Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

–

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

HỒNG CƠNG LÂM

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT KHỐI TÁ TỤY
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số

: 9 72 01 04

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019


CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH
TẠI HỌC VIỆN QN Y

Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS Trần Bình Giang
PGS.TS Hồng Mạnh An

Phản biện 1: GS.TS. Phạm Như Hiệp
Phản biện 2: PGS.TS. Triệu Triều Dương

Phản biện 3: GS.TS. Nguyễn Ngọc Bích

Luận án được bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp
trường, họp tại HỌC VIỆN QUÂN Y, vào hồi ….giờ…phút,
ngày …. tháng…. năm 2019.

Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia
- Thư viện Học viện Quân y


1
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
*ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật cắt khối tá tụy bao gồm cắt cả khối tá tràng, đầu tụy,
một phần đường mật chính, túi mật, mợt phần dạ dày và đoạn đầu
hỗng tràng được Whipple thực hiện thành công lần đầu tiên trên
người vào năm 1935.
Năm 1994, phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy (PTNS CKTT)
được thực hiện bởi Gagner và Pomp. Các nghiên cứu trên thế giới so
sánh giữa mổ mở và mổ nội soi CKTT cho thấy phẫu thuật nội soi
giảm lượng máu mất, thời gian phẫu thuật lâu hơn, tỉ lệ biến chứng
khơng có sự khác biệt, thời gian nằm viện ngắn, số lượng các hạch
bạch huyết được nạo vét nhiều hơn và đặc biệt mức đợ đau ít.
Chỉ định phẫu thuật thường chỉ áp dụng cho những trường hợp
tổn thương vùng đầu tuỵ, bóng Vater, phần thấp ống mật chủ, tá
tràng, viêm tụy mạn... giai đoạn sớm.
Mợt số trung tâm lớn đã có những báo cáo triển khai cắt khối tá
tụy có nợi soi hỗ trợ hoặc nợi soi hồn tồn như BV Việt Đức, BV
Quân Y 103, BV Bạch mai, BV Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí

Minh,... với kết quả thu được bước đầu là tương đương hoặc tốt hơn
so với phẫu thuật mổ mở. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá
một cách hệ thống về chỉ định, mô tả đầy đủ các đặc điểm kỹ thuật,
những thuận lợi khó khăn của từng bước phẫu thuật mà chỉ đánh giá
kết quả của phương pháp này. Nên cần phải có các nghiên cứu tiếp
theo về PTNS CKTT, để có đánh giá toàn diện về kết quả của kỹ
thuật này, để bước đầu từ đó đưa ra các chỉ định, khuyến cáo cần thiết
cho các phẫu thuật viên chuyên ngành.
Xuất phát từ những lí do trên, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề
tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy” với 2


2
mục tiêu:
1. Xác định chỉ định, đặc điểm kỹ thuật của phương pháp phẫu
thuật nội soi cắt khối tá tuỵ.
2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi cắt khới tá tụy.
*NHỮNG ĐĨNG GĨP MỚI CỦA LUẬN ÁN
Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu 36 bệnh nhân (BN) PTNS
CKTT: luận án cho biết chỉ định phẫu thuật cho bệnh lý u đầu tụy, u
Vater, u phần thấp ống mật chủ, u đoạn II tá tràng, viêm tụy mạn với
kích khối u ≤ 3,5cm, khơng có xâm lấn bó mạch mạc treo tràng trên,
tĩnh mạch cửa và khơng có di căn. Quá trình phẫu thuật sử dụng 5
trocar trong phẫu thuật nợi soi hồn tồn (63,9%), 4 trocar trong nợi
soi hỗ trợ (36,1). Tai biến chảy máu ở bước giải phóng, cắt rời khối tá
tụy, di đợng mỏm tụy là 22,2%; Nhóm bệnh nhân viêm tụy mạn có tỉ lệ
chảy máu trong mổ cao hơn nhóm khơng viêm tụy mạn. Chuyển mổ
mở 11,1%. Lập lưu thơng tiêu hóa tụy ṛt 100%, giảm áp miệng nối
mật ruột 87,5%, miệng nối dạ dày ruột 100% trước đại tràng ngang.
Kết quả sớm: thời gian mổ trung bình 315,9 phút; máu mất trong

mổ trung bình 372,6ml, tỷ lệ biến chứng chung sau mổ 43,7%; rị tụy
6,3%; chảy máu sau mổ 3,1%; chậm lưu thơng dạ dày 3,1%; rò mật
3,1%; áp xe tồn dư 6,3%; Không tử vong trong, sau mổ.
Kết quả xa: 89,5% BN có chất lượng c̣c sống khá và tốt. Thời
gian sống thêm trung bình của nhóm bệnh nhân ung thư là 33 tháng
và số BN sống trên 5 năm sau mổ 16,7%.
*BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN


3
Luận án gồm 132 trang với 31 ảnh, 42 bảng, 8 biểu đồ. Luận
án kết cấu thành 4 chương cơ bản: Đặt vấn đề 2 trang, chương 1 –
Tổng quan 35 trang, Chương 2 – Đối tượng và phương pháp nghiên
cứu 23 trang, Chương 3 – Kết quả nghiên cứu 29 trang, Chương 4 –
Bàn luận 41 trang; kết luận 2 trang; Tài liệu tham khảo 117 tài liệu
(21 tiếng Việt, 95 tiếng Anh, 1 tiếng Pháp), trong đó có 16 tài liệu
công bố từ 2015 trở lại đây.
CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý khối tá tụy
Tá tràng có hình dạng chữ “C” ơm lấy đầu tụy. Phần dính phía
saub đầu tụy và tá tràng gọi mạc dính Treitz. Thủ thuật Kocher là thủ
thuật bóc tá tràng và đầu tụy ra khỏi thành bụng sau chính là bóc mạc
dính Treitz. Tá tụy được cung cấp máu bởi hai nguồn: động mạch
thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên. Các tĩnh mạch đổ về tĩnh
mạch mạc treo tràng trên (TM MTTT).
Dịch tụy chứa mợt số men tiêu hóa dưới dạng chưa hoạt đợng.
Các men này được kích hoạt trong lịng tá tràng nhờ enterokinase.
Men tụy được hoạt hóa là lý do chính cản trở sự lành vết thương.
1.2. Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy
Chỉ định PTNS CKTT cho tổn thương u đầu tụy, u Vater, u đoạn

II tá tràng, u phần thấp ống mật chủ, viêm tụy mãn. Các khối u kích
thước nhỏ, khơng có di căn, không thâm nhiễm mạch máu và cơ quan
khác. Theo Caruso (2017) chỉ định PTNS CKTT cho khối u có khích
thước < 3,5 cm và cũng khơng có xâm lấn tạng khác hoặc mạch máu.
Dựa trên các thăm khám lâm sàng, xét nghiệm huyết học, xét
nghiệm sinh hóa máu,

CA 19-9, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, nợi

soi dạ dày tá tràng ống mềm, siêu âm nội soi..., đánh giá trong phẫu
thuật để quyết định PTNS CKTT.


4
1.3. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy
Tư thế BN nằm ngửa, hai chân dạng. Phẫu thuật viên đứng giữa
hai chân BN, người phụ thứ nhất đứng bên trái BN. Người phụ hứ hai
cầm camera 300 đứng bên phải BN.
Thường 4 trocar được sử dụng trong PTNS hỗ trợ và 5 trocar
trong PTNS tồn bợ. Tiến hành thám sát ổ bụng có di căn phúc mạc,
di căn gan, xâm lấn của u với các tạng xung quanh. Đánh giá khả
năng cắt khối tá tụy.
Các bước cơ bản của PTNS CKTT bắt đầu thực hiện bằng cắt
dây chằng dạ dày đại tràng bằng dao siêu âm vào hậu cung mạc nối
bộc lộ tụy. Động mạch gan chung được phẫu tích. Đợng mạch vị tá
tràng được tách cặp bằng 2 clip và cắt. Giải phóng khối tá tụy mặt
sau theo phương pháp Kocher đến tĩnh mạch thận trái và nguyên ủy
ĐM MTTT. Cắt túi mật và lấy bỏ hạch quanh cuống gan. Tạo đường
hầm sau cổ tụy. Cắt ống mật chủ trên vị trí đổ vào của túi mật. Cắt
hang vị hoặc tá tràng dưới môn vị 3cm đến 4cm trong bảo tồn môn

vị. Cắt quai đầu hỗng tràng cách góc Treitz 15 – 20 cm.. Cổ tụy được
cắt bằng dao siêu âm. Đầu tụy và mỏm móc được tách khỏi TM
MTTT, TMC và động mạch mạc treo tràng trên ( ĐM MTTT).
Lập lại lưu thơng tiêu hóa sử dụng phương pháp Roux en Y bao
gồm 3 miệng nối: tụy ruột, mật ruột trên quai chữ Y và dạ dày ruột.
1.4. Biến chứng sau phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy
1.4.1. Chảy máu
Chảy máu sau phẫu thuật CKTT có thể biểu hiện trong bệnh
cảnh xuất huyết đường tiêu hóa hoặc chảy máu trong ổ bụng hoặc
phối hợp cả hai.
1.4.2. Rị tụy
Là mợt biến chứng hay gặp sau phẫu thuật CKTT, có thể rị từ


5
miệng nối tụy, từ nhu mô tụy, từ diện tụy còn lại ở bờ phải TM
MTTT. Rò tụy cũng là nguyên nhân chính gây tử vong sau phẫu thuật
CKTT.
1.4.3. Biến chứng chậm lưu thông dạ dày
Hội chứng chậm lưu thông dạ dày. Hay gặp trên bệnh nhân
CKTT bảo tồn môn vị.
1.4.4. Rị mật. Khi có sự thơng thương với xung quanh của
miệng nối mật ṛt trên hình ảnh siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp
đường dị hoặc phát hiện khi mổ lại.
1.4.5. Áp xe tồn dư sau phẫu thuật: Là tình trạng sau phẫu
thuật có ổ dịch trong phúc mạc có đường kính trên 5 cm phải được
điều trị bằng chọc hút hay dẫn lưu.
1.4.6. Viêm tụy cấp sau phẫu thuật: Khi nồng đợ amylase máu
ít nhất phải tăng gấp 3 lần bình thường.
1.4.7. Nhiễm trùng vết mơ. Khi có sự hiện diện viêm tấy và

mủ vết mổ cần thiết phải mở rộng để hở vết mổ.
1.4.8. Viêm phôi. Là khi có tổn thương trên X- quang và kèm
theo sốt phải được điều trị bằng kháng sinh.
1.4.9. Tai biến do trocar. Thoát vị qua lỗ trocar, chảy máu từ lỗ
trocart, nhiễm trùng lỗ trocar. Thủng đường tiêu hóa .


6
1.4.10. Biến chứng do bơm hơi ô bụng. Tắc mạch do khí. Hạ
thân nhiệt: do c̣c mổ kéo dài, sử dụng nhiều CO 2. Các biến chứng
khác: tràn khí dưới da, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất,…
1.5. Tình hình nghiên cứu về cắt khối tá tụy nội soi
1.5.1. Trên thế giới
Năm 1994, Gagner và Pomp là người đầu tiên mơ tả CKTT nợi
soi. Từ đó đến nay có nhiều báo cáo về cắt khối tá tụy nội soi. Gagner
và Pomp chứng minh là cắt khối tá tụy nội soi là thích hợp và an tồn
và thậm chí giống như mổ mở.
Năm 2006, Dulucq nghiên cứu hồi cứu 25 trường hợp cắt khối
tá tụy nội soi thời gian từ tháng 3/1999 đến tháng 6/2005.
Năm 2008, nghiên cứu hồi cứu của Puglieses trên 19 trường
hợp.
Năm 2010, Kuroki tiến hành nghiên cứu kỹ thuật nâng tụy trong
PTNS CKTT ở thì cắt đầu tụy và mỏm móc khỏi tĩnh mạch mạc treo
tràng trên và tĩnh mạch cửa cho 9 bệnh nhân.
Năm 2010, nghiên cứu của Kendrick trên 65 bệnh nhân CKTT
nội soi trong đó có 62 bệnh nhân được thực hiện nợi soi hoàn toàn.
Năm 2012, Suzuki nghiên cứu kỹ thuật PTNS CKTT kèm theo
đường mở bụng nhỏ áp dụng cho 6 bệnh nhân.
Năm 2012, Asbun nghiên cứu so sánh giữa 2 nhóm bệnh nhân
PTNS CKTT và CKTT mổ mở. Trong thời gian 6 năm (2005 – 2011) có

215 BN CKTT mổ mở và 53 BN PTNS CKTT thấy rằng có sự khác biệt
PTNS về lượng máu mất trong mổ, số BN phải truyền máu trong mổ,
thời gian nằm ở hồi sức tích cực.
Năm 2013, Honda và cợng sự tiến hành cắt tụy nợi soi cho 26
BN, trong đó có 25 BN CKTT và 1 BN cắt tụy tồn bợ kèm lách qua
nội soi.


7
Năm 2013, Nghiên cứu của Machado về các phẫu thuật nội soi
của tụy từ năm 2001 cho 96 BN đã trải qua phẫu thuật tụy nội soi.
Theo Wang (2016) nghiên cứu hồi cứu từ tháng 12/2009 đến
11/2013 có 18 bệnh nhân cắt khối tá tụy nội soi.
Năm 2017, tác giả Caruso nghiên cứu từ 1/2013 đến 12/2015 trong
31 bệnh nhân được phẫu thuật cắt tụy có 10 bệnh nhân phẫu thuật nội soi
cắt khối tá tụy.
1.5.2. Tại Việt Nam
Năm 2008 Dương Trọng Hiền và cợng sự có nhận xét
bước đầu về kinh nghiệm CKTT nội soi từ năm 2005 đến năm
2008 tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức trên 4 bệnh nhân
Năm 2010, Lê Huy Lưu thông báo một trường hợp CKTT nợi soi
tại khoa ngoại tiêu hóa Bệnh viện nhân dân Gia Định.
Năm 2013, Nguyễn Hồng Bắc và cợng sự có nghiên cứu về
CKTT nợi soi tồn bợ từ tháng 5/2010 đến 5/2012 cho 13 bệnh nhân.
Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu: gồm 36 BN được chỉ định cắt khối
tá tụy qua phẫu thuật nội soi ổ bụng tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt
Đức và Bệnh viện Quân Y 103 trong thời gian từ 01/2010 – 12/2016.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả , hồi cứu và tiến cứu.

2.2.2. Các quy trình kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu
2.2.2.1. Chuẩn bị BN trước mổ
2.2.2.2. Các bước kỹ thuật cắt khối tá tụy nợi soi
Qui trình gồm 11 bước kỹ thuật
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.3.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu chung
a, Đặc điểm chung


8
b, Đặc điểm lâm sàng
c, Đặc điểm cận lâm sàng
2.2.3.2. Chỉ định phẫu thuật
Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy bệnh lý vùng đầu tụy
tá tràng gồm: U đầu tụy: ung thư đầu tụy, u đặc giả nhú, u tụy nội
tiết, u nang ( cystadenoma); ung thư phần thấp ống mật chủ; u Vater;
u đoạn II tá tràng; viêm tụy mãn. Khích thước khối u ≤ 3,5cm, khơng
có hình ảnh xâm lấn gây hẹp tĩnh mạch cửa hoặc bó mạch MTTT.
2.2.3.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật
nôi soi cắt khối tá tụy
a, Đặc điểm phẫu thuật: ghi lại kỹ thuật và tai biến theo 11 bước
phẫu thuật.
Bước 1: Đặt Trocar
Bước 2: Thăm dị ổ bụng ( tình trạng ổ bụng)
Bước 3: Làm thủ thuật Kocher ( tách khối tá tụy khỏi thành
bụng sau và các tai biến sảy ra)
Bước 4: Kiểm soát các mạch máu cấp máu cho tụy ( cắt các
mách máu cung cấp máu cho khối tá tụy)
Bước 5: Cắt hang vị, cắt ngang cổ tụy, di động mỏm tụy (mức
đợ giãn ống tụy, tình trạng nhu mơ tụy, cầm máu diện cắt tụy)

Bước 6: Thắt các mạch máu vùng tá tràng đầu tụy, cắt rời khối tá
tụy (tai biến gặp phải)
Bước 7: Lập lại lưu thơng tiêu hóa tụy - ruột (cách khâu, tai biến
gặp phải)
Bước 8: Lập lại lưu thơng tiêu hóa mật – ṛt (cách khâu, đặt
Vlker, tai biến gặp phải)
Bước 9: Lập lưu thơng tiêu hóa dạ dày – ruột (cách khâu, tai
biến gặp phải)


9
Bước 10: Mở bụng lấy khối tá tụy ( kích thước vết mổ, cách
đóng thành bụng)
Bước 11: kiểm tra cầm máu, đóng bụng và dẫn lưu ổ bụng:
2.2.3.4. Đánh giá chung quá trình phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật. Tổng lượng máu mất trong phẫu thuật. Số
bệnh nhân phải truyền máu và số lượng máu truyền (ml) trong quá
trình phẫu thuật.
2.2.4. Đánh giá kết quả
2.2.4.1. Các chỉ số theo dõi sau phẫu thuật
Thời gian trung tiện, thời gian rút sonde dạ dày, thời gian rút dẫn
lưu ổ bụng, thời gian nằm viện sau hậu phẫu.
Biến chứng chung sau phẫu thuật: chảy máu sau phẫu thuật, rị
tụy, rị mật, chậm lưu thơng dạ dày, áp xe tồn dư, viêm tụy cấp,
nhiễm trùng vết mổ...
Tử vong: kể từ lúc phẫu thuật cho đến khi xuất viện
Đánh giá tình trạng sức khỏe chung khi ra viện: tốt, khá, trung
bình, xấu.
2.2.4.2. Kết quả theo dõi sau phẫu thuật
Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật được chia

thành 4 mức độ: tốt, khá, trung bình và xấu. Khám lại lâm sàng và
cận lâm sàng. Thời gian sống thêm sau phẫu thuật
2.2.5. Xử lý số liệu
Xử lý số liệu với phần mềm SPSS 16.0. Sử dụng các thuật tốn
thống kê để tính các giá trị trung bình, giá trị trung vị, tỷ lệ phần
trăm, ước tính thời gian sống thêm sau mổ theo biểu đồ Kaplan Meier


10
Chương 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Có tổng số 36 BN đủ tiêu chuẩn tham gia vào nghiên cứu, trong
đó Bệnh viện Việt Đức có 22 BN và Bệnh viện Quân Y 103 có 14
BN. BN hồi cứu 05, tiến cứu 31.
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm chung
Tuổi trung bình ± SD: 50,4 ± 11,6. Tuổi nhỏ nhất là 22. Tuổi
lớn nhất 71.
Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 50,4 tuổi. Có 25,0% BN
trên 60 tuổi. Tuổi trẻ nhất là 22 tuổi, già nhất là 71 tuổi. Tỷ lệ nam :
nữ là 1,4:1. Có 2 BN (5,6%) có tiền sử tiểu đường được điều trị ổn
định, 02 BN (5,6%) có tiền sử uống rượu. Có 1 BN có tiền sử cắt túi
mật nợi soi và 01 BN tiền sử cắt tử cung bán phần.
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng
3.1.2.1. Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng cơ năng thường gặp là đau bụng (83,3%) và chán
ăn (41,9%)
3.1.2.2. Triệu chứng toàn thân và thực thể
Triệu chứng chủ yếu là vàng da (66,7%), túi mật to (58,3%).
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng
BN có mức CA 19-9 trên 200 (U/l) tḥc nhóm ung thư 66,7%

và trong 18 BN có mức CA 19-9 dưới 37(U/l) thì có 55,6% BN ở
nhóm ung thư.
Có 41,7% BN có hình ảnh u vùng tá tràng – đầu tụy trên siêu âm.
Chụp cắt lớp vi tính phát hiện u bóng Vater, u đầu tụy và u tá
tràng là 77,8%.
Kích thước khối u thấy được trên chụp CT: 25,8 ± 14,5 mm,
khối u nhỏ nhất 10 mm và lớn nhất 61,0 mm.


11
BN được nợi soi dạ dày trước mổ, trong đó có 16 BN (48,5%)
nợi soi có u bóng Vater. Có 2 BN (6,1%) siêu âm nợi soi có u đầu tụy.
5 BN (15,1%) có hình ảnh tổn thương u tá tràng trong đó có 2 BN có
chảy máu khối u.
3.1.4..Xếp loại sức khỏe bệnh nhân theo phân loại của ASA.
- ASA loại I: 32(88,9%), ASA loại II: 4(11,1%)
3.2. Chỉ định phẫu thuật
3.2.1.Chỉ định theo chẩn đoán trong phẫu thuật
Chẩn đoán trong phẫu thuật là u bóng Vater chiếm 44,4%, u đầu
tụy là 41,7%, u đoạn II tá tràng là 13,9%.
3.2.2. Chỉ định theo kích thước khối u qua siêu âm và chụp
CLVT
Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật có kích thước trung bình khối
u trên hình ảnh siêu âm 3,3 cm và kích thước trên chụp cắt lớp vi tính
2,6 cm.
3.3. Đặc điểm phẫu thuật
Ghi nhận các kỹ thuật, tai biến trong mổ theo 11 bước phẫu thuật
đã được thống nhất.
Bước 1: Đặt Trocar
36,1% trường hợp đặt 4 trocar sử dụng trong nội soi hỗ trợ,

63,9% trường hợp sử dụng 5 trocar trong q trình phẫu thuật nợi soi
tồn bợ. Tai biến gặp nhiều nhất khi đặt trocar là chảy máu (19,4%)
ở vị trí thành bụng chân trocar đa số tự cầm sau khi cặp ép thành
bụng chân trocar.
Bước 2: Thăm dò ổ bụng.
Nhận xét: tổn thương túi mật căng to thường gặp nhất (77,8%),
gan to ứ mật (66,7%), viêm dính tĩnh mạch MTTT ( 2,8%).
Bước 3: Giải phóng khối tá tràng và đầu tụy – thủ thuật Kocher.


12
Tổn thương tá tràng gặp nhiều nhất (8,3%), tổn thương mạc treo
đại tràng ngang 5,6% nhưng không gây ảnh hưởng đến cấp máu đại
tràng, tổn thương OMC (2,8%).
Bước 4: Kiểm sốt, bợc lợ, thắt và cắt mạch máu cấp máu cho
khối tá tụy
Tổn thương tĩnh mạch mạc treo tràng trên ở 2 BN (6,4%).

Biều đồ 3. 1. Số ca mổ nội soi và ca chuyển mổ mở
BN phải chuyển mổ mở ( 5,6%), còn lại 32 BN thực hiện được
cắt khối tá tụy nội soi được chúng tôi đưa vào phần đánh giá kỹ thuật
và kết quả sau phẫu thuật.
Bước 5: Cắt hang vị, cắt ngang cổ tụy, di động mỏm tụy.
Bảng 3. 18. Kỹ thuật kiểm soát diện cắt tụy
Số bệnh nhân
Tỷ lệ
Kỹ thuật
(n = 32)
(%)
Khâu cầm máu

3
9,4
Đốt điện cầm máu

24

75,0

Khâu và đốt điện cầm máu

5

15,6

Đốt điện cầm máu diện cắt tụy thường được áp dụng nhất
(75,0%). Có 15,6% BN phối hợp giữa khâu và đốt điện cầm máu.


13

Bước 6: Cắt các mạch máu vùng tá tràng đầu tụy, cắt rời khối
tá tụy

Biểu đồ 3.4: Tai biến khi cắt các mạch máu vùng tá tràng đầu
tụy, cắt rời khối tá tụy
Nhận xét: Có 3 BN (9,4%) có chảy máu từ mạch máu của quai
đầu hỗng tràng khi phẫu tích D4 tá tràng và đoạn đầu hỗng tràng
Bước 7: Tái lập lưu thơng tiêu hóa nới tụy – hỗng tràng
Nhận xét: Phương pháp nối tụy – hỗng tràng tận – bên được áp
dụng chủ yếu (71,8%), nối tận – tận (28,2%) khơng phụ tḥc tình

trạng nhu mơ tụy.

Biểu đồ 3.5. Tai biến khi nối tụy – hỗng tràng


14
Nhận xét: Dẫn lưu giảm áp miệng nối mật ruột ( 87,5%) và không
dẫn lưu giảm áp ( 12,5%).

Biểu đồ 3. 6. Tai biến gặp phải khi nối mật – hỗng tràng
Kiểu nối dạ dày ruột được áp dụng nhiều nhất là kiểu Roux- en – Y
(65,6%), kiểu Polya chiếm ( 34,4%), khâu mũi rời trong nội soi hỗ trợ,
khâu mũi vắt hoặc khâu nối tự động trong khâu nối nội soi.
Số trường hợp cắt hang vị chiếm tỷ lệ ( 87,5%), bảo tồn môn vị
chỉ 4 trường hợp (12,5%).
3.4. Các chỉ tiêu chung của phẫu thuật
3.4.1. Các thông số của cuộc phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật từ lúc rạch da đặt trocar đầu tiên đến lúc
kết thúc đóng vết thành bụng thời gian trung bình 315,9 ± 191,4 phút.
Lượng máu mất trung bình 372,6 ± 283,0 ml, có 9 BN phải truyền
máu trong mổ trung bình 622,2 ± 378,3 ml.


15
3.4.2. Đánh giá kết quả.
Bảng 3. 25. Chẩn đoán giải phẫu bệnh sau phẫu thuật
Loại

Số bệnh
nhân (n)

Tỷ lệ (%)

Ung thư đầu tụy

8

22,2

Ung thư bóng Vater

8

22,2

Ung thư phần thấp OMC

1

2,8

Ung thư tá tràng

1

2,8

U đặc giả nhú Vater ung thư hóa

1

2,8

U lympho non Hodgkin

1

2,8

Viêm tụy mạn tính

11

30,6

U tuyến Brunner

3

8,3

Cystadenoma

1

2,8

U thần kinh nợi tiết tụy

1

2,8

36

100

Tởng

Chẩn đốn giải phẫu bệnh sau phẫu thuật có 55,6% BN có kết
quả mơ bệnh học ác tính. Trong đó ung thư đầu tụy 22,2%, ung thư
bóng Vater chiếm 22,2%, viêm tụy mạn 30,6%.
Thời gian trung tiện trung bình 91,3 giờ. Thời gian rút sonde dạ
dày trung bình 5,8 ngày. Thời gian rút dẫn lưu ổ bụng trung bình là
10,8 ngày. Tỷ lệ thiếu máu sau mổ phải truyền máu là 31,3%. Truyền
plasma là 34,4%. Truyền đạm 87,5%. Truyền albumin 50,0%. Tiêm
Sandostatine 62,5%.
Nhận xét: Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình 13,8 ngày..
Thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình 16,3 ngày.
3.4.2.1. Biến chứng chung sau phẫu thuật
Bảng 3. 33. Biến chứng chung sau phẫu thuật


16
Biến chứng

Số bệnh nhân(n)

Tỷ lệ %

Biến chứng chung

14

43,7

Rò tụy

2

6,3

Rò mật

1

3,1

Chậm lưu thông dạ dày

1

3,1

Chảy máu trong ổ bụng

1

3,1

Áp xe tồn dư

2

6,3

Viêm tụy cấp thoáng qua

6

18,8

Viêm phổi

1

3,1

Nhận xét: Biến chứng hay gặp nhất là viêm tụy cấp thoáng qua
(18,8%), áp xe tồn dư hay gặp sau viêm tụy ( 6,3%), chậm lưu thơng
dạ dày (3,1%). Biến chứng rị mật gặp (3,1%)
3.4.2.2. Đánh giá chung tình trạng sức khỏe khi ra viện

Biều đồ 3. 7: Tình trạng sức khỏe khi ra viện (n = 32)
Nhận xét: Bệnh nhân có kết quả điều trị khá và tốt chiếm đa số
(83,3%). Bệnh nhân có kết quả trung bình (16,7%). Khơng có bệnh
nhân có kết quả xấu.


17

3.5. Theo dõi sau phẫu thuật
Bệnh nhân được theo dõi dài nhất 90 tháng, ngắn nhất 6 tháng.
Số BN được theo dõi trên 24 tháng là 24 BN (77,4%) và số còn sống
tiếp tục theo dõi là 24 BN (77,4%)
3.5.1. Biểu hiện lâm sàng khi tái khám
Đa số BN sau phẫu thuật có cải thiện nhiều về triệu chứng lâm
sàng. Tuy nhiên, thỉnh thoảng hay gặp đau bụng sau phẫu thuật từ 6 –
12 tháng với tỷ lệ lần lượt 14,8 – 23,1%. Ghi nhận 1 BN tái phát trên
lâm sàng ở tháng 6 – 24 tháng sau phẫu thuật.
3.5.2. Kết quả siêu âm ô bụng khi tái khám
Ở thời điểm tháng thứ 6: giãn đường mật gồm 2/27 (7,4%), giãn ống
tụy 3/27 (11,1%). Ở thời điểm tháng 12: ghi nhận 1/26 BN tái phát (3,8%).
Ở thời điểm tháng 12 ghi nhận 1/26 bệnh nhân có di căn gan (3,8%).
3.5.3. Kết quả chụp cắt lớp vi tính khi tái khám
Nhận xét: Đường mật giãn dao động từ 3,8 – 16,7%, có xu
hướng tăng dần về sau. Ống tụy giãn xuất hiện từ tháng thứ 6 sau
phẫu thuật (11,1%) bệnh nhân.
3.5.4. Theo dõi thời gian sống sau mô

Biểu đồ 3.8. Biểu đồ Kaplan-Meier thời gian sống thêm của từng
nhóm bệnh nhân


18
Nhận xét: Tính đến thời điểm 31 tháng 12 năm 2017, 50% BN
ung thư còn sống, thời gian sống thêm trung bình nhóm ung thư 32,9
tháng.
3.5.5. Chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật
Tại thời điểm tháng 12 năm 2017 có 89,5% BN (17/19) có chất
lượng c̣c sống ở mức khá và tốt, 10,5% có chất lượng c̣c sống ở

mức trung bình
Chương 4 - BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung
4.1.1. Đặc điểm tuôi, giới
Từ 01/2010 đến 12/2016 tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức (22
BN) và Bệnh viện Quân Y 103(14BN) đã có tổng cợng 36 bệnh nhân
phẫu thuật cắt khối tá tụy nội soi. Nghiên cứu hồi cứu 5 bệnh nhân và
tiến cứu 31 bệnh nhân. Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 50,4
± 11,6 tuổi. Tỷ lệ nam/nữ là 1,16: 1 .
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Triệu chứng thường gặp là đau bụng (83,3%) và chán ăn
(41,9%), vàng da (66,7%), túi mật to (58,3%).
Bệnh nhân có mức CA 19-9 trên 200 (U/l) tḥc nhóm ung
thư 66,7% và trong 18 bệnh nhân có mức CA 19-9 dưới 37(U/l) thì
có 55,6% bệnh nhân ở nhóm ung thư. Vì vậy CA 19-9 thấp khơng
loại trừ được ung thư. Có 41,7% bệnh nhân có hình ảnh u vùng tá
tràng – đầu tụy trên siêu âm. Chụp cắt lớp vi tính phát hiện u bóng
Vater, u đầu tụy và u tá tràng là 88,2%.
4.2. Chỉ định phẫu thuật
Chẩn đoán trong phẫu thuật có 41,7% được chẩn đốn u đầu tụy,
có 44,4% u bóng Vater và u tá tràng (13,9%). Đối chiếu với chẩn
đốn mơ bệnh học sau phẫu thuật cho thấy các chỉ định trong nghiên


19
cứu của chúng tôi là: ung thư biểu mô tụy 8 (22,2%), ung thư biểu
mô Vater 8 (22,2%), ung thư phần thấp OMC 1 (2,8%), ung thư tá
tràng 1 (2,8%), u đặc giả nhú ung thư hóa 1 (2,8%), u lympho non
Hodgkin 1 (2,8%), u tuyến Brunner 3 (8,3%), u thần kinh nội tiết 1
(2,8%), u Cystadenoma 1 (2,8%), viêm tụy mạn 11 (30,6%).

Theo Brunschwig có 60,8% u đầu tụy, 13% u Vater và u phần
thấp ống mật chủ (OMC) 8,7%. Tác giả Cameron tỷ lệ u đầu tụy
40,5%, u Vater 11,3%, u phần thấp OMC 9,5%.
Nghiên cứu của chúng tơi kích khối u to hơn các tác giả khác
đặc biệt các trường hợp viêm tụy mãn có khối u, kích thước u trên kết
quả CT 2,6 ± 1,4 cm ( từ 1,0 đến 6,1 cm).
Theo Pugliese (2008) chỉ định PTNS CKTT cho khối u kích
thước ≤ 3,5cm. Tác giả Corcione (2013) tiêu chuẩn PTNS CKTT
khối u ≤ 2,5cm.
4.3. Đặc điểm kỹ thuật cắt khối tá tụy nội soi
Theo 11 bước của qui trình kỹ thuật trong nghiên cứu
4.3.1. Bước 1: Đặt Trocar
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, phần lớn sử dụng 5 trocar là
đủ để phẫu thuật nội soi thành cơng (63,9%). Có 36,1% trường hợp
chúng tơi sử dụng 4 trocar dùng trong nội soi hỗ trợ.
4.32. Bước 2: Thăm dị ơ bụng
Nghiên cứu của chúng tơi cho thấy , tổn thương túi mật căng
to thường gặp nhất 77,8%. tiếp đó là gan ứ mật căng to 66,7%. Có
hai trường hợp mạc nối lớn dính nhiều vùng gan và túi mật trên bệnh
nhân đã cắt túi mật cách 6 tháng.
4.3.3. Bước 3: Giải phóng khối tá tràng và đầu tụy – thủ thuật
Kocher
Kỹ thuật làm thủ thuật Kocher được bắt đầu từ bờ phải tá tràng


20
(đoạn D2), từ trên xuống dưới và từ ngoài vào trong. Mục đích của
việc làm đợng tác này là bợc lộ khối tá tràng đầu tụy, bộc lộ TM chủ
đoạn dưới gan, động mạch chủ (ĐMC) bụng, tĩnh mạch thận trái và
bờ phải của TM MTTT.

4.3.4.Bước 4: Kiểm soát, bộc lộ, thắt và cắt mạch máu cấp
máu cho khối tá tụy
Theo chúng tơi cần lưu ý ở thì này khi bộc lộ TM cửa bờ trên cổ
tụy nếu không để ý làm đứt tĩnh mạch nhỏ đổ vào TM cửa gây chảy
máu.. Chúng tôi gặp tổn thương TMC ( 3,2%), chảy máu động mạch
vị tá tràng (3,2%) do tụt clip, tổn thương TM MTTT (6,4%) và chảy
máu từ các nhánh mạch mạc treo.
Nghiên cứu chúng tôi 4 BN chuyển mổ mở tỷ lệ 5,6%, tất cả các
BN này đều có khối u viêm dính vào các mạch máu lớn như TMC, TM
MTTT, trong khi phẫu tích thường chảy nhiều máu hoặc không cắt được
u qua nội soi.
4.3.5. Bước 5:Cắt hang vị, cắt eo tụy, di động mỏm tụy
Hang vị được cắt bằng stapler, trong trường hợp bảo tồn mơn vị
thì cắt tá tràng đoạn cách môn vị khoảng 3cm.
Sau khi đã kiểm soát hệ thống mạch máu vùng đầu tụy tá tràng,
bộc lộ rõ bờ trên và bờ dưới của eo tụy, dùng Kelly đầu tù để tác mặt
sau eo tụy khỏi mặt trước TM MTTT động tác hết sức nhẹ nhàng
tránh làm đứt các nhánh nhỏ hai bên TM MTTT gây chảy máu. Dùng
dao hàn mạch cắt ngang eo tụy, kiểm tra ống tụy, cầm máu diện cắt
bằng đốt điện hoặc khâu nếu đốt nhiều sợ gây bỏng hoại tử mỏm tụy.
4.3.6. Bước 6: Cắt các mạch máu vùng tá tràng đầu tụy, cắt
rời khối tá tụy
Đây là bước có thể xảy ra tai biến chảy máu nặng.
Nghiên cứu của chúng tơi có vết thương bó mạch mạc treo tràng


21
trên là 12,6%, vết thương TMC 3,1% và 9,4% có vết thương đợng
mạch, tĩnh mạch quai hỗng tràng góc Treitz (biểu đồ 3.4). Trong tình
huống cầm máu bằng khâu lưu ý tránh gây hẹp TM MTTT, ĐM

MTTT. Bước này gây chảy máu trong phẫu thuật nhiều nhất chiếm
tới 22,2% ( có 8/9 bệnh nhân phải truyền máu trong mổ là mất máu ở
thì này).
4.3.7. Bước 7: Tái lập lưu thơng tiêu hóa tụy – hỗng tràng
Lập lưu thơng tiêu hóa tụy – hỗng tràng theo kiểu tận – tận
(28,1%), tận – bên (71,9%). Thực hiện miệng nối bằng nội soi 56,3%
và nợi soi hỗ trợ 43,7%. Trong thì này rách nhu mơ tụy 12,5% thường
gặp bệnh nhân có nhu mơ tụy mềm, rách thanh cơ hỗng tràng 3,1%.
Khi có rách nhu mô tụy hoặc thanh cơ hỗng tràng chúng tôi khâu mũi
chữ U và không buộc qua chặt.
4.3.8. Bước 8: Tái lập lưu thơng tiêu hóa mật – ruột
Thực hiện miệng nối mật ruột kiểu tận bên một lớp khâu vắt
bằng chỉ PDS 4/0. Nghiên cứu chúng tôi đã đặt dẫn lưu giảm áp
đường mật (87,5%) bằng Voëlker, khâu 1 lớp mũi vắt 84,4% và khâu
bằng nội soi 56,3%. Thực hiện miệng nối mật – ṛt bằng tay có khó
khăn hơn đó là đường mở ổ bụng nhỏ, ống mật chủ còn lại ngắn và
sâu đặc biệt bệnh nhân béo
4.3.9. Bước 9: Tái lập lưu thơng tiêu hóa dạ dày - hỗng tràng
Nghiên cứu của chúng tôi tất cả BN làm miệng nối dạ dày hỗng
tràng trước đại tràng ngang. Miệng nối khâu 1 lớp, trong khâu nội soi
với mũi vắt và thường dùng chỉ PDS 3/0. BN thực hiện cắt hang vị dạ
dày là chủ yếu 87,5%, bảo tồn môn vị 12,5%.
4.3.10. Bước 10: Mở bụng lấy bệnh phẩm và lập lưu thơng
tiêu hóa trong nội soi hỗ trợ
Đường rạch da đường trắng giữa mũi ức và rốn dài trung bình


22
5,5 cm, vị trí này chúng tơi thấy thuận lợi cho làm các miệng nối
trong phẫu thuật nội soi hỗ trợ đồng thời khối tá tụy được lấy qua

đây.
4.3.11. Bước 11 : Đặt dẫn lưu ô bụng và kiểm tra cầm máu
Chúng tôi kiểm tra chảy máu dưới nội soi thuận lợi rõ ràng hơn,
xử lý vị trí cịn chảy máu dễ hơn qua vết mổ thành bụng. Dẫn lưu ổ
bụng chúng tôi sử dụng 2 ống silicon.
4.4. Các chỉ tiêu chung của phẫu thuật
4.4.1. Thời gian mô
Nghiên cứu của chúng tơi cho thấy thời gian mổ trung bình là
315,9 phút , thời gian mổ ngắn nhất là 210 phút, dài nhất là 450 phút.
Nguyễn Hồng Bắc và cợng sự (2013) cho thấy thời gian mổ là
6 giờ 20 phút (380 phút). Theo F. Corcione thời gian phẫu thuật trung
bình là 392 phút (dao động từ 327 – 570 phút). Theo A. Paniccia
(2015), thời gian mổ giảm từ 366 phút cho 15 ca đầu tiên xuống còn
312 phút cho 15 ca tiếp theo.
4.4.2. Số lượng máu truyền trong mô
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy số lượng máu mất trung bình
trong mổ là 372,6ml, có 2 bệnh nhân chảy máu trong mổ khơng kiểm
sốt được bằng nợi soi phải chuyển mổ mở. Có 9 bệnh nhân phải
truyền máu trong mổ (25%), 23 bệnh nhân không phải truyền (75%).
Nghiên cứu của Wang (2015) tỷ lệ truyền máu (19,4%), lượng
máu mất trung bình 260ml ( 150,0-430,0). Kết quả của chúng tơi
tương tự kết quả của Lee (2013) thời gian phẫu thuật trung bình 404
phút, lượng máu mất 374,5 ± 176,9ml.
4.5. Đánh giá sau mở
Thời gian nằm viện trung bình 16,3 ngày, nằm ngắn nhất là 7
ngày, lâu nhất là 48 ngày. Hầu hết các BN diễn biến sau mổ bình


23
thường, có 4 bệnh nhân phải can thiệp phẫu thuật lại gồm một BN chảy

máu sau mổ ngày thứ 2 do tụt clip mạch máu mổ lại cầm máu, một
bệnh nhân rị mật do tụt ống dẫn lưu phải nợi soi đặt lại, 2 BN áp xe dư
sau mổ phải dẫn lưu ổ áp xe, khơng có BN nào phải điều trị hồi sức.
4.6. Biến chứng chung sau phẫu thuật
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy biến chứng chung 43,7%
(bảng 3.33) nhẹ hay gặp nhất là viêm tụy cấp thoáng qua (18,8%).
Biến chứng nặng gồm: chậm lưu thông dạ dày (3,1%), rị mật (3,1%),
rị tụy (6,3%), viêm phổi (3,1%). Khơng có bệnh nhân nào tử vong.
Rị tụy theo Arnaud 13% ở nhóm nối tụy ṛt; Bassi (13% ở
nhóm nối tụy dạ dày và 16% ở nhóm nối tụy ṛt.
4.7. Đánh giá tình trạng sức khỏe chung khi ra viện
Nghiên cứu của chúng tơi cho thấy tình trạng sức khỏe của bệnh
nhân khi ra viện có 71,9% xếp loại tốt, 11,4% loại khá và 16,7% loại
trung bình, khơng có loại xấu hay tử vong.
4.8. Kết quả theo dõi
Tính đến thời điểm 31 tháng 12 năm 2017, 50% BN ung thư còn
sống, thời gian sống thêm trung bình nhóm ung thư 32,9 tháng.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu 36 bệnh nhân được phẫu
thuật cắt khối tá tụy nội soi tại 2 Bệnh viện: Bệnh viện Hữu nghị Việt
Đức (22 bệnh nhân) và Viện Quân Y 103 (14 bệnh nhân) từ 01/2010
đến 12/2016, chúng tôi rút ra một số kết luận như sau:
1. Chỉ định và đặc điểm kỹ thuật PTNS CKTT
+ Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy.
- U đầu tụy 15/36 bệnh nhân (41,7%), u Vater 16/36 bệnh nhân
( 44,4%)và U tá tràng 5/36 bệnh nhân ( 13,9%).Kích thước khối u <
3,5cm, khối u > 3,5cm không chống chỉ định tuyệt đối nhưng tăng