thống điều khiển
mất chức năng

Hết pin


Biến chứng dài hạn
• Xuất huyết tiêu hóa
– 13-40% BN được hỗ trợ LVAD

• Tai biến mạch não (nhồi máu và xuất huyết)
– 17% BN sau đặt thiết bị 24 tháng

• Tan máu
– Tăng tỉ lệ tử vong 25% trong 6 tháng