Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

HỒNG CƠNG LÂM

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT KHỐI TÁ TỤY

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

HỒNG CƠNG LÂM

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT KHỐI TÁ TỤY

CHUYÊN NGÀNH NGOẠI KHOA
MÃ SỐ: 9 72 01 04
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
CÁN BỘ HƯỚNG DẪN LUẬN ÁN:

1. GS.TS Trần Bình Giang
2. PGS.TS Hồng Mạnh An

Hà Nội 2019


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận án này là cơng trình nghiên cứu của riêng bản
thân tơi và đồng nghiệp, do chính chúng tơi thực hiện trong suốt thời gian từ
2010 – 2017. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng
được ai cơng bố trong các cơng trình khác.

Hà Nội, ngày 10 tháng 02 năm 2019
Tác giả

Hồng Cơng Lâm


LỜI CẢM ƠN
Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới GS.TS Trần Bình
Giang, người thầy nghiêm khắc, người thầy thuốc hết lịng vì người bệnh đã
dạy dỗ, chỉ bảo cho tôi từ những bước đi đầu tiên trong sự nghiệp nghiên cứu
khoa học của tôi.
Tôi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn chân thành tới PGS.TS Hoàng
Mạnh An, người thầy,người lãnh đạo đã đặt niềm tin và tạo mọi điều kiện cho
tôi phát huy được chuyên môn và nghiên cứu khoa học.
Tôi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới GS.TS Đỗ Quyết –
Giám đốc Học viện Quân Y, PGS.TS Nguyễn Trường Giang, PGS.TS Nguyễn
Văn Xuyên cùng các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ trong hội đồng chấm luận án

đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tơi hồn thành luận án này.
Để hồn thành luận án này, tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban
giám đốc Học viện Quân Y, phòng Sau đại học – Học viện Quân Y đã tạo
điều kiện giúp đỡ tôi trong q trình học tập và nghiên cứu. Tơi xin chân
thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Tôi xin
chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Quân Y 103 đã tạo điều
kiện thuận lợi để cho tơi hồn thành nghiên cứu của mình.
Tơi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ của tập thể cán bộ nhân viên
Khoa Phẫu thuật cấp cứu tiêu hóa, Khoa Gây mê hồi sức, Khoa Chẩn đốn
hình ảnh, Phịng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Giải phẫu bệnh …thuộc Bệnh viện
hữu nghị Việt Đức.
Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ của tập thể cán bộ nhân viên
Khoa Phẫu thuật cấp cứu tiêu hóa, Khoa Gây mê hồi sức, Khoa Chẩn đốn
hình ảnh, Phịng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Giải phẫu bệnh …thuộc Bệnh viện
Quân Y 103.


Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, các Khoa, các
Phòng …thuộc Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ đã tạo điều kiện giúp đỡ và
ủng hộ tơi trong suốt thời học tập, nghiên cứu và hồn thành luận án.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các bệnh nhân và gia đình đã hợp tác cùng
chúng tơi trong q trình nghiên cứu và hồn thành luận án.
Tơi xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp ở các Bệnh viện đã giúp đỡ
tôi.
Tặng vợ Bùi Thị Mai Hoa và hai con Hoàng Thị Mỹ Hạnh, Hoàng Thu
Hà đã cùng bố vượt qua mọi khó khăn để hồn thành luận án.
Tơi xin chân thành cảm ơn tồn thể gia đình, các anh chị em họ hàng
hai bên.
Cuối cùng tơi xin gửi lời cảm ơn tới bạn bè, đồng nghiệp và rất nhiều
người đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong q trình học tập và hồn thành luận

án này.

Hồng Công Lâm


MỤC LỤC
Trang
Trang bìa phụ
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các hình
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1.TỔNG QUAN ............................................................................ 3
1.1. Sơ lược đặc điểm giải phẫu, sinh lý tá tràng và tụy ................................ 3
1.1.1. Giải phẫu tá tràng ........................................................................... 3
1.1.2. Giải phẫu tụy .................................................................................. 5
1.1.3. Mạch máu và thần kinh của tá tụy .................................................. 5
1.1.4. Sinh lý tá tràng và tụy..................................................................... 8
1.2. Các kỹ thuật cắt khối tá tụy..................................................................... 9
1.2.1. Phẫu Thuật mở theo phương pháp Whipple .................................... 9
1.2.2. Các bước phẫu thuật Traverso – Longmire ................................... 15
1.2.3. Phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy ................................................. 15
1.3. Biến chứng sau cắt khối tá tụy .............................................................. 21
1.3.1. Các biến chứng chung sau phẫu thuật cắt khối tá tụy ................... 23
1.3.2. Các tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật nội soi cắt khối
tá tụy ............................................................................................ 28

1.4. Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy ........................................... 29
1.5. Tình hình nghiên cứu về cắt khối tá tụy nội soi.................................... 30
1.5.1. Trên thế giới ................................................................................. 30


1.5.2. Tại Việt Nam ................................................................................ 34
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 36
2.1 Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 36
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ..................................................................... 36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................... 36
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 36
2.2.2. Các quy trình kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu.......................... 36
2.2.3. Các chỉ số nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ........... 39
2.2.4. Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy .................................... 43
2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi
cắt khối tá tụy. .............................................................................. 44
2.2.6. Các phương tiện sử dụng trong nghiên cứu................................... 55
2.2.7. Xử lý số liệu ................................................................................. 56
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu...................................................................... 56
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 56
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ..................................................... 57
3.1.1. Đặc điểm chung ............................................................................ 57
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng ................................................................... 58
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................. 59
3.2. Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy ........................................... 64
3.2.1.Chỉ định theo chẩn đoán trong phẫu thuật..................................... 64
3.2.2. Chỉ định theo kích thước khối u qua siêu âm và chụp cắt lớp vi tính..... 64
3.3. Đặc điểm phẫu thuật ............................................................................. 65
3.4. Các chỉ tiêu chung của phẫu thuật ........................................................ 74

3.4.1. Các thông số của cuộc phẫu thuật ................................................. 74
3.4.2. Đánh giá kết quả ........................................................................... 75
3.5. Theo dõi sau phẫu thuật ........................................................................ 81


3.5.1. Biểu hiện lâm sàng khi tái khám ................................................... 81
3.5.2. Biểu hiện cận lâm sàng khi tái khám ............................................ 82
3.5.3. Kết quả định lượng chất chỉ điểm ung thư khi tái khám ................ 82
3.5.4. Kết quả nội soi dạ dày khi tái khám .............................................. 83
3.5.5. Kết quả siêu âm ổ bụng khi tái khám ............................................ 83
3.5.6. Kết quả chụp cắt lớp vi tính khi tái khám ..................................... 84
3.5.7. Theo dõi thời gian sống sau phẫu thuật......................................... 84
3.5.8. Chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật............................................ 85
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 86
4.1. Đặc điểm chung .................................................................................... 86
4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới ....................................................................... 86
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng ....................................................................... 86
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................. 88
4.2. Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy ........................................... 93
4.3. Đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy............................ 96
4.3.1. Bước 1: Đặt Trocar ....................................................................... 96
4.3.2. Bước 2: Thăm dò ổ bụng .............................................................. 97
4.3.3. Bước 3: Giải phóng khối tá tràng và đầu tụy – thủ thuật Kocher .. 98
4.3.4. Bước 4: Kiểm soát, bộc lộ, thắt và cắt mạch máu cấp máu cho
khối tá tụy..................................................................................... 99
4.3.5. Bước 5: Cắt hang vị, cắt eo tụy, di động mỏm tụy ...................... 101
4.3.6. Bước 6: Cắt các mạch máu vùng tá tràng đầu tụy, cắt rời khối tá
tụy, nạo vét hạch......................................................................... 103
4.3.7. Bước 7: Tái lập lưu thơng tiêu hóa tụy – hỗng tràng .................. 105
4.3.8. Bước 8: Tái lập lưu thông tiêu hóa mật – ruột............................ 107

4.3.9. Bước 9: Tái lập lưu thơng tiêu hóa dạ dày - hỗng tràng ............. 107
4.3.10. Bước 10: Mở bụng lấy bệnh phẩm và lập lưu thơng tiêu hóa
trong nội soi hỗ trợ ..................................................................... 108


4.3.11. Bước 11: Đặt dẫn lưu ổ bụng và kiểm tra cầm máu ................. 108
4.4. Các chỉ tiêu chung của phẫu thuật ...................................................... 109
4.4.1. Thời gian phẫu thuật ................................................................... 109
4.4.2. Số lượng máu mất trong phẫu thuật ............................................ 110
4.5. Đánh giá sau phẫu thuật ...................................................................... 110
4.5.1. Chẩn đoán giải phẫu bệnh sau phẫu thuật ................................... 110
4.5.2. Thời gian trung tiện, rút sonde dạ dày, rút dẫn lưu...................... 112
4.5.3. Truyền máu, đạm, albumin sau phẫu thuật ................................. 113
4.5.4. Thời gian dùng kháng sinh và nằm viện ..................................... 114
4.5.5. Các thông số huyết học sau phẫu thuật ....................................... 114
4.5.6. Các thông số sinh hóa máu sau phẫu thuật .................................. 115
4.5.7. Biến chứng sau phẫu thuật ......................................................... 116
4.5.8. Đánh giá tình trạng sức khỏe chung khi ra viện .......................... 122
4.6. Kết quả theo dõi .................................................................................. 122
4.6.1. Lâm sàng .................................................................................... 122
4.6.2. Cận lâm sàng .............................................................................. 123
4.6.3. Thời gian sống thêm và chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật..... 124
4.6.4. Yếu tố tiên lượng thời gian sống thêm sau phẫu thuật ................ 125
KẾT LUẬN .................................................................................................. 127
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ............................................................................ 133
TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................... 130
Phụ lục 1: BẢNG CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM CHẤT LƯỢNG CUỘC
SỐNG CỦA EORTC
Phụ lục 2: BỆNH ÁN MẪU NGHIÊN CỨU

Phụ lục 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AAST

American Association for the Surgery of Trauma
(Hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ)

ASA
BN
CA 19-9
CKTT
CKTT
CLVT
DGE
ĐM
ĐTN
EUS

American Society of Anesthesiologist
(Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ)
BN
Carbohydrate Antigen 19 – 9
CKTT
Cắt khối tá tụy
Cắt lớp vi tính
Delayed gastric emptying (chậm lưu thông dạ dày)
ĐM
Đại tràng ngang

Endoscopic Ultrasound (Siêu âm qua nội soi)

ISPGS

International study group of pancreatic fistula
(Hiệp hội nghiên cứu rò tụy quốc gia)

MIPD

Minimally invasive pancreatoduodenectomy
(Cắt khối tá tụy bằng phương pháp xâm nhập tối thiểu).

MTTT

Mạc treo tràng trên

NCCN

National Comprenhisive Cancer Network
(Mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ)

OMC

Ống mật chủ

OPD

Open pancreaticoduodenectomy ( phẫu thuật mở CKTT)

PT

Phẫu thuật

PTNS

Phẫu thuật nội soi

TM

Tĩnh mạch

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)


DANH MỤC HÌNH
Hình
1. 1.

Tên hình
Trang
Tá tràng và tụy ...................................................................... 3

1. 2.

Sơ đồ cắt dọc qua eo tụy ....................................................... 4

1. 3.

Mạch máu của tụy và tá tràng ............................................... 6

1. 4.

Các dạng biến đổi của thân tĩnh mạch vị đại tràng (Henle) . 7

1. 5.

Sơ đồ tĩnh mạch đầu tụy ....................................................... 7

1. 6.

Đường mở bụng .................................................................. 10

1. 7.

Thủ thuật Kocher ................................................................ 10

1. 8.

Thăm dò mặt trước tĩnh mạch mạc treo tràng trên ............. 11

1. 9.

Giải phóng tĩnh mạch mạc treo tràng trên, bộc lộ động
mạch mạc treo tràng trên, đánh giá lam sau phúc mạc ......... 11

1. 10.

Đánh giá giới hạn của u ..................................................... 12

1. 11.

Phẫu tích cuống gan ............................................................ 12

1. 12.

Cắt túi mật, ống mật chủ, hang vị ....................................... 13

1. 13

Cắt rời eo tụy, cắt quai đầu hỗng tràng ............................... 13

1. 14.

Giải phóng khối tá tụy khỏi tĩnh mạch mạc treo tràng trên 14

1. 15.

Lập lại lưu thơng tiêu hóa sau cắt khối tá tụy ..................... 14

1. 16.

Phẫu thuật Traverso – Longmire ........................................ 15

1. 17.

Mạc dính Treitz và các bó mạch tá tụy nhìn từ mặt
sau ....................................... Error! Bookmark not defined.

1. 18.

Vị trí trocar.......................................................................... 18

1. 19.

Nối tụy – ruột kiểu tận – bên, tận – tận .............................. 20

1. 20.

Miệng nối mật ruột tận – bên .............................................. 20

1. 21.

Cắt khối tá tụy bảo tồn môn vị nội soi sử dụng 2 quai
hỗng tràng lập lại lưu thơng tiêu hóa.Error! Bookmark not defined.

1. 22.

Tiếp cận bó mạch mạc treo tràng trên từ bên trái ............... 21


Hình
1. 23.

Tên hình
Trang
Tiếp cận bó mạch mạc treo tràng trên từ bên tráiError! Bookmark not d

1. 24.

Đường rạch da sau cắt khối tá tụy nội soiError! Bookmark not defined.

2. 1.

Vị trí trocar thơng thường trong phẫu thuật Whipple ......... 37

2. 2.

Thắt động mạch vị tá tràng . Error! Bookmark not defined.

2. 3.

Tạo đường hầm sau cổ tụy, cắt ngang cổ tụyError! Bookmark not defin

2. 4.

Sau cắt khối tá tụy............... Error! Bookmark not defined.

2. 5.

Lập miệng nối tụy – ruột nội soiError! Bookmark not defined.

2. 6.

Lập miệng nối mật – ruột.... Error! Bookmark not defined.

2. 7.

Lập miệng nối dạ dày – ruột trước đại tràng ngangError! Bookmark no

DANH MỤC BẢNG
Bảng
Bảng 1. 1.

Tên bảng
Trang
Phân độ biến chứng................................................................. 22

Bảng 1. 2.

Phân loại rò tụy về lâm sàng và cận lâm sàng ....................... 26

Bảng 3. 1.

Phân bố tuổi ........................................................................... 57

Bảng 3. 2.

Tiền sử bệnh............................................................................ 58

Bảng 3. 3.

Triệu chứng cơ năng ............................................................... 59

Bảng 3. 4.

Triệu chứng toàn thân và thực thể .......................................... 59

Bảng 3. 5.

Kết quả xét nghiệm huyết học ................................................ 60

Bảng 3. 6.

Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu .......................................... 61

Bảng 3. 7.

Kết quả định lượng CA 19-9 .................................................. 62

Bảng 3. 8.

Siêu âm bụng .......................................................................... 62

Bảng 3. 9.

Chụp cắt lớp vi tính ................................................................ 63

Bảng 3. 10.

Nội soi dạ dày ......................................................................... 63

Bảng 3. 11.

Chẩn đoán trong phẫu thuật .................................................... 64

Bảng 3. 12.

Kích thước khối u .................................................................. 64

Bảng 3. 13.

Số lượng Trocar ...................................................................... 65

Bảng 3. 14.

Tai biến khi đặt trocar ............................................................. 65

Bảng 3. 15.

Kết quả soi thăm dò ổ bụng .................................................... 66

Bảng 3. 16.

Tai biến khi làm thủ thuật Kocher .......................................... 66

Bảng 3. 17.

Tai biến khi kiểm soát các mạch cấp máu cho khối tá tụy ..... 67

Bảng 3. 18.

Kỹ thuật kiểm sốt diện cắt tụy .............................................. 68

Bảng 3. 19.

Tình trạng xơ hóa nhu mơ tụy ................................................ 69

Bảng 3. 20.

Nạo vét hạch ........................................................................... 70

Bảng 3. 21.

Miệng nối tụy – hỗng tràng .................................................... 71

Bảng 3. 22.

Cách làm miệng nối mật – hỗng tràng.................................... 72

Bảng 3. 23.

Miệng nối dạ dày - ruột .......................................................... 73

Bảng 3. 24.

Bảo tồn môn vị và không bảo tồn môn vị............................... 74


Bảng 3. 25.

Thời gian phẫu thuật, số lượng máu mất và truyền trong
phẫu thuật ................................................................................ 74

Bảng 3. 26.

Chẩn đoán giải phẫu bệnh sau phẫu thuật .............................. 75

Bảng 3. 27.

Thời gian trung tiện, rút sonde dạ dày, rút dẫn lưu ................ 76

Bảng 3. 28.

Tình trạng truyền máu, đạm, albumin sau phẫu thuật ............ 76

Bảng 3. 29.

Thời gian dùng kháng sinh và nằm viện................................. 77

Bảng 3. 30.

Các thông số huyết học sau phẫu thuật ngày thứ nhất ........... 77

Bảng 3. 31.

Các thông số huyết học trước ra viện ..................................... 78

Bảng 3. 32.

Các thơng số sinh hóa ngày thứ nhất sau phẫu thuật .............. 78

Bảng 3. 33.

Các thơng số sinh hóa trước khi ra viện ................................. 79

Bảng 3. 34.

Biến chứng sau phẫu thuật ...................................................... 80

Bảng 3. 35.

Biểu hiện lâm sàng khi tái khám ............................................ 81

Bảng 3. 36.

Biểu hiện cận lâm sàng khi tái khám ...................................... 82

Bảng 3. 37.

Kết quả định lượng chất chỉ điểm ung thư khi tái khám ........ 82

Bảng 3. 38.

Kết quả nội soi dạ dày khi tái khám ....................................... 83

Bảng 3. 39.

Kết quả siêu âm ổ bụng khi tái khám ..................................... 83

Bảng 3. 40.

Kết quả chụp cắt lớp vi tính khi tái khám............................... 84

Bảng 3. 41.

Thời gian sống sau phẫu thuật ................................................ 84

Bảng 3. 42.

Chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật ..................................... 85


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
3. 1.

Tên biểu đồ
Trang
Phân bố giới ............................................................................ 58

3. 2.

Số ca phẫu thuật nội soi và ca chuyển phẫu thuật mở ............ 67

3. 3.

Mức độ giãn ống tụy tại diện cắt ............................................ 68

3. 4.

Tai biến khi cắt các mạch máu vùng tá tràng đầu tụy, cắt
rời khối tá tụy. ......................................................................... 69

3. 5.

Tai biến khi nối tụy – hỗng tràng ........................................... 72

3. 6.

Tai biến gặp phải khi nối mật – hỗng tràng ............................ 73

3. 7.

Tình trạng sức khỏe khi ra viện (n = 32) ................................ 80

3. 8.

Biểu đồ Kaplan-Meier thời gian sống thêm của từng nhóm
bệnh nhân ................................................................................ 85


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật cắt khối tá tụy (CKTT) bao gồm cắt cả khối tá tràng, đầu tụy,
một phần đường mật chính, túi mật, một phần dạ dày và đoạn đầu hỗng tràng
được Whipple thực hiện thành công lần đầu tiên trên người vào năm 1935 [1],
[2]. Phẫu thuật này để điều trị các trường hợp ung thư biểu mô đầu tụy, ung
thư Vater, ung thư phần thấp ống mật chủ, viêm tụy mạn tính, chấn thương
tụy,... Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, phẫu thuật, gây mê hồi sức,...
các biến chứng chảy máu, rò tụy, rò mật, chậm lưu thơng dạ dày sau phẫu thuật
vẫn cịn cao, tỉ lệ tử vong vẫn dao động từ 1% đến 5%, nên đây vẫn là một
phẫu thuật khó, nhiều thách thức và chủ yếu được thực hiện tại các cơ sở y tế
chuyên sâu [3], [4].
Việc ra đời phẫu thuật nội soi ổ bụng từ năm 1985 đã mở ra một giai
đoạn phát triển, với ưu điểm xâm nhập tối thiểu, ít đau, phục hồi nhanh và có
tính thẩm mỹ cao, đồng thời với sự cải tiến các dụng cụ đã giúp cho phẫu

thuật nội soi ổ bụng có thể can thiệp gần như tất cả các phẫu thuật trong ổ
bụng. Năm 1994, phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy (PTNS CKTT) được thực
hiện bởi Gagner và Pomp. Các nghiên cứu trên thế giới so sánh giữa phẫu
thuật mở và PTNS CKTT cho thấy PTNS giảm lượng máu mất, thời gian
phẫu thuật lâu hơn, tỉ lệ biến chứng không có sự khác biệt, thời gian nằm viện
ngắn, số lượng các hạch bạch huyết được nạo vét nhiều hơn và đặc biệt mức
độ đau ít [5], [6], [7].
Cho dù thực hiện thành cơng quy trình phẫu thuật phức tạp CKTT qua
nội soi hỗ trợ, nội soi hoàn toàn, song đây vẫn là kỹ thuật chưa được áp dụng
rộng rãi do những khó khăn về mặt giải phẫu tụy có vị trí nằm ở sau phúc
mạc, bao quanh bởi những mạch máu lớn, dẫn đến việc phẫu tích trở nên khó
khăn, dễ xảy ra các tai biến trong quá trình phẫu thuật, thời gian phẫu thuật
kéo dài, biến chứng sau phẫu thuật nhiều, đặc biệt đòi hỏi tái tạo các miệng


2

nối đó là thách thức lớn nhất ngay cả với những PT (phẫu thuật) viên nhiều
kinh nghiệm. Chỉ định phẫu thuật thường chỉ áp dụng cho những trường hợp
tổn thương u vùng đầu tuỵ, bóng Vater, phần thấp ống mật chủ, tá tràng,.. giai
đoạn sớm. Trong khoảng 5 năm trở lại đây, nhờ những tiến bộ về mặt kỹ
thuật, trang thiết bị, dụng cụ nội soi,... mà nhiều phẫu thuật viên đã có thể tiến
hành phẫu thuật CKTT, kèm theo nạo vét hạch mở rộng, cũng như có thể thực
hiện cắt đoạn, ghép đoạn tĩnh mạch mạc treo tràng trên (TM MTTT) và thực
hiện các miệng nối tiêu hóa hồn toàn qua nội soi, qua phẫu thuật với Robot
[8].
Trên thế giới cũng như tại Việt Nam, phần lớn các trường hợp phẫu thuật
nội soi tuyến tụy là cắt thân đuôi tụy, cắt tụy trung tâm, khoét u tụy,… dần trở
nên thường quy vì bản chất của phẫu thuật là đơn giản hơn do không cần làm
miệng nối tụy. Một số trung tâm lớn đã có những báo cáo triển khai CKTT có

nội soi hỗ trợ hoặc nội soi hồn tồn như Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện
Quân Y 103, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ
Chí Minh,... với kết quả thu được bước đầu là tương đương hoặc tốt hơn so
với phẫu thuật PT mở. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá một cách hệ
thống về chỉ định, mô tả đầy đủ các đặc điểm kỹ thuật, những thuận lợi khó
khăn của từng bước phẫu thuật mà chỉ đánh giá kết quả của phương pháp này.
Nên cần phải có các nghiên cứu tiếp theo về PTNS CKTT, để có đánh giá
tồn diện về kết quả của kỹ thuật này, để bước đầu từ đó đưa ra các chỉ định,
khuyến cáo cần thiết cho các phẫu thuật viên chuyên ngành [9], [10], [11],
[12].
Xuất phát từ những lí do trên, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy” với 2 mục tiêu:
- Xác định chỉ định, đặc điểm kỹ thuật của phương pháp phẫu thuật nội soi
cắt khối tá tụy.
- Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược đặc điểm giải phẫu, sinh lý tá tràng và tụy

Hình 1. 1. Tá tràng và tụy
*Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền và cộng sự (2010) [13]

1.1.1. Giải phẫu tá tràng
Tá tràng bắt đầu từ môn vị tới góc tá - hỗng tràng [14], [15]. Thường có
dạng chữ “C”, ôm lấy đầu tụy. Tá tràng được chia thành 4 phần:
Phần trên (D1): từ môn vị chạy sang phải và ra sau, hơi chếch lên trên; từ

mặt trước đốt sống thắt lưng I sang bờ phải của cột sống và tĩnh mạch (TM)
chủ dưới.
Phần xuống (D2): chạy xuống dọc bờ phải của cột sống thắt lưng I đến


4

đốt sống thắt lưng III, nằm trước thận phải.
Phần ngang (D3): chạy sang bên trái tới góc tá hỗng tràng, chạy phía
trước cơ thắt lưng phải, TM chủ dưới, cột sống thắt lưng, động mạch (ĐM)
chủ bụng.
Phần lên (D4): chạy lên trên hơi chếch sang trái, từ bờ trái của ĐM chủ
bụng đi lên, rẽ ngoặt ra trước tạo thành góc tá hỗng tràng.
Các phần này cùng đầu tụy dính
vào thành bụng sau bởi mạc dính tá tụy ở
sau đầu tụy là màng tổ chức liên kết lỏng
lẻo. Màng này chỉ dính ở mặt sau tá tràng
và đầu tụy mà khơng dính vào TM chủ
dưới. Phần dính ở phía sau đầu tụy và tá
tràng được biết là mạc dính Treitz. Thủ
thuật Kocher là thủ thuật bóc tá tràng và
đầu tụy ra khỏi thành bụng sau chính là Hình 1. 2.Sơ đồ cắt dọc qua eo tụy
bóc mạc dính Treitz (hình1.2).
*Nguồn: theo Kimura W. (2000) [2]
Nghiên cứu của Kimura W. (2000) cho thấy tất cả cung mạch quan
trọng ở vùng đầu tụy tá tràng đều nằm giữa mạc dính Treitz và nhu mô tụy.
Động mạch mạc treo tràng trên (ĐM MTTT) xun qua mạc Treitz ngay chỗ
nó vừa thốt ra khỏi ĐM chủ bụng, sau đó chạy ở mặt sau đầu tụy chếch ra
trước, chui qua khuyết dưới cổ tụy, chạy phía trước đoạn III tá tràng để vào
mạc treo ruột non [2].

Cấu tạo tá tràng từ ngoài vào trong gồm 5 lớp: lớp thanh mạc; tấm dưới
thanh mạc; lớp cơ; tấm dưới niêm mạc; lớp niêm mạc (gồm nhú tá lớn tạo
thành bóng Vater, đổ vào có ống mật chủ và ống tụy chính và nhú tá bé). Đổ
vào bề mặt niêm mạc tá tràng có các tuyến ruột (Lieberkuhn), tuyến tá tràng
(Brunner) và nang bạch huyết của tá tràng [16].


5

1.1.2. Giải phẫu tụy
Tụy nằm ở sát thành bụng sau, sau dạ dày và mạc nối nhỏ, nằm vắt
ngang trước cột sống thắt lưng, chếch lên trên và sang trái [14], [15]. Tụy có
hình giống một cái búa, gồm 3 phần: đầu tụy, thân tụy và đuôi tụy.
Đầu tụy: dẹt, có tá tràng vây quanh, đầu dưới tách ra 1 mỏm gọi là mỏm
móc tụy. Giữa đầu tụy và thân tụy có khuyết tụy có bó mạch MTTT đi ra.
Thân đuôi tụy: từ khuyết tụy chạy chếch lên trên và sang trái. Thân tụy
hình lăng trụ tam giác, có hai chiều cong; ba mặt: trước trên, sau và trước
dưới; ba bờ: bờ trên, bờ trước và bờ dưới. Mặt trước dưới được phúc mạc che
phủ và liên tiếp với lá sau dưới của mạc treo đại tràng ngang, liên quan với
góc tá hỗng tràng; mặt trước trên liên quan với dạ dày; mặt sau khơng có phúc
mạc, dính vào thành bụng sau, liên quan mật thiết với TM lách, ĐM chủ, trụ
trái cơ hoành. Bờ trên liên quan với mặt sau mạc nối nhỏ, bờ cong nhỏ của dạ
dày; bờ trước là chỗ bám của rễ mạc treo đại tràng ngang; bờ dưới có các
mạch MTTT thốt ra.
1.1.3. Mạch máu và thần kinh của tá tụy
a. Động mạch
Tá tụy được cung cấp máu từ 2 nguồn: ĐM thân tạng và ĐM MTTT
Các nhánh từ ĐM vị tá tràng là nhánh của ĐM thân tạng (hình1.3)
ĐM tá tụy trên sau: là một nhánh của ĐM vị tá tràng. ĐM này chạy ở
phía sau tá tràng, vịng quanh ống mật chủ từ trên xuống dưới; từ trước ra sau;

từ phải sang trái rồi tiếp nối ở sau đầu tụy với nhánh dưới sau của ĐM tá tụy
dưới tạo nên cung mạch sau tá tụy.
ĐM tá tụy trên trước: ĐM vị tá tràng sau khi tách ra nhánh tá tụy trên
sau ở mặt sau phần lên tá tràng, đi tiếp tới bờ dưới phần lên thì chia ra 2
ngành cùng là ĐM vị mạc nối phải và ĐM tá tụy trên trước. ĐM tá tụy trên
trước chạy ở mặt trước đầu tụy, chếch sang phải và xuống dưới, tới ngang nhú


6

tá lớn rồi qua khe giữa D2 tá tràng và đầu tụy để tiếp nối với nhánh dưới
trước của ĐM tá tụy dưới ở mặt sau đầu tụy tạo nên cung mạch trước tá tụy.
Các nhánh từ ĐM MTTT (hình 1.3)
ĐM tá tụy dưới: phát sinh ở ĐM MTTT, ở ngang mức khuyết tụy, hướng
sang phải chia làm hai nhánh tận là ĐM tá tụy dưới sau (ở trên, đi lên ở sau
đầu tụy) tiếp nối với ĐM tá tụy trên sau và ĐM tá tụy dưới trước (ở dưới,
hướng theo chiều ngang) tiếp nối với ĐM tá tụy trên trước.
ĐM tụy dưới: phát sinh từ ĐM MTTT, ngay chỗ ĐM này thoát ra khỏi
mặt sau tụy; đi sang trái, chạy dọc theo bờ dưới thân tụy, tiếp nối với các
nhánh tụy của ĐM lách.

Hình 1. 3. Mạch máu của tụy và tá tràng
* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền và cộng sự (2010) [13]


7

b. Tĩnh mạch
TM tá tụy trên sau thu nhận máu từ D2 tá tràng, chạy bắt chéo qua mặt
sau OMC và đổ vào TM cửa. TM tá tụy dưới thu nhận máu từ mặt sau dưới

của tá tụy tới đổ vào TM hỗng tràng thứ nhất. Thân chung của TM đại tràng
phải trên và TM vị mạc nối phải, gọi là thân Henle [2] (hình 1.6). Đổ vào thân
TM này cịn có TM tá tụy trên trước.

Hình 1. 4. Các dạng biến đổi của thân tĩnh mạch vị đại tràng (Henle)
*Nguồn: theo Kimura W.(2000) [2]

A: TM đại tràng phải trên B: TM vị mạc nối phải C: TM tá tụy trên trước
Trong CKTT, TM tá tụy trên trước và TM vị mạc nối phải có thể cắt bỏ
mà vẫn bảo tồn được TM đại tràng phải
trên nếu vùng này không bị ung thư
xâm lấn. TM tá tụy trên trước và TM tá
tụy dưới trước nối với nhau hình thành
nên cung TM ở mặt trước đầu tụy. TM
tá tụy trên sau và TM tá tụy dưới sau ít
khi nối với nhau để thành cung TM ở
mặt sau đầu tụy hình 1. 5).
Hình 1. 5. Sơ đồ tĩnh mạch đầu tụy
*Nguồn: theo Kimura W.(2000) [2]


8

c. Bạch mạch và thần kinh
Các hạch bạch huyết tá tụy trên và các hạch bạch huyết tá tụy dưới đổ
vào các hạch bạch huyết mạc treo trung tâm ở bên phải rồi đổ vào các hạch
thắt lưng trung gian nằm ở giữa TM chủ dưới và ĐM chủ bụng. Thần kinh
thực vật của tá tụy tách ra ở đám rối dương và MTTT [14].
Nghiên cứu của Nakao A. và cộng sự năm 1995 cho thấy ung thư tụy di
căn tới các hạch vùng, phúc mạc, gan,…Nhóm hạch bạch huyết thường bị di

căn nhất trong ung thư tụy là những hạch nằm quanh tụy, đặc biệt là các hạch
ở vùng thân và đầu tụy. Qua đường bạch mạch, di căn ung thư còn phát triển
tới các hạch sau phúc mạc quanh ĐM MTTT, cạnh ĐM chủ, các hạch quanh
ĐM thân tạng và các nhánh của thân ĐM này [17].
1.1.4. Sinh lý tá tràng và tụy
a. Sinh lý tá tràng
Tại tá tràng, q trình chủ yếu của sự tiêu hố và hấp thu bắt đầu được
khởi động nhờ dịch mật và dịch tụy. Dịch tụy chứa từ 1–3% protein trong đó
90% là thành phần của các men tiêu hoá. Một số men tiêu hoá được tụy tiết ra
dưới dạng hoạt động như amylase, lipase. Một số khác tiết ra dưới dạng chưa
hoạt động như trypsinogen, chymotripsinogen, carboxypeptidases A và B.
Các men này được kích hoạt trong lịng tá tràng nhờ enterokinase. Men tụy
được hoạt hố là lý do chính cản trở sự lành vết thương, gây nên những biến
chứng nặng khi có rị dịch tá tràng [16], [18].
b. Sinh lý của tụy
Dịch tụy ngoại tiết giữ vai trò quan trọng trong q trình tiêu hóa
protein, carbonhydrat và lipid. Tiết nước và điện giải: dịch tụy được bài tiết
khoảng 1 lít đến 1,5 lít/ ngày. Dịch tụy trong, quánh, phản ứng kiềm pH
khoảng 8,4; chứa nhiều chất khoáng như bicarbonat, clo, natri,… [16], [18].
Hormon của tụy có 4 loại là Glucagon (có vai trị duy trì nồng độ bình


9

thường của đường trong máu), Insulin (có vai trị làm giảm lượng đường
trong máu), Somatostatin (tác động kìm hãm bài tiết men tụy) và Polypeptide
tụy (tác dụng có thể ức chế co thắt túi mật; ức chế bài tiết men tiêu hoá,…).
1.2. Các kỹ thuật cắt khối tá tụy
1.2.1. Phẫu Thuật mở theo phương pháp Whipple
Năm 1935 Whipple A. O. PT viên người Mỹ báo cáo lần đầu tiên thực

hiện kỹ thuật cắt khối tá tụy điều trị cho 3 bệnh nhân ung thư bóng Vater, kỹ
thuật được tiến hành qua hai giai đoạn.
Giai đoạn đầu: tác giả nối hỗng tràng với mặt sau dạ dày, cắt ống mật
chủ dưới vị trí đổ vào của ống cổ túi mật, nối túi mật với mặt trước dạ dày.
Giai đoạn hai: bệnh nhân được PT sau 3 - 4 tuần, lúc này ông cắt bỏ
động mạch tá tụy trên và động mạch vị tá tràng, cắt tá tràng phần trên và phần
xuống đến gối dưới, cắt hạn chế vùng đầu tụy. Sau đó thắt lại ống tụy chính
và ống tụy phụ, dẫn lưu vùng tá tràng đầu tụy và khơng có miệng nối tụy với
ống tiêu hóa [2]. Năm 1945, Whipple A. O. mới hoàn thiện kỹ thuật trong
một lần PT.
Các bước kỹ thuật cắt tá tràng – đầu tụy theo phương pháp Whipple kinh
điển như sau:
- Mở bụng đường trắng giữa hoặc dưới sườn 2 bên, thăm dò ổ bụng (dịch
ổ bụng, phúc mạc, di căn gan, di căn hạch, đánh giá khả năng cắt bỏ xem u có
xâm lấn bó mạch MTTT không,…).


10

Hình 1. 6. Đường mở bụng
*Nguồn: theo Buc E.và cộng sự (2011) [30]

- Giải phóng khối tá tràng và đầu tụy (thủ thuật Kocher) mở phúc mạc từ
bờ phải của cuống gan dọc bờ ngoài tá tràng đến eo tụy. Yêu cầu phải bộc lộ
được TM chủ dưới đoạn dưới gan, TM thận phải, ĐM chủ bụng, bờ phải TM
MTTT. Đánh giá di động u, chưa xâm lấn vào TM chủ, u có xâm lấn bó mạch
MTTT khơng, đã xâm lấn hạch chưa,… bằng tay hoặc siêu âm trong PT.

Hình 1. 7. Thủ thuật Kocher
* Nguồn: theo Buc E. và cộng sự (2011) [30]

- Thăm dò mặt sau eo tụy, mặt trước TM MTTT bằng ngón tay hoặc pince
Kelly từ thân TM vị mạc nối phải và TM tá tụy trước.